Doporučený postup diagnostické a léčebné péče (reg. č. o/037/040) Profesionální průduškové astma Petr Brhel1, Marie Nakládalová2, Karin Boušová3, Zdena Hajduková4, Jindra Lebedová5, Bronislava Novotná6 1Klinika pracovního lékařství FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno 2Klinika pracovního lékařství FN a LF UP, Olomouc 3Klinika nemocí z povolání FN a LF UK, Hradec Králové 4Klinika nemocí z povolání, FN s poliklinikou, Ostrava 5Klinika nemocí z povolání VFN a 1. LF UK, Praha 2 6Alergologická ambulance III. interní kliniky FN Bohunice a LF Masarykovy univerzity, Brno Tento doporučený postup vychází z dokumentu Standard Asthma bronchiale 207-62/1997, který byl publikován ve Věstníku MZ ČR v prosinci 1997 a z příručky pro lékaře a zdravotníky Kapesní průvodce diagnostikou, prevencí a léčbou průduškového astmatu v České republice, 2. aktualizované vydání, ČIPA 1999. I. Charakteristika předmětu doporučeného postupu (definice a vymezení chorobného stavu) Profesionální astma (PA) je pojem medicínsko-právní. V České republice je definováno přílohou k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, a to v kapitole III položce 10 jako průduškové astma, které vzniká při práci, u níž je prokázána expozice prachu nebo plynným látkám s alergizujícími nebo iritujícími účinky. Mezi nemoci z povolání bylo PA v naší republice zařazeno vyhláškou č. 129/1975. Sb., která vstoupila v platnost 1. ledna 1976. Hlavní epidemiologické charakteristiky (frekvence) podle aktuálního stavu Předpokládáme, že 2-20% všech onemocnění astmatem vzniká v příčinné souvislosti s faktory z pracovního prostředí. Údaje o počtech nově hlášených nemocí z povolání PA v České republice ukazuje tabulka č. 1. Celkem bylo v letech 1976 až 1999 v naší republice zjištěno 1275 případů PA. V letech 1995 až 1998 se počet všech profesionálních alergických onemocnění dýchacích cest vyjádřený v přepočtu na 100 000 pojištěnců pohyboval v ČR v širokém rozmezí od 1,38 do 2,15. Mezi postiženými výrazně převažují pekaři a cukráři spolu s chovateli hospodářských zvířat. Následují zpracovatelé obilovin, pečiva, čokolády, dále zdravotní sestry a ošetřovatelé, obsluha strojů na úpravu textilních vláken, lakýrníci - natěrači, pracující při výrobě plastů a další. Ženy jsou postiženy PA častěji než muži (2:1). Ze srovnatelných zahraničních údajů lze usuzovat, že je u nás v současnosti odhalena pouze jedna devítina skutečného počtu případů PA. Rozdělení podle patofyziologie Rozeznáváme 2 typy PA: 1. Imunologické, které je vyvoláno inhalační pracovní expozicí senzibilizujícímu agens a vzniká až po určitém období latence. Epidemiologické studie prokázaly, že nejvyšší riziko senzibilizace je během prvního a druhého roku expozice, později se snižuje. Jakmile senzibilizace vznikne, potom již stačí k vyvolání astmatu nízké koncentrace tohoto agens. Na rozdíl od senzibilizace vysokomolekulární noxou bývá u nízkomolekulárního agens většinou kratší období senzibilizace. 2. Neimunologické astma (tzv. iritačně indukované, bez období latence), které může vzniknout jak po jedné, tak po opakovaných expozicích zpravidla vyšším koncentracím nespecifických inhalačních iritancií (plyny, kouře, dýmy, kapalné aerosoly) o vyšších koncentracích. Pro označení tohoto onemocnění se užívá termín RADS (reactive airways dysfunction syndrome). V praxi se většinou manifestuje nejpozději do 12 hodin po inhalačním poškození dýchacích cest (HCl, amoniak, chlor, oxid siřičitý, toluylendiizokyanát, hydrazin, ledová kyselina octová, fluorid uranový, inhalace kouře při požárech atd.).
Koexistence obou uvedených typů je možná. II. Klinický obraz onemocnění Symptomatologie PA se zásadně neliší od astmatu neprofesionálního. Odpovídá průduškovému astmatu intermitentnímu nebo perzistujícímu lehkého až těžkého stupně. Rozhodující u PA je jeho vznik v příčinné souvislosti s prací. Diagnostika Při diagnostice PA odpovídáme postupně na 3 základní otázky: 1) zda má posuzovaný pacient skutečně astma, 2) zda je postižený exponován na pracovišti agens schopnému PA způsobit, 3) průkaz, že vznik astmatu je v příčinné souvislosti s expozicí podezřelé etiologické noxe z pracovního prostředí. Standardní postup pro stanovení diagnózy PA pro praxi ve 3 stupních 1. stupeň: praktický lékař pro dospělé nebo lékař závodní preventivní péče a) Anamnestické podezření na astma bronchiale b) Souvislost manifestace příznaků astmatu s prací c) Pracovní anamnéza potvrzuje expozici známému agens PA. d) V případě nejasností konzultuje vždy oddělení nemocí z povolání. Pro podezření na PA odesílá k vyšetření odborníkovi pro alergologii. Poznámky: Nejdůležitější zásadou je zjišťovat pracovní anamnézu u všech pacientů s podezřením na astma. Pracovní anamnéza musí vždy zahrnovat odpovědi na následující dotazy: - Jakou profesi pacient vykonává a jakým inhalačním noxám je v pracovním procesu vystaven; - zda astmatické obtíže ustupují v mimopracovní dny; zda vymizí nebo se zmírní o dovolené. V odborné literatuře je popsáno zhruba 250 prokázaných etiologických nox PA. Přehled těch, které v naší republice zvažujeme nejčastěji, uvádí tabulka č. 2.
2. stupeň: odborník pro alergologii a) Stanoví definitivně diagnózu astmatu, b) Verifikuje senzibilizaci (kožní testy nebo specifické IgE) postiženého jak na tzv. obecné alergeny, tak na suspektní inhalační alergeny z pracovního prostředí, c) Ve spolupráci s pneumologem zabezpečí potřebnou diferenciální diagnostiku. Trvá-li nadále podezření na PA, odesílá alergolog postiženého s výsledky všech dosud provedených vyšetření na spádové oddělení nemocí z povolání, které je hlásícím střediskem nemocí z povolání. 3. stupeň: odborník pro nemoci z povolání (na hlásícím středisku nemocí z povolání) a) Vyžádá kompletní zdravotní dokumentaci posuzovaného od registrujícího praktického lékaře. Cílem je určení data vzniku bronchiálního astmatu. b) Verifikuje výskyt všech známých potenciálních etiologických nox PA na pracovišti a míru expozice posuzovaného těmto noxám (hygienické šetření pracoviště provádí hygienická služba). c) Dokončí diferenciální diagnostiku (též v rámci samotného astmatu - PA, astma zhoršované prací, neprofesionální astma, ohrožení nemocí z povolání apod.). d) Provede - po zvážení kontraindikací - průkaz kauzálního vztahu mezi agens z pracovního prostředí a vznikem astmatu za
využití některé z následujících metod: A) specifický laboratorní bronchoprovokační test, B) simulovaný laboratorní pracovní (reexpoziční) test, C) pracovní reexpoziční test přímo na pracovišti postiženého. Uvedeným způsobem postupujeme u astmatu imunologického typu, jehož výskyt v praxi naprosto převažuje. U iritačního typu PA je diagnostický postup poněkud modifikován. e) V pozitivním případě podle platné legislativy uznává a hlásí nemoc z povolání, vyjádří se k dalšímu pracovnímu zařazení a pacienta dispenzarizuje (vzhledem k teoretické možnosti ukončení dalšího trvání nemoci z povolání, nebo naopak ke zhoršení stavu a možnosti zvýšení odškodnění za bolest a ztížení společenského uplatnění). f) V negativním případě vydá posudek o nepřiznání nemoci z povolání s poučením o možnosti odvolání. g) Na požádání oprávněné osoby vypracuje posudek o bolestném a ztížení společenského uplatnění. h) K terapii předává pacienta s klinickou zprávou registrujícímu praktickému lékaři, alergologovi, eventuálně pneumologovi. Zvláštnosti charakteristické pro diagnostiku PA Anamnéza Pacient udává manifestaci příznaků ve vazbě na přítomnost na pracovišti. Příznaky PA se mohou projevit již bezprostředně při práci nebo kdykoliv během následujících 24 hodin. Někteří pacienti mají potíže pouze po odchodu z práce, nebo pouze v noci. Obtíže pacientů ustupují a ke zlepšení stavu dochází, alespoň v počátečních stádiích, při eliminaci z pracovního prostředí, tj. během víkendů, o svátcích, dovolených, po dobu pracovní neschopnosti apod. K výraznějšímu zlepšení až vymizení astmatických obtíží je většinou nutné alespoň 14denní vyřazení. Ke zhoršení nebo znovuobjevení symptomů dochází při reexpozici na původním pracovišti po návratu do práce. U RADS zjišťujeme většinou souvislost vzniku onemocnění s konkrétní zpravidla havarijní situací. Zásadní je získání podrobné pracovní anamnézy. Zjišťujeme nejen zamětnavatele a profesi, ve které postižený pracuje, ale především popis jeho konkrétní práce a úplný výčet materiálů a chemických látek, s nimiž přichází při práci do styku. Velmi cenné jsou informace o výskytu PA a respiračních obtíží u spolupracovníků postiženého. Důležitý je také dotaz na na mimopracovní činnost a záliby postiženého a dnes častý vedlejší pracovní poměr. Odebíráme anamnestické údaje o dřívějších onemocněních, včetně astmatu, rýmy nebo atopie a anamnézu kuřáckých zvyklostí. Zjišťujeme dřívější i současnou medikaci. Fyzikální vyšetření Pro povahu onemocnění astmatem mohou mít postižení pracovníci nález při auskultaci plic normální. Při expozici v práci může lékař zachytit expirační pískoty. Imunologické testy (zjištění senzibilizace) Kožní testy a jim odpovídající vyšetření specifických IgE v séru jsou omezeny jen pro ty případy, kdy předpokládáme IgE mediovaný mechanizmus. Pouhou pozitivitu vyšetření interpretujeme jako důkaz o expozici alergenu. Pro stanovení diagnózy astmatu je nutno vždy verifikovat i klinický korelát této pozitivity. Hygienické šetření na pracovišti postiženého Na základě vyhlášky č. 342/1997 Sb. ověřuje podmínky vzniku onemocnění PA hygienická stanice, v jejímž spádovém území je pracoviště, na němž osoba trpící onemocněním vykonává nebo vykonávala práci v pracovněprávním nebo obdobném vztahu. Verifikuje a doplňuje údaje z pracovní anamnézy, zjišťuje úplný výčet potenciálních nox na pracovišti a míru expozice postiženého různě ofenzivním noxám. Hygienické šetření na pracovišti se provádí na žádost oddělení nemocí z povolání. Průkaz kauzálního vztahu Pro stanovení diagnózy PA musí být prokázán kauzální vztah mezi astmatem a podezřelou noxou. Specifická bronchiální provokace je v současnosti považována za standard pro diagnózu PA. Nejvhodnější forma provedení je záležitostí oboru nemocí z povolání. Diferenciální diagnostika Neprofesionální astma, CHOPN, exogenní alergická alveolitida, toxický syndrom z organického prachu, karcinom plic, obstrukce cizím tělesem, bronchopulmonální aspergilóza, eozinofilní plicní infiltráty, městnavé selhávání levé komory srdeční. Léčebný postup Farmakoterapie PA se od neprofesionálního astmatu zásadně neliší. Rozhodující je včasné přerušení další expozice etiologické profesionální noxe. Ošetřovatelská péče se neliší od astmatu neprofesionálního. Souhrn postupu praktického lékaře pro dospělé při péči poskytované na počátku a v průběhu onemocnění pro dospělé při podezření na PA: 1. Při podezření na PA (po event. konzultaci s odd. nemocí z povolání) odesílá pacienta výslovně pro toto podezření ke specialistovi pro alergologii.
