Soutěž o návrh Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví

Soutěž o návrh Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví Stránka 1 z 72

Obsah 1 Shrnutí... 6 2 Mapování stávajícího stavu systémů vycházejících z principů elektronizace zdravotnictví... 8 2.1 Představení systému zdravotnictví s ohledem na využití ICT technologií... 8 2.2 Mapování stávajícího stavu systému zdravotnictví ČR... 8 2.3 Zhodnocení základních principů SNOMED, IHE, HL7, DASTA a ostatních standardů a nomenklatur a jejich využitelnosti v podmínkách České republiky... 9 2.3.1 SNOMED... 9 2.3.2 IHE... 11 2.3.3 HL7... 12 2.3.4 DASTA... 12 2.4 Analýza způsobu využití historických a současných dat ve zdravotnických systémech... 12 2.5 Finanční a ekonomická analýza stávajícího systému zdravotnictví ČR s ohledem na budoucí elektronizace zdravotnictví.... 13 3 Návrh budoucího stavu elektronizace zdravotnictví v České republice... 14 3.1 Globální popis navrhovaného řešení... 14 3.1.1 Definování vize a mise projektu... 14 3.1.2 Zhodnocení dopadu navrhovaných změn na českou legislativu... 15 3.1.3 Návrh způsobu řešení zpřístupnění informací uživatelům budovaného systému... 15 3.1.4 Analýza možností a předpokladů využití principů prediktivní analytiky na nově vybudovaném systému... 16 3.1.5 Návrh způsobu napojení nového systému na již existující základní registry veřejné správy... 16 3.1.6 Návrh způsobu napojení nového systému na již existující registry vymezené legislativou (Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování)... 17 3.1.7 Sběr, analýza a vyhodnocení potřeb budoucích uživatelů (zdravotničtí pracovníci, lékárníci, pacienti) budovaného systému... 18 3.1.8 Cost-benefit analýza navrhovaných změn celého elektronického zdravotnictví (rozsah je dán uvážením uchazeče)... 19 3.1.9 Zpracování analýzy proveditelnosti navrhovaných změn celého elektronického zdravotnictví (rozsah je dán uvážením uchazeče)... 20 3.2 Shrnutí hlavních přínosů celkového návrhu řešení dle cílových skupin... 20 3.3 Rizika navrhovaného řešení... 21 3.4 SWOT analýza navrhovaného řešení... 21 3.5 Odpovědi na základní otázky... 23 4 Návrh implementace změn v českém zdravotnictví... 24 4.1 Procesně organizační a legislativní model... 24 4.1.1 Popis současného stavu a jeho zhodnocení... 25 4.1.2 Návrh úpravy organizace a procesů... 25 4.1.3 Případné dopady na stávající legislativu a návrh řešení... 26 4.1.4 Přínosy navrhovaného řešení... 26 Stránka 2 z 72

4.2 Ekonomický a statistický model... 26 4.2.1 Globální popis návrhu ekonomického modelu... 26 4.2.2 Přínosy navrhovaného řešení... 26 4.2.3 Identifikace a zhodnocení dopadů navrhovaného řešení elektronizace zdravotnictví na stávající stav z ekonomického hlediska... 27 4.2.4 Analýza možností a předpokladů využití principů prediktivní analytiky na nově vybudovaném systému... 27 4.2.5 Návrh modelu zpracování dat pro účely statistiky a vyhodnocování funkčnosti a ekonomiky elektronického zdravotnictví... 27 4.3 Technický model... 27 4.3.1 Globální koncept architektury elektronického zdravotnictví... 27 4.3.1.1 Východiska návrhu řešení architektury... 28 4.3.1.2 Návrh architektury elektronického zdravotnictví... 29 4.3.1.3 Přínosy navrhovaného řešení architektury elektronického zdravotnictví... 32 4.3.2 Oblast standardizace... 33 4.3.3 Systémy identifikace... 36 4.3.3.1 Shrnutí navrhovaného řešení... 36 4.3.3.2 Detailní návrh řešení... 39 4.3.3.3 Indikativní rozpočet realizace... 40 4.3.3.3.1 Návrh harmonogramu v časové ose,... 40 4.3.3.3.2 Vymezení klíčových milníků, aktivit,... 40 4.3.3.3.3 Činnosti, vymezení jednotlivých fází implementace a jejich prioritizace... 41 4.3.4 Výměna elektronické zdravotnické dokumentace pacienta... 41 4.3.4.1 Shrnutí navrhovaného řešení... 42 4.3.4.2 Detailní návrh řešení... 46 4.3.4.3 Indikativní rozpočet realizace... 47 4.3.4.3.1 Návrh harmonogramu v časové ose,... 47 4.3.4.3.2 Vymezení klíčových milníků, aktivit,... 47 4.3.4.3.3 Činností, vymezení jednotlivých fází implementace a jejich prioritizace... 47 4.3.5 Úprava elektronické preskripce... 48 4.3.5.1 Shrnutí navrhovaného řešení... 49 4.3.5.2 Detailní návrh řešení... 49 4.3.5.3 Indikativní rozpočet realizace... 51 4.3.5.3.1 Návrh harmonogramu v časové ose,... 52 4.3.5.3.2 Vymezení klíčových milníků, aktivit,... 52 4.3.5.3.3 Činnosti, vymezení jednotlivých fází implementace a jejich prioritizace... 52 4.3.6 Zpracování informací o radiační zátěži pacienta... 52 4.3.6.1 Shrnutí navrhovaného řešení... 53 4.3.6.2 Detailní návrh řešení... 53 Stránka 3 z 72

4.3.6.3 Indikativní rozpočet realizace... 54 4.3.6.3.1 Návrh harmonogramu v časové ose,... 55 4.3.6.3.2 Vymezení klíčových milníků, aktivit,... 55 4.3.6.3.3 Činností, vymezení jednotlivých fází implementace a jejich prioritizace... 55 4.3.7 Manažerský informační systém... 55 4.3.7.1 Shrnutí navrhovaného řešení... 55 4.3.7.2 Detailní návrh řešení... 56 4.3.7.3 Indikativní rozpočet realizace... 58 4.3.7.3.1 Návrh harmonogramu v časové ose,... 58 4.3.7.3.2 Vymezení klíčových milníků, aktivit, činností, vymezení jednotlivých fází implementace a jejich prioritizace 58 4.3.7.3.3 Činnosti, vymezení jednotlivých fází implementace a jejich prioritizace... 58 4.3.8 Portálová řešení... 58 4.3.8.1 Shrnutí navrhovaného řešení... 59 4.3.8.2 Detailní návrh řešení... 59 4.3.8.3 Indikativní rozpočet realizace... 60 4.3.8.3.1 Návrh harmonogramu v časové ose,... 60 4.3.8.3.2 Vymezení klíčových milníků, aktivit,... 61 4.3.8.3.3 Činnosti, vymezení jednotlivých fází implementace a jejich prioritizace... 61 4.3.9 Další řešení dle uvážení uchazeče... 61 4.3.10 Interoperabilita s okolními informačními systémy... 61 4.3.11 Vazba na základní registry... 63 5 Návrh organizace elektronického zdravotnictví v ČR... 63 6 Komunikační strategie a PR aktivity projektu... 65 6.1 Vize projektu... 65 6.2 Vymezení cíle komunikační strategie... 65 6.3 Strategické cíle komunikace... 65 6.4 Organizace a plánování komunikace... 65 6.5 Rizika spojená s komunikací... 66 6.6 Vyhodnocení úspěšnosti komunikační strategie... 66 6.7 Základní pravidla komunikace dle této komunikační strategie... 66 6.7.1 Přesný popis problému... 67 6.7.2 Proces začíná "doma"... 67 6.7.3 Být první!... 67 6.7.4 Ovlivňovat očekávání... 67 6.8 Orgány projektu... 67 6.9 Cílové skupiny... 68 6.9.1 Lékaři... 69 Stránka 4 z 72

6.9.2 Pojišťovny... 69 6.9.3 Pacienti... 69 6.9.4 Odborná veřejnost... 70 6.9.5 Laická veřejnost... 70 6.10 Návrh nové komunikační strategie... 70 6.10.1 Definice komunikačních kanálů, jejich vlastnosti a návrh přiřazení cílovým skupinám... 71 6.10.2 Definice procesu získávání zpětné vazby... 72 7 Rejstříky a seznamy... 72 8 Přílohy... 72 Stránka 5 z 72

1 Shrnutí Naše společnost je významným dodavatelem informačních systémů a zároveň i poskytovatelem služeb v oblasti informačních technologií. Firma od svého založení průběžně zvyšuje tržní podíl a obrat prodeje vlastního aplikačního software a služeb. Věříme, že náš návrh vycházející z rozsáhlé instalované báze, nabízí velmi efektivní cestu pro elektronizaci českého zdravotnictví. Návrh koncepce elektronizace zdravotnictví naší společnosti vychází a maximálně splňuje následující axiomy: Nejširší možné využití již existujících informací a jejich primární uchovávání v místě jejich vzniku na úrovni poskytovatelů péče. Maximální využití ověřených standardů a technologií, s preferencí na otevřené a bezplatně poskytované technologie. Maximální zachování již vynaložených investic na úrovni účastníků zdravotního systému ČR a realizovaných/plánovaných projektů e-governmentu. Maximální reálnost navrhovaných dílčích kroků postupu realizace elektronického zdravotnictví ČR. Povinnost umožnění sdílení a ukládání zdravotnické dokumentace bude uložena legislativou a případnou další motivací ze strany plátců péče. Těžištěm navrhovaného řešení je návrh a způsob realizace sdílení elektronické pacientské zdravotnické dokumentace, další požadované služby jsou modulárně připojeny k tomuto návrhu řešení. Návrh do budoucna umožňuje začlenění dalších modulů/služeb dle vyvíjejících se potřeb pro efektivní řízení a zajištění zdravotní péče o občany. Nové funkcionality je možné do nové architektury vkládat jak na centrální úrovni pro centrální orgány řízení systému zdravotní péče, tak na úrovni poskytovatelů péče pro sdílení dalších informací pro kvalitnější a efektivnější poskytování péče. Návrh sdílení zdravotnické dokumentace je založen na architektuře a otevřeném standardu IHE XDS. Jedná se o architekturu a způsob výměny dokumentů využívaný ve více než 30 zemích světa (citace zdroj 1). Standard je rozvíjen a udržován nezávislou asociací, která má více než 500 členů z oblastí zdravotnictví z celého světa. IHE XDS podporuje valná většina komerčních světových výrobců systémových platforem a sw jako např. Microsoft, IBM, Oracle. Navrhovanou architekturu a standard podporuje i celá řada dostupných Opensource sw produktů. Cross-Enterprise Document Sharing (IHE XDS) je zaměřen na poskytování standardizované specifikace pro správu sdílení dokumentů mezi jakýmkoli poskytovatelem zdravotní péče, a to od ambulantního lékaře po kliniku, přes akutní péče v nemocnici zařízení až po budoucí osobní systémy zdravotních záznamů. Standardizované sdílení je zajištěno prostřednictvím úložišť federovaných dokumentů federovaných a dokumentových registrů, díky nimž lze jednoduše vytvořit kontinuální dlouhodobý záznam informací o pacientovi v rámci celého systému zdravotnictví. Dokumentové úložiště je zodpovědné za ukládání dokumentů transparentním, bezpečným, spolehlivým a trvalým způsobem, zároveň reagovat a dokumentovat načítání žádostí o jednotlivé dokumenty. Úložiště dokumentů (konkrétních zdravotních záznamů o pacientech) je realizováno pouze na úrovni poskytovatelů péče. Pro nejmenší poskytovatele, lze v případě potřeby, konsolidovat dokumentové úložiště do sdružujícího poskytovatele zdravotní péče. Dokumentový registr zajišťuje ukládání informací o existenci jednotlivých dokumentů tak, aby mohly být dokumenty snadno nalezeny a využity v zájmu poskytnutí zdravotní péče o pacienta. V registru jsou uložena tzv. metadata o jednotlivých dokumentech, tak aby mohli být později dle různých kritérií (obsahu metadat) filtrovány a poskytovány autorizovaným uživatelům. S odpovídajícím uživatelským oprávněním lze vybrat a získat hledané dokumenty bez ohledu na úložiště (poskytovatele péče), kde jsou skutečně uloženy. Dokumentové registry a dokumentová úložiště navrhujeme uspořádat v tříúrovňové stromové struktuře od jednotlivých poskytovatelů přes jednotlivé regiony/kraje po centrální nad celou ČR. V případě, že nebude regionální/krajské centrum lokalizováno u poskytovatele zdravotní péče bude v této lokalitě vytvořen pouze dokumentový registr. Dokumenty jsou poskytovány jedním nebo více zdroji dokumentů. Poté jsou přístupné jednomu nebo více uživatelům. Uživatelem mohou být kliničtí pracovníci, pracovníci centrální zprávy či přímo pacienti vždy s odpovídajícími přístupovými právy. Pro přístup pacientů k informacím, které jsou v systému zdravotní péče shromážděny, navrhujeme využití tzv. Portálu, na který budou přistupovat s pomocí identit využívaných pro celý e-government. Portál bude napojen Stránka 6 z 72

