VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Informovanost seniorů s diabetem mellitem 2. typu o syndromu diabetické nohy bakalářská práce Autor: Alena Straková Vedoucí práce: Mgr. Eva Křišíková Jihlava 2012

Anotace Moje bakalářská práce se zabývá starší populací osob, která onemocněla diabetem mellitem 2. typu. Práce je zaměřena na pozdní komplikaci této nemoci tzv. syndrom diabetické nohy. Jde o onemocnění, kterému lze předcházet správnou a důslednou edukací v oblasti péče o nohy. Syndrom diabetické nohy vyžaduje důraz na prevenci, neboť důsledně aplikovaná preventivní opatření a včasná adekvátní léčba mohou výrazně snížit procento komplikací v souvislosti s tímto syndromem. Klíčová slova Diabetes mellitus, syndrom diabetické nohy, podiatrie, edukace, prevence Annotation The bachelor thesis focuses on the population of older people who suffer from diabetes mellitus type 2. The work devotes to a late complication of the illness, so called the diabetic leg syndrome. It is an illness which can be prevented by a proper and consistent education in the area of leg care. Due to its character, it concerns an illness which requires an emphasis on prevention as consistently applied preventive measures and early adequate treatment may decrease the percentage of complications in relation to the syndrome thoroughly. Key words Diabetes mellitus, the diabetic leg syndrome, chiropody, education, prevention

Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucí své bakalářské práce Mgr. Evě Křišíkové za rady, cenné připomínky a čas, který mi během tvorby mé práce věnovala.

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů jsou úplné, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

Obsah 1 Úvod... 7 1.1 Cíle práce... 8 1.2 Hypotézy... 8 2 Diabetes mellitus... 9 2.1 Klasifikace diabetu... 9 2.2 Diabetes mellitus 2. typu... 10 2.2.1 Prevalence diabetes mellitus 2. typu... 11 2.3 Komplikace diabetu... 11 3 Diabetes mellitus 2. typu a stáří... 13 3.1 Specifika diabetu ve stáří... 13 3.2 Klinický obraz a komplikace diabetu ve stáří... 13 3.3 Limitující faktory a léčba... 14 3.3.1 Prevence a edukace diabetu 2. typu... 15 4 Podiatrie... 18 4.1 Definice a funkce podiatrické ambulance... 18 5 Syndrom diabetické nohy... 20 5.1 Etiologie a patogeneze... 20 5.2 Klinický obraz syndromu diabetické nohy... 24 5.3 Vyšetřovací metody syndromu diabetické nohy... 25 5.4 Terapie... 26 5.5 Prevence a edukace syndromu diabetické nohy... 31 5.5.1 Edukace pro pacienty s rizikem diabetické nohy... 31 5.5.2 Kritéria obuvi pro diabetiky... 32 5.5.3 Rehabilitace... 33 6 Praktická část... 34 6.1 Hypotézy... 35 6.2 Použité četnostní veličiny... 35 6.3 Popis vzorku respondentů... 36 6.4 Vlastní výsledky výzkumu... 40 7 Diskuze... 57 7.1.1 Hypotéza... 57 7.1.2 Hypotéza... 57 7.1.3 Hypotéza... 58 7.1.4 Hypotéza... 58 7.1.5 Hypotéza... 59 7.1.6 Hypotéza... 60 8 Doporučení... 61 9 Závěr... 63 Slovník pojmů... 65 Seznam použitých zdrojů... 69 Přílohy.....72 6

1 Úvod Diabetes mellitus 2. typu je klinicky nejvýznamnější metabolické onemocnění vyššího věku. Jedná se o chronicky a pozvolna postupující onemocnění. Společenský i medicínský význam diabetu mellitu v posledních desetiletích stoupá. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR uvádí, že v České republice k 31. 12. 2010 je hlášeno 739 859 (91,8 %) diabetiků 2. typu z celkového počtu 806 230 diabetiků. Jedná se o typické onemocnění vyššího věku. Diabetes patří z hlediska epidemiologie mezi velmi často se vyskytující nemoci s rozvojem pozdních mikro- i makrovaskulárních komplikací, které způsobují morbiditu i mortalitu nemocných (Perušičová, 2011). Jde zejména o komplikace kardiovaskulární a o postižení dolních končetin, tzv. syndrom diabetické nohy. Syndrom diabetické nohy je podle WHO definován jako ulcerace nebo postižení hlubokých tkání nohy distálně od kotníku včetně kotníku. Vedle ulcerací nejčastěji jde o gangrény, ale také o postižení kostí, hlubokých měkkých tkání infekcí (např. flegmonou). Pojem syndrom zahrnuje přítomnost diabetické neuropatie a určitého stupně ischemie, bývá přítomna i infekce. Do syndromu řadíme i stavy po amputacích na dolních končetinách. Syndrom má vysokou tendenci k recidivám a je celoživotní diagnózou. O vážnosti problému vypovídají epidemiologická data. Syndrom je přítomen u 5-10% všech diabetiků. Jde o onemocnění, které vzhledem ke svému charakteru vyžaduje důraz na prevenci, neboť důsledně aplikovaná preventivní opatření a včasná adekvátní léčba mohou výrazně snížit procento komplikací v souvislosti s tímto syndromem. Zdravotní sestra plní stěžejní úlohu v prevenci a edukaci u pacientů se syndromem diabetické nohy. Je nezbytné provádět výzkum i v malém měřítku pro orientaci v problematice syndromu diabetické nohy (Karafiátová, 2009; Jirkovská, 2006). Výzkumné šetření, které se týkalo informovanosti (edukace) seniorů o syndromu diabetické nohy, bylo realizováno v nemocnici Havlíčkův Brod na interním oddělení, v ambulanci praktického lékaře a v domovech pro seniory. 7

1.1 Cíle práce Zjistit, do jaké míry jsou diabetici edukováni a jaké mají znalosti v oblasti péče o nohy. Zjistit, zda diabetici v souvislosti s nesprávnou péčí o nohy mají povědomí o možnosti vzniku syndromu diabetické nohy. Jaký je vlastní přístup diabetiků ke správnému léčebnému režimu. 1.2 Hypotézy Více jak polovina respondentů byla obecně seznámena s komplikacemi diabetu lékařem. Méně jak polovina nebyla edukována v oblasti péče o nohy. Více jak polovina seniorů prokazuje znalosti a vlastní iniciativu v oblasti péče o nohy. Více než polovina respondentů nenosí diabetickou obuv, dávají přednost pohodlným botám z obchodu s obuví. Více jak polovina respondentů neví, co je syndrom diabetické nohy a nedokáže určit jeho příčinu. Více jak polovina respondentů je pravidelně dispenzarizována diabetologem a snaží se dodržet jeho doporučení. 8

