Aneurysmata V.Čížek,D.Kučera,V.Procházka, M.Válka,D.Maděřič Kurs - 2.-4.listopad 2010 Vítkovická nemocnice a.s.ostrava
Typy aneurysmat (= z řečtiny rozšíření ) A.verum = pravé všechny vrstvy stěny fusiforme = vřetenovité sacculare = vakovité A.spurium = nepravé = pseudoaneurysma (A.dissecans) historický název ne zcela správný (viz hrudní aorta)
Etiologie aneurysmat Ateroskleróza cca 80% Ostatní cca 20% Vrozená Ehlersův Danlosův,Marfanův sy Mechanická poststenotická,spojená s A-V píštělí, anastomotická Zánětlivá (Neinfekční) - M.Takayashu,Polyarteritida (Infekční ) - bakterie,houby,spirochety (lues)
Lokalizace aneurysmat Aorta 80% břišní více než hrudní Ostatní 20% a.poplitea ilické tepny mozkové l-2% viscerální l-2% (?)
Příznaky aneurysmat Bolest Útlak okolních struktur Krvácení (při ruptuře) Ischemie (při trombotizaci) Periferní embolizace Asymptomatická
Léčba aneurysmat Konzervativní Operační Endovaskulární Kombinovaná
Aneurysmata břišní aorty
Z historie 3500 let př.n.l.-egypťané-léčba aneurysmat nožem a ohněm, až se krvácení zmírní. 1949 A.Einstein-AAA-celofánová folie, 1955 -ruptura začátek 90 let - vyvinuta medoda endovaskulární léčby aneuryzmat pomocí endovaskulární protézy (J.Parodi).
Klasifikace AAA
Diagnostika AAA Ultrazvukové zobrazování USG + Doppler.vyš. Spirální CTA (3D rekonst) Angiografie (DSA-kalibrace)
Výskyt Incidence 1-6% lidí nad 60 let, stoupá o 0,15%/rok Muži: ženy = 4-5:1 Nejčastější příčina = dilatační typ AS (95%) Roční riziko ruptury do 5cm = 6% 7cm = 23% nad 10cm = 60%
Příznaky Asymptomatická aneuryzmata (75%) - nalezena náhodně (ultrazvuk, CT vyšetření, AG) Symptomatická aneuryzmata - projevují se bolesti břicha, zad, občasné zvracení, pocity plnosti atd. (synkopa, šok znamená rupturu vaku)
Indikace k endovaskulární léčbě asymptomatické nebo symptomatické aneuryzma o průměru nad 5,5 cm ve skupině I, II, (A,B,C)
Kontraindikace aneuryzma vzniklé na základě vrozených vad pojiva? (Ehlers-Danlos sy,marfan sy) infikované aneuryzma aorty? nevhodná situace pro kotvení EP?? nevhodné přístupové cévní řečiště
Cíl endovaskulární léčby Vyřadit pomocí endovaskulární protézy vak aneuryzmatu z toku krve v aortě předpokladem správné léčby je těsnost v místě kotvení nad a pod aneuryzmatem
Kalibrace AAA před EVAR stentgraftem
Endovaskulární protéza Stentgraft kombinace stentu a syntetické protézy (Dakron,PTFE) samoexpandibilní flexibilní výroba je ruční
Průběh výkonu Před výkonem kanylace centrální žíly (v.jugularis) Celková anestezie (epidurální) Chirurgický přístup- a.femoralis communis bilat Monitorace invazivního TK, EKG, saturace Implantace stengraftu Kontrolní angiografie Sutura třísel Podtlaková Redonova drenáž rány Překlad na jednotku intenzivní péče
před výkone m
po výkonu
Komplikace endovaskulární léčby A: Systémové obdobně jako u operačních výkonů B: Vázané na endovaskulární protézu: zalomení,nerozvinutí,okluze,deformace, perforace úpletu,migrace EP,infekce C: Vázané na zaváděcí systém: disekce aorty nebo ilických tepen,perforace aorty nebo ilických tepen,zalomení nebo uvíznutí zavaděče,devastace femorální tepny zavaděčem D: Perfuze vaku endoleak,ruptura
EVAR will take over Emergency AAA Rupture Perioperative Mortality in Ruptured AAA Johansson et al. BJS 1986 Johansen et al. JVS 1991 50 % 37-70% Gloviczki et al. JVS 1992 Kniemeyer et al. EurJVEVS 2000 Noel et al. JVS 2001 Perioperative Mortality in Symptomatic Nonruptured AAA 11-14.1% Gloviczki et al. JVS 1992 Bradbury et al.bjs
Endovaskulární řešení při ruptuře (RAAA)
Aorto-uniiliakální stentgraft + Femoro-femorální bypass
Fenestrované stentgraftyvývoj
Aneurysmata viscerálních tepen
Aneurysmata viscerálních tepen Podle autoptických studií mohou být častější než AAA! (prevalence AAA 0,5%, viscerálních až 10%) Většina je asympt., ale ruptura v 25% Mortalita je pak 25-70% Vícečetná jsou v 30% Nejčastější je aneurysma a.lienalis (ženy-multipary) Terapie (oper.,endovask) pokud nad 2cm, pokud roste, v graviditě
aaa
Aneurysmata při pankreatitidě!! 10% pacientů s ak.pankreatitidou má komplikace z aneurysmat či pseudoaneurysmat (Kiviluto, 1989) Mortalita těchto pacientů je nad 90% při konzerv. léčbě a 56% při operační léčbě Proto: CT za 6-10 dní po přijetí NEBO při známkách akutního krvácení hned
Endovaskulární léčba - embolizace Aneurysma TC Po embolizaci coily
Endovaskulární léčba - stentgraft Doc.M.Roček IKEM aneurysma AMS (se svolením autora)
Aneurysmata a disekce hrudní aorty
I. Disekce hrudní aorty II. Aneurysma hrudní aorty üjedná se o 2 samostatná onemocnění ümohou v sebe navzájem přecházet a kombinovat se (původní historický název aneurysma dissecans aortae)?
Disekce hrudní aorty
Incidence ü10-20 případů/milión obyvatel ümuži / ženy 2-5 : 1 üvrchol incidence: typ B 6.-7. dekáda typ A 5.dekáda Marfan,gravidita dříve 9x častější u vrozených aortálních vad (bikuspid.chlopeň,supravalvulární stenoza,koarktace)
Etiologie disekce ücystická degenerace medie (kolagen,elastin) üvrozené defekty pojivové tkáně- Marfan a Ehlers-Danlos sy, Turner sy ühypertenze (90%) ükoarktace aorty ütěhotenství üarteritidy- giant cell (Takayashu) üiatrogenní-kcho,katetrizace, IABC üdecelerační trauma ücrack, kokain
Základní pojmy ü true lumen ü false lumen ü entry site ü re-entry site üintimal flap (může působit obstrukci)
Mechanismus vzniku
Dělění dle entry site a rozsahu postižení aorty
Dělení dle délky trvání ü akutní do 2 týdnů ü chronické více než 2 týdny
Bolest (90%) Dg 1000x méně často než AIM i pro disekci platí pravidlo, že se diagnostikuje tím více, čím více se na ni myslí Vznik v 15% po námaze Trhavá,zničující, víc v předklonu Nereagující na nitráty Dvoufázová (1.=ak.cévní, 2.=ischemická) Propagace viz dále
Bolest typ A
Bolest
Bolest typ B
Jiné příznaky Synkopa (až v 10% jediný příznak) Šelest syst-diast., měnlivý (nad falešným lumen) Vyklenutí či pulsace nadklíčku Rozdíl TK a pulsací na končetinách Aortální regurgitace
Příznaky z ischemie Mozek,mícha Viscerální tepny A.hepatica Renální tepny DKK Koronární tepny hemiparesa,paraparesa NPB,krv.průjmy ikterus,hepatoren.sy ren.insuff,hypertense akutní ischemie AIM
Příznaky z útlaku V.cava sup. N.recurrens Jícen Bronchus N.vagus syndrom HDŽ chrapot dysfagie,hematemesa dušnost,hemoptýza zvracení,pocení, bradykardie
Příznaky při ruptuře Srdeční tamponáda Hemothorax (víc vlevo) Retroperitoneální krvácení Aorto-kavální píštěl Aorto-ezofageální píštěl (Chiariho trias)
Diagnostika üekg, rtg plic ütte ( + UZ břicha či karotid) ütee üct
EKG
RTG plic (patolog. v 60%) Komínovité rozšíření mediastina Dvojitá kontura aorty Negativní rtg nevylučuje disekci!
TTE, TEE
Spirální CT + AG Praha IKEM, 15. 16. 11. 2005 16. kurz PTA
Léčba- disekce typ A üakutní stadium- operace indikována vždy! üchronické stadium při formování disekujícího aneurysmatu,marfanův syndrom, komplikace-ruptura,ischemie větví aorty
Náhrada vzestupné aorty v MTO a hypotermické zástavě oběhu
Náhrada aortální chlopně a vzestupné aorty - Bentall
Léčba-typ B ü medikamentozní- akutní stabilní disekce iv.-nipride, nitráty, betablokátory, labetalol p.o.-betablokátory, ACEI, Ca blokátory, diuretika etc. Complication specific approach : ü chirurgická- akutní disekce s ischemickými komplikacemi, Marfanův syn., známky ruptury, formování aneurysmatu ü endovaskulární? v akutním? či chronickém? stadiu
Léčba-typ B endovaskulární
Zenith TAA Endovascular Graft
Hospitalizační monitoring üjip-hemodynamika, saturace üneurologické vyšetření-před a po implantaci a za 12hod ülaboratoř-ko, renální funkce üpostimplantační syndrom(teplota,crp,leu) üpřed propuštěním- UZ větví Ao, spirální CT a skiaskopie stentgraftu
Prognóza typ A neoper. ČKS z literatury: guidelines ü 24hodin 1%/hod. 60% ü 1 týden 50% 80% ü 1 měsíc 75% ü 3 měsíce 90% ü více než 90% zemře během prvního roku! ü hospitalizační mortalita 16-45%
Prognóza operace Operační mortalita elektivních operací: Asc.aorta (elektivně) 1-2% Asc + oblouk 6-14% Desc 5-10% Thorakoabdominální 5-15% Hospitalizační mortalita akutních oper. disekcí: Akutní disekce A 20-35% Akutní disekce B 10-50% Paraplegie u disekce B 10-30%
Prognóza - typ B farmakoterapie 10-15% mortalita X chirurgické řešení 20% mortalita Ruptura či krvácení je poměrně vzácné Často trombóza falešného lumen nebo endotelizace a vznik dvoukanálové aorty (double-barreled)
Komplikace a jejich řešení
Iatrogenní subclavian steal Prox. krček pod 15mm syndrom Je nutno překrýt A.subclavia vlevo
Paraplegie (3%) A.radiculomedullaris (Adamkiewiczova tepna) Vlevo Th9-L1 Hlavní hrudní přítok pro a.spinalis ant. Riziko: dlouhý SG Th: míšní drenáž
Aneurysma hrudní aorty
Incidence Všechna aneurysmata aorty. 3% Aneurysmata hrudní aorty 1% Dg 6 nových TAA/100 000/rok Prevalence u mužů 1,7 x vyšší
Typy I = od ao chlopně po odstup tr.brachiocefalicus II = od tr.brachiocefalicus po odstup AS sin. III= od AS sin. po bránici (často klinicky němá)
Thorako-abdominální aneurysmata
Etiopatogeneze 80% - degenerativní postižení stěny spojené s aterosklerózou 80% fusiformní x 20% vakovité Aneurysma desc.ao = dilatace nad 45 mm Rizikové faktory: hypertense,kouření,věk Vrozené vady (bikuspid.ao chlopeň, koarktace) Mikrotraumata, syfilis (latence 10-25 let), infekce Marfan sy, Ehlers-Danlos sy (defekt kolagenu III) Má všechny tři vrstvy stěny (pokud ne pseudoaneurysma)
Infekční aneurysma = mykotické Tvoří 1% všech aneurysmat Infekce nasedá na skler.postiženou intimu a proniká do hlubších vrstev Nebo přes vasa vasorum Staph.aureus 53%,Salmonella enteritidis 30% Méně Streptokoky,Proteus,Clostridia Rizika: diabetici, oslabená imunita Ferko 1999
Příznaky Často dlouho asympt. Bolest na hrudi (37%)-v hloubce,stálá Bolest v zádech (21%) Útlak chrapot,kašel,hemoptýza viz disekce Trombóza,embolizace ischemické projevy viz disekce Ruptura
RTG plic (patol.v 80%) Dilatace mediastina (75%) CAVE punkce hrudníku (!)
Jiná vyšetření TTE nepřínosné TEE zobrazí aneurysma,okolí,disekci CTA,MRA zobrazí i větve aorty AG pokud uvažujeme o stentgraftu nebo při nutnosti koronarografie
Konzervativní th. Asympt. TAA nedosahující kritéria k řešení Neúměrné riziko (polymorbidita, věk nad 80 let, krátká životní prognóza) Korekce hypertenze betablokátory!
Operace aneurysmat desc.aorty 55 mm (nebo +5mm/půl roku) 50 mm u pojivových vad (dle některých u žen již při 45 mm nebo 25mm/m2) Bikuspidální chlopeň + 45mm (menší ženy 40mm) Gravidita zvláštní algoritmus Resekce vaku, náhrada protézou Mortalita plán. Op.: 2-15% Mortalita akut. Op.: až 60% Paraplegie: až 17% Moreno-Cabral 1984 + guidelines ČKS
Mykotické aneurysma Intenzivní ATB léčba 6 týdnů Pro výrazné adheze a rozbředlou stěnu je větší mortalita až 45% Léčba stentgraftem indikována při nemožnosti chir.léčby a ohrožení života
Endovaskulární léčba AS aneurysma: 55 mm Vřed aorty: šíře 20mm, hl.10mm, bolesti, zvětšování Traumatické pseudoaneurysma Aneurysma jako komplikace disekce Krajina 2005
Podmínky pro stentgraft Prox.i dist. krček: délka 15 mm průměr do 38 mm V místech kotvení nesmí být: masivní kalcifikace trombus nad 50% lumen kónický krček zaúhlený krček
Prognóza Přežití 1 rok od dg 60% Přežití 5 let od dg 20% Varovná znamení: nárůst o 5 mm/6 měs. respektive 10 mm/rok disekce, známky útlaku jakékoliv symptomy
Prognóza riziko ruptury Do 5cm 4% /rok 6 cm. 43%/rok 8 cm. 80%/rok
Aneurysmata mozkových tepen
Etiopatogenetické faktory MA Genetické: nemoci pojiva polycystické ledviny defekt kolagenu III defekt alfa-1-at Kouření:nezávislý rizikový faktor Hypertense Vaskulární intrakraniální anomálie
Klasifikace Hunt-Hess mortalita I asympt.,mírná bolest hlavy 11% II bol.hlavy, mening.dráždění event paréza hlavových nervů 26% III lehká porucha vědomí, mírný neurologický deficit 37% IV sopor, hemiparéza 71% V kóma 100%
Indikace léčby prasklých aneurysmat Prasklá aneurysmata léčena akutně, po předchozí indikaci multidisciplinárním týmem (neuroradiolog,neurochirurg) Pokud technicky lze, tak léčba EVT či kombinovaně EVT + NCH Pokud nutnost odsátí hematomu,tak NCH
Indikace léčby neprasklých aneurysmat Rozporné názory Juvela et al.: riziko ruptury je 1.4% / rok 10% / 10 let 32% / 30 let signif. vyšší riziko u aneur.nad 10mm Yasui: u MA rupt. až 6.8% /rok