NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 26 KLINICKÝ STANDARD KOMPLEXNÍHO OŠETŘENÍ ZHOUBNÉHO ONEMOCNĚNÍ JÍCNU ODBORNÁ ČÁST PROSINEC 2011 Klinický standard byl akceptován zainteresovanými odbornými společnostmi, jejichž zástupci jsou členy autorského týmu a byl schválen Národním referenčním centrem. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 1 z 38
OBSAH 1 Lexikon klinického standardu... 4 1.1 Metodické pojmy... 4 1.2 Odborné pojmy... 6 2 Základní informace o klinickém standardu... 8 2.1 Zařazení klinického standardu... 8 2.2 Zdůvodnění vývoje klinického standardu... 8 2.3 Způsob vývoje klinického standardu... 8 3 Vymezení klinického standardu... 10 3.1 Vymezení klinického stavu... 10 3.2 Vymezení procesu péče... 12 4 Kvalifikační a technické požadavky na poskytovatele... 14 4.1 Kvalifikace instituce poskytovatele a jejích oddělení... 14 4.2 Technické požadavky... 14 4.3 Personální kvalifikační požadavky... 15 5 Popis nemoci a její začátek... 16 5.1 Definice nemoci... 16 5.2 Rizika, příčiny a prevence onemocnění... 16 5.3 Další používané klasifikace onemocnění... 16 6 Proces péče... 17 6.1 Anamnéza a klinický obraz při vzniku onemocnění... 17 6.2 Diagnostika a diferenciální diagnostika... 17 6.3 Základní léčba... 19 6.4 Následná péče... 28 6.5 Výstup procesu péče... 29 7 Výsledky... 31 7.1 Doporučené údaje pro sběr dat za účelem vyhodnocování struktury, procesu a výsledků péče 31 8 Statistické informace... 32 8.1 Epidemiologické informace a ekonomické aspekty klinického standardu... 32 9 Využitelnost standardu pro koncentraci péče... 34 10 Odkazy na literaturu... 35 10.1 Platné legislativní normy České republiky... 35 10.2 Odborné literární odkazy... 35 Národní referenční centrum Odborná část Stránka 2 z 38
Vývojové týmy Klinický standard (KS) vyvíjel autorský tým Redakční rady doporučených postupů při výboru České chirurgické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi, za metodické pomoci a vedení pracovníků Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno, s použitím literárních pramenů a zahraničních guidelines. Autorský tým Hlavní autor Redakční rada doporučených postupů ČCHS zastoupená prof. MUDr. Pavlem Pafkem, DrSc. Česká chirurgická společnost ČLS JEP Spoluautoři MUDr. Jiří Tvrdoň Česká chirurgická společnost ČLS JEP Garant MUDr. Daniela Kodetová MUDr. Milada Zemanová MUDr. Renata Pipková Redakční rada doporučených postupů ČCHS zastoupená prof. MUDr. Pavlem Pafkem, DrSc. Společnost českých patologů Česká onkologická společnost Radiologická společnost ČLS JEP Česká chirurgická společnost ČLS JEP Konzultanti Konzultanti nebyli přizváni, vzhledem k víceoborovému rázu onemocnění byli zvoleni oponenti z oboru klinické a radiační onkologie a gastroenterologie. Oponenti Prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D. Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP Prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc. Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP Interní garant MUDr. Jana Nováková Národní referenční centrum Vydání dokumentů klinického standardu KS je vydáván ve čtyřech částech a to části odborné, technické, určené pro pacienty a přehled doporučení. Všechny doposud vydané části naleznete na https://kvalita.nrc.cz/standardy/. Prohlášení o účelu, autorských právech a podmínkách distribuce klinického standardu Dokument byl vytvářen a formulován jako soubor doporučení vycházejících z nejnovějších vědeckých poznatků a s cílem podpořit zvyšování kvality péče. V důsledku toho není vhodné jej používat jako právně závazný dokument, protože se zabývá problematikou přirozeně variabilní s výskytem četných výjimek. Klinický standard je předmětem autorských práv dle Zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon) v platném znění. Souhlas s používáním a šířením souvisejících dokumentů o klinickém standardu je upraven dohodou mezi autorským týmem a Národním referenčním centrem. Klinický standard byl vytvořen s podporou projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č. 10650 3) a s podporou výzkumného záměru MZO FNM 2005. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 3 z 38
1 LEXIKON KLINICKÉHO STANDARDU 1.1 METODICKÉ POJMY Zkratka Název Výklad pojmu Autor klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Autorský tým (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Autorský obor (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Zajišťuje zpracování podstatné části dokumentu KS, spolupracuje při tom s interním garantem a operátorem KS. Autorský tým je reprezentován všemi odborníky, kteří se podílejí na vývoji klinického standardu, a to bez rozdílu, zda jsou v roli hlavního autora, dalších autorů, oponentů, konzultantů, event. interního garanta NRC. Jedinou podmínkou je to, aby tito odborníci byli formálně nominováni do daných rolí odbornými společnostmi. Toto nepredikuje autorství jakýchkoliv publikací odvozených od klinického standardu (např. odbornými společnostmi); pouze NRC, pokud bude samo uveřejňovat daný KS, uvede všechny členy Autorského týmu jako AUTORY. Udává odbornost hlavního autora dle číselníku autorských odborností Seznamu výkonů. IG Doplňující chorobné stavy (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Garant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Incidence a incidence na 100 tis. obyvatel (viz kap. EPIDEMIOLOGICKÉ INFORMACE A EKONOMICKÉ ASPEKTY KLINICKÉHO STANDARDU) Interní garant klinického standardu Představují další