VŠEOBECNÉ POJISTNÉ PODMÍNKY PRO POJIŠTĚNÍ ÚRAZU A POJIŠTĚNÍ NEMOCI () Pojištění úrazu a pojištění nemoci, které sjednává Colonnade Insurance S.A., organizační složka, se řídí příslušnými ustanoveními zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, pojistnou smlouvou, těmito všeobecnými pojistnými podmínkami, příslušnými zvláštními pojistnými podmínkami, smluvními ujednáními a doložkami. Od všeobecných pojistných podmínek, zvláštních pojistných podmínek, smluvních ujednání nebo doložek se lze odchýlit v pojistné smlouvě. V případě rozporu mezi těmito všeobecnými pojistnými podmínkami na straně jedné a zvláštními pojistnými podmínkami na straně druhé mají přednost příslušná ustanovení zvláštních pojistných podmínek. V případě rozporu mezi všeobecnými nebo zvláštními pojistnými podmínkami na straně jedné a smluvními ujednáními nebo doložkami na straně druhé mají přednost příslušná ustanovení smluvních ujednání nebo doložek. Nedílnou součástí pojistné smlouvy jsou oceňovací tabulky (dále jen oceňovací tabulky ), které však nejsou k pojistné smlouvě fyzicky přiloženy a které jsou k nahlédnutí v pojišťovně v pracovní dny v obvyklé pracovní době. Pojišťovna má právo na základě vývoje zdravotní péče oceňovací tabulky jednostranně měnit. Oceňovací tabulky obsahují následující tabulky: a) tabulka hodnocení trvalých následků úrazu, b) tabulka diagnóz pro léčení úrazu, c) tabulka diagnóz pro zlomeniny a popáleniny a d) tabulka diagnóz pro případ operace. Pro hodnocení trvalých následků nebo diagnózy se použije příslušná tabulka platná v době vzniku pojistné události. Hospitalizovaný pacient: osoba, která zůstává v nemocnici jako pacient, a která tam setrvá minimálně 24 hodin od přijetí s nárokem na lůžko a s nárokem na stravu. Lékař: osoba, která je na základě zákonem předepsaného osvědčení oprávněná praktikovat medicínu, případně chirurgické zákroky, a je jinou osobou než pojištěný nebo osoba blízká pojištěného. Nemocnice: zdravotnické zařízení, které splňuje všechny tyto požadavky: a) je oprávněno poskytovat péči a léčení zraněným nebo nemocným lidem (pokud je takové oprávnění požadované ze zákona), b) působí především za účelem přijetí, péče a léčení nemocných nebo zraněných osob jako hospitalizovaných pacientů, c) poskytuje nepřetržitou 24hodinovou pečovatelskou službu kvalifikovanými zdravotními sestrami, d) ve stavu pracovníků má jednoho nebo více lékařů s atestací, přičemž lékařská péče je zajištěna 24 hodin denně, e) poskytuje diagnostikování a také provádí závažné chirurgické zákroky, f) není pečovatelským, rekonvalescentním ani geriatrickým zařízením, případně podobným zařízením. Pojišťovna: Colonnade Insurance S.A., L-2453 Lucemburk, rue Eugène Ruppert 20, Lucemburské velkovévodství jednající prostřednictvím Colonnade Insurance S.A., organizační složka se sídlem Na Pankráci 1683/127, 140 00 Praha 4, zapsaná v Obchodním rejstříku Městského soudu v Praze, oddíl A, vložka 77229. Pojistník: osoba (právnická nebo fyzická), která uzavřela s pojišťovnou pojistnou smlouvu a je povinna platit pojistné. Pojištěný: fyzická osoba, na jejíž život nebo zdraví se pojištění vztahuje Obmyšlený: osoba, které vznikne právo na pojistné plnění v případě smrti pojištěného. Oprávněná osoba: osoba, které v důsledku pojistné události v pojištění úrazu nebo nemoci vznikne právo na pojistné plnění. Pojistná událost: je nahodilá událost blíže určená v pojistné smlouvě nebo v jejích dodatcích, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění. Pojistná částka: částka dohodnutá v pojistné smlouvě, z níž se vychází při stanovení výše pojistného plnění v případě vzniku pojistné události. Pojistné plnění: částka, která bude vyplacena v případě pojistné události. Úraz: je a) neočekávané a náhlé působení vnějších sil, b) neočekávané a náhlé působení vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, c) neočekávané a nepřerušované působení vysokých nebo nízkých vnějších teplot, plynů, par, záření, elektrického proudu, leptavých látek a jedů (s výjimkou mikrobiálních jedů a imunotoxických látek), d) tonutí nebo utonutí nebo e) vymknutí končetin, natržení nebo odtržení části končetin a svalů na páteři, šlach, vaziva a pouzder kloubů v důsledku náhlé odchylky od běžného pohybu, ke kterému došlo během trvání pojištění a které pojištěnému nezávisle na jeho vůli způsobilo tělesné poškození nebo smrt s výlukami uvedenými v těchto všeobecných pojistných podmínkách. Tělesné poškození: lékařsky zjistitelné fyzické poškození těla pojištěného způsobené následkem úrazu, pokud k němu došlo v době trvání pojištění. Nemoc: lékařsky zjistitelná změna fyzického zdraví pojištěného, která se projevila poprvé po datu počátku pojištění příslušného rizika. Předem existující skutečnost: stav pojištěného: pro který byl léčen nebo, pro který byl pod lékařským dohledem nebo, který mu byl lékařem oznámen nebo, který se poprvé projevil před datem začátku krytí pojistného rizika. Terorismus: skutečné či hrozící užití síly nebo násilí namířené proti jakékoliv osobě, majetku nebo vládě, jakož i spáchání skutku narušujícího či rušícího činnost elektronických nebo komunikačních zařízení, vykonané jednotlivcem nebo skupinou osob, bez ohledu na to, zda jednají samostatně nebo jménem či ve spojení s jakoukoliv organizací, vládou, mocí, autoritou či ozbrojenou silou, s cílem zastrašit nebo poškodit vládu, civilní obyvatelstvo či jeho část, nutit k jakýmkoliv krokům nebo narušit jakoukoliv část hospodářství. Terorismem se rovněž rozumí jakýkoliv čin, který byl příslušnou vládou za teroristický čin uznán či prohlášen. Součásti pojistné smlouvy 1. Součástí pojistné smlouvy jsou tyto všeobecné pojistné podmínky pro pojištění úrazu a pojištění nemoci, zvláštní pojistné podmínky pro jednotlivá pojištění, smluvní ujednání a doložky, dále pokud existují potvrzení, lékařské zprávy apod. Součástí pojistné smlouvy jsou i dotazníky o zdravotním stavu pojištěného, resp. pojistníka, jakož i další otázky potřebné pro uzavření pojistné smlouvy. 2. Nabídka na uzavření pojistné smlouvy jakož i pojistná smlouva a každá změna pojistné smlouvy musí mít písemnou formu. Přerušení pojištění Pro nezaplacení pojistného se pojištění nepřerušuje. strana 1