2. Pro stanovení diagnózy nemoci z povolání poskytuje oddělení nemocí z povolání veškerou zdravotní dokumentaci posuzovaného. Poznámky: Je nutné zjistit, kdy astma vzniklo. Z toho odvozujeme, u kterého zaměstnavatele musíme pátrat po vyvolávajících noxách a kde postižený pracoval naposledy za podmínek, za nichž jeho onemocnění mohlo vzniknout. Pokud registrující praktický lékař nebo jiný odborník vystavil pracovní neschopnost pro astma, které bylo později uznáno jako nemoc z povolání, je třeba na tuto okolnost při zapůjčení dokumentace výslovně upozornit spádové oddělení nemocí z povolání. Postiženému vznikl nárok na náhradu za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti. 3. Po ohlášení nemoci z povolání akreditovaným hlásícím střediskem dostane registrující praktický lékař i lékař závodní preventivní péče oficiální tiskopis NZIS 024 1 Hlášení nemoci z povolání s uvedením další zdravotní způsobilosti k výkonu profese (povolání), v níž vznikla nemoc z povolání. 4. Lékař závodní preventivní péče vydá zaměstnavateli posudek o další zdravotní způsobilosti k práci (prakticky vždy nezpůsobilý k dalšímu výkonu práce, kde by byl vystaven inhalaci etiologickému alergenu PA). 5. Otázky pracovního zařazení (tab. č. 2, příloha č. 1) může konzultovat s odborníkem pro nemoci z povolání. K němu také odesílá pacienta vždy při podezření na možnost dalšího ztížení společenského uplatnění, eventuálního ukončení trvání nemoci z povolání. 6. Zabezpečí farmakoterapii postiženého ve spolupráci s alergologem, eventuálně pneumologem. 7. Pokud je nutné převedení pacienta na jinou práci pro ojedinělé symptomy možného incipientního astmatu (tedy bez plně vyvinutého klinického obrazu manifestního PA) a současně verifikovanou bronchiální hyperreaktivitu nebo senzibilizaci na noxu z pracovního prostředí, potom odesílá posuzovaného ke konzultaci na hlásící středisko oboru nemocí z povolání, kde je zváženo, zda se jedná o ohrožení nemocí z povolání ( 271 Zákoníku práce). III. Prognóza Za faktory, které prokazatelně nepříznivě ovlivňují prognózu PA, považujeme: dlouhé přetrvávání expozice noxe po objevení se prvních symptomů onemocnění (pozdní vyřazení pacienta), závažnější stupeň obstrukce dýchacích cest nebo výraznější stupeň bronchiální hyperreaktivity v době stanovení diagnózy, těžší a časté astmatické ataky, přítomnost zánětlivých markerů v tekutině BAL nebo v bronchiální biopsii. Je nutno brát v úvahu atopii, expozici neprofesionálním alergenům a iritanciím, kouření cigaret, koexistující infekci dýchacích cest, například bronchitidu nebo sinusitidu; význam mají léky užívané pro jiná onemocnění (b-blokátory, NSA, ACE inhibitory), genetická vnímavost apod. Prevence Primární prevence Správné posuzování zdravotní způsobilosti mladistvých při výběru povolání. Kvalitní posuzování zdravotní způsobilosti k práci při vstupní prohlídce před nástupem na nové pracoviště (příloha č. 1). Platí zásada, že posuzující lékař musí znát konkrétní pracoviště, kam má být posuzovaný pracovník zařazen. Sekundární prevence spočívá ve včasném rozpoznání prvních symptomů počínajícího astmatu a v důsledné eliminaci postiženého z expozice etiologické noxe. Hlavní roli by měly sehrát preventivní prohlídky prováděné jednak lékaři pracovnělékařské péče v závodech (závodní lékaři), jednak lékaři praktickými. Většina pracovišť, z nichž nám postižení přicházejí, není vyhlášena orgánem hygienické služby jako riziková. Terciární prevence představuje vhodnou lékařskou péči, jejímž cílem je zabránit zhoršení a komplikacím onemocnění. Velmi nedostatečná je u nás zatím další komplexní péče o postižené. Měla by bezpodmínečně zahrnovat také péči o vyhovující pracovní zařazení, nebo vhodnou rekvalifikaci. Další pracovní zařazení astmatika bývá obtížné. Zcela obecně by neměli být exponováni ofenzivním inhalačním alergenům, iritanciím a práci v prašném prostředí. Posudkové hledisko 1. Diagnostika, hlášení a posuzování astmatu jako nemoci z povolání jsou v České republice vyhrazeny pouze specializovaným pracovištím oboru nemoci z povolání. Vyhláškou č. 342/1997 Sb. se stanoví postup při uznávání nemocí z povolání a vydává seznam zdravotnických zařízení, která tyto nemoci uznávají. 2. Postižení profesionálním astmatem mají podle 193 Zákoníku práce nárok na náhradu škody za: A) ztrátu na výdělku, tj. po dobu pracovní neschopnosti do výše průměrného výdělku a po jejím skončení doplatek do průměrného výdělku před vznikem škody formou měsíční renty; B) bolest a ztížení společenského uplatnění (upraveno vyhláškou č. 32/1965 Sb. v platném znění), jde o jednorázové odškodnění; C) účelně vynaložené náklady spojené s léčením (Např. bezplatnost všech léků předepsaných pro profesionální astma. Potvrzení vydá na doporučení ošetřujícího alergologa či pneumologa hlásící středisko nemocí z povolání. Pacient nárok uplatní u zaměstnavatele, u něhož vzniklo PA nebo přímo u České pojišťovny
nebo Kooperativy, u nichž je zaměstnavatel ze zákona pojištěn proti pracovním úrazům a nemocem z povolání.); D) jen teoreticky za věcnou škodu. doc. MUDr. Petr Brhel, CSc. Klinika pracovního lékařství FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity Pekařská 53 656 91 Brno Literatura 1. Brhel P. Zásady diagnostiky profesionality bronchiálního astmatu. Pracov. lék., 49, 1997, č. 2, 93-97. 2. Brhel P, Říhová A. Osud postižených profesionálním astmatem. Pracov. lék., 51, 1999, č. 2, 76-81. 3. Brhel P, Hassmanová V, Boušová K. Profesionální astma v České republice. Alergie, 2, 2000, č. 2, 84-89. 4. Nakládalová M, Fialová J. Reexpoziční bronchoprovokační testy na pracovišti pacienta - návrh metodiky. Pracov. lék., 52, 2000, č. 1, 32-33. 5. Novotná B, Brhel P. Profesionální bronchiální astma. Alergie, 2, 2000, č. 2, 120-126. VÝZVA K VOLEBNÍ ÚČASTI! V roce 2001 končí funkční období výboru ČSAKI. Všichni členové společnosti dostali dopis od předsedy volební komise s výzvou k podání návrhů na kandidátku. V druhém korespondenčním kole obdržíte již kandidátku sestavenou podle vašich návrhů. Naléhavě vás žádáme, abyste této akci věnovali svoji pozornost a všichni poslali své hlasování na členy nového výboru, který se na další čtyři roky ujme činnosti od června 2001. Vysoká volební účast je výrazem vašeho aktivního vztahu k naší společnosti i k našemu oboru. Věříme, že nový výbor bude mít reprezentativní podporu členské základny společnosti. MUDr. M. Průcha, předseda volební komise