2 Diabetes mellitus Diabetes mellitus je skupina chronických metabolických onemocnění různé příčiny, jejichž společným jmenovatelem je hyperglykemie. Diabetes způsobuje porucha sekrece nebo účinku inzulínu, resp. jejich kombinace, a je provázena poruchou metabolismu cukrů, tuků a bílkovin (Rybka, 2006). Dlouhodobě zvýšená hladina glykémie může vést u diabetiků k poškození, dysfunkci až úplnému selhání řady orgánů, zejména poškození zraku, ledvin, nervů a cév (Haluzík, 2009). 2.1 Klasifikace diabetu Nové poznatky o vzniku diabetu, které zahrnují jak jeho příčiny, tak procesy, které se na jeho vzniku a rozvoji podílejí, tak i stále větší nestejnorodost v názvosloví, vyústily v roce 1997 v návrh nové klasifikace diabetu. Ta byla přijata roku 1999 Světovou zdravotnickou organizací a je platná s určitými úpravami i v ČR. Hlavní změny klasifikace zahrnují náhradu pojmů inzulin-dependentní a non-inzulin-dependentní za termíny diabetes mellitus 1. typu a 2. typu (Pelikánová, Bartoš, 2011). Klasifikace diabetes mellitus ( ADA,1997) : I. Diabetes mellitus 1. typu - A. imunitně podmíněný B. idiopatický II. III. IV. Diabetes mellitus 2. typu Ostatní specifické typy diabetu Gestační diabetes mellitus Do klasifikace se řadí i hraniční poruchy glukózové rovnováhy: I. Zvýšená glykemie nalačno II. Porušená glukózová tolerance 9

Diabetes mellitus 1. typu A provází zničení buněk autoimunitním procesem. Diabetes mellitus 1. typu B byl popsán v asijské populaci a jeho etiologie je neznámá. K diabetu mellitu 1. typu řadíme i latentní autoimunitní diabetes dospělých LADA, který se manifestuje ve vyšším věku. Rovněž u diabetu 2. typu, který je charakterizován inzulinovou rezistencí a relativním deficitem inzulínu, je vyčleněn typ dědičného diabetu tzv. MODY, vyskytující se u mladých lidí před 25. rokem. Gestační diabetes je termín pro těhotnou ženu, které byl zjištěn diabetes v období gravidity. Zvýšená glykemie nalačno a porucha glukózové tolerance jsou někdy společně označovány jako prediabetes. Jedná se o přechodný stav mezi normálním stavem metabolismu glukózy a zjevným diabetem mellitem (Rybka, 2006). 2.2 Diabetes mellitus 2. typu Definice diabetes mellitus 2. typu je progresivní, komplexní metabolické onemocnění, které je provázeno poruchami řady orgánů a je charakterizováno: hyperglykemií, inzulínovou rezistencí, poruchou sekrece inzulínu (Perušičová, 2011). Diabetes 2. typu se vyznačuje nedostatkem inzulínu, který vede v organizmu k nedostatečnému využití glukózy. Základní diagnostickou poruchou je nerovnováha mezi sekrecí a účinkem inzulinu v metabolismu glukózy. Jde o kombinaci obou výše uvedených poruch (sekreci inzulinu, působení inzulinu v cílových tkáních). Na manifestaci se podílí nejen přítomnost inzulínové rezistence a porušená funkce Beta buněk, ale také vlivy genetické a vnější faktory. A to: nadměrný příjem kalorií, nevhodné složení stravy, nedostatečná fyzická aktivita, narůstající procento obezity, kouření a jiné civilizační návyky. 10

Inzulínová rezistence je hlavní příčinou vzniku poruchy účinku inzulínu v cílových tkáních. Tím dochází k aktivaci hyperinzulinu, ten navodí situaci, kdy Beta-buňky nejsou schopny vyrovnat se s vyššími nároky na sekreci inzulinu, dojde k poruše glukózové rovnováhy a nakonec k rozvoji diabetu 2. typu. Jedná se o stav, kdy orgány a tkáně nejsou schopny přiměřeně reagovat na inzulin (Rybka, 2006). Diabetes mellitus se může projevit v kterémkoliv věku, nejčastěji po 40. roce života. Na onemocnění se přichází většinou náhodně. Začátek diabetu je pozvolný a často bez klasických příznaků. Proto onemocnění bývá zachyceno s klinickými projevy komplikací, např. mikroangiopatií a projevy metabolického syndromu i dalšími komplikacemi (Rybka, 2006). Stávající léčba perorálními antidiabetiky selhává a ke korekci hyperglykemie je nutná změna léčby. U nemocných s diabetem mellitem 2. typu klesá sekrece inzulinu a dochází tak postupně k nedostatku inzulinu. Tento stav vyžaduje podávání inzulinu. Pro překonání inzulinové rezistence je nutné podávání vyšších denních dávek inzulinu (Pelikánová, Bartoš, 2011, Perušičová, 2009). 2.2.1 Prevalence diabetes mellitus 2. typu Prevalence diabetes mellitus 2. typu se stále zvyšuje, především za poslední desetiletí. Vzhledem k prudkému nárůstu se často hovoří o epidemii nebo dokonce pandemii diabetu. Příčinnou nárůstu pacientů s diabetem je nadměrný energetický příjem a snižující se fyzická aktivita u geneticky predisponovaných jedinců. Nejnovější publikovaná data Ústavu zdravotnických studií uvádějí, že v roce 2010 bylo hlášeno 739 859 (91,8 %) diabetiků 2. typu z celkového počtu 806 230 diabetiků (Perušičová, 2011). 2.3 Komplikace diabetu Komplikace diabetu se obecně dělí na akutní a chronické. Mezi akutní komplikace patří stavy spojené s hypoglykémií nebo hyperglykemií. Hyperglykemie může vyústit až v ketoacidotické kóma, případně hyperosmolární hyperglykemické kóma nebo laktacidotické kóma (obojí u diabetiků 2. typu). Chronické komplikace diabetu postihují nemocné s diabetem mellitem 1. i 2. typu. Jejich výskyt je podmíněn trváním diabetu a stupněm kompenzace diabetu. Podle typu postižení dělíme diabetické komplikace na 11

tzv. komplikace mikroangiopatické vznikající při postižení drobných cév a komplikace makroangiopatické, které jsou důsledkem postižení větších cév. Mezi mikroangiopatické komplikace patří především diabetická retinopatie (postižení retinálních kapilár), diabetická nefropatie (postižení glomerulárních kapilár) a diabetická neuropatie (postižení periferního nervového systému). Komplikace makrovaskulární zahrnují všechny projevy aterosklerózy, tedy ischemickou chorobu srdeční, výskyt mozkové aterosklerózy, ischemickou chorobu dolních končetin v důsledku aterosklerózy. Kombinací diabetické neuropatie, mikroangiopatie a mnohdy i makroangiopatie v distální části dolních končetin může vzniknout tzv. syndrom diabetické nohy, vyznačující se výskytem špatně se hojících defektů (Haluzík, 2009). 12