ČLÁNEK 4. Začátek a konec pojištění 1. Pojištění začíná běžet v první vteřině (00:00:01) data počátku pojištění sjednaného v pojistné smlouvě. 2. Kromě důvodů uvedených v občanském zákoníku pojištění také zaniká nejpozději poslední vteřinou dne sjednaného jako konec pojištění v pojistné smlouvě, pokud není dohodnuto jinak. ČLÁNEK 5. Doručování 1. Všechna oznámení a sdělení se doručují na adresy účastníků pojištění uvedené v pojistné smlouvě. 2. V případě, že pojistník odepře převzít výpověď, výzvu nebo upomínku k zaplacení pojistného (dále zásilka), považuje se zásilka za doručenou dnem, kdy pojistník doručení takové zásilky odepřel. 3. V případě, že pojistník nebude při doručování zásilky zastižen, považuje se zásilka za doručenou dnem, kdy byla vrácena pojistiteli jako nedoručitelná, a to i v případě, že se pojistník o doručování této zásilky nedozvěděl. ČLÁNEK 6. Placení pojistného 1. Pojistné je úplata za poskytnuté pojištění a je sjednána smluvními stranami. 2. Pojistné období je časové období dohodnuté v pojistné smlouvě, za které se platí pojistné. Pojistné období se může sjednat jako měsíční, čtvrtletní, pololetní nebo roční. Pojistné za první pojistné období i za další pojistná období je splatné prvního dne příslušného pojistného období. 3. Ke konci pojistného období je pojistník povinen doložit informace požadované pojistitelem k vyúčtování uplynulého pojistného období a ke stanovení výše pojistného na další pojistné období. 4. Pojišťovna je oprávněna započíst proti pojistnému plnění z pojištění dlužné částky pojistného a jiné splatné pohledávky z pojištění. ČLÁNEK 7. Rozsah pojištění Časový rozsah pojištění může být sjednán na 24 hodin denně po dobu platnosti pojištění nebo na pracovní dobu, pokud není v pojistné smlouvě ujednáno jinak. ČLÁNEK 8. Územní platnost Rozsah pojištění sjednaný v pojistné smlouvě platí na celém světě, pokud není v pojistné smlouvě ujednáno jinak. ČLÁNEK 9. Změna údajů Pojištěný, resp. pojistník je povinen oznámit pojišťovně změnu adresy, změnu zaměstnání, povolání nebo zálib všech pojištěných a změnu pojistného rizika. ČLÁNEK 10. Výluky z pojištění 1. Pokud není v pojistné smlouvě stanoveno jinak, pojišťovna nevyplatí pojistné plnění, pokud úraz nebo nemoc byla: a) způsobena pojištěným, který spáchal sebevraždu, pokusil se o sebevraždu nebo si úmyslně způsobil újmu na zdraví, bez ohledu na jeho duševní stav, b) způsobena úmyslnou účastí pojištěného na nezákonné činnosti nebo porušením či pokusem o porušení zákonů nebo kladením odporu při zatýkání, c) způsobena přímo nebo nepřímo nukleárním, chemickým nebo biologickým terorismem, d) způsobena přímo nebo nepřímo válkou, občanskou válkou nebo terorismem. 2. Pokud není v pojistné smlouvě stanoveno jinak, pojistné plnění nebude vyplaceno v případě, že úraz pojištěného byl způsoben: a) bakteriálními infekcemi, s výjimkou pyogenních infekcí, které vznikly následkem řezné rány nebo poranění z úrazu, b) lékařským ošetřením nebo chirurgickým zásahem, s výjimkou ošetření nebo zásahu, který byl nezbytný kvůli úrazu, který je krytý pojištěním, c) kýlou (hernií) jakéhokoli druhu. 3. Pokud není v pojistné smlouvě stanoveno jinak, pojistné plnění nebude vyplaceno v případě, že k úrazu došlo za těchto okolností: a) během aktivního výkonu služby pojištěného v ozbrojených silách kterékoli země, b) během vědomé účasti pojištěného na trestném činu, c) během výcviku nebo během jakéhokoli použití bezmotorových letadel, paraglidingu, parasailingu, padáku, delta-wingu (trojúhelníkového křídla rogala), ultralehkého letadla nebo vzdušného balónu, větroňů s pomocným motorem, sportovních letadel, pokud je pojištěný pilot nebo pasažér a při provozování veškerých dalších aviatických sportů, d) při provozování extrémních sportů, jako jsou např. horolezectví, potápění, bungee jumping, rafting, vodní sporty na divoké vodě, adrenalinové sporty (canyoning, sky-surfing, sky-bungee, shark-diving, mega-diving, rocket-bungee, heli-skiing, heli-biking), adrenalinové sporty hazardní povahy (tj. takové, které jsou provozovány bez jištění nebo v jiných než obvyklých podmínkách - např. lezení bez jištění lanem, lyžování mimo upravené tratě, cyklistika mimo vyznačené tratě) apod., při provozování vysokohorské turistiky, speleologie, potápění s použitím dýchacího přístroje, potápění jeskynního, vrakového a pod ledem, při provozování lovu spojeného s jízdou na koni, e) během letu, pokud je pojištěný pilot nebo je členem posádky jakéhokoli vzdušného plavidla, f) během letu pojištěného jako pilota nebo jako člena posádky nebo jako pasažéra v soukromém nebo vojenském letadle bez oprávnění pro přepravu osob, g) při aktivní účasti pojištěného na jakémkoli profesionálně prováděném sportu, h) pokud se pojištěný aktivně zúčastnil jakékoli soutěže motorových prostředků na souši, na vodě nebo ve vzduchu, strana 2
i) následkem řízení nebo jízdy na motocyklu s obsahem motoru vyšším než 125 cm 3, j) při řízení vozidla osobou, která není držitelem příslušného řidičského oprávnění nebo která vozidlo používala neoprávněně, k) při účasti na celostátních nebo mezinárodních závodech v lyžování, snowboardingu, ve skocích na lyžích, závodech na bobech, skibobech, saních, skeletonech apod. a při oficiálním tréninku na ně. 4. Pokud není v pojistné smlouvě stanoveno jinak, pojišťovna nevyplatí pojistné plnění, neodškodní ani neručí za žádnou škodu, která vznikla v souvislosti s úrazem nebo nemocí a týká se: a) vrozených anomálií, b) těhotenství pojištěné osoby během 3 měsíců před očekávaným termínem narození dítěte, případně umělého přerušení těhotenství, potratu, případně jejich následků, c) přímo či nepřímo jakékoli nemoci, v souvislosti s virem HIV, případně jakéhokoli onemocnění v souvislosti s HIV včetně AIDS (získaný syndrom nedostatečné imunity), d) jakéhokoli léčení nervových nebo duševních problémů bez ohledu na jejich klasifikaci, psychiatrické stavy, duševní deprese nebo duševní nemoci, e) zubní péče nebo chirurgického zákroku, kromě těch, které jsou nutné v důsledku úrazu krytého tímto pojištěním a jsou provedeny na vlastním nikoliv umělém chrupu, f) všech již předem existujících skutečností ve smyslu výše uvedené definice, g) zákroků kosmetické nebo plastické chirurgie s výjimkou těch, které jsou provedeny následkem tělesného poškození, h) všech pobytů v zařízeních s dlouhodobou péčí (domovy důchodců, rehabilitační zařízení, detoxikační střediska apod.). 5. Pojištění se nevztahuje na úrazy, nemoci ani jiné újmy, které pojištěný utrpí v přímé či nepřímé souvislosti s: a) pohlavně přenosnými nemocemi nebo jejich doprovodnými příznaky a doprovodnými nemocemi, b) léčbou nemocí způsobených alkoholovou nebo drogovou závislostí. ČLÁNEK 11. Omezení pojistného plnění 1. Došlo-li k úrazu pojištěného v souvislosti s jednáním, pro které byl uznán vinným úmyslným trestným činem nebo kterým si úmyslně poškodil zdraví, pojistitel má právo odmítnout poskytnutí pojistného plnění. 2. Došlo-li k úrazu pojištěného v souvislosti s jednáním, pro které byl uznán vinným nedbalostním trestným činem nebo mělo-li porušení povinností uvedených v občanském zákoníku, nebo povinností uvedených v pojistné smlouvě podstatný vliv na vznik pojistné události, její průběh nebo na zvětšení rozsahu jejích následků anebo na zjištění nebo určení výše pojistného plnění, pojistitel má právo snížit pojistné plnění úměrně tomu, jaký vliv mělo toto porušení na rozsah jeho povinnosti plnit. 