Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v České republice

Mendelova univerzita v Brně Provozně ekonomická fakulta Ústav financí Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v České republice Bakalářská práce Vedoucí práce: Ing. Kateřina Rochlová Věra Sedláková, DiS. Brno 2010

Zadání BP

Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala své vedoucí Ing. Kateřině Rochlové za cenné rady a připomínky, které přispěly k vypracování této bakalářské práce. Dále bych ráda poděkovala všem, kteří mi jakýmkoliv způsobem umožnili dokončit tuto práci.

Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně s použitím citované literatury. V Brně dne 24.5.2010

Abstract Sedláková V. Health insurance costs of health care in the Czech Republic. Bachelor thesis. Brno, 2010, s. 63 This work deals with the health care costs fortified by public health insurance in the Czech Republic. The theoretical part describes the health insurance system, including revenue and expenditure of health insurance. The main objective of this work was to analyze health care costs of three health insurance companies in 2005-2008. The work also examined the influence of age structure insured in amount of the costs. To determine the necessary information has been carried out structural analysis. Keywords System of health insurance, public health insurance, health insurances, insurance, insured, costs of health care, costs of prevention Abstrakt Sedláková V. Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v České republice. Bakalářská práce. Brno, 2010, s. 63 Tato práce se zabývá náklady na zdravotní péči hrazenými z veřejného zdravotního pojištění v České republice. V teoretické části práce je popsán systém zdravotního pojištění včetně příjmů a výdajů zdravotních pojišťoven. Hlavním cílem této bakalářské práce byla analýza nákladů na zdravotní péči tří zdravotních pojišťoven v letech 2005-2008. V práci je také zkoumán vliv věkové struktury pojištěnců na výši nákladů. Ke zjištění potřebných informací byla provedena strukturální analýza. Klíčová slova Systémy zdravotního pojištění, veřejné zdravotní pojištění, zdravotní pojišťovny, pojistné, pojištěnci, náklady na zdravotní péči, náklady na prevenci

Obsah 6 Obsah 1 Úvod a cíl práce 8 1.1 Úvod... 8 1.2 Cíl práce... 9 2 Zdravotní pojištění 10 2.1 Historický vývoj zdravotního pojištění...10 2.2 Systémy zdravotního pojištění...10 2.3 Systémy zdravotního pojištění v České republice... 11 2.3.1 Statutární zdravotní pojištění v ČR... 11 2.3.2 Privátní zdravotní pojištění v České republice...14 3 Zdravotní pojišťovny v ČR 16 3.1 Příjmy zdravotních pojišťoven... 17 3.1.1 Platby pojistného...18 3.1.2 Přerozdělení pojistného...19 3.2 Výdaje zdravotních pojišťoven...21 3.2.1 Zdravotní péče hrazená ze systému veřejného zdravotního pojištění... 22 3.2.2 Smluvní politika... 23 3.2.3 Mechanismy úhrady zdravotní péče... 25 4 Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v období 2005-2008 28 4.1 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky... 28 4.1.1 Pojištěnci... 28 4.1.2 Náklady na zdravotní péči...31 4.1.3 Náklady na prevenci... 36 4.2 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví...37 4.2.1 Pojištěnci...37 4.2.2 Náklady na zdravotní péči... 40 4.2.3 Náklady na příspěvky z fondu prevence... 45 4.3 Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance... 45

Obsah 7 4.3.1 Pojištěnci... 45 4.3.2 Náklady na zdravotní péči... 48 4.3.3 Náklady na prevenci... 53 5 Diskuse 54 5.1 Pojištěnci... 54 5.2 Náklady na zdravotní péči... 55 5.3 Náklady na prevenci...57 6 Závěr 59 7 Bibliografické citace 60 8 Seznam tabulek a obrázků 62

Úvod a cíl práce 8 1 Úvod a cíl práce 1.1 Úvod Jako v celém světě, zvyšuje se i v České republice střední délka života. Příčinou tohoto nárůstu je zlepšování životních podmínek, zdravotních znalostí, životního stylu včetně výživy, diagnostiky, léčení a prevence nemocí. Soudobý demografický vývoj se stává předmětem úvah a rozborů o možných dopadech stárnutí populace na výdaje ve zdravotnictví. Stárnutí populace bývá spojováno se vzestupem počtu nemocných a nemohoucích lidí. Podle mezinárodního průzkumu OECD navštíví průměrný Čech za rok 15 krát lékaře, ve většině ostatních zemí nejsou návštěvy lékaře tak časté. Především osoby důchodového věku chodí častěji k lékaři. Téměř každá návštěva bývá spojena s preskripcí léků, i když to není nutné. Výdaje na zdravotní péči jsou ovlivněny i rozšiřujícím se spektrem zdravotních výkonů, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, zvýšením požadavků na zdravotní péči, užíváním nových technologií, intenzitou péče pro starší osoby a státní politikou. Zdravotní pojišťovny vynakládají miliardy Kč na léčení svých pojištěnců, jen za rok 2007 vydaly průměrně 16 418 Kč za jednoho muže a 19 029 Kč za ženu (Statistická ročenka České republiky 2009, 2009). Tato částka se rok od roku zvyšuje. Bakalářská práce se obecně věnuje především statutárnímu systému zdravotního pojištění v České republice, praktická část práce je zaměřená na analýzu nákladů Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR, Oborové zdravotní pojišťovny a Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance a vliv stárnutí populace na náklady těchto zdravotních pojišťoven. Rovněž bych chtěla ověřit, zdali náklady na prevenci snižují náklady na zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění nebo jsou pouze marketingovou strategií. V zákoně 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách je uvedeno, že z fondu prevence lze hradit zdravotní péči nad rámec zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, u níž je prokazatelný preventivní, diagnostický nebo léčebný efekt a která je poskytována pojištěncům v souvislosti s jejich existujícím nebo hrozícím onemocněním. Ve druhé kapitole stručně popisuji historický vývoj zdravotního pojištění s větším důrazem na 19. století, ve kterém došlo k průmyslové revoluci a velkým změnám v oblasti pojištění, a systémy zdravotního pojištění. Třetí kapitola se zabývá zdravotními pojišťovnami jejich příjmy, které jsou z 99 % tvořeny pojistným, přerozdělením pojistného a výdaji zdravotních pojišťoven. V této kapitole rovněž uvádím mechanismy úhrady zdravotní péče včetně příkladů. Čtvrtá kapitola se věnuje Zdravotní pojišťovně ministerstva vnitra ČR, Oborové zdravotní pojišťovně a Zdravotní pojišťovně Metal-Aliance, vývoji počtu klientů těchto pojišťoven, nákladům na zdravotní péči ze základního fondu zdravotního pojištění a nákladům na prevenci.

Úvod a cíl práce 9 V závěru práce porovnám zjištěná fakta z předchozí kapitoly, která by měla ukázat vývoj nákladů na zdravotní péči, vliv věku pojištěnců na náklady na zdravotní péči a funkci fondu prevence. Výsledky této práce mohou přispět k porozumění hospodaření zdravotních pojišťoven, především pak k pochopení vývoje nákladů na zdravotní péči, které jsou ovlivňovány několika faktory strukturou pojistného kmene a s tím spojeným využíváním zdravotní péče, státní zdravotní politikou, vědeckým pokrokem atd. Bakalářská práce je zaměřena na vliv věkové struktury pojištěnců na náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči. Další přínos práce spatřuji v charakteristice systému zdravotního pojištění v České republice. 1.2 Cíl práce Hlavním cílem práce bude analýza nákladů vybraných zdravotních pojišťoven na zdravotní péči. Dílčí cíl práce bude zaměřen na ověření tvrzení, zda vyšší náklady na prevenci snižují náklady na léčení. Dále se práce bude zabývat vlivem stárnutí populace na náklady na zdravotní péči a porovnáním nákladů na zdravotní péči za období 2005 2008 ve třech zdravotních pojišťovnách.

Zdravotní pojištění 10 2 Zdravotní pojištění 2.1 Historický vývoj zdravotního pojištění Němec (2008, s. 14-16) popsal vývoj zdravotního pojištění. Počátky dnešního zdravotního pojištění můžeme nalézt již ve středověku v cechovních spolcích. S rozvojem průmyslové výroby a nárůstem počtu sociálně slabých dělníků v 19. století začali zaměstnavatelé a charitativní organizace zřizovat různé příspěvkové fondy. Zpočátku bylo motivem pojištění proti ztrátě příjmu (nemocenské pojištění), ale s rozvojem medicíny se postupně přidávalo zdravotní pojištění sloužící ke krytí výdajů na zdravotní péči. První povinné zdravotní pojištění bylo zavedeno v roce 1849 v Prusku pro horníky. Toto pojištění povinně platili zaměstnanci a zaměstnavatelé. Poté v Německu začaly vznikat podnikové i místní nemocenské pojišťovny. V roce 1881 císař Vilém II. zavedl sociální pojištění a o dva roky později německý parlament schválil zákon o povinném zdravotním pojištění pro zaměstnané dělníky. Příspěvky na pojištění platil z jedné třetiny zaměstnanec a ze dvou třetin zaměstnavatel. Do pojištění bylo možné zahrnout i rodinné příslušníky zaměstnance. Pojištěný zaměstnanec měl nárok na bezplatné ošetření u lékaře, na léky a od třetího dne nemoci na nemocenské dávky. V tehdejším Rakousku-Uhersku byl podobný zákon schválen téměř o 40 let později, v roce 1886. Zákon se nejprve vztahoval na všechny zaměstnané osoby, později i částečně na živnostníky. Na přelomu 19. a 20. století vznikaly podobné zákony i v dalších evropských státech, například v Dánsku, Velké Británii. V oblasti zdravotního pojištění byly také zakládány první komerční pojišťovny, které nabízely zaměstnavatelům pojištění proti pracovním úrazům. Od poloviny 20. století probíhala ve většině evropských zemí transformace zdravotního pojištění. Cílem bylo rozšíření působnosti zdravotního pojištění na celou populaci a větší rovnost přístupu ke zdravotní péči. 2.2 Systémy zdravotního pojištění Němec (2008, s. 17-23) se zabýval systémy zdravotního pojištění, které vznikly ve 20. století. Zdravotní péče může být hrazena přímými platbami pacientů, charitativními zdroji nebo prostředky z účelového zdravotního spoření. Ve většině států převažují zdroje založené na sdílení rizika pojistné, veřejné fondy. Sdílení rizika je základním principem pojištění. Relativně malá a předem určená platba dává možnost vyhnout se relativně velkým výdajům spojeným s nepředvídatelnou událostí. Pojišťuje se pouze čisté riziko, tzn. riziko, které má pouze negativní stránku.

Zdravotní pojištění 11 Rozlišujeme dva základní typy zdravotního pojištění podle míry dobrovolnosti účasti: statutární a privátní. Statutární zdravotní pojištění (veřejné zdravotní pojištění) je ze zákona povinné pro všechny občany v dané zemi nebo je povinné pro určité skupiny obyvatelstva. Statutární zdravotní pojištění může být povinné například jen pro zaměstnance, pro osoby dosahující určité výše příjmu nebo věku. Privátní zdravotní pojištění (komplementární ZP nebo také zdravotní připojištění) je dobrovolné. Účastníkem se může stát osoba nespadající pod statutární zdravotní pojištění nebo osoby, které jsou účastníky statutárního systému zdravotního pojištění, ale chtějí si zvýšit svoji pojistnou ochranu. Komplementární zdravotní pojištění rozdělujeme na čtyři typy náhradní (substituční), doplňkové, zbytkové (reziduální) a alternativní zdravotní pojištění. Substituční pojištění nahrazuje pojištění statutární. Doplňkové pojištění zaplňuje mezery v rozsahu služeb krytých statutárním zdravotním pojištěním. Reziduální pojištění slouží ke krytí spoluúčasti pojištěnců ve statutárních systémech zdravotního pojištění. Alternativní zdravotní pojištění umožňuje pojistit se na služby poskytované alternativními poskytovateli zdravotní péče nebo na vyšší standard služeb u smluvních poskytovatelů statutárního zdravotního pojištění. Dále můžeme zdravotní pojištění rozdělit podle individuálních atributů pojištěnce nebo na základě příslušnosti jedince k určité skupině, a to na individuální zdravotní pojištění a skupinové zdravotní pojištění. Za skupinové pojištění lze považovat všechny formy statutárního zdravotního pojištění. 2.3 Systémy zdravotního pojištění v České republice 2.3.1 Statutární zdravotní pojištění v ČR Statutární zdravotní pojištění bylo v České republice znovu zavedeno v letech 1992-1993. Veřejné zdravotní pojištění upravují čtyři zákony zákon 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, zákon 592/1992 Sb. o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, zákon 551/1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky a zákon 280/1992 Sb. o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách. Všechny zákony byly od doby svého vzniku několikrát novelizovány. Český systém veřejného zdravotního pojištění je postaven na několika základních principech. Veřejné zdravotní pojištění je povinné pro všechny osoby s trvalým pobytem na území České republiky a pro všechny cizince pracující u zaměstnavatele se sídlem v České republice. Není možnost z tohoto systému vystoupit, ale lze ho přerušit při dlouhodobém pobytu v zahraničí. Neexistuje rodinné pojištění, každá osoba je pojištěna samostatně, tzn. že například manželka zaměstnaného muže, která je v domácnosti a stará se o děti, musí platit samostatně zdravotní pojistné.

Zdravotní pojištění 12 Sazba pojistného z vyměřovacího základu činí 13,5 %, je daná zákonem. Uplatňuje se prvek solidarity bohatších s chudšími, protože osoby s větším příjmem přispívají do fondu zdravotního pojištění více. Tato solidarita byla původně omezena zavedením stropu pro vyměřovací základ u samostatně výdělečných osob, od roku 2008 totéž platí i pro zaměstnance. Z příjmů nad stropem se zdravotní pojistné již neplatí. Nyní osoby s vyššími příjmy (s příjmy vyššími než je strop pro vyměřovací základ) přispívají do systému zdravotního pojištění relativně méně než osoby s nižšími příjmy. Za některé skupiny osob bez vlastního příjmu, platí zdravotní pojistné stát. Jde především o děti až do věku ukončení přípravy na své budoucí povolání, příjemce starobního důchodu nebo osoby v důchodovém věku, nezaměstnané registrované na úřadech práce, ženy na mateřské dovolené, ženy v domácnosti, pečující o menší děti apod. (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Stát za tyto skupiny osob nehradí plnohodnotné pojistné, má spíše charakter dotace, která reguluje objem finančních prostředků ve fondu veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojistné od výdělečně činných osob je totiž poměrně vysoké a převyšuje významně úhrady zdravotní péče výdělečně aktivních pojištěnců (Němec, 2009, s. 191). Zdravotní pojištění v České republice zabezpečuje v současné době 9 zdravotních pojišťoven: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (VZP), Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna (RBP), Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP), Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky (VoZP), Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (ZPŠ), Zdravotní pojišťovna MÉDIA (ZPM), Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance (ZPMA), Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky (ZPMV). Největší z nich je Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, která je zřízena na základě zákona 551/1991 Sb., má některé zvláštní úkoly související s administrací celého systému veřejného zdravotního pojištění, například vedení registru všech pojištěných osob (Centrální registr), správu tzv. účtu přerozdělení apod. Ostatní zdravotní pojišťovny získávají licenci na svoji činnost u Ministerstva zdravotnictví po splnění stanovených podmínek, jako je například složení kauce ve výši 100 milionů Kč, získání nejméně 100 tisíc pojištěnců do jednoho roku od založení. Pravidla pro jejich činnost se však významně neliší od pravidel činnosti pro VZP. Zdravotní péče hrazená pojištěncům z veřejného zdravotního pojištění je stanovená zákonem 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. Tento rozsah zdravotních služeb je pro všechny zdravotní pojišťovny závazný. Jednotlivé zdravotní pojišťovny se mohou lišit především svou smluvní politikou vůči poskytovatelům zdravotní

Zdravotní pojištění 13 péče, tzn. s kým a na jaké zdravotní služby uzavřou smluvní vztah. Dále se zdravotní pojišťovny mohou odlišovat nabídkou příspěvků z fondu prevence. Do tohoto fondu mohou zdravotní pojišťovny přispívat maximálně 0,3 % svých příjmů v rámci veřejného zdravotního pojištění (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Mezi zdravotními pojišťovnami dochází k přerozdělování příjmů. Cílem tohoto přerozdělování je kompenzace rozdílného zastoupení rizikových faktorů ve složení pojištěnců (v pojistném kmeni) zdravotních pojišťoven různé věkové a sociální složení, osoby s chronickým onemocněním, osoby, za které hradí pojistné stát (Němec, 2008, s. 152-153). Zajištění v systému veřejného zdravotního pojištění je založeno na několika mechanismech. Zdravotní pojišťovny jsou povinny tvořit rezervní fond ve výši 1,5 % průměrných ročních výdajů základního fondu zdravotního pojištění zaměstnanecké pojišťovny za bezprostředně předcházející tři kalendářní roky. Rezervní fond se tvoří příděly z pojistného převodem části zůstatku základního fondu (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Každá zdravotní pojišťovna má také nárok na náhradu části nákladů na zvlášť nákladné pojištěnce. Za zvlášť nákladného pojištěnce se považuje osoba, která v kalendářním roce vyžadovala větší úhradu zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění, než byl třicetinásobek průměrných nákladů na jednoho pojištěnce v tomto kalendářním roce. Zdravotní pojišťovna má nárok na náhradu 80 % částky, o kterou nákladná péče překročí třicetinásobek průměrných nákladů na jednoho pojištěnce. Náhrady se provádí z fondu přerozdělení, tj. vlastně z běžně inkasovaného pojistného. Úhrada náhrady se provádí formou měsíčních zálohových plateb (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Další formou zajištění je fond, do kterého jsou povinny přispívat všechny zaměstnanecké pojišťovny určitým procentem svých příjmů a který slouží k uspokojení pohledávek zdravotnických zařízení po případném bankrotu některé z nich. Poslední formou zajištění je povinnost státu poskytnout Všeobecné zdravotní pojišťovně ze státního rozpočtu návratnou finanční výpomoc ve výši nejvýše 50 % prokázaného nedostatku finančních prostředků na úhradu nákladů poskytnuté zdravotní péče klientům této pojišťovny (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Zdravotní péči hradí zdravotní pojišťovny podle smluv s poskytovateli zdravotní péče. Základem jsou rámcové smlouvy, které jsou výsledkem tzv. dohodovacího řízení mezi zástupci zdravotních pojišťoven a zástupci asociací poskytovatelů zdravotní péče. Dohodovacím řízením se také stanovují ceny zdravotní péče na následující období (6 nebo 12 měsíců). Výsledky dohodovacího řízení musí potvrdit Ministerstvo zdravotnictví. Ale pokud se zástupci zdravotních pojišťoven nedohodnou na cenách zdravotní péče, určí je samo Ministerstvo zdravotnictví (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Jako základ úhradových mechanismů používají zdravotní pojišťovny platbu za jednotlivý výkon. Od roku 1997 k nim přibyla kapitační platba, která spočívá v pevné částce za každého pojištěnce v péči zdravotnického zařízení (Němec, 2008, s. 193-194).

Zdravotní pojištění 14 Systém veřejného zdravotního pojištění je v České republice dominantním plátcem zdravotní péče, například v roce 2005 bylo celkem 87,5 % veškerých výdajů na zdravotní péči uhrazeno veřejným zdravotním pojištěním, v roce 2008 to bylo už jen 83,4 % veškerých výdajů na zdravotnictví (tab. 1, tab. 2). Tab. 1 Celkové výdaje na zdravotnictví 2005-2008 (mil. Kč) Položky výdajů 2005 2006 2007 2008 1 Veřejné výdaje 191 356 197 027 206 565 219 119 Z toho rozpočtové výdaje rezortů a územních orgánů 21 263 22 828 22 851 18 527 zdravotní pojišťovny 170 093 174 200 183 713 200 592 Soukromé výdaje 27 418 29 783 35 370 43 526 Výdaje celkem 218 774 226 810 241 935 262 645 Pramen: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Tab. 2 Podíl zdrojů financování na celkových výdajích na zdravotnictví (v %) Položky výdajů 2005 2006 2007 2008 Veřejné výdaje 87,5 86,9 85,4 83,4 Z toho rozpočtové výdaje rezortů a územních orgánů 9,7 10,1 9,5 7,0 zdravotní pojišťovny 77,8 76,8 75,9 76,4 Soukromé výdaje 12,5 13,1 14,6 16,6 Výdaje celkem 100,0 100,0 100,0 100,0 Pramen: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR 2.3.2 Privátní zdravotní pojištění v České republice Privátní zdravotní pojištění je v České republice značně omezeno rozsahem veřejného zdravotního pojištění, které pokrývá většinu výdajů na zdravotní péči. Pro privátní pojištění tak zbývá jen relativně malý prostor. Navíc zdravotní pojišťovny mohly do roku 2004 nabízet i produkty privátního zdravotního pojištění. Tuto možnost využívala jen VZP s vlastními produkty (Němec, 2008, s. 195-196). Klienty komerčního zdravotního pojištění jsou především cizinci bez trvalého pobytu, ale dlouhodobě přebývající v České republice. Toto pojištění má podobný rozsah krytí jako u veřejného zdravotního pojištění zahrnuje preventivní prohlídky, očkování, akutní stomatologii atd. Nejpopulárnějším produktem zdravotního pojištění v České republice je podle výše předepsaného pojistného Pojišťovny VZP, a. s. (tab. 3) pojištění léčebných výloh v zahraničí. Ze zákonného zdravotního pojištění je nárok na úhradu nákladů léčby pouze do výše, kolik by stála stejná léčba v České republice. Vzhledem ke značnému cenovému rozdílu akutní péče poskytované českým 1 Předběžné údaje

Zdravotní pojištění 15 občanům v cizině a úrovní cen ve veřejném zdravotním pojištění si velká část občanů cestujících do zahraničí platí tento typ zdravotního pojištění. Dalšími typy produktů privátního zdravotního pojištění na trhu jsou připojištění pro případ hospitalizace, pracovní neschopnosti, připojištění stomatologických výkonů, invalidity důsledkem nemoci apod. Tab. 3 Předepsané hrubé pojistné PVZP v letech 2005-2008 (tis. Kč) Produkt 2005 2006 2007 2008 Zdravotní pojištění cizinců pro případ komplexní péče 106 983 101 613 88 513 96 956 Pojištění léčebných výloh při pobytu v zahraničí 194 850 188 660 186 602 172 168 Zdravotní pojištění cizinců pro případ neodkladné péče 36 419 76 590 69 975 93 962 Pojištění pro případ hospitalizace 1 595 787 676 491 Celkem 339 847 367 650 345 766 363 577 Pramen: Výroční zprávy Pojišťovny VZP, a.s.

Zdravotní pojišťovny v ČR 16 3 Zdravotní pojišťovny v ČR V současné době v České republice působí Všeobecná zdravotní pojišťovna a 8 zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. VZP je zřízena na základě zákona 551/1991 Sb. Ostatní zdravotní pojišťovny provozují svoji činnost na základě licence udělené Ministerstvem zdravotnictví a řídí se zákonem 280/1992 Sb. V posledních letech je počet zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven poměrně stálý, ale v 90. letech bylo v ČR založeno přes 20 zdravotních pojišťoven. Mnohé z těchto pojišťoven se sloučily nebo byly zrušeny ještě v 90. letech (Produktové listy.cz, 2009). Obr. 1 Tržní podíl zdravotních pojišťoven podle počtu pojištěnců k 31. 12. 2007 11% 3% 3% 3% 1% 5% 6% 4% 64% VZP RBP ZP OZP VoZP ZPŠ ZPMA ZPMV ČR HZP ČNZP Pramen: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2007 Například v roce 2007 si konkurovalo 9 zdravotních pojišťoven. Podle počtu pojištěnců měla největší podíl na trhu Všeobecná zdravotní pojišťovna (64 %), dále Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (11 %), Oborová zdravotní pojišťovna (6 %). Hutnická zdravotní pojišťovna (HZP) a Česká národní zdravotní pojišťovna (ČNZP) již neexistují. V roce 2009 tyto zdravotní pojišťovny získaly povolení Ministerstva zdravotnictví ke sloučení, nově vzniklý subjekt provozuje svoji činnost pod názvem Česká průmyslová zdravotní pojišťovna.

Zdravotní pojišťovny v ČR 17 Ministerstvo zdravotnictví a financí nepovolují jen vznik zdravotních pojišťoven, ale zajišťují i jejich kontrolu. Zdravotní pojišťovny jsou povinny každý rok předložit ministerstvům návrh zdravotně pojistného plánu na následující kalendářní rok, účetní závěrku a návrh výroční zprávy za minulý kalendářní rok, a to v termínu stanoveném pro předkládání státního rozpočtu (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Zdravotně pojistný plán obsahuje plán příjmů a výdajů zaměstnanecké pojišťovny včetně členění podle jednotlivých fondů, předpokládaný vývoj struktury pojištěnců, plán provozních nákladů, údaje o rozsahu zdravotní péče hrazené zaměstnaneckou pojišťovnou, způsob zajištění dostupnosti služeb nabízených zaměstnaneckou pojišťovnou včetně předpokládané soustavy zdravotnických zařízení, se kterými zaměstnanecká pojišťovna uzavírá smlouvu o úhradě zdravotní péče (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Fondy zdravotních pojišťoven Zdravotní pojišťovny povinně vytvářejí základní fond zdravotního pojištění, rezervní fond, provozní fond, sociální fond, fond investičního majetku a fond reprodukce investičního majetku. Dále mohou tvořit fond pro úhradu závodní preventivní péče a fond prevence (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Tab. 4 Využití některých fondů zdravotních pojišťoven Fond Základní fond zdravotního pojištění Účel Úhrada zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění, příděly do dalších fondů. Rezervní fond Provozní fond Fond prevence Krytí schodků základního fondu, úhrada zdravotní péče v případě hromadných onemocnění a přírodních katastrof. Krytí nákladů na činnost zdravotní pojišťovny. Úhrada zdravotní péče nad rámec veřejného zdravotního pojištění preventivní programy, rehabilitačně rekondiční aktivity, projekty podporující zdravý životní styl. Pramen: Zákon 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách 3.1 Příjmy zdravotních pojišťoven Příjmy zdravotních pojišťoven podle zákona 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách a podle zákona 551/1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky tvoří:

Zdravotní pojišťovny v ČR 18 platby pojistného od pojištěnců, zaměstnavatelů pojištěnců a státu. příjmy od zaměstnavatelů, u nichž charakter vykonávané práce vyžaduje zvýšenou zdravotní péči o zaměstnance, a to na úhradu zdravotnických výkonů závodní preventivní péče a specifické zdravotní péče zaměstnancům, vlastní zdroje vytvořené využíváním fondů zaměstnanecké pojišťovny, příjmy plynoucí z majetkových sankcí stanovených zvláštním zákonem, dary a ostatní příjmy. 3.1.1 Platby pojistného Hlavním příjmem do systému veřejného zdravotního pojištění je pojistné od pojištěnců, zaměstnavatelů pojištěnců a státu. Tento příjem zdravotních pojišťoven upravuje především zákon 592/1992 Sb. o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Výše pojistného činí 13,5 % z vyměřovacího základu za rozhodné období, nejméně však z minimálního vyměřovacího základu. Vyměřovacím základem zaměstnance se rozumí součet příjmů ze závislé činnosti a funkčních požitků, které jsou předmětem daně z příjmů fyzických osob a nejsou od této daně osvobozeny a které mu zaměstnavatel zúčtoval v souvislosti se zaměstnáním. Pro osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) od roku 2006 činí vyměřovací základ 50 % příjmu z podnikání a jiné samostatné výdělečné činnosti po odpočtu výdajů vynaložených na jeho dosažení, zajištění a udržení. Minimálním vyměřovacím základem zaměstnance a osob bez zdanitelných příjmů je minimální mzda, minimální vyměřovací základ pro OSVČ se vypočítá z průměrné měsíční mzdy v národním hospodářství. Minimální vyměřovací základ neplatí pro: osobu, za kterou platí pojistné také stát nezaopatřené děti, poživatelé důchodů z důchodového pojištění, příjemci rodičovského příspěvku, ženy na mateřské a rodičovské dovolené a osoby pobírající peněžitou pomoc v mateřství, uchazeči o zaměstnání, osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi atd. osobu s těžkým tělesným, smyslovým nebo mentálním postižením, které se poskytují mimořádné výhody II. nebo III. stupně podle předpisů o sociálním zabezpečení osobu, která dosáhla věku potřebného pro nárok na starobní důchod, avšak nesplňuje další podmínky pro jeho přiznání osobu, která celodenně, osobně a řádně pečovala alespoň o jedno dítě do 7 let věku nebo nejméně o dvě děti do 15 let věku osobu, která byla současně vedle samostatné výdělečné činnosti zaměstnancem a platila pojistné z tohoto zaměstnání (odváděl za ni zaměstnavatel), vypočtené alespoň z minimálního vyměřovacího základu, stanoveného pro zaměstnance.

Zdravotní pojišťovny v ČR 19 Tab. 5 Minimální měsíční vyměřovací základ pro rok 2008 Pramen: Mísařová (2008) Plátce zdravotního pojištění Zaměstnanec OSVČ OBZP 2 Stát Minimální měsíční vyměřovací základ 8 000 Kč 10 780 Kč 8 000 Kč 5 013 Kč Naproti tomu existuje i maximální vyměřovací základ, který je stejný pro zaměstnance a OSVČ. Pro rok 2010 činí dvaasedmdesáti násobek průměrné mzdy, tj. 1 707 048 Kč. U zaměstnanců se za rozhodné období považuje kalendářní měsíc, za který se platí pojistné, u OSVČ kalendářní rok, za který se platí pojistné. Pojistné se platí v české měně, a to buď na účet, nebo vyplacením hotovosti pověřenému zaměstnanci příslušné zdravotní pojišťovny. 3.1.2 Přerozdělení pojistného Vybrané pojistné si zdravotní pojišťovny přerozdělují podle zákona 592/1992 Sb. o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Všeobecná zdravotní pojišťovna je zřizovatelem zvláštního účtu všeobecného zdravotního pojištění. Tento zvláštní účet slouží k financování zdravotní péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním na základě přerozdělování pojistného a dalších příjmů zvláštního účtu podle počtu pojištěnců, jejich věkové struktury, pohlaví a nákladových indexů věkových skupin pojištěnců veřejného zdravotního pojištění. K přerozdělení pojistného se použijí nákladové indexy 18 věkových skupin pojištěnců pro každé pohlaví v rozmezí 5 let, posledními věkovými skupinami jsou skupiny od 85 let (tab. 6). Každá zdravotní pojišťovna sdělí správci účtu počty svých pojištěnců v jednotlivých věkových skupinách rozdělených podle pohlaví u ní pojištěných k prvnímu dni příslušného měsíce, počty svých pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát, a také počty těchto pojištěnců k prvnímu dni měsíce předcházejícího o 3 měsíce příslušné přerozdělení. Každá zdravotní pojišťovna dále musí sdělit správci účtu výši vybraného pojistného do 17. dne příslušného měsíce. Správce účtu oznámí do 30. dne příslušného měsíce všem zdravotním pojišťovnám celkovou částku, která na ně připadá. Tuto částku vypočítá správce účtu podle vzorců 1 a 2. 2 osoba bez zdanitelných příjmů

Zdravotní pojišťovny v ČR 20 Tab. 6 Věkové skupiny pojištěnců pro přerozdělení pojistného Věková skupina 0-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85+ Pramen: Zákon 592/1992 Sb. o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění PVZP + PSP + P + Ú PÚOVZÚ CČ = PSPZP (1) CPSPZP CČ PVZP PSP P Ú PÚOVZÚ CPSPZP PSPZP celková částka pro příslušnou zdravotní pojišťovnu pojistné vybrané všemi zdravotními pojišťovnami celkové platby státu za pojištěnce, za něž je plátcem penále úroky na zvláštním účtu poplatky za účetní operace a za vedení zvláštního účtu celkový počet standard. pojištěnců všech zdravotních pojišťoven počet standardizovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny PSPZP = PPS NI (2) PPS NI počet pojištěnců ve skupině podle věku a pohlaví nákladový index příslušné skupiny podle věku a pohlaví

Zdravotní pojišťovny v ČR 21 Přesahuje-li pojistné vybrané příslušnou zdravotní pojišťovnou celkovou částku připadající na ni, odvede tato pojišťovna přebývající finanční prostředky na zvláštní účet. Naopak nedosahuje-li pojistné vybrané příslušnou zdravotní pojišťovnou celkovou částku připadající na ni, správce účtu jí poukáže chybějící finanční prostředky. Tab. 7 Přerozdělení pojistného v roce 2007 (tis. Kč) Zdravotní pojišťovna Pojistné z veřejného zdravotního pojištění Peněžní prostředky z měsíčního vyúčtování přerozdělení Pojistné z veřejného zdravotního pojištění po přerozdělení VZP 92 155 010 45 596 954 137 751 964 ČNZP 4 715 077 1 081 160 5 796 237 HZP 4 522 000 1 717 848 6 239 848 RBP 4 458 958 1 385 842 5 844 800 OZP 13 949 884-2 780 562 11 169 322 VoZP 10 270 656 172 827 10 443 483 ZPŠ 2 340 864 137 621 2 478 485 ZPMA 4 821 288 810 307 5631595 ZPMV 18 884 174-643 061 18 241 113 Pramen: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2007 Ze zvláštního účtu také dostávají zdravotní pojišťovny náhrady části nákladů na zvlášť nákladné pojištěnce. Za zvlášť nákladného pojištěnce se považuje osoba, která v kalendářním roce vyžadovala větší úhradu zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění, než byl třicetinásobek průměrných nákladů na jednoho pojištěnce v daném kalendářním roce. Zdravotní pojišťovna má nárok na náhradu 80 % částky, o kterou nákladná péče překročí třicetinásobek průměrných nákladů na jednoho pojištěnce (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). 3.2 Výdaje zdravotních pojišťoven Výdaji zdravotní pojišťovny podle zákona 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách jsou platby za úhrady zdravotní péče poskytované na základě všeobecného zdravotního pojištění podle smluv uzavřených se zdravotnickými zařízeními, platby jiným zdravotním pojišťovnám anebo jiným subjektům na základě smluv o finančním vypořádání plateb za zdravotní služby poskytnuté pojištěncům zaměstnanecké pojišťovny, úhrady nákladů nutného neodkladného léčení v cizině, náklady na činnost zaměstnanecké pojišťovny, úhrady za výkony závodní preventivní péče a specifické zdravotní péče,

Zdravotní pojišťovny v ČR 22 úhrady částek, přesahujících limit pro regulační poplatky a doplatky za léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely částečně hrazené z veřejného zdravotního pojištění nebo úhrady podílu na těchto částkách v případě změny zdravotní pojišťovny pojištěncem, za podmínek stanovených zvláštním právním předpisem. Tab. 8 Příjmy a výdaje ZFZP v roce 2007 (tis. Kč) ZP Příjmy Výdaje Zůstatek VZP 137 039 999 130 364 451 6 675 548 ČNZP 5 461 659 4 819 419 642 240 HZP 6 157 145 5 526 591 630 554 OZP 11 072 620 10 473 295 599 325 RBP 5 805 086 5 037 329 767 757 VoZP 10 289 879 9 540 005 749 874 ZPMA 5 647 065 4 879 715 767 350 ZPMV 18 228 790 16 651 292 1 577 498 ZPŠ 2 477 245 2 230 648 246 597 Celkem 202 179 488 189 522 745 12 656 743 Pramen: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2007 3.2.1 Zdravotní péče hrazená ze systému veřejného zdravotního pojištění Zdravotní péče je poskytována s cílem zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce. Podle zákona 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění je z veřejného zdravotního pojištění hrazena: ambulantní a ústavní péče (včetně diagnostické péče, rehabilitace, péče o chronicky nemocné a zdravotní péče o dárce tkání nebo orgánů související s jejich odběrem), pohotovostní a záchranná služba, preventivní péče, dispenzární péče, odběr tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi (uchovávání, skladování, zpracování a vyšetření), poskytování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky a stomatologických výrobků, potraviny pro zvláštní lékařské účely, lázeňská péče a péče v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, závodní preventivní péče, doprava nemocných a náhrada cestovních nákladů,

Zdravotní pojišťovny v ČR 23 doprava žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa, do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů, doprava zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa, doprava odebraných tkání a orgánů, posudková činnost, prohlídka zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně dopravy. Plně hrazené jsou i léčivé přípravky obsahující sérum proti záškrtu, hadímu jedu, vzteklině, imunoglobulin proti tetanu, hepatitidě B atd. Ze zdravotního pojištění se hradí nejen zdravotní péče poskytnutá na území České republiky, ale i nutná a neodkladná péče, která byla potřeba při pobytu v cizině, a to do výše stanovené pro úhradu takové péče na území České republiky. Zdravotní pojišťovna ve výjimečných případech hradí i zdravotní péči, která jinak není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Děje se tak v případech, kdy je její poskytnutí jedinou možností zdravotní péče. 3.2.2 Smluvní politika Tab. 9 Zdravotnická zařízení v ČR v letech 2005-2008 Druh zařízení 2005 2006 2007 2008 Nemocnice 195 191 192 192 Odborné léčebné ústavy 247 248 238 238 Samostatná ambulantní zařízení 23 863 23 881 23 955 24 063 Zvláštní zdrav. zařízení 472 446 431 417 Zařízení lékárenské péče 2 646 2 711 2 743 2 786 Hygienická služba 30 30 30 30 Ostatní 35 33 39 43 Celkem 27 488 27 540 27 628 27 769 Pramen: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Počet zdravotnických zařízení v ČR narůstá pomalu, oproti roku 2005 došlo v roce 2008 k navýšení počtu zdravotnických zařízení o 1 %. Pokud porovnám nárůst počtu zdravotnických zařízení v období 2005-2008 s nárůstem počtu obyvatel ČR za stejné období (2 %), je zřejmé, že se zvyšuje průměrný počet pacientů na jedno zdravotnické zařízení. V tab. 9 je patrné, že nejrychleji roste počet lékáren, index nárůstu 2008/2005 je 1,05, tzn. počet lékáren se v roce 2008 zvýšil o 5 % v porovnání s rokem 2005.

Zdravotní pojišťovny v ČR 24 Tab. 10 Počet obyvatel v ČR 2005 2006 2007 2008 Muži 5 002 648 5 026 184 5 082 934 5 136 377 Ženy 5 248 431 5 261 005 5 298 196 5 331 165 Celkem 10 251 079 10 287 189 10 381 130 10 467 542 Pramen: Statistické ročenky České republiky 2006-2009 Podle zákona 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, musí zdravotní pojišťovny zajistit zdravotní péči pro své pojištěnce (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Z tohoto důvodu pojišťovny uzavírají smlouvy s poskytovateli zdravotní péče. Smlouvu o poskytování zdravotní péče lze uzavřít jen na druhy péče, které může zdravotnické zařízení poskytovat. Nesmluvní zdravotnická zařízení mohou poskytnout pojištěnci pouze nutnou a neodkladnou péči. Smlouva o poskytování zdravotní péče se řídí rámcovou smlouvou, která je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a příslušnými zájmovými sdruženími zdravotnických zařízení. Jednotlivé rámcové smlouvy jsou předkládány Ministerstvu zdravotnictví České republiky k posouzení souladu s právními předpisy, veřejným zájmem na zajištění kvality a dostupnosti zdravotní péče, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění. Poté jsou rámcové smlouvy vydány vyhláškou. Pokud do šesti měsíců nedojde k dohodě mezi účastníky dohodovacího řízení nebo pokud předložená rámcová smlouva odporuje právním předpisům nebo veřejnému zájmu, rozhodne Ministerstvo zdravotnictví. Rámcová smlouva obsahuje ustanovení o době platnosti smlouvy, o možnosti ukončení platnosti smlouvy, o způsobu provádění úhrady poskytované zdravotní péče, o právech a povinnostech účastníků, o obecných podmínkách kvality a účelnosti poskytování zdravotní péče, o podmínkách nezbytných pro plnění smlouvy, o kontrolním mechanismu kvality poskytované péče a správnosti účtovaných částek, také i ustanovení o povinnosti vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole plnění smlouvy o poskytování zdravotní péče a ustanovení o rozhodčím řízení. Výsledkem dohodovacího řízení zástupců zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení je rovněž stanovení hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení na následující kalendářní rok. Jestliže dojde k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Pokud je dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k výsledku nebo dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče a regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.