na systém výměny zdravotnické dokumentace i jednotlivé registry KZ RZIS a SUKL. Portál může být využíván i klinickými pracovníky jako náhradní cesta k zdravotnické dokumentaci, primárně předpokládáme jejich přístup přes vlastní provozované IS na úrovni jednotlivých poskytovatelů péče. Identifikaci občanů-pojištěnců/zdravotnických profesionálů navrhujeme řešit přes standardní definovaná rozhraní registrů státní správy Ministerstva Vnitra vybudovaných v rámci e-governmentu. Odlišný přístup/ kategorizace jednotlivých zdravotnických pracovníků navrhujeme řešit separátním registrem zdravotnických profesionálů, který bude federovat základní entity z registrů MV, v rámci resortu MZ bude udržována kategorizace jednotlivých zdravotnických profesionálů, podle které budou mít přístup k informačním zdrojů a typům dokumentů. Pro oblast elektronické preskripce navrhujeme maximální využití již zainvestované infrastruktury a definované legislativy v rámci existujících a plánovaných projektů v odpovědnosti SÚKL. Technické napojení dle doposud definovaných standardů není problém z úrovně poskytovatelů péče realizovat. Mělo by být realizováno napojení na centrální registry ministerstva vnitra, pro identifikaci pacienta/občana na receptu. Toto řešení umožní ukládat na SUKL identifikované recepty na jednotlivé pacienty aniž budou shromážďovány reálné identifikační údaje o občanech na SÚKL. Další možné využití takto centrálně shromažďovaných dat o preskripci bude záviset na legislativě, lze je s velmi pozitivními přínosy využít pro řízení efektivní preskripce a motivaci poskytovatelů péče ze strany plátců (pojišťoven). V oblasti standardizace dokumentů resp. jejich strukturovanému obsahu navrhujeme nakoupit a adoptovat celosvětově využívaný terminologický nomenklaturní systém SNOMED CT, který umožní lepší klinické i ekonomické využití sdílených informací o pacientech mezi poskytovateli péče. S případnou změnou legislativy v budoucnu umožní automatizované zpracovávání definovaných ukazatelů pro řízení systému zdravotní péče včetně nastavování priorit a případných nových úhradových mechanismů. Z hlediska budování registrů navrhujeme pokračovat v již investovaných centrálních systémech/registrech v KZ RZIS. Pro plnění informací pro povinné registry jako například registr radiačních zátěží lze s úspěchem využít generování metadat pro registr dokumentů (dle IHE XDS) z úrovně jednotlivých poskytovatelů péče. Stejným způsobem je do budoucna realizovat prakticky libovolné registry s anonymními nebo identifikovanými pacientskými daty v závislosti na vyvíjejících se potřebách. Návaznost na okolní systémy v rámci ČR nebo EU bude řešena přes standardizované otevřené rozhraní pomocí široce používaných formátů HL7 a DICOM nebo dle definovaných formátů v definovaných projektech typu EPSOS. Ze zkušenosti celé řady evropských i mimoevropských zemí z realizace elektronizace zdravotnictví vyplývá, že v případě spuštění realizace tzv. Big Bang E-health projektů a snaze převrátit léta utužované legislativní, zažité pracovní či formalizované postupy, normy a vazby do zcela nové elektronické vize najednou, končí velmi nevalně s výrazně navýšenými rozpočty, velkým časovým zpožděním, problematickou negativní adopcí uživatelských skupin a celkově velmi negativní nálepkou pro jakoukoli snahu o elektronizaci zdravotnictví. Z tohoto důvodu navrhujeme postup realizace elektronického zdravotnictví rozdělit do dílčích celků. Postupné budování elektronického zdravotnictví z dílčích definovaných komponent/projektů významně snižuje rizika a zvyšuje úspěšnost naplnění cíle elektronizace zdravotnictví. Takové rozdělení dává zejména velkou možnost pro efektivní komunikaci budoucí změny se všemi zúčastněnými stranami (tzv. stakeholders ), kteří se budou ve fázi spuštění jednotlivých projektů do provozu výrazně podílet na úspěšnosti projektu a realizaci benefitů pro celý zdravotní systém. Řídící funkci manažera projektu elektronizace zdravotnictví by měla převzít centralizovaná instituce, kde jako ideální se nám jeví sloučení KZ RZIS, NRC a UZIS. Do budoucna by takováto organizace měla být i správce rozvoje elektronizace českého zdravotnictví. Organizace by měla mít podobný řídící model/orgán jako NRC tj. z řad zástupců státní správy, plátců a poskytovatelů péče. Díky takovému zastoupení v řídících i výkonných orgánech instituce pro management projektu elektronizace zdravotnictví by byla velmi dobře zajištěna angažovanost, spoluzodpovědnost klíčových zúčastněných stran projektu. Zároveň by byla zajištěna odpovědnost za komunikaci Stránka 7 z 72

ke všem členům komunit projektu plátcům, lékařům, úředníkům. Pro občany/pojištěnce/pacienty navrhujeme zpracovat separátní PR kampaň vysvětlující cíle před začátkem provozu každého dílčího projektu. 1:https://www.google.com/maps/ms?ie=UTF8&hl=en&oe=UTF8&msa=0&msid=110535847732151766411.00047 b0b46314e91435c9&source=embed&ll=31.952162,155.390625&spn=138.013795,352.265625&z=1 2 Mapování stávajícího stavu systémů vycházejících z principů elektronizace zdravotnictví 2.1 Představení systému zdravotnictví s ohledem na využití ICT technologií V každodenním životě se setkáváme s různým stupněm elektronizace řady odvětví, taktéž i zdravotnictví je již do značné míry elektronizováno. Zejména se to týká celé řady vyšetřovacích metod, které by bez použití výpočetních systémů ani neexistovaly (CT, MR, sono, ). Počítač se jako pomocník objevuje prakticky na všech úrovních českého zdravotnictví. Zákonné normy dodnes v sobě zahrnují stále i možnosti neelektronické, téměř v žádné oblasti není nařízena povinná elektronizace. Je to z toho důvodu, že stále existují zdravotnická zařízení (ZZ), která počítač vůbec nepoužívají, nebo pouze k některým velmi omezeným účelům. Ale i v těch ZZ, kde technické prostředky elektronizace jsou k dispozici, se stále najdou pracovníci, kteří dají přednost papíru. Důvody jsou v podstatě dva: zvyk (v populaci zdravotnických pracovníků je dosti zastoupena skupina vyššího věku, která je obvykle rezistentnější k zavádění nových technologií) a v řadě řešení stále ještě počítač vlastně zdržuje a přímému uživateli nepřináší zjevné výhody. Systémy zdravotnictví můžeme kategorizovat různým způsobem, s ohledem na využití ICT technologií bychom mohli vybrat například ten, který se týká principu úhrad. ČR má systém zdravotnictví založený na povinném veřejném zdravotním pojištění, které je solidární. Máme tedy skupinu pojištěnců, skupinu plátců a skupinu poskytovatelů. ICT technologie nejvíce do této doby jsou využívány ve skupině plátců a skupině poskytovatelů a zejména ve vztazích mezi nimi (úhrady, vyúčtování péče). Minimální (z praktického pohledu téměř nulové) je dosud využití ICT technologií ve skupině pojištěnců a ve vztazích s ostatními dvěma skupinami. 2.2 Mapování stávajícího stavu systému zdravotnictví ČR V první řadě je potřeba stanovit, zda mapování stávajícího systému zdravotnictví ve vztahu k využití ICT technologií (elektronizace zdravotnictví, ehealth, ) je při zavádění elektronického zdravotnictví vůbec nutné, či do jaké míry. K tomu by bylo dobré vědět, jaké oblasti zdravotnictví chceme elektronizovat ve smyslu povinné elektronizace, nikoliv pouze možné elektronizace. Asi nikdy nebude dobře možné a ani účelné, shromažďovat a uchovávat všechna data, která vzniknou při činnosti ve zdravotnictví. Nepochybujeme, že vývoj techniky a technologií povede ke zvyšování, a možná také dokonce ke zlevňování, kapacit datových skladů, k větší rychlosti při vyhledávání potřebných údajů, zároveň však bude narůstat množství údajů, které budeme o pacientovi schopni získávat. Vyberme si tedy z pohledu současného podstatnou část elektronického zdravotnictví, a tou je zdravotnická dokumentace (pro tento účel ji chápeme v širším smyslu, zahrnujeme např.i registry, vyúčtování péče apod.). Nemělo by smysl plánovat úplnou elektronizaci zdravotnické dokumentace bez ohledu na aktuálnost a smysluplnost uchovávaných informací. Základním kamenem není sklad všeho, ale možnost mít k dispozici to podstatné. A zde vidíme nutnost mapování, tedy stanovení rozsahu důležitých informací, které musí vyplynout ze šetření mezi odbornou veřejností (obory) a stanovením konsenzu. Nepovažujeme z technické hlediska vůbec za nutné znát dopodrobna jaké procento ordinací je vybaveno výpočetní technikou, jaká je úroveň používaného hardwaru či softwaru. Toto vše je možné v celkem krátké době změnit (vybavit technikou a programy na patřičné úrovni), také finanční náklady jsou v dnes v takové výši, že jsou v řádu % (nikoliv desítek %) měsíčního obratu. Pokud nebude vybrán správný rozsah uchovávaných informací a nebude patrna praktická využitelnost, tak v tom vidíme daleko větší hrozbu neúspěchu při prosazování a zavedení elektronizace dokumentace. Stránka 8 z 72