3. Pojistitel má právo snížit pojistné plnění až na jednu polovinu, došlo-li k úrazu následkem požití alkoholu nebo aplikace návykových látek nebo přípravků obsahujících návykové látky pojištěným a okolnosti, za kterých k úrazu došlo, to odůvodňují; měl-li však takový úraz za následek smrt pojištěného, sníží pojistitel plnění jen tehdy, jestliže k tomuto úrazu došlo v souvislosti s jednáním pojištěného, jímž jinému způsobil těžkou újmu na zdraví nebo smrt. To neplatí, pokud látky podle věty prvé obsahovaly léky, které pojištěný užil způsobem předepsaným pojištěnému lékařem, a pokud nebyl lékařem nebo výrobcem léku upozorněn, že v době aplikace těchto léků nelze vykonávat činnost, v jejímž důsledku došlo k úrazu. ČLÁNEK 12. Změna oprávněné osoby Pojistník má právo změnit oprávněnou osobu (pro riziko smrti následkem úrazu obmyšleného). Změna musí být provedena písemnou formou a nabývá účinnosti dnem doručení oznámení pojišťovně. V případě že pojistník a pojištěný jsou různé osoby, změnu oprávněné osoby, resp. obmyšleného je možné provést jen se souhlasem pojištěného. ČLÁNEK 13. Likvidace pojistných událostí 1. Pojistná událost musí být pojišťovně nahlášena písemně, pokud možno co nejdříve, nejpozději do 30 dnů od vzniku pojistné události, přičemž nahlášení smrti musí být bezodkladné. 2. Všechny podklady k pojistné události musí být pojišťovně předloženy v písemné formě. Potvrzení, informace a důkazy, které pojišťovna požaduje, se pojišťovně poskytnou bezplatně a v takové formě a takového druhu, jaké bude pojišťovna požadovat. Pokud o to pojišťovna požádá, pojištěný se podrobí lékařskému vyšetření v souvislosti s jeho údajným tělesným poškozením nebo nemocí. Pojištěný v co nejkratší době po vzniku tělesného poškození nebo nemoci vyhledá plně kvalifikovaného lékaře a dodrží jeho doporučení. V případě, že pojištěný nevyhledá lékaře nebo se neřídí jeho pokyny, a toto bude mít za následek další zhoršení jeho zdravotního stavu, pojišťovna může přiměřeně snížit pojistné plnění z pojistné smlouvy. V případě smrti pojištěného může pojišťovna požádat a bude jí umožněno, aby osoba k tomu oprávněná provedla pitvu těla pojištěného, pokud je takový úkon v souladu s příslušným právním předpisem. ČLÁNEK 14. 1. Pojištění zaniká způsoby uvedenými v občanském zákoníku. 2. Pojišťovna i pojistník mají právo vypovědět pojistnou smlouvu nebo kterékoli jednotlivé pojištění v souladu s ustanoveními občanského zákoníku. ČLÁNEK 15. Rozhodné právo, rozhodování sporů Pojistná smlouva se řídí právním řádem České republiky. Veškeré spory jakéhokoli druhu, které mohou vzniknout na základě pojistné smlouvy nebo v souvislosti s ní mezi pojišťovnou a pojistníkem, pojištěným, oprávněnou osobou nebo jejich dědici, spadají do výhradní kompetence soudů České republiky a budou rozhodovány podle právního řádu České republiky. strana 3
POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ SMRTI NÁSLEDKEM ÚRAZU A POJIŠTĚNÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU Tyto zvláštní pojistné podmínky pro pojištění smrti následkem úrazu a pojištění trvalých následků úrazu doplňují všeobecné pojistné podmínky pro pojištění úrazu a pojištění nemoci a tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy, pokud je toto pojištění sjednáno v pojistné smlouvě. Pojistná smlouva se dále řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku. používány tyto pojmy: Ztráta: trvalá a úplná ztráta funkčního používání nebo úplná a nevratná amputace: a) týkající se ruky nebo nohy: v místě zápěstí nebo kotníku nebo v místě nad zápěstím nebo kotníkovým kloubem, b) týkající se palce ruky a ukazováčku: v místě záprstní kosti (metacarpi) nebo v místě kloubu základního článku prstu, c) týkající se zraku, sluchu nebo řeči: úplná a nevratná ztráta zraku, sluchu nebo řeči potvrzena odborným lékařem. Tabulka hodnocení trvalých následků úrazu (dále jen tabulka hodnocení TNÚ ): je seznam trvalých následků úrazu, v němž je ke každému trvalému následku úrazu přiřazena procentuální hodnota vyjadřující míru/závažnost anatomické nebo funkční ztráty orgánu, smyslu nebo jejich částí. Článek 6 těchto ZPP je pouze výtahem z tabulky hodnocení TNÚ platné v době uzavření pojistné smlouvy podle těchto VPP a ZPP a tento výtah je uveden pro informativní účely. V případě rozdílného hodnocení trvalých následků úrazu v tabulce hodnocení TNÚ na jedné straně a v článku 6 těchto ZPP na druhé straně je rozhodující hodnocení uvedené v tabulce hodnocení TNÚ. Trvalý následek úrazu: lékařsky prokazatelný zdravotní stav, který: a) vznikl následkem úrazu, b) je trvalý, c) má nezvratný charakter, d) bude s největší pravděpodobností neměnný do konce života pojištěného a e) je uveden v tabulce hodnocení TNÚ. Pojištění smrti následkem úrazu 1. Pojistnou událostí v pojištění smrti následkem úrazu je úraz pojištěného, který má za následek smrt pojištěného. Pojistným nebezpečím je úraz pojištěného. Pojištění smrti následkem úrazu je obnosové pojištění. 2. Zemře-li pojištěný do 365 (třistašedesátipěti) dnů od úrazu (tj. od úrazového děje), který byl příčinou smrti, pojišťovna vyplatí oprávněné osobě (obmyšlenému) pojistnou částku pro případ smrti následkem úrazu uvedenou v pojistné smlouvě. Pojištění trvalých následků úrazu 1. Pojistnou událostí v pojištění trvalých následků úrazu je úraz pojištěného, který má za následek vznik trvalého následku úrazu specifikovaného v tabulce hodnocení TNÚ u pojištěného. Pojistným nebezpečím je úraz pojištěného. Pojištění trvalých následků úrazu je obnosové pojištění. 2. Vznikl-li pojištěnému do 365 dnů od úrazu (tj. od úrazového děje) trvalý následek úrazu uvedený v tabulce hodnocení TNÚ, pojišťovna vyplatí oprávněné osobě jednorázové pojistné plnění vypočítané jako součin procenta uvedeného u příslušné diagnózy trvalého následku úrazu uvedené v tabulce hodnocení TNÚ a pojistné částky uvedené v pojistné smlouvě. Není-li druh nebo rozsah trvalých následků úrazu jednoznačně určitelný po 365 dnech ode dne, kdy nastal úrazový děj, avšak je již možno určit minimální rozsah trvalých následků úrazu, pojišťovna poskytne pojištěnému zálohu na pojistné plnění vypočítanou vzhledem k tomuto minimálnímu rozsahu trvalých následků úrazu. Konečná výše pojistného plnění bude stanovena po ustálení trvalých následků úrazu, a nebudou-li trvalé následky úrazu ustáleny do tří let od úrazového děje, pojišťovna stanoví výši pojistného plnění dle stavu trvalých následků úrazu na konci této lhůty. 3. Týkají-li se jednotlivé následky po jednom nebo více úrazech téhož orgánu, části těla nebo smyslu, hodnotí je pojišťovna jako celek, a to nejvýše procentem uvedeným v tabulce hodnocení TNÚ pro anatomickou nebo funkční ztrátu příslušného orgánu, části těla nebo smyslu. 4. Při částečné ztrátě nebo při částečném omezení funkční schopnosti se procentuální hodnota vyjadřující míru/závažnost anatomické nebo funkční ztráty orgánu, části těla nebo smyslu přiměřeně sníží. 