Zdravotní pojišťovny v ČR 25 3.2.3 Mechanismy úhrady zdravotní péče Platba za jednotlivý výkon Platba za jednotlivý výkon je nejpoužívanější úhradový mechanismus v ambulantní péči. Jednotlivé výkony se od sebe liší způsobem provedení, náročností, nároky na čas zdravotnického personálu a použitým zdravotnickým materiálem. Výše úhrady jednotlivého výkonu se potom řídí počtem bodů za výkon a hodnotou bodu. Hodnota bodu je buď výsledkem dohodovacího řízení, nebo je určena Ministerstvem zdravotnictví, před koncem kalendářního roku bývá zveřejněna vyhláškou Ministerstva zdravotnictví. Proces tvorby a schvalování jednotlivých výkonů pro zařazení do Seznamu zdravotních výkonů má na starosti Ministerstvo zdravotnictví (Němec, 2008, s. 98-99). Tímto mechanismem jsou uhrazovány služby ambulantních specialistů, ale v některých případech jsou ještě omezováni na celkovou výši úhrady, stanoveném jednak na základě průměrné úhrady v předchozím období na pacienta a také na základě normativního času odpovídajícího vykázaným výkonům. Zdravotní péče v nemocnicích je také hrazena výkonově, i zde platí omezení na celkovou výši úhrady podle průměrných nákladů na pacienta v referenčním období. Příklad 1 - výkon 66011 Komplexní vyšetření ortopédem 1 je ohodnocen 215 body. Vyhláškou je pro rok 2008 pro smluvní ambulantní specialisty stanovena hodnota bodu 1 Kč, tzn. že za výkon 66011 (komplexní vyšetření ortopédem I.) ortopéd obdrží od pojišťovny 215 Kč. Dále v Seznamu zdravotních výkonů najdeme, že tento výkon zabere lékaři maximálně 29 minut. Příklad 2 Smluvní AS má ve Smluvním ujednání o úhradě hrazené zdravotní péče pro zdravotnická zařízení poskytující ambulantní specializovanou péči pro 1. pololetí 2008 stanovenou maximální úhradu na 1 unikátního pojištěnce ve výši 1 198 Kč a měsíční zálohy 26 161 Kč. Tyto údaje vypočítáme tak, že sečteme všechny platby lékaři za 1. pololetí 2007 (podle Smluvního ujednání a Vyhlášky 383/2007 Sb. je 1. pololetí 2007 referenčním obdobím), dostaneme částku 148 081,13 Kč, navýšíme ji o 6 % (podle Smluvního ujednáni) a dále buď vydělíme počtem URČ referenčního období (v tomto případě 131 URČ) nebo 6 měsíci. 148081,13 1,06 = 1198 131 148081,13 1,06 = 26161 6 Kč Kč Lékař si v 1. pololetí 2008 vyúčtoval za 162 URČ zvlášť účtovaný materiál a léky (ZUM/ZUL) v ceně 929,74 Kč a výkony v hodnotě 196 603 bodů, tj. 196 603 Kč, zdravotní pojišťovna mu zaplatila šestkrát zálohu, tj. celkem 156 966 Kč. Pokud lékař překročí stanovenou maximální úhradu na 1 unikátního pojištěnce, zdra-

Zdravotní pojišťovny v ČR 26 votní pojišťovna mu zdravotní výkony nad rámec celkové výše úhrady zaplatí 0,30 Kč za 1 bod. Vyúčtování bude vypadat následovně: a) Maximální úhrada na 1 pojištěnce 1 198,00 b) Počet pojištěnců v regulovaném období 162 c) Úhrada v regulovaném období 156 966,00 d) Částka ZUM/ZUL v regulovaném období 929,74 e) Částka odečtená v rámci limitní/paušální platby 40 566,74 f) Počet bodů v regulovaném období 196 603,00 g) Regulace pro maxim. úhradu (a b) c = 37 110,00 h) Částka deg. h. b. MAX(0,f ((a b d)/1,00)) 0,30 = 1 037,02 Vyhodnocení: Minimum ((g+k), h, f) = 38 147,02 Lékař obdrží od zdravotní pojišťovny doplatek ve výši 38 147,02 Kč, lékař dostal za 1. pololetí 2008 celkem 195 113,02 Kč. Platba za komplex výkonů Komplex výkonů je spojení několika výkonů do jedné jednotky úhrady zdravotní péče. Výkony lze slučovat podle různých hledisek, například podobný obsah a nákladnost, výkony, které se váží k jedné návštěvě lékaře, k jednomu dni pobytu v nemocnici apod. V České republice se využívá paušální sazba za den pobytu v léčebně, která je stanovena jako pevná částka za den pobytu a bývá diferencována pro různé kategorie pacienta, které jsou stanoveny podle soběstačnosti pacienta (Němec, 2008, s. 101). Kapitační platba Tento úhradový mechanismus spočívá v pevně určené částce za každého pojištěnce v dlouhodobé péči zdravotnického zařízení, a to bez ohledu, zda je pojištěnec v daném období nemocný nebo zdravý (Němec, 2008, s. 103). V České republice se pro úhrady praktickým lékařům používá kombinovaná kapitačně výkonová platba, tzn. kombinace kapitační platby a platby za jednotlivý výkon. Výše kapitační platby je diferencována podle míry očekávané potřeby zdravotní péče v osmnácti věkových skupinách. V následující tabulce jsou uvedeny indexy používané pro výpočet kapitační platby.

Zdravotní pojišťovny v ČR 27 Tab. 11 Věkové skupiny a indexy pro rok 2008 Věková skupina Index 0 4 roky 3,80 5 9 let 1,65 10 14 let 1,30 15 19 let 1,00 20 24 let 0,90 25 29 let 0,95 30 34 let 1,00 35 39 let 1,05 40 44 let 1,05 45 49 let 1,10 50 54 let 1,35 55 59 let 1,45 60 64 let 1,50 65 69 let 1,70 70 74 let 2,00 75 79 let 2,40 80 84 let 2,90 85 a více let 3,40 Pramen: Vyhláška 383/2007 Sb. o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2008 Příklad 3 PL pro děti a dorost má pro rok 2008 stanovenou kapitační sazbu ve výši 49 Kč. K 31. 12. 2008 má v dlouhodobé péči 45 pacientů, z toho 12 jich je ve věkové skupině 0 4 roky, 13 ve skupině 5 9 let, 8 patří do skupiny 10 14 let a 12 do skupiny 15 19 let viz tab. 12: Tab. 12 Počet pojištěnců Věková skupina Index Počet pojištěnců Přepočtený počet pojištěnců 0 4 roky 3,80 12 12 3,80 = 45,60 5 9 let 1,65 13 21,45 10 14 let 1,30 8 10,40 15 19 let 1,00 12 12,00 Celkem - 45 89,45 Pramen: vlastní výpočty Kapitační platba praktického lékaře činí 89,45 49 = 4383,05 Kč.

Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v období 2005-2008 28 4 Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v období 2005-2008 Pro analýzu nákladů zdravotních pojišťoven na zdravotní péči jsem zvolila Zdravotní pojišťovnu ministerstva vnitra České republiky, Oborovou zdravotní pojišťovnu zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví a Zdravotní pojišťovnu Metal-Aliance. Pokud bych neomezila počet analyzovaných zdravotních pojišťoven, byla by tato práce velmi obsáhlá. ZPMV ČR a OZP jsem zvolila, protože podle počtu pojištěnců jsou největšími zaměstnaneckými zdravotními pojišťovnami. ZPMA naopak patří k menším pojišťovnám, ale jsem zde zaměstnána, a proto mě zajímá její srovnání s většími pojišťovnami. Aby náklady na zdravotní péči byly srovnatelné, budu vycházet z průměrných nákladů na jednoho pojištěnce. Tyto náklady vypočítám tak, že náklady na zdravotní péči rozčleněné podle jednotlivých segmentů vydělím průměrným počtem pojištěnců. Dále používám strukturální analýzu, která je vhodná pro srovnání zdravotních pojišťoven mezi sebou. 4.1 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky byla zřízena 1. října 1992 Ministerstvem vnitra. K 1. květnu 1997 se sloučila se zdravotní pojišťovnou GRÁL a potom další rok se zdravotní pojišťovnou REZAPO. Krédem ZP MV ČR je být klientům stabilním, solidním a solidárním partnerem. 4.1.1 Pojištěnci V současné době je Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra největší zaměstnaneckou pojišťovnou. Z následující tabulky a obrázku vyplývá, že počet pojištěnců v letech 2005 až 2008 neustále rostl. Oproti roku 2005 došlo v roce 2008 k nárůstu průměrného počtu pojištěnců o 7,7 %. Průměrný počet pojištěnců, za které je plátcem stát, představuje 52 % z celkového průměrného počtu.

Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v období 2005-2008 29 Tab. 13 Pojištěnci ZP MV ČR 2005 2006 2007 2008 Počet pojištěnců k 31. 12. sledovaného období 1 014 370 1 038 342 1 064 961 1 100 551 Z toho: státem hrazení 521 797 538 043 559 171 582 535 Průměrný počet pojištěnců 1 011 033 1 029 956 1 051 782 1 088 710 Z toho: státem hrazení 518 701 534 441 550 584 574 571 Pramen: Výroční zprávy ZPMV Obr. 2 Průměrný počet pojištěnců ZPMV ČR podle pohlaví v letech 2005 2008 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400 000 Muži Ženy Celkem 200 000 0 Rok 2005 Rok 2006 Rok 2007 Rok 2008 Pramen: Výroční zprávy ZPMV ČR Struktura pojištěnců podle pohlaví je poměrně vyrovnaná - 49 % tvoří muži a 51 % ženy. Na následujících obrázcích jsou patrné větší výkyvy v počtu osob ve věkových skupinách 25-30, 30-35, 50-55 a 55-60. K výkyvům ve věkových skupinách 50-55 a 55-60 došlo kvůli nárůstu porodnosti na počátku čtyřicátých let 20. století. Porodnost prudce stoupla již v letech 1939 a 1940, maxima dosáhla v roce 1944-230,2 tisíc živě narozených. Demograficky šlo o důsledek realizace plodnosti početných populačních ročníků žen narozených v natalitní vlně po roce 1920, svůj vliv však mělo i tehdejší paradoxně příznivé populační klima. Na rozdíl od první světové války muži v protektorátu byli doma, těhotenství manželky nebo její časné mateřství bylo formou obrany mužů a samozřejmě žen před totálním nasazením (Český statistický úřad, 2003).

Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v období 2005-2008 30 Další vlna porodnosti se objevila v 70. letech 20. století věkové skupiny 25-30 a 30-35. Tento růst byl důsledkem současného působení existence početných ročníků žen v plodném věku (narozených kolem roku 1950) a série vládních pronatalitních opatření. Vrcholu dosáhla porodnost v letech 1974 a 1975 (194,2 a 191,8 tisíc živě narozených). Jak potvrdily pozdější výzkumy, vysoká porodnost byla způsobena i soustředěním aktivit mladých lidí do prostředí jejich rodinného života, typickým pro totalitní režimy (Český statistický úřad, 2003). Obr. 3 Věková struktura pojištěnců ZPMV ČR v roce 2005 85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5 Ženy Muži 60 000 40 000 20 000 0 20 000 40 000 60 000 Pramen: Výroční zpráva ZPMV ČR za rok 2005 Obr. 4 Věková struktura pojištěnců ZPMV ČR v roce 2006 85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5 Ženy Muži 60 000 40 000 20 000 0 20 000 40 000 60 000 Pramen: Výroční zpráva ZPMV ČR za rok 2006

Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v období 2005-2008 31 Obr. 5 Věková struktura pojištěnců ZPMV ČR v roce 2007 85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5 Ženy Muži 60 000 40 000 20 000 0 20 000 40 000 60 000 Pramen: Výroční zpráva ZPMV ČR za rok 2007 Obr. 6 Věková struktura pojištěnců ZPMV ČR v roce 2008 85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5 Ženy Muži 60 000 40 000 20 000 0 20 000 40 000 60 000 Pramen: Výroční zpráva ZPMV ČR za rok 2008 4.1.2 Náklady na zdravotní péči Náklady na zdravotní péči jsou tvořeny náklady ze základního fondu zdravotního pojištění (ZFZP) a náklady na zlepšení zdravotní péče z jiných fondů (z fondu