Zobrazovací technologie 3. vydání podzim 2010 Aktuální trendy v panoramatické radiografii Panoramatická radiografie u nás v České i Slovenské republice zažívá období růstu. Investici do pořízení panoramatického rentgenu realizuje i ten, koho by to před 5 lety ani nenapadlo. Pro všechny, kteří se chtějí zorientovat v aktuálních trendech je určen tento článek. Kvalita snímků Je celá řada faktorů, které ovlivňují kvalitu snímků. Některé z nich záleží na obsluze přístroje a některé na přístroji samotném. Základním klíčem ke kvalitnímu snímku ve všech úsecích je výsledný tvar fokální vrstvy, která musí kopírovat reálnou morfologii každého konkrétního pacienta. Tvar fokální vrstvy je dán především trajektorií rotace senzoru a rentgenky kolem pacienta. Ve velké většině případů však tato trajektorie není zcela přesná a snímek je v kritických úsecích diagnosticky méně cenný. Loňským bestsellerem se tedy logicky stal multifokální systém patentovaný finskou společností Ajat, který během standardní expozice zachytí velké množství různě zaostřených snímků a poexpozičně upraví tvar fokální vrstvy ve všech technologie funguje, jak v automatizovaném módu, tak v módu manuálním, který umožňuje diagnostiku extrémně atypických situací. Srdcem každého digitálního snímacího systému je senzor. Jak již z předchozích článků na toto téma víme, existují senzory s přímou nebo nepřímou konverzí záření na elektrický signál. Dozvěděli jsme se rovněž, že klíčovými hodnotami určujícími kvalitu snímků digitálního senzoru jsou hodnoty MTF a DQE. Senzory s přímou konverzí na elektrický signál (CdTe CMOS viz. www.ajat.cz) mají mnohonásobně menší rozptyl a vyšší citlivost než běžné CMOS nebo CCD senzory. Snímky jsou extrémně detailní. (Pokračování na straně 2) Obsah 04 06 07 08 10 Ukázka instalací intraorálních rentgenů Příklady individuálního řešení instalací v ordinacích zubního lékaře. Najdeme řešení i pro Vaši praxi, podívejte se. Evoluce v Suni Medical Imaging O vývoji a aktuálních novinkách u průkopníka digitální radiografie hovoří prezident společnosti a ředitel vývoje a výzkumu. CCD a CMOS Jaký je rozdíl mezi těmito technologiemi digitálních senzorů? Jaký je vliv na kvalitu snímku, velikost senzoru a další odpovědi. Proč si pořídit vlastní panoramatický rtg? Rozhovory s čerstvými majiteli nového opg, jaké důvody je vedly k pořízení nového přístroje? Srovnání přímé a nepřímé digitalizace Způsob práce, rychlost pořízení snímků, kvalita zobrazení či pořizovací a provozní náklady jsou u těchto dvou přístupů k digitalizaci rozdílné. Intraorální rentgen v ordinaci Jaké jsou podmínky pro umístění intraorálního rentgenu v ordinaci zubního lékaře a jak tyto instalace mohou vypadat? Možná jste si řekli, že Vás již zdržuje neustálé běhání s pacientem do rentgenové místnosti. Mít intraorální rtg vždy po ruce, v bezprostředním dosahu od křesla, se dnes stává standardem jak v Česku, tak i na Slovensku. Výhody jsou nesporné a výrazné zrychléní a tedy zefektivnění Vaší práce poznáte ihned. Podmínky pro umístění a provozování zdrojů ionizujícího záření (ZIZ) jsou z hlediska ochrany zdraví a životního prostředí obecně přísné. Vzhledem k faktu, že ve stomatologii se využívají pouze tzv. zdroje jednoduché (viz klasifikace ZIZ podle míry ohrožení zdraví a životního prostředí, pracoviště s tímto vybavením jsou zařazeny do I. kategorie), stomatologické rentgeny se řadí mezi zdroje ionizujícího záření s nejnižší mírou regulace. Také proto jsou požadavky na splnění všech podmínek, které vyžaduje zákon a patřičné vyhlášky splnitelné takřka ve sto procentech případů. Konkrétní požadavky na provoz se řeší vždy individuálně. Proto doporučujeme nejprve návštěvu ordinace odborně vyškoleným specialistou, který zhodnotí možnosti Vaší ordinace a navrhne konkrétní řešení. Příklady instalací/přeinstalací intraorálních rentgenů, realizovaných společností CAMOSCI Specialistou na zobrazovací technologie, představujeme na následujících fotografiích. (Pokračování na straně 4) Dodáváme ověřené zobrazovací technologie pro stomatologii Individuálně přistupujeme ke každému zákazníkovi Zákazníky v oboru naší specializace dále vzděláváme Jsme jediná společnost na českém a slovenském trhu, která se výhradně specializuje na zobrazovací technologie ve stomatologii. 01 www.camosci.cz 800 100 138 www.camosci.sk 048 3240 033
Aktuální trendy v Panoramatické radiografii Panoramatická radiografie u nás v České i Slovenské republice zažívá období růstu. Investici do pořízení panoramatického rentgenu realizuje i ten, koho by to před 5 lety ani nenapadlo. Pro všechny, kteří se chtějí zorientovat v aktuálních trendech je určen tento článek. Snadnost obsluhy Přirozeně chcete přístroj, který bude snadno ovladatelný. U žádného přístroje se nevyhnete nutnosti pacienta kvalitně ustavit pomocí laserových paprsků, které definují střední sagitální, frankfurtskou a špičákovou rovinu. Na výběr máte ze dvou typů polohování pacienta. Tváří v tvář nebo přes zrcadlo. Obě varianty nabízejí specifické klady. První jmenovaná možnost je pacientovi příjemnější, protože umožňuje lepší komunikaci s obsluhou tváří v tvář. Druhá varianta nabízí kompaktnější design přístroje a má tedy menší prostorové nároky. Přístroje, které nedisponují výše zmíněnou patentovanou multifokální technologií, je potřeba dále nastavit tak, aby věděly jakou trajektorii při snímání zvolit (výsledek sice s velkou pravděpodobností nebude optimální, ale bez vhodného nastavení by mohl být zcela nepoužitelný). Tato volba probíhá buď na dotykovém displeji nebo na fóliové klávesnici. Nastavuje se profil pacienta, šířka a tvar čelisti. Zda je použita dotyková nebo fóliová klávesnice je nepodstatné. Paradoxně snadněji se ovládají systémy s fóliovými klávesnicemi než dotykovými displeji. Ovládání je sice méně futuristické, ale přehlednější. Méně je někdy více. Expoziční tlačítka mají všechny rentgeny podobná. Musí se držet stisknuté po celou dobu expozice. Softwarová výbava a její kompatibilita s existujícím vybavením ordinace či kliniky Digitální panoramatický rentgen je mnohdy zcela novou součástí praxe, a proto je důležité při výběru pamatovat na jeho kompatibilitu se stávajícím softwarovým a hardwarovým vybavením. Obecným omylem bývá domněnka, že je potřeba si pořídit panoramatický rentgen totožné značky jako je váš intraorální digitální systém. Panoramatické rentgeny povětšinou disponují tzv. TWAIN ovladačem, který umožňuje snadné propojení přístroje k programu na pořizování malých snímků. Obecně je tato možnost výhodná i proto, že vás nečeká žádné složité zaškolování, neboť zobrazovací program ovládat již umíte. Setkáváme se však také s přáním nahradit stávající zobrazovací program něčím lepším, lépe ovladatelným či přehlednějším. V tomto případě implementujeme speciální software (součástí produktu CamNet), který umožňuje plnohodnotně ovládat stávající intraorální systém i nový přírůstek v podobě systému panoramatického. Toto jednoduché know-how přináší nemalé zjednodušení a oproti často se vyskytujícím paralelně fungujícím zobrazovacím programům je přehlednější i snadnější na zálohování. Samozřejmostí je kompatibilita zobrazovacího programu s ordinačními programy (Dentist+, Stomatolog, PC DENT, DESON) Panoramatický rentgen a 3D Základním diagnostickým nástrojem je panoramatický snímek (OPG). Díky moderním technologiím se OPG navíc stává stále dokonalejším nástrojem, který intraorální snímek ani 3D projekce nenahrazuje! Existují dvě základní skupiny extraorálních CT rentgenových přístrojů. První je samostatné CT se zpravidla velkým zorným polem (Field Of View FOV). Tyto přístroje slouží ke snímání a následné rekonstrukci 3D obrazu. Přestože je tedy možné z těchto CT dat vygenerovat OPG snímek, není tato varianta z hlediska diagnostické hodnoty srovnatelná s kvalitním OPG snímkem z moderního panoramatického přístroje. Druhou skupinou jsou stroje kombinující funkci panoramatického rentgenu a CT. Tyto mívají zpravidla menší FOV. Kombinační přístroje jsou vybaveny dvěma senzory, jeden pro CT a druhý pro OPG. 02
Ideálním řešením pro náročné je dedikovaný CT přístroj a panoramatický rentgen. Toto řešení je však náročnější, jak finančně, tak i prostorově. Rizikem při nákupu panoramatického rentgenu s možností upgradu 3D modulem je fakt, že se tímto zákazník upisuje předem k zakoupení 3D modulu, který může být v době nákupu zastaralý nebo předražený. Závěrem Segment panoramatické radiografie se dynamicky vyvíjí a nabízí uživatelům doposud nedostupnou diagnostickou kvalitu i snadnost obsluhy. Trendem u moderních ordinací je vlastnit kvalitní panoramatický přístroj, který zásadním způsobem zlepší komfort i kvalitu práce. Panoramatické rentgeny již dávno nejsou pro běžnou praxi finančně nedostupné. Těší nás, že k rozvoji služeb i produktů v tomto segmentu významnou měrou přispíváme i my a přejeme všem současným i budoucím uživatelům hodně úspěchů. Výroba a vývoj v technologickém centru AJAT Na konci srpna letošního roku jsme jako nejúspěšnější AJAT partner navštívili centrálu společnosti ve Finsku. Místo, kde se vyrábí CdTeCMOS senzory se nachází v samém technologickém srdci Finska (poblíž je také hlavní centrála firmy Nokia). Centrum zaměřené na výzkum a vývoj micro a nanotechnologií poblíž Helsinek ve městě Espoo je vybaveno těmi nejmodernějšími technologiemi. Na vybudování tohoto centra významnou měrou přispěla i finská vláda částkou v řádech stovek miliónů euro. Od roku 2008 zde stojí VTT Technical Research Centre of Finland, také centrum vývoje a výzkumu společnosti Oy AJAT Ltd., která pro dentální trh vyvinula a má patentován nejvyspělejší snímací systém na světě. Výroba samotných senzorů je velmi složitá, požadavky na čistotu prostředí jsou striktní a tak jsme byli rádi, že jsme se vůbec do těchto prostor mohli podívat. V hermeticky uzavřeném Cleanroomu, kde vládne absolutní čistota, musí každý kdo zde vstupuje projít přesně daným postupem oblékání. Každý zaměstnanec, v našem případě návštěvník, dostal čepici, roušku, antistatickou kombinézu, zvláštní takřka kosmickou obuv a rukavice. Vstupujeme do útrob přísně střeženého pracoviště. Jednotlivé přístroje pracující s přesností nanometrů, všudy přítomné mikroskopy pro bezprostřední kontrolu výroby a stovky metrů čtverečních plochy, na kterých je koncentrováno obrovské množství vysoce sofistikovaného zařízení. Přirozeně zde nemůžeme prozradit postup výroby CdTe-CMOS senzoru, samotný výklad našeho průvodce byl tomuto faktu přizpůsoben, ale jen pohled na jednu z posledních fází výroby, kdy dochází ke spojení CMOS senzoru s kadmiumteluridovou vrstvou byl uchvacující. Během naší návštěvy jsme se přesvědčili o kvalitách a silném zázemí, kterým AJAT disponuje což potvrdilo naše přesvědčení o vysoce spolehlivém dodavateli rtg techniky. Jsme rádi, že můžeme výrobky tohoto výrobce zastupovat na našem trhu v Česku a na Slovensku. Snímky technologického centra byly poskytnuty se souhlasem VTT Technical Research Centre of Finland. 03
Intraorální rtg v ordinaci Jaké jsou podmínky pro umístění intraorálního rentgenu v ordinaci zubního lékaře a jak tyto instalace mohou vypadat? (pokračování z úvodní strany) Příklady našich instalací, které jsme pro toto vydání Speciálu vybrali mají jedno společné, jedná se o instalace intraorálního rentgenu s netradičním uchycením. Naší snahou je vždy zákazníkovi poskytnout takové řešení, které maximálně splňuje vysoké požadavky ergonomie práce v kombinaci se stavebně estetickými možnostmi dané ordinace. Pro tyto účely můžeme vyrobit speciální prodloužení nebo odsazení rentgenu od stěny, speciální otočný držák nebo sloup pro dosah rentgenu na více křesel apod. Při návrzích a realizacích se řídíme heslem, že vše je možné. Díky tomuto přístupu přinášíme řešení i tam, kde jiní řekli, že to možné není. Snad některá z ukázek budou inspirací i pro Vaši ordinaci. Ukázka 1 Stávající rentgen přemístěn do středu ordinace s dosahem na dvě křesla Původní umístění rentgenu v ordinaci se dvěma křesly bylo v koutě u soupravy, která se prakticky vůbec nevyužívala. Proto měl lékař požadavek na přemístění rentgenu ke křeslu, kde ordinuje. Náš návrh zněl tak, že umístíme stávající rentgen do středu ordinace, aby do budoucna byl rengen připraven pro rentgenování i u druhé, zatím nevyužívané soupravy. Řešení: Po vyměření ordinace technikem jsme na míru vyrobili stojan, na který jsme mohli umístit původní intraorální rentgen. Sloup je ukotven jak na podlaze tak i na stropě z důvodu zajištění stability, poněvadž podlahy v tomto starším domě jsou dřevěné a mohlo by tak docházet ke chvění rentgenky při exponování a znehodnocení kvality pořízených snímků. Ukázka 2 Prodloužení dosahu až na 260cm Původní stav: V této ordinaci byla rentgenová místnost vybavená starým io rtg. Náš zákazník se rozhodl využít možnosti, kterou jsme mu představili při koupi nového rentgenu s radioviziografií. Přizpůsobíme dosah rentgenu tak, aby s ním bezpečně dosáhl ke křeslu, které bylo vzdálené asi 2,5metru od nejbližší nosné stěny ordinace. Řešení: Vyrobili jsme 60cm prodloužení na jehož konec jsme připevnilil samotný rentgen. Výsledkem je již zmiňované prodloužení dosahu rentgenu z původních maximálních 200cm na 260cm. Tímto řešením není nijak omezena skladnost rentgenu, ten je možno zaparkovat stejně snadno jako bez tohoto prodloužení. Ukázka 3 Stojan nahrazující nedostatečnou nosnost stěny ordinace Původní stav: Paní doktorka chtěla umísti rentgen do ordinace avšak stěna, kde chtěla rentgen připevnit byla sádrokartonová příčka s nedostatečnou nosností. Proto jsme navrhli stojan s ukotvením v podlaze a na něj připevnili rentgen. Řešení: Po nezbytné návštěvě ordinace jsme vyrobili stojan s ukotvením do podlahy ordinace. Z estetických důvodů jsme větší část stojanu skryli pod ordinační nábytek. 04
Ukázka 4 Otočný stojan pro dvě soupravy oddělené příčkou Původní stav: Během rekonstrukce ordinace se dvěma soupravami chtěl zákazník umožnit nezávislé rentgenování na obou těchto pracovištích oddělených příčkou. Pro tento případ jsme navrhli otočný držák, kterým dosáhneme k oběma křeslům a není tak nutno pořizovat dva samostatné rentgeny. Řešení: Po úvodní návštěvě technika a přeměření nosnosti středové příčky byl navržen otočný lomený držák, na něhož se připevnil samotný rentgen. Zákazník tak získal elegantní řešení pro obě soupravy za náklady nesrovnatelně nižší, než by bylo pořízení druhého rentgenu. 05
Evoluce v Suni Medical Imaging Rozhovor s prezidentem společnosti a ředitelem vývoje a výroby. Od svého založení v roce 1995 měla společnost Suni Medical Imaging, Inc. vedoucí postavení mezi digitálními radiografickými systémy na světě. Zavedla rovněž celou řadu nových technologií. Dnes Suni vyrábí a prodává ty nejvyspělejší digitální senzory a intraorální kamery ve špičkovém zařízení v San Jose, Kalifonie, USA. Za poslední 3 roky prošla společnost mnoha změnami, od vlastnické struktury po představení nových produktů. Prezidentovi společnosti Billu Fitzpatrickovi a řediteli vývoje a výroby Alemu Bettencourtovi jsme položili několik otázek, abychom našim čtenářům přinesli informace o společnosti, jejích hodnotách a budoucnosti. Pane Fitzpatriku (prezident společnosti), zdá se, že se v Suni hodně za poslední roky změnilo. Co je nyní jiné a nové? Fitzpatrick: Změnila se toho v Suni spousta za tyto poslední tři roky nový vlastník (Forstgarten Group), nový management, nové produkty a rozšířená vize společnosti. Jakou roli hraje nový majoritní vlastník? Fitzpatrick: Forstgarten je privátní společnost, která investuje do technologických společností v dentálním sektoru. Je vlastněna a řízena panem Stefanem Kaltenbachem, manažerem s dlouholetými zkušenostmi a úspěchy v globální dentální komunitě. Následuje kroky svého otce a děda (kteří založili KaVo). Stefan řídil Kavo do roku 2000, kdy se jej většina vlastníků rozhodla prodat. Když Forstgarten převzal kontrolní podíl ve firmě Suni Medical Imaging, začal Stefan a Holger Essig (předseda představenstva) přinášet do Suni nové vize a zdroje nutné k jejich dosažení. Každodenní provoz společnosti je stále řízen týmem ze San Jose v Kalifornii a Forstgarten se zaměřuje na strategická rozhodnutí a směr společnosti. Jak vidíte roli společnosti dnes? Fitzpatrick: Role společnosti na globálním trhu se nadále vyvíjí. Na sklonku 80. let byl její zakladatel Paul Suni jedním z tvůrců technologie digitálních senzorů pro stomatologii. V roce 1998 začal vyrábět senzor pro mnoho vedoucích značek, v roce 2002 vytvořil vlastní značku digitálních senzorů. Dnes Suni distribuuje senzory do více než 55 zemí světa. Jaká je Vaše vize pro společnost Suni Medical Imaging? Jaká bude za 5 let? Fitzpatrick: Díky nepřetržitému vývoji nových produktů, strategickým partnerstvím a transferu technologií mezi společnostmi skupiny Fortsgarten, bude Suni disponovat ucelenou řadou rtg vybavení, zobrazovacího softwaru a optických systémů. Bude se tak podílet na zlepšování péče o pacienty na celém světě. Naším společným cílem je stát se společností s nejlepším poměrem cena/výkon. Nyní k Vám pane Bettencourte, (ředitel vývoje a výroby) Jak dlouho již pracujete pro Suni? Bettencourt: Jsem u Suni Medical Imaging zaměstnán již více než 10 let. V Silicon Valley jsem v designu a výrobě mikroprocesorů a digitálních senzorů již skoro 30 let. Co odlišuje Suni od jiných značek v digitální radiografii? Bettencourt: použitím obou CCD i CMOS technologií nabízí Suni nejširší nabídku senzorů za nejekonomičtější ceny. Senzory jsou odolné, snadno použitelné a produkují výborné diagnostické výsledky. Jako nejtenčí senzor na světě nabízí např. Dr. Suni Plus nejvyšší komfort pro pacienta. Má rovněž nejdelší záruku a podle mého názoru je měřítkem pro všechny ostatní produkty co se týká užitečných vlastností a skvělé ceny. Proč nabízíte vícero technologií výroby senzorů a v různých velikostech, když ostatní tak nečiní? Bettencourt: Suni Medical Imaging byla založena, aby stomatologům přinášela řešení, možnost volby. A nyní, když stále udáváme směr, rozumíme, že jedna velikost či technologie nestačí ani lékařům ani pacientům. Obě skupiny mohou volit ze škály nabídky. Jak je pro Suni důležitá kompatibilita softwaru? Jak zajišťujete, že je Váš software dle mého názoru nejkomplexnějším, uživatelsky přívětivým a kompatibilním s různými programy a systémy? Bettencourt: Pracujeme velmi těsně s našimi strategickými partnery tak, aby náš zobrazovací software pracoval snadno a dobře se všemi ordinačními programy a ostatními zobrazovacími prvky v ordinaci. Na rutinní bázi spolupracujeme se zákazníky tak, aby změny softwaru byly periodické a odpovídaly jejich požadavkům. Na trhu je totiž většina systémů, k jejichž plnohodnotnému ovládání stačí pouze náš Dr. Suni software opravdová investice do budoucnosti bez omezení pro 06
Suni zdůrazňuje snadnou podporu a spolupráci se zákazníky. Vysvětlete, jak se to projevuje? Bettencourt: Znamená to, že zákazník dostane okamžitou reakci na svůj požadavek. Ať už se jedná o podporu již instalovaného zařízení nebo dodávku nového. Jak důležité jsou inovace v tomto segmentu? Bettencourt: Jako všechny jiné high-tech segmenty trhu i digitální radiografie prochází neustálou změnou a vývojem. Zdá se, že každý měsíc zaznamenáváme další pokrok a nový produkt. Jsem hrdý na to, že Suni je součástí tohoto vývoje. Jako průkopník digitální radiografie, byla naše společnost založena na inovacích a inovace jsou stále základní složkou firemní kultury. Již brzy představíme nový typ digitálního senzoru pro stomatologii, který bude naprostou špičkou v kvalitě zobrazení, protože kombinuje to nejlepší z technologie CCD a CMOS. Máte se na co těšit. CCD nebo CMOS? Digitální senzory v intraorální radiografii se označují buď jako CCD nebo CMOS. Jaký je rozdíl mezi těmito technologiemi? Jaký to má vliv na kvalitu snímku, případně na velikost samotného senzoru? Digitalizace procesu pořizování intraorálních rentgenových snímků je dnes již dlouholetým trendem a realitou. Tzv. přímá digitalizace je nejčastější volbou zákazníků, kteří chtějí snadnou obsluhu, rychlé a přesné výsledky i ekonomický provoz. Ve druhém vydání Katalogu zobrazovacích technologií jsme se věnovali srovnání přímé a nepřímé digitalizace poměrně detailně. Katalog je k dispozici na webových stránkách www.camosci.cz nebo u našich obchodních zástupců. V tomto článku jsme se rozhodli vysvětlit rozdíly mezi dvěma technologiemi používanými právě u systémů digitalizace přímé. Víme, že jen hrstka uživatelů věnuje pozornost použitým technologiím. Víme však také, že mnozí zákazníci bývají často mateni prodejci, kteří jim tvrdí, že např. CMOS nebo CCD je nejmodernější technologie apod. Všechny pixely mohou zachytit světlo a výstupní hodnota (klíčový faktor v kvalitě obrazu) je vysoká. CCD i CMOS senzory mohou nabídnout vynikající zobrazovací výkon, když jsou navržené pro vhodné použití. CCD tradičně poskytuje větší výkonnostní hodnocení ve fotografování, vědě a průmyslových aplikacích, které vyžadují nejvyšší obrazovou kvalitu u dané velikosti systému. CMOS nabízí více integrace (více funkcí na čipu) a tím zpravidla nižší výrobní náklady. Díky tomu se tento segment rychle rozvíjí. Zajímavou možnost nám poskytla společnost Suni Medical Imaging, která dává zákazníkům k dispozici dokonce tři technologie senzorů. CCD (u modelu Dr. Suni Plus), CMOS (u modelu SuniRay) a nově evoluční megapixelovou technologii CCD u modelu Dr. Suni Plus Evo, která ve slepých testech, kterými jsme subjektivně hodnotili kvalitu a diagnostickou hodnotu snímků překonala všechny testované systémy vč. systémů jiných výrobců. CMOS senzory zpravidla nabízí lepší přenosnost (díky absenci externího převodníku) a tím snadnější využití jednoho systému ve více ordinacích. CCD systémy nabízejí vysoce nadprůměrnou kvalitu snímků (Dr. Suni Plus EVO) a menší rozměry samotných senzorů. V současnosti je většina nových typů senzorů založena na technologii CMOS (Complementary metal-oxide-semiconductor). Důvodem jsou primárně nižší výrobní náklady. Většina z nich používá nízké rozlišení a optickou scintilační vrstvu (FOP fiber optic plate), bez které by, mimo jiné nebyly snímky dostatečně kvalitní. V CMOS senzoru má každý pixel vlastní napájení k přeměně napětí a senzor často také zahrnuje zesilovače a digitalizační obvody. CMOS čipy jsou tedy objemnější, navíc musíme ještě přičíst FOP. V CCD (charge-couple device) senzoru je každý prvek obrazového bodu přenesen přes velmi omezené množství výstupních uzlů (často jen jeden) a je přeměněn na napětí. Výstupní signál je analogový. K jeho přeměně na digitální signál dochází mimo samotný senzor, který je zpravidla kompaktnější. 07
Proč si pořídit vlastní panoramatický rentgen? Tuto a další otázky jsme položili majitelům nového panoramatického rentgenu. Jaká jsou očekávání od této investice, co přináší panoramatický rentgen zubařům v jejich praxi nebo co museli řešit při uvedení přístroje do provozu. MUDr. Eva Stráská Mariánské Lázně a Kynšperk (CZ) Proč jsem si pořídila nový digitální panoramatický RTG? Hlavním důvodem pro mě bylo to, že jsem na pomoc panoramatického rtg byla zvyklá. Když jsem byla v ordinaci, kde jej nemám, tak mi chyběl. Mám totiž dvě praxe. V jedné OPG již mám asi 4 roky a do druhé jsem jej pořídila přibližně před rokem. Zvykla jsem si na kvalitnější péči, kterou mohu poskytovat svým pacientům díky mnohem důkladnější prevenci a předejít tak mnohým vážnějším problémům, což pacientovi může zachránit i vlastní chrup a navíc tím svým pacientům ušetřím nemálo peněz za komplikovanější ošetření, což nakonec šetří peníze i pojišťovnám Původně jsem si chtěla koupit stejné OPG, jaké jsem již měla, ale na školení v létě loňského roku jsem zjistila, že za stejnou cenu můžu mít o generaci vyspělejší technologii. Trochu jsem váhala, protože v Čechách se jednalo o novinku, tak jsem zapátrala na internetu a podívala se přímo na stránky výrobce, kde jsem zjistila, že se sice v dentále jedná o poměrně novou společnost, ale v radiologii se jedná o světovou špičku ve výrobě průmyslových a lékařských rentgenů. Tehdy jsem se rozhodla a OPG si objednala. Obešlo se uvedení do provozu bez komplikací? Kéž by to bylo tak jednoduché, neobešlo, ale to zejména proto, že tou dobou jsem již využívala zobrazovací techniku více výrobců. RVG jsem měla od jiného výrobce než OPG a do toho jsem si pořídila novou OPG techniku od třetího výrobce. Jaké jsou hlavní přínosy, splnil rentgen Vaše očekávání? Jednoznačně splnil. Dokonce uvažuji o tom, že svůj první klasický digitální panoramatický rentgen vyměním a nahradím jej druhým multifokálním rentgenem. Mám špičkové snímky, ostré v každém úseku. Z hlediska diagnostiky jsem v rukou nikdy neměla tak komplexní nástroj. Mít možnost se znovu rozhodnout, tak bych neváhala a rozhodla se stejně snad jen s tím rozdílem, že bych se rozhodla mnohem rychleji. MUDr. Eva Fečová Ľubotice (SK) Proč jste si pořídila panoramatický rtg? OPG prístroj som si zakúpila preto, že moja ambulancia je v okrajovej časti mesta a pre pacientov aj pre mňa je pohodlnejšie, keď je vyšetrenie bez zbytočných časových strát. Po uzákonení povinných preventívnych stomatologických prehliadok v roku 2005 mám pacientov, ktorí si túto povinnosť poctivo plnia nielen pre poisťovne, ale pochopili, že je to pre ich dobro. Viem, že bez RTG vyšetrenia a zhodnotenia stavu nielen zubov, ale aj kosti a prípadných patologických stavov, vyšetrenie nie je kompletné, a preto som sa rozhodla zdokonaliť svoju prácu s cieľom poskytnúť dokonalejšie vyšetrenie. Mám dojem, že moji pacienti chápu potrebu tohto vyšetrenia, a že oceňujú, že toto vyšetrenie robíme priamo v našej ambulancii. Jaké problémy jste řešila při uvedení přístroje do provozu? Pre uvedenie OPG do prevádzky som upravila priestory podľa predpisov - olovo na dvere, monitorovanie priebehu snímkovania kamerou. Vybavenie potrebných povolení na prevádzku vzhľadom na parametre prístroja prebehlo dokonca s pochvalou. Malé problémy som mala so zladením so starým programom. Po dohode so správcom programu pre môj RVG prístroj som prešla na novú verziu, ktorá mi umožňuje využívať databázu pacientov ambulancie a prezerať snímky z RVG aj digitálne snímky z môjho nového OPG. Veľmi nám to pomáha a uľahčuje prácu a som s tým spokojná. Môj personál sestričky nemajú s obsluhou žiaden problém, musím ale podotknúť, že sú ozaj šikovné a ovládajú prácu s PC. Jaké jsou hlavní přínosy, splnil rentgen Vaše očekávání? Obsluha prístroja a polohovanie pacienta sú jednoduché a rýchle a pravdepodobne práve softwarovými možnosťami prístroja sú snímky aj pri nesprávnom polohovaní alebo posunutí pacienta vždy čitateľné a použiteľné, a tak expozíciu nemusíme opakovať. Ja som OPG snímky na inom prístroji nerobila, preto nové OPG neviem porovnať s iným prístrojom. Pre moju stomatologickú prax si už ale neviem predstaviť prácu pri vyšetrovaní alebo pre kontrolu ošetrenia bez okamžitého vyšetrenia OPG snímkom. Můj ordinační program již předtím operoval se dvěma zobrazovacími softwary a také databáze snímků jsem měla oddělené, takže si možná dovedete představit, že třetí databázi jsem vážně nechtěla. Naštěstí mi Kámoši udělali řešení na klíč a vše spárovali do jediného zobrazovacího softwaru a dokonce spojili i databáze snímků, abych měla vše k dispozici v jednom programu. To bylo něco, o čem mi ostatní firmy tvrdili, že nejde, a že neexistuje program, který by to uměl. Jsem velice šťastná, že Kamoši tuhle informaci od konkurentů nedostali, takže bez potíží našli řešení i pro mě. Ostatní starosti se zavedením OPGčka do provozu byly jen nepatrné. Technici byli velice profesionální, rentgen postavili, vše mi důkladně vysvětlili, jak okolo obsluhy rentgenu, zpracování snímků, tak i práci s programem a databází. Ovládání je jednoduché a intuitivní, chtělo to jen trochu cviku. 08
Doterajšia spolupráca s dodávajúcou firmou bola výborná, som rada, že moje otázky aj pripomienky akceptovali a podľa možnosti aj riešili k mojej spokojnosti. MUDr. Jozef Ivančo, CSc. Košice (SK) Proč jste si pořídil panoramatický rtg? Už dávnejšie som nad tým rozmýšľal, pretože takéto vyšetrenie rozširuje diagnostické možnosti v zubnej ambulancii a zvyšuje aj štandard ošetrenia, ktorý v súčasnosti mnohí pacienti vyhľadávajú. Nemusím pacientov posielať na iné pracovisko kvôli panoramatickému röntgenu, čiže je to veľká časová úspora pre mňa aj pre pacientov. OPG tiež využívam ako súčasť vstupného vyšetrenia pacienta a je pre mňa veľkou pomocou aj pri plánovaní ošetrenia, či už konzervačného, parodontologického alebo chirurgického. Jaké problémy jste musel řešit při uvedení přístroje do provozu? Ako na každú novú vec som si musel zvyknúť aj na tento prístroj. Má však pomerne jednoduchú obsluhu a bol som podrobne a ochotne inštruovaný spoločnosťou, ktorá mi ho poskytla, takže s tým nebol problém a zvykol som si rýchlo. Jaké jsou hlavní přínosy, splnil rentgen Vaše očekávání? Okrem už spomenutého musím povedať, že medzi neodmysliteľné klady nového prístroja patrí aj zvýšený komfort pre pacientov. Pacienti na nový prístroj reagujú všeobecne veľmi kladne. Sú potešení, že im viem priamo v stomatologickom kresle na monitore vysvetliť a objasniť plán liečby a naplánovať priebeh ošetrenia. Závěrem Výše uvedené příklady věrně popisují situaci, se kterou se pravidelně setkáváme v českých i slovenských ordinacích. Většinou první důvod, který stomatologové uvádí, je zvýšený komfort a rychlost Úvaha nad ekonomickou návratností OPG Panoramatický rentgen přináší do ordinace nové diagnostické možnosti, peníze, ale i prestiž a komfort. ošetření jak pro samotného lékaře tak i pacienta. Aby tohoto mohlo být dosaženo, je zapotřebí mít kvalitní diagnostický nástroj, tedy vysokou kvalitu a přesnost snímků. S kvalitou snímků bývají však často potíže. Nestálá kvalita či přímo nedostatečná kvalita snímků z rentgenových pracovišť v okolí je často jedním z dalších důvodů pro pořízení vlastního OPG i přesto, že například ve stejné budově, již panoramatický rentgen funguje. Dnešní moderní technologie v panoramatické radiografii umožňují v rámci jediné expozice zachytit oblast ve více vrstvách, ve více fokálních rovinách, proto se těmto rentgenům říká multifokální. Tato technologie umožňuje po expozici posunout fokální vrstvu v čelisti směrem orálním i vestibulárním, takže výsledný snímek je správně zaostřen v celém rozsahu čelisti. Právě tuto i další technologické bonbónky dodává spol. CAMOSCI - Specialista na zobrazovací technologie, která pro Vás tento časopis vydala. Věřte, že pacienti si vybavení Vaší praxe všímají a něco tak neuvěřitelného, jako podstoupit OPG vyšetření a o dvě minuty později se dívat na svůj chrup spolu s Vámi na monitoru u soupravy v nich vzbuzuje opravdovou bázeň, překvapení, úžas a víru ve Vás, jako v profesionála, který je vybaven tím nejlepším k poskytnutí prvotřídní péče. Dnes je navíc možné získat špičkovou kvalitu za dříve nemyslitelnou cenu.. Pokud se rozhodnete spočítat si, zda se Vám vyplatí si OPG pořídit či nikoli, následující řádky by Vám v této otázce měly pomoci. Kdo si již někdy vzal do rukou kalkulačku, tak zjistil, že OPG se vrátí, jakmile na něm vyfotíte 2 až 2,5 tisíce snímků pro vlastní potřebu. OPG není zajíc v pytli, kterého byste koupili. Vy víte, že si OPG pořizujete, aby Vám pomáhalo při práci po dobu až 15 let! Ze statistiky vyplývá, že české ordinace mají v průměru 2 až 3,5 tisíce pacientů. Jak dlouho Vám potrvá v rámci preventivních prohlídek podrobit panoramatickému vyšetřením všechny Vaše pacienty? Rok, dva, tři nebo, pět let? Jak často k Vám chodí pacienti na preventivní prohlídky? Jednou ročně či častěji? Přemýšlejme chvíli společně. Pokud máte 2,5 tisíce pacientů a každý rok jich asi tisíc podrobíte preventivní prohlídce s OPG vyšetřením, tak za 10 let se Vám investice do OPG vrátí asi 5krát. Uvědomme si, že OPG již není luxusem či módním výstřelkem. Jedná se o základní diagnostický nástroj, bez kterého je kvalitní prevence velmi obtížná. 09
Srovnání přímé a nepřímé digitalizace Digitalizace intraorálních snímků má dvě podoby, způsob přímý a nepřímý. Mezi těmito dvěma přístupy jsou velké rozdíly ve způsobu práce, rychlosti pořízení snímků, komfortu pro pacienta i provozních nákladech. Přímá digitalizace (senzor) je systém tvořený digitálním senzorem přímo propojeným s počítačem. Rentgenový snímek je zobrazen okamžitě po expozici na monitoru počítače bez nutnosti manipulace se senzorem. Nepřímá digitalizace (skener) pracuje se skenovacími fóliemi, které je nutno po expozici vložit do skeneru, který převede snímek do digitální podoby na monitor počítače. Výše uvedené je základní rozdělení způsobu práce s jednotlivými systémy. Dále uvádíme srovnání z různých hledisek. Cílem tohoto článku je objasnit všem zájemcům o digitalizaci možnosti a přednosti jednotlivých přístupů. Rychlost pořízení snímku Přímá digitalizace: Snímky se u přímé digitalizace zobrazí okamžitě po expozici bez nutnosti další manipulace se senzorem a softwarem. Při pořizování sérií snímků se jedná o velmi výrazný časový rozdíl. Senzor pouze v ústech posunujete a ihned vidíte každý snímek. Nepřímá digitalizace: Skenovací fólii umístěnou v ústech pacienta ozáříme, následně vytáhneme z obalu a vkládáme do skeneru. Teprve až po skenovacím procesu vidíme výsledný snímek. Pro každou expozici musíme umístit novou fólii do nového obalu. Při této dodatečné manipulaci může také dojít k záměně snímků ze série, protože ke skenování dochází zpravidla až po poslední expozici. Spolehlivost systému, odolnost a záruka Skenery jsou složitější zařízení. Proto je zde záruka výrobce zpravidla nižší než u přímé digitalizace. Záruka se pohybuje v rozsahu od jednoho do dvou let. Senzor je naproti tomu malé kompaktní zařízení. Například nejodolnějšími částmi senzorů Dr. Suni Plus jsou právě mnohdy zmiňovaná připojení kabelu k senzoru a senzor samotný, kde je nahrazena křehká optická vrstva vrstvou kovovou. Záruka u senzorů přímé digitalizace se pohybuje od dvou do pěti let. Záleží na výrobci a dodavateli systému. Expoziční dávka Donedávna (do 30.6.2010) byly podmínky pro senzory přímé digitalizace 2x tvrdší než u digitalizace nepřímé. Hodnota kermy na konci tubusu byla stanovena na 1 mgy pro přímou digitalizaci a 2 mgy pro digitalizaci nepřímou. Současný limit pro zjednodušení legislativy byl stanoven na 2 mgy. Důvodem však nejsou zvyšující se dávky u senzorů přímé digitalizace (i když některé i u nás prodávané méně kvalitní systémy měly s touto hodnotou problém), ale sloučení jednotlivých limitů i s filmem. Přímá digitalizace i nadále zůstává k pacientovi šetrnější. Manipulace se senzorem/paměťovou fólií Senzory jsou rigidní (pevné), kdežto paměťová fólie je ohebná. To sice přináší jistou podobnost ve srovnání s prací s klasickým filmem, ale i tak jsou fólie mnohem tužší než film. Navíc ohebnost sebou přináší nemožnost na snímku měřit vzdálenosti kvůli deformaci např. při endodontických zákrocích apod. U senzorů je měření naopak velmi přesné, protože snímek není deformován. Přenosnost a flexibilita Pokud máte více křesel s rentgenem, oba systémy nabízejí flexibilitu fotit na více místech. U nepřímé digitalizace si jen vezmete paměťovou fólii, umístíte do úst pacienta a exponujete, následně skenujete a přiřazujete snímek k pacientovi. Senzor, díky své malé velikosti a snadné přenosnosti, jen zapojíte k druhému pracovišti a snímkujete. Větší rozdíl nastane, máte-li pracoviště vzdálená. Senzor přenášíte stále stejně, avšak celý skener jen stěží. Diagnostická hodnota Diagnostická hodnota snímků je u obou systémů naprosto srovnatelná. Softwarové úpravy jsou takřka totožné, jednotlivé softwary (ovládací programy) se liší grafickým zpracováním, přehledností ovládacích prvků a logickou strukturou. (Konkrétní hodnoty různých zařízení najdete v Katalogu zobrazovacích technologií, ke stažení na www.camosci.cz / www.camosci.sk) Provozní náklady (pozn.: pro větší přehlednost propočtů používáme jednu měnu Kč; v případě zájmu o přesnou kalkulaci v EUR nás kontaktujte) Provozní náklady jsou u senzorů takřka nulové. Potřebujete pouze obaly na senzor jeden pacient jeden obal za 1,- Kč. V případě nepřímé digitalizace jsou to obaly na skenovací fólie a jejich pravidelná obnova. Na každý snímek jeden obal za cca 5,-Kč, v případě, že snímkujete status, na každý snímek potřebujete jeden obal. Opotřebení skenovací fólie můžeme vyčíslit na 5-10 Kč na snímek, přičemž závisí na její ceně a životnosti. Rozdíl v ročních provozních nákladech, budeme-li počítat 5 snímků denně (1000 snímků/ročně), je více než 10.000,- Kč v neprospěch nepřímé digitalizace. Pořizovací cena, resp. návratnost Pořizovací ceny obou systémů se na první pohled mohou jevit jako srovnatelné. Prodejce senzorů Vám bude tvrdit, že je výhodnější přímá digitalizace, prodejce skenovacích systémů, že je levnější naopak digitalizace nepřímá. Jak to tedy skutečně je? Vždy je potřeba přihlédnout k dalším službám a servisu, který se zařízením dostáváte a také na tom, od koho si přístroj pořizujete. Délka záruky, kvalita a spolehlivost servisu, způsob instalace a zaškolení případně přejímací (preberacia) zkouška či DPH. To vše může, ale také nemusí být zahrnuto v ceně. Vliv poskytnuté záruky na finanční návratnost investice do zobrazovacího systému (na základě konkrétního příkladu z praxe) Porovnejme si oba systémy v čase s ohledem na garantovanou návratnost. Do propočtů započítáme pořizovací náklady, provozní náklady a poskytovanou záruku. Systém přímé digitalizace 10
Přímá digitalizace: Nabídka kvalitního systému se dvěma senzory libovolných velikostí se pohybuje v ceně 189.000,-Kč.(cena vč. DPH, dopravy, softwaru, instalace zaškolení a záruky 3 let) Garantovaná návratnost v době záruky je v tomto případě 252.000,- Kč (70,-Kč/snímek, 5 snímků denně, 20 dnů v měsíci po dobu 3 roků). Systém přímé digitalizace se v době záruky sám zaplatí a ještě svému majiteli přinese zisk ve výši 64.520,- Kč (135% vstupních nákladů). Budeme-li počítat variantu s jedním senzorem v ceně 139.000,-Kč a zárukou 3 roky, zisk bude dokonce 112.000,-Kč (180% vstupních nákladů již během záruky). A to ještě nezohledňujeme uspořený čas! Nepřímá digitalizace: Aktuální nabídka jednoho ze skenovacích systémů se pohybuje kolem 160.000,-Kč a zárukou 1 rok. Garantovaná návratnost v době záruky je v tomto případě 74.000,-Kč (70,-Kč/snímek, 5 snímků denně, 20 dnů v měsíci, 1 rok). Nepřímá digitalizace se v tomto případě ani zákazníkovi nezaplatí (pouze 46% vstupních nákladů při provozních nákladech 10.000,-Kč). Pokud počítáme záruku 2 roky, tak se přiblížíme k pořizovací ceně. Prostorové nároky Skenovací systém potřebuje pro zobrazení snímků skener. To znamená další relativně velké zařízení někde v ordinaci na stole. Senzor nezabírá žádný prostor. Pouze malý USB box, který se připevní například na soupravu, na stěnu apod. a propojí se s počítačem. Velikosti senzorů/paměťových fólií Většina výrobců senzorů má v nabídce dvě velikosti, někteří tři velikosti senzorů. Rozměry senzorů se pohybují od 20x25mm do 36x27mm. Tato nabídka je sice limitující, ale např. pro kvalitní bitewing snímek je zcela dostatečná. Skenovací systémy nabízejí čtyři až pět velikostí skenovacích fólií v rozměrech od 20x35mm do 60x75mm. Na co už velikosti nestačí, je potřeba zvážit panoramatické vyšetření pacienta. Umístění v ústech pacienta vyžaduje trochu cviku u obou systémů. Nelze říct, že skenovací fólie jsou tak měkké jako film, mnohdy i ty, díky ostrým hranám, pacienty nepříjemně dráždí. Rekapitulace srovnání Mezi hlavní přednosti přímé digitalizace patří: - rychlost pořízení snímků - spolehlivost a záruka - provozní náklady - možnosti měření na snímku - minimální prostorové nároky - nízká expoziční dávka - vysoká návratnost investice Mezi hlavní přednosti skenovacích systémů patří: - ohebnost senzorů (někdy je však překážkou) - nižší náklady u více křesel s IO rentgenem na jednom pracovišti (není potřeba kupovat senzor ke každému křeslu) Ze srovnání zcela jednoznačně vyplývá, že přímá digitalizace má více pozitiv než digitalizace nepřímá. Kdy se vyplatí digitalizace nepřímá - skenovací systém? Lze konstatovat, že skenovací systémy najdou své opodstatnění pouze v případě, kde probíhá stomatologické vyšetření na více křeslech najednou a každé z těchto křesel má v dosahu svůj IO rentgen. Skener umístíte na společné místo v dosahu všech pracovišť, na kterých máte připravené paměťové fólie. Intraorální rentgen však s sebou nese další nemalé náklady. I zde je tedy na zvážení zda není vhodnější zakoupit snadno přenosný systém přímé digitalizace. Kde se vyplatí digitalizace přímá? Přímou digitalizaci využijete bez jakýchkoli omezení ve všech zbývajících případech a je tak pro stomatologickou praxi jednoznačně vhodnějším řešením. Přejeme Vám šťastnou volbu. Skener nepřímé digitalizace Skenovací fólie nepřímé digitalizace 11