chorobné stavy, které mohou souviset s klinickým stavem, který je součástí klinického standardu a jsou zmiňovány v dokumentu klinického standardu, například jako komplikace nebo časté a významné komorbidity. Jsou popsány kódem a názvem diagnózy dle MKN 10. Garantuje aktuálnost obsahu KS (po celou dobu až do doby plánované aktualizace). Incidence počet nově vzniklých případů dané nemoci ve vybrané populaci za určité časové období. Incidence je obvykle dávána do poměru k velikosti exponované populace ve studovaném období, např. jako roční incidence nově hlášených zhoubných nádorů na 100 000 obyvatel ČR. Lékař, případně jiný odborný zdravotnický pracovník, školený v problematice vývoje KS, zajišťuje primární kontakt s navrhovatelem a autory, plánuje a koordinuje proces vývoje individuálního KS, iniciuje změny plánu v případě jeho neplnění, koordinuje proces vývoje individuálního KS, zajišťuje některé rešerše a části dokumentu, konkrétně části týkající se ukazatelů kvality a ekonomických aspektů. Spolupracuje s autory, oponenty a konzultanty na odborné úrovni. KS NRC Klinický standard NRC Klinický doporučený postup doplněný dle metodiky NRC o měřitelná kritéria a ukazatele kvality a efektivity péče, ekonomické aspekty a stať určenou pro pacienty. Výraz je používán výhradně v rámci metodik NRC. Konzultant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY výše) Navrhovatel klinického Zastupuje obor s menším podílem na vývoji KS, poskytuje autorovi informace pro zpracování specifických částí dokumentu. Navrhuje téma KS, poskytuje základní strukturované Národní referenční centrum Odborná část Stránka 4 z 38
Zkratka Název Výklad pojmu Registr NSSZS standardu (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Obory, kterých se klinický standard týká (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Operátor klinického standardu (viz kap. ZÁKLADNÍ INFORMACE KLINICKÉHO STANDARDU) Oponent klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY výše) Ostatní výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Prevence primární (viz kap. PRIMÁRNÍ PREVENCE) Prevence sekundární (viz kap. SEKUNDÁRNÍ PREVENCE) Prevence terciární (viz kap. PREVENCE RECIDIVY STAVU) Registr Národní sady standardů zdravotních služeb (viz kap. ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM STANDARDU) Spolupracující obory (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Technologický klinický standard NRC (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STAVU) Určující výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Vědecké ověření standardu (viz kap. VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) informace o svém návrhu prostřednictvím Registru Národní sady standardů zdravotních služeb. Obory, kterých se týká především hlavní proces dokumentu, dle číselníku autorských oborů Seznamu výkonů. Odborník školený v procesu a metodice vývoje NRC, koordinuje proces vývoje především v rámci sběru základních informací o klinickém standardu s využitím Registru Národní sady standardů zdravotních služeb a zpracovává některé části dokumentu, konkrétně vývojový diagram hlavního procesu KS. Provádí odbornou oponenturu KS, zastupuje pokud možno jiné obory, kterých se KS také týká. Představují jiné výkony, které mívají také vztah k chorobnému stavu, někdy se používají, ale méně často než základní výkony, nebo jsou z klinického hlediska méně významné. Tyto výkony MUSÍ být zmíněny v textu dokumentu klinického standardu. Výkony jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. Souhrn činností, které mají za cíl zabránit vzniku onemocnění. Princip spočívá v ovlivňování rizikových faktorů vedoucích ke změně incidence onemocnění. Souhrn činností, které vedou k včasnému rozpoznání (příp. i vyhledání) onemocnění, které již vzniklo a jeho léčba. Cílem je detekce presymptomatických stádií onemocnění, neboť léčba zahájená v časnějším stádiu nemoci je účinnější a vede k lepší prognóze. Souhrn činností zaměřený proti vzniku komplikací již diagnostikovaného a léčeného onemocnění, s cílem zabránit jeho opakování a progresi. Webová aplikace na http://kvalita.nrc.cz/standardy/, sloužící k záznamu administrativních dat KS: registraci návrhu KS, registraci spolupracujících osob, evidenci všech stavů KS (převzetí návrhu KS od navrhovatele, rozpracované návrhy KS, schválené návrhy KS, definitivně ukončené KS). Udávají odbornosti ostatních členů autorského týmu a oponentního týmu, dle číselníku autorských odborností Seznamu výkonů. Popisuje pouze dílčí problém chorobného stavu, jeho diagnostiky nebo léčby. Představují výkony, které přímo vymezují daný klinický stav (platí především u klinických standardů typu technologický standard TS). Výkony jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. V rámci dokumentu klinického standardu se jedná o určení, které uvádí: Stávající stav jaké metody vědeckého ověřování autorský tým používal, zda přebíral vědecké důkazy z jiných klinických doporučených postupů, z literatury, nebo sám realizoval vědecké práce za tímto účelem; zda existuje vazba na vědeckou průkaznost z prací Národní referenční centrum Odborná část Stránka 5 z 38
