Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče: Fr. Hrubína 708/10 709/8, Nové Dvory, Třebíč, Koutkova 213, Týn, Třebíč, Myslbekova 594/2, Nové Dvory, Třebíč, Vltavínská 1376, Horka-Domky, Třebíč, Identifikační a kontaktní údaje žadatele/žadatelky Jméno:. Příjmení:.. Rodné příjmení:. Datum narození: Místo a okres narození: Adresa místa trvalého pobytu:. Adresa místa aktuálního pobytu (pokud se liší od místa trvalého pobytu):..... Státní příslušnost:.. Telefon: Mobil:... E-mail:. Zdravotní pojišťovna: Ošetřující praktický lékař (jméno a příjmení, adresa, telefon):...... 1
Celková sociální situace žadatele/žadatelky Osoby, které budou společně žít se žadatelem/žadatelkou v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou Jméno a příjmení Vztah k žadateli/žadatelce (manžel, manželka, bratr, sestra, dítě, vnuk, vnučka, rodič, tchán, tchýně, zeť, snacha, jiný vztah uveďte) Datum narození Příjmy žadatele/žadatelky Příjmy ze zaměstnání Zaměstnavatel: Důchod: starobní* invalidní* vdovský, vdovecký* sirotčí* Příspěvek na péči: stupeň I* stupeň II* stupeň III* stupeň IV* Dávky státní sociální podpory: přídavek na dítě* příspěvek na bydlení* rodičovský příspěvek* dávky pěstounské péče* Dávky v systému pomoci v hmotné nouzi: příspěvek na živobytí* Termín výplaty důchodu: Mám teprve podanou žádost ode dne: 2
doplatek na bydlení* Jiný příjem (z pronájmu nemovitosti apod.): Od koho: Průkaz osoby se zdravotním postižením: I. stupeň* II. stupeň* III. stupeň* Rodinná situace žadatele/žadatelky Rodinný stav: svobodný(á) * ženatý, vdaná* rozvedený(á)* ovdovělý(á)* V současné době žiji s: Jméno a příjmení Vztah k žadateli/žadatelce (manžel, manželka, bratr, sestra, dítě, vnuk, vnučka, rodič, tchán, tchýně, zeť, snacha, jiný vztah uveďte) Datum narození Náklady na péči výše: Způsob péče (kdo péči poskytuje, v jakém rozsahu apod.): 3
Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky Způsob dosavadního bydlení: ve vlastním rodinném domě* ve vlastním bytě* v rodinném domě u dětí* v bytě u dětí* v nájemním bytě ve vlastnictví města Třebíče* v nájemním bytě jiného vlastníka* jiná možnost (uveďte):. Současné bydlení je: v přízemí v poschodí (jakém):.. s výtahem ANO NE* s bariérami ANO NE* Bariéry (uveďte): Je možné upravit stávající bydlení ke snížení bariér (např. úprava koupelny, kuchyňské linky, vstupu do bytu, popř. domu apod.)? ANO NE* Jak (uveďte): V případě uzavření smlouvy o pronájmu bytu v domě s pečovatelskou službou vrátím stávající byt ve vlastnictví města Třebíče městu Třebíči: ANO NE* Mám zájem o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou (je možné uvést více možností): Fr. Hrubína 708/10 709/8 ANO NE* Koutkova 213 ANO NE* Myslbekova 594/2 ANO NE* Vltavínská 1376 ANO NE* V domě s pečovatelskou službou budu využívat sociální služby: Jaké služby budete využívat? ANO NE* 4
Zdůvodnění žádosti o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou: *nehodící se škrtněte Přílohy žádosti K žádosti přiložte: kopie potvrzení o příjmech (potvrzení o mzdě, důchodový výměr, rozhodnutí nebo oznámení o přiznaných dávkách apod.), kopii průkazu osoby se zdravotním postižením, kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči, vyjádření lékaře o zdravotním stavu. Prohlášení 1. Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a jejích přílohách uvedl pravdivě. 2. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím se zjišťováním, shromažďováním a uchováváním mých osobních údajů pro posouzení mé žádosti, a to až do doby jejich archivace a skartace. 3. Souhlasím, aby údaje uvedené v této Žádosti a ve Vyjádření lékaře o zdravotním stavu byly městem Třebíčí zpracovávány za účelem posouzení žádosti o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče. 4. Souhlasím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejích přílohách. 5. Souhlasím, aby sociální pracovníci města Třebíče zařazení do Odboru sociálních věcí Městského úřadu Třebíč mohli provádět sociální šetření k ověření údajů v místě mého stávajícího bydliště. 5
6. Žadatel je oprávněn požadovat po městě Třebíči informaci o zpracovávání svých osobních údajů ve smyslu 12 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Pokud zjistí, nebo se domnívá, že město Třebíč provádí zpracování jeho osobních údajů, které je v rozporu s ochranou jeho soukromého a osobního života, zejména jsou-li jeho osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, může v souladu s 21 tohoto zákona požadovat po městě Třebíči vysvětlení nebo odstranění takto vzniklého stavu. Poučení 1. Získané informace nebudou poskytovány jiným subjektům. 2. Žádost bude posouzena v Komisi sociální Rady města Třebíče. 3. Konečné rozhodnutí o pronájmu bytu je v pravomoci Rady města Třebíče. 4. O rozhodnutí Rady města Třebíče bude žadatel písemně informován do 30 kalendářních dnů po její schůzi, na které byla žádost projednána. V. dne: Podpis žadatele: 6