Navrhujeme tedy mapovat rozsah (náplň) elektronizace, nikoliv technické prostředky. Za základ skutečné elektronizace dokumentace považujeme Electronic Health Record (EHR). Jedná se o souhrn aktuálních informací ke zdravotnímu stavu pacienta, které jsou (pouze se souhlasem pacienta) k dispozici všem potenciálním budoucím ošetřujícím lékařům (tedy jen těm, u kterých pacient bude léčen, ne všem!!!) a které by také mohly být (opět nutný souhlas pacienta) využívány k účelům vědeckým, prognózování, řízení zdravotnictví apod. EHR jsou informace vybrané z Electronic Medical Record (EMR)-ambulantní záznamy a Electronic Patient Record (EPR)-hospitalizace. Tento výběr musí učinit lékař a nést odpovědnost za správnost a aktuálnost (samozřejmě na základě správnosti EMR a EPR). Tak jako v jiných zemích (např.uk) vidíme v tomto roli praktického lékaře. Šlo by tedy o nastoupení cesty nikoliv pouze proklamované, ale prakticky realizované nezastupitelné roli praktického lékaře pro zdraví a léčení pacientů (jedná se o proces na léta, za pomoci EHR by mohl být docela dobře iniciován). Výsledky mapování vzhledem k EHR by neměly znamenat, zda ano či ne, ale co a kdy. Také by mělo být zmapováno, kolik zavedení EHR znamená práce (doba zpracování 1 EHR), kdy a za jakých okolností může být provedena. Je potřeba stanovit reálné cíle. Práce znamená náklady, musí být také rozmyšleno, kdo je ponese. Elektronizace EMR a EPR je nepoměrně snažší, v mnoha případech vlastně již dnes svým způsobem existuje (samozřejmě prakticky se jedná pouze o elektronický text). Řádná elektronická dokumentace má být jistě strukturovaná a za použití jednotné terminologie. Jistě by mělo význam také zmapovat, jaký je vztah pacientů (občanů) k EHR, zejména k souhlasu s vytvořením EHR a souhlasu s využitím pro jiné lékaře. Nemyslíme si však, že např.výsledek že 50% pacientů odmítá vytvoření jejich EHR, by měl znamenat, že EHR nebudeme zavádět. Spíše by šlo o to, jak nasměrovat kampaň pro občany (samozřejmě i pro lékaře, potažmo ZZ) s vysvětlením výhod EHR. Svoji roli (možná tu nejvýznamnější) by samozřejmě mohli sehrát i plátci, protože EHR by měl znamenat také úspory v nákladech na léčbu (včasný záchyt onemocnění, predikce rizikových skupin, prevence, medikace, zamezení duplikaci vyšetření, ) a mohli by poskytnout klientům s EHR např.nějaký bonus. Možná malý zájem o EHR ze strany pacientů by pro zavádění mohl být spíše výhodou, dalo by se to lépe stihnout a přesvědčovací kampaň dávkovat v závislosti na možnostech systému EHR produkovat. 2.3 Zhodnocení základních principů SNOMED, IHE, HL7, DASTA a ostatních standardů a nomenklatur a jejich využitelnosti v podmínkách České republiky 2.3.1 SNOMED Terminologie v medicíně se velmi často nazývá klinická terminologie. Klinická terminologie je strukturovaný soubor odborných názvů užívaných v klinické praxi. Tyto odborné názvy popisují péči a léčení a pokrývají oblasti jako diagnózy, symptomy, výkony, léčení a léky a materiál, stejně jako organizaci zdravotnictví (i když tomu tak původně nebylo). Užitím terminologie vložené do počítačových aplikací může zdravotnický personál zaznamenat informaci o pacientovi konzistentním způsobem. Zaznamenávání klinických dat může standardní cestou zprostředkovat komunikaci mezi zdravotnickým systémem a jednotlivci. Výzkum potom může být schopen na základě společné terminologie popsat trendy a mít jistotu, že informace získané z různých míst jsou srovnatelné. Nároky na terminologii jsou v posledních desetiletích spojeny nejen s klasickou potřebou rozumět si mezi lidmi, ale se stále širší aplikací výpočetní techniky jsou stejné nároky kladeny na porozumění si mezi lidmi a stroji, mezi stroji navzájem a zpět mezi stroji a lidmi. S globalizací našeho světa také souvisí nárůst nároků na porozumění si mezi různými jazyky, národy, politickými seskupeními atd. Je tedy všeobecná snaha najít jakousi univerzální klinickou (medicínskou, zdravotnickou, zdravotní, )terminologii, která by vyhovovala v co nejširším měřítku. Jelikož výpočetní technika a její bouřlivý rozvoj umožňují velmi rychlé a naprosto přesné zpracování ohromného množství informací, je snaha o využití těchto možností ve zdravotnictví.narůstající komunikační možnosti vedou k zájmu o stále větší výměnu informací klinických. Rozvíjí se systém sledování kvality a bezpečnosti, má národní i mezinárodní charakter. Je stále vyšší migrace obyvatel (turistika i zaměstnání), narůstají potřeby výměny Stránka 9 z 72

zdravotnických informací. Zpracování zdravotnických informací v celosvětovém měřítku přináší i nové možnosti využití těchto informací ve vědě a výzkumu (epidemiologický pohled nejen na infekční choroby). Je stále evidentnější potřeba, aby si rozuměly různé systémy na celém světě. Zároveň je třeba zajistit, aby si rozuměly lidé a stroje, a to v libovolné kombinaci mezi sebou. To vše lze realizovat za použití moderní klinické terminologie, která zaručuje sjednocení pojmů. Moderní klinická terminologie musí tedy být mezioborová a internacionální. Systematic Nomenclature of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT) je klinická terminologie vyvinutá vzájemnou spoluprací College of American Pathologists (CAP) a britskou NHS (National Health Service) spojením americké SNOMED Reference Terminology (SNOMED RT) a britské Clinical Terms Version 3 (The Read Codes) (1999). International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO) se sídlem v Kodani vznikla v březnu-dubnu 2007 a od května 2007 je vlastníkem SNOMED CT. Prvními členy se staly Austrálie, Dánsko, Holandsko, Kanada, Litva, Nový Zéland, Spojené království, Švédsko a USA, v dalších letech přistoupily Estonsko, Island, Israel, Kypr, Malta, Polsko, Singapur, Slovensko, Slovinsko a Španělsko. SNOMED CT je používán v různé míře cca v 50 zemích světa. Základem pro SNOMED CT je angličtina (vydání v americké a britské angličtině), přeložen byl do dánštiny, španělštiny a švédštiny, probíhají překlady do litevštiny, francouzštiny a dalších jazyků. SNOMED CT je souhrnná klinická terminologie, která je užívána ke kódování, sběru a analýze klinických dat. Skládá se z pojmů (concepts), odborných názvů-termínů (terms) a vztahů (relationships). To vše je nutné k přesné reprodukci klinických informací v celém zdravotnictví. Výhodou standardizované terminologie je uplatnění v elektronické zdravotnické dokumentaci a zaznamenávání klinických informací ve strukturované podobě. Elektronická dokumentace snižuje náklady na archivaci, může být k dispozici najednou na mnoha místech, rychle může být předávána, je čitelná. Správná informace na správném místě v pravý čas. Strukturovaná zpráva umožňuje logické třídění dat a jejich další zpracování a využití. SNOMED CT má tyto výhody: konzistentní terminologie pro celé zdravotnictví, přesné zaznamenávání klinických infomací, vlastní struktura, rozvíjející se mezinárodní standard. V současné době obsahuje SNOMED CT: 280 000 zdravotnických pojmů (health care concepts), 750 000 popisů (descriptions), 900 000 definovaných vztahů (defining relationships) - anglické, německé a španělské vydání. Pro představu uvádíme překlad pojmu (concept) Myocardial infarction ID 22298006 Stránka 10 z 72

Example of components Some of the descriptions associated with ConceptID 22298006: Fully Specified Name: Myocardial infarction (disorder) DescriptionID 751689013 Preferred term: Myocardial infarction DescriptionID 37436014 Synonym: Cardiac infarction DescriptionID 37442013 Synonym: Heart attack DescriptionID 37443015 Synonym: Infarction of heart DescriptionID 37441018 Při překladu Fully Specified Name zůstává v angličtině. Preferred term je v jazyce, do kterého je překládáno, je zároveň výrazem pro Concept. Synonyma jsou opět v jazyce překladu. Letos bylo dokončeno mapování SNOMED CT a ICD-10, plánuje se totéž pro ICD-11. Také byla zahájena spolupráce s majiteli LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes- databáze a univerzální standard pro laboratorní a jiná klinická sledování v lékařství), do budoucna se předpokládá také mapování. SNOMED CT je mezinárodní klinická terminologie zvláště vhodná pro zpracování údajů pomocí IT technologií. Lokalizací SNOMED CT do České republiky (překladem do češtiny) bychom ve zdravotnictví získali důležitý nástroj pro správnou tvorbu a plné využití EHR, jejíž obsah by byl srozumitelný nejen pro jednotlivé složky našeho zdravotnictví a bylo by umožněno její snadné skladování, přenášení a vyhodnocování, ale zároveň by totéž bez dalších nároků na úpravy, překlady apod. bylo k dispozici na úrovni mezinárodní (samozřejmě s omezením na jazyky, do kterých byl SNOMED CT přeložen). Na tomto místě znovu podtrhujeme, že EHR je zpráva strukturovaná za použití jednotné terminologie ( a v neposlední řadě také aktuální!!). 2.3.2 IHE Jedná se o soubor doporučení a standardů mezinárodní neziskové organizace IHE (Integrating the Healthcare Enterprise). Jedná se o množinu exaktně specifikovaných způsobů výměny různých typů informací mezi dvěma a více různými systémy s použitím řady technologických komunikačních standardů a metodik. IHE zcela jasně deklaruje jakým způsobem, v jakém rozsahu a jakými informatickými a technickými prostředky má být komunikace dosáhnuto, jakých kvalitativních i kvantitativných parametrů má dosáhnout. Myšlenka IHE je založena na aplikaci praxí ověřených postupů při budování regionálních i národních projektů elektronického zdravotnictví. To znamená, že i pro budování infrastruktury elektronického zdravotnictví v rámci České republiky lze využít modely IHE. Může tím dojít ke značné úspoře a to jak finanční tak časové, protože bude vývoj omezený a při využití osvědčených postupů se lze vyvarovat i řadě chyb a možných problémů. Hlavní výhoda spočívá ve využití stávajících technologií, bez nutnosti nákladného výzkumu a rozsáhlého vývoje IHE často prosazuje neinvazivní cestu, založenou mnohdy na decentralizovaných řešeních, využívajících stávající infrastrukturu (stávající projekty a systémy), bez ohledu na jejich heterogenitu. To je ideální obzvláště v prostředí ČR, kde již máme do jisté míry rozvinutou infrastrukturu zejména na lokální úrovni (produkční informační Stránka 11 z 72

systémy), ale i na národní. S využitím postupů IHE lze najít relativně dostupné cesty, jak tato data propojovat a to bezpečně a v souladu s legislativou. Využít lze při tom bohaté zkušenosti ze zahraničních projektů podobného charakteru a rozsáhlou znalostní bázi IHE z oblasti interoperability. 2.3.3 HL7 Health Level 7: Mezinárodní protokol pro předávání dat ve zdravotnických systémech. Je vyvíjen neziskovou organizací HL7 mezinárodně s cílem zvyšování universální interoperability. V ČR zastoupen organizací HL7 Česká republika (občanské sdružení). Od roku 1997 založený na XML (verze 3). Celosvětově silně rozšířený a masivně podporovaný výrobci techniky a informačních systémů. Má široký rozsah oblasti řešení, vlastní metodologie s redukovatelností rozvoje. Je základním standardem používaným v doporučeních IHE. V ČR je snaha o sbližování národního standardu DASTA s HL7. HL7 je v ČR podporován IS především v oblasti komunikace s PACS a Health Level 7: Mezinárodní protokol pro předávání dat ve zdravotnických systémech. Je vyvíjen neziskovou organizací HL7 mezinárodně s cílem zvyšování universální interoperability. V ČR zastoupen organizací HL7 Česká republika (občanské sdružení). Od roku 1997 založený na XML (verze 3). Celosvětově silně rozšířený a masivně podporovaný výrobci techniky a informačních systémů. Má široký rozsah oblasti řešení, vlastní metodologie s redukovatelností rozvoje. Je základním standardem používaným v doporučeních IHE. V ČR je snaha o sbližování národního standardu DASTA s HL7. HL7 je v ČR podporován IS především v oblasti komunikace s PACS a zahraničními specializovanými IS. HL7 je také stěžejním standardem epsos a tedy také ehealth ve Slovenské republice. HL7 ve verzi 3.x není tak rozšířen, jako předchozí verze 2.x 2.3.4 DASTA Český datový standard, rozvíjen od roku 1997 (první oficiální verze, přípravy již od roku 1989), nyní již 4 verze (XML schéma). Primárně je určen pro předávání informací o pacientovi mezi heterogenními IS, přenos výsledků, objednávání a zasílání dat do ÚZIS, ČSSZ. Obsahuje širokou škálu předávaných informací. Široká podpora ze strany výrobců SW v ČR, ale ne vždy v aktuální verzi a v plném rozsahu. Není podporovaným standardem v přeshraniční výměně informací. Jeho zásadní a hlavní výhodou je široká podpora IS v ČR, obrovská flexibilita a rychlost při zavádění změn. 2.4 Analýza způsobu využití historických a současných dat ve zdravotnických systémech Analýzu historických dat doporučujeme provést pouze v rozsahu se zaměřením na zkušenosti s jejich praktickým využitím, či spíše na možnosti jejich využití, nedocházelo-li k využití v minulosti. Analýze je třeba podrobit zejména využití dat, která teprve budou shromažďována a budou vznikat za podpory elektronického zdravotnictví. Současná data a data z blízké budoucnosti bychom řadili mezi data historická a budoucí. Nejsou již vedena pouze v papírové formě (ev.snímky apod.), ale jejich elektronizace je teprve na počátku. Jsou převážně k dispozici na lokálních umístěních, většinou jsou ve formě volného textu (klinická data) a není při jejich vzniku využita jednotná terminologie vhodná ke strojovému zpracování. Zdravotnická data se vyznačují tím, že mají zejména časově omezenou platnost. Jako příklad můžeme uvést data vznikající při sledování na jednotkách intenzívní péče, kde zejména biochemická a podobná vyšetření, kterých se provádějí velká množství, jsou důležitá víceméně v čase obdržení výsledku. Podobně je to s ostatními klinickými daty, i když časový interval platnosti bude u většiny mnohem delší. Představa, že někdy v budoucnu budeme na takové technické úrovni ve srovnání s dneškem, že nebude z hlediska kapacit úložišť, rychlosti vyhledávání a finanční náročnosti potřeba se zabývat tím, která data uchovávat a která ne, je nejspíše lichá. Ono totiž jistě poroste i množství údajů, které budeme schopni zaznamenávat, a zřejmě tento nárůst bude podobně rychlý jako rozvoj techniky v oblasti datových skladů. Domníváme se tedy, že prakticky vždy bude nutné rozhodovat, co z dat uchovávat a co ne. Dnes to máme nějakým způsobem určeno např. vyhl. č. 98/2012 Sb., o zdravotnické Stránka 12 z 72