3 Diabetes mellitus 2. typu a stáří Obor, zabývající se seniorskou problematikou funkčního a zdravotního stavu, specifickými potřebami starých pacientů, zvláštnostmi ve výskytu, klinickém obraze, průběhu, vyšetřování, léčení, prevencí i sociálními souvislostmi chorob ve stáří se nazývá geriatrie. Stárnutí je vlastnost, která je nedílnou součástí života. Jde o biologický proces, kdy jeho poslední etapu nazýváme stářím. Komplexní děj ovlivňují genetické mechanismy, metabolické děje a vlivy vnějšího prostředí. WHO určuje stáří kalendářním věkem: 60-74 let - rané stáří, 75-89 let - vlastní stáří, 90 a více let - dlouhověkost. Stáří je spojeno s četnými chronickými chorobami a mezi nejčastější patří diabetes mellitus. Jeho vysoká prevalence ve věku nad 65 let je závažnou příčinou mortality a morbidity. Více jak 90% pacientů má diabetes 2. typu. V séniu je možné zachytit nemocné, u nichž probíhá diabetes řadu let, nebo se onemocnění manifestuje až v tomto období (Piťhová, Charvát, Kvapil, 2001; Pokorná, 2010; Weber, 2004). 3.1 Specifika diabetu ve stáří Diabetici trpí většinou diabetem 2. typu, jehož patofyziologie je podobná jako u mladších věkových skupin. K vysokému výskytu onemocnění v tomto věku přispívá více faktorů: zhoršení funkce Beta - buněk a účinku inzulinu. Po 50. roce věku stoupá v každé dekádě glykemie na lačno o 0,05-0,06 mmol/l a postpradiální glykémie o 0,3-0,7 mmol/l. Příčinou je vzestup inzulinové rezistence, ke které přispívá vlivem stárnutí obezita, pokles fyzické aktivity, zhoršená kvalita výživy, úbytek svalové hmoty, další přidružená onemocnění nebo časté podávání více léků současně. Diabetes 2. typu, vzniklý až ve stáří, může dlouhodobě probíhat bezpříznakově a bývá zjištěn náhodným laboratorním vyšetřením. Diabetes vzniklý již ve středním věku sebou přináší úskalí v podobě pozdních komplikací, především makroangiopatických (Pelikánová, Bartoš, 2011; Rybka, 2006). 3.2 Klinický obraz a komplikace diabetu ve stáří Diabetes může probíhat zcela bezpříznakově, skrytě a zvýšená hladina cukru v krvi je odhalena náhodně při vyšetření jiného onemocnění. Může se projevit následujícími 13

typickými příznaky: polyurie, polydipsie, slabost, únava, úbytek na váze. Polyurie i polydipsie se ve stáří objevují méně často než u osob mladších. Na diabetes většinou upozorní až počínající komplikace, jako poruchy zraku, známky snížení imunity, které probíhají pod obrazem celkových infekcí. Diabetes se může také projevit přímo a to hyperosmolárním nonketoacidobazickým kómatem, kdy se na dehydrataci, hyperosmoalitě, hyperglykemii a odvodnění díky polyurii podílí i fakt, že starý pacient má snížený pocit žízně nebo málo pije z důvodu zvýšeného močení, které ho obtěžuje. Další aspekt, který vede k zhoršení dehydratace je užívání diuretik. K manifestaci diabetu ketoacidobazickým kómatem dojde v souvislosti s akutním onemocněním jako je např. infarkt myokardu. Hyperglykemie se ve stáří může skrývat pod obrazem deprese, demencí, pádů, močové inkontinence, chronické bolesti nebo nevysvětlitelným hubnutím (Piťhová, Charvát, Kvapil, 2001; Rybka, 2006; Weber, 2008). Komplikace makro- i mikrovaskulární se s věkem a trváním onemocnění zvyšují. Z akutních komplikací se může objevit ketoacidotické kóma, hyperosmolární kóma a hypoglykemie. Léčba je stejná jako u mladších pacientů, ale důsledky a mortalita starších pacientů je mnohem vyšší. Oba hyperglykemické stavy je možné kompenzovat inzulinem (Weber, 2009). Z mikrovaskulární komplikací ve stáří nabývá na významu polyneuropatie a retinopatie se zhoršením zraku, která zhoršuje kvalitu života seniorů. Závažné makrovaskulární komplikace diabetu jsou kardiovaskulární choroby a samotnou kapitolu tvoří syndrom diabetické nohy (Piťhová, Charvát, Kvapil, 2001). 3.3 Limitující faktory a léčba U seniorů s diagnózou diabetes mellitus je přednostním cílem kvalita života. Hlavní je proto léčba obtíží, které souvisí se špatně kompenzovaným diabetem. Zásadní roli hraje biologický věk pacienta a ne kalendářní, protože proces stárnutí je individuálně variabilní. Z hlediska péče o diabetika ve vyšším věku je nutné zhodnotit osobnostní způsobilost nemocného. Schopnost pohybu, duševní stav, funkční zdatnost, sociální a životní situace, soběstačnost a zabezpečenost. Nutné je i posouzení rozsahu komplikací nebo jiných závažných onemocnění a ostatních užívaných léků pacientem (Pelikánová, Bartoš, 2011, Schuler, Oster, 2010). 14

Mezi léčebné prostředky diabetu patří: Dieta znamená změnu ve stravovacích zvyklostech a pro většinu seniorů je velkým problémem. K dobré kompenzaci stačí normální vyvážená strava bez volných cukrů. Ke správnému stravování je vhodná spolupráce s dietní sestrou. Z potravinových doplňků majících vliv na prevenci komplikací jsou látky zvané fytosteroly, které snižují celkový cholesterol např. Flora pro - activ (Haluzík, 2008). Pohybová aktivita je velmi účinná v léčbě a také v prevenci komplikací. Američtí experti doporučují aerobní aktivitu nejméně 150 minut týdně, rozdělenou do 3 dnů v týdnu. Intenzitu i druh zátěže je potřeba individuálně přizpůsobit stavu pacienta. Důležité je pravidelně cvičit. Cvičení zlepšuje kondici i psychický stav diabetiků (Kvapil, 2011). Medikamentózní léčba má ve stáří mnohá úskalí. Množství léků, které pacient bere, vede k vzájemným lékovým interakcím a nežádoucím účinkům. Pacient může být neochoten brát pravidelně léky a uplatňuje se i nedostatečná disciplína. Perorální antidiabetika (dále PAD) jsou indikací u seniorů, kde selhala léčba dietou. Volba PAD by měla být individuální. Využít lze preparátů všech základních skupin, viz příloha A. Inzulin je indikován u pacientů kde selhala kompenzace diabetu, nejčastěji při opakované glykemii na lačno nad 11 mmol/l. Pro seniory jsou vhodné premixované inzuliny s aplikací inzulinovým perem, viz příloha A. Součástí je i proces prevence a edukace. Edukace má být názorná a jednoduchá, zaměřená na podmínky pro seniora, případně jeho rodinu a sociální pracovníky (Žáčková, 2002). 3.3.1 Prevence a edukace diabetu 2. typu Diabetes patří mezi onemocnění, kdy je prevence skutečně reálná. Může být ovlivněna nejen mortalita, ale morbidita populace. Primární prevencí je aktivní vyhledávání pacientů s diabetem mellitem 2. typu. Včasná diagnostika a léčba diabetu je hlavní úkol, 15