Zkratka Název Výklad pojmu prováděných za účelem zhodnocení klinického standardu. Navrhované řešení v případě, že se autorský tým domnívá, že vědecké dokazování vydaných doporučení u klinického standardu může být do budoucna vylepšeno, uvede zde navrhovaný způsob (např. doporučení k doplnění vědecké průkaznosti konkrétními studiemi v budoucnu, návrh grantu atd.). Základní určující chorobné stavy (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Základní výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Představují chorobné stavy, které přímo vymezují klinický stav, který je předmětem klinického standardu. Jsou popsány kódem a názvem diagnózy dle MKN 10. Představují významné výkony nebo skupiny výkonů, které se v rámci daného klinického stavu často provádějí, ale přímo jej neurčují (nepoužívají se vždy nebo se používají i u jiných klinických stavů). Tyto výkony MUSÍ být zmíněny v textu dokumentu klinického standardu. Jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. 1.2 ODBORNÉ POJMY Zkratka Název Výklad pojmu 5-FU 5 - Fluorouracil Chemoterapeutikum AP Antero-posteriorní Předo-zadní (směr svazku záření) CEA CNS Karcino-embryonální antigen Centrální nervová soustava Sérový nádorový marker CT Computed tomography Počítačová tomografie - CTV Cinical target volume Klinický cílový objem = definovaná ozařovaná oblast ČCHS ČLS JEP Česká chirurgická společnost Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně Odborná společnost ČLS JEP EBM Evidence based medicine Medicína založená na důkazech ECF EMR FOLFOX epirubicin, cisplatina, florouracil Endoscopic mucosal resection fluorouracil, folinic acid, oxaliplatina Dobrovolné nezávislé sdružení fyzických osob lékařů, farmaceutů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných oborech Zkratka cytostatické kombinace Endoskopická resekce mukózy Akronym cytostatické kombinace FUFA fluorouracil, folinic acid Zkratka cytostatické kombinace GEJ Gastroezofageální junkce Přechod sliznice žaludku a jícnu GTV Gross target volume hrubý cílový objem = definovaná ozařovaná oblast CHT Chemoterapie Léčba nádorů protinádorovými léčivy chemoterapeutiky i. v. Intravenózní/intravenózně Aplikace léčiva do žíly IGRT Image-guided radiation therapy Obrazem řízená radioterapie metoda, která umožňuje trojrozměrné zobrazení cílového objemu a kritických struktur před ozářením a trojrozměrnou korekci polohy pacienta IMRT Intensity modulated Radioterapie s modulovanou intenzitou svazku záření Národní referenční centrum Odborná část Stránka 6 z 38
Zkratka Název Výklad pojmu radiotherapy LV leukovorin Cytostatikum, resp. chemopotenciační látka NCHT NMR PET Neoadjuvantní chemoterapie Nukleární magnetická rezonance Pozitronová emisní tomografie Chemoterapie podaná před plánovanou chirurgickou léčbou a někdy i před radioterapií. Cílem je zmenšení nádoru, usnadnění operace, zničení mikrometastáz a prodloužení přežití. Pro chemoterapii před radioterapií se používá termín sekvenční chemoradioterapie. U nádorů jícnu se používá také neoadjuvantní chemoradioterapie v konkomitantním (současném) podávání CHT a RT. Vyšetření pomocí magnetického pole Principem je detekce biodistribuce i. v. podané glukosy k tomuto účelu značené záměnou hydroxylové skupiny pozitronovým zářičem F18 PTV Planned target volume Plánovaný cílový objem = definovaná ozařovaná oblast RCT Randomized controlled trial Typ vědeckého experimentu často používaného pro testování účinnosti a efektivnosti zdravotních služeb nebo zdravotnických technologií RT Radioterapie Léčba nádorů elektromagnetickým zářením (gama zářením radioaktivních prvků nebo X-zářením lineárního urychlovače) nebo zářením korpuskulárním (částicovým) RTG Rentgen/rentgenové Vyšetření RTG zářením SCCA Squamous-cell surface antigen Sérový nádorový marker SSD Source-surface distance Vzdálenost zdroj povrch (pojem pro definici protinádorové dávky záření) TNM Tumor, nodi, metastasis TNM klasifikace zhoubných nádorů sloužící k popisu rozsahu nádoru a určení stádia onemocnění. T popisuje rozsah nádoru, N postižení lymfatických uzlin, M přítomnost metastáz TU Tumor Nádor Národní referenční centrum Odborná část Stránka 7 z 38
2 ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM STANDARDU Jedná se o standard péče o nemocné se zhoubným onemocněním jícnu. Cílem uvedených doporučení je zlepšit kvalitu péče o nemocné na základě aktuálních vědeckých důkazů a dalších doporučení medicíny založené na důkazech (EBM). Karcinom jícnu nepatří mezi frekventní nádory, každoročně je toto onemocnění v ČR nově diagnostikováno přibližně u 500 nemocných. Léčba zhoubných nádorů jícnu je problematikou vysoce specializovanou, vyžaduje zkušený tým a komplexní mezioborový přístup. Z výše uvedených důvodů a také vzhledem k nízkému počtu nově zachycovaných nemocných je vhodné pacienty koncentrovat do specializovaných center s adekvátním vybavením a zkušenostmi s danou problematikou. 2.1 ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU Kód a název klinického standardu Typ klinického standardu Autorský obor Spolupracující autorské obory KKCHI0026 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného ošetření jícnu Komplexní klinický standard 501 chirurgie 517 hrudní chirurgie 105 gastroenterologie 402 klinická onkologie 403 radiační onkologie 809 radiologie a zobrazovací metody 807 patologická anatomie 001 všeobecný praktický lékař 2.2 ZDŮVODNĚNÍ VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU Vzhledem k malému počtu nově vzniklých zhoubných onemocnění jícnu a nutnosti komplexní a specializované péče, je dnes jejich léčba prováděna pouze na fakultních pracovištích. Závažnost tohoto onemocnění je dána stádiem, ve kterém nemocní přicházejí. Předpoklad zlepšení péče je obtížné očekávat vzhledem k tomu, že fakultní pracoviště již dnes postupují při ošetřování těchto pacientů v souladu s EBM, pokud taková jsou. O pozitivním vlivu standardu vzhledem k tomu, že se právě tvoří, nelze nic říci. Účinnost standardu lze v budoucnu ověřit z pohledu ekonomického i zdravotního (např. průměrné vynaložené finance na jednoho nemocného, medián přežívání komplexně léčených). 