dokumentaci, kde v Příloze č. 3 jsou uvedeny doby uchování zdravotnické dokumentace nebo jejích částí. Jiné předpisy samozřejmě platí pro účetnictví, personalistiku, daně apod. Analýza využití dat by tedy mohla začít od vyhodnocení legislativních pravidel, zda budou vyhovovat i v budoucnu, nebo je bude třeba nějakým způsobem změnit, aby mohlo být elektronické dokumentace plně využito k léčení pacientů. Tato formulace podle nás splňuje požadavky na využití elektronické dokumentace pro léčbu jak jedince, jehož data jsou k dispozici, jakož i pro využití stejných údajů od dalších konkrétních pacientů k účelům vědeckým nebo např. pro řízení zdravotnictví (v těchto případech se většinou jedná o data agregovaná nebo přinejmenším anonymizovaná). Velmi důležitou úlohu v analýze využití dat musí sehrát ÚZIS. Důvodů je několik: mezinárodní smlouvy se zavázkem ČR o dodávání zdravotnických údajú (jistě se dá uvažovat i o přehodnocení těchto smluv); dlouhé časové řady sbíraných údajů, které by nebylo z hlediska výtěžnosti vhodné přerušovat; provozovatel NZIS. Velké množství dat mají zdravotní pojišťovny, jistě by byla potřebná analýza, která data by měly povinně sbírat, jak dlouho uchovávat a kam případně (třeba část) předávat. NRC má také rozsáhlou databázi údajů, která má v současné době sloužit např.k rozvoji DRG. Asi největší množství dat (dokonce na elektronických nosičích) mají ZZ, mělo by se uvažovat o využití těchto údajů alespoň v oblasti financování stále pracujeme při všech kalkulacích a výpočtech s hodnocením zdravotnických výkonů ze Seznamu výkonů, o kterém po celou dobu víme, že je naprosto mezioborově a i jinak nevyvážený. Tyto závažné nedostatky se nám pak promítají do vnitropodnikových financování, do relativních vah DRG skupin apod. 2.5 Finanční a ekonomická analýza stávajícího systému zdravotnictví ČR s ohledem na budoucí elektronizace zdravotnictví. Finanční systém současného českého zdravotnictví je dlouhodobě charakteristický naprostou absencí jasných pravidel platných pro všechny. Tzv. úhradové vyhlášky vždy při popisu závazných vztahů mezi poskytovateli a plátci obsahují vsuvku nedohodnou-li se jinak. Tím se otevírá prostor prakticky pro cokoliv. O zcela nereálných hodnotách bodových ohodnocení v Seznamu výkonů jsme se již zmínili v předcházejícím části 2.4. Přitom z takto nereálně nastavených bodových hodnot vycházejí veškeré finanční kalkulace v celém zdravotnictví, od nejmenší ordinace po fakultní kolosy, od plateb za výkon po DRG. Počítání jakýchkoliv nákladů či výnosů je Seznamem výkonů těžce poznamenáno. Stručné shrnutí financování akutní lůžkové péče (téměř 50% nákladů na zdravotní péči):1993-1997 platba za výkon, prakticky bez limitací, výrazné rozdíly ve vykazování jednotlivých ZZ. Od roku 1997 dodnes máme financování paušály s limitací, platby paušální se přepočítávají v posledních 4 letech převážně pomocí DRG, stále však zároveň také vykazujeme výkonově (a výsledky také používáme pro přepočet paušálů). V podstatě máme stále všechny nemocnice referenční, např. v SRN jim pro systém DRG stačí pouze 10% referenčních nemocnic z celkového počtu. Přes množství proklamací v podstatě není ze strany ZZ a ZP téměř žádný zájem o kvalitu, protože tok plateb prakticky neovlivňuje. Provedení nějaké přesnější finanční a ekonomické analýzy je dosti obtížné. Bylo by dobré, kdyby zavádění elektronického zdravotnictví napomohlo narovnání pokřivených bodových a jiných hodnot. Domníváme se, že už jenom tím by se vyplatilo, ať by bylo zdánlivě jakkoliv drahé. Pozn. Stránka 13 z 72

Jak by asi z dnešního pohledu vypadala ekonomická a finanční analýza využití mobilního telefonu z poloviny 90. let minulého století, kdy přístroj vážil několik kg, byl větší než aktovka, stál 80 000,-Kč, dovolali jste se možná po Praze a platy byly 3,5 x nižší? V roce 1995 byly náklady na zdravotnictví ZP 90 mld. Kč, hodnota bodu kalkulovaná pro Seznam výkonů 1,00 Kč; v roce 2011 náklady ZP 225 mld. Kč a hodnota bodu 0,91 Kč, přičemž v Seznamu výkonů prakticky k žádné úpravě počtu bodů nedošlo. 3 Návrh budoucího stavu elektronizace zdravotnictví v České republice 3.1 Globální popis navrhovaného řešení Globální popis navrhovaného řešení je obsažen v následujících podkapitolách. 3.1.1 Definování vize a mise projektu Posláním projektu je vytvoření ucelené, všeobecně a široce akceptované národní koncepce rozvoje elektronizace zdravotnictví v České republice a vytvoření technických, organizačních, metodických, legislativních a finančních podmínek pro její postupnou a především reálnou a snadnou implementaci, která přispěje k dalšímu rozvoji zdravotnictví, ke zlepšení a zefektivnění procesů při poskytování zdravotní péče pacientům v místě, kde je poskytována, a to nejen na území České republiky, ale v celém evropském prostoru. Velká pozornost je v tomto projektu věnována roli občana v systému preventivní péče a při zvyšování bezpečí pacienta při poskytování zdravotní péče. Koncept elektronického zdravotnictví dle našeho přesvědčení nespočívá na premise, že pokud dobře zasíťujeme a propojíme jednotlivé systémy, pak díky rychlému získání komplexních informací o pacientovi mu eventuálně budeme moci zachránit život s větší pravděpodobností, než kdyby zdravotnictví nebylo propojené. Naopak, elektronizace zdravotnictví má zjednodušit a zprůhlednit informační toky, tak, aby bylo zřejmé, kde se péče o pacienty nevynakládá efektivně a toho se mohlo díky zjištěním plynoucím z propojení systémů zlepšit. Takové zlepšení péče o pacienta bude přínosem, a ospravedlní náklady na elektronizaci zdravotnictví na vyšší úrovni integrace než doposud. Eventuální ekonomické úspory pak jsou již jen příjemným bonusem. Ústřední myšlenkou koncepce elektronického zdravotnictví je využívání informací, které byly jednou pořízeny a mohou být efektivně využity při poskytování péče na jiném místě. Záměrem ale není další shromažďování dat, ale sdílení informací mezi primárními zdroji a jejich větší využívání, resp. vytěžování v rámci celorepublikového systému. Sdílení má být nástrojem rychlé a efektivní komunikace mezi příjemci, poskytovateli a plátci zdravotní péče a veřejnou správou a to v celém evropském prostoru. Ke sdílení dat však má docházet pouze a jenom tehdy, jeli to nezbytné k poskytování péče nebo zamezení duplicitní péče. Pro dosažení hospodárného a funkčního systému elektronického zdravotnictví je předpokladem, aby koncepce byla akceptována v co nejširší míře všemi zúčastněnými stranami (zástupci poskytovatelů a plátců zdravotní péče, zákonodárců, MZČR, samotnými pacienty, bez jejichž aktivní účasti nebude systém ideálně fungovat, ale také dodavateli informačních systémů, na které zavádění opatření v důsledku elektronizace bude mít nemalý dopad). Do systému elektronizace musí být zapojeni poskytovatelé primární i sekundární ambulantní péče, lůžková zařízení i poskytovatelé komplementární zdravotní péče. V poslední době je v souvislosti s elektronizací zdravotnictví diskutováno a akcentováno téma nutnosti a povinnosti. Je však nezbytné nezapomínat na princip potřeby. Nesmí docházet k pouhému hromadění dat bez jejich smysluplného využívání ve prospěch kvality a racionalizace poskytované péče. Na sdílení informací by měli mít zájem především zdravotníci, protože je to v zájmu jejich pacientů, a tedy i samotní pacienti. Již v současné legislativě jsou zakotveny možnosti, které dávají poskytovatelům, pacientům a plátcům možnost prosazovat své potřeby. Je tedy nezbytné připravit technické podmínky pro to, aby tyto potřeby ze strany poskytovatelů, pacientů a plátců mohly být uplatňovány. Stránka 14 z 72

Klíčová je také jednoduchost. Velké množství informací může vést k nepřehlednosti. Informace nesmí být zneužity nad rámec účelu, pro který jsou sdíleny. Ke sdílení dat za pomoci informačních a komunikačních technologií má docházet pouze a jenom tehdy, jeli to nezbytné k poskytování zdravotní péče. Poskytovatel informace ale také nesmí z obavy před zneužitím informace zkreslovat nebo znehodnocovat kvalitu informace. Příjemce informace musí mít plnou důvěru ve sdílenou informaci, proto je důležité zajištění prokazatelnosti, původnosti a nezpochybnitelnosti. Informace vstupující do systému elektronického zdravotnictví musí mít takovou kvalitu, aby bylo účelné je sdílet s jinými subjekty. Nezbytným předpokladem elektronizace zdravotnictví je elektronická zdravotní dokumentace, bez níž není možné elektronické zpracování dat, postupné zavádění organizačních a technických opatření pro podporu standardizovaného elektronického zdravotního záznamu, podpora národních i mezinárodních standardů a jednotné nomenklatury, bez kterých je obtížně dosažitelná interoperabilita jednotlivých aplikací v národním i nadnárodním měřítku, elektronická identifikace pacienta, zdravotnického pracovníka a zdravotního záznamu, mezirezortní propojení informací pro získávání nových znalostí pro zlepšení zdravotního stavu obyvatel a využití infrastruktury a služeb egovernment, jako zdroje referenčních údajů o osobách, subjektech a demografických údajích. 3.1.2 Zhodnocení dopadu navrhovaných změn na českou legislativu Nepředpokládáme dopad na stávající legislativu. Dle našich zkušeností nebude mít navrhovaný systém požadavky na legislativní změny resp. dopady na stávající legislativu a systém lze v popsaném rozsahu resp. popsaným způsobem provozovat bez legislativních omezení s podporou a na základě stávajících zákonů týkajících se především práce a nakládání s elektronickými dokumenty: Zákon č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 300/2008 Sb., o elektronických úkonech a autorizované konverzi dokumentů Zákon 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů vyhláška č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci 80 zákona č. 378/2007 Sb., (vystavení lékařského předpisu v elektronické podobě) a dále vyhláška č. 54/2008 Sb. a pokynu SÚKL ERP-001 (verze 3). V případě nutnosti komunikace systému s některým ze základních registrů, bude vycházeno analogicky ze Zákona 111/2009 Sb. o základních registrech. Systém je navržen tak, aby mohl být upraven na provoz s bezvýznamovým identifikátorem občanů, pokud bude tento identifikátor v budoucnosti zaveden. Další rozšíření funkcí projektu/systému samozřejmě nevylučuje požadavky na úpravu stávající legislativy. 3.1.3 Návrh způsobu řešení zpřístupnění informací uživatelům budovaného systému Na zpřístupnění informací uživatelům můžeme pohlížet z několika hledisek. Vybíráme ty nejzákladnější zpřístupnění informací dle cílové skupiny uživatelů, zpřístupnění informací na základě oprávnění, technická a technologická realizace přístupu, technická a technologická realizace prezentace informací, apod. většinou se pohledy ve způsobech řešení prolínají, proto v následujícím textu budeme definovat základní principy, které se dotýkají i více jak jednoho pohledu. Identifikace a autentizace každý uživatel přistupující k informacím musí být jednoznačně identifikován a jeho identifikace musí být ověřena. Veškeré transakce, tzn. i nahlížení do informací je prováděno pod identitou uživatele. Neplatí pro informační stránky zdravotního portálu určeného pro veřejnost. Způsob identifikace a autentizace může Stránka 15 z 72