který předchází komplikacím diabetu a jde o tzv. sekundární prevenci. Cílem sekundární prevence tedy může být redukce výskytu komplikací diabetu. Kompenzace diabetu je základem prevence a léčby chronických komplikací, jak mikrovaskulárních (diabetická neuroaptie), tak makrovaskulárních (aterosklerózy). Ta se společně s neuropatií podílí na vzniku syndromu diabetické nohy, který vede k amputacím. Jedná se především o dosažení normální hladiny cukru v krvi pomocí diety, současné pohybové aktivity, perorálních antidiabetik nebo inzulinu. Dále jde o normalizaci krevního tlaku, léčbu dyslipoproteinemie, obezity, zákaz kouření, snaha o potlačení inzulinové rezistence (Anděl, 2010, Haluzík, 2009, Šípová, 2006). Pacient může být dispenzarizovaný svým praktickým lékařem a ten rozhoduje o tom, zda pacienta předá rovnou diabetologovi do diabetologické ordinace, kde probíhá komplexní terapie, včetně přidružených chorob (Hamouz, 2011). Českou diabetologickou společností ČLS JEP (Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně) je dle standardů určena frekvence sledování (dispenzarizace) diabetika 2. typu a doporučené cílové hodnoty v léčbě, viz příloha B. Součástí úspěchu léčby diabetu je edukace nemocného. Edukace je rozdělena do několika fází : Počáteční fáze: pacient by měl být informován o podstatě onemocnění, základech diety, zásadách podávání inzulinu - správných časech pro aplikaci injekcí, dávkách inzulinu, ale i o doporučeních, jak měnit dávky inzulinu podle samostatných kontrol. Pacient by se měl naučit samostatnému monitorování glykemie - selfmonitoring. Dále by měl být poučen o akutních komplikacích, především o možnosti vzniku hypoglykemie, její prevenci a léčbě. Hloubková edukace: 4-6 týdnů od počáteční, je to doba poskytování dalších informací. Pacient získává praktické zkušenosti. Období, kdy se probírají zásady správné kompenzace diabetu, příčiny, příznaky diabetických komplikací a jejich prevence. Pacient by se měl aktivně účastnit výukových programů. Pokračující fáze: základem je průběžné opakování. A to v oblasti znalostí hypoglykemie, techniky aplikace inzulinu a péče o nohy. Je třeba aktualizovat základní vědomosti o diabetu a přidružených chorobách. Pacientovi se poskytují 16

také informace o novinkách a pokrocích v diabetologii, což je důležité pro optimistický náhled do budoucnosti (Rybka, 2006). Edukace diabetika 2. typu je zaměřena na zvýšení fyzické aktivity, snížení nadváhy u obézních pacientů a celkově na zlepšení životního stylu. Náplň edukace zahrnuje především základní informace o diabetu mellitu 2. typu o inzulinorezistenci a významu genetických faktorů, které se podílejí na vzniku onemocnění. Edukace se zaměřuje dále na selfmonitoring, kdy si pacient sám monitoruje glykosurii, glykemii a krevní tlak. Diabetik je seznámen s akutními i chronickými komplikacemi diabetu, s možným postižením nohou a s diabetickou makroangiopatií. Obsahem edukace nemají být jen informace, ale také praktický výcvik v diabetické nebo redukční dietě, v aplikaci inzulinu apod. Nezbytná je edukace o léčbě inzuliny nebo perorálními antidiabetiky (Ivančová, 2006). Edukace má být individualizována. Stanoví se plán s ohledem na schopnost spolupráce, věk, zaměstnání, sociální zázemí pacienta a na přítomnost komplikací diabetu a jiných onemocnění. Kvalitní edukací se získá schopnost pacientů spolupracovat a dodržovat režimová opatření (Šípová, 2006). Náplň edukace u pacientů léčených i neléčených inzuliny obsahuje tabulka v příloze C. 17

4 Podiatrie Podiatrie je obor, zabývající se komplexně problematikou dolních končetin, tedy i péčí o ně. Hlavní doménou je syndrom diabetické nohy. Podiatrie je lékařskou specialitou především v USA. Podiatři jsou lékaři chirurgové, zabývající se péčí o nohy jak chirurgickou, tak konzervativní v celém komplexním rozsahu. Působí v podiatrických ambulancích (Jirkovská, 2006). 4.1 Definice a funkce podiatrické ambulance Ambulance je specializovaná na péči o pacienty se syndromem diabetické nohy a na osoby rizikové, kterým hrozí vznik diabetické nohy. O pacienta s tímto syndromem pečuje multidisciplinární tým složený z diabetologa, podiatrických sester, chirurgů všeobecných i cévních, intervenčních radiologů, protetiků a rehabilitačních pracovníků. Aktivity neboli funkce podiatrické ambulance spočívají v identifikaci a dispenzarizaci rizikových pacientů, edukaci, vyšetření a léčbě ulcerací, další ve sledování pacientů se zhojenými ulceracemi. Pravidelné sledování pacientů má spočívat v následujících aktivitách : pravidelné vyšetřování progrese ischemické choroby dolních končetin (ICHDK), pravidelná protetická péče, léčba hyperkeratóz, nehtových abnormalit, kompenzace diabetu, kouření, krevních lipidů apod., při ICHDK vyšetření EKG, sonografie karotid, opakovaná edukace pacientů i rodiny v péči o nohy. Diabetolog je hlavním koordinátorem ambulance a zodpovídá za pacienty při léčbě syndromu diabetické nohy. Chirurg je nepostradatelný v týmu, může vést podiatrickou ambulanci. Nezbytným členem je také podiatrická sestra. Mezi její nejdůležitější úkoly patří edukace diabetiků, preventivní ošetřování rizikových pacientů, lokální terapie, screeningové neurologické a cévní vyšetření dolních končetin, dle potřeby 18

specializovaná vyšetření, speciální kontaktní fixace, konzultační činnost, spolupráce při hodnocení kvality péče a spolupráce ve výzkumných projektech. Protetik patří do nejužšího týmu a zodpovídá za výrobu speciální obuvi, vložek, ortéz a protéz (Jirkovská, 2006). Stav podiatrických ambulancí je uveřejněn na stránkách podiatrické České diabetologické společnosti. K lednu 2012 je aktuálně registrováno 33 podiatrických ambulancí (Jirkovská, Bém 2011, www.diab.cz). 19

5 Syndrom diabetické nohy Syndrom diabetické nohy patří k nejzávažnějším pozdním komplikacím diabetu a je označován jako postižení dolních končetin distálně od kotníku se vznikem ulcerací, gangrén a v krajních případech i s nutností amputace končetiny. Jde o závažný medicínský i společenský problém. Syndromem diabetické nohy trpí 15-25 % diabetiků, gangréna se objeví asi u 4-10 % diabetiků a amputace dolních končetin je nutná u 0,5-1 % diabetiků. Postižení dolních končetin u diabetiků zahrnuje širokou škálu chorob a to: neuropatický vřed, ischemickou a infekční gangrénu, osteoartritidu, osteomyelitidu a jejich kombinace (Horáková, 2009). Definice Světové zdravotnické organizace (WHO) popisuje syndrom diabetické nohy jako postižení tkání nohy distálně od kotníku (včetně kotníku) spojené nejčastěji s diabetickou neuropatií a s různým stupněm ischemie dolních končetin (Pelikánová, Bartoš, 2011). 5.1 Etiologie a patogeneze Mezi hlavní faktory, které vedou ke vzniku diabetické nohy, jsou: diabetická neuropatie (postižení nervů dolních končetin), diabetická angiopatie (ischemie končetiny), cheiroartropatie (snížení kloubní pohyblivosti), charcotova osteoartropatie, ischemie dolních končetin (ICHDK), působení tlaku na plosku nohy, infekce podílející se na obtížném hojení ulcerací (Piťhová, Kvapil, 2005). Konečnými faktory vedoucími k ulceracím jsou: snížená tkáňová oxygenace a poranění. Nejčastější příčinou poranění bývá nesprávná obuv a tím vznikající otlaky, popáleniny, drobnější úrazy a dekubity, trhliny a plísňové infekce. Neuropatické ulcerace vznikají nejčastěji podle lokalizace na plosce nohy v místě příčné a podélné klenby. Místem, kde 20