5. Není-li trvalý následek úrazu, který pojištěný utrpěl, uveden v tabulce hodnocení TNÚ, pojistné plnění bude určeno podle trvalého následku úrazu uvedeného v tabulce hodnocení TNÚ, se kterým lze nastalý trvalý následek úrazu nejspíše srovnávat. Pojišťovna neposkytne pojistné plnění za trvalý následek úrazu, pokud procento specifikované u příslušné diagnózy trvalého následku úrazu uvedené v tabulce hodnocení TNÚ je menší než 3 % z pojistné částky pro případ trvalých následků úrazu. Stanoví-li tabulka hodnocení TNÚ pro určitý trvalý následek úrazu procentní rozpětí, určí pojistitel výši pojistného plnění podle skutečné anatomické nebo funkční ztráty příslušného orgánu, části těla nebo smyslu a z toho vyplývajícího stupně ovlivnění tělesných a duševních funkcí. Týkají-li se trvalé následky úrazu orgánu, části těla nebo smyslu, jejichž funkčnost byla snížena již před úrazem, sníží pojišťovna pojistné plnění za trvalé následky úrazu o takovou část, která odpovídá snížené funkčnosti tohoto orgánu, části těla nebo smyslu existující již před úrazem vypočítané podle tabulky hodnocení TNÚ. 6. Pokud následkem téhož úrazu vznikne pojištěnému více trvalých následků úrazu, celkové pojistné plnění bude určeno jako součet pojistných plnění za jednotlivé trvalé následky, přičemž toto celkové pojistné plnění nesmí překročit pojistnou částku pro trvalé následky úrazu sjednanou v pojistné smlouvě. 7. Pokud je v pojistné smlouvě sjednáno pojištění trvalých následků úrazu s progresivním plněním, potom se pojistná částka, ze které se vychází při výplatě pojistného plnění, vynásobí koeficientem uvedeným v následující tabulce v závislosti na procentu uvedeném u příslušné diagnózy trvalého následku úrazu podle tabulky hodnocení TNÚ. Rozsah plnění dle článku 3 koeficient odst. 7 (v %) 3 40 1 41 70 1,5 71 90 2 91 100 2,5 8. Zemře-li pojištěný následkem úrazu před výplatou pojistného plnění z pojištění trvalých následků úrazu, pojišťovna vyplatí pojistné plnění obmyšlenému z pojištění smrti následkem úrazu a nevyplatí pojistné plnění z pojištění trvalých následků úrazu. 9. Zemře-li pojištěný následkem úrazu do 365 dnů po úrazu a současně po výplatě pojistného plnění z pojištění trvalých následků úrazu, pojišťovna vyplatí obmyšlenému pojistné plnění strana 4
z pojištění pro případ smrti následkem úrazu ve výši případného rozdílu mezi pojistným plněním z pojištění smrti následkem úrazu a pojistným plněním z pojištění trvalých následků úrazu. 10. Zemře-li pojištěný následkem úrazu do 365 dnů po úrazu a současně po výplatě pojistného plnění z pojištění trvalých následků úrazu, a je-li vyplacené pojistné plnění z pojištění trvalých následků úrazu vyšší než pojistná částka pro pojištění smrti následkem úrazu, pojišťovna již pojistné plnění z pojištění smrti následkem úrazu nevyplatí a zároveň nebude požadovat vrácení rozdílu mezi pojistným plněním z pojištění trvalých následků úrazu a pojistným plněním z pojištění smrti následkem úrazu. 11. Zemře-li pojištěný před výplatou pojistného plnění z pojištění trvalých následků úrazu, nikoliv však následkem úrazu, vyplatí pojišťovna oprávněné osobě, resp. dědici pojištěného (byl-li pojištěný sám oprávněnou osobou) pojistné plnění, které odpovídá rozsahu trvalých následků úrazu přiznanému pojišťovnou ke dni úmrtí pojištěného, nejvýše však částku odpovídající pojistné částce sjednané pro případ smrti následkem úrazu. ČLÁNEK 4. Nezvěstnost pojištěného Pokud se tělo pojištěného nenašlo z důvodu pádu letadla, potopení nebo ztroskotání lodi, přičemž pojištěný byl prokazatelně přítomen v takovém letadle nebo na lodi a bude ve smyslu zákona prohlášen za mrtvého, pojišťovna poskytne pojistné plnění jako za smrt následkem úrazu. Pokud se po vyplacení pojistného plnění v případě smrti následkem úrazu zjistí, že pojištěný žije, je osoba, které bylo pojistné plnění vyplaceno, povinna vrátit pojišťovně pojistné plnění v plné výši. ČLÁNEK 5. po 70. narozeninách pojištěného. ČLÁNEK 6. Výtah z tabulky hodnocení TNÚ Všechny níže uvedené číselné hodnoty jsou uvedeny jako % z pojistné částky pro případ trvalých následků úrazu. Úplná ztráta zraku obou očí 100 Úplná ztráta obou horních končetin nebo obou rukou 100 Úplná ztráta sluchu obou uší úrazového původu 100 Odstranění dolní čelisti 100 Úplná ztráta řeči 100 Úplná ztráta jedné horní končetiny a jedné dolní končetiny 100 Úplná ztráta jedné horní končetiny a jedné nohy od kotníku dolů 100 Úplná ztráta jedné ruky a jedné nohy od kotníku dolů 100 Úplná ztráta jedné ruky a jedné dolní končetiny 100 Úplná ztráta obou dolních končetin 100 Úplná ztráta obou nohou od kotníků dolů 100 Hlava Ztráta kostní tkáně lebky v celém rozsahu Plocha povrchu minimálně 6 cm 2 40 Plocha povrchu od 3 cm2 do 6 cm 2 20 Plocha povrchu menší než 3 cm 2 10 Částečné odstranění dolní čelisti, celého zdvihače nebo poloviny čelistní kosti 40 Úplná ztráta zraku jednoho oka 40 Úplná ztráta sluchu jednoho ucha 30 Horní končetiny Pravá Levá Ztráta jedné horní končetiny nebo jedné ruky 60 50 Podstatná ztráta kostní tkáně jedné horní končetiny (konečné a nevyléčitelné poškození) 50 40 Úplné ochrnutí horní končetiny (nevyléčitelné poškození nervů) 65 55 Úplné ochrnutí cirkumflexového nervu 20 15 Ankylóza ramenního kloubu 40 30 Ankylóza lokte v příznivém postavení (15 stupňů od pravého úhlu) 25 20 v nepříznivém postavení 40 35 Rozsáhlá ztráta kostní tkáně dvou kostí předloktí (konečné a nevyléčitelné poškození) 40 30 Úplné ochrnutí nervus medianus 45 35 Úplné ochrnutí nervus radialis v kloubu 40 35 Úplné ochrnutí nervus radialis předloktí 30 25 Úplné ochrnutí nervus radialis ruky 20 15 Úplné ochrnutí nervus ulnaris 30 25 Ankylóza zápěstí v příznivém postavení (přímo a v pronaci) 20 15 Ankylóza zápěstí v nepříznivém postavení (v ohnutí nebo v narovnání nebo supinaci) 30 25 Úplná ztráta nebo ankylóza palce 20 15 Částečná ztráta palce (nehtový článek) 10 5 Úplná amputace ukazováku nebo ankylóza 15 10 Úplná ztráta dvou článků ukazováku 10 8 Úplná ztráta nehtového článku ukazováku 5 3 Amputace palce a ukazováku současně 35 25 Úplná ztráta palce a jiného prstu než ukazováku 25 20 Úplná ztráta jiných dvou prstů než palce a ukazováku 12 8 Úplná ztráta ostatních tří prstů s výjimkou palce a ukazováku 20 15 Úplná ztráta čtyř prstů včetně palce 45 40 Úplná ztráta čtyř prstů s výjimkou palce 40 35 Úplná ztráta prostředníčku 10 8 Úplná ztráta jiného prstu než palce, ukazováku a prostředníčku 7 3 Ankylóza prstů (jiných než palce a ukazováku) zakládá nárok pouze na 50% plnění patřícího za ztrátu uvedených částí. Poznámka: Pokud je pojištěný levák, procentuální výše jednotlivých druhů invalidity levé a pravé končetiny se vymění. Dolní končetiny Úplná ztráta stehna (v horní polovině) 60 Úplná ztráta stehna (v dolní polovině) 50 Úplná ztráta končetiny od kotníku dolů (v tibio-tarzálním kloubu) 45 Částečná ztráta chodidla (pod tibio-tarzálním kloubem) 40 Částečná ztráta chodidla (v medio-tarzálním kloubu) 35 Částečná ztráta chodidla (v tarzo-metatarzálním kloubu) 30 Úplné ochrnutí dolní končetiny (nevyléčitelné poškození nervu) 50 Úplné ochrnutí nervus peronaenus 30 Úplné ochrnutí nervus tibialis 20 Úplné ochrnutí obou nervů (nervus peronaenus a nervus tibialis) 40 Ankylóza kyčelního kloubu 40 Ankylóza kolena 20 Ztráta kostní tkáně stehenní kosti nebo obou kostí bérce (nevyléčitelný stav) 60 Ztráta kostní tkáně v čéšce se značným oddělením fragmentů a značnými obtížemi při napřímení nohy 40 Ztráta kostní tkáně čéšky při zachování pohybů 20 Zkrácení dolní končetiny nejméně o 5 cm 30 Zkrácení dolní končetiny o 3 až 5 cm 20 Zkrácení dolní končetiny o 1 až 3 cm 10 Úplná amputace všech prstů nohy 25 Amputace čtyř prstů včetně palce nohy 20 Úplná ztráta čtyř prstů nohy 10 Úplná ztráta palce nohy 10 strana 5