2.3 ZPŮSOB VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU Klinický standard byl vyvíjen v rámci projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č. 10650 3) skupinou odborníků navrženou hlavním autorem. Metodickou pomoc a vedení poskytli pracovníci Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno. Jako podklady pro vytvoření standardu slouží zkušenosti členů autorského týmu podepřené studiem literatury v dané problematice. Doporučená doba účinnosti klinického standardu 2 roky. Odborným garantem klinického standardu je Redakční rada doporučených postupů České chirurgické společnosti ČLS JEP zastoupená prof. MUDr. Pavlem Pafkem, DrSc., který bude po dobu jeho účinnosti dohlížet na jeho aktuálnost. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 8 z 38
2.3.1 VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO STANDARDU Stávající stav Autoři inkorporovali do standardu zejména randomizované studie, dobře dokumentované metaanalýzy a kohortové studie, nenašli-li v literatuře randomizované studie či metaanalýzu k vlastnímu problému. Navrhované řešení Standard nevnímají autoři jako stacionární. Předpokládají jeho vývoj, který bude dán dalšími randomizovanými studiemi i inovací, např. cytostatické terapie. 2.3.2 KLASIFIKACE VYDANÝCH DOPORUČENÍ Metodologie zpracování dat a síla jednotlivých vydávaných doporučení podle jejich výpovědní kvality je uváděna podle oxfordského systému EBM [Sackett D]: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine]: Stupně důkazů (kvalita vědeckého důkazu) 1A 1B 2A 2B 2C Systematické přehledy randomizovaných kontrolovaných studií s konzistentními výsledky z jednotlivých studií Kvalitní randomizované kontrolované studie Systematické přehledy nerandomizovaných studií (kohortové studie, studie případů a kontrol) s konzistentními výsledky jednotlivých studií Randomizované kontrolované studie horší kvality, kohortové studie a studie typu případů a kontrol Průřezové studie 3 Méně kvalitní kohortové studie nebo studie případů a kontrol 4 Odborný konsenzus, názory expertů, obecně akceptované postupy Úroveň doporučení (síla doporučení) A B Tvrzení podpořeno systematickými přehledy a/nebo alespoň dvěma studiemi úrovně I. stupně důkazů 1A, 1B Tvrzení podpořeno kvalitními kohortovými studiemi a studiemi případů a kontrol stupně důkazů 2A, 2B C Tvrzení podpořeno studiemi úrovně 2C a 3 D Názory expertů a odborný konsenzus přes neexistující důkazy stupně důkazů 4 Národní referenční centrum Odborná část Stránka 9 z 38
3 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU 3.1 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STAVU Obory, kterých se klinický standard týká Hlavní obory: 501 chirurgie, 517 hrudní chirurgie. Ostatní obory: 105 gastroenterologie 402 klinická onkologie, 403 radiační onkologie, 807 patologická anatomie, 809 radiologie a zobrazovací metody, 001 všeobecný praktický lékař. Oblasti péče, kterých se klinický standard týká Hlavní oblasti: léčba akutních stavů lůžková standardní a intenzivní, léčba chronických stavů lůžková standardní a intenzivní. Ostatní oblasti: léčba akutních stavů ambulantní, léčba chronických stavů ambulantní, následná péče ambulantní. Skupina pacientů, kterých se klinický standard týká Pacienti se zhoubným onemocněním jícnu. Vymezující klinické klasifikace Kódy a názvy výkonů uvedených v následujících tabulkách jsou v souladu s platnými verzemi MKN 10 a Seznamu výkonů. Diagnózy Kód MKN 10 Název MKN 10 Poznámka C 15 C 15.0 C 15.1 C 15.2 C 15.3 C 15.4 C 15.5 C 15.8 C 15.9 Zhoubný novotvar jícnu Krční část jícnu Hrudní část jícnu Břišní část jícnu Horní třetina jícnu Střední třetina jícnu Dolní třetina jícnu Léze přesahující jícen Jícen oesophagus, NS Negativní klinické vymezení Standard se netýká benigních stenozujících onemocnění jícnu, vzácného metastatického postižení jícnu, či prorůstání zhoubných, mimo jícen lokalizovaných onemocnění, která stěnou jícnu druhotně prorůstají. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 10 z 38
Ostatní klinické klasifikace Nejčastěji prováděné chirurgické výkony Kód Seznamu výkonů Název ze Seznamu výkonů 15475 Endoskopická mukózní resekce (EMR) a odstranění přisedlých polypů 15900 Endoskopická dilatace stenóz trávicí trubice 15960 Endoskopická gastrostomie 51117 Krční ezofagostomie 51226 Endoskopické zavedení endoprotézy nebo stentu jícnu a kardie 51213 Subtotální nebo totální exstirpace jícnu bez torakotomie 51215 Subtotální nebo totální resekce jícnu transtorakální 51217 Ezofagektomie bez torakotomie s náhradou jícnu žaludkem 51219 Ezofagektomie bez torakotomie s náhradou střevem, cervikální ezofagokolo (jejuno) anastomóza 51221 Rekonstrukce jícnu tenkým nebo tlustým střevem, event. Bypass s anastomózou na krku 51223 Ezofagektomie totální s laryngektomií a následnou faryngogastro nebo koloanastomózou ev. užitím volné jejunální kličky 51225 Inkompletní nebo kompletní ezofagotomie z torakotomie s následnou suturou 71319 Esofagoskopie rigidní Klíčová slova Česká: karcinom jícnu, subtotální ezofagektomie, totální ezofagektomie, lymfadenektomie, torakotomie, endoskopická paliace, stent, neoadjuvantní léčba, adjuvantní léčba, radioterapie, paliativní terapie. Anglická: Oesophageal cancer, Subtotal oesophagectomy, Total oesophagectomy, Lymphadenectomy, Thoracotomy, Endoscopic palliation, Stent, Neoadjuvant treatment, Adjuvant treatment, Radiotherapy, Palliative treatment. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 11 z 38