být různý. Podporované budou všechny nejběžnější metody (uid a heslo, certifikát, SAML, ). Pro identifikaci pacientů se výhledově doporučuje číslo EHIS a pro zdravotní pracovníky výhledově doporučuje číslo zdravotního pracovníka a certifikát na kartě. V první fázi, dokud nebudou zavedeny karty zdravotníků, bude dostačovat uid a heslo. Personalizovaný přístup souvisí s předchozím principem, ale navíc znamená, že dostupné aplikace, přístupová práva, rozsah informací, způsob jejich zobrazení a prezentace apod. se odvíjejí o konkrétního uživatele a tímto uživatelem musí být konkrétní, identifikovaná a autentizovaná osoba. Neplatí pro informační stránky zdravotního portálu určeného pro veřejnost. Přístupová oprávnění přístupová oprávnění se řídí rolemi a vyhodnocovacími algoritmy, které na základě několika parametrů a kontextu situace ověří přístupové oprávnění. Jedná se např. o role dle cílových skupin uživatelů (lékař, revizní lékař ZP, lékař zdravotní záchranné služby, občan, pojištěnec, pracovník ÚZIS, zahraniční lékař apod.), oprávnění vyplívající z ověření uživatele jako zdravotního pracovníka s platnou a uznanou kvalifikací, udělení souhlasu a celá řada dalších oprávnění. Tato oprávnění musí být striktně vyhodnocována v rámci Integračního prostředí pro každou dostupnou službu a aplikaci. Způsob prezentace informací forma prezentace, respektive způsob zobrazení informací bude podle toho, zda uživatel přistupuje k informacím prostřednictvím primární aplikace, která bude jen využívat informace z jiných zdrojů zpřístupněných integračním prostředím, nebo přistupuje specializovanou klientskou aplikací nebo prostřednictvím webového portálu. Zpřístupnění informací z registrů údaje z registrů budou dostupná výhradně prostřednictvím služeb Integračního prostředí, které bude realizovat vazbu na registry. Zpřístupnění zdravotních informací údaje ze zdravotní dokumentace budou zpřístupněny přímo náhlédem na původní zdrojové údaje (tím není řečeno, že uživatel má přímo přístup ke zdrojové databázi, ale že z této databáze jsou data uživateli prezentována. 3.1.4 Analýza možností a předpokladů využití principů prediktivní analytiky na nově vybudovaném systému Je možné využít principů prediktivní analýzy, ale dělat ji v tomto stádiu, kdy se jedná o koncepční návrh řešení a není dospecifikované řešení, považujeme za kontraproduktivní. 3.1.5 Návrh způsobu napojení nového systému na již existující základní registry veřejné správy Záměrem elektronického zdravotnictví je větší využívání informací z primárních a referenčních zdrojů pro zvýšení správnosti a průkaznosti informací jak v provozních systémech, tak ve sdílených informacích mezi různými subjekty a uživateli, aby nedocházelo k záměně nebo chybám. Základní registry obsahují zaručené informace dostupné prostřednictvím Informačního systému Základních registrů pro informační systémy jednotlivých agend veřejné správy (ROB a RUIAN). Podstatou systému základních registrů je poskytnout tzv. referenční údaj, který se bude využívat jako údaj zaručený, platný a aktuální, bez nutnosti jeho ověření. To ale neznamená, že žádná data o osobách a adresách nebudou do databází elektronického zdravotnictví ukládána. Registr obyvatel sice obsahuje i cizince s pobytem na území ČR, ale nikoliv běžné cizince s krátkodobým pobytem, např. jako turisté, a i těmto cizincům může být poskytována zdravotní péče. Dále v databázích elektronického zdravotnictví bude muset být minimální set identifikačních údajů pro účely vyhledávání. Počítá se sice se zavedením jednoznačného bezvýznamového identifikátoru (v koncepci navrhované číslo EHIC), ale na základě doporučení IHE je stanoven minimální set těchto vyhledávacích a upřesňujících údajů. Základní podmínkou je ale oddělení dat senzitivních (zdravotní dokumentace) od dat identifikujících osobu. A to je v navrženém konceptu dodržováno. Stránka 16 z 72

Vlastní propojení zajistí komunikační a integrační infrastruktura implementovaná v rámci Integrační prostředí (IP) realizovaná jako servisně-orientovaná-architektura. Podrobněji jsou způsoby napojení na Základní registry zmiňováno v příslušných kapitolách s tématem vztahujícím se k registrům. 3.1.6 Návrh způsobu napojení nového systému na již existující registry vymezené legislativou (Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování) Ve zdravotnictví existuje několik desítek registrů. Úkolem v této části je popsat napojení již existujících registrů vymezených v zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Ve snaze postihnout celou tuto problematiku jsme se snažili zjistit, které konkrétní registry jsou těmito podmínkami určeny. V zák. č. 372/2011 Sb. je používána legislativní zkratka zdravotnické registry a vymezeny jsou v 72 odst. 1 tohoto zákona s odkazem na vyhl. č. 116/2012 Sb., o předávání údajů do Národního zdravotnického informačního systému, jejíž příloha obsahuje seznam národních zdravotních registrů. Domníváme se, že legislativní zkratka zdravotnické registry se měla týkat pouze písm. b), c), d), e), a f) z 72 odst. 1 zák. č. 372/2011 Sb., nikoliv písm. a) (data z rezortního Programu statistických zjišťování sbíraná podle zákona o státní statistické službě). To by totiž znamenalo množství zcela jiných údajů, které jsme do této doby za registry nepovažovali. Další drobné neshody jsou mezi seznamem registrů z přílohy a vymezením registrů v 72. Z těchto důvodů budeme v dalším textu používat obecný pojem registry a myslet tím požadovanou skupinu registrů ze zadání 3.1.6 s tím, že je nejsme schopni jednotlivě přesně definovat. Pro návrh způsobu zapojení nového systému na registry by to neměl být podstatný problém. V současnosti již existují řešení pro některé NIS a jsou v praxi, byť pouze částečně, využívána, která umožňují automatizované předávání dat vyžadovaných pro určité registry přímo do internetových aplikací pro přijímání údajů do registru. Ve vlastním NIS automatizované vyplňování formulářů s údaji do registru záleží na tom, do jaké míry je příslušná klinická zdravotnická dokumentace, odkud je údaje možné přebírat, strukturovaná. Zatím je to v rozmezí 10-30%, ostatní údaje pro registr musí být, víceméně duplikovaně, v NIS vyplněny zvlášť. Myslíme si, že tento způsob získávání údajů pro registry z NIS bude vyhovující i v budoucnosti, předpokládáme současně, že strukturovanost klinické zdravotnické dokumentace bude stoupat. Dnes většinou používané zabezpečené internetové předávání údajů do registrů by rovněž mohlo vyhovovat dále. Jako zcela nové by mělo být propojení registrů mezi sebou a napojení do nového systému ve smyslu kontroly a ověřování kvality sbíraných údajů, prezentace a vyhodnocování výsledků podle stupně oprávnění příslušného žadatele o údaje z registrů. Kontrolami rozumíme porovnání údajů např. s registrem osob, registrem pojištěnců, registrem zemřelých, registrem hospitalizovaných, registrem zdravotnických pracovníků atp. Do prezentace zahrnujeme i právo pacienta na přístup k záznamům o něm v registrech vedených. Malá poznámka tak trochu nad rámec registrů, i když se jich také týká. Již dnes existuje velké množství i centrálně shromažďovaných údajích o pacientech. Nikde se však nesleduje a nekontroluje, zda se údaje např. o jedné konkrétní hospitalizaci shodují třeba v takovém poměrně jednoduchém klinickém parametru, jakým je hlavní diagnóza. Ze zkušenosti víme, že nezřídka se hlavní diagnóza uvedená v Hlášení o hospitalizaci neshoduje s hlavní diagnózou v propouštěcí zprávě a na vyúčtování pro ZP může být zase jiná hlavní diagnóza, další může být na neschopence atd.. Nejde samozřejmě jen o diagnózy, ale je mnoho dalších kategorií podobných údajů, které jsou napříč zdravotnictvím sbírány, vyhodnocovány a při vzájemném porovnávání to nějak nesedí. Příčinou není jen lidský faktor, kterému se asi nevyhneme nikdy, ale všeobecně vžitá nedůvěra zdravotnických pracovníků k zadávání údajů do NZIS, nepotřebnost těchto údajů z pohledu pracovníků v terénu (může být i oprávněná). Nejsou vzácná sdělení typu: S údaji z ÚZISu na mě nechoďte, nevěřím jim, vím, co tam posílám. Dalším důvodem může být lenost a v některých případech (zejména při vyúčtování ZP) i účelovost. Nový systém by tedy měl napomoci k tomu, že potřebný údaj bude jednou (1x) do elektronické zdravotnické dokumentace správně zadán (vlastně i elektronicky podepsán) a dále v podstatě automaticky do všech sběrných systémů předán v nezměněné podobě, navíc ještě s kontrolou mezi jednotlivými částmi systému. Stránka 17 z 72

3.1.7 Sběr, analýza a vyhodnocení potřeb budoucích uživatelů (zdravotničtí pracovníci, lékárníci, pacienti) budovaného systému V této kapitole se zaměřujeme na klíčové skupiny příjemců projektů, kterými jsou: Zadavatel projektu (MZD ČR) Odborná veřejnost (Odborné společnosti, zdravotníci, farmaceuté obecně pracovníci ve zdravotnictví) Zdravotnický management a plátci péče (Zřizovatelé/provozovatelé zdrav.zařízení, ekonomický management zdrav. zařízení, zdravotní pojišťovny) Občané, pacienti První 3 jmenované skupiny mají své potřeby poměrně komplexně definované. Z pohledu analýzy projektu Ehealt se jeví jako klíčový nikoliv taxativní výčet všech potřeb klíčových skupin, ale věcná a racionální diskuze se zástupci těchto skupin a především rozlišení podstatného, důležitého a potřebného od údajů, které se sice standardně shromažďují a vyhodnocují, ale jsou z nejrůznějších důvodů již přežité a tudíž nepotřebné. Vzhledem ke skutečnosti, že investorem projektu je stát, měly by se do projektu promítnout především potřeby a zájmy státu, tj zefektivnění poskytování a čerpání zdravotní a preventivní péče se zahrnutím celé škály aspektů, která toto zefektivnění zahrnuje a je předmětem celé této analýzy. Na analýze potřeb by se tedy měli podílet: Zástupci MZd specifikace současných silných a slabých stránek při řízení rezortu (z pohledu dostupnosti informací a zdrojů v reálném nebo optimálním čase): zástupci relevantních oddělení a odborů, zástupci informatiky, a to včetně správců KS RZIS a NZIS. Zástupci zdravotních pojišťoven specifikace datové základny určené pro sdílení informací o zdravotních plánech, efektivitě a kvalitě poskytované péče a prevenci. Zástupci zdravotních odborů a holdingů specifikace současných silných a slabých stránek při řízení krajských (holdingových) zařízení, definice potřeb, doporučení plynoucí z dosavadních zkušeností, založení budoucí sdílené datové platformy (definice rozsahu). Zástupci dodavatelských firem, zabývajících se poskytování odborných analýz a konzultací a zdravotnického software specifikace dosavadních best practice (bez poskytování know-how). Oponenturu takto vedené analýze by měli provést zástupci skupiny odborné veřejnosti, právníci a ekonomové v rezortu zdravotnictví. Metody sběru informací pro analýzu budou odpovídat dané dílčí analyzované problematice, obecně je nutné uvažovat o: dotazníkových šetřeních, zpětných analýzách dostupných dosud vypracovaných strategií, záměrů aj. dokumentů zabývajících se efektivitou zdravotní péče, elektronizaci zdrojů a informací atd., workshopech: od úrovně workshopů zaměřených vždy na dílčí problematiku a skupinu dotazovaných, přes workshopy prolínající jednotlivé analyzované skupinu až po top level úzkého kroužku expertů v českém zdravotnictví diskutujícího o koncepci projektu jako celku. Potřeby občanů a pacientů mohou být konzultovány se zástupci příslušných občanských sdružení, nicméně vzhledem k povaze projektu by klíčovým zadavatelem u této skupiny měl být stát, a tedy ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s rezorty práce a sociálních věcí, popř. školství. Informace přístupné občanům by měly mít z pohledu státu významnou edukativní úlohu, tak aby portál přispěl např. ke zlepšení povědomí o právech a možnostech pacientů a kvalitě zdravotnictví (prezentované laicky přijatelnou formou) na jedné straně, ale na druhé straně také ke zvýšení odpovědnosti občana za své zdraví, uvědomění si souvislostí a následků, které s sebou přinášejí různé faktory generující pravděpodobná zdravotní rizika, a to včetně následků ekonomických a finančních. Stránka 18 z 72