Úplná ztráta dvou prstů nohy 5 Amputace jiného prstu než palce nohy 3 Ankylóza prstů na nohou (kromě palce) zakládá nárok pouze na 50 % plnění patřícího za ztrátu uvedených částí. Páteř a mícha Trvalé následky lehkého stupně (opakující se poúrazové bolesti v páteři, které neexistovaly před úrazem, občasné zablokování). Trvalé následky středního stupně (viditelné deformace páteře, skolióza, svalové křeče, omezení pohybu páteře, stálé bolesti, parestézie). Trvalé následky těžkého stupně (viditelné deformace páteře, hrb, skolióza, plégie, parestézie). O procentu invalidity výše uvedených následků rozhodne lékař pojišťovny na základě aktuálního stavu invalidity. Vnitřní orgány Na základě těchto zvláštních pojistných podmínek, v případě ztráty vnitřních orgánů způsobené přímo a výlučně tělesným poškozením následkem úrazu pojištěného a bez jakékoli souvislosti se stavem již dříve existujícím, se uplatní tato procenta: Ztráta: Úplná ztráta jedné ledviny 30 Úplná ztráta obou ledvin 100 Úplná ztráta 1 laloku plic 50 Úplná ztráta sleziny 15 Trvalé poškození orgánů trávicího systému 15 POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ LÉČENÍ ÚRAZU Tyto zvláštní pojistné podmínky pro pojištění léčení úrazu doplňují všeobecné pojistné podmínky pro pojištění úrazu a pojištění nemoci a tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy, pokud je toto pojištění sjednáno v pojistné smlouvě. Pojistná smlouva se dále řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku. používány tyto pojmy: Léčení: ve smyslu těchto zvláštních pojistných podmínek se za léčení považuje pouze léčení na základě rozhodnutí lékaře, které započalo nejpozději 5 dní po úrazu. Pojištění léčení úrazu 1. Pojistnou událostí v pojištění léčení úrazu je úraz pojištěného s dočasným nebo trvalým následkem na zdraví pojištěného, který je třeba medicínsky léčit. Pojistným nebezpečím je úraz pojištěného. Pojištění léčení úrazu je obnosové pojištění. 2. Pojistné plnění v případě pojistné události: Podstoupil-li pojištěný léčení následků úrazu delší než 14 po sobě jdoucích dní, pojišťovna vyplatí procento z pojistné částky pro léčení úrazu podle tabulky diagnóz pro léčení úrazu platné v době vzniku pojistné události (dále jen tabulka diagnóz pro léčení úrazu ). V případě, že diagnóze odpovídá procento plnění menší než 5%, pojišťovna pojistné plnění neposkytne. 3. Je-li následkem téže pojistné události diagnostikována více než jedna diagnóza, pojišťovna vyplatí pojistné plnění pouze za diagnózu, která je ohodnocena nejvyšším procentem v tabulce diagnóz pro léčení úrazu nebo za diagnózu podle odst. 4 tohoto článku. 4. V případě diagnózy, která není uvedena v tabulce diagnóz pro léčení úrazu, bude pojišťovna při stanovení výše pojistného plnění vycházet z procenta plnění příslušejícího diagnóze uvedené v tabulce diagnóz pro léčení úrazu a srovnatelné z hlediska závažnosti. 5. Léčení musí být předepsáno ošetřujícím lékařem. Pojišťovna si vyhrazuje právo prošetřit zdravotní stav pojištěného lékařem pojišťovny a podle objektivně zjištěného zdravotního stavu pojištěného případně upravit výši pojistného plnění. po 70. narozeninách pojištěného. POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ ZLOMENIN A POPÁLENIN NÁSLEDKEM ÚRAZU Tyto zvláštní pojistné podmínky pro pojištění zlomenin a popálenin následkem úrazu doplňují všeobecné pojistné podmínky pro pojištění úrazu a pojištění nemoci a tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy, pokud je toto pojištění sjednáno v pojistné smlouvě. Pojistná smlouva se dále řídí příslušnými ustanovenímiobčanského zákoníku. používány tyto pojmy: Popálenina: poškození kůže způsobené kontaktem se zdrojem tepelné energie, chemickou látkou nebo působením vysokých či nízkých teplot. Zlomenina: lékařsky zjistitelná traumatická fraktura kosti vzniklá následkem úrazu. Patologická zlomenina: fraktura kosti vzniklá v místě, kde předchozí onemocnění způsobilo oslabení kostí. Úplná zlomenina: zlomenina v celé tloušťce. Otevřená zlomenina: fraktura kosti, kde zlomená kost propíchne kůži. Vícenásobná zlomenina: fraktura jedné kosti ve více než jednom místě. Pojistné události a pojistné plnění 1. Pojistnou událostí v pojištění zlomenin a popálenin následkem úrazu je úraz pojištěného s následkem vzniku zlomeniny nebo popáleniny. Pojistným nebezpečím je úraz pojištěného. Pojištění zlomenin a popálenin následkem úrazu je obnosové pojištění. 2. Pojistné plnění v případě pojistné události: procento z pojistné částky, které bude jednorázově vyplaceno v případě dané zlomeniny nebo popáleniny, je uvedeno v tabulce diagnóz pro zlomeniny a popáleniny (dále jen tabulka diagnóz pro zlomeniny a popáleniny ). Článek 5 těchto ZPP je pouze výtahem z tabulky diagnóz pro zlomeniny a popáleniny platné v době uzavření pojistné smlouvy podle těchto VPP a ZPP a tento výtah je uveden pro informativní účely. V případě rozdílného hodnocení zlomenin nebo popálenin v tabulce diagnóz pro zlomeniny a popáleniny na jedné straně a v článku 5 těchto ZPP na druhé strana 6
straně je rozhodující hodnocení uvedené v tabulce diagnóz pro zlomeniny a popáleniny. 3. Pokud následkem úrazu dojde ke vzniku více než jedné zlomeniny nebo popáleniny, pojistné plnění se vypočítá jako součet pojistných plnění pro jednotlivé zlomeniny nebo popáleniny; výsledné pojistné plnění však nemůže být vyšší než pojistná částka pro zlomeniny nebo popáleniny. 4. Pro zlomeniny nebo popáleniny, které nejsou uvedeny v tabulce diagnóz pro zlomeniny a popáleniny, vyplatí pojišťovna pojistné plnění na základě srovnatelné diagnózy uvedené v tabulce. 5. Pojišťovna si vyhrazuje právo prošetřit určení diagnózy lékařem pojišťovny a podle objektivně zjištěné diagnózy případně upravit výši pojistného plnění. Výluky Kromě výluk uvedených ve všeobecných pojistných podmínkách pro pojištění úrazu a pojištění nemoci platí následující výluky: Pojišťovna neposkytne pojistné plnění v případě: a) jakýchkoli vrozených anomálií, b) jakéhokoli onemocnění, postupně vyvíjející se příčiny, přirozeně vznikajícího stavu nebo degenerativního procesu, c) osteoporózy nebo patologických zlomenin. ČLÁNEK 4. po 65. narozeninách pojištěného. ČLÁNEK 5. Výtah z tabulky diagnóz pro zlomeniny a popáleniny TYP ZLOMENINY: (plnění v % z pojistné částky) Zlomenina kyčle a pánve s výjimkou stehna a kostrče vícečetné zlomeniny alespoň jedna otevřená a jedna úplná 100 všechny ostatní otevřené zlomeniny 50 vícečetné zlomeniny alespoň jedna úplná 30 jednoduché uzavřené zlomeniny 20 Zlomenina stehna a paty vícečetné zlomeniny alespoň jedna otevřená a jedna úplná 50 všechny ostatní otevřené zlomeniny 40 vícečetné zlomeniny alespoň jedna úplná 30 jednoduché uzavřené zlomeniny 18 Zlomeniny báze/spodiny/lebky 40 Zlomenina bérce, kotníku, lokte, pažní kosti nebo předloktí včetně zápěstí vícečetné zlomeniny alespoň jedna otevřená a jedna úplná 40 všechny ostatní otevřené zlomeniny 30 vícečetné zlomeniny alespoň jedna úplná 20 jednoduché uzavřené zlomeniny 15 Zlomenina dolní a horní čelisti vícečetné zlomeniny alespoň jedna otevřená a jedna úplná 30 všechny ostatní otevřené zlomeniny 20 vícečetné zlomeniny alespoň jedna úplná 16 jednoduché uzavřené zlomeniny 10 Zlomenina lopatky, klíční kosti, kolenní čéšky, hrudní kosti, ruky (kromě prstů a zápěstí), nohy (kromě prstů a paty) otevřené zlomeniny 20 jednoduché uzavřené zlomeniny 13 Zlomeniny páteře kromě kostrče všechny kompresivní zlomeniny obratlů 20 všechny zlomeniny výběžků/spinosus, transversus/pediklů 10 Zlomenina čelní, spánkové, temenní nebo týlní kosti s vpáčených úlomků impresivní zlomeniny 20 bez vpáčených úlomků fisúry 10 Zlomenina žebra nebo žeber, obličejové/lícní/kosti a kostrče vícečetné zlomeniny alespoň jedna otevřená a jedna úplná 16 všechny ostatní otevřené zlomeniny 12 vícečetné zlomeniny alespoň jedna úplná 8 jednoduché uzavřené zlomeniny 5 Zlomenina prstů ruky a nohy jen otevřené zlomeniny 5 POPÁLENINY popáleniny II. nebo III. st. zasahující 27% a více povrchu těla 100 popáleniny II. nebo III. st. zasahující 18 26% povrchu těla 60 popáleniny II. nebo III. st. zasahující 9 17% povrchu těla 30 popáleniny II. nebo III. st. zasahující 4,5 8% povrchu těla 16 POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ DENNÍHO ODŠKODNÉHO ZA POBYT V NEMOCNICI NÁSLEDKEM ÚRAZU Tyto zvláštní pojistné podmínky pro pojištění denního odškodného za pobyt v nemocnici následkem úrazu doplňují všeobecné pojistné podmínky pro pojištění úrazu a pojištění nemoci a tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy, pokud je toto pojištění sjednáno v pojistné smlouvě. Pojistná smlouva se dále řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku. používány tyto pojmy: Eliminační období: v pojistné smlouvě stanovený počet po sobě následujících dnů počínaje prvním dnem, kdy byl pojištěný hospitalizován, a za které nevzniká nárok na pojistné plnění. Pojistná událost a pojistné plnění 1. Pojistnou událostí v pojištění denního odškodného za pobyt v nemocnici následkem úrazu je úraz pojištěného, jehož léčení vyžaduje hospitalizaci pojištěného v nemocnici. Pojistným nebezpečím je úraz pojištěného. Pojištění denního odškodného za pobyt v nemocnici následkem úrazu je obnosové pojištění. 2. Pojistné plnění v případě pojistné události: Pojišťovna vyplatí denní odškodné ve výši stanovené v pojistné smlouvě za každý den, který bude pojištěný hospitalizován po skončení eliminačního období (pokud je stanoveno v pojistné smlouvě) jako hospitalizovaný pacient v nemocnici. Denní odškodné se poskytuje za každý započatý den hospitalizace v nemocnici. Pro tentýž úraz se eliminační období také aplikuje na každou další hospitalizaci, která nastala po 12 měsících od začátku předchozí hospitalizace. strana 7
Maximální počet dní, za které pojišťovna vyplatí pojistné plnění za jednu pojistnou událost, nesmí být vyšší než 365. po 65. narozeninách pojištěného. po 70. narozeninách pojištěného. POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ DENNÍHO ODŠKODNÉHO ZA POBYT V NEMOCNICI NÁSLEDKEM ÚRAZU NEBO NEMOCI Tyto zvláštní pojistné podmínky pro pojištění denního odškodného za pobyt v nemocnici následkem úrazu nebo nemoci doplňují všeobecné pojistné podmínky pro pojištění úrazu a pojištění nemoci a tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy, pokud je toto pojištění sjednáno v pojistné smlouvě. Pojistná smlouva se dále řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku. používány tyto pojmy: Eliminační období: v pojistné smlouvě stanovený počet po sobě následujících dnů počínaje prvním dnem, kdy byl pojištěný hospitalizován, a za které nevzniká nárok na pojistné plnění. Pojistná událost a pojistné plnění 1. Pojistnou událostí v pojištění denního odškodného za pobyt v nemocnici následkem úrazu nebo nemoci je úraz nebo nemoc pojištěného, jejichž léčení vyžaduje hospitalizaci pojištěného v nemocnici. Pojistným nebezpečím je úraz nebo nemoc pojištěného. Pojištění denního odškodného za pobyt v nemocnici následkem úrazu nebo nemoci je obnosové pojištění. 2. Pojistné plnění v případě pojistné události: Pojišťovna vyplatí denní odškodné ve výši stanovené v pojistné smlouvě za každý den, který bude pojištěný hospitalizován po skončení eliminačního období (pokud je stanoveno v pojistné smlouvě) jako hospitalizovaný pacient v nemocnici. Prvním dnem eliminačního období je den, kdy byl pojištěný hospitalizován v nemocnici. Denní odškodné se poskytuje za každý započatý den hospitalizace v nemocnici. Pro tentýž úraz nebo nemoc se eliminační období také aplikuje na každou další hospitalizaci, která nastala po 12 měsících od skončení předchozí hospitalizace. Maximální počet dní, za které pojišťovna vyplatí pojistné plnění za jeden úraz nebo nemoc nesmí být větší než 365. POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ OPERACE Z DŮVODU ÚRAZU Tyto zvláštní pojistné podmínky pro pojištění operace následkem úrazu doplňují všeobecné pojistné podmínky pro pojištění úrazu a pojištění nemoci a tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy, pokud je toto pojištění sjednáno v pojistné smlouvě. Pojistná smlouva se dále řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku. Pojistná událost a pojistné plnění 1. Pojistnou událostí ve smyslu těchto zvláštních pojistných podmínek je úraz pojištěného, jehož léčení vyžaduje operaci. Pojistným nebezpečím je úraz pojištěného. Pojištění operace z důvodu úrazu je obnosové pojištění. 2. Pojišťovna vyplatí pojistné plnění podle těchto zvláštních pojistných podmínek v případě, že pojištěný je následkem úrazu v nemocnici jako pacient a podrobil se operaci související s úrazem ve smyslu výše uvedených definic. 3. Pojistné plnění v případě pojistné události: procento z pojistné částky, které bude vyplaceno za konkrétní operaci, je uvedeno v tabulce diagnóz pro případ operace (dále jen tabulka diagnóz pro případ operace ). Článek 3 těchto ZPP je pouze výtahem z tabulky diagnóz pro případ operace platné v době uzavření pojistné smlouvy podle těchto VPP a ZPP a tento výtah je uveden pro informativní účely. V případě rozdílného hodnocení operace v tabulce diagnóz pro případ operace na jedné straně a v článku 3 těchto ZPP na druhé straně je rozhodující hodnocení uvedené v tabulce diagnóz pro případ operace. 4. Je-li během jedné operace provedeno více chirurgických výkonů uvedených v tabulce diagnóz pro případ operace, pojistné plnění za takovou operaci bude vypočteno jako součin procentuálního ohodnocení nejzávažnějšího chirurgického výkonu provedeného při operaci a pojistné částky pro případ operace z důvodu úrazu. 5. Součet všech pojistných plnění vyplacených za operace při léčení totožného úrazu nesmí překročit 100% pojistné částky pro případ operace z důvodu úrazu. Pojišťovna neposkytne pojistné plnění za operaci z důvodu úrazu, pokud procento pojistného plnění (po případném snížení) je stanoveno na méně než 5% z pojistné částky pro případ operace z důvodu úrazu. 6. Nebyl-li pojištěný po operaci hospitalizován v nemocnici jako hospitalizovaný pacient, pojišťovna sníží pojistné plnění vypočtené podle odst. 3-5 tohoto článku o 20%. 7. V případě, že pojištěný byl operován a typ chirurgického výkonu není uveden v tabulce diagnóz pro případ operace, bude pojišťovna při stanovení výše pojistného plnění vycházet z procenta pojistného plnění příslušejícího chirurgickému výkonu, se kterým lze provedený chirurgický výkon nejspíše srovnávat, zejména z hlediska závažnosti. strana 8