3.2 VYMEZENÍ PROCESU PÉČE Hlavní proces péče je ta část procesu, kterou KS popisuje ve všech podrobnostech, ve kterém probíhají klíčové aktivity, které mají vliv na výsledek, ve kterém je spotřebována podstatná část zdrojů, a ke kterému se vztahují významné statistiky a ukazatele. Hlavním procesem péče je v rámci tohoto standardu myšlena chirurgická léčba nemocných se zhoubným nádorem jícnu. Operační léčba je však vždy součástí léčby komplexní. Důležitou částí tohoto standardu je proto léčba onkologická, která může operaci jak předcházet, tak ji následovat a léčba radioterapií. Kritéria vymezující zahájení hlavního procesu Pořadí Popis kritéria 1. Zahájení hlavního procesu začíná diagnostickým potvrzením zhoubného onemocnění jícnu (gastroeneterolog, patolog). 2. Na základě pozitivního výsledku histologie následuje u každého nemocného staging nádoru (TNM) a zařazení do konkrétního stádia onemocnění (I IV). 3. Po histologickém ověření nádoru a dokončení stagingu posoudí rozsah onemocnění i celkový stav nemocného mezioborový tým. Ten na základě dosažené shody navrhuje další postup léčby (radikální operace, neoadjuvantní léčba, paliativní výkon se zavedením stentu, apod.). Kritéria vymezující ukončení hlavního procesu Pořadí Popis kritéria 1. Ukončení hlavního procesu v případě, že byl nádor chirurgicky odstraněn, představuje předání nemocného k dalšímu sledování na onkologickém pracovišti, které se o jeho léčbu stará. 2. Nemocný v dobrém celkovém stavu, afebrilní, s klidnou operační ránou, odstraněnými drény a obnovenou pasáží GIT. Ambulantní kontrola a vytažení stehů po dohojení operačních ran (8. 12. den). 3. S výsledkem definitivní histologie konzultace onkologa a stanovení další strategie léčby. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 12 z 38
Neoadjuvantní léčba (chemoterapie, chemoradioterapie, samotná radioterapie) Diagnostické potvrzení zhoubného onemocnění jícnu Staging nádoru (TNM) a zařazení do stádia I. IV. Nádor histologicky ověřen a staging dokončen Posouzení rozsahu onemocnění a stanovení léčebného postupu Karcinom postihující mukózu nebo horní 1/3 submukózy u adenokarcinomu u vybraných pacientů nebo Barrettův jícen s vysokým stupněm intraepiteliální neoplázie Endoskopický výkon (EMR, endoskopická submukózní disekce) Endoskopista T1 3 N0 1, (T4 individuální posouzení) Radikální operace Chirurg/hrudní chirurg Gastroenterolog, patolog Mezioborový tým* Mezioborový tým* Adjuvantní léčba (chemoterapie, chemoradioterapie, samotná radioterapie) Onkologická léčba samostatná nebo paliativní Radioterapie Onkolog Onkolog Radioterapeut Předání nemocného k dalšímu sledování Legenda: Start/konec Stav *Chirurg onkolog endoskopista radiolog Onkologiké pracoviště Akce Role Paliativní výkon se zavedením stentu 26 3.2.1 BLOKOVÉ SCHÉMA PROCESU PÉČE Spojnice - proces Onkolog Endoskopista Spojnice - role Národní referenční centrum Odborná část Stránka 13 z 38
4 KVALIFIKAČNÍ A TECHNICKÉ POŽADAVKY NA POSKYTOVATELE 4.1 KVALIFIKACE INSTITUCE POSKYTOVATELE A JEJÍCH ODDĚLENÍ 4.1.1 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Přednemocniční péče začíná u příslušného praktického lékaře, který při podezření na zhoubné onemocnění jícnu odešle pacienta na gastroenterologické pracoviště, které provede vlastní diagnostiku. Endoskopie horní části gastrointestinálního traktu a biopsie tumoru jsou standardem. Neúspěšné vyšetření (nemožnost odběru, negativní histologický nález při trvajícím podezření) musí být opakováno! 4.1.2 NEMOCNIČNÍ PÉČE Nemocniční péče probíhá v nemocnicích typu A (fakultní a velké nemocnice s plným spektrem specializačních oborů v lůžkové péči). Nemocniční péči má vždy předcházet týmová porada nad optimálním dokončením určení stagingu onemocnění a léčebným postupem (gastroenterolog, specialista zobrazovacích metod, onkolog, chirurg a event. nutricionista). Porada rozhodne, na jaké oddělení bude nemocný přijat. 4.1.3 NÁSLEDNÁ PÉČE Následná péče by měla být vždy v rukou onkologa. Ta nevylučuje současné sledování na gastroenterologii, či chirurgii. 4.2 TECHNICKÉ POŽADAVKY Péče o pacienty s danou diagnózou probíhá na pracovištích splňujících požadavky na technické a věcné vybavení dle platné legislativy, zejména vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami v platném znění a vyhláška č. 221/2010 Sb., o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení. 4.2.1 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE akreditované gastroenterologické pracoviště. 4.2.2 NEMOCNIČNÍ PÉČE akreditované gastroenterologické pracoviště, akreditované onkologické lůžkové zařízení v onkologickém centru, akreditované chirurgické pracoviště II. typu současně akreditované pro hrudní chirurgii, nemocniční zařízení musí mít oddělení ARO a oddělení patologické anatomie. 4.2.3 NÁSLEDNÁ PÉČE příslušné onkologické pracoviště; samozřejmě to nevylučuje možnost kontroly u všech odborníků, kteří se na diagnosticko-léčebném postupu podíleli. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 14 z 38