Na analýze potřeb občanů a pacientů by se tak měly podílet zástupci státní správy, zdravotních pojišťoven a občanských sdružení s konzultací příslušných odborných lékařských společností. Pro úspěch celého projektu je nezbytné počítat s rozumnou mírou flexibility a modifikace vyhodnocování šetření, protože je nejen pravděpodobné, ale i potřebné a žádoucí, aby se požadavky jednotlivých cílových skupin s postupujícím projektem zpřesňovaly, upravovaly, popř. doplňovaly. Je nutné vyjít z premisy, že projekt není konečným výčtem funkcionalit a požadavků, a že se tyto budou zcela jistě v čase měnit. Za tím účelem je žádoucí stanovit kontrolní milníky s možností redefinice požadavků a analýzy za předpokladu dodržení efektivity dopadu na projekt jako celek. 3.1.8 Cost-benefit analýza navrhovaných změn celého elektronického zdravotnictví (rozsah je dán uvážením uchazeče) Zpracovat podrobnou cost benefit analýzu (dále jen CBA) v rámci tohoto koncepčního návrhu řešení je kontraproduktivní, protože v této fázi se nejedná o jasně definovaný projekt s investičním záměrem, odsouhlasenou etapizací a harmonogramem apod. Protože však takto rozsáhlý a zásadní projekt by v každém případě měl mít zpracovánu CBA, která by navíc měla celý projekt vyhodnocovat minimálně v přípravné předprojektové fázi a v realizační fázi, a tedy projít určitou redefinicí, upozorňujeme v této kapitole na hlavní aspekty při vytváření CBA. Podstata projektu Vymezení projektu (doporučujeme zpracovat pro zamýšlený projekt na úrovní studie proveditelnosti) Investiční záměr (pořizovaný hmotný a nehmotný majetek) nezbytné nákupy technologií, software, práce na realizaci (nikoli provozu) Lokalizace a etapizace projektu (technické, organizační, HR a finanční zajištění investiční fáze projektu) Specifikace následného provozu projektu (technické, organizační a finanční zajištění provozní fáze projektu) Harmonogram projektu (předpokládané fáze realizace, doba trvání jednotlivých fází) Vymezení všech benificientů Definice strukturovaného seznamu subjektů, pro které budeme následně zjišťovat dopady projektu. U takto rozsáhlého projektu doporučujeme strukturovat seznam podle výše uvedených cílových skupin uživatelů, a to Zadavatel (Pracovníci MZd) Odborná veřejnost Zdravotnický management Plátci péče Občané, pacienti Při tomto kroku CBA bude značně obtížné relevantně rozlišit mezi řadou subjektů, které do analýzy zahrneme a které nikoli. V praxi se v podobných případech osvědčilo postupovat podle kritéria, které subjekty nás z hlediska účelu investic mohou a musí zajímat a takto vzniklý seznam zpřesnit podle jediného kritéria, kterým bude předpokládaný rozsah dopadu projektu. Je důležité, aby seznam beneficientů obsahoval subjekty, které lze považovat za relevantní z hlediska zájmů investora a zároveň existuje reálný předpoklad, že je projekt skutečně ovlivní. Popis investiční a nulové varianty Pro posouzení významu realizace celého projektu je tento krok velmi důležitý. Vzhledem k rozsáhlosti projektu je rozumné ho realizovat nad výše zmíněným projektovým záměrem nebo studií proveditelnosti, protože pouze takto lze postihnout všechny důsledky, efekty, náklady a přínosy způsobené investicí, které lze použít pro její ocenění. Stránka 19 z 72

Pozornost je nutné věnovat rozdílům v situaci jednotlivých subjektů (beneficientů). Pokud do následně stanovovaných nákladů a přínosů plynoucích z investice zahrneme pouze ty investiční varianty, které by se v případě nulové varianty nerealizovali, získáme kvalitní výchozí pozici pro dobrou kvantifikaci přínosů a nákladů. Vymezení, kvantifikace a členění všech relevantních nákladů a přínosů (CB) pro všechny fáze projektu V návaznosti na strukturované vymezení investiční a nulové varianty by měl výčet BA a jejich kvantifikace pokrýt jak náklady, tak přínosy řešení s poměrně velkou přesností. Vzhledem k rozsáhlosti projektu a velikosti investice doporučujeme vymezit CB vícekriteriální, neboli podle různých hledisek (beneficienti, fáze projektu, možností kvantifikace, příčinné souvislosti se samotným projektem ad.). Převedení CB na hotovostní toky Cílem a zároveň výhodou CBA je převedení všech CB na hotovostní toky, které nám umožňuje využít propracovaný aparát kriteriálních ukazatelů používaný v podnikových financích. Na druhou stranu je velmi důležité uvědomit si, že u obtížně ocenitelných C&B, není třeba je za každou cenu vyjadřovat v podobě hotovostních toků, pokud by tím byla ohrožena vypovídací schopnost CBA a kriteriálních ukazatelů (zkreslení čísel). Takové CB by měly být z dalšího postupu vyjmuty, ale v každém případě by měly být okomentovány se stručným vyjádřením, proč nebyly zahrnuty do výsledného cash flow a přidány jako doplňkové k výsledným ukazatelům (nelze použít u klíčových CB). Oceňování CB by mělo být výsledkem práce expertní skupiny, protože v tomto případě je důležitá nejen zvolená metoda oceňování, ale také znalost souvislostí zejména u přínosů nebo u nákladů kategorie újmy. Další kroky CBA budou stejně expertního charakteru jako např. analýzy požadavků odborné veřejnosti apod., protože stanovení diskontní sazby, určení a výpočet rozhodujících ukazatelů a celková interpretace výsledků je záležitostí zkušených ekonomů. Pro spolehlivost výstupů v čase doporučujeme věnovat pozornost stanovení analýzy citlivosti a pečlivě identifikovat proměnlivé a nejisté předpoklady investičního záměru a zejména pak vliv jejich změn na určitý výsledný ukazatel. 3.1.9 Zpracování analýzy proveditelnosti navrhovaných změn celého elektronického zdravotnictví (rozsah je dán uvážením uchazeče) Provedení komplexní studie proveditelnosti navrhovaných změn v rozsahu celého elektronického zdravotnictví je na samostatný projekt a překračuje svým rozsahem, pracností i časovým rámcem povahu tohoto koncepčního návrhu. Předkládaný koncept je navržen s ohledem na reálnou proveditelnost, nízké náklady a s tím i související využitelnost všech stávajících a dostupných technických prostředků a neinvazivní způsob realizace. Návrh zohledňuje ve vztahu k proveditelnosti také prostředí, a to jak technické, tak legislativní, etické, sociální a lidské. Uvědomujeme si, že čím méně bude nutné překonávat překážek, tím reálnější je transformace na elektronické zdravotnictví. 3.2 Shrnutí hlavních přínosů celkového návrhu řešení dle cílových skupin Domníváme se, že výhody a přínosy vysoko převažují nad potenciálními riziky, které moderní technologie přinášejí. Celé řešení je navrhováno za účelem zlepšit zdravotní péči vyšším zapojením moderních technologií, umožňujících poskytnout komplexnější, včasné a aktuální informace o zdravotním stavu pacienta nebo populace. Zaměříme-li se na jednotlivé cílové skupiny, můžeme jmenovat například tyto přínosy Státní správa: Zefektivnění a zkvalitnění péče poskytovaná občanům (pacientům), zlepšení podmínek pro zkvalitnění zdraví populace, poskytování informací pro modelování očekávaného počtu kapacit poskytovatelů zdravotních služeb a potřebných výkonů v příslušných oborech, zlepšení bezpečnosti a kvality plnění požadavků dle platných právních předpisů (například v oblasti ochrany veřejného zdraví), zajištění návazné sociální péče (starý osamělý člověk se vrátí z nemocnice, je nutno uvědomit sociální služby, aby se o něj postaraly dovážka jídla apod ). Stránka 20 z 72

Rezort zdravotnictví: poskytování informací pro nalezení trendů a predikci vývoje vybraných onemocnění a celkového zdravotního stavu populace, poskytování informací pro modelování očekávaného počtu kapacit poskytovatelů zdravotních služeb a potřebných výkonů v příslušných oborech, poskytování informací z pohledu kvality léčby, umožňující požadovaná srovnání, časová úspora při vyhledávání a větší dostupnost relevantních dat, implementace výstrah plynoucích z očekávaného toku zpráv systémem, ekonomické dopady, zejména pro zdravotní pojišťovny, datová základna pro analýzy. Odborná veřejnost (zdravotnický profesionál): zákonné využití obrovského množství údajů obsažených v rezortních registrech, v souladu s platnou legislativou, dostupnost potřebných informací o pacientech při poskytování péče, interaktivní nabídka analýz nad anonymizovanými daty umožňující rozšířit výzkumné a publikační aktivity, redukce rizika směrem ke zdravotnickému personálu (znalost faktu, že pacient je nakažlivý, na základě dostupných posledních diagnóz), zlepšení informačního toku od původce (praktický lékař jako první kontakt pacienta) přes poskytovatele, péče (např. nemocnice) zpět k původci (zajistit doručení propouštěcí zprávy k praktickému lékaři ). Laická veřejnost (pacient): zlepšení informovanosti veřejnosti dostupnou internetovou formou, redukce rizika směrem k pacientovi (předávkování léky předepsanými více lékaři nezávisle na sobě, snížení rizika vyplývajícího z interakcí mezi léky užívanými pacientem, ), zlepšení informačního toku od původce (praktický lékař jako první kontakt pacienta) přes poskytovatele péče (např. nemocnice) zpět k původci (zajistit doručení propouštěcí zprávy k praktickému lékaři ), zajištění návazné péče pro pacienta (starý osamělý člověk se vrátí z nemocnice, je nutno uvědomit sociální služby, aby se o něj postaraly dovážka jídla apod ), výchova k větší zodpovědnosti při léčbě. 3.3 Rizika navrhovaného řešení Nedostatečné financování projektů Nezajištěné financování nezbytných minimálních změn v produkčních IS a stávajících regionálních řešení Špatně nastavená očekávání a přínosy Dobrovolnost vstupů ZZ sníží kvalitu dat v systému a zbrzdí zavádění celého projektu Pomalá transformace zdravotní dokumentace na elektronickou zdravotní dokumentaci Nezajistí se lokalizace SNOMED (v první fázi se počítá i s výměnou nestandardizovaných záznamů zdravotní dokumentace někde se začít musí ) Změny v legislativě oproti předpokládanému stavu Nedostatečná rychlost a ergonometrie uživatelských služeb Nedostatečná realizační součinnost se subjekty správy registrů Nedostatečné a nestabilní připojení zdrojových systémů 3.4 SWOT analýza navrhovaného řešení Silné stránky elektronického zdravotnictví v ČR Slabé stránky elektronického zdravotnictví v ČR Stránka 21 z 72