po 70. narozeninách pojištěného. Výtah z tabulky diagnóz pro případ operace: Všechny níže uvedené číselné hodnoty jsou uvedeny jako % z pojistné částky pro případ operace následkem úrazu. Chirurgické výkony: Absces léčba jednoho nebo více karbunkulů nebo abscesů vyžadující hospitalizaci 10 Amputace dolní končetina v kyčelním kloubu 80 horní končetina v ramenním kloubu nebo v pažní kosti, dolní končetina ve stehně nebo bérci 50 ruka, předloktí nebo noha v hlezenním kloubu 40 prsty na rukou nebo nohou, za každý 10 Dutina břišní resekce střeva nebo žaludku 70 gastroenterostomie 60 operační zákrok v břišní dutině za účelem léčby nebo odstranění jednoho nebo více orgánů 50 Oko odchlípení sítnice-mnohočetná fúze 100 odstranění oční koule 30 Hrudník kompletní torakoplastika (otevření hrudníku) 100 odstranění jedné strany plic nebo části plic 70 operační zákrok v hrudní dutině za účelem léčby orgánů v ní, s výjimkou punkce 30 odstranění hnisu s výjimkou punkce 10 bronchoskopie (operativní, kromě biopsie) 20 umělý pneumotorax 10 Klouby řez do kloubu za účelem léčby kromě níže uvedeného a kromě punkce kloubu 15 řez do pažního, loketního, kyčelního nebo kolenního kloubu, kromě punkce 40 resekce kloubu, znehybnění otevřenou cestou nebo artroplastika na: rameni, kyčli nebo páteři 75 koleni, lokti, zápěstí nebo kotníku 30 vykloubení: a) kyčle nebo kolene kromě kolenní čéšky 20 ramene, lokte, zápěstí, kotníku 15 čelisti 5 prstů na nohou nebo rukou (kterýkoli) 5 kolenní čéšky 5 b) za vykloubení vyžadující otevřenou operaci - dvojnásobek výše uvedeného procenta, maximum nesmí překročit 100% Konečník otevřené operace na konečníku 20 Lebka operační výkon v dutině lebeční kromě trepanace lebky a punkce 100 odstranění lebeční kosti, trepanace nebo dekomprese 30 Urogenitální ústrojí odstranění ledviny (nefrektomie) 70 zúžení močové trubice (otevřená operace) 30 orchidektomie nebo epididymektomie 25 otevřená operace močové trubice 15 Nos operace nosních dutin extranasální cestou 35 operace nosních dutin intranasální cestou 15 Paracentéza punkce: dutiny břišní 10 dutiny hrudní nebo močového měchýře s výjimkou katetrizace 5 kloubů nebo páteře 5 Zlomenina a) léčba: zlomeniny stehna, kompresivní zlomeniny obratlů (jednoho nebo více) 40 pánve vyžadující trakci, bérce (obě kosti) 30 pažní kosti nebo holenní kosti 25 předloktí (obě kosti), kolenní čéšky, pánve nevyžadující trakci, sáňky 20 klíční kosti, lopatky, předloktí (jedna kost) 15 nosu, žeber (dvou nebo více), hrudní kosti, zápěstí, zápěstních kostí, záprstních kostí, zánártních kostí, nártních kostí, kosti patní 10 transverzálních výběžků obratlů (každého), žebra, prstů na rukou nebo nohou (každého) 5 b) zlomeniny vyžadující otevřenou operaci včetně kostního štěpu dvojnásobek výše uvedeného procenta, maximum nesmí přesáhnout 100% POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ OPERACE Z DŮVODU ÚRAZU NEBO NEMOCI Tyto zvláštní pojistné podmínky pro pojištění operace z důvodu úrazu nebo nemoci doplňují všeobecné pojistné podmínky pro pojištění úrazu a pojištění nemoci a tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy, pokud je toto pojištění sjednáno v pojistné smlouvě. Pojistná smlouva se dále řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku. Pojistná událost a pojistné plnění 1. Pojistnou událostí ve smyslu těchto zvláštních pojistných podmínek je úraz nebo nemoc pojištěného, jejichž léčení vyžaduje operaci. Pojistným nebezpečím je úraz nebo nemoc pojištěného. Pojištění operace z důvodu úrazu nebo nemoci je obnosové pojištění. 2. Pojišťovna vyplatí pojistné plnění podle těchto zvláštních pojistných podmínek v případě, že pojištěný je následkem úrazu nebo nemoci v nemocnici jako pacient a podrobil se operaci související s úrazem nebo nemocí ve smyslu výše uvedených definic. 3. Pojistné plnění v případě pojistné události: procento z pojistné částky, které bude vyplaceno za konkrétní operaci, je uvedeno v tabulce diagnóz pro případ operace (dále jen tabulka diagnóz pro případ operace ). Článek 3 těchto ZPP je pouze výtahem z tabulky diagnóz pro případ operace platné v době uzavření pojistné smlouvy podle těchto VPP a ZPP a tento výtah je uveden pouze pro informativní účely. V případě rozdílného hodnocení operace v tabulce diagnóz pro případ operace na jedné straně a v článku 3 těchto ZPP na druhé straně je rozhodující hodnocení uvedené v tabulce diagnóz pro případ operace. 4. Je-li během jedné operace provedeno více chirurgických výkonů uvedených v tabulce diagnóz pro případ operace, pojistné plnění za takovou operaci bude vypočteno jako součin procentuálního ohodnocení nejzávažnějšího chirurgického výkonu provedeného při operaci a pojistné částky pro případ operace z důvodu úrazu. 5. Součet všech pojistných plnění vyplacených za operace při léčení totožného úrazu nebo totožné nemoci nesmí překročit 100% strana 9
pojistné částky pro případ operace z důvodu úrazu nebo nemoci. Pojišťovna neposkytne pojistné plnění za operaci z důvodu úrazu nebo nemoci, pokud procento pojistného plnění (po případném snížení) je stanoveno na méně než 5% z pojistné částky pro případ operace z důvodu úrazu nebo nemoci. 6. Nebyl-li pojištěný po operaci hospitalizován v nemocnici jako hospitalizovaný pacient, pojišťovna sníží pojistné plnění vypočtené podle odst. 3-5 tohoto článku o 20%. 