VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Přístupy k ošetřovatelské péči o nemocné s dekubity ve zdravotnickém zařízení

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Přístupy k ošetřovatelské péči o nemocné s dekubity ve zdravotnickém zařízení Bakalářská práce Autor: Eliška Křenková Vedoucí práce: Mgr. Lada Nováková Jihlava 2015

Anotace Tato bakalářská práce se zabývá problematikou přístupů k ošetřovatelské péči o nemocné s dekubity ve zdravotnickém zařízení, které jsou v současné době stále aktuální. Práce je rozdělena na dvě části: teoretickou a praktickou část. Teoretická část popisuje problematiku ošetřovatelství, vzdělávání sester, zabývá se oblastí chronické rány a dekubitů. V praktické části je hlavním cílem analýza získaných dat v otázkách vzdělávání, informovanosti a poskytování ošetřovatelské péče o nemocné s dekubity. Klíčová slova: dekubitus, léčba, ošetřovatelská péče, prevence Annotation This Bachelor Thesis deals with approaches to nursing care of patients with pressure ulcers in the medical devices that are currently still current. The work is divided into two parts: theoretical and practical. The theoretical part describes nursing, nursing education, dealing with areas of chronic wounds and pressure ulcers. In the practical part is the main objective analysis of the data on issues of education, awareness and providing nursing care for patients with pressure sores. Keywords: pressure sores, treatment, nursing care, prevention

Poděkování Ráda bych poděkovala paní Mgr. Ladě Novákové za vedení a za cenné rady při tvorbě mé bakalářské práce. Také bych chtěla poděkovat své rodině, která mi byla oporou při vytváření bakalářské práce a podporovala mě celým studiem. Eliška Křenková

Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 3. 12. 2014... Eliška Křenková

Obsah 1 Úvod...8 1.1 Cíl práce...9 1.2 Hypotézy...9 2 Teoretická část... 10 2.1 Historie ošetřovatelství... 10 2.1.2 Významné osobnosti českého a světového ošetřovatelství... 11 2.2 Vznik zdravotnických zařízení... 12 2.2.1 Současná zdravotnická zařízení... 13 2.3 Vzdělávání sester... 13 2.3.1 Hierarchie v ošetřovatelském týmu... 15 2.4 Kůže... 16 2.4.1 Kůže a její funkce... 17 2.4.2 Vrstvy kůže... 17 2.5 Chronická rána... 18 2.5.1 Faktory ovlivňující hojení ran... 18 2.6 Dekubitus... 19 2.6.1 Klasifikace dekubitů... 20 2.6.2 Dělení dekubitů podle stupňů... 20 2.6.3 Dělení dekubitů podle klasifikačních stupnic... 21 2.6.4 Komplikace dekubitů... 22 2.6.5 Prevence vzniku dekubitů... 22 2.7 Výživa... 25 2.8 Léčba... 26 3 Praktická část... 29 3.1 Metodika výzkumu... 29 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí... 29

3.3 Průběh výzkumu... 29 3.4 Zpracování získaných dat... 30 3.5 Výsledky výzkumu... 31 3.6 Diskuze... 39 3.7 Návrh řešení pro praxi... 42 4 Závěr... 43 5 Seznamy... 45 5.1 Seznam použité literatury... 45 5.2 Seznam použitých zkratek... 51 5.3 Seznam tabulek a grafů... 52 5.4 Seznam příloh... 53

1 Úvod Dekubitus je proleženina, která vzniká v důsledku působení patologického tlaku na tzv. predilekční místo. Na vzniku dekubitu se dále podílí tření a střižné síly. Dekubity jsou velkým problémem, jak pro samotného nemocného, tak pro jeho ošetřující personál. Dekubitů zcela jistě přibývá i tím, že populace stárne. Dekubity představují u ležících nemocných závažný problém. Způsobují velkou bolest a jsou navíc otevřenou branou pro vstup infekcí do oslabeného organizmu. Úmrtnost nemocných s dekubity je pětkrát vyšší než u lidí stejně starých, kteří proleženinami netrpí. Dekubity se vyskytují u nemocných ve všech oborech medicíny. Nejčastěji však u nemocných s poruchou hybnosti. Běžné jsou dekubity u nemocných na chirurgických a geriatrických odděleních a v zařízeních dlouhodobé péče (Kouřilová, 2010). V bakalářské práci na téma: Přístupy k ošetřovatelské péči o nemocné s dekubity ve zdravotnickém zařízení, jsem se zaměřila na oblasti: zda sestry znají příčiny vzniku dekubitů, dále jsem chtěla zjistit, jaké antidekubitní pomůcky jsou na pracovištích k dispozici. Myslím si, že v problematice dekubitů je nejdůležitější prevence, proto mě zajímalo, zda sestry používají škálu pro hodnocení soběstačnosti a rizika vzniku dekubitů. Bakalářská práce se skládá ze dvou částí. První část se zabývá teorií. Ta obsahuje historii ošetřovatelství, významné osobnosti českého a světového ošetřovatelství, vznik zdravotnických zařízení, vzdělávání sester, funkci a anatomii kůže, dále etiologii chronické rány, dekubitus, klasifikaci dekubitů, dělení dekubitů podle stupňů, dělení dekubitů podle klasifikačních stupnic, komplikace dekubitů, prevenci vzniku dekubitů, dále jsou zde uvedeny hodnotící škály, prevence a léčba dekubitů. Je zde zařazena výživa nemocných a polohování. Jak již víme, nevhodná životospráva a výživa patří k jednomu z rizikových faktorů. Proto musíme nemocné edukovat zejména v oblasti výživy. V druhé části bakalářské práce se věnuji praktické části a úkolem bylo sestavení nestandardizovaného dotazníku, který byl určen pro všeobecné sestry ve zdravotnických zařízeních. Po vyhodnocení odevzdaných dotazníků byly jednotlivé odpovědi pro přehlednost zaznamenány do grafů. Zároveň bylo provedeno porovnání získaných dat s již realizovanými výzkumy v dané problematice. Podle mého názoru je nutné, aby ošetřovatelský personál byl seznámen s vhodnými postupy, které ukazují, jak o proleženiny a jiné chronické rány pečovat. 8

1.1 Cíl práce 1. Zjistit, zda sestry znají a využívají preventivní opatření ve vztahu k vzniku dekubitů. 2. Zjistit, zda sestry používají škály k hodnocení rizika dekubitů. 3. Zjistit, zda sestry vědí, že existuje systém hlášení dekubitů. 4. Zjistit, zda se sestry vzdělávají v problematice ošetřovatelské péče o dekubity. 1.2 Hypotézy 1. Předpokládám, že 70 % sester používá antidekubitní pomůcky. 2. Předpokládám, že 80 % sester zná měřící škály k hodnocení rizika dekubitů. 3. Předpokládám, že 90 % sester zná systém hlášení dekubitů ve zdravotnickém zařízení. 4. Předpokládám, že 70 % sester získává nové znalosti v ošetřovatelské péči o dekubity. 9

2 Teoretická část 2.1 Historie ošetřovatelství Ošetřovatelství je samotná vědecká disciplína, jejíž hlavní náplní je podporovat a udržovat zdraví populace. Ve spolupráci s dalšími obory se snaží navracet zdraví a vést nemocného k rozvoji soběstačnosti tím, že aktivně vyhledává jeho potřeby. V případě nevyléčitelných chorob zmírňuje bolest nemocného a citlivě zajišťuje klidné umírání a smrt. Charakteristickým cílem ošetřovatelství je systematicky vyhledávat a všestranně uspokojovat potřeby člověka, které mohou být zásadně pozměněny onemocněním. Přesto, že vychází z různých teoretických modelů, je ošetřovatelství disciplínou praktickou (Vytejčková, 2011). Počátky ošetřovatelské péče sahají do raného středověku a jsou spojeny s šířením křesťanství. Péče o člověka má však historii mnohem starší a setkáváme se s ní v předkřesťanských kulturách. Pomoc druhému je přirozenou vlastností člověka. Křesťanství, které vneslo do filozofie bytí trpícího člověka a pomoc bližnímu, rozvoj ošetřovatelské péče podporovalo. Před vznikem křesťanství se zkušenost s léčbou a ošetřováním nemocných předávaly v rodech z generace na generaci jen ústním podáním. Proti nemocem se využívaly zkušenosti z pozorování bylin, vody a slunce na lidský organizmus. Náboženská nařízení velmi ovlivnila lékařskou činnost. Mužské a ženské kláštery převzaly pěstování bylin a vyráběly z nich léky proti chorobám. Každý prostředek musel obsahovat náboženský prvek a ke zlepšení jejich účinku byly odříkávány modlitby, které měly zahánět ďáblovy vlivy. Ženy se léčitelstvím zabývaly odjakživa. Pokud se v historii medicíny uvádí žena, pak je vylíčena v podobě ošetřujícího anděla - pomocníka. Na rozvoj ošetřovatelské péče měly vliv války, které vždy vyvolávaly zvýšenou potřebu péče a lékařského ošetření. Mnoho ošetřovatelských tradic má svůj základ právě v ošetřování raněných vojáků. Již staří Římané stavěli při svých taženích lazarety, v nichž pečovali o zraněné a nemocné vojáky. Charitativní a řádová péče se stala základem, podle kterého bylo postupně vystavěno profesionální ošetřovatelství, poprvé formulované jeho zakladatelkou Florence Nightingalovou v druhé polovině 19. století. Tato dáma, je pokládána, jak za zakladatelku ošetřovatelství, tak za první teoretičku v ošetřovatelství. Její čtyři zásady - čistota, dobré a vlídné zacházení, dostatečná výživa a 10

přívětivé slovo - se na dlouhé období staly mottem i kritériem ošetřovatelské péče (Kutnohorská, 2011). 2.1.2 Významné osobnosti českého a světového ošetřovatelství S ošetřovatelstvím jsou spojené významné osobnosti, které měly na vývoj ošetřovatelství výrazný vliv. Vybrané osobnosti českého ošetřovatelství Anežka Přemyslovna - pocházela z rodu Přemyslovců. Narodila se v Praze 20. ledna 1211. V dětství byla vychovávána v cisterciáckém klášteře v Třebnicích a v premonstrátském klášteře v Doksech. V roce 1232 založila špitál sv. Františka pro chudé a nemocné Na Poříčí a v roce 1233 poblíž špitálu vznikají dva kláštery - mužský klášter menších bratří sv. Františka a ženský klášter řádu sv. Kláry. V roce 1234 vstupuje Anežka do kláštera a stává se jeho Abatyší. Byla první ženou, která založila mužský řád a český ošetřovatelský řád. Celý svůj život věnovala pomoci chudým a nemocným, proto je pokládána za patronku českého ošetřovatelství. Umírá 6. března 1282 a pohřbena je v klášterním chrámu na Františku (Plevová, Slowik, 2008). Karolína Světlá - vlastním jménem Johanna Rottová, narozena 24. února 1830 v Praze. Byla to spisovatelka a novinářka. Věnovala se emancipačnímu hnutí. Usilovala o národní uvědomění a o zvýšení sociální úrovně zaměstnaných žen a dívek. V roce 1871 založila Ženský výrobní spolek, jehož cílem bylo opatřit chudým ženám, zejména vdovám, po vojácích z rakousko - pruské války práci. Podílela se také na vzniku první ošetřovatelské školy u nás. Umírá 7. září 1899 v Praze (Plevová, Slowik, 2008). Eliška Krásnohorská - vlastním jménem Alžběta Pechová, působila jako redaktorka Ženských listů a později i jako starostka Ženského výrobního spolku. Také se podílela na založení prvního dívčího gymnázia a společně s Karolínou Světlou přispěly ke vzniku první ošetřovatelské školy u nás (Plevová, Slowik, 2008). PhDr. Alice Masaryková - narodila se 3. května 1879 ve Vídni. Vystudovala filozofii, sociologii a historii na Univerzitě Karlově v Praze. Velmi se angažovala v ošetřovatelském školství a aktivně podporovala vzdělávání ošetřovatelek (Plevová, Slowik, 2008). 11

Vybrané osobnosti světového ošetřovatelství Florence Nightingale - narodila se 12. května 1820 ve vzdělané a úspěšné anglické rodině. Bylo jí umožněno vynikajícího vzdělání, které později ovlivnilo její práci. V roce 1853 se stala vrchní sestrou Ústavu pro nemocné šlechtičny v Londýně. Po celý svůj život podporovala vzdělání sester. V roce 1860 založila při nemocnici sv. Tomáše v Londýně první necírkevní ošetřovatelskou školu. V roce 1859 vydala knihu s názvem: Zápisky o nemocnicích, zabývá se zde hygienickými podmínkami a výstavbou nemocnic. O něco později vydala knihu s názvem: Zápisky o ošetřovatelství, obsahově byla zaměřena na prevenci onemocnění (Plevová, Slowik, 2008). Henri Jean Dunant - narodil se 8. května 1828 v Ženevě v bohaté rodině s náboženskou tradicí. Stal se členem sirotčí organizace, podílel se na vzniku Mezinárodního červeného kříže roku 1864 v Ženevě. V roce 1901 získal Nobelovu cenu míru (Plevová, Slowik, 2008). Prof. MUDr. Nikolaj Ivanovič Pirogov - narodil se 13. listopadu 1810 v Moskvě. Absolvoval moskevskou lékařskou fakultu. V roce 1840 se stal profesorem na chirurgické akademii v Petrohradě, kde vybudoval chirurgickou linku. Zasloužil se o uplatnění žen jako ošetřovatelek ve válce. Vytvořil základy moderní ruské pedagogiky. Věnoval se publikační činnosti a zasloužil se o rozvoj chirurgie a válečné medicíny, kde zavedl sádrové obvazy a narkózu, zpracoval tématiku úrazového šoku, zavedl třídění a odsun raněných (Plevová, Slowik, 2008). 2.2 Vznik zdravotnických zařízení V českých zemích byly z počátku zakládány špitály a lazarety. Chudému lidu poskytovaly to nejzákladnější, střechu nad hlavou, minimum potravy a hygienu. Od roku 1389 byla stanovena lékařům povinnost navštěvovat špitály, kdykoliv je špitální správce požádal. V době osvícenství byl vytvořen ucelený systém státní zdravotní správy a zdravotnických zákonů, byly provedeny reformy systému výuky a výchovy lékařů a ostatních zdravotníků. Vliv na pokrok ve zdravotnické péči měly i tereziánské a josefínské reformy. Stát začal budovat i některá zdravotnická zařízení jako jsou nemocnice, porodnice, chorobince a nalezince. Důležité ale bylo, že nemocnice přestávaly mít charakter pouhého azylu, jako měly dříve špitály. Stávaly se zařízeními, jejichž posláním byla léčebná činnost. V roce 1888 byl vydán pro Království české tak zvaný nemocniční zá- 12

kon, který upravoval první postavení léčebných a pečovatelských ústavů (Kutnohorská, 2011). 2.2.1 Současná zdravotnická zařízení Zdravotnickým zařízením se rozumí prostory určené pro poskytování zdravotních služeb. Poskytovatelem zdravotních služeb se rozumí fyzická nebo právnická osoba, která má oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Zdravotními službami se rozumí: Poskytování zdravotní péče zdravotnickými pracovníky, a dále činnosti vykonávané jinými odbornými pracovníky. (Zákon č. 372/2011 Sb. str. 4730) Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů. (Zákon č. 95/2004 Sb. str. 4750) Ve zdravotnických zařízeních je poskytována péče: ambulantní, jednodenní, lůžková. Ambulantní péče je primární péče, je poskytována za účelem preventivním a diagnostickým. Jednodenní péče je poskytována nemocným, u kterých se vyžaduje pobyt nemocného na lůžku po dobu kratší než 24 hodin. Lůžková péče je zdravotní péče, kterou nelze zajistit ambulantně, a proto je nutné nemocného hospitalizovat (Drdlová, 2009). 2.3 Vzdělávání sester První zmínky o vzdělávání sester nacházíme až koncem 18. století. Koncem tohoto století byly pořádány první přednášky pro ošetřovatelky, jinak své znalosti získávaly v praxi a od starších spolupracovníků. První ošetřovatelskou školu založila Florence Nightingale v Londýně. Po založení této školy začaly vznikat v relativně krátké době ošetřovatelské školy v dalších evropských městech a ve Spojených státech. Díky Florence Nightingale se z charitativní služby stalo ošetřovatelství skutečným odborným povoláním. V roce 1874 v Praze vznikla první ošetřovatelská škola, tato škola byla česká a její existenci značně ovlivnila česká spisovatelka Karolína Světlá a Eliška Krásnohorská. Na této škole vyučovali čeští lékaři a ošetřovatelky se zde vzdělávaly hlavně 13

odborně v teoretických znalostech. Absolventky první ošetřovatelské školy pracovaly jako ošetřovatelky v domácí péči. Ošetřovatelky, které měly pracovat v nemocničních zařízeních, byly připravovány přímo v nemocnicích a to formou tzv. vyučení. Kurz byl ukončený zkouškou a absolventky obdržely diplom. V roce 1914 vyšlo nařízení rakouského ministerstva vnitra číslo 139 o ošetřování nemocných, provozovaném z povolání. Jednou z nejdůležitějších zásad bylo, že škola může být zřízena jen při nemocnici, která zajistí praktickou výuku žákyň v nejdůležitějších oborech. Další ošetřovatelská škola vznikla v Praze až během první světové války v roce 1916 a byla dvouletá. Tato škola zůstala otevřena i po skončení první světové války a byla vzorem pro další české civilní i řádové ošetřovatelské školy. První českou ředitelkou byla Silva Macharová. Absolventky skládaly praktické a teoretické zkoušky a po úspěšném ukončení získaly diplom o ošetřování nemocných, který je opravňoval užívat titul diplomovaná ošetřovatelka. Absolventky nosily odznak, diplomovaná sestra a každá z adeptek musela mít ke studiu způsobilost a dosahovat nejméně dvacet let věku. Po roce 1919 začali lékaři mít na vzdělání ošetřovatelského personálu větší požadavky. Požadovali školení a kurzy, které byly zaměřeny na akutní potřebu sociální péče. Kurzy vedly sestry z amerických skupin zdravotníků. V Praze - Krči byla v roce 1922 při nemocnici zřízena samostatná ošetřovatelská škola pro dětské sestry. Bylo zde poskytováno jednoleté studium (Plevová, Slowik, 2008). Dnešní zdravotnický tým má tyto pracovníky: Zdravotnický tým - je složen ze zdravotnických pracovníků, kteří mají různé odborné vzdělání a kvalifikaci. Řadíme sem lékaře, sestry, porodní asistentky, zdravotní asistenty, fyzioterapeuty, nutriční terapeuty, sanitáře a další profese. Tento tým je označován jako multidisciplinární, všichni členové tohoto týmu mají jeden společný cíl, a tím je zdraví a spokojenost pacienta. V tomto týmu sestra zaujímá důležitou pozici, a to proto, že je nejbližší spolupracovnicí lékařů ve všech složkách léčebné péče a tráví s pacientem nejvíce času (Vytejčková, 2011). Ošetřovatelský tým - tento tým je součástí zdravotnického týmu. Poskytuje péči, která je zaměřena na odborné činnosti zaměřené na udržení, podporu, navrácení zdraví a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb. Ošetřovatelskou péči rozdělujeme do 3 skupin a to na: Základní ošetřovatelskou péči - je poskytována nemocným, kterým jejich zdravotní stav neumožňuje běžné provádění každodenních aktivit denního života. Specializovanou ošetřovatelskou péči - je poskytována nemocným, kterým jejich zdravotní stav výrazně omezuje provádění každodenních aktivit denního ži- 14

vota. Vysoce specializovanou ošetřovatelskou péči - je poskytována nemocným, u nichž dochází k selhání základních životních funkcí (Vytejčková, 2011). 2.3.1 Hierarchie v ošetřovatelském týmu Vrchní sestra - její funkce jsou: Zastupuje střední ošetřovatelský management v zařízení. Podílí se na chodu celého oddělení. Spolupracuje s přednosty či primářem. Podílí se na jmenování staničních sester a řídí jejich činnost, umožňuje vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků na odděleních a řada dalších činností (Vytejčková, 2011). Staniční sestra - je vedoucí ošetřovací jednotky. Tuto pozici většinou vykonává sestra zkušená a s několikaletou praxí. Její funkce jsou: Příprava měsíčního rozpisu služeb, řídí práci nelékařského a pomocného personálu na oddělení, spolupracuje s lékařem, stará se o dostatek materiálu a léků na oddělení, kontroluje kvalitu poskytované péče a řada dalších důležitých činností (Vytejčková, 2011). Všeobecná sestra - tuto pozici může vykonávat sestra, která je absolventkou kvalifikačního studia vyšší odborné školy oboru všeobecná sestra, nebo vysoké školy oboru všeobecná sestra. Její funkce jsou: Poskytuje přímou ošetřovatelskou péči, podílí se na praktickém vyučování studentů, dbá na dodržování hygienicko - epidemiologického režimu a další řada činností. Všeobecnou sestru dělíme na: Všeobecná sestra pracující bez odborného dohledu - s tímto vzděláním sestra může zajišťovat základní a specializovanou ošetřovatelskou péči. Všeobecná sestra pod odborným dohledem lékaře - s tímto vzděláním může sestra aplikovat nitrožilní krevní deriváty, spolupracovat při zahájení jejich aplikace a dále bez odborného dohledu na základě indikace lékaře ošetřuje pacienta v průběhu aplikace a ukončuje ji. Všeobecná sestra bez odborného dohledu na základě indikace lékaře - tato sestra se podílí na poskytování preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační a neodkladné péče. Připravuje pacienty k diagnostickým výkonům, asistuje u výkonů a ošetřuje pacienty po výkonech (Vytejčková, 2011). Zdravotnický asistent - tuto pozici může vykonávat ten, kdo absolvoval střední zdravotnickou školu studijního oboru, ukončeného maturitní zkouškou. Tuto pozici rozdělujeme na: Zdravotnický asistent pod odborným dohledem všeobecné sestry - poskytuje základní ošetřovatelskou péči a specializovanou ošetřovatelskou péči v rámci ošetřovatelského procesu. Sleduje fyziologické funkce, stav pacienta, pečuje o vyprazdňování, 15

hygienu, prevenci proleženin, stravu, pitný režim a další činnosti. Zdravotnický asistent pod odborným dohledem všeobecné sestry nebo lékaře - může podávat léčivé přípravky, s výjimkou aplikace nitrožilně a do epidurálních katétrů a intramuskulárních injekcí u novorozenců do 3 let věku, aplikuje kyslíkovou terapii, ošetřuje akutní a chronické rány a další činnosti (Vytejčková, 2011). Ošetřovatel - je z pravidla absolventem akreditovaného kvalifikačního kurzu v oboru ošetřovatel. Poskytuje přímou ošetřovatelskou péči, pomáhá při podávání stravy pacientům, pečuje o vyprazdňování, provádí hygienickou péči a další činnosti. Všeobecný sanitář - tuto pozici může vykonávat ten, který je absolventem akreditovaného kvalifikačního kurzu oboru sanitář (Vytejčková, 2011). Organizace práce sestry V současné době sestra nalézá uplatnění v různých oblastech zdravotně sociální péče. Sestra může volit dle předpokladů, zkušeností a věku. V současné době sestry v nemocnicích pracují ve dvanáctihodinových směnách. Dále pak pracují v osmihodinových službách a střídají se ve směnách ranních, odpoledních a nočních. Na některých odděleních nebo zařízeních vykonávají sestry jen ranní služby a to například v ambulancích (Vytejčková, 2011). 2.4 Kůže Kůže je největší smyslový orgán našeho těla. Tvoří přibližně 12-16 % celkové tělesné hmotnosti a její plocha je u dospělé osoby přibližně 1,5-2,0 m². Kůže vytváří hraniční vrstvu mezi organismem a jeho okolím. Na jedné straně funguje jako bariéra, na druhé straně jako spojení mezi vnějším světem a vnitřními orgány (Pokorná, Mrázová, 2012). Kůže je dvojvrstevný systém na povrchu těla. Každá vrstva kůže má svoji funkci. Pokožka je primární a plní funkci především staticky mechanickou. Škára má funkci dynamickou - tažnost a pružnost kůže. Kůže má za normálních okolností chránit lidského jedince proti negativnímu působení zevního prostředí a mikroorganismů. Stavbou, funkcí a chorobnými změnami kůže a jejich léčením se zabývá samostatný medicínský obor a to dermatologie (Dylevský, 2009). 16

2.4.1 Kůže a její funkce Kůže plní mnoho důležitých funkcí, mezi ně patří: Reguluje tělní teplotu, chrání tělo před škodlivým působením a izoluje od zevního prostředí. Na kůži rozlišujeme 5 základních funkcí: a) Ochranná a termoregulační funkce - chrání tělo před vlivy mechanickými, chemickými, tepelnými a proti vlivům slunečního záření. b) Smyslová funkce - slouží jako externí senzorický orgán. V kůži jsou specializované receptory pro vnímání tepla, chladu, bolesti a hmatových počitků, které vysílají signály do CNS. c) Termoregulační funkce - v podkožním vazivu se ukládá tuk, který zajišťuje mechanickou a tepelnou izolaci, působí jako zásobárna zdroje energie a zásobárna vitamínů. d) Sekreční funkce - maz a pot chrání kůži před mikroorganismy a zároveň mají slabé dezinfekční účinky. e) Bariérová (ochranná) funkce - kožní bariéra zabraňuje průniku mikrobů do kůže. (Mikula, Müllerová, 2008). 2.4.2 Vrstvy kůže Rozlišujeme tři základní vrstvy kůže: epidermis, dermis a subcutis Epidermis (pokožka) - je svrchní část kůže, tvoří ochrannou bariéru proti vnějším vlivům. Jejím úkolem je chránit kůži před ztrátou tekutin, zabránit průniku chemikálií a mikrobů. Její tloušťka je od 0,04 mm do 1,6 mm dle rozložení na jednotlivých částech těla. Je tvořena mnohovrstevným, dlaždicovým epitelem. Dermis - druhá vrstva kůže, je pětkrát až sedmkrát širší než epidermis. S epidermis je spojena bazální membránou. Dermis je tvořena hustou vazivovou tkání protkanou lymfatickými i krevními cévami a nervovými vlákny. Pevnost a pružnost kůže zajišťuje přítomnost elastinu a kolagenu. Subcutis - je třetí vrstva kůže, spojuje ji se svaly. Její součástí je tuková tkáň, která je protkaná velkým množstvím cév. Tato třetí vrstva se vyznačuje vysokou elasticitou, má 17

za funkci ochraňovat cévy a nervy od vnějších mechanických vlivů a současně funguje jako izolátor. Přídatné kožní orgány = kožní deriváty - vlasy, chlupy, nehty a kožní žlázy (Mikula, Müllerová, 2008). 2.5 Chronická rána Jako chronickou ránu označujeme sekundárně se hojící ránu, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 6-9 týdnů tendenci k hojení. (Stryja, 2008, str. 29) Chronické rány vznikají většinou v troficky změněných tkáních. Nejčastěji se vyskytující chronické rány jsou především bércové vředy jako příznak chronické žilní insuficience, nebo dekubity (Stryja, 2008). 2.5.1 Faktory ovlivňující hojení ran Hojení ran je složitý biologický a fyziologický proces, při kterém dochází k obnově porušené struktury a funkce kůže. Hojení rány vyžaduje buněčnou a tkáňovou schopnost regenerace a současně reparační schopnost celého organismu. Faktory ovlivňující hojení ran rozdělujeme do dvou skupin a to na vnitřní a zevní faktory. Při léčbě ran je velice důležité rozpoznání těchto faktorů, pomohou nám zvolit správnou lokální a celkovou terapii (Bureš, 2006). Mezi faktory, které ovlivňují vznik a vývoj dekubitů, řadíme: dlouhodobý tlak, imobilizační syndrom, výživu, inkontinenci, tření, zdravotní stav, tělesnou hmotnost a věk pacienta. Dlouhodobý tlak - tlak predilekčních míst stoupá, ke vzniku dekubitu stačí 1-6 hodinové působení tlaku, nezávisí na síle tlaku, ale na době jeho trvání Imobilita - zdravý člověk může měnit svou polohu sám, ale člověk, který je nepohyblivý si nemusí uvědomovat, že mu poloha nevyhovuje Výživa - nedostatečná výživa má velký podíl na vzniku dekubitů, hlavní roli hraje nedostatek vitaminu C a nízký přísun zinku Porucha cirkulace - toto postižení, u kterého vzniká selhání oběhu, též vede k špatnému prokrvení kůže a je zde větší nárůst dekubitů 18

Inkontinence - vlhké prádlo zvyšuje tření, inkontinence vede k maceraci kůže a je-li porušena integrita kůže, je jasné, že se infekce nebo defekt objeví Tření - při něm dochází k poškození kůže a následně ke vzniku infekce Zdravotní stav - sekundární onemocnění jako je například cukrovka, způsobuje větší náchylnost pacienta k infekcím, svou roli hraje také anemie, poruchy vědomí a ochrnutí Tělesná hmotnost - ohroženi jsou zejména obézní i kachekticky nemocní Souběžné nemoci, celkový stav - infekce, periferní cévní onemocnění, malignity, diabetes mellitus. Tyto onemocnění mají velký vliv na vznik dekubitů a také ovlivňují jejich léčbu. Věk nemocného - v hodnotících kritériích dle Nortonové je za kritickou hranici považován věk od 60 let a více a dle Waterlowi škály hranice od 70 let a více (Trachtová, Mastiliaková, Fojtová, 2005). 2.6 Dekubitus Dekubitus je proleženina, která vzniká v důsledku působení patologického tlaku na tzv. predilekční místo (Kouřilová, 2010). Dekubity neboli proleženiny, jsou defekty kůže vyvolané většinou tlakem proti kosti v místech s malou vrstvou tukové nebo svalové tkáně. Čím je tenčí tkáň, tím je větší riziko jejich vzniku. Po dobu působení tlaku jsou tkáně špatně zásobovány živinami a kyslíkem, proto dochází k jejich postupnému odumírání a ke vzniku dekubitů. Dekubity vznikají velmi rychle a v některých případech i během desítek minut. Poškození tkáně závisí na době a intenzitě tlaku, hmotnosti nemocného a na jeho pohyblivosti. Nemocní s dekubity jsou hospitalizováni v nemocnicích na odděleních. O vzniku dekubitu musí být informován celý zdravotnický tým, zvláště ošetřovatelský. Při péči o nemocné s proleženinami je důležité vědět, že dekubity vyvolávají následnou reakci organismu, u které rozlišujeme tři fáze: I. fáze: akutní toxémie - přítomnost flegmóny a sepse, dochází k odloučení nekróz II. fáze: toxická kachexie - přítomnost granulace III. fáze: rekonvalescence a zhojení vředu. (Stryja, 2008, str. 85) 19

2.6.1 Klasifikace dekubitů Dekubity dělíme do čtyř stupňů podle intenzity rozsahu poškození, ale existují i různé klasifikační stupnice. 2.6.2 Dělení dekubitů podle stupňů Klasifikace dle Sterlinga Tato stupnice je nejčastěji používaná, hodnotí hloubku a rozsah poškozené tkáně. I. Stupeň: erytém - tlaková léze bez poškození kůže - není poškozena kožní integrita. Na kůži se objevuje zarudnutí, zčervenání a otok. Nemocný může cítit nepříjemné pocity jako je svědění, až pálení. Když zajistíme odlehčení tlaku, po krátké době se zarudnutí ztrácí, obnoví se krevní zásobení. Toto stádium se těžko identifikuje u nemocných s tmavou pletí a výraznou pigmentací. Toto stádium je reverzibilní (Pejznochová, 2010). II. Stupeň: puchýř - tlaková léze s poškozením kůže - objevuje se částečná porucha integrity kůže. Postižená oblast je zatvrdlá s klasickými projevy zánětu (zarudnutí, zvýšená teplota, bolest), vyskytují se puchýře, místy i porucha integrity vrchní vrstvy kůže. Po odlehčení tlaku zarudnutí přetrvává. Toto stádium bývá většinou nejbolestivější (Pejznochová, 2010). III. Stupeň: nekróza - tlaková léze se zničením tkání mezi kostí a pokožkou - nastává zničení všech vrstev stlačených mezi podložkou a kostí. Zde nastává porucha integrity kůže, podkoží, tukové i svalové vrstvy. Objevuje se zde nekróza, po jejím odstranění vzniká různě hluboký defekt, vytváří se tzv. kapsy, to znamená, že defekt podkoží je většího rozsahu než defekt kůže. Toto stádium je nebolestivé, ale hrozí zde velké riziko infekce. Odebíráme tedy z rány stěry na bakteriologické vyšetření. Zhojení rány je možné, ale velice náročné a dlouhodobé. Po zhojení vzniká jizva, která přiléhá přímo na kost, která je velmi náchylná na tlak (Pejznochová, 2010). IV. Stupeň: vřed - tlaková léze provázená ostitidou a artritidou - vzniká zničení všech vrstev plus postižení kosti. Nastává porucha integrity kůže, podkoží, tukové i svalové vrstvy plus postižení kosti, popřípadě i okolních kloubů. U tohoto stupně je veliké riziko 20

infekce a léčba je velmi dlouhodobá a namáhavá, většinou dochází k operačnímu řešení (Pejznochová, 2010). 2.6.3 Dělení dekubitů podle klasifikačních stupnic Když je nemocný přijímán do nemocničního zařízení, je u něho potřeba zhodnotit jeho celkový stav a posoudit stupeň soběstačnosti. Proto používáme pro hodnocení dekubitů různé klasifikační stupnice. Popsáno jich bylo přibližně 17, ale nejčastěji se používají stupnice dle Nortonové, Bradenové či Waterlowa. Používání těchto škál slouží k časným preventivním opatřením. Nejdůležitější je, ale věnovat ohroženým nemocným maximální ošetřovatelskou péči (Mikula, Müllerová, 2008). Škála dle Nortonové (Příloha č. 4) Tato škála byla sestavena v roce 1962. Hodnotíme zde celkové zdraví nemocných, aktivitu, duševní stav, mobilitu a inkontinenci. Nemocný je podle těchto hledisek ohodnocen a obodován určitým počtem bodů. Čím je bodové hodnocení nižší, tím je riziko vzniku dekubitů u pacientů vyšší (Mikula, Müllerová, 2008). Škála dle Bradenové (Příloha č. 5) Tato škála se používá na odděleních chirurgických, intenzivní péče a v ošetřovatelských domech. Hodnotíme zde smyslové vnímání, vlhkost, aktivitu, pohyblivost, výživu, tření a střižné síly. Pokud nemocný dosáhne 6-9 bodů má vysoké riziko ohrožení, 9-16 bodů střední riziko ohrožení, 16-20 bodů malé riziko ohrožení, nad 20 bodů velmi malé riziko ohrožení (Mikula, Müllerová, 2008). Škála dle Waterlowa (Příloha č. 6) Tato škála byla používána sestrami ve Velké Británii, je podrobnější a byla sestavena na základě výzkumu prováděného v roce 1985. Hodnotíme zde tělesnou konstituci, hmotnost, kontinenci, typ kůže, pohlaví, věk, chuť k jídlu a mobilitu. Pokud nemocný dosáhne víc než 10 bodů, malé riziko vzniku dekubitů, 15-20 bodů hrozí vysoké riziko a více než 20 bodů hrozí velké riziko vzniku dekubitů (Mikula, Müllerová, 2008). Nemocné hodnotíme při jejich příjmu a dále v pravidelných intervalech podle stavu nemocného. 21

2.6.4 Komplikace dekubitů Mezi nejčastější komplikace patří infekce. Ta se vyskytuje především u dekubitů II., III., a IV. stupně a vzniká nejčastěji do 48 hodin. Rozšíření infekce v ráně je podpořeno povlaky a nekrózou. Mezi klasické známky infekce patří: bolest, zarudnutí místa, zvýšená tělesná teplota, edém, zápach, sekrece. Nejčastějšími bakteriemi podílejícími se na infekci jsou Staphylococcus aureus, Streptokok A, Pseudomonas Aeruginosa, nebo Escherichia Coli. Infekce dekubitů je nebezpečná z důvodu možného šíření do svého okolí. Může způsobit záněty kostí, tzv. osteomyelitidy. Infekce se dále může šířit do celého těla prostřednictvím krve a může způsobit závažný a život ohrožující septický stav. Dále může vzniknout ztráta bílkovin, což by vedlo k dalšímu zhoršení stavu pacienta a zhoršení obranyschopnosti organismu (Hudecová, 2012, a). 2.6.5 Prevence vzniku dekubitů Nejdůležitější v problematice dekubitů, by měla být v první řadě prevence. Pokud jsou dodržovány zásady správné prevence, lze ve většině případů zcela zabránit vzniku dekubitů. Mezi opatření řadíme vyhledávání rizikových skupin nemocných a včasná opatření, která by měla být přizpůsobena konkrétnímu nemocnému, měla by vyhovovat jeho potřebám, typu onemocnění a hlavně jeho celkovému psychickému a fyzickému stavu. V prevenci je nejdůležitější vyhledávání a eliminace nepříznivých faktorů, které působí na nemocného ze zevního i vnitřního prostředí. K zásadám preventivních opatření patří: hodnocení soběstačnosti nemocného, časná mobilizace, snížení tlaku na tkáň, polohování, rehabilitační ošetřovatelství (Hudecová, 2012, a). Polohování Jde o uložení nemocného na lůžko tak, aby poloha odpovídala jeho pohodlí, vylučovala možnost komplikací, aby plnila účel preventivní i léčebný. Správným uložením nemocného zabráníme vzniku deformit, kontraktur, omezení pohybu v kloubech, vzniku dekubit. (Nielsen - Skyum, 2005, str. 15) Polohování je nejdůležitější složkou v preventivní péči o dekubity. Polohováním měníme působení tlaku na postižené místo a tím zajišťujeme dostatečné prokrvení tkáně. Stanovený a nejčastěji používaný interval mezi polohováním se řídí podle okamžitého stavu nemocného, pohybují se od 20 minut do 4 hodin. U nepohyblivých nemocných by 22

měl být interval změny polohy 1-2 hodiny. U nemocných na vozíku nebo na židli by měl být interval 30 minut až 1 hodinu, tlak na určité části těla je při sezení větší než u ležících nemocných. Některá oddělení používají jako pomůcku polohovací hodiny. Sestra má za povinnost pravidelně kontrolovat predilekční místa a pokud se objeví známky počínajících dekubitů, je povinna změnit časový interval polohování a musí zvýšit sledování postiženého místa. Významnými pomocníky jsou antidekubitní podložky, pasivní nebo aktivní matrace a polohovací lůžka (Mikula, Müllerová, 2008). Polohovací pomůcky Dříve se tyto pomůcky vyráběly podomácku nebo na zakázku v čalounických dílnách. Nyní je na zdravotnickém trhu široká škála podložných válců, kruhů, kvádrů, klínů a polštářů, naplněných různými matriály, které zvyšují pohodlí zapolohovaného nemocného, zabraňují přílišnému tlaku a snižují tak riziko vzniku dekubitů (Mikula, Müllerová, 2008). Typy antidekubitních matrací Antidekubitních matrací je celá řada, jsou to všechny podpůrné povrchy (podložky, matrace, sedací polštáře), které upravují tlak na působící tkáň. Rozdělujeme je na pasivní antidekubitní matrace a aktivní antidekubitní matrace. Antidekubitní matrace jsou velmi účinné v boji proti dekubitům, pomáhají jak nemocným, tak i ošetřujícímu personálu (Šípková, 2009). Pasivní antidekubitní matrace Pracují na principu co nejdokonalejšího rozložení váhy nemocného. Základem je použití kvalitních měkkých pěn, prořezání jádra matrace a použití pružných potahů (Šípková, 2009). Aktivní antidekubitní systémy Tyto systémy jsou vhodné pro prevenci všech rizikových skupin a léčbu dekubitů i nejvyšších stupňů. Jejich úkolem je odlehčení částí těla a tím se obnoví prokrvení. Tento systém výrazně urychluje léčbu a zefektivňuje prevenci dekubitů (Šípková, 2009). 23

Rehabilitační ošetřovatelství V této léčbě se snažíme o to, abychom nemocného co nejdříve vertikalizovali. Snažíme se o to, aby nemocný byl soběstačný a zvládal běžné denní činnosti. Cvičení musí být zaměřeno na konkrétního nemocného, tedy individuální, aby nedošlo k poškození nemocného. Fyzioterapeut by měla v první řadě nacvičit s nemocným přesun z lůžka na židli nebo ze sedu do stoje. Později by měla následovat chůze po pokoji a až si bude nemocný více jistý, tak by měla následovat chůze po schodech a postupné zatěžování (Eretová, 2010). Hygienická péče Hygiena je u preventivní péče velice důležitá, je zde potřeba především dbát na omezení nepříznivého vlivu moči, stolice, potu a dalších infekcí. Tento problém řešíme v první řadě častou výměnou ložního prádla, osobního prádla, výměnou plen a sprchováním. Koupele bychom měli provádět ve vlažné vodě za použití vhodných prostředků. Při osušování nemocného musíme dávat pozor na jeho pokožku, protože pokud má na kůži dekubity, je zde riziko, že bychom kůži mohli silným třením poškodit. Doporučuje se používat paropropustné materiály, na kterých pokožka může dýchat. Dále jsou doporučovány jemné masáže několikrát během dne hřejivými mastmi a gely (Stránská, 2010). Ve dnech 28. - 30. srpna 2013 proběhla ve Vídni 16. konference European Pressure Ulcers Advisory Panel dále jen (EPUAP) ve spolupráci s rakouskou Asociací pro prevenci dekubitů dále jen (APUPA). Této konference se účastnilo 400 účastníků z celého světa. Více než 20 firem předvedlo nové výrobky a materiály na podporu prevence vzniku dekubitů. Na této konferenci o problematice mluvila například předsedkyně APUPA Zita Kis Dadara, která uvedla do popředí praktické zkušenosti a teoretické důkazy v managmentu dekubitů. Zaměřila se také na prevenci a léčbu dekubitů v centrální Evropě. Poukázala na značné rozdíly mezi jednotlivými státy, jak v preventivních opatřeních, tak i v sledování indikátorů kvality. Dále na této konferenci vystoupila Christina Lindholm ze Švédska a informovala o výsledcích iniciativy Den STOP dekubitům. Tato podpora pochází z konference, která byla pořádaná v roce 2011 v Rio de Janeiru. Na této konferenci vydali prohlášení že: Prevence dekubitů patří mezi základní lidská práva, v roce 2012 bylo přijato jako EPUAP. Na konferenci o této problematice hovořili další významné osoby jako například Lisette Shoonhoven z Nizozemska, 24

Dimitri Beeckman z Belgie, Elfride Bindner z Chorvatska a další (Müllerová, Hovorková, Surá, Eysseltová, 2013). 2.7 Výživa Výživa je další nejdůležitější složkou v prevenci a léčbě dekubitů. Zajišťuje příjem všech potřebných živin, vitamínů, stopových prvků, minerálů. Do výživy nesmíme zapomenou zařadit bílkoviny, tuky, cukry, zinek, vitaminy C, A a E. Tyto složky jsou důležité pro posílení imunity a zabraňují vniknutí infekce do organismu. Důležitý je i pitný režim. Je doporučeno, aby nemocný denně vypil alespoň 2 litry tekutin (Janáková, 2012). Zásady výživy a nutriční doplňky Nutriční stav posuzujeme podle nutričních screeningů. Pokud nemocný není schopen se sám stravovat, je nutné zajistit podávání sippingu. Jedná se o náhradu výživy, pomocí výživových doplňků, které nám pomohou zajistit kompletní tekutou výživu s obsahem živin. Nutriční doplňky podáváme nemocným po jídle nebo mezi jídly, a to z důvodu toho, aby se nemocný jejich konzumací příliš nenasytil a neodmítal tak běžnou stravu. Přípravky nemocným podáváme po malých doušcích během celého dne, je to důležité pro lepší vstřebávání živin a také proto, že jsou vysoce energetické a jejich rychlé podání by mohlo u starých lidí vyvolat střevní potíže. Přípravky podáváme vychlazené a nemocný si může vybrat z různých příchutí. Nutriční doplňky rozdělujeme na tekuté, multivitaminové, práškové a minerální. V nabídce jsou výrobky o různém energetickém obsahu, s přídavkem bílkovin, vlákniny (Janáková, 2012). Druhy nutričních přípravků: Cubitan - tento nutriční přípravek je doplňkem pro nemocné s dekubity. Obsahuje zvýšené množství bílkovin a je obohacen o důležité aminokyseliny, dále vitamíny a stopové prvky. Dávkování se řídí podle stupně poškození tkáně. Nemocný by měl konzumovat tento doplněk až do úplného zhojení dekubitů. Nutridrink Protein - tekutá výživa se zvýšeným obsahem bílkovin (Janáková, 2012). Preventivní opatření v oblasti výživy 25

V první řadě musíme zhodnotit stav nemocného, musíme věnovat pozornost i vhodnému výběru stravy. Nejdůležitější je doplnění vitamínů, minerálů a stopových prvků. Další součástí je dodržovat pitný režim, doporučují se čaje nebo ovocné šťávy. Lze také zavést bilanci tekutin, která nám umožní sledovat stav tekutin za 24 hodin. Můžeme do jídelníčku zařadit i různé ovocné přesnídávky, které také zvyšují příjem potřebných složek. Důležité je také podávat jídlo v menších dávkách, ale častěji. Také dbáme na estetickou úpravu stravy, ta hraje také svoji roli (Janáková, 2012). 2.8 Léčba Léčba dekubitů je velice problémová a dlouhodobá. Léčba by měla být celková a kromě samotného ošetření dekubitů by měla být zaměřena i na léčbu základního onemocnění nemocného a tím by měla vést ke zlepšení celkového zdravotního stavu. Velmi důležitou roli zde hraje čas, a proto je nutné začít s léčbou dekubitů co nejdříve. V první řadě je nutné zjistit stav a závažnost dekubitů, zaměřujeme se na rozsah, velikost a hloubku, do které dekubity zasahují. Tyto kritéria nám určí, jaký typ léčby je pro nemocného nejvhodnější. Rozlišujeme dva typy léčby, konzervativní a chirurgickou (Hudecová, 2012, b). Konzervativní léčba Tato léčba se používá u lehčích forem dekubitů. U těchto postižení není ještě porušena kůže, a proto je zde nejdůležitější snížit tlak, který působí na postiženou oblast. Do této léčby zařazujeme použití speciálních matrací, důležité je také dohlédnout na důkladnou hygienickou péči nemocného. Samozřejmostí léčby, je také dodržování správného pitného režimu a výživy nemocného. Důležité je zamezit kontaktu kůže s potem, močí nebo stolicí. Na ránu pokládáme vhodný krycí materiál, který zabrání vniknutí infekce. Tyto krycí materiály je nutné pravidelně vyměňovat, a současně ránu důkladně pročisťovat fyziologickým roztokem nebo jinými dezinfekčními prostředky. Dále je důležité v léčbě se řídit pokyny lékaře a dodržovat jeho ordinace (Hudecová, 2012, b). Larvoterapie Historie této léčby sahají do 16. století našeho letopočtu. První zmínka o těchto schopnostech larev pochází od Ambroise Paré, hlavního chirurga Karla IX. a Jindřicha III. O její prosazení se zasloužil i Profesor William Baer, který používal larvy k ošetřování 26

infikovaných amputačních pahýlů u vojáků za I. světové války. Mechanismus účinku débridement - v této fázi larvy rozkládají mrtvou tkáň prostřednictvím vyměšovaných trávicích enzymů a vzniklou polotekutou hmotu pohlcují. Ve druhé fázi nastává antiseptické působení - strávení bakterií včetně kmenu MRSA v trávicím traktu larev. Poslední, třetí část nazýváme podpora hojení ran a zde nastává stimulace tvorby granulační tkáně, odplavují se zde bakterie, nekrotické povlaky a tkáňová drť ven z rány. Technika použití larev - použití larev vychází z doporučení dodavatele larev. Důležité je chránit před macerací zdravou okolní kůži např. hydrokoloidy nebo filmovým krytím. Larvy můžeme aplikovat buď volně, přímo na ránu, nebo uzavřeně do jemných sáčků tzv. tea bags forma. Počet larev aplikovaných na ránu závisí na množství nekróz a ploše vředu. Je doporučeno použít asi 10 larev na 1 cm². Larvy, které jsou volně aplikované do rány, musíme překrýt jemnou síťkou, která nám pomůže zabránit úniku larev do okolí. Plně vyvinuté larvy dosahují délky až 8 mm. Po 3-4 dnech je nutné larvy z rány odstranit (Stryja, 2011). Chirurgická léčba Tato léčba se aplikuje v závažnějších případech a u hlubokých dekubitů. Tato léčba spočívá v tom, že se z postižených oblastí odstraňuje odumřelá tkáň nebo postižená kost. Lékař musí zvážit v první řadě celkový stav nemocného a prognózu. Na této léčbě se podílejí hlavně plastičtí chirurgové (Hudecová, 2012, b). Druhy materiálu k léčbě dekubitů V dnešní době je na zdravotnickém trhu celá řada nových materiálů vhodných k léčbě dekubitů. Krytí volíme podle stavu rány a stupně postižení. Krytí je vždy třeba přizpůsobit typu rány a fázi jejího hojení. Mezi vhodné materiály k hojení dekubitů patří různé gely, hydrokoloidní krytí, algináty, hydrogely, filmová krytí, polyuretanové krytí a další (Hudecová, 2012, c). Typy krytí Rány ve fázi čištění - v tomto stádiu se používají především hydrogelové obvazy. Tyto obvazy obsahují až 90 % vody a mají absorpční vlastnosti. Toto krytí se především používá na suché rány, nekrotické, povleklé, dekubity a popáleniny. Výhodou tohoto krytí je jednoduchá aplikace, udržují ránu vlhkou a podporují granulaci. Patří sem například: TenderWet aktive - je to malý polštářek pro velké čištění ran, spolehlivě čistí ránu. 27

Pracuje na principu uvolňování Ringerova roztoku a zároveň absorbuje sekret. Výhody tohoto přípravku: rychle a spolehlivě čistí ránu, odstraňuje fibrinové povlaky, urychluje hojení rány a rozpouští a odlučuje nekrózu (Moravcová, 2010, a). Rány ve fázi granulace - pro tuto fázi se používají hydrokoloidní obvazy. Krytí je adhezivní, absorpční a podporují vlhké hojení rán. Mají snadnou aplikaci a není třeba je často měnit. Patří sem například krytí HydroTac - krytí umožňuje ránu zvlhčovat a zároveň absorbuje sekret z rány (Moravcová, 2010, b). Rány ve fázi epitelizace - tato fáze je konečná a vlhké prostředí je vhodné jen v přiměřené míře. Musíme dávat pozor na maceraci rány. Pro tuto fázi se využívá tzv. filmů. Výhodou těchto filmů je propustnost pro kyslík, možnost sprchování a bakteriální bariéra. Patří sem například krytí Hydrosorb - toto krytí obsahuje 60 % vody, proto dokáže velmi dobře hydratovat ránu. Výhody tohoto přípravku: hydratuje ránu, má chladivý efekt, jeho povrch je průhledný, a proto nám dovoluje kontrolovat ránu i bez jeho odlepování (Moravcová, 2010, c). 28

3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu Údaje byly získány na základě kvantitativního šetření v souvislosti s vytvořením nestandardizovaného dotazníku. Dotazník byl anonymní a otázky v něm byly uzavřené i otevřené (Příloha č. 1). Obsahoval 14 otázek týkajících se znalosti péče o dekubity. První tři otázky byly zaměřeny na osobní data respondentů, tj. pohlaví, věk a dosažené vzdělání. Další tři otázky byly zaměřeny na pracoviště, tj. ve kterém nemocničním zařízení pracují, na jakém oddělení pracují a jak dlouho zde pracují. Následující otázky byly zaměřeny na znalost péče o dekubity, hodnotící škály a orientaci v péči o dekubity ve zdravotnickém zařízení, kde oslovený respondent pracuje. 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Dotazníky byly distribuovány do dvou nemocničních zařízení. Jedná se o nemocnice Kraje Vysočina, a to Nemocnice Havlíčkův Brod, příspěvková organizace a Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace. Při osobní domluvě byla dohodnuta jednotlivá pravidla pro distribuci dotazníků na příslušná oddělení a postup návratu vyplněných dotazníků. Samotná distribuce mohla probíhat až po písemném schválení žádosti o realizaci dotazníkového šetření (Příloha č. 2 a č. 3). Proces distribuce a návrat dotazníků probíhal ve spolupráci s vrchními sestrami jednotlivých oddělení, přes náměstkyně ošetřovatelské péče. Dotazník byl určen pro sestry na chirurgických odděleních, interních odděleních a odděleních dlouhodobé péče. Sestry byly informovány o správném vyplnění dotazníků. 3.3 Průběh výzkumu Výzkum byl realizován v červenci a srpnu 2013. Ve zdravotnických zařízeních bylo rozdáno celkem 120 dotazníků, vyplněných jich bylo 100. Všechny vrácené dotazníky byly správně vyplněny, žádný nebyl vyřazen pro neúplnost. Níže uvedená tabulka je vložena pro přehlednost distribuovaných a navrácených dotazníků jednotlivých oddělení. 29

Tabulka 1:Počty distribuovaných a navrácených dotazníků Nemocnice Počty distribuovaných dotazníků Počty dotazníků přijatých ke zpracování Absolutní četnost Relativní četnost Nemocnice Nové Město na Moravě, p.o. Nemocnice Havlíčkův Brod, p.o. Oddělení dlouhodobě nemocných 20 17 85% Oddělení chirurgické 20 16 80% Oddělení interní 20 15 75% Oddělení dlouhodobě nemocných 20 18 90% Oddělení chirurgické 20 20 100% Oddělení interní 20 14 66% Celkem 120 100 83,5% 3.4 Zpracování získaných dat Při matematickém zpracování výsledků jsme při výpočtech průměrů, sumárních součtů, procent a rozdílů, použili základní matematické metody. Grafické vyhodnocení bylo provedeno v programu Microsoft Office Excel 2007 od společnosti Microsoft Corporation. Získaná data potřebná k testování stanovených hypotéz jsme pro zlepšení jejich přehlednosti uspořádali do tabulek a grafů. 30

3.5 Výsledky výzkumu Otázka č. 1 - Vaše pohlaví: 2% Muž Žena 98% Graf 1: Posouzení pohlaví oslovených respondentů Z grafického znázornění je patrné, že 98 % oslovených respondentů byly ženy, pouze 2 % tvořili muži. Otázka č. 2 - Váš věk: 25% 8% 31% 19-25 26-35 36-45 46 let a více 36% Graf 2: Posouzení věku oslovených respondentů Z grafického znázornění je patrné, že 36 % respondentů se pohybuje ve věkovém rozmezí 36-45 let, 31 % respondentů se pohybuje ve věkovém rozmezí 26-35 let, 25 % respondentů se pohybuje ve věkovém rozmezí 46 let a více a pouhých 8 % respondentů se pohybuje ve věkovém rozmezí 19-25 let. 31

Otázka č. 3 - Vaše nejvyšší dosažené vzdělání bylo získáno na: 6% 27% 67% Střední zdravotnické škole Vyšší odborné zdravotnické škole Vysoké škole (Bc. / Mgr.) Graf 3: Posouzení dosaženého vzdělání oslovených respondentů Z grafického znázornění je patrné že, nejvyšší dosažené vzdělání sester je získané na střední zdravotnické škole, kterou uvedlo 67 % respondentů, z toho 27 % respondentů uvedlo vyšší odbornou zdravotnickou školu a 6 % respondentů dosáhlo vzdělání na vysoké škole (Bc. / Mgr.). Otázka č. 4 - Zdravotnické zařízení, ve kterém pracujete: 51% 49% Nemocnice Nové Město na Moravě, p.o. Nemocnice Havlíčkův Brod, p.o. Graf 4: Posouzení zdravotnického zařízení oslovených respondentů Z grafického znázornění je patrné že, 51 % respondentů je z Nemocnice Havlíčkův Brod, příspěvková organizace a 49 % respondentů je z Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace. 32