4.3 PERSONÁLNÍ KVALIFIKAČNÍ POŽADAVKY 4.3.1 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE lékař se specializovanou způsobilostí v oboru všeobecný praktický lékař, lékař s funkční licencí pro esofagogastroduodenoskopii. 4.3.2 NEMOCNIČNÍ PÉČE Chirurgickou léčbu zajišťuje a odpovídá za ni: lékař s funkční licencí pro esofagogastroduodenoskopii, lékař se specializovanou způsobilostí v oboru chirurgie (chirurg), lékař se zvláštní odbornou způsobilostí v oboru hrudní chirurgie (hrudní chirurg). 4.3.3 NÁSLEDNÁ PÉČE Následnou péči zajišťuje lékař se specializovanou způsobilostí v oboru klinické onkologie (onkolog). Ostatní odborníci pouze v případě komplikací spadajících do jejich kompetence (např. propad stentu kontroluje gastroenterolog, který stent zaváděl). Doporučení pro kapitolu Kvalifikační a technické požadavky na poskytovatele Pořadí Doporučení 1. Při dysfagii, úbytku na váze a anemii event. při dlouhotrvajícím gastroezofageálním refluxu vždy myslet na zhoubné onemocnění jícnu. (88). 2. Stanovení diagnózy má proběhnout na gastroenterologickém pracovišti či na pracovišti, kde je endoskopista s licencí. 3. Po stanovení diagnózy předat nemocného k posouzení multidisciplinárnímu týmu, který se touto problematikou zabývá. U nás jde o pracoviště fakultní. To rozhodne po zhodnocení stádia onemocnění a celkového zdravotního stavu pacienta o optimálním léčebném postupu. *Klasifikace neurčena Klasifikace Odkaz na literaturu 3/C * 3/C Národní referenční centrum Odborná část Stránka 15 z 38
5 POPIS NEMOCI A JEJÍ ZAČÁTEK 5.1 DEFINICE NEMOCI Standard popisuje primární zhoubné onemocnění jícnu. Zabývá se postižením jak jeho cervikální, tak torakální a abdominální částí. Sarkomy jícnu jsou raritní a z pohledu chirurga bude cílem jejich operačního řešení resekce R0. Celá problematika standardu je pak věnována karcinomu jícnu, a to jak adenokarcinomu, tak spinocelulárnímu karcinomu, jejichž onkologická terapie se může lišit. Detailní epidemiologické a statistické údaje naleznete z důvodu jejich provázanosti v kapitole STATISTICKÉ INFORMACE. 5.2 RIZIKA, PŘÍČINY A PREVENCE ONEMOCNĚNÍ 5.2.1 RIZIKA A PŘÍČINY ONEMOCNĚNÍ Standard popisuje diagnostiku a léčbu zhoubných onemocnění jícnu. Nejčastěji se vyskytujícím nádorem je karcinom, a to buď spinocelulární, nebo adenokarcinom. Nejčastější příčinou spinocelulárního karcinomu je chronické dráždění sliznice jícnu kouřením, konzumací alkoholu a event. horkých nápojů. Část adenokarcinomů vzniká v Barrettově jícnu (Barrettův jícen vzniká na podkladě dlouhotrvajícího reflexu). 5.2.2 PREVENCE VZNIKU ONEMOCNĚNÍ Primární prevence Primární prevence u spinocelulárního karcinomu je spojená s potlačením vyvolávajících faktorů; u adenokarcinomů primární prevence neexistuje. Za důležitý faktor je nutné považovat adekvátní léčbu refluxní choroby jícnu. Sekundární prevence Sekundární prevence spinocelulárního karcinomu není. U adenokarcinomů je to dispenzarizace pacientů s refluxní nemocí jícnu spojenou s endoskopickými kontrolami a biopsiemi u prokázaného Barrettova jícnu. Vhodné je tyto nemocné sledovat podle příslušného protokolu. 5.3 DALŠÍ POUŽÍVANÉ KLASIFIKACE ONEMOCNĚNÍ TNM klasifikace zhoubných novotvarů T velikost tumoru N stav lymfatických uzlin M vzdálené metastázy Stádia onemocnění: I, II, III, IV (Aktuální verze www.uzis.cz) Národní referenční centrum Odborná část Stránka 16 z 38
6 PROCES PÉČE 6.1 ANAMNÉZA A KLINICKÝ OBRAZ PŘI VZNIKU ONEMOCNĚNÍ Anamnéza V anamnéze dominují dysfagie, úbytek na váze v 60 85 %. Jsou to bohužel příznaky již pokročilého onemocnění. Klinický obraz Klinickým vyšetřením nelze ověřit nic víc než zpomalenou průchodnost polknutého sousta a při palpaci krku zvětšení krčních uzlin, které jsou jediné ze všech spádových uzlin jícnu přístupné klinickému vyšetření. Klinický obraz generalizovaného onemocnění je dán lokalizací metastáz. Nejčastěji jsou postiženy játra, plíce, CNS, ale nelze vyloučit i raritní lokalizace, např. postižení kůže či skeletu. Kachexie je typická u nemocných s pokročilým karcinomem, kteří mají dlouhodobě dysfagické obtíže. 6.2 DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA 6.2.1 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE V rámci přednemocniční péče lze provést všechna diagnostická předoperační vyšetření potřebná k posouzení stádia onemocnění a vhodnosti vlastního léčebného postupu ambulantně. Klasické RTG vyšetření pasáže kontrastní látky jícnem se dnes již neprovádí. V případě podezření na zhoubné onemocnění je nahrazeno endoskopií, jejíž senzitivita je vyšší. RTG vyšetření neodhalí tumory T1, a tímto vyšetřením nemůžeme posoudit dysplastické slizniční změny [11]. CT je indikované k posouzení šíření nádorového procesu do mediastina, k ověření event. zvětšených periezofageálních uzlin. Ke generalizaci nádorového procesu má omezenou senzitivitu. V případě průkazu vzdálené metastázy je tímto vyšetřením ukončen staging onemocnění. Endoluminální sonografie slouží k posouzení stádia tumoru (T) a přítomnosti zvětšených periezofageálních uzlin. V tomto ohledu je ve srovnání s CT vyšetřením superiorní [66, 71]. Navíc umožňuje jemnou jehlou punkci periezofageálních uzlin k rozlišení N0, resp. N1. PET CT, nebo PET jsou indikovány k vyloučení generalizace onemocnění u pokročilých onemocnění a zejména u recidiv před uvažovanou reoperací, kde průkaz generalizace význam indikace k takovémuto výkonu zpochybňuje. Význam magnetické rezonance při posuzování stádia onemocnění se neliší od posouzení CT vyšetřením [61, 72]. U zhoubných tumorů jícnu v lokalizaci krční úsek, hrudní až do úrovně bifurkace průdušnice je vždy indikovaná tracheobronchoskopie. Předoperační diagnostika resp. určení stádia onemocnění přesto odpovídá určení stádia po operaci asi 50 60 % a tak mnohé výkony končí jako R1, nebo R2 [19]. Součástí přednemocniční péče je samozřejmě celkové posouzení interního stavu pacienta, je-li uvažován operační výkon. Endoskopická diagnostika karcinomu jícnu a kardie Endoskopie horní části trávicího traktu Endoskopická diagnostika karcinomu jícnu a žaludku patří mezi standardní vyšetřovací metody při podezření na maligní onemocnění. Upřesňuje výškovou lokalizaci tumoru, délku postižení jícnu a Národní referenční centrum Odborná část Stránka 17 z 38