typicky vznikají angiopatické ulcerace, jsou prsty, meziprstní prostory a pata. Ulcerace vznikají i jinde na noze, a to v místě zvýšeného tlaku nebo tření, např. po obvodu nohy, více viz příloha D (Pelikánová, Bartoš, 2011). Diabetická neuropatie Diabetická neuropatie je postižení periferních nervů (senzorických, motorických a autonomních), přisuzovaných diabetu. Poškození senzorických nervů vede k poruše vnímání dotyku, vibrací, tlaku, bolesti, tepla a chladu. Při sníženém vnímání tlaku a tření se zvyšuje místní teplota, která se podílí na vzniku hyperkeratóz - nášlapků, které pak zpětně zvyšují tlak až o 70 %. Bývají častou příčinou fenoménu ledovce, to je zakrytí struktur nekrotické tkáně ve spodních vrstvách. Vlivem mikrotraumat může docházet v hyperkeratózách k hematomům a zánětlivé exsudaci, což vede k prasknutí kožního krytu a vzniku vředu. Dysfunkce motorických nervů vede k oslabení svalů nohy, atrofiím, deformitám prstů a ke zvýšenému přenášení tlaku do oblasti hlaviček metatarsů, prstů a paty. Tam vzniknou hluboké vředy a infekce často postihuje i kost. Porušením autonomních nervů vznikne autonomní neuropatie, která vede ke snížení pocení. Suchá kůže na nohou je potom náchylnější k poranění, infekcím a tvorbě hyperkeratóz. Důsledkem těchto změn je zpomalení vedení vzruchu nervem. Diabetický angiopatický a neuropatický defekt patří mezi dvě krajní příčiny vzniku diabetických nohou. Na defektech se různou měrou podílejí makroangiopatie, tak i neuropatie s převahou jedné či druhé složky. Diabetická neuropatie často probíhá bez příznaků, může jí prokázat neurologické nebo EMG vyšetření (Jirkovská, Bém, 2011; Otruba, 2009; Pelikánová, Bartoš 2011; Rušavý, 2010). Diabetická angiopatie Diabetická angiopatie zahrnuje diabetickou makroangiopatii, mikroangiopatii a mediokalcinózu. Makroangiopatií se označují aterosklerotické změny na velkých a středních tepnách. Jedná se o stejný proces jako u nediabetiků. Rozdíl je však kvantitativní: u diabetiků se vyskytuje 2 4x častěji, postihuje stejně muže i ženy, nejčastěji se objevuje na tepnách distálně od podkolení tepny. Postižení tepen dolních končetin probíhá pod obrazem ischemické choroby dolních končetin. Choroba bývá u diabetiků často klinicky němá, přispívá k rozvoji syndromu diabetické nohy a je často příčinou amputací. Mikroangiopatie je obecný patologický jev, který se podílí na rozvoji diabetické neuropatie a tím ovlivňuje syndrom diabetické nohy. Mediokalcinóza 21

je ukládání vápníku do střední vrstvy tepenné stěny. U postižených s diabetickou nohou je výskyt asi 50 % (Diamantová, 2005; Pelikánová, Bartoš, 2011; Piťhová, Kvapil, 2005). Cheiroartropatie Až 30% diabetiků trpí sníženou pohyblivostí kloubů, která je označována jako cheiroartropatie. Glykace kolagenu je příčinou, která vede ke ztluštění a rigiditě kůže a kloubních pouzder. Výsledkem je tlakové zatížení vedoucí ke zvýšení tlaku na plosku nohy při chůzi, zvýšené riziko vzniku hyperkeratóz a ulcerací. Postiženy bývají klouby na nohou i rukou. Pacienti s tímto onemocněním nedokáží přiložit dlaně k sobě tzv. znamení modlitby (Kašníková, Šikulová, 2008). Charcotova osteoartropatie Charcotova osteoartropatie je postižení neuropatické nohy, která destruktivně postihuje jeden či více kloubů. Nejčastější je postižení v oblasti nártu nohy. Podle klinických příznaků lze dělit Charcotovu osteoartropatii na akutní, subakutní a chronickou formu. Akutní forma se projevuje jednostranným otokem, bolestivostí a zarudnutím dolní končetiny. Velmi specifickým příznakem je rozdíl kožních teplot na obou dolních končetinách (1,5-2 C). Při zlepšení akutních příznaků dochází k přechodu onemocnění do subakutní až chronické fáze (Jirkovská, Bém, 2011; Karen, 2010). ICHDK Ateroskleróza je v 90-95% příčinnou ischemické choroby dolních končetin. Prevalence ICHDK u diabetiků je 5 krát vyšší než u nediabetiků. Kritická končetinová ischemie má u diabetika velmi vážnou prognózu. Chirurgická rekonstrukce je možná pouze u 5 % diabetiků. Ateroskleróza často přispívá k rozvoji syndromu diabetické nohy a je hlavní příčinou amputací. Mezi rizikové faktory patří: kouření, věk, rodinný výskyt aterosklerózy, dyslipidemie, syndrom inzulinové rezistence u diabetu 2. typu (Rybka, 2006). Neuroischemické defekty se objevují v suché a vlhké formě. Infekce a ulcerace způsobí vlhkou nekrózu. Suchá gangréna se objevuje při těžké chronické ICHDK, akutní ischemii DK a embolii do prstů DK. 22

Akutní tepenný uzávěr je způsoben trombózou ateroskleroticky změněných tepen a to stehenní nebo podkolenní. Embolií z aterosklerotických plátů do kyčelních, stehenních nebo podkolenních tepen. Začátek bývá náhlý s bolestí v noze, která je bledá a chladná. Následuje rozvoj šedavých skvrn. Ischemická bolest se u pacientů s diabetem nemusí projevit, vzhledem k existující polyneuropatii. Embolizace se projeví ohraničenou změnou barvy kůže, která je namodralá. Dojde k rozvoji nekrózy. Drobné embolie - mikroembolie se projevují petechiemi na dolních končetinách, jsou bolestivé. Po stlačení kůže nevybledne (Jirkovská, Bém 2011). Působení tlaku na plosku nohy Tlak působící na plosku nohy sám o sobě defekt nevyvolává, ale je důležitou příčinou vzniku diabetické nohy. Za rozvoj zvýšeného tlaku na plosku nohy jsou zodpovědné dva faktory - motorická neuropatie a omezení kloubní pohyblivosti. Těmto faktorům se přidružuje zvýšená suchost kůže, otok a vznik nášlapků, které se chovají jako cizí tělesa v botě. Během chůze se zvyšuje tlak na přednoží až na 30ti násobek krevního tlaku, který udržuje krevní průtok tepnami nohy, což vede k dočasné nedokrevnosti nohy během zatížení při kroku. U zdravých jedinců se obnoví průtok vlivem elasticity cév a tkání, zatímco diabetikům elasticita chybí a tak při chůzi dochází k nedokrevnosti (Diamantová, 2005; Jirkovská, Bém, 2011). Infekční komplikace U diabetu je snížená odolnost vůči infekci. Infekční komplikace patří mezi nejčastější příčiny špatného hojení ulcerací. Důsledkem infekce mohou být mikrotromby a uzávěr arteriol, které vedou ke gangréně. Mezi nejčastější mikrobiologické nálezy u pacientů s diabetickou nohou patří: Staphylococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus. Hlubší ulcerace infikují bakterie, např. Proteus, Escherichia coli. Mezi mykózy patřící k nejčastějším kožním infekcím u diabetiků jsou: onychomykózy a meziprstní mykózy. Poškozují kožní kryt a tím utvoří vstupní bránu infekci. Infekce diabetické nohy se lokálně projeví: povrchovou infekcí kůže nepřesahující do svalů, kostí, šlach a kloubů, hlubokou infekcí nohy, která postihuje tkáně pod povázkou plosky nohy, 23

flegmonou, vyznačující se otokem, zarudnutím, zvýšenou kožní teplotou a je známkou hluboké infekce, lokální známky infekce jsou otok, zvýšenou kožní teplotu, sekreci a bolestivost při tlaku (Jirkovská, Bém, 2011, Pelikánová, Bartoš, 2011). 5.2 Klinický obraz syndromu diabetické nohy Klinicky se dělí diabetická noha dle příčiny na: neuropatickou, angiopatickou a neuroischemickou (smíšenou). Klinické příznaky neuropatické nohy: teplá, růžová kůže a dobře hmatná povrchová periferní pulzace. Ulcerace bývá nejčastěji v místě největšího tlaku. To je na palci a patě. Defekty jsou nebolestivé a bývají přítomny hyperkeratózy. Angiopatická noha je chladná, povrchní pulzace nebývá hmatná. Ulcerace jsou bolestivé a jejich lokalizace je okrajová. To je na špičce prstů, v meziprstí, na patě a na okraji nohy. U neuroischemické nohy se objevuje kombinace výše uvedených klinických příznaků. Přítomnost ischemie výrazně zhoršuje prognózu. U syndromu diabetické nohy se ulcerace hojí velmi pomalu, stav přechází do chronicity. Hojení je narušeno diabetickou neuropatií, kdy pacient vlivem ztráty bolestivých vjemů na defekt stále našlapuje, ischemií při ateroskleroticky změněných tepnách a přítomností infekce (Perušičová, 2009; Piťhová, Kvapil, 2005). Syndrom diabetické nohy se klasifikuje podle Wagnera do 5 stupňů: stupeň 0: neporušený kožní kryt, ale zvýšené riziko ulcerací stupeň 1: povrchová ulcerace stupeň 2: hlubší ulcerace zasahující šlachy nebo kloubní pouzdro stupeň 3: hluboká ulcerace s flegmonou, abcesem, osteomyelitidou stupeň 4: lokalizovaná gangréna např. prsty, pata stupeň 5: gangréna celé nohy Vedle Wagnerovy klasifikace se uvádí ještě Texaská klasifikace syndromu diabetické nohy, která hodnotí také ischemii a infekci, viz příloha E (Rybka, 2006). 24

5.3 Vyšetřovací metody syndromu diabetické nohy Při diagnostice syndromu diabetické nohy je nutné se zaměřit na neuropatii a angiopatii, a to z léčebného důvodu. Z anamnézy se zjišťují obtíže při chůzi, pocity tepla, chladu, brnění či mravenčení na nohou. Přítomnost klaudikační nebo klidové bolesti, která svědčí pro ischemii. Inspekcí (pohledem) se pátrá po hyperkeratózách, otlacích, po změnách barvy, teploty kůže a po přítomnosti kloubních deformit, otoků a zda je omezena kloubní pohyblivost. Orientační cévní vyšetření se provádí hmatnou pulzací na tepnách dolních končetin. Pátrá se nad stehenní a kyčelní tepnou a nad břišní aortou po přítomnosti šelestů. Provádí se jednoduché neurologické vyšetření, které přináší informace o známkách a stupni diabetické neuropatie. Hluboké čití se vyšetřuje graduovanou ladičkou C128. Místo pro přiložení ladičky je zadní strana palce nohy v úrovni pod nehtovým lůžkem. Pokud při vyšetření pacient necítí správně dvě ze tří aplikací, má rizikovou neuropatii. Povrchové čití se vyšetřuje tzv. Semmes - Weinsteinovými monofilamenty, které se přikládají na místa s rizikem vzniku ulcerací. Nejčastěji na oblast pod palcem. Čití je porušeno, pokud pacient necítí dvě ze tří testovaných míst na obou nohách. Je považován za rizikového pro možný vznik ulcerace. Tepelné čití se vyšetřuje zkumavkami s teplou a studenou vodou. Součástí vyšetření je kontrola obuvi, ve které pacient přišel. Tato vyšetření se prování jedenkrát ročně u diabetiků jako screening. Při zjištění patologického nálezu v základním vyšetření probíhá další vyšetření v poradně pro syndrom diabetické nohy - podiatrické ambulance, viz výše str. 18 (Jirkovská, 2006; Piťhová, 2010; Piťhová, Kvapil, 2005). Mezi nejčastější vyšetření v podiatrii patří tenzometrie. Vyšetření využívá tenzometrickou desku RS SCAN, která umožní analyzovat postavení nohou při statickém i dynamickém zatížení. Metoda přesně zobrazuje zatížení partií chodidla při stoji, došlapu, přenosu váhy i chůzi. Vyšetření se používá při bolestech plosky nohy, velkých kloubů a velké zátěži nohou a odhalí stav klenby, případné přetížení částí plosky a procentuální rozložení váhy na noze. Výsledek se využívá k návrhu individuálních vložek do obuvi pacienta, případně je využit fyzioterapeutem k nastavení individuálního cvičení. Dále vyšetření na plantoskopu umožní pozorovat přes plantoskopickou desku stav chodidel ve statické poloze, odhalit nestejnoměrnost mezi pravou a levou nohou, porovnat stav nohou a celého aparátu těla. Nové vyšetření pomocí speciální náplasti tzv. neuropad - indikátorový test pro samo vyšetřování. Náplast se aplikuje na chodidlo a při normální schopnosti pocení se do 10 minut zbarví 25

rovnoměrně. Při poruše schopnosti pocení se náplast nezabarví (http://www.zdn.cz/clanek/sestra/podiatrie-podologie-a-syndrom-diabeticke-nohy- 451708). 5.4 Terapie Léčba pacienta se syndromem diabetické nohy musí být vždy komplexní a vyžaduje úzkou spolupráci chirurga s dalšími specialisty. Terapie diabetických ulcerací se snaží o obnovení procesu hojení chronických ran, které ovlivňují diabetes ve všech stádiích. K základním léčebním opatřením u syndromu diabetické nohy patří: metabolická kompenzace diabetu, odlehčení ulcerace (ortézy, pojízdné vozíky, odlehčovací obuv), chirurgická léčba, lokální terapie, terapie ischemie, terapie infekce, nutriční léčba, edukace a prevence (Jirkovská, 2011, Olšovský, 2010). Metabolická kompenzace diabetu Je považována za základní požadavek komplexní péče. Vedle glykemie, kde by mělo být dosaženo cílových hodnot kompenzace (lačné, postpradiální glykemie i glykovaného hemoglobinu). Spadá sem i terapie hypertenze, dyslipidemie, obezity, inzulinové rezistence a zákaz kouření. Důvodem je zlepšení hojení ran. Pacientům s diabetem 2. typu je nutné nasadit inzulinovou terapii, pokud je lačná glykemie větší než 7 mmol/l, pospradiální glykemie větší než 9 mmol/l a glykovaný hemoglobin vyšší než 6%. Dále jsou-li přítomny subjektivní potíže pacienta a neuropatické obtíže. Pokud diabetes nebude kompenzován, je vyšší riziko amputací a opakovaných vzniků ulcerací (Olšovský, 2010). 26

Odlehčení ulcerace Odlehčení nohy s ulcerací nebo Charcotovou osteoatropatií je zásadní předpoklad pro úspěšnou léčbu. Jako způsob odlehčení se používají pojízdná křesla, berle, ortézy, kontaktní fixační sádra, speciální vložky podle obtisku nohy, klid na lůžku a obuv. Obuv profylaktická je určena diabetikům v počátku stadia jejich onemocnění, kdy se neprojevily pozdní komplikace. Vhodná je pro diabetiky s neuropatií, nevýraznými deformitami, s pozitivní anamnézou syndromu diabetické nohy, ale bez ulcerací. Terapeutická obuv (obvazová, pooperační) je účelová pro dlouhodobé odlehčení ulcerací, hojení po chirurgických zákrocích v oblasti nohy. Lze ji rozdělit podle typu na patní, prstovou a nártní. Obuv ortopedická je individuálně určena po nízké amputaci, nebo u závažných deformit na nohou. Profylaktická a ortopedická obuv slouží jako sekundární prevence vzniku diabetické nohy bez přítomnosti ulcerace. Speciální vložky, ponožky a punčochy jsou doplňkem preventivní obuvi diabetika. Vložky zhotovuje protetik na základě měření plantárních tlaků. Vložka odlehčuje oblasti s vysokým tlakem. Dostatečně hluboko vložená vložka v obuvi je prevencí vzniku nových ulcerací. Existují i speciální silné ponožky, které snižují plantární tlak. Jsou zhotoveny ze 100% bavlny a nemají švy. Ponožky je nutné používat s vhodnou preventivní obuví. Odlehčovací ortézy mají funkci stabilizační a odlehčovací, která umožní přenesení zátěže z oblasti chodidla na oblast bérce. Ortézy se dělí na nesnímatelné a snímatelné. Je nutné je doplnit berlemi podpažními nebo,,francouzskými. Chůze o berlích vyžaduje cvičení. Důležité je upravit obuv i na druhé noze. Zabrání se tak poškození kloubů kyčelních a kolenních. Protézy a silikonové náhrady jsou funkční a estetické náhrady chybějících částí končetin u diabetiků po amputaci v oblasti stehna a bérce. Speciální kontaktní fixace mají za hlavní léčebný účinek snížení kolmého tlaku na plosku nohy tak, že ho rozloží na celou plochu nohy i bérce. Ukázky diabetické obuvi, ortéz, protéz a speciálních kontaktních fixací obsahuje příloha F (Jirkovská, 2006; Jirkovská, Bém, 2011). 27

Chirurgická léčba Chirurgická léčba už v současné době nespočívá pouze v amputacích. Podle nové klasifikace založené na přítomnosti defektu, diabetické neuropatii a infekci se typy operací dělí do 4 tříd: 1. třída - Elektivní chirurgie nohy je zaměřena na odstranění deformit u pacientů, kteří nemají zvýšené riziko komplikací. 2. třída - Profylaktická chirurgie nohy provádí výkony u pacientů s deformitami a těžkou neuropatií nohy. Cílem je sníženi plantárního tlaku a tím rizika vzniku ulcerací. 3. třída - Kurativní chirurgie nohy zahrnuje zhojení otevřených ran a prevenci reulcerací. Patří sem např. ulcerektomie, osteoktomie s plastikou. 4. třída - Akutní výkony představují zákroky, které ohrožují pacienta i jeho končetinu. Mezi výkony patří amputace i operace měkkých tkání jako je nekrektomie (Jirkovská, 2011). Lokální terapie Při lokální léčbě je třeba zjistit příčinu defektu, zda jde o defekt neuropatický, který má dobrou hojivost nebo angiopatický, u kterého hojení závisí na prokrvení končetiny. Základem je debridement, který čistí spodinu rány a odstraní mrtvou tkáň, tedy nekrózu. Debridement je nejzásadnějším krokem v moderní léčbě ran a je možné ho rozdělit na: Chirurgický, který odstraňuje nekrózu skalpelem, pomocí proudu sterilní tekutiny nebo ultrazvukem a mění tak biologii chronické rány na akutní. Autolytický využívá vlhké metody terapie, kdy dojde ke změknutí a rozpuštění odumřelé tkáně. Je vhodné použití hydrogelů, alginátů a k podpoře debridementu spodiny rány je možné použít V.A.C systém - jde o anglickou zkratku,, Vacuum asissted closure, tedy o uzávěr rány hlubokým podtlakem. Na základě zmíněného podtlaku se odvádí sekret z rány, zlepšuje se prokrvení a tím i hojení. Enzymatický debridement potencuje dodané enzymy, které rozkládají bílkoviny nekrózy. 28

Biologický debridement nebo-li larvoterapie se uplatňuje při čistění nekrotických ran s hojným sekretem. Sterilní larvy speciálního druhu mouchy Lucilia sericata (bzučivka zelená) se aplikují na povrch rány a ty svými trávicími enzymy nekrotickou tkáň rozpouštějí. Doba čistění trvá 4 dny a larvy se překrývají speciálním krytím. Po vyčištění rány se hodnotí její hloubka a velikost. Z okolí defektu se odstraní případné hyperkeratózy a vybere se vhodný typ lokálního krytí, viz příloha E (Poch, 2010). Způsob, jakým se rána ošetřuje je buď suchý nebo vlhký. Používá se vlhké krytí, které je propustné pro vzduch a vodní páru nebo pouze polopropustné. Dalším krytím jsou masťové kompresy, které nejsou suché ani vlhké, udržují pružnost ran. Jednotlivé typy krytí jsou indikovány, podle svých vlastností k aplikaci na ránu, která se nachází v určité fázi - ve fázi nekrózy, čištění povleklé rány, granulace, epitelizace. Výběr vhodného terapeutické obvazu na typ rány ukazuje příloha G. Mezi nejnovější techniky v lokální léčbě rány se uplatňují xenotransplantáty. Jde o dočasnou náhradu kůže získanou za sterilních podmínek z kůže prasat. Jsou odebrány jemné kožní štěpy a ty slouží jako jedna z možností léčby ulcerací diabetické nohy. Stejně tak slouží autotransplantáty. Jde o přenos tkáně z jednoho místa na jiné místo na vlastním těle. Další uplatnění má alogenní kožní štěp. Jedná se o štěp, který je zbavený pokožky a dalších buněk a používá se v chirurgické léčbě diabetické nohy (Jirkovská, Bém, 2011). Terapie ischemie Léčebným cílem je zlepšit prokrvení tkání v oblasti defektu. Mezi metody konzervativní se řadí medikamentózní léčba antiagregancii a hypolipedimiky, v určitých případech se využívá hyperbarická oxygenoterapie. Pro zlepšení léčby je doporučeno přestat s kouřením. Mezi klasické metody léčby ischemie patří revaskularizace končetiny, která cíleně odstraňuje překážky krevního toku. Dále perkutánní transluminální angioplastika (PTA), která umožní zprůchodnit cévu nafouknutím balónku. Zároveň lze aplikovat stent k udržení průchodnosti cévy. K nejnovějším metodám patří terapeutická angiogeneze pomocí kmenových buněk, která prokazuje zlepšení ischemie, snížení amputací i zlepšení hojení ulcerací. Terapie se aplikuje u pacientů s přetrvávající těžkou ischemií po standardní revaskularizaci (Jirkovská, 2011; Poch, 2010). 29

Terapie infekce U pacientů se nemusí projevit typické známky lokální i celkové infekce a sepse, jako je např. horečka, vysoká sedimentace, zvýšený C - reaktivní protein. Povrchovou infekci způsobují často grampozitivní bakterie G + a hlubokou infekci gramnegativní bakterie G -. (Pelikánová, Bartoš, 2011) Léčba infekce u syndromu diabetické nohy je dle Mezinárodního konzesu dána strategií: Povrchová infekce nepřesahuje do svalů, kostí, šlach a kloubů, prvotně se začíná antibiotiky per os proti G + bakteriím, do vymizení infekčních známek. Hluboká infekce zasahuje do hlubších vrstev až pod plantární fascii, začíná se zkušebním podáváním antibiotik parenterální cestou. Antibiotika jsou zaměřené proti G +, G i anerobním bakteriím. Při výsledku kultivace se podávají cílená antibiotika (Jirkovská, 2006). Pacienti s projevy závažné infekce diabetické nohy jako je např. flegmóna, se hospitalizují. V řadě případů, kdy je infekce hluboko ve tkáni se nasazuje agresivní antibiotická léčba. Co nejkratší, na druhé straně dostatečně dlouhá tak, aby nedošlo ke vzniku chronické infekce a rezistence. Antibiotika sníženě působí na tkáň nohy v důsledku ischemie a špatně pronikají do kostí při časté osteomyelitidě. Její léčba je problematická, podávají se antibiotika, která mají dobrý průnik do kosti např. chinolony. Důležité je odlehčení končetiny a v určitých případech je nutná chirurgická léčba a poté doléčení antibiotiky (Jirkovská, Bém, 2011). Nutriční léčba Nutriční podpora může být indikována při malnutrici, před chirurgickým zákrokem, při neúspěšném hojení operačních ran. Pokud je malnutrice mírná, stačí dostatek energetické stravy, která se doplňuje perorálně např. Nutridrinkem. Težší forma malnutrice vyžaduje kompletní parenterální výživu spojenou s enterální výživou, pomocí sippingu nebo sondou. Podpora nutriční by měla obsahovat i vitaminy. Komplexní péče o diabetika se syndromem diabetické nohy může urychlit hojení a zabránit zbytečným amputacím (Dresslerová, Vojáček, 2010). 30

5.5 Prevence a edukace v oblasti syndromu diabetické nohy Syndromu diabetické nohy je nutno správně předcházet. Základ prevence diabetické nohy je založen na: pravidelném specializovaném vyšetření rizika syndromu diabetické nohy, pravidelných kontrolách nohou při návštěvě u lékaře, pravidelném orientačním cévním vyšetření dolních končetin, edukaci diabetiků i rodinných příslušníků (Pelikánová, Bartoš, 2011). Edukací se chápe proces výchovy a vzdělávání. V ošetřovatelství má nezastupitelné místo. Zabezpečuje účast na procesu poskytování zdravotní péče. Edukace zahrnuje informace, které si má pacient nebo příslušník rodiny osvojit a znát. Edukace využívá buď metody individuální např. rozhovor, konzultace, instruktáž, nebo metody skupinové např. přednáška, diskuze, beseda. Edukační proces je chápán jako celoživotní učení. Pro dosažení stanoveného cíle v edukaci je důležité vycházet z potřeb pacienta. Edukace má být jednoduchá a praktická, obsahující instruktáž ústní i tištěnou (Šusterová, 2008). 5.5.1 Edukace pro pacienty s rizikem diabetické nohy Do oblasti prevence a edukace patří ověření znalostí pacientů o správné péči o nohy, poučení podle stupně rizika a nejdůležitější součástí edukace je poučení pacientů, případně rodinných příslušníků o následujících opatřeních (Dresslerová, Vojáček, 2010). Ta jsou: Pravidelně si každý den prohlížet nohy a chodidla, pokud na chodidlo není vidět použít zrcátko. Pokud se objeví otlaky, puchýře nebo změny barvy kůže, je nutné upozornit vždy lékaře. Vyhnout se chůzi naboso, doma i venku. Zabrání se tím poranění. Nevhodné je používat elektrické deky, či termofory. Nohy umývat každodenně vlažnou vodou a mýdlem s PH 5,5. Před ponořením nohou do vody vždy vyzkoušet její teplotu a nenamáčet si nohy dlouhou dobu, je zde riziko vysušení kůže. Pečlivě umývat meziprstní prostory a poté je 31

důkladně osušit, místa se zrohovatělou kůží ošetřit mastným krémem, ale ne do meziprstí. Nehty na nohách stříhat po koupeli a dorovna, zabrání se tím zarůstání nehtů. Okraje se zapilují jedním směrem. Používat speciální kleštičky, dbát, aby se neporanilo okolí kůže nehtů. Pokud jsou problémy se zrakem, je dobré nechat nehty ošetřit příbuznými nebo pedikérkou. Zatvrdlou kůži na nohou také může odborně odstranit pedikérka a je nutné nahlásit onemocnění diabetem mellitem. Nejlepší je nosit vlněné nebo bavlněné ponožky bez gumiček. Nosit ponožky světlých barev, případné poranění na nohou je lépe vidět. Ponožky si každý den vyměnit a v případě potřeby i několikrát denně. Vždy kontrolovat, zda netlačí shrnutá ponožka nebo její šev. Ponožky mají být celistvé a nesmějí být zašívané. Objeví-li se malá odřenina na noze, má se omýt dezinfekcí, překrýt sterilním krytím nebo náplastí. Lékaře vyhledat, pokud se rána nezhojí do několika dnů, vznikne-li otok nohy, nebo se objeví zarudnutí či změna barvy kůže.stejně tak je nutné vyhledat lékaře při objevení kuřího oka, trhlinek, zčervenání a otlaků (Jirkovská, Bém; 2011, Rybka, 2006; Šusterová, 2008). 5.5.2 Kritéria obuvi pro diabetiky Většině ulcerací lze předejít vhodnou obuví. Preventivní obuv pro diabetiky má svá kritéria. Boty mají mít tuhou podrážku, která snižuje tlak na plosku nohy. Uvnitř boty má být plochá vložka, dostatečně vysoká a pružná. Vhodnější jsou boty se šněrováním, které umožní fixaci nohy. Dostatečná šířka i délka boty (+ 1-2 cm délky při zatížené končetině). Prostor ve špičce boty umožní volný pohyb prstů. Boty mají být bez zvýšeného podpatku z kvalitního, prodyšného a přírodního materiálu, nejlépe z kůže (Jirkovská, 2006). Je vhodné nosit ochrannou obuv. Důležité je kontrolovat vložky v botách a před obutím se přesvědčit, zda v botě není kamínek nebo jiný předmět. Při výběru bot je třeba věnovat maximální pozornost a poradit se s lékařem. Obuv zkoušet vždy na obou nohách, zavázanou, ve stoji i při chůzi. Nově koupenou obuv nosit nejdéle dvě hodiny a poté interval postupně prodlužovat (Šusterová, 2008). 32