7. V případě, že pojištěný byl operován a typ operace není uveden v tabulce diagnóz pro případ operace, pojišťovna bude při stanovení výše pojistného plnění vycházet z procenta pojistného plnění příslušejícího operaci, se kterou lze provedenou operaci nejspíše srovnávat, zejména z hlediska závažnosti. po 65. narozeninách pojištěného. Výtah z tabulky diagnóz pro případ operace: CHIRURGICKÉ VÝKONY: (v % z pojistné částky) Absces léčba jednoho nebo více karbunkulů nebo abscesů vyžadující hospitalizaci 10 Amputace dolní končetina v kyčelním kloubu 80 horní končetina v ramenním kloubu nebo v pažní kosti, dolní končetina ve stehně nebo bérci 50 ruka, předloktí nebo noha v hlezenním kloubu 40 prsty na rukou nebo nohou, za každý 10 Dutina břišní resekce střeva nebo žaludku 70 gastroenterostomie 60 odstranění žlučníku 60 operační zákrok v břišní dutině za účelem léčby nebo odstranění jednoho nebo více orgánů 50 apendektomie 35 Hernie radikální operace oboustranné hernie 50 radikální operace jednostranné hernie 20 Hrdlo tonsilektomie nebo tonsilektomie adenoidektomie: děti do 14 let 15 dospělí a děti od 15 let 10 Hrudník kompletní torakoplastika (otevření hrudníku) 100 odstranění jedné strany plic nebo části plic 70 operační zákrok v hrudní dutině za účelem léčby orgánů v ní s výjimkou punkce 30 odstranění hnisu s výjimkou punkce 10 bronchoskopie (operativní, kromě biopsie) 20 bronchoskopie (diagnostická, včetně biopsie) 10 umělý pneumotorax 10 Klouby řez do kloubu za účelem léčby kromě níže uvedeného a kromě punkce kloubu 15 řez do ramenního, loketního, kyčelního nebo kolenního kloubu kromě punkce 40 resekce kloubu, znehybnění otevřenou cestou nebo artroplastika na: rameni, kyčli nebo páteři 75 koleni, lokti, zápěstí nebo kotníku 30 vykloubení: a) kyčle nebo kolene kromě kolenní čéšky 20 ramene, lokte, zápěstí, kotníku 15 čelisti 5 prstů na nohou nebo rukou (kterýkoli) 5 kolenní čéšky 5 b za vykloubení vyžadující otevřenou operaci - dvojnásobek výše uvedeného procenta, maximum nesmí překročit 100% Konečník radikální resekce konečníku pro malignitu včetně kolostomie 100 radikální resekce: vnitřních nebo vnitřních a vnějších hemoroidů s výhřezem konečníku 20 vnějších hemoroidů 10 anální píštěle 15 anální fisúry 5 jiné otevřené operace na konečníku 20 Lebka operační výkon v dutině lebeční kromě trepanace lebky a punkce 100 odstranění lebeční kosti, trepanace nebo dekomprese 30 Urogenitální ústrojí odstranění ledviny (nefrektomie) 70 odstranění tumoru nebo kamene v ledvině, močovodu nebo močovém měchýři otevřenou cestou 60 kauterizací nebo endoskopicky 20 zúžení močové trubice (otevřená operace) 30 operační odstranění prostaty: otevřenou cestou, úplné odstranění 70 endoskopicky, subtotální resekce 25 orchidektomie nebo epididymektomie 25 odstranění fibroidních tumorů jinak než otevřenou abdominální cestou 20 otevřená operace močové trubice 15 operace hydrokély nebo varikokély 10 odstranění dělohy a obou vaječníků včetně vejcovodů 70 odstranění jednoho vaječníku včetně vejcovodu 30 Nos operace nosních dutin extranasální cestou 35 podsliznicová resekce 25 operace nosních dutin intranasální cestou 15 konchektomie 10 odstranění jednoho nebo více polypů 5 Oko odchlípení sítnice-mnohočetná fúze 100 operace katarakty 50 operace glaukomu 30 odstranění oční koule 30 odstranění pterygia 20 Paracentéza punkce: dutiny břišní 10 dutiny hrudní nebo močového měchýře s výjimkou katetrizace 5 kloubů nebo páteře 5 Jícen operace pro zúžení 50 endoskopický výkon na jícnu 10 Prs amputace jednoho nebo obou prsů (radikální, s resekcí podpaží) 70 jednoduchá amputace jednoho nebo obou prsů 40 Struma odstranění obou laloků štítné žlázy jakýkoli operační výkon 70 Tumory operační odstranění: strana 10
maligních tumorů kromě tumorů sliznice, kůže a podkožní tkáně 50 maligních tumorů sliznice, kůže a podkožní tkáně 25 pilonidálního sinusu nebo cysty radikálně 25 benigních tumorů varlete nebo prsu 20 ganglie 5 jednoho nebo více benigních tumorů kromě výše uvedených tumorů 10 Ucho jednostranná nebo oboustranná fenestrace 100 mastoidektomie (radikální, obě strany) 60 mastoidektomie (radikální, jedna strana) 50 paracentéza blány bubínku 5 Zlomenina a) léčba: zlomeniny stehna, kompresivní zlomeniny obratlů (jednoho nebo více) 40 pánve vyžadující trakci, bérce (obě kosti) 30 pažní kosti nebo holenní kosti 25 předloktí (obě kosti), kolenní čéšky, pánve nevyžadující trakci, sáňky 20 klíční kosti, lopatky, předloktí (jedna kost) 15 nosu, žeber (dvou nebo více), hrudní kosti, zápěstí, zápěstních kostí, záprstních kostí, zánártních kostí, nártních kostí, kosti patní 10 transverzálních výběžků obratlů (každého), žebra, prstů na rukou nebo nohou (každého) 5 b) zlomeniny vyžadující otevřenou operaci včetně kostního štěpu dvojnásobek výše uvedeného procenta, maximum nesmí přesáhnout 100% Žíly radikální operační odstranění varixů na obou dolních končetinách 30 na jedné dolní končetině 20 POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ DENNÍHO ODŠKODNÉHO ZA ÚRAZ Tyto zvláštní pojistné podmínky pro pojištění denního odškodného za úraz doplňují všeobecné pojistné podmínky pojištění úrazu a pojištění nemoci a tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy, pokud je toto pojištění sjednáno v pojistné smlouvě. Pojistná smlouva se dále řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku. c) jež vede k pracovní neschopnosti pojištěného. Domácí léčení musí být dle rozhodnutí ošetřujícího lékaře zahájeno do 90 dnů od úrazu. Pojistným nebezpečím je úraz pojištěného. Pojištění denního odškodného za úraz je obnosové pojištění. 2. Pojistné plnění v případě pojistné události: Pojišťovna vyplatí denní odškodné ve výši stanovené v pojistné smlouvě za každý den po uplynutí eliminační lhůty, kdy jsou splněny podmínky uvedené v odst. 1 písm. a), b) a c) tohoto článku, maximálně však za 30 dní. Denní odškodné se poskytuje za každý byť i započatý den, kdy jsou splněny podmínky uvedené v odst. 1 písm. a), b) a c) tohoto článku. 3. Vedou-li následky úrazu opětovně k pracovní neschopnosti a vyžaduje-li léčení následků úrazu opětovnou hospitalizaci v nemocnici nebo domácí léčení (tzn. po ukončení léčení a pracovní neschopnosti se znovu objevila nutnost léčit následky úrazu), pojišťovna vyplatí pojistné plnění za souhrnnou dobu léčení (tzn. za součet dílčích dob léčení) maximálně ve výši za 180 dnů. 4. Souhrn pojistných plnění za jednu a všechny pojistné události, které nastanou v jednom pojistném roce, je omezen na maximálně 90 dní. 5. Domácí léčení musí být předepsáno ošetřujícím lékařem. Pojišťovna si vyhrazuje právo prošetřit zdravotní stav pojištěného lékařem pojišťovny a případně upravit výši pojistného plnění. Článek 3. a pojištění nemoci, pojištění ve smyslu těchto zvláštních pojistných podmínek zaniká také ve výroční den začátku pojištění následující po 70. narozeninách pojištěného., Závěrečná ustanovení Tyto všeobecné pojistné podmínky nabývají účinnosti 1. 4. 2016. Článek 1. Výklad základních pojmů použity následující pojmy: Eliminační období: v pojistné smlouvě stanovený počet po sobě následujících dnů, počínající prvním dnem, kdy byl pojištěný v domácím léčení nebo byl hospitalizován v nemocnici a za které nevzniká nárok na pojistné plnění. Článek 2. Pojistná událost a pojistné plnění 1. Pojistnou událostí ve smyslu těchto zvláštních pojistných podmínek je úraz pojištěného a) jehož následky je nutno medicínsky léčit, b) jehož léčení probíhá dle rozhodnutí ošetřujícího lékaře formou hospitalizace v nemocnici nebo domácího léčení a strana 11