mapuje intraluminárně charakter tumoru. Je nenahraditelnou metodou při histologické verifikaci tumoru. Endoskopická diagnostika flexibilním přístrojem může často být provedena bez intravenózní sedace pacienta a rutinně je prováděna ambulantně. Komplikace při diagnostické gastrofibroskopii nejsou časté. Je zatížena minimální mortalitou (1/10 000) a morbiditou (1/1000) [8]. Flexibilní endoskopie je při diagnostice karcinomu jícnu bezpečnější než rigidní endoskopie [10]. Ta je někdy užívána pracovníky ORL při neznámé příčině horních dysfagických obtíží. Při makroskopickém podezření na karcinom jícnu a negativním histologickém vyšetření z biopsie je doporučeno pacienta odeslat na endoskopické pracoviště s velkou zkušeností s tímto typem vyšetření. Vzhledem k možnému podrůstání karcinomu jícnu a kardie pod intaktní sliznici je možné získat falešně negativní bioptické vyšetření, které vede k oddálení léčby pacienta. Je tomu tak zvláště u endoskopicky neprostupných stenóz jícnu a kardie. V této situaci je k histologické verifikaci často nutná dilatace stenózy a odběr biopsie z tumorózního kanálu či ze subkardiální propagace tumoru. S narůstajícím počtem bioptických vzorků z tumoru roste i procento histologicky verifikované malignity. V literatuře jsou 4 odebrané vzorky spojovány s 95% a u 8 bioptických vzorků se 100% verifikací malignity [36]. Při onemocnění Barrettovým jícnem je ve většině studií doporučováno odebrání biopsií ve 4 kvadrantech každé 2 cm Barrettova segmentu a odebrání biopsie z viditelných lézí [70, 29]. Chromodiagnostika Chromoendoskopie využívá různých barviv aplikovaných na sliznici zažívacího traktu při endoskopickém vyšetření. Využívá se methylenová modř při intersticiální metaplazii v Barrettově jícnu [53, 34, 17] a indigokarmín pro časný karcinom žaludeční sliznice [46]. Zobrazovací metody Počítačová tomografie CT využité v rámci vstupní diagnostiky pomůže vyloučit vzdálené metastázy a prorůstání do okolních struktur (trachea, bronchy, perikard, aorta). Spolehlivě detekuje uzliny, ale nerozpozná jejich postižení nádorem. Senzitiva při detekci uzlinového postižení se udává 84 %, specificita 67 %, u detekce vzdálených metastáz je senzitiva udávána 81 %, specificita 82 %. CT vyšetření je spíše nežli k přesnému stagingu onemocnění vhodné k určení typu léčby (léčebného či paliativního). Je vhodné k plánování radiační léčby, k posouzení efektu radiační léčby nebo k posouzení efektu chemoterapie. Pozitronová emisní tomografie PET na rozdíl od CT, které přináší anatomickou vizualizaci, zobrazuje metabolickou aktivitu. Je využíván při stagingu a restagingu karcinomu jícnu, k detekci postiženích uzlin a především k detekci vzdálených metastáz. Senzitivita pro detekci tumoru se udává 91 95 %. U T stagingu je význam PET vyšetření omezený, ke správnému stanovení dochází ve 43 %. Ve 29 % je nález podhodnocen a u 29 % nadhodnocen. U hodnocení lokálního uzlinového postižení je senzitivita PET vyšetření 51 %, specificita 84 %. Limitace je dána nemožností odlišit nádorové postižení od případného zánětu. Při detekci vzdálených metastáz je udávána senzitivita 46 % a specificita 90 %. Nevýhodou PET vyšetření je zátěž falešně pozitivními nálezy. Možný algoritmus diagnostiky Fibroskopie s biopsií a CT hrudníku, břicha a pánve. Pokud je CT negativní, provést jícnové endosonografické vyšetření a PET. 6.2.2 NEMOCNIČNÍ PÉČE Národní referenční centrum Odborná část Stránka 18 z 38
Chirurgické odstranění tumoru je považováno za základ radikální terapie. Provedení diagnostické laparoskopie na úvod operačního výkonu se doporučuje u pokročilých karcinomů distálního jícnu a kardie, které postihují proximální část žaludku. Hlavním cílem je vyloučení generalizace v dutině břišní (jaterní metastázy, vzdálené uzlinové metastázy, peritoneální rozsev). Diagnostickou laparoskopii je možné doplnit o peroperační ultrazvuk jater (vyloučení jaterních metastáz) a o lavážovou cytologii (stanovení přítomnosti volných nádorových buněk v peritoneální dutině). Význam těchto technik je zatím stále studován. Při suspektním nálezu patologicky zvětšených uzlin v oblasti hrudníku, které nejsou dostupné punkci a histologické verifikaci pod kontrolou CT nebo EUS, je možná torakoskopická verifikace. 6.3 ZÁKLADNÍ LÉČBA 6.3.1 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Neoadjuvantní léčba Zásady neoadjuvantní léčby jsou uvedeny v kapitole ONKOLOGICKÁ LÉČBA. 6.3.2 NEMOCNIČNÍ PÉČE Obecná strategie léčby Chirurgická léčba dává v indikovaných případech naději na vyléčení nemocného. Ve stadiu T1a je možné považovat endoskopicky provedenou resekci sliznice rovněž za radikální léčebný postup. Kontraindikací zamýšlené radikální resekce jícnu je celkový stav nemocného neumožňující operaci, generalizace onemocnění (M), a na základě předoperačních vyšetření již zřejmá inoperabilita vlastního tumoru T4 např. současná infiltrace aorty, tracheobronchiálního stromu. Chirurgická léčba Technika vlastního chirurgického výkonu je závislá na lokalizaci nádoru a jeho submukózním šíření. Obojí má význam na volbu operačního přístupu a na rozsah resekce, nemá-li skončit výkon jako R1. U karcinomů krčního jícnu, pokud by byly indikovány k resekci, je nutné posoudit jejich vztah k úrovni prstencové chrupavky. U nádorů vyžadujících resekční linii kraniálněji od ní, je nutná současná laryngektomie. U adenokarcinomů distálního jícnu je nezbytné posouzení rozsahu Barrettova jícnu, jeli přítomen. Resekční linie má být více než 1 mm vzdálená od okraje nádoru. Jinak hrozí lokální recidiva [26]. Provádění resekce jícnu u zhoubných onemocnění bez možnosti peroperační histologické kontroly okraje resekátu lze označit za chybné. Vlastní mobilizaci a resekci jícnu lze provést z torakotomie, nebo bez ní. Jinou možností je mobilizace jícnu provedená mediastinoskopicky či torakoskopicky. Výkon pak končí vyjmutím celého jícnu s následnou krční anastomózou, nebo resekcí části jícnu s anastomózou v pleurální dutině. Oba přístupy jsou z hlediska dlouhodobého přežívání bez zásadního rozdílu, i když randomizovaná studie neexistuje. Problematikou zůstává indikace k resekčnímu výkonu při průkazu těžkých dysplazií v Barrettově jícnu. V Schnellově publikaci [59] při 7,3 ročním sledování 75 těchto pacientů vznikl karcinom v 16 %. Metodou první volby u Barrettova jícnu s těžkými intraepiteliálními neopláziemi, byl-li endoluminální sonografií potvrzen tumor T1, N0, je endoskopická resekce sliznice. Endoluminální sononografií však nelze bezpečně rozlišit stádium T1a a T1b; to je možné až mikroskopickým vyšetřením resekované sliznice. Resekce jícnu by byla indikována, pokud by segment Barrettova jícnu byl dlouhý. Endoskopická resekce je vhodná, je-li segment kratší než 2 cm a není-li prokázána ulcerace v jícnu. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 19 z 38
Pravděpodobnost lymfatických metastáz je v tomto případě 0 4 % [47]. Po resekci sliznice u Barrettova jícnu je potřeba doplnit eradikaci zbylého úseku změněné sliznice, např. radiofrekvenční ablací. Je-li okraj resekátu jícnu bez nádoru, není v literatuře prokázán rozdíl v přežívání operovaných, kterým byla provedena subtotální ezofagektomie (intratorakální anastomóza), nebo totální ezofagektomie (cervikální anastomóza) [69]. Metodou první volby náhrady resekovaného jícnu je náhrada tubulizovaným žaludkem. V případě totální ezofagektomie s cervikální spojkou je výhodnější uložení žaludku v zadním mediastinu. Retrosternální cesta se užívá méně často. Rutinní provádění pyloroplastiky má malý efekt na včasné i pozdní příznaky porušené evakuace žaludku [63]. Při nemožnosti užít žaludek je metodou volby jejunální klička v případě náhrady dolní třetiny až poloviny hrudního jícnu. K náhradě celého jícnu je vhodná buď pravá část tračníkem, nebo levá. Vše záleží na jeho cévním zásobení. Předoperační angiografie se neprovádí. Cévní zásobení je nutné posoudit uzávěrem cév až peroperačně. Při vlastním spojení transponované jejunální kličky a současně totální gastrostomii není rozhodující, zda je zachovaná pasáž duodenem, či ne [38]. Paliativní endoskopická léčba karcinomu jícnu a kardie Zavedení stentu Cílem paliativního endoskopického ošetření je zlepšení kvality života pacientů s karcinomem jícnu a kardie. Endoskopická léčba je pouze částí paliativní léčby při karcinomu jícnu a kardie, a má být součástí multidisciplinární paliativní léčby. Endoskopická paliativní léčba slouží k léčbě dysfagií různých stupňů od pouhého zhoršeného polykání tuhých soust do absolutní afagie i pro sliny. Dysfagie je způsobena postupnou obstrukcí lumen nádorem. V časných stádiích dysfagie je využívána dilatační léčba k zajištění polykání, nicméně jde o velmi krátkodobé řešení, kdy brzy dochází k rekurenci dysfagie. Progrese dysfagií je řešena zavedením samoexpandibilních stentů. Stenty jsou zaváděny pod RTG kontrolou či endoskopicky bez RTG kontroly s následnou kontrolou RTG pasáže s časovým odstupem k posouzení průchodnosti rozvinutého stentu. Není jasný rozdíl a preference mezi různými typy zaváděných pokrytých stentů. Migrace je popisována v 5 %. Částečně pokryté stenty vykazují menší procento migrace, stejně tak jako nové typy pokrytých stentů s tvarovými úpravami [64, 58]. Výhodou pokrytých stentů je možnost řešení píštělí do mediastina a dýchacích cest s pokrytím píštěle 77 92 % [48, 9]. Mezi nežádoucí účinky zavedených metalických stentů patří migrace cca 5 %, bolest po zavedení cca 60 % a refluxní obtíže 30 % [49]. K prevenci refluxních obtíží jsou vyráběny stenty s antirefluxními chlopněmi, které podle výrobců zabraňují refluxu kyselého žaludečního obsahu. Současně je větší riziko ucpání stentu potravou, a tím i větší riziko migrace těchto typů stentů [35, 27]. Zavedení stentu je velmi efektivní metoda léčby symptomů po selhání primární léčby (operace, radioterapie, chemoradioterapie) [14, 32]. Po zavedení stentu je nutné dietní opatření. Optimální je tekutá a kašovitá strava, tuhou stravu musí pacient dokonale zpracovat v dutině ústní. Patologicko-anatomický postup při vyšetřování jícnu Po resekci se jícen podélně rozstřihne. Provede se identifikace a označení lymfatických uzlin. Jícen se upevní na podložku a označí se proximální a distální okraj jícnu. Takto zpracovaný resekát se přelije fixační tekutinou. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 20 z 38