Dlouhodobá tradice vývoje specializovaných softwarových řešení ve zdravotnictví. Dlouholetá tradice sběru a zpracování zdravotnických informací. Existence řady zdravotnických zařízení s vysokou kvalitou oborových informatických aplikací. Početná a organizovaná skupina odborníků při vysokých školách a v odborných společnostech. Vysoký počet specializovaných dodavatelů SW i HW pro zdravotnictví. Dobrá vybavenost zejména fakultních a krajských nemocnic moderní ICT technologií. Kvalitní informatičtí odborníci zejména na úrovni fakultních a krajských nemocnicích. Mezinárodně kooperující informatičtí odborníci v rámci odborných společností. Kvalitní výzkum a vzdělávání v řadě témat biomedicínské informatiky v rámci vysokých škol. Legislativa (Zákon o el. podpisu, Zákon o vedení zdravotní dokumentace v elektronické formě) Již reálně fungující bezpapírové nemocnice Dobře pracující a flexibilní standardizační skupina DASTA Zkušenosti z lokálních a regionálních projektů komunikace a výměny elektronických zdravotních záznamů Systém epreskripce elektronické recepty Regionální systémy vyhodnocování kvality zdravotní péče Elektronická komunikace s pojišťovnami Validace pojištěnců proti registru VZP Používání karet EHIC Pilotní projekt ověření EU pojištěnce (projekt NETC@RDS) Dlouhodobá absence politiky elektronického zdravotnictví. Nerovnoměrná distribuce a kvalita aplikací elektronického zdravotnictví. Chybí jednoznačné přijetí mezinárodních standardů HL7 a SNOMED na národní úrovni. Zpožděný náběh širšího zavádění ICT do zdravotnictví. Malá kapitálová síla většiny zdravotnických zařízení. Nízká úroveň komunikace ve zdravotnictví v ČR (podobně jako v EU). Chybějící systémové motivace k zlepšení péče o zdraví a zvýšení kvality zdravotní péče vč. nevyužívání ICT v logistice a managementu služeb Nedostatečná koordinovaná spolupráce významných zdravotnických subjektů v regionu a republikově. Není používán standardizovaný EHR Zdravotní informace v NIS a AIS jsou často vedeny hlavně nestrukturovaným volným textem. Není zavedena karta zdravotního profesionála s vazbou na registr zdravotníků. Málo rozšířené užívání osobních certifikátů pro ověřování a podepisování. Malé využívání ereceptu. Nízký tlak zdravotních pojištěn (pravděpodobně nedostatečnost vlastních kontrol) na duplicitní a vícenásobná vyšetření, lékové interakce atp. Vlivem nízkého tlaku zdrav. Pojišťoven resp. absenci pozitivních motivátorů se jednotlivá zařízení v krajích chovají jako konkurenční zařízení. Příležitosti elektronického zdravotnictví v ČR Hrozby elektronického zdravotnictví v ČR Rostoucí kvalita a dostupnost datového připojení. Relativně volný prostor pro vědu, výzkum a inovace. Integrace mezinárodních standardů a podpora interoperability v rámci EU. Postupný narůst zájmu a ICT a zvyšování gramotnosti zdravotnických pracovníků. Evropská integrace a možnost využít evropské dotační programy. Propojení portálů zdravotnických pojišťoven, podpora elektronizace agend a vzájemné propojení s egovernment řešením. Zavádění moderních zdravotnických technologií propojených s ICT, rozvoj digitalizace informací a využití telemedicíny pro odborníky a klienty. Zavedení elektronického identifikátoru pojištěnců a zdravotnických pracovníků. Pluralita poskytování i úhrad zdravotní péče. Vznik národní politiky elektronického zdravotnictví. Nedostatek financí ve zdravotním pojištění na zajištění kvalitní péče při stárnoucí populaci a pro žádoucí rozvoj IT. Přetrvávání špatné finanční situace řady zdravotnických zařízení. Nezájem zdravotnické veřejnosti o elektronická zdravotnictví. Negativní dopady procesu evropské integrace, nedostatečná připravenost k využití projektových dotací z prostředků EU v ČR. Dehumanizace zdravotní péče. Poruchovost a jiná selhání technologií elektronického zdravotnictví. Neprovázanost elektronického zdravotnictví aplikací, nízká míra interoperability, nedostatečná mezirezortní koordinace a spolupráce. Pomalé zavádění poznatků vědy a výzkumu do praxe. Malá pozornost vzdělávacích a výzkumných institucí při zajišťování výuky a vývoje Stránka 22 z 72

Zvýšení hospodárnosti provozu jak jednotlivých ZZ tak krajských celků. zdravotnické informatiky v ČR a ve světě. Špatná marketingová komunikace projektu konotace na jiné projekty ve zdravotnictví bez jasného přínosu pro cílové skupiny. Politické a jiné lobistické tlaky na projekt, resp. jeho změny a zapojení dodavatelů bez praktických zkušeností. 3.5 Odpovědi na základní otázky 1) Jaké jsou potřeby zdravotnických pracovníků v ČR a jaké jsou jejich očekávání od elektronizace zdravotnictví? Identifikujte přínosy elektronizace pro jednotlivé cílové skupiny. Význam dle cílových skupin: Zdravotní pojišťovny Eliminace redundantních vyšetření a překrývající se preskripce Kontrola vykázaných výkonů (především laboratorní komplement) Kontrola preskripce (předávání elektronických receptů do systému lékáren přes centrální databázi) Quality management přehled o odborné úrovni prováděných metod na jednotlivých pracovištích, sledování trendů. Poskytovatel péče (lékař) Kdy, kde a s jakým výsledkem bylo realizováno poslední specializované vyšetření daného typu Eliminace převodu karet při migraci pacienta (přehled medikace, obtíží i provedených zákroků online) Urgentní příjem Okamžité informace o krevní skupině, alergiích, probíhající nebo nedávné medikaci, zdravotních obtížích, podklady pro diferenciální diagnostiku Epidemiolog Centralizace hygienických hlášení, surveillance, přehledy rezistencí 2) Navrhněte typy výstupů, které je vhodné veřejně publikovat. Identifikujte relevantní informační zdroje. V rámci projektu cíle, postup, výsledky realizace jednotlivých etap. V rámci obecných výstupů po realizaci projektu : a) statistické výstupy (anonymizované) o kvalitě léčby jednotlivých ZZ + výstupy definované v d), b) pro skupinu Pacient poskytnutá péče, medikace, informace týkající se prevence, zpětné ověření kvality poskytnutých služeb, c) pro skupinu lékaři a odborná veřejnost výstupy ze systému a Registrů (prakticky neexistují nebo z velkým zpožděním) zpětná vazba o poskytnutých informacích, d) pro skupinu mediálních pracovníků výběr zjednodušených výstupů doplněných o vysvětlení a trendy, e) pro plátce péče sdílení informací o zdravotních plánech, efektivitě a kvalitě poskytované péče a prevenci. Zdrojem dat jsou jak Registry, tak vlastní systém, ze kterých jsou na základě nastavených datových pump resp. dotazů MISu data přenášena na portál. Zde jsou buď zcela veřejně přístupná, nebo mají omezený přístup definovaný pro skupiny a jednotlivce. 3) Jaké jsou přínosy a dopady případné implementace projektu epsos, respektive využití jeho principů na národní úrovni? Jak by měla být navržena problematika dostupnosti základního datasetu? Stránka 23 z 72

Hlavním přínosem epsos je především existující představa o definici obsahu předávaných dat (Patient Summary i eprescription). Výhodou je také garance tohoto projektu na straně EU. Implementace epsosu na národní úrovni v ČR by znamenala potřebu koordinátora (National Contact Point - NCP) při jednání se zástupci firem nad stanovením standardů, protokolů, technologického zázemí a samotné realizace v jednotlivých IS a potřebu rozšíření v ČR používaných komunikačních protokolů o číselníky přeshraniční (implementace SNOMED CT, LOINC, číselníky atiinfektiv WHO,...). Dostupnost základního datasetu by měla být garantována centrálně, ať už registrací odkazů na dokumenty, či přímo centrálním úložištěm. Technické řešení by mělo poskytovat možnosti jak vazby na registr pacientů (portály zdravotních pojišťoven, projekt NETC@RDS) a registr zdravotnických pracovníků tedy resortní registry, tak i na registry státní správy (ROS, ROB, RUIAN, RPP). V tomto hraje důležitou roli opuštění čísla pojištěnce jako jednotného unikátního identifikátoru pacienta a v rámci všech systémů. 4) Jaké mezinárodně uznávané standardy a nomenklatury doporučujeme v ČR zavést a proč? Jaký doporučujete další postup s národním standardem DASTA? Pro elektronickou komunikaci v ČR je vhodné zvážit národní implementaci následujících 2 systémů: HL7 světově implementovaný protokol, používaný světovými IS, implementovaný i v ovladačích lékařských přístrojů (analyzátory, ) SNOMED CT nomenklatura popisu diagnostického závěru, na rozdíl od MKN-10 přenositelnější formální význam mezi IS, potřebuje silného národního garanta Protokol OpenEHR jako někdy zmiňovaný open source protokol nedoporučujeme. Jeho poslední aktivita je z roku 2007. Zároveň postrádá odbornou garanci. IHE je framework pro registraci identifikací pacientů (změny, spojení, deaktivace ) a zdravotních záznamů. Jako protokol implicitně používá HL7. Perspektivně však může být použita i DASTA pro snadnější implementaci na národní úrovni. DASTA je národním protokolem v ČR. Jeho význam spočívá: v široké podpoře výrobců IS, v dobré znalosti národního prostředí, v dostupnosti jeho tvůrců, ve flexibilní možnosti rozšiřování, v participaci odborných lékařských společností. Další rozvoj tohoto národního standardu by mohl vést směrem k implementaci HL7. Jeho dobrou implementací v rámci DASTA by tvůrcům IS v ČR mohl poskytnout plynulejší přechod na standard světový. 4 Návrh implementace změn v českém zdravotnictví Z popisu technického řešení vyplývá, že nebude třeba výrazným způsobem měnit současné pracovní postupy ve zdravotnických zařízeních. Nárůst agendy je třeba předpokládat při provozu centrálních částí řešení. 4.1 Procesně organizační a legislativní model Předkládané řešení nepředpokládá dopady na legislativu a je možné ho implementovat do prostředí stávající platné legislativy. Technické řešení vyžaduje implementaci systémů pro poskytnutí zdravotnických informací v jednotlivých zdravotnických zařízeních. Tato implementace se neobejde bez úprav stávajících provozovaných IS. Úpravy budou Stránka 24 z 72

obsahovat vytvoření externího úložiště pro data, která budou poskytována a přijímaná z externího prostředí. Dále bude třeba vytvořit komunikační vrstvu pro komunikaci s externím prostředím. Změna postupů práce koncových uživatelů informačních systémů ve zdravotnických zařízeních souvisí s výše popsanou funkcionalitou. Koncový uživatel bude rozhodovat o tom, která data poskytne externímu prostředí a která data bude požadovat z externího prostředí pro aktuálního pacienta. Procesy související s centrální částí nabízeného řešení vyplývají z technického popisu řešení. 4.1.1 Popis současného stavu a jeho zhodnocení V současnosti většina zdravotnických zařízení pracuje autonomně, provádí si většinu vyšetření sama, data jsou poskytována výhradně pro potřeby lokálních informačních systémů a jejich uživatelů. Lékař proto vidí pouze do dokumentace, která je uložena v tomto zařízení, řadu vyšetření má pouze v papírové formě, historii vyšetření lze jen problematicky porovnávat. V současné době tedy neexistuje žádná obecně dostupná a široce podporovaná platforma, která by umožnila komunikaci mezi jednotlivými nemocnicemi kraje a sdílení jejich systémů a služeb. Tento trend se ale pomalu mění a většina krajů a holdingů sdružujících zdravotnická zařízení si plně uvědomuje výhody, které centralizace a integrace systému přináší. V řadě krajů proto vznikají řešení, která stále více využívají komunikaci mezi heterogenními systémy, sdílejí data a služby a upravují procesy tak, aby zahrnuly všechna zdravotnická zařízení v regionu. Poměrně ucelenou strategii z tohoto pohledu prezentují na krajské úrovni kraj Vysočina, Krajská zdravotní v Ústí nad Labem, Hradec Králové (sjednocení laboratorního komplementu) nebo Moravskoslezský kraj (sjednocení logistiky). Proto je všemi očekávaný projekt MZD ČR zaměřený na ehealth (elektronizace českého zdravotnictví a lékařské dokumentace), v jehož rámci by měla být zavedena celostátní komunikační platforma pro výměnu a sdílení elektronických zdravotních záznamů pacientů a zavedení standardů pro komunikaci. Námi navrhovaný systém není závislý na informačních systémech používaných ve zdravotnických zařízeních a vychází svou koncepcí ze znalosti řešení některých krajů, které se v současnosti o první kroky komunikace mezi zdravotnickými systémy pokouší. Budou proto v budoucnosti s národním systémem EZD kompatibilní. Realizací tohoto projektu budou tedy krajská ZZ připravena na budoucí zapojení do připravovaného rozsáhlého projektu sdílení lékařské dokumentace ehealth EZD. Existují v různém rozsahu provozované systémy pro poskytování obrazové informace v rámci regionů. Tato řešení jsou založena na principu centrálního úložiště obrazové informace. Dále existuje funkční komunikace mezi SW praktických lékařů a SW provozovanými ve zdravotnických zařízeních a v laboratořích. Zde je řešení realizováno na principu zasílání šifrovaných dat. Z pohledu datových rozhraní je téměř výhradně využíván datový standard MZ včetně aktuální verze 4 (jsou využívány verze 2, 3 a 4). V některých případech jsou používány proprietární domluvená rozhraní na míru dané zakázce mezi výrobci komunikujících SW. Z pohledu komunikačních protokolů je vždy využíváno proprietární řešení, protože datový standard MZ řeší pouze datové rozhraní, ale neřeší již workflow zpráv ani celkovou architekturu komunikujícího prostředí. Přes poměrně velkou připravenost využití EHIC pro identifikaci pojištěnce budou celkové náklady na zavedení obou typů identifikátorů, tj. pacientů a zdravotnických pracovníků, poměrně vysoké. 4.1.2 Návrh úpravy organizace a procesů Všechny změny současného stavu prostředí pro výměnu informací mezi subjekty souvisejí se snahou implementovat již v zahraničí ověřenou architekturu IHE.XDS. Tato architektura předpokládá využití již popsaných komunikačních protokolů a kromě již používaného datového rozhraní MZ využít i datové rozhraní HL7. V zařízeních, která budou chtít poskytovat a přijímat zdravotnické informace bude třeba rozšířit funkcionalitu stávajících IS o podporu práce s repository dle metodiky IHE. Stránka 25 z 72

Je třeba vybudovat centrální část řešení, které je detailně popsáno v technickém návrhu a zajistit jeho následnou podporu v 24 hodinovém provozu. 4.1.3 Případné dopady na stávající legislativu a návrh řešení Nepředpokládáme dopad na stávající legislativu. Dle našich zkušeností nebude mít navrhovaný systém požadavky na legislativní změny resp. dopady na stávající legislativu a systém lze v popsaném rozsahu resp. popsaným způsobem provozovat bez legislativních omezení s podporou a na základě stávajících zákonů týkajících se především práce a nakládání s elektronickými dokumenty: Zákon č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 300/2008 Sb., o elektronických úkonech a autorizované konverzi dokumentů Zákon 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů vyhláška č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci 80 zákona č. 378/2007 Sb., (vystavení lékařského předpisu v elektronické podobě) a dále vyhláška č. 54/2008 Sb. a pokynu SÚKL ERP-001 (verze 3). V případě nutnosti komunikace systému s některým ze základních registrů, bude vycházeno analogicky ze Zákona 111/2009 Sb. o základních registrech. Systém je navržen tak, aby mohl být upraven na provoz s bezvýznamovým identifikátorem občanů, pokud bude tento identifikátor v budoucnosti zaveden. Další rozšíření funkcí projektu/systému samozřejmě nevylučuje požadavky na úpravu stávající legislativy. 4.1.4 Přínosy navrhovaného řešení Navrhované řešení zcela zásadním způsobem rozšiřuje možnosti pro výměnu zdravotnických informací mezi subjekty. Dochází k rozšíření množství typů předávaných informací a k možnosti předávat větší množství dat stejného typu. Tento fakt přinese lepší efektivitu léčby pacienta (zamezení duplicitní péče) a zároveň zajistí větší bezpečí pacienta (více informací o stavu pacienta a rychleji dostupné informace). 4.2 Ekonomický a statistický model Považujeme vytvoření dlouhodobě platného ekonometrického modelu (ekonomický a statistický model) za velmi spekulativní záležitost vzhledem k velmi dynamicky se měnícímu prostředí v IT zdravotnictví, pro které by model měl vzniknout. Proto se omezíme pouze na zmínění možných ekonomických přínosů navrhovaného řešení a nebudeme realizovat ekonometrický model. 4.2.1 Globální popis návrhu ekonomického modelu Z výše uvedených důvodů jsme ekonomický model nerealizovali. Popis ekonomických dopadů navrhovaného řešení je uveden v kapitole 4.2.3 Identifikace a zhodnocení dopadů navrhovaného řešení elektronizace zdravotnictví na stávající stav z ekonomického hlediska. 4.2.2 Přínosy navrhovaného řešení Obecně lze konstatovat, že implementace nových poznatků z oblasti ICT (informačních a komunikačních technologií) vždy v dlouhodobém pohledu vedla k nastartování zlepšování ekonomických parametrů. Právě ICT například v podobě zavedení plošného používání mobilní komunikace po roce 2000 se významně podílela na nastartování globálního ekonomického růstu. Neexistuje ale metoda, která by dokázala smysluplně převést toto konstatování do roviny prokazatelných čísel. Čím je rozsah implementace ICT větší pro daný projekt, tím je pokus o převod do ekonomických číselných vyjádření, více spekulativní. Proto pro takto rozsáhlý projekt považujeme v této etapě realizace za velmi spekulativní ho číselně ekonomicky vyjadřovat a omezíme se pouze na zmínění konkrétních ekonomických přínosů, uvedených v kapitole 4.2.3. Stránka 26 z 72

4.2.3 Identifikace a zhodnocení dopadů navrhovaného řešení elektronizace zdravotnictví na stávající stav z ekonomického hlediska Implementací navrženého řešení dojde k optimalizaci prováděné lékařské péče. Bude možné více specializovat centra na konkrétní péči díky sdílení zdravotnických informací s jinými subjekty, kde bude pacient léčen. Bude možné zamezit duplicitní péči díky využití již dříve získaných zdravotnických informací. Díky dostupnosti více informací o zdravotním stavu pacienta bude moci být pacient léčen více efektivně a s větším důrazem na jeho bezpečí. Komunikace s externím prostředím podpoří nové ekonomicky perspektivní způsoby lékařské péče jako je například homecare a podpoří rozvoj ekonomicky perspektivní oblasti telemedicíny. Sdílení zdravotnických informací v mezinárodně platném datovém standardu HL7 výrazně rozšíří možnosti příhraniční péče, která může být pro zdravotnická zařízení v uvedených oblastech velmi ekonomicky zajímavá. Komunikace s externím prostředím umožní větší kontrolu pacienta (vznik pacientských portálů) nad prováděnou péčí, což může vést k ekonomickým úsporám v systému zdravotního pojištění. Větší transparentnost prováděné lékařské péče umožní ji lépe řídit a lépe navrhovat a zavádět nové modely jejího financování. 4.2.4 Analýza možností a předpokladů využití principů prediktivní analytiky na nově vybudovaném systému Jestliže bychom chtěli provádět prediktivní analýzu, tak by bylo třeba vyvinout nebo zakoupit některý existující sofistikovaný systém, jehož výstupem je prediktivní analýza. Tyto systémy nejsou na pořízení a provoz nepodstatnou položkou v nákladech projektu. Už vzhledem k názvu soutěže o návrh Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví, nepovažujeme za hospodárné začlenit do tohoto návrhu systém na provádění prediktivní analýzy. Vzhledem k primární potřebě sdílet zdravotnickou dokumentaci vidím jako primární cíl vytvořit systém pro sdílení této dokumentace a proto provádění prediktivních analýz nevidíme jako nutnou součást projektu a naopak ji vnímáme jako nadbytečnou nákladovou složku projektu. 4.2.5 Návrh modelu zpracování dat pro účely statistiky a vyhodnocování funkčnosti a ekonomiky elektronického zdravotnictví Vzhledem k tomu, že jsme z výše uvedených důvodů nerealizovali návrh ekonomického modelu, tak nemělo smysl realizovat ani kompatibilní statistický model, který by definoval statistické vlastnosti náhodných proměnných v modelu. 4.3 Technický model Cílem této kapitoly je představit návrh technického řešení elektronického zdravotnictví. 4.3.1 Globální koncept architektury elektronického zdravotnictví Koncept elektronického zdravotnictví dle našeho přesvědčení nespočívá na premise, že pokud dobře zasíťujeme a propojíme jednotlivé systémy, pak díky rychlému získání komplexních informací o pacientovi mu eventuálně budeme moci zachránit život s větší pravděpodobností, než kdyby zdravotnictví nebylo propojené. Naopak, elektronizace zdravotnictví má zjednodušit a zprůhlednit informační toky, tak, aby bylo zřejmé, kde se péče o pacienty nevynakládá efektivně a toho se mohlo díky zjištěním plynoucím z propojení systémů zlepšit. Takové zlepšení péče o pacienta bude přínosem, a ospravedlní náklady na elektronizaci zdravotnictví na vyšší úrovni integrace než doposud. Eventuální ekonomické úspory pak jsou již jen příjemným bonusem. Náš návrh technického řešení vychází z ideje, že jednotlivé okruhy ve zdravotnictví, dosud fungující prakticky bez interakcí navzájem, je nutno propojit takovým způsobem, aby bylo pokud možno zachováno co nejvíce existujících Stránka 27 z 72

prvků, bez nutnosti je nahrazovat. Jinými slovy, navrhujeme vybudovat integrační a komunikační prostředí, které se bude vyznačovat takovými rysy, které zaručí proveditelnost návrhu jak v zadaném čase, tak s minimálními náklady. Další aspektem celého řešení je ohled na uživatele. Je naší maximální snahou poskytnout uživateli veškerá data v rozsahu jeho oprávnění (systém, souhlas pacienta) ale v takové míře, aby jej informace nezahltily, aby jejich studiem neztrácel drahocenný čas. Totiž, ve většině typických příkladů použití buď bude lékař akutně zasahovat u pacienta mimo ordinaci, a pak potřebuje znát jenom základní sadu údajů (alergie, upozornění), nebo bude naopak komunikovat s pacientem ve své ordinaci, kde bude mít přímý přístup k pacientovým údajům v rámci svého pracoviště, nebo skupiny informačně integrovaných pracovišť. Na následujícím obrázku je schematicky zobrazeno rozložení cílových skupin uživatelů a cílových skupin integrovaných systémů poskytovatelů péče (zdrojové systémy informací o pacientech), napojení externí registry, napojení na centrální bod epsos a schématická architektura vrstev integračního prostředí a komponentními aplikacemi/službami jako je VYZD, RRZ, MIS apod. (Na obrázku jsou pro zjednodušení popsány jen jako Aplikace. Datové tržnice jsou pak specifické zdroje dat, které jsou uloženy v datové vrstvě Integračního prostředí. Ne všechny aplikace a služby mají vlastní data uložena centrálně, nebo mají jen část metadat uložených v datové vrstvě). 4.3.1.1 Východiska návrhu řešení architektury S uspokojením kvitujeme fakt, že jedním ze signifikantních rysů návrhu řešení je jeho decetralizovanost. Máme za historicky prokázané, že právě tento způsob elektronizace záznamů o zdraví je životaschopný, udržitelný a dostatečně elastický, aby jej bylo možno v průběhu času přizpůsobovat novým technologiím, poznatkům či postupům. Tento fakt prokazují implementace podobných regionálních a národních projektů elektronického zdravotnictví v mnoha vyspělých zemích světa, zvláště pak v USA a Evropě, namátkou jmenujme např. ve Švédsko, Nizozemí. Stránka 28 z 72

Jak již bylo předesláno, navrhované technické řešení vychází z požadavku a nutnosti kompletovat záznam o zdraví pacienta na principu just-in-time z dílčích záznamů uložených na místě vzniku (praktický lékař, specialista, nemocnice či jiné zdravotnické zařízení.), poskytnutých, po příslušné filtraci, komponentě pro zobrazení. Takto pojatý koncept je ze své podstaty velmi odolný proti mnoha druhům výpadků nebo neoprávněným manipulacím, v porovnání s centrálním modelem ukládání záznamů o zdraví. Dále, vzhledem k tomu, že data budou uchovávána na stávající infrastruktuře pořizovatel a poskytovatel, nebude nutno nahrazovat stávající infrastrukturu novou, a v případě komunikačních linek, nebude potřeba je masivně posilovat. Celé navrhované řešení je postaveno na principech Servisně Orientované Architektury (SOA) a používá v maximální možné míře mezinárodní doporučení a standardy, zejména IHE. Předkládaný návrh technického řešení architektury elektronického zdravotnictví se také opírá o již existující infrastrukturu, s cílem maximálně využít její poskytované funkčnosti, tak aby se minimalizovaly přímé nebo i nepřímé náklady na propojení páteřní komunikace s ostatními systémy. (více o těchto aspektech pojednáme v kapitole 4.3.9) 4.3.1.2 Návrh architektury elektronického zdravotnictví Návrh architektury v zásadě poskytuje páteřní integrační infrastrukturu, propojující v mnoha ohledech segmenty primárních informačních systémy poskytovatelů a plátců zdravotní péče, zdravotnických registrů a manažerského informačního portálu, spolu s poskytnutím databázového a provozního prostředí pro agendy VYZD, ereceptu a RRZ. Návrh konceptu architektury efektivního informačního propojení stávajících či nově vytvořených aplikací, služeb a informačních systémů pro podporu zdravotních služeb a manažerských procