Úzkost, stres a úzkostné poruchy na poãátku 21. století

Úzkost, stres a úzkostné poruchy na poãátku 21. století MUDr. Eva Libigerová Psychiatrická klinika FN Hradec Králové, Hradec Králové Souhrn Libigerová E. Úzkost, stres a úzkostné poruchy na poãátku 21. století. Remedia 2003;13:442 454. Úzkost je adaptivní biologick v straïn systém, kter pfiipravuje organismus po tûlesné i du evní stránce k jednání v potenciálnû nebezpeãn ch situacích. Úzkost jako nemoc je abnormální reakce na relativnû bezpeãn svût. Trvá-li tento stav déle, dochází ke zmûnám v celkovém zvládání Ïivotních situací. Pak mluvíme o úzkostn ch du evních poruchách. V etiologii úzkostn ch poruch hraje roli zv ená aktivita tzv. osy HPA (hypothalamo-hypofyzo-adrenální systém), která se aktivuje pfii stresu, stejnû jako porucha ve funkci mozkov ch pfiena eãû (neurotransmiterû). Obû poruchy jsou podkladem neurobiologick ch zmûn v centrálním nervovém systému. Pro léãbu úzkostn ch poruch je k dispozici fiada léãiv ze skupiny antidepresiv, benzodiazepinû a dal ích úãinn ch látek ovlivàujících úzkost, jako jsou nebenzodiazepinová anxiolytika ze skupiny azapironû, antihistaminika, β-blokátory a antikonvulziva. Z antidepresiv jsou to pfiedev im sel e k t i v n í inhibitory zpûtného vychytávání serotoninu (SSRI) a serotoninu + noradrenalinu (SNRI), ostatní nová antidepresiva, inhibitory monoaminoxidázy (IMAO, RIMA), v nûkter ch pfiípadech i klasická tricyklická antidepresiva. Klíãová slova: úzkost stres hypothalamo-hypofyzo-adrenální systém úzkostné poruchy psychofarmakoterapie. Summary Libigerová E. Anxiety, stress and anxiety disorders at the beginning of 21st century. Remedia 2003;13:442 454. In the evolutionary perspective, anxiety is an adaptive biological warning process, that prevents harm. This process prepares organism to act with caution and purpose in potentially dangerous situations. If signals of danger persist without a possibility to avoid them, the usual coping mechanisms in standard situations change in a manner corresponding to the onset of an anxiety disorder. Anxiety is the concurrent experiential part of neurobiological changes in the brain. The neurotransmitter dysregulation associated with stress leads to an increased activity of the HPA axis (Hypothalamo-Hypophyso-Adrenal system) and to the dysfunctional activity of adaptive mechanisms that mediate coping with anxiety provoked by stressful life events. The treatment of anxiety is by far not restricted to benzodiazepine anxiolytics, the chronic administration of which often induce dependence and cognitive dysfunction. At present, selective inhibitors of serotonin re-uptake (SSRI) as well as serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI) are considered the mainstream of treatment modalities in anxiety. There are available also other new antidepressants like reversible inhibitors of monoaminooxidase (RIMA) and in refractory cases the conventional tricyclic antidepressants or MAO inhibitors may be used. There is also a number of drug groups for treatment of anxiety disorders, that belong to non-benzodiazepine anxiolytics: azapirones, antihistaminics, β-blockers and anticovulsants. Their use is supported by uneven and not always sufficient evidence. Úvod Ne nadarmo bylo dvacáté století nazváno vûkem úzkosti (Age of Anxiety, W. H. Auden). Název byl inspirován nejen tragick mi historick mi událostmi v celosvûtovém mûfiítku, ale i Ïivotní zku eností jednotlivcû. V osmdesát ch letech minulého století byl platn údaj, Ïe 20 % populace je alespoà jednou za Ïivot postiïeno nûkterou zúzkostn ch poruch. V roce 2001 to uï platilo pro 25 % populace. ZávaÏn není jen fakt, Ïe jeden ze ãtyfi lidí prodûlá nûkdy v Ïivotû úzkostnou poruchu, ale i to, Ïe se úzkostné poruchy nejvíce vyskytují mezi mlad mi lidmi. Vrchol v skytu je mezi 25 a 44 roky. Neléãené nebo nevhodnû léãené úzkostné poruchy mají mnohdy chroniãtûj í prûbûh neï afektivní poruchy nebo závislosti [1,2]. Vzhledem k událostem na poãátku století jedenadvacátého se nabízí je tû hrozivûj í metafora. Doufejme, Ïe se tato neblahá vize nenaplní a 21. století se nebude muset naz vat stoletím teroru. V kaïdém pfiípadû je dobré vûdût o úzkosti a stresu co nejvíc. âím více informací máme k dispozici, tím více cest se nabízí k moïnému fie ení problémû i ohroïujících situací. Role úzkosti Úzkost je adaptivní biologick v straïn systém, kter pfiipravuje organismus po tûlesné i du evní stránce k jednání v potenciálnû nebezpeãn ch situacích. AÏ potud je v e v pofiádku. Díky tomu vût ina lidí nejezdí na ãervenou, nebere drogy, nepfiechází koleje, kdyï bliká v straïné znamení, apod. BûÏná forma úzkosti pomáhá nevystavovat se zbyteãnému riziku má tedy preventivní charakter. Problém nastává, kdyï se varovn m znamením stane témûfi v e, kaïdá banální situace. Tak je tomu u úzkostn ch poruch, zejména u generalizované úzkostné poruchy (GAD), pfii níï dochází k selhání regulace adaptivního mechanismu úzkosti. V sledkem jsou neustálé obavy, napûtí a stálá pfiipravenost k obranû. Normální úzkost a strach, pokud jsou pfiimûfiené situaci, jsou dûleïitou souãástí Ïivota. Mají v znam pro pfieïití a reprodukci jedince a jejich adaptaãní charakter se projevuje napfiíklad v tom, Ïe: mírná úzkost zvy uje v kon ( pozitivní stres eustres ), mobilizují energii, vyostfiují smysly, napomáhají pfieïití vyh báním se zbyteãnému riziku, umoïàují organismu se bránit. Adaptivní povahu má i smutek: blokáda v deje energie brání úplnému tûlesnému vyãerpání. Pfii reálném nebezpeãí mûïe úzkost vést k adaptivní reakci v situacích, jako jsou katastrofy, válka, koncentraãní tábory. Úzkost jako nemoc je abnormální reakce na relativnû bezpeãn svût. Úzkost jako du evní porucha Patologická úzkost je dûsledkem selhání regulace úzkosti, a tím i selhání její adaptivní funkce. Od normální úzkosti se li í tím, Ïe úzkost je pfiehnaná: 442 Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století

objevuje se pfiíli ãasto, má vysokou intenzitu, neodpovídá vyvolávající situaci. Trvá-li tento stav déle, dochází ke zmûnám v celkovém zvládání Ïivotních situací. Pak mluvíme o úzkostn ch du evních poruchách. Etiologické faktory podílející se na vzniku chorobné úzkosti CRF a funkce hypothalamo-hypofyzo-adrenální osy (HPA) stres ACTH Teorie vzniku patologické úzkosti v dûsledku traumatick ch záïitkû v dûtství patfiila ke klasick m psychoanalytick m koncepcím. Jedním znejsilnûj- ích negativních záïitkû z dûtství je ztráta blízké osoby (smrt nebo odchod zrodiny). Dítû proïívá tzv. separaãní trauma. Taková ztráta úzce souvisí se vznikem úzkostn ch ãi depresivních poruch v dospûlosti, coï potvrzují ãetné studie i zposledních let. Vedle proïitku ãasné ztráty souvisí s vysokou prevalencí afektivních a úzkostn ch poruch v dospûlosti také stres v dûsledku fyzického (ãasto sexuálního) a psychického zneuïívání ãi zanedbávání v raném dûtství. KaÏd, kdo se tûmito poruchami v praxi zab vá, jistû vypozoroval, Ïe vût ina lidí trpících závaïnou úzkostí nebo depresí postrádala v dûtství pocit bezpeãí a jistoty v rodinû. AÈ lo tfieba o otce alkoholika nebo o necitlivou matku, v nejhor ím pfiípadû o kombinaci obojího vïdy chybûl základní pocit bezpeãí. Dítû se nemohlo nikam uch lit pfied nejist m, nebo dokonce nepfiátelsk m svûtem. Tam, kde mûlo b t jeho bezpeãné místo, se cítilo nejisté a ohroïené. Úzkost a strach byly vyvolány samotn mi rodiãi. Nemuselo jít vïdy o dramatické rodinné prostfiedí. Pfiepeãliví a na v kon dítûte nároãní rodiãe vyvolají v dítûti pocit, Ïe nikdy nic neudûlá správnû, a nedosáhne-li perfektního v konu, ztratí zájem a lásku okolí. Aã se dítû snaïilo sebevíc, nezachovalo se podle nároãn ch nebo perfekcionistick ch rodiãovsk ch kritérií. To je pocit, kter si mnoho lidí v sobû nese po cel Ïivot. Díky moderním zobrazovacím metodám, rozvoji molekulární genetiky a celkovému rozvoji neurovûd dostává obor, kter se dfiíve opíral zejména o klinickou zku enost, i neurobiologick rozmûr. Epidemiologické studie potvrzují, Ïe dûti, které proïily v raném vûku trauma, mají v dospûlosti zv ené riziko vzniku úzkostn ch poruch. Traumatick proïitek v raném vûku zmûní neuronální spoje v nûkter ch ãástech mozku pûsobením stresov ch hormonû. V etiologii úzkostn ch poruch hraje roli zv ená aktivita tzv. osy HPA (hypothalamohypofyzo-adrenální systém), která se aktivuje pfii stresu, stejnû jako porucha ve funkci mozkov ch pfiena eãû (neurotransmiterû). Obû poruchy jsou podkladem neurobiologick ch zmûn v centrálním nervovém systému (obr. 1). Zv ená aktivita CRF (corticotrofin releasing factor, neuroliberin neuropeptid, kter reguluje sekreci ACTH, a tím aktivitu celé osy HPA pfii stresu) zprostfiedkovává vztah mezi stresem a biologick m podkladem úzkosti a deprese. Preklinické i klinické studie prokazují, Ïe nadmûrná sekrece CRF a zv ená odpovûì na stres pfietrvávají jako dûsledek stresu v rané v vojové fázi jedince. Souãasná teorie pfiedpokládá, Ïe genetická dispozice spolu s proïitkem stresu v kritické v vojové fázi vytváfiejí zraniteln typ jedince se sníïen m prahem pro vznik úzkosti a deprese bûhem vystavení se stresu v dal ím v voji [3]. Neurobiologick mi zmûnami v pozadí afektivních a úzkostn ch poruch se zab vají také práce popisující animální experimentální modely vzniku úzkosti. Animální modely rané separace krysích mláìat od matky, zanedbání matefiské péãe nebo jiné negativní podmínky bûhem dûtství u primátû prokázaly, Ïe stres bûhem kritického období ve v voji vede k trval m zmûnám v neuroendokrinní funkci a v odpovûdi na zátûï. Charakter stresu a období vystavení stresu jsou kritické promûnné, které urãují, jak bude dal í biologick v voj organismu a jeho chování. ProÏití v znamného stresu nebo traumatu v dospûlosti pak vede snáze k v voji CRF glukoneogeneze lipolýza proteolýza rezistence na inzulin záněty Obr. 1 CRF corticotrofin releasing factor neuroliberin krevní tlak počet pulzů glykémie prokrvení GIT pfiíznakû posttraumatické stresové poruchy (PTSD) [4]. O dûleïitosti nejranûj ích záïitkû svûdãí také experimentální studie se zvífiaty. ZáÏitky, které zanechá v novorozeném mládûti matefiská péãe bûhem prvního t dne po narození, mají vliv na genovou expresi glukokortikosteroidního receptoru v hippocampu. To vede k trval m zmûnám reakce osy HPA ve stresov ch podmínkách. Po cel zbytek Ïivota zanedbávaného potomka zûstávají jeho behaviorální a endokrinní reakce na stres individuálnû stálé [5]. Také u lidí byl sledován vliv stresov ch záïitkû v dûtství na psychické poruchy v dospûlosti. Nemocní trpící depresivním onemocnûním byli rozdûleni do skupin podle v sledku dotazníkû, v nichï zpûtnû odhadovali subjektivní míru proïívaného stresu do sv ch pûti let. U skupiny pacientû, ktefií udávali v razné proïívání stresu v pfied kolním vûku, byla zji tûna zv ená hladina CRF v mozkomí ním moku. Míra stresu v pfied kolním vûku v této studii v znamnû pfiedpovídala hladinu koncentrace CRF v mozkomí ním moku v dospûlosti, coï svûdãí o kauzální roli stresu a stresov ch hormonû pfii v voji depresivních a úzkostn ch poruch [6]. Ovlivnûní psychického stavu proïitkem skuteãnû závaïného nebezpeãí sledovaly následující dvû studie znedávné doby: 10. záfií 2001 vyplàovalo 250 studentû NYU (New York University) pfii zahájení Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století 443

bulbus olfactorius cesty migrace kmenov ch bunûk v uky psychologie sebeposuzující dotazník, mûfiící celkovou úzkost, obavy a známky deprese. Druh den ráno se zfiítily dvû vûïe Svûtového obchodního centra (WTC) po teroristickém útoku v oblasti témûfi na dohled od univerzity, navíc studentská ubytovna byla velmi blízko WTC. Pfiím mi svûdky tragické události bylo 65 % studentû, ãtvrtina byla pfiítomna smrti nebo zranûní lidí. Tato skuteãnost byla vyuïita pro neplánovan experiment. Po 3, 6 a 12 mûsících byly testy provedeny znovu. Studenti vyplnili navíc dotazníky sledující zvládání emocí, nálady a hladiny úzkosti (tzv. coping). Klinické projevy posttraumatické stresové poruchy (PTSD) mûla jedna pûtina studentû. Hladina úzkosti namûfiená den pfied událostí nemûla vztah ke vzniku PTSD. Po roce sledování zûstalo ve studii pouze 44 studentû. U tûch, ktefií vytrvali, vedla vysoká hladina úzkosti spolu s nízkou schopností ovládat své emoãní reakce je tû ve 3. mûsíci sledování k trvalé úzkosti, zmûnû nálady a stál m obavám bûhem celého sledovaného období. To ukazuje, Ïe neschopnost zvládat emoãní reakce po traumatické události a zbavit se pfietrvávajících obav s sebou nese vysoké riziko vzniku chronické úzkostné poruchy [7]. Neurogeneze hippocampus komory Obr. 2 Kmenové buňky, které vznikají v gyrus dentatus, se pravidelně dělí na nové kmenové buňky a prekurzory neuronů nebo podpůrné glie. Aby nové buňky dozrály, musí se dostat mimo vliv mateřských kmenových buněk. Během cesty 50 % kmenových buněk umírá. Pouze buňky, které vytvoří aktivní spojení s ostatními neurony, přežívají. Než se stane z kmenové buňky funkční neuron, jenž je schopen přijímat a odesílat informace, trvá to asi měsíc. Nejvíc nově vzniklých neuronů bylo v dospělém mozku pozorováno v hippocampu a v bulbus olfactorius. Hippocampus je zodpovědný za učení a paměť, bulbus olfactorius zpracovává čichové vjemy (podle [55] Gage, 2003). Pro populaci vystavenou teroristickému útoku je riziko v voje PTSD odhadováno na 28 35 %. Autofii jiné studie [8] zji Èovali v skyt PTSD rovnûï v souvislosti s tragédií 11. záfií 2001. Ve skupinû mlad ch pacientû denního stacionáfie s diagnózami úzkostn ch, depresivních i psychotick ch poruch se vyskytovaly mírné klinické projevy PTSD u 44 %, stfiední a tûïké u 57 % sledovan ch po esti t dnech po útoku. Stejnû jako v pfiedchozí práci zdûrazàují autofii potfiebu cílené terapie co nejdfiíve po proïití traumatické situace a soustfiedûní se na skupiny populace s vysok m rizikem v voje dal í psychopatologie. Tab. 1 CELOÎIVOTNÍ PREVALENCE ÚZKOSTN CH PORUCH Stres a neurogeneze Posledních nûkolik let uï neplatí zásada, kterou jsme se uãili na lékafiské fakultû totiï Ïe mozek (nebo lépe neurony) nemá schopnost regenerace. Ke vzniku nov ch neuronû v mozku (neurogenezi) dochází i u dospûlého ãlovûka [9]. DÛleÏitá souãást mozku hippocampus (obr. 2) prochází i v dospûlosti strukturálními zmûnami, prodluïováním axonû a vûtvením dendritû, vãetnû zmûn synaptick ch spojení. Vedle tûchto neuroplastick ch zmûn dochází také k v voji zcela nov ch neuronû ztzv. kmenov ch, nediferencovan ch bunûk. Stres a stresové hormony sniïují produkci nov ch neuronálních bunûk v hippocampu zastavením rûstu kmenov ch bunûk v gyrus dentatus. Chronick stres zmen uje objem hippocampu napfi. u deprese a PTSD, jak potvrzují nálezy uskuteãnûné zobrazovacími metodami (MRI). Gouldová [10] se domnívá, Ïe tento proces mûïe mít vliv na sociální hierarchii (podfiízenost a dominanci) mezi Ïivoãichy, která je strukturálnû podmínûna. Dominantní jedinci vykazují vy í neurogenezi v hippocampu neï jedinci v podfiízeném postavení. Tato autorka se ale také zmiàuje o tom, Ïe vedle negativních záïitkû, které sni- Ïují produkci nezral ch granulaãních bunûk, existují i nálezy, které svûdãí o tom, Ïe obohacující záïitky vãetnû uãení naopak zvy ují pfieïití nov ch hipokampálních bunûk [11]. To je zhlediska dosavadních postojû pfievratn nález. Znamená to, Ïe zmûnami prostfiedí a zpûsobu Ïivota mûïeme ovlivnit strukturu a plasticitu nûkter ch ãástí na eho mozku. âím bohat í a komplexnûj í bude okolní prostfiedí, tím bude neurogeneze a propojenost mozkov ch bunûk vy í. Dostane-li se nám láskyplné péãe hned v prvních dnech po narození, budeme-li Ïít Ïivot bohat na záïitky a budeme se stále nûãemu uãit, budeme na nevyhnuteln Ïivotní stres lépe pfiipraveni. Úzkostné du evní poruchy Dosavadní informace se t kaly spí e obecné, nespecifikované úzkosti. Vlivem dûdiãnosti, osobních charakteristik a vlivem zevního prostfiedí se úzkost projevuje v typick ch klinicky sociální fobie (SF) 13,3 16 % agorafobie 5 6 % generalizovaná úzkostná porucha (GAD) 5 10 % (25 %) panická porucha (PP ) 3,5 % obsedantnû-kompulzivní porucha (OCD) 2,5 7 % posttraumatická stresová porucha 5 14 % 444 Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století

více ãi ménû jasnû ohraniãen ch poruchách, které se navíc velmi ãasto vyskytují spoleãnû nebo v komorbiditû s depresí. Podle MKN 10 mezi úzkostné poruchy a poruchy vyvolané stresem patfií: panická porucha (PP, PA), agorafobie, generalizovaná úzkostná porucha (GAD), sociální fobie (SF), obsedantnû-kompulzivní porucha (OCD), reakce na závaïn stres a poruchy pfiizpûsobení. CeloÏivotní prevalence úzkostn ch poruch a srovnání s prevalencí depresivní poruchy uvádí tab. 1 a obr. 3. Zvlá tním druhem neurotick ch poruch jsou somatoformní poruchy somatizaãní a hypochondrická porucha, u kter ch jsou v popfiedí tûlesné potíïe. Psychické proïívání úzkosti je potlaãeno a transformováno do tûlesn ch orgánû nebo systémû. Mluvíme o somatizaci úzkosti. Tyto poruchy vyïadují speciální pfiístup k diagnostikování i k léãbû. Struãná charakteristika jednotliv ch poruch Panická porucha Pro diagnózu panické poruchy je nutné, aby se vyskytlo nûkolik závaïn ch atak zhruba bûhem jednoho mûsíce. Jednotlivá panická ataka neznamená panickou poruchu. Podstatn m rysem klinického obrazu jsou periodické ataky masivní úzkosti paniky, které: Tab. 2 PANICKÁ ATAKA P ÍZNAKY Ojedinûl záchvat paniky (PA) má 1x v Ïivotû témûfi kaïd, 10 12 % lidí kaïdoroãnû. bu ení srdce pocit nedostatku vzduchu závratû, pocity na omdlení tfies, vnitfiní chvûní sevfiení v krku, du ení se pocení bolesti na hrudi, píchání návaly horka, zimnice nucení na zvracení bolesti Ïaludku, bfiicha, podbfii ku ztuhlost nebo mravenãení v rukou a nohou pocit neskuteãnosti proïívání sebe a okolí strach ze smrti, ze ílení, ztráty kontroly CeloÏivotní prevalence úzkostn ch poruch v porovnání s depresivní poruchou velká deprese specifická fobie sociální fobie PTSD dystymie GAD panická porucha OCD 0 5 10 15 20 % populace Obr. 3 Výjimkou bude v ČR výskyt PTSD, i když nelze vyloučit, že počet tragických nehod na našich silnicích může vyvážit počet válečných traumat a důsledky kriminality u občanů USA (podle [56] APA, 2000). nejsou omezeny na Ïádné známé nebo pfiedvídatelné situace; vyskytnou se za okolností, kdy nehrozí Ïádné objektivní nebezpeãí; pfiíznaky mají typicky náhl zaãátek, obvykle bûhem nûkolika (maximálnû deseti) minut dosahují maxima. Celá epizoda trvá nûkolik minut, velmi v jimeãnû pûl hodiny aï hodinu; cel stav je provázen strachem z umírání, ztráty sebekontroly nebo ze ílení. K diagnóze panické poruchy musí b t dále pfiítomny následující pfiíznaky vegetativní aktivace, tûlesné a psychické projevy: vegetativní aktivace bu ení srdce, zrychlen tep, pocení, tfies nebo chvûní, sucho v ústech, tûlesné pfiíznaky staïení hrdla, pocit nedostatku vzduchu, nemoïnost se nadechnout, bolesti na hrudi, vnitfiní neklid, nauzea, psychické projevy závratû, motání hlavy, pocity na omdlení, pocity, Ïe svût kolem je neskuteãn (derealizace) nebo Ïe vlastní osoba je vzdálená ãi Ïe zde ve skuteãnosti není (depersonalizace), v eobecné pfiíznaky návaly horka nebo mrazení, parestezie nebo sníïená citlivost. DÛleÏitá poznámka 90 % pacientû s panickou poruchou udává jako hlavní potíïe somatické pfiíznaky. Je tedy logické, Ïe 80 % pacientû se nejdfiíve obrátí na praktického lékafie. Z nich 40 % se poprvé obrátí na pohotovost. Kolem 15 % pacientû s panickou poruchou tvofií klientelu kardiologû [12]. Správné a vãasné stanovení diagnózy je i ekonomickou záleïitostí. Navíc pfii negativním nálezu je znaãná ãást trpících panickou poruchou onálepkována jako hypochondfii ãi hysterky, coï zfiejmû napomáhá k tomu, Ïe 33 % pacientû nav tíví 3 5 rûzn ch lékafiû. KdyÏ ani zde nepochodí, ãeká je chronick prûbûh panické poruchy s dopadem na spoleãensk, rodinn, pracovní i osobní Ïivot, kter mûïe konãit i sebevraïdou. Projevy panické ataky mohou provázet i ostatní úzkostné poruchy (tab. 2). Agorafobie Agorafobie je strach z velk ch voln ch prostranství, ale i z mal ch uzavfien ch prostor. Spoleãn je strach ze ztráty vûdomí, ztráty kontroly nad sebou, ze ílení a smrti bez moïnosti pomoci zvenãí (sevfiení v davu, b t sám daleko za mûstem, uzavfien ve v tahu, v dopravním prostfiedku apod.). Tento pocit lze shrnout pod termín jsem v pasti, kter vede k masivní úzkosti aï záchvatu paniky. AÏ 95 % lidí trpících agorafobií proïívá v obávan ch situacích úzkost odpovídající stavûm popsan m u panické ataky. Pfiíznaky úzkosti vedou k nepfiíjemn m emoãním pocitûm a vyh bavému chování, pfiestoïe si je nemocn vûdom, Ïe jde o pfiehnanou, nepfiimûfienou reakci. Uvedené pfiíznaky jsou omezeny pouze (nebo pfieváïnû) na obávané situace nebo na jejich oãekávání. Generalizovaná úzkostná porucha (GAD) Základním projevem této poruchy (mezinárodnû se pouïívá zkratka GAD Generalized Anxiety Disorder) je trvalá nadmûrná úzkost a obavy obecného charakteru trvající nejménû est mûsícû. Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století 445

Mimo pfiíznaky uvedené u pfiedchozích úzkostn ch poruch je u ní je tû navíc trvale zv ené svalové napûtí, které se projevuje drobn m tfiesem, trhav mi pohyby a bolestmi ve svalech. Pacienti nejsou schopni uvolnit se a jsou snadno unavitelní. Pro diagnózu je nutná pfiítomnost alespoà esti znásledujících pfiíznakû: Zv ená reaktivita vegetativního systému vede k potivosti, bu ení srdce, chvûní a suchosti v ústech. Tûlesné pfiíznaky staïení hrdla, pocit nedostatku vzduchu, nemoïnost se nadechnout, bolesti na hrudi, vnitfiní neklid, nauzea, prûjem, ãasté moãení. Psychické projevy závratû, motání hlavy, pocity na omdlení, pocity, Ïe svût kolem je neskuteãn (derealizace) nebo Ïe vlastní osoba je vzdálená nebo Ïe zde ve skuteãnosti není (depersonalizace). V eobecné pfiíznaky návaly horka nebo mrazení, parestezie nebo sníïená citlivost. Pfiíznaky napûtí svalové napûtí nebo bolesti ve svalech, drobn motorick neklid a neschopnost uvolnit se, rozru ení, pocit jsem na pokraji sv ch sil, du evní napûtí, snadná unavitelnost, pocit knedlíku v krku nebo potíïe s polykáním. Nespecifické pfiíznaky pfiehnaná reakce na malá pfiekvapení nebo úlek, potíïe se soustfiedûním nebo vynechávání pamûti (na podkladû úzkosti), trvalá podráïdûnost, potíïe s usínáním. Pfiíznaky nejsou vázány na Ïádné specifické situace. V razné napûtí, obavy a zlé pfiedtuchy u kaïdodenních událostí a problémû se musí projevovat po dobu esti mûsícû ãi déle. Projevy úzkosti zpûsobují v raznou zátûï a naru ují sociální, pracovní a dal í dûleïité oblasti Ïivota. Sociální fobie (SF) sociální úzkostná porucha (SAD) CeloÏivotní v skyt sociální fobie je velmi vysok. Sociální fobie sama je rizikov m faktorem pro pozdûj í v skyt deprese a/nebo závislosti na alkoholu a drogách. Vysoká je také komorbidita s depresí, která vede ke zv ení rizika sebevraïedn ch pokusû a mnohdy také ke chronickému a závaïnûj ímu prûbûhu onemocnûní. Podobnû jako u deprese se sociální fobie zaãíná objevovat uï v dûtství. Pak je ãasto spojena s v raznou nemocností a chronick m prûbûhem. Prevalence mûïe b t aï 10% u dûtí a dospívajících. Sociální fobie naru uje vztahy s ostatními dûtmi i celkové projevy dítûte. V voj sociální fobie v mládí vede ke zv enému v skytu komorbidních jednoduch ch fobií, agorafobie, zneuïívání alkoholu a drog a velké deprese bûhem Ïivota. Pro sociální fobii je typick strach ze sociálních situací, zejména strach ze zvûdav ch pohledû a následného negativního hodnocení. Skr vá se za tím obava ze zesmû nûní, ze ztrapnûní. Ta pramení zpocitû ménûcennosti, nízkého sebehodnocení a strachu zkritiky. Od zaãátku poruchy se v obávané situaci objevují stejné pfiíznaky úzkosti, jaké jsou uvedeny u popisu panické ataky. Navíc se vyskytuje alespoà jeden znásledujících pfiíznakû: ãervenání se nebo viditeln tfies, strach ze zvracení, potfieba moãení (defekace) nebo strach zpomoãení ãi defekace ve spoleãenské situaci. Tyto pfiíznaky se omezují na obávané situace nebo na jejich oãekávání nebo v tûchto situacích pfievaïují. Pacienti trpící sociální fobií si jsou vûdomi, Ïe jejich obavy jsou pfiehnané (nikoliv zbyteãné). V razn a pfietrvávající strach zurãit ch nebo jak chkoli projevû na vefiejnosti je témûfi zneschopàující a vyvolává v raznou nepohodu, která vede k vyh bání se tûmto obávan m situacím. V extrémních pfiípadech vede aï k úplné sociální izolaci. Obsedantnû-kompulzivní porucha (OCD) NejzávaÏnûj í úzkostná porucha, s v razn m naru ením bûïného zpûsobu Ïivota a vysokou invalidizací. U závaïn ch forem jsou pfiítomny nálezy funkãních a strukturálních zmûn centrálního nervového systému. Podstatn m rysem OCD jsou opakovanû se vyskytující obsedantní my lenky nebo nutkavé akty. Vût inu dnû po dobu alespoà 2 t dnû musí b t pfiítomny buì obsese, nebo nutkavé jednání, nebo obojí. K diagnóze OCD musí b t pfiítomny následující pfiíznaky: Obsedantní my lenky (obsese) jsou nápady, pfiedstavy nebo impulsy, které se opakovanû a ve stereotypní formû vtírají do mysli. Témûfi vïdy vyvolávají tíseà. ProtoÏe jsou obsese ãasto násilného nebo obscénního charakteru nebo jsou vnímány jako nesmyslné, snaïí se je nemocn obvykle neúspû - nû potlaãit. Nutkavé akty (kompulze) nebo rituály jsou stereotypní úkony, které se znovu a znovu opakují. Nejsou spojeny s pfiíjemn mi pocity ani nevedou k realizaci uïiteãn ch cílû. Nemocn na nû ãasto pohlíïí jako na prevenci nûjaké objektivnû nepravdûpodobné události, která mûïe pfiedstavovat nebezpeãí pro nûho samotného nebo nebezpeãí, jeï by sám mohl zpûsobit. Obvykle, i kdyï ne vïdy, si uvûdomuje, Ïe jeho chování je nesmyslné, neuïiteãné a opakovanû (alespoà zpoãátku) se mu snaïí odolat. Neuskuteãnûním rituálû v ak vzniká taková úzkost, Ïe se ãasem nemocn pfiestane bránit. Nutkavé my lenky nemocn chápe jako své vlastní, i kdyï jsou mimovolné a ãasto odpuzující. Reakce na závaïn stres a poruchy pfiizpûsobení Posttraumatická stresová porucha (PTSD) Tato porucha vzniká jako zpoïdûná a/nebo protrahovaná odezva na závaïnou stresovou situaci neobvykle hrozivého nebo katastrofického rázu. Traumatická událost musí b t závaïná, mûïe trvat krátce nebo dlouho a pravdûpodobnû by vyvolala pronikavou úzkost, hrûzu a pocit bezmoci témûfi u kaïdého ãlovûka (pfiírodní nebo ãlovûkem zpûsobená katastrofa, boj, váïné ne tûstí, pfiítomnost pfii násilné smrti jin ch lidí, vystavení muãení, terorismu, znásilnûní nebo jinému zloãinu). Typick m projevem této poruchy je oïivování stresující události v dotírajících záblescích minulosti (flashbacks), v Ïiv ch vzpomínkách v bdûlém stavu nebo v opakujících se snech. PostiÏení mohou proïívat pocit silné úzkosti s vegetativním doprovodem v situacích, které pfiipomínají (tfieba jen symbolicky) proïité trauma nebo jsou s ním nûjak spojeny. Lidé se mohou v tûchto situacích chovat, jako by událost skuteãnû probíhala, mohou b t pfiítomny iluze, halucinace. Typické my lenky u osob trpících posttraumatickou stresovou poruchou (dále PTSP) se t kají sebeobviàování ( je to stejnû v echno moje vina ), sebeponi- Ïování ( uï nikdy se nemohu podívat nikomu do oãí ), beznadûje do budoucna ( kdykoliv se to mûïe stát znovu ), otázek bez odpovûdí ( proã se to stalo zrovna mnû? ) a rûzn ch "kdybych ( kdybych udûlal to, a ne ono, dopadlo by to jinak ). âasté jsou pocity viny, které vystfiídají pocity úlevy a radosti ze zachránûní u lidí, ktefií jako jediní nebo jedni zmála katastrofu pfieïili. Dochází k trvalému vyh bání se situacím, které pfiipomínají proïit stres nebo jsou s ním nûjak spojeny. Pacienti se snaïí vyhnout my lenkám, pocitûm nebo hovorûm na téma pfiipomínající trauma právû tak jako místûm, lidem a ãinnostem, v emu, co by mohlo trauma pfiipomenout. Vyh bání se projevuje i neschopností vzpomenout si na nûkteré dûleïité okolnosti zobdobí stresující události. Vtíravé vzpomínky se objevují na pozadí stálého pocitu necitlivosti a emoãního otupení, pocitû odcizení a stranûní se lidí a anhedonie. PostiÏení nereagují na okolí. Je pfiítomna nápadná ztráta zájmû o dfiívûj í ãinnosti. Pacienti nejsou schopni hlub ího emoãního proïitku, napfiíklad 446 Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století

lásky. Mají zvlá tní pocit setrvávání ve svûtû bez budoucnosti (nedovedou si pfiedstavit rodinn Ïivot, mít dûti, kariéru, prûbûh svého Ïivota). Stálé projevy psychické pfiecitlivûlosti a vzru ení (jeï nebyly pfiítomny pfied traumatickou událostí) se projevují alespoà dvûma znásledujících pfiíznakû: potíïe s usínáním nebo udrïením spánku, podráïdûnost nebo v buchy zlosti, potíïe se soustfiedûním, zv ená bdûlost a ostraïitost, pfiehnaná úleková reakce. Pro stanovení diagnózy je dále nutné, aby porucha vznikla do esti mûsícû po traumatické události, aby uvedené symptomy trvaly déle neï jeden mûsíc a zpûsobily v razné problémy v osobní, sociální a pracovní sféfie Ïivota. Problémy diagnostiky a terapie chronické úzkosti Neléãené úzkostné poruchy mají pro nemocného, jeho rodinu i spoleãnost závaïné dûsledky. Jak je pro praktické lékafie dûleïité mít dostatek informací a umût diagnostikovat a správnû léãit úzkostné poruchy jiï v první linii, ukazují následující fakta: Více neï polovina pacientû s úzkostn mi poruchami je léãena jen praktick mi lékafii [13]. Jen 8 % pacientû s úzkostn mi poruchami vidí psychiatr, 5 % psycholog, 3 % sociální pracovník a 22 % jin lékafi-nepsychiatr [13]. PfiibliÏnû 15 % v ech pacientû praktického lékafie splàuje kritéria pro diagnózu úzkostné poruchy [13]. AÏ 33 % v ech pacientû praktického lékafie má zfietelné úzkostné pfiíznaky nebo úzkostnou poruchu [13]. Vût ina lidí trpících úzkostí se nejdfiíve obrátí na svého praktického lékafie, protoïe úzkost témûfi automaticky provázejí ãetné tûlesné projevy. Pouze 13,3 % pacientû s chronickou úzkostí udává jako primární psychické obtíïe, mnohem vût í ãást pacientû, 87 %, si stûïuje pfiedev ím na tûlesné obtíïe (bolesti, únavu, nespavost) [14]. U dlouhotrvajících poruch mohou nûkdy tûlesné pfiíznaky emoãní proïitek úzkosti zcela nahradit (mluvíme o somatizované úzkosti). Lidé trpící úzkostí ãasto prezentují lékafii to, co jim dûlá nejvût í starosti. Mimo ãasté poruchy spánku jsou to i nûkteré (nebo v echny) znásledujících tûlesn ch pfiíznakû úzkosti: bu ení srdce, zrychlen tep, pocení, tfies nebo chvûní, sucho v ústech, staïení hrdla, pocit nedostatku vzduchu, nemoïnost se nadechnout, bolesti na hrudi, vnitfiní neklid, nauzea, návaly horka nebo mrazení, parestezie nebo sníïená citlivost. Tab. 3 PREVALENCE PANICKÉ PORUCHY normální populace 1 3 % primární péãe 7 % nadprûmûrní konzumenti péãe 22 % pacienti s bolestí na hrudi (neg. koronografie) 33 43 % pacienti s hypertenzí (feochromocytom) 35 % syndrom dráïdivého traãníku 29 % závratû nejasné etiologie 13 % chronick únavov syndrom 11 30 % podle [12] Katon, 1996 Tyto pfiíznaky mohou b t snadno zamûnitelné s projevy akutní koronární pfiíhody, astmatick m záchvatem a dal ími závaïn mi stavy. Jednou znejãastûj ích úzkostn ch poruch, která se projevuje v razn mi tûlesn mi pfiíznaky, je panická porucha, v skyt panické poruchy v nepsychiatrickém prostfiedí ukazuje tab. 3. Opakovaná tûlesná a laboratorní vy etfiení, podávání rûzn ch lékû na tûlesné symptomy, navy ování pfiedepsan ch lékû spí e neï jejich omezení jsou postupy, které nevedou ke zlep ení. Vedou ãasto k nov m obtíïím zprojevû neïádoucích úãinkû léãiv a paradoxnû vyïadují dal í léãbu. ProtoÏe nejãastûji jsou podávány benzodiazepiny, analgetika nebo hypnotika, vzniká mnohdy také nebezpeãí návyku. Pacienti jsou nespokojeni, lékafii frustrováni. Lékafiovo uji Èování, Ïe to nic není nebo to jsou jenom nervy, vytváfií u pacientû pocit, Ïe jim lékafi nevûfií. Pacienti skuteãnû proïívají obtíïe, na které si stûïují. Ty v ak nejsou primární, vyvolané poruchou postiïeného systému, ale jsou prûvodními projevy nerozpoznané úzkosti. Nerozpoznané a neléãené úzkostné poruchy mají tendenci k chronifikaci. Jsou velmi ãasto (aï v 70 %) provázeny depresivní poruchou, která zvy uje riziko sebevraïedného chování. Pfiítomnost úzkostné poruchy vede ke zv enému riziku hypertenze, srdeãní choroby, deprese, ke zneuïívání alkoholu a drog a ãasem k závislosti. Pacienti trpící úzkostn mi poruchami ve srovnání se zdravou populací ménû ãasto studují, zûstanou svobodní, mají ãastûji sexuální a manïelské problémy. V echny uvedené úzkostné poruchy jsou provázeny zv en m rizikem sebevraïdy. U posttraumatické stresové poruchy (PTSD) a generalizované Náklady spojené s úzkostnou poruchou (USA, 1990) psychiatrická léãba 31 % zamûstnání 10 % farmaka 2 % Obr. 4 podle [57] Lipina, 2002 celkové náklady: 42,3 miliard $ úmrtnost 3 % nepsychiatrická léãba 54 % Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století 447

úzkosti (GAD) je riziko sebevraïedn ch pokusû 6x vy í neï u bûïné populace [2], u panické poruchy je riziko sebevraïdy dokonce 20x vy í [13]. U v ech úzkostn ch poruch je riziko sebevraïedného chování za pfiítomnosti deprese aï 15x vy í neï ve srovnatelné populaci. Mimo v e popsaná rizika je léãba somatizované úzkosti nepsychiatrick mi prostfiedky také drahá a zbyteãná. Proto po fiádném vy etfiení tûlesného stavu je pfii zvaïování diferenciální diagnózy vhodné myslet i na úzkostné poruchy. Náklady spojené s úzkostnou poruchou ukazuje obr. 4. Léãba úzkostn ch poruch Léãbou první volby u úzkostn ch poruch je kognitivnû-behaviorální terapie (KBT) jak u dospûl ch [15], tak i u dûtí [16]. Kombinace KBT s farmakoterapií se pouïívá v ude tam, kde je souãasnû pfiítomna i depresivní symptomatika, kde nedo lo ke zlep ení po samotné léãbû KBT a kde jsou pfiíznaky úzkosti omezující a váïné [17]. V pfiípadû, Ïe pacient není k psychoterapii motivován nebo nemá pfiístup k terapeutovi s v cvikem a zku eností s KBT, je vhodná farmakoterapie. V léãbû úzkostn ch poruch vznikl ch v dûtství je postup obdobn. PouÏití KBT v dûtském vûku bylo klinicky ovûfieno a úãinek léãby pfietrvával nejménû nûkolik let [18]. Pro dûti, které trpí závaïnou úzkostí nebo nereagují na kognitivnû-behaviorální pfiístupy, je doporuãována rovnûï farmakoterapie, zejména SSRI. Psychofarmakologická léãba Pro léãbu úzkostn ch poruch je k dispozici fiada léãiv ze skupiny antidepresiv, benzodiazepinû a dal ích úãinn ch látek ovlivàujících úzkost, jako jsou nebenzodiazepinová anxiolytika ze skupiny azapironû, antihistaminika, β-blokátory a antikonvulziva. Z antidepresiv jsou to pfiedev im selektivní inhibitory zpûtného vychytávání serotoninu (SSRI) a serotoninu + noradrenalinu (SNRI), ostatní nová antidepresiva, inhibitory monoaminoxidázy (IMAO, RIMA), v nûkter ch pfiípadech i klasická tricyklická antidepresiva. Úzkostné poruchy probíhají ãasto dlouhodobû. Mají tendenci k chronifikaci a jejich zvládání vyïaduje dlouhodobou farmakologickou léãbu. Úzkostné poruchy se ãasto kombinují nejen mezi sebou, ale aï v 70 % se vyskytují v kombinaci s depresí. âastá pfiítomnost deprese i riziko vzniku závislosti vedly k upfiednostnûní antidepresiv a k v raznému odklonu od dfiíve bûïného ordinování benzodiazepinû. Pokles motivace k fie ení problémû a postupné zhor ování pamûti v souvislosti s dlouhodob m uïíváním BZD ãasto brání úspû né psychoterapii, která je dnes doporuãována jako metoda první volby u úzkostn ch poruch. Anxiolytika Benzodiazepinová anxiolytika Benzodiazepiny (BZD) jsou historicky nejdéle pfiedepisované léky na léãbu úzkosti. V poslední dobû nejsou doporuãovány jako monoterapie. Základním pravidlem uïití benzodiazepinû u úzkostn ch poruch je jejich podávání v co nejniï ích úãinn ch dávkách po co moïno nejkrat í dobu (2 4 t dny maximálnû). To znamená, Ïe bezpeãné vyuïití v hod benzodiazepinû podmiàuje buì jejich krátkodobé podávání pfii akutních stavech, nebo pfiechodnû pfii zahájení terapie úzkosti spoleãnû s léky s déletrvajícím nástupem úãinku, napfi. antidepresivy. Dlouhodobé uïití benzodiazepinû vede k riziku vytvofiení závislosti vãetnû abstinenãního syndromu pfii (obvykle marn ch) pokusech o vysazení. Nevýhody BZD Behaviorální toxicita je projevem neïádoucích úãinkû lékû, jako je sedace, ataxie a paradoxní uvolnûní agresivity, které mají negativní vliv na chování a pûsobí proti terapeutickému úãinku. U star ích lidí a nemocn ch s organick m postiïením mozku mohou vést benzodiazepiny k poruchám pamûti a zhor ení chování. Paradoxní reakce je dûsledkem dezinhibice emocí. Vede ke zv ení úzkosti, hostilitû a antisociálnímu chování, jejichï kontrolní mechanismy jsou pûsobením BZD utlumeny. Kombinace s alkoholem. Jde o nebezpeãnou toxickou kombinaci s ãast m laick m anxiolytikem. Vzájemnou potenciací centrálnû tlumiv ch úãinkû mûïe dojít aï k smrti útlumem dechového centra. I pfii poïití nízk ch dávek BZD a malého mnoïství alkoholu se mûïe objevit toxická psychóza pod obrazem delirantního mrákotného stavu. Riziko vzniku závislosti na BZD je dal- ím nebezpeãím této skupiny léãiv. Závislost mûïe, ale nemusí b t spojena se zv enou tolerancí. VÏdy k ní ale patfií známky fyzické závislosti a abstinenãní symptomy po vysazení BZD. Rebound fenomén je na rozdíl od relapsu pûvodní úzkosti charakterizován návratem k vy í hladinû úzkosti, neï byla pfied léãbou. Pfii léãbû BZD se objevuje jiï po 4 t dnech uïívání bûïn ch terapeutick ch dávek [19]. Prevalence rebound fenoménu je udávána mezi 15 30 %. Riziko je vy í pfii uïití krátkodobû pûsobících BZD, pfii vy ích dávkách a rychlém vysazení. Rebound fenomén se vysvûtluje jako dûsledek ãásteãného uplatnûní receptorov ch zmûn, které jsou v pozadí zv - ené tolerance a abstinenãních pfiíznakû. První projevy rebound fenoménu jsou závislé na typu benzodiazepinu, a tím i na rychlosti poklesu jeho plazmatické hladiny. U krátkodob ch BZD se mûïe rebound objevit do 24 hodin po poslední dávce. Úzkost se vrací k hladinû pfied léãbou za 1 3 t dny. Abstinenãní syndrom se obvykle objevuje po 6 mûsících uïívání BZD, i kdyï není v jimkou ani dfiíve. Rickels [19] zjistil, Ïe témûfi v ichni pacienti trpûli po náhlém vysazení BZD abstinenãním syndromem a aï 25 % znich nebylo schopno tato léãiva vysadit. Pomalé sniïování dávek a uïívání dlouhodobû (spí e neï krátkodobû) pûsobících benzodiazepinû vedly k ménû ãastému v skytu abstinenãního syndromu a k jeho mírnûj ím projevûm [21]. Benzodiazepiny se snadno kumulují v organismu, zejména star ích lidí. Pfii pfiedávkování vedou k závaïn m aï smrteln m komplikacím (útlum dechového centra). Po nûkolika t dnech ztrácejí anxiolytick úãinek a mohou se stát problémem samy o sobû svou návykovostí. Zejména krátkodobû pûsobící benzodiazepiny vedou po vysazení ke zv ení úzkosti nad pûvodní hladinu pfied zahájením léãby. Zv ená úzkost vede k upevnûní zaãarovaného kruhu obr. 5. Pfiehled BZD podle prûmûrného biologického poloãasu eliminace podává tab. 4. Pfii indikaci BZD nebo pfii snaze sníïit a vysadit dlouhodobû uïívané (ãasto vysoké dávky) benzodiazepinû se osvûdãilo pouïití látek s prodlouïen m uvolàováním úãinné látky. Ty nemají tak v razn rebound fenomén díky prodlou- Ïenému poloãasu vyluãování. Obrázek 6 porovnává koncentrace benzodiazepinû v krvi. V hody BZD Na v hodné úãinky benzodiazepinû a spolehlivé potlaãení úzkosti se ale nezapomíná. Mezi v hody patfií: rychl nástup úãinku bez latence, flexibilní dávkování mohou se brát jen podle potfieby (tfieba nûkolikrát za t den, za mûsíc), zlep ení spánku, moïnost intermitentní léãby jen v urãitém období (napfi. pouze t den), vyuïití parciálních agonistû GABA- BZD receptorového komplexu (clobazam, tofizopam). Pomûrnû dobfie jsou definovány pfiípady, kdy jsou benzodiazepiny u úzkostn ch stavû vhodnou lékovou formou. Úzkostné poruchy s tendencí k chronifikaci mezi nû nepatfií. Indikace benzodiazepinû shrnuje tab. 5. Mimo úzkostné stavy se benzodiazepiny pouïívají u agitovanosti a psychomotorického neklidu, nûkter ch delirií 448 Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století

Tab. 4 P EHLED BENZODIAZEPINÒ PODLE PRÒMùRNÉHO BIOLOGICKÉHO âasu ELIMINACE prûmûrn biologick poloãas eliminace Obr. 5 léãivo <12 hodin oxazepam, tofizopam 12 15 hodin alprazolam, bromazepam, lorazepam >24 hodin diazepam, clorazepat, chlordiazepoxid, clonazepam, medazepam, clobazam + BZD s prodlouïen m úãinkem, napfi. alprazolam SR Pozn.: Biologick poloãas eliminace se nerovná délce úãinku. Alprazolam má prûmûrn eliminaãní poloãas 12 hodin, ale délka jeho terapeutické úãinnosti je 4 6 hodin, u alprazolamu SR 11 16 hodin. úzkost + lék pokles úzkosti vysazení medikace úzkost návrat k medikaci atd. u odvykacích stavû pfii závislosti na alkoholu, u extrapyramidov ch syndromû (akatizie) nebo u katatonie (pouze clonazepam). V voj nov ch benzodiazepinû Terapeutické pûsobení benzodiazepinû v mozku se odehrává pfies tzv. GABAergní receptory (GABA γ-aminomáselná kyselina). Tyto GABA A -receptory se skládají znûkolika subtypû ω1-3-gaba A. Teprve nedávno byly objeveny rozdílné funkce jednotliv ch receptorov ch subtypû. PÛsobení na ω1 vede k sedaci, anterográdní amnézii a ãásteãnû i ke sníïení prahu dráïdivosti (antikonvulzivní úãinek). Anxiolytick úãinek zprostfiedkovává pouze ω2 receptorov subtyp. V poslední dobû se v zkum zamûfiuje na v voj látek, které budou selektivnû pûsobit jen na urãité subtypy GABAergních receptorû, nepovedou k závislosti, abstinenãním pfiíznakûm po vysazení a nebudou potencovat úãinek alkoholu. Benzodiazepinové deriváty, selektivnû zamûfiené pouze na ovlivnûní ω 2 -GABA A receptorového subtypu, budou pfiená et jen signály vedoucí k anxiol ze, bez ospalosti, sedativních a myorelaxaãních úãinkû a rizika anterográdní amnézie [23]. Dal í novou moïností jsou látky s úplnû odli nou chemickou strukturou (imidazopyridiny a β-carboliny). Nûkteré benzodiazepiny, které jsou jen ãásteãn mi agonisty GABA-ergních receptorû, známe jiï del í dobu. Patfií mezi nû tofizopam, kter nemá sedativní, antikonvulzivní a myorelaxaãní úãinky, ale naopak lehce aktivuje a zlep uje kognitivní funkce. NeváÏe se pfiímo na vazebná místa BZD, ale ovlivàuje funkce chloridového kanálu v komplexu GABA-ergního receptoru. Je vhodn pfii mírné aï stfiední úzkosti, v ude tam, kde jsou BZD kontraindikovány (myasthenia gravis), a u somatick ch stavû spojen ch s úzkostí [24]. Dal ím parciálním agonistou je clobazam, kter má jen antikonvulzivní a antianxiózní úãinek. Nebenzodiazepinová anxiolytika Propandioly Jedná se o deriváty myorelaxancií se zachovan m myorelaxaãním úãinkem a mírn m anxiolytick m a sedativním úãinkem. Jsou vhodné k terapii úzkostn ch stavû, kde v symptomatice pfieva- Ïuje kontrakce svalstva nad psychickou sloïkou úzkosti. Pro praxi je vhodn guaifenesin prakticky netoxické farmakon s dobr m úãinkem u stavû spojen ch s bolestí zpûsobenou zv en m napûtím kosterního svalstva, s palpitacemi a bolestí hlavy. Velmi vhodn lék na tenzní bolesti hlavy. NeÏádoucí úãinky neb vají ãasté. Patfií k nim mírná sedace, vertigo, slabost. Azapirony koncentrace léčiva v krvi podání léčiva Obr. 6 podle [58] Klein, 2002 13 6 2003 Buspiron pûsobí parciálnû na serotoninov 5HT 1A -receptor. Získal si velkou popularitu, protoïe mûl stejné úãinky na úzkost jako benzodiazepiny s tím rozdílem, Ïe netlumí. NeovlivÀuje psychomotorické funkce, nedochází k interakci s alkoholem, nevede k závislosti a abstinenãnímu syndromu po vysazení. Nev hodou oproti BZD v ak je, Ïe nástup úãinku trvá obvykle dva t dny, u nûkter ch pacientû 3 6 t dnû [25]. Pacienti, ktefií v minulosti reagovali dobfie na léãbu BZD, na buspiron nereagují [25]. Buspiron nemá sedativní vlastnosti, proto také není vhodn u pacientû s úzkostí spojenou s neklidem. Pfii nedostateãném úãinku SSRI se v nûkter ch pfiípadech buspiron pfiidává k SSRI pfii léãbû panické poruchy, sociální fobie a deprese spojené s úzkostí [26]. Buspiron má analgetick úãinek, a proto je doporuãován u úzkostn ch stavû u somaticky nemocn ch pacientû [27]. Tab. 5 INDIKACE BENZODIAZEPINÒ akutní, závaïná úzkost pfiedchozí stresové situace nepfiítomnost deprese a interpersonálních problémû v anamnéze bez BZD nebo dobrá odpovûì oãekávání úzdravy chuè se léãit vûdomí, Ïe potíïe jsou psychického charakteru nejv raznûj í zlep ení v prvním t dnu léãby BZD Porovnání koncentrace benzodiazepinû v krvi benzodiazepiny s okamžitým uvolňováním benzodiazepiny s prodlouženým uvolňováním hranice toxicity (zpětný účinek) terapeutické okno minimální účinná koncentrace Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století 449

Tab. 6 DOPORUâENÉ DÁVKOVÁNÍ P I LÉâBù ÚZKOSTN CH PORUCH A DEPRESE V PRVNÍ LINII PÉâE látka poãáteãní dávka cílová dávka citalopram 10 mg/den 20 60 mg/den clomipramin 25 mg/den 25 250 mg/den fluoxetin 10 mg/den 20 80 mg/den fluvoxamin 25 mg/den 50 300 mg/den paroxetin 10 mg/den 20 60 mg/den sertralin 25 mg/den 50 200 mg/den venlafaxin ER (extended release) 37,5 mg/den 75 300 mg/den Pfii nasazení 2 3 t dny pfied postupn m vysazováním BZD mûïe buspiron zabránit abstinenãním pfiíznakûm [28]. Vedlej í neïádoucí úãinky se t kají zejména gastrointestinálního systému (nevolnost, poruchy chuti k jídlu, bolesti bfiicha) a nespavosti. Úãinek buspironu se dostavuje v prûmûru za 2 3 t dny, a proto buspiron není vhodn k intermitentní terapii. Na druhé stranû, pfieru ení léãby nepfiedstavuje problém ani po dlouhodobém uïívání. Pro praxi to znamená, Ïe buspiron je vhodn v ude tam, kde pro dlouhodob prûbûh onemocnûní je pravdûpodobné, Ïe léãba bude trvat déle neï 4 t dny stanovené pro krátkodobou léãbu. Díky minimálním sedativním úãinkûm a minimálnímu vlivu na psychomotoriku a kognitivní funkce [27] je jeho dlouhodobé podávání bezpeãné. podle [37] Pollack, 1996 Antihistaminika Hydroxyzin Anxiolytick úãinek H 1 -blokátoru hydroxyzinu byl potvrzen mnoha studiemi uï v edesát ch a sedmdesát ch letech. Upravoval dobfie spánek, pûsobil na sní- Ïení stresové odpovûdi a úzkosti u koronárních onemocnûní. Jeho nejdûleïitûj í vlastností je, Ïe je netoxick a nevyvolává závislost. PÛsobí rychle jako anxiolytikum jiï v dávce 50 mg na den. V této dávce je velmi dobfie sná en a nevede k v raznûj ímu útlumu. Dávka mûïe stoupat aï do 150 mg na den, ale nad touto hranicí pûsobí v raznû tlumivû. Studie zroku 1998 [29] potvrdila úãinnost hydroxyzinu u generalizované úzkostné poruchy. Ve fixní dávce 50 mg/den byl úspû nûj í neï placebo ve v ech kálách hodnotících úzkost jiï od prvního t dne studie. Zvlá tû brzo byly ovlivnûny symptomy odpovídající kognitivnímu základu generalizované úzkosti: podráïdûnost, úzkostné pfiedtuchy, neschopnost soustfiedûní, neadaptivní postoje a ztíïen kontakt. Úãinek hydroxyzinu pfietrvával i po náhlém vysazení léãby. Hydroxyzin byl dobfie sná en. Nejãastûj ím neïádoucím úãinkem byla pfiechodná ospalost, sucho v ústech a pfiírûstek na váze [29]. Antikonvulziva Existuje fiada teorií o neurobiologickém základu úzkosti. V sledky v zkumu molekulární genetiky úzkostn ch poruch a vlivû prostfiedí na mozkové funkce vedly k objevu nov ch úãinn ch zpûsobû léãby. Ve vût inû funkcí CNS hraje v raznou roli jako excitatorní neurotransmiter glutamát. Glutamatergní receptory jsou primárnû zastoupeny v limbick ch strukturách CNS. V jádrech amygdaly pravdûpodobnû hrají v znamnou roli v somatick ch projevech strachu a úzkosti (cestou mozkového kmene a míchy) a jsou dûleïit m místem pûsobení anxiolytick ch lékû. Antikonvulziva posilují inhibiãní roli GABA a vyrovnávají excitaãní úãinek glutamátu. Blokují sodíkové kanály a vedou ke stabilizaci presynaptické membrány mozkov ch bunûk. Inhibují uvolàování excitaãních neurotransmiterû, pfiedev ím glutamátu. Stabilizace bunûãn ch membrán zamezuje opakovan m vysokofrekvenãním v bojûm v mozkov ch buàkách. V psychiatrické indikaci se antikonvulziva dlouho pouïívají jako stabilizátory nálady u bipolární afektivní poruchy. Antikonvulziva nové generace, jako je lamotrigin, topiramat a gabapentin, se vedle antidepresivního úãinku u bipolární afektivní poruchy [30] uplatàují i v léãbû úzkostn ch poruch. Z úzkostn ch poruch se ukázal úãinn m u sociální fobie i panické poruchy gabapentin [31,32]. Osvûdãil se i pfii augmentaci fluoxetinu v léãbû OCD [33]. Studie s gabapentinem, lithiem, carbamazepinem, valproátem a topiramatem potvrzují dobr úãinek antikonvulziv jako primární i pfiídatné léãby u posttraumatické stresové poruchy [34]. β-blokátory β-adrenergní blokátory propranolol a metipranolol potlaãují somatické projevy úzkosti (srdeãní palpitace, tachykardie, pocity nepravidelného srdeãního tepu, zv ené pocení, prûjmy a tfies) více neï psychickou tenzi [35]. Jejich indikace se zúïila na jednorázové uïití pfii vystoupení, zkou ce a podobnû, kdy odstraní zneschopàující vegetativní doprovodné pfiíznaky úzkosti. V této indikaci jsou vhodné u sociální fobie nebo panické poruchy. Pfii dlouhodobém uïívání se objevují neïádoucí úãinky, pfiedev ím hypotenze, bradykardie, zpomalení A-V vedení, únava, nauzea, bronchokonstrikce, poruchy spánku s Ïiv mi aï dûsiv mi sny a v jimeãnû depresivní poruchy. I pfii krátkodobém pouïívání mûïe β-blokátory navozená bradykardie pûsobit jako signál nebezpeãí, a naopak úzkost vyprovokovat [36]. Kontraindikací je astma. Antidepresiva Selektivní inhibitory zpûtného vychytávání serotoninu (SSRI) Inhibitory zpûtného vychytávání serotoninu i noradrenalinu (SNRI) Antidepresiva typu SSRI se stala léky první volby u úzkostn ch poruch, aè jiï samotn ch nebo ve spojení s depresí. S ohledem na bezpeãnost se ustupuje od IMAO a TCA, které se pouïívají jen v opodstatnûn ch pfiípadech. Nejãastûji se u úzkostn ch poruch pouïívají SSRI (citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin a sertralin) a SNRI (venlafaxin), díky jejich pomûrnû dobré sná- enlivosti a bezpeãnosti. Stejnû jako u benzodiazepinû se i u novûj ích SSRI hledají vhodnûj í formy lékû, napfi. jednotlivé izomery, které vykazují selektivnûj í pûsobení, rychlej í nástup úãinku, ménû interakcí a neïádoucích úãinkû. Takov m nov m lékem je S-izomer citalopramu escitalopram. I pfies zmínûnou sná enlivost a mírné neïádoucí úãinky (pfieváïnû zgit oblasti) je u úzkostn ch pacientû na místû opatrnost pfii nasazování lékû. Na rozdíl od BZD, které mají bezprostfiední zklidàující úãinek, antidepresiva pûsobí aï za del í dobu. Úzkostní pacienti, zejména s panickou poruchou, jsou pfiecitlivûlí na tûlesné projevy. I mírné neïádoucí úãinky na zaãátku léãby mohou pacienty snadno vydûsit a od léãby odradit. Doporuãuje se proto nasazovat jen poloviãní doporuãené dávky (tab. 6) a podle sná enlivosti pozvolna zvy ovat do terapeutické dávky. V této fázi lze vhodnû vyuïít vlastnosti BZD rychlé zklidnûní, sníïení úzkosti, zlep ení spánku po prvních pár t dnû, neï se dostaví úãinek antidepresiv. Je vhodné se o této strategii s pacienty pfiedem dohodnout, aby poãítali s tím, Ïe BZD budou uïívat jen pfiechodnû, spí e jako pomocnou léãbu. Dochází nûkdy k paradoxním situacím, Ïe lékafi pacienta pfiesvûdãuje o tom, Ïe se pro 2 3 t dny nemusí návyku bát. 450 Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století

Pfii nasazování jednotliv ch SSRI i venlafaxinu je nutné pacienta také seznámit s moïn mi neïádoucími úãinky. Úzkostní pacienti je sná ejí lépe, jsou-li pfiedem seznámeni s nepfiíjemn mi projevy. Nûktefií lékafii dodávají, Ïe je to známkou toho, Ïe léky zaãínají zabírat. Na poãátku léãby jsou nepfiíjemné gastrointestinální pfiíznaky, zejména nauzea. Pacienty ale více vyvede zmíry pocit vnitfiního chvûní, kter jako by prohluboval jejich proïívání úzkosti. Bolesti hlavy a poruchy spánku mohou b t dal- ími neïádoucími úãinky. Poruchy sexuálních funkcí se stávají problémem spí e pfii udrïovací léãbû neï v akutním stadiu úzkosti. Inhibitory monoaminoxidázy (IMAO) Inhibitory monoaminoxidázy se pfied nástupem SSRI pouïívaly jako lék první volby u sociální fobie. Pro nutnost dodr- Ïovat dosti restriktivní dietní opatfiení (nebezpeãí hypertenzní krize pfii uïití stravy obsahující tyramin) se postupnû zléãby vytrácely. Byly nahrazeny SSRI nebo reverzibilním inhibitorem moclobemidem, kter taková dietní opatfiení nevyïadoval. Dal í studie v ak mûly nejednoznaãné v sledky. U závaïn ch, invalidizujících a na léãbu nereagujících sociálních fobií se proto pfii dobré spolupráci s pacientem dostává do popfiedí opût phenelzin. Tricyklická antidepresiva (TCA) Amitriptylin spolu s imipraminem jsou typick mi zástupci tricyklick ch antidepresiv s pfievaïujícím úãinkem na zpûtné vychytávání noradrenalinu a serotoninu. Amitriptylin má v razn sedativní úãinek a zlep uje spánek. Jeho neïádoucí úãinky (ortostatické kolapsy, závratû, sucho v ústech, rozmazané vidûní, zácpa, mikãní potíïe, sexuální dysfunkce a kardiotoxicita prodlouïení síàokomorového vedení s nutnou kontrolou EKG) ho z ir ího pouïití pfii úzkostn ch poruchách vyfiazují. Pokud je nutné pacienta zklidnit a navodit spánek, je moïné pouïít nízké dávky 25 50 mg, nejlépe na noc. Imipramin byl dfiíve pouïíván pomûrnû úspû nû u panické poruchy a generalizované úzkosti. Pro neïádoucí úãinky (podobné jako u amitriptylinu, jen s tím rozdílem, Ïe místo sedace mûïe zpoãátku vyvolat neklid aï agitovanost) byl nahrazen bezpeãnûj ími léãivy ze skupin SSRI nebo SNRI. Clomipramin, jako jedin ztca, má pro svûj v razn serotoninergní úãinek stálé místo v léãbû úzkosti. PouÏívá se ãasto pfii léãbû obsedantnû-kompulzivní poruchy. Stoupáme podobnû jako u imipraminu od dávky 25 50 mg na den aï do 150 225 mg na den. V hodné je podání ve dvou denních dávkách, ráno a v poledne veãerní dávky u nûkter ch lidí ru í spánek. NeÏádoucí úãinky jsou podobné jako u imipraminu. Specifická doporuãení pro nejãastûji se vyskytující úzkostné poruchy v primární péãi Generalizovaná úzkostná porucha (GAD) Farmakoterapie Generalizovaná úzkostná porucha je typická sv m chronick m prûbûhem, celodenními projevy napûtí a obav. Proto i její léãení je zpravidla dlouhodobé a vyïaduje léky, které nemají zv enou toleranci, nevedou k návyku, netlumí a neovlivàují kognitivní funkce. Z tûchto dûvodû jsou jako léky první volby u GAD doporuãovány léky ze skupiny SSRI a venlafaxin ER ze skupiny SNRI. Nejvíce studií bylo vûnováno paroxetinu. PÛsobí pfiedev ím na psychické symptomy úzkosti, podobnû jako imipramin, zatímco benzodiazepiny na somatické projevy. Podává se v prûmûrné terapeutické dávce 20 30 mg na den, s poãáteãní dávkou 10 mg. NeÏádoucí úãinky b vají mírné (nauzea, nechutenství), sníïené libido a opoïdûná ejakulace. Z dal ích SSRI se pouïívá citalopram nebo novûj í escitalopram a sertralin. Venlafaxin ER (léková forma s fiízen m uvolàováním), SNRI inhibitor zpûtného vychytávání serotoninu a noradrenalinu se ukázal ve dvou dvojitû slep ch studiích srovnávajících venlafaxin ER s placebem a buspironem [38] jako velmi úãinn u GAD v dávce 75 225 mg. V obou studiích bylo statisticky signifikantní zlep ení pfiedev ím v oblasti psychické úzkosti. Buspiron je parciální agonista 5-HT 1A -receptoru a je prokazatelnû úãinn u GAD [27]. Buspiron v relativnû nízké prûmûrné dávce 30 mg/den mûl statisticky v znamn úãinek ve srovnání s placebem. V nûkter ch pfiípadech je buspiron vhodn v dávce aï 90 mg/den. Netlumí, neovlivàuje kognitivní funkce a nevyvolává závislost. Úãinnost u GAD prokázal také imipramin a pfii v razn ch poruchách spánku amitriptylin. Dal í moïností je léãba gabapentinem, atypick mi antipsychotiky, event. β-blokátory. BZD nejsou doporuãovány, protoïe u GAD je zapotfiebí dlouhodobé léãby a po vysazení mohou vzniknout abstinenãní pfiíznaky. Objevují se nové látky s nov mi mechanismy úãinku. Takovou látkou je napfi. pregabalin s dobr m úãinkem pfii krátkodobé léãbû. Psychoterapie Kognitivnû-behaviorální terapie (dále jen KBT) opakovanû prokázala úãinnost u GAD v kontrolovan ch klinick ch studiích [39]. Nejãastûji jsou uplatàovány techniky nácviku denního sledování úzkosti. Pacient si zaãne lépe uvûdomovat situace, jeï úzkost provokují, a zároveà i svou vlastní reakci na nû. Nácvik uvolnûní ve formû progresivní svalové relaxace a fiízeného d chání vede ke sníïení fyziologické hyperreaktivity. To umoïní pacientovi soustfiedit se na aktuální ãinnost. Kognitivní terapie vede pacienta ke schopnosti realistického zhodnocení pocièovaného nebezpeãí a sv ch vlastních moïností se s ním vypofiádat. âasto se pouïívají i techniky, pfii kter ch si pacient v imaginaci procviãuje své Ïádoucí chování a získává vût í jistotu pfied oãekávanou událostí. AlespoÀ na zaãátku léãby je ideální kombinace s farmakoterapií. Pacienti léãení KBT si i po skonãení terapie dlouhodobû udrïují nauãenou schopnost zvládání úzkosti, zatímco po vysazení lékû dochází snadnûji k recidivám. Sociální fobie (SF) Sociální úzkostná porucha (SAD) Farmakoterapie Stejnû jako u ostatních úzkostn ch poruch i u deprese potvrzují kontrolované studie pacientû se sociální fobií úãinnost dvou typû léãby: farmakoterapie a KBT. Také léãba sociální fobie vyuïívá pfiedev ím SSRI, které jsou doporuãovány jako léky první volby. Nejvíce studií se t ká pozitivního úãinku paroxetinu, ale u sociální fobie jsou úãinné i ostatní SSRI. Paroxetin (20 50 mg/den) ve velké, dvojitû slepé, placebem kontrolované studii v raznû pomohl v 55 % pfiípadû závaïn ch forem sociální fobie bûhem dvanácti t dnû. Phenelzin jako zástupce IMAO má u sociální fobie v razn úãinek. Vzhledem k hor í sná enlivosti a striktním dietetick m omezením (nebezpeãné interakce s potravinami obsahujícími tyramin aromatické s ry, banány, nûkterá vína aj.) se pouïívá pouze v závaïn ch pfiípadech a u dobfie spolupracujících pacientû. V posledních letech se znovu objevují studie o úãinnosti phenelzinu [40]. Novûj í práce poukazují na úãinnost i jin ch serotonin potencujících léãiv, jako je SNRI venlafaxin nebo atypické antidepresivum nefazodon [47]. Aãkoliv jsou benzodiazepiny úãinné v léãbû sociální fobie, nedoporuãují se jako monoterapie pro své neïádoucí úãinky. V akutním stadiu léãby se mohou uplatnit jako pfiídatná medikace pfii kognitivnû-behaviorální psychoterapii (clonazepam) nebo pfied nástupem úãinku jin ch lékû. Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století 451

Pfii léãbû generalizované sociální fobie β-blokátory nepomáhají. Mohou b t uïiteãné jednorázovû pfii specifické sociální fobii, která se t ká vystoupení pfied neznám mi lidmi nebo autoritami. β-blokátory (propranolol, metipranolol) aktuálnû sníïí nepfiíjemné doprovodné tûlesné projevy úzkosti, jako je tachykardie, palpitace, pocity nepravidelného srdeãního tepu, pocení, tfies a prûjmy. Na psychické napûtí nemají primárnû vliv. Antikonvulzivum gabapentin v dávkách 900 3 600 mg tfiikrát dennû statisticky v znamnû sníïilo symptomy sociální fobie ve srovnání s placebem. Antikonvulziva tak mohou b t dal í moïností pro léãbu sociální fobie [41]. Psychoterapie U sociální fobie je velmi úãinná kognitivnû-behaviorální terapie. Léãba spoãívá pfiedev ím v expozicích. Expozice neboli vystavení se obávan m situacím, kter m se pacient jinak pravidelnû vyh bá, vede k realistiãtûj ímu vnímání samotné situace ( v ichni se na mne dívají a kritizují mne x lidé mají své starosti, vïdyè si mne nikdo ani nev iml ), a to vede ke kognitivnímu pfiehodnocení fale n ch pfiesvûdãení o vlastní sociální neobratnosti a neschopnosti. Expozice napomáhá také nácviku sociálních dovedností, které v dûsledku pfiedchozí izolovanosti pacient nemûl nebo ztratil. U sociální fobie je KBT úãinná zejména formou skupinové terapie. Obsedantnû-kompulzivní porucha (OCD) Kognitivnû-behaviorální léãba je prokazatelnû úãinnou léãbou OCD, aè jiï samotná nebo, v tûï ích pfiípadech, v kombinaci se SSRI nebo clomipraminem. Z farmakoterapeutick ch moïností jsou léky první volby u OCD antidepresiva se serotoninergním úãinkem. V razn úãinek má serotoninergní TCA clomipramin (50 225 mg), kter je vhodn u tûï ích forem OCD. Indikovány jsou fluvoxamin (50 300 mg/den), fluoxetin (20 mg, postupnû 80 mg), paroxetin (20 60 mg), citalopram (20 60 mg) a sertralin (50 200 mg). Obecnû vyïaduje léãba OCD vy í dávky antidepresiv neï léãba depresivní poruchy samotné. Pfii komorbiditû OCD s depresí ãasto nejprve ustoupí depresivní symptomy a OCD se zdánlivû zhor í. Úzkostné pfiíznaky vlastnû jen vystoupí do popfiedí. Pfii léãbû OCD je podstatné, Ïe se úãinek léãby projevuje obvykle za del í dobu neï napfiíklad u deprese. Proto je potfieba podávat léky v maximální tolerované dávce po dobu nejménû 12 t dnû, neï se pfiejde na jiné SSRI nebo k augmentaci. Alternativní postupy zahrnují intravenózní podávání clomipraminu [42] nebo citalopramu s následn m pfiechodem na perorální léãbu. UdrÏovací léãba má trvat nejménû jeden rok. Pfii udrïovací léãbû se mûïe dávka sníïit aï na 50 % dávky uïívané pfii aktivní léãbû. U pacientû léãen ch pouze farmakologicky je velké riziko, Ïe po vysazení lékû dojde k relapsu. Doporuãuje se sniïovat dávky lékû o 25 % bûhem dvou mûsícû. Pfii kombinaci farmakoterapie a KBT je riziko relapsu pfii vysazení farmak minimální. Farmakoterapie Ve skupinách léãen ch pouze psychofarmaky neodpovídá na léãbu 40 60 % pacientû. Pfii farmakorezistenci (selhání dvou SSRI a clomipraminu v dostateãn ch dávkách po dobu 10 12 t dnû) [17] se k augmentaci SSRI léãby pouïívají atypická antipsychotika. Jako úãinn byl popsán risperidon (nejãastûji v dávce 1 3 mg/den), olanzapin (2 20 mg) a quetiapin (50 300 mg). Star í haloperidol byl úãinn u OCD s tikovou poruchou. K úãinku dochází nejãastûji bûhem 3. 5. t dne, nejpozdûji 6. 8. t den. Psychoterapie Behaviorální terapie samotná, s expozicí a zabránûním rituálûm nebo v kombinaci s kognitivní terapií (KBT) je úãinnou léãbou aï u 75 % pacientû s OCD [43]. Dochází k v raznému poklesu závaïnosti symptomû. Pfii v skytu depresivních pfiíznakû se doporuãuje kombinovat KBT s antidepresivy, proto- Ïe deprese brání ve zvládání úzkosti a v motivaci odolávat rituálûm. Panická porucha Studie sledující úzkostné poruchy v primární péãi zjistila u pacientû s pfiíznaky panické poruchy a komorbidní deprese 15x vy í v skyt suicidiálních úvah trvajících déle neï dva t dny neï v bûïné populaci. Samotná panická porucha má 4x vût í a depresivní porucha 5,3x vût í riziko sebevraïedného chování, neï je v populaci. Proto je správná diagnóza a vãasná léãba panické poruchy velmi dûleïitá. Farmakoterapie SSRI jsou opût léky první volby. Paroxetin (poãáteãní dávka 10 mg, postupnû zvy ovat aï na 40 mg), sertralin (25 150 mg) a citalopram (10 40 mg) jsou nejãastûji indikovány pro léãbu panické poruchy. Antipanick úãinek byl zji tûn i u fluvoxaminu (25 200 mg) a fluoxetinu (10 60 mg). AÏ pro 40 % pacientû s panickou poruchou mûïe b t problémem neïádoucí úãinek SSRI tzv. aktivaãní syndrom. Objevuje se na poãátku léãby a vede k agitovanosti, pocitu vnitfiního chvûní a neklidu. Právû u panické poruchy je dûleïité nasazovat nízké dávky SSRI, eventuálnû kombinovat zpoãátku s BZD. Nejãastûji je s tímto syndromem spojován fluoxetin, proto ho nûktefií autofii u panické poruchy nedoporuãují [44]. Kolem 40 % pacientû reaguje na vysazení SSRI relapsem panick ch atak. Doporuãuje se pokraãovat v léãbû SSRI aï 12 mûsícû a po dosaïení dlouhodobé remise pomalu vysazovat. Doporuãen postup je sniïovat dávku asi o 25 % bûhem dvou mûsícû [17]. Nûkteré studie se zmiàují o vhodnosti pfiidání buspironu, β-blokátorû a TCA k základní léãbû SSRI. Alternativou je léãba imipraminem nebo clomipraminem, znovûj ích léãiv venlafaxiem a nefazodonem a, podobnû jako u pfiedchozích poruch, gabapentinem. Psychoterapie V pfiípadû samotné panické poruchy bez deprese je na prvním místû kognitivnû-behaviorální psychoterapie. KBT v léãbû panické poruchy pouïívá v první fiadû psychoedukaci: panick záchvat je vystupàovanou stresovou reakcí, která je nepfiimûfiená vyvolávajícímu podnûtu. Nácvik d chání a progresivní svalová relaxace se pouïívají k prevenci záchvatû paniky. Kognitivní rekonstrukce (nejv stiïnûj í pfievedení do ãe tiny by bylo pouïití zdravého selského rozumu ) vede ke zpochybnûní automaticky naskakujících katastrofick ch scénáfiû na základû chybného zhodnocení tûlesn ch pfiíznakû (bu ení srdce = infarkt, slabost, motání hlavy = mrtvice, pocity neskuteãnosti = ze ílení atd.). V tom napomáhá tzv. behaviorální test vyvolání tûchto pfiíznakû rychl m d cháním, cviãením, vzpomínkou na nebezpeãí a zároveà nácvik technik, jak tyto pfiíznaky odstranit. Nakonec nastupuje expozice obávan m místûm, kter m se pacienti dosud vyh bali zobavy zdal í panické ataky. Agorafobie Agorafobie má spoleãné rysy s panickou poruchou. Panick mi záchvaty trpí 95 % pacientû s agorafobií. UvaÏuje se, zda se nejedná o jednu poruchu. Na prvním místû v léãbû agorafobie je opût kognitivnû-behaviorální psychoterapie ve formû popsané u panické poruchy. Posttraumatická stresová porucha (PTSD) Riziko vzniku této závaïné poruchy je vy í u lidí, ktefií v dobû, kdy byli vystaveni traumatické situaci, jiï mûli pfiíznaky deprese nebo proïili nûjaké traumatické situace v dûtství. Farmakoterapie Také u této poruchy dominují v léãbû SSRI. Mají prokazateln úãinek pfii sni- Ïování typick ch symptomû PTSD i pfii redukci komorbidních úzkostn ch a depresivních poruch. V léãbû PTSD se osvûdãil sertralin. Po titraci dávky (první t den 25 mg/den, dále 50 200 mg) se jiï bûhem prvních ãtyfi t dnû sníïily pfiíznaky PTSD o 70 % 452 Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století

[45]. Na konci studie (12 t dnû) vykazovalo 53 % pacientû v razné nebo velmi v razné zlep ení. Nejnovûj í studie s paroxetinem ukázala, Ïe paroxetin v dávce 20 nebo 40 mg/den statisticky v znamnû sniïuje symptomy spojené s PTSD [46]. Také ostatní SSRI sniïují symptomy PTSD. Nejvíce léãba ovlivnila základní symptomy podráïdûnost a pfiipravenost k obranû a také pocity necitlivosti a otupûlost, tendence k vyh bání se a vnucující se pfiedstavy katastrofy. S PTSD je spojováno nejvy í riziko sebevraïdy ze v ech úzkostn ch poruch. I kdyï byl u PTSD popsán dobr úãinek pfii léãbû amitriptylinem, imipraminem a clomipraminem, SSRI zde mají dal í v hodu oproti dfiíve uïívan m lékûm jsou pomûrnû bezpeãné pfii pfiedávkování ve srovnání s pfiedchozími léky. TotéÏ platí i pro venlafaxin ER. Antikonvulziva pouïívaná jako thymoprofylaktika (napfi. valproát, lamotrigin a topiramat) vedou k v znamné redukci symptomû, zejména impulzivity. Pro pacienty se zv enou podráïdûností a v bu ností jsou dobrou alternativou. Brání i návratu symptomû, které nereagovaly na pfiedchozí medikaci [47]. Podobn úãinek mají atypická neuroleptika, napfi. risperidon a olanzapin. Opakující se dûsivé sny zvy ují závaïnost projevû PTSD a mohou b t jedním zdûvodû k sebevraïednému jednání. Jsou dûsledkem nekvalitního mûlkého spánku a/nebo naru eného REM spánku. Prazosin je centrálnû pûsobící α 1 -antagonista, kter se pouïívá pfii léãbû hypertenze. Po 20 t dnech postupnû se zvy ujících dávek prazosinu z1 na 10 mg/den do lo k v znamnému poklesu noãních dûsû a poruch spánku a zlep ení i ostatních symptomû chronického prûbûhu PTSD ve skupinû vietnamsk ch veteránû [48]. Psychoterapie Z technik KBT se pouïívá opakovaná expozice v pfiedstavách v bezpeãném prostfiedí a za pfiítomnosti terapeuta. Postupnû se pfiechází aï k expozici in vivo. To znamená vystavování se místûm a situacím, kter m se nemocn vyh bal, a objektûm, které vyvolávaly iracionální úzkost. PouÏívají se deníkové záznamy, audio- a v poslední dobû i videozáznamy. U tûïké poruchy se doporuãuje kombinace s farmakoterapií. Pomáhá rovnûï psychoterapie ve skupinû lidí se stejnou zku eností. Smí ená úzkostnû-depresivní porucha Aãkoliv se v uãebnicích doporuãuje tuto diagnostickou kategorii nepouïívat, protoïe se vût inou najdou pfiíznaky, které odpovídají diagnóze depresivní poruchy s úzkostn mi rysy, nebo naopak nûkteré úzkostné poru e s depresivními rysy, nûktefií pacienti se do Ïádné ztûchto diagnostick ch kategorií nevejdou. Informace o tomto typu poruchy mohou b t uïiteãné zejména pro praktické lékafie. Smí enou úzkostnû-depresivní poruchu charakterizují uvedené pfiíznaky: Trvalé nebo opakující se dysforické rozlady, které trvají nejménû jeden mûsíc a jsou provázeny nejménû 4 následujícími pfiíznaky poruchy soustfiedûní, poruchy spánku, únava a nedostatek energie, podráïdûní, obavy, plaãtivost, oãekávání toho nejhor ího, pocity beznadûje, nízké sebevûdomí a pocit bezcennosti a zbyteãnosti. Není mnoho studií, které by se zab valy léãbou této poruchy. Jedna znich zjistila u ambulantních pacientû dobr úãinek sertralinu v dávkách 50 200 mg/den (s prûmûrnou dávkou 85 mg /den) na úzkostné i depresivní symptomy [49]. V jiné studii mûl dobr úãinek fluvoxamin, kter mûl vût í vliv na redukci depresivních neï úzkostn ch symptomû [50]. Závûr Autofii mnoha studií dospûli k názoru, Ïe úzkostné poruchy ãasto pfiedcházejí vzniku depresivních poruch [51,52], stejnû jako úzkostné poruchy v dûtství ãasto pfiedcházejí úzkostn m nebo depresivním poruchám v dospûlosti [53]. Vãasné rozpoznání a vãasná a úspû ná léãba dûtsk ch úzkostn ch poruch mohou zamezit rozvoji tûï ích, ãasto chronick ch úzkostn ch a depresivních poruch v dospûlosti. Podobnû vãasná diagnóza a úspû ná léãba úzkostn ch poruch v dospûlosti zamezí jejich prohloubení a chronifikaci a znemoïní vznik komorbidní deprese se zv en m rizikem sebevraïedného jednání. Vût ina úzkostn ch poruch dobfie reaguje na léãbu souãasn mi antidepresivy. Pfiedev ím SSRI a SNRI patfií mezi léky doporuãované jako první volba pro úzkostné poruchy. Jejich antidepresivní úãinek je v hodn i pro léãbu ãasté komorbidity úzkostn ch poruch a deprese. Nejúãinnûj ím pfiístupem k léãbû úzkostn ch poruch je psychoterapie. Kognitivnû-behaviorální terapie je prokazatelnû úãinná u vût iny úzkostn ch poruch. Pomûrnû ãasto je efektivní i u stavû s komorbidní depresí. Terapeut má k dispozici i kognitivní strategie, které byly vyvinuty speciálnû pro léãbu deprese [54]. Nové poznatky o vlivu stresu na mozek, kdy dochází nejen ke zmûnám funkce, ale i k prokazateln m zmûnám ve struktufie a velikosti nûkter ch ãástí mozku, by mûly vést ke zv enému zájmu o úzkostné poruchy. Stres a úzkostné poruchy tvofií zaãarovan kruh: stres vede k úzkosti a úzkostné poruchy udr- Ïují ãlovûka, kter jimi trpí, ve stálém stresu. Svûtu, kter se stává relativnû nebezpeãnûj ím, mohou lépe ãelit lidé, jejichï du evní rovnováha, odolnost vûãi zátûïi a schopnost vhodnû fie it nastalé situace nejsou naru eny vleklou a oslabující úzkostí. Literatura [1] Ninan PT. Recent perspectives on the diagnosis and treatment of generalized anxiety disorder. Am J Manag Care 2001 Sep;7(11 Suppl):S367 76. [2] Sheehan DV. The burden of anxiety disorders. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003. [3] Christine Heim. Examining Anxiety underpinnings. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003. [4] Carpenter LL. Exposure to stress and trauma across the life span: Neurobiological consequences. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003. [5] Meaney MJ. Maternal care, gene expression, and the transmission of individual differences in stress reactivity across generations. Annu Res Neurosci 2001;24:1162 92. [6] Kalin NH. Novel pharmacological strategies to treat stress-related psychopathology and medical illnesses. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003. [7] Mennin DS. Baseline worry levels may predict response to traumatic event. Abstracts of the Conference of the Anxiety Disorder Association of America, Toronto 2003. [8] Gabbay V, Silva RR, Krigsman SA, Neal D, Alfonso CM. The psychiatric effects of 9/11 of an adolescent day hospital population. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003. [9] Gould E, Tanapat P. Stress and hippocampal neurogenesis. Biol Psychiatry 1999;46(11): 1472 9. [10] Gould E. Stress neurogenesis and the adult brain. Program and abstracts of the 155th American Psychiatric Association Meeting; Philadephia 2002. [11] Gould E. Regulation of hippocampal neurogenesis in adulthood. Biol Psychiatry 2000;8. [12] Katon W. Panic Disorder: relationship to high medical utilization, unexplained medical symptoms, and medical cost. J Clin Psychiat 1996; (Suppl.10):11 18. [13] Bruce SE. Management of Anxiety Disorders in Primary Care: Implications for Psychiatrist. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003. [14] Wittchen HU, Kessler RC, Beesdo K, et al. Generalised anxiety disorder and depression in Primary care: Prevalence, recognition and management. J Clin Psychiatry 2002;63 (suppl.8). [15] Fawset J, Stein D, Jobson KO. Treatment Algorithm in Psychopharmacology. Chichester; John Wiley and Sons, 1999. [16] Kendal PC. Treating anxiety disorders in children: results of a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 1994;62:100 110. [17] Taylor D, McConnell H, McConnell D, Kervin R (eds). The Maudsley 2001 prescribing guidelines. 6th Edittion, Martin Dunitz 2001, pp. 85 93. [18] Kendall PC, Southam-Gerow MA. Long-term follow-up of a cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth. J Consult Clin Psychol 1996;64:724 730. Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století 453

[19] Fontaine R, Chouinard G, Annable L. Rebound anxiety in anxious patients after abrupt withdrawal of benzodiazepine treatment. Am J Psychiatry 1984;141:848 852. [20] Rickels K, Schweizer E, Case GC, Greenblatt DJ. Long term therapeutic use of benzodiazepines: I. Effects of abrupt discontinuation. Arch Gen Psychiatry 1990;47:899 907. [21] Schweizer E, Rickels K, Case GC, et al. Long term therapeutic use of benzodiazepines: II. Effects of gradual taper. Arch Gen Psychiatry 1990;47:908 915. [22] Evans RL. Alprazolam XR a pharmacokinetic review. Psychiatric Ann 1993; 10(suppl.):8 13. [23] Möhler H. Pathophysiological aspects of diversity in neuronal inhibition: a new benzodiazepine pharmacology. Dialoges in Clinical Neurosci 2002;4:261 269. [24] Vinafi O. AISLP 1995 [25] Susman N. Treatment of anxiety with buspiron. Psychiatr Ann 17:114 120. [26] Pollack MH, Smoller JW. Pharmacologic approaches to treatment-resistant panic disorder. In: Pollack MH, Otto MW, Rosenbaum JF, eds. Challenges in Clinical Practice: Pharmacologic and Psychosocial Strategies. New York: Guilford Press; 1996:89 112. [27] O Hanlon JF. Review on buspirones effects on human performance and related variables. Neuropsychopharmacology 1991;1:489 501. [28] Delle Chiaie R, Pancheri P, Casacchia M. Assessment of the efficacy of buspirone in patients affected by generalized anxiety disorder, shifting to buspirone from prior treatment with lorazepam: a placebo-controlled, double blind study. J Clin Psychopharmacol 1995;15: 12 19. [29] Ferreri M, Hantouche EG. Recent clinical trials of hydroxizine in generalized anxiety disorder. Acta Psychatr Scand 1998;98(Suppl. 393): 102 108. [30] Ketter TA, Post RM, Theodore WH. Positive and negative psychiatric effects of antiepileptic drugs in patients with seizure disorders. Neurology 1999;53(Suppl 2):S53 S67. [31] Pande AC, Davidson JR, Jefferson JW, et al. Treatment of social phobia with gabapentin: a placebo-controlled study. Clin Psychopharmacol 1999;19:341 348. [32] Pande AC, Pollack MH, Crockatt J, et al. Placebo-controlled study of gabapentin treatment of panic disorder. Clin Psychopharmacol 2000;20:467 471. [33] Cora-Locatelli G, Greenberg BD, Martin J, Murphy DL. Gabapentin augmentation for fluoxetine-treated patients with obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1998;59: 480 481. [34] Cassano GB, Rossi NB, Pini S. Psychopharmacology of anxiety disorders. Dialogues in clinical neurosciences. Anxiety I. 2002;4(3):279. [35] vestka J, et al. Psychofarmaka v klinické praxi. Praha; Grada 1995. [36] Nutt DJ, Bell CJ, Potokar JP. Drug-treatment of chronic anxiety. Bailliere s Clin. Psychiatry 1995;1:565 594. [37] Pollack MH. Exploring the relationship between anxiety disorders and depression. Anxiety Disorders and Major Depression: The Added Challenge of Comorbidity. Program and abstracts of the Anxiety Disorders Association of America 22nd National Conference; March 21 24,2002; Austin, Texas. [38] Derivan AT, Entsuah R, Haskins JT, Rudoplh R. Double-blind, placebo-comparator-controlled study of once daily venlafaxine XR and buspirone in outpatients with generalized anxiety disorder. Eur Neuropsychopharmacology 1998; 8(suppl.1):S26. [39] Borkovec TD, Ruscio AM. Psychotherapy for generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl.11):37 42. [40] Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, et al. Cognitive behavioral group therapy versus phenelzine in social phobia: 12 week outcome. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1133 1141. [41] Pande AC. Treatment of social phobia with gabapentin: a placebo controlled study. J Clin Psychopharmacol 1999;19(4):341 8. [42] Koran LM, Sallee FR, Pallanti S. Rapid benefit of intravenous pulse loading of clomipramine in obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 154:396 401. [43] Salkovskis PM, Forrester E, Richards C. Cognitive behavioural approach to understanding obsessional thinking. Br J Psychiatry 1998;173(suppl. 35):53 63. [44] Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, et al. Consensus statement on panic Disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl. 8):47 54. [45] Brady K, Pearlstein T, Asnis GM, et al. Efficacy and Safety of sertraline treatment of Posttraumatic Stress Disorder. JAMA 2000;283(14):1837 1844. [46] Marshall RD, Beebe KL, Oldham M, Zaninelli R. Efficacy and safety of paroxetine treatment for chronic PTSD: a fixed dose, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2001;v 158:1982 88. [47] Davidson JRT. Medicines that heal the mind: Pharmacological approaches for PTSD. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003. [48] Raskind MA, Peskind ER, Kanter ED, et al. Reduction of Nightmares and Other PTSD Symptoms in Combat Veterans by Prazosin: A Placebo-Controlled Study. The American Journal of Psychiatry 2003;160(2):371 373. [49] Carrasco JL, Diaz-Marsa M, Saiz-Ruiz J. Sertraline in the treatment in mixed anxiety and depression Disorder. J Affect Disord 2000,56:67 69. [50] Houck C. An open-label pilot study of fluvoxamine for mixed anxiety-depression. Psychopharmacol Bull 1998;34:225 227. [51] Fava M, Rankin MA, Wright EC, et al. Anxiety disorders in major depression. Comp Psychiatry 2000;41:97 102. [52] Stein MB, Fuetsch M, Muller N, Hofler M, Lieb R, Wittchen H-U. Social anxiety disorder and the risk of depression. Arch Gen Psychiatry 2001;58:251 256. [53] Cole DA, Peeke LG, Martin JM, Truglio R, Seroczynski AD. A longitudinal look at the relation between depression and anxiety in children and adolescents. J Consult Clin Pychol 1998;66:451 460. [54] Otto MW. Cognitive-behavioral therapy for comorbid anxiety and depression. Anxiety Disorders and Major Depression: The Added Challenge of Comorbidity. Program and abstracts of the Anxiety Disorders Association of America 22nd National Conference; March 21 24, 2002; Austin, Texas. [55] Gage FH. Regulation of functional neurogenezis in the adult brain. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003 [56] American Psychiatry Assotiation. Diagnistic and statistic manual of mental disorders. Fourth edition, 2000. [57] Lepine JP. The epidemiology of anxiety disorders: prevalence and societal costs. J Clin Psychiatry 2002;63(Suppl 14):4 8. [58] Klein E. The role of extended-release benzodiazepines in the treatment of anxiety: a risk-benefit evaluation with a focus on extended-release alprazolam. J Clin Psychiatry 2002; 63(Suppl 14):27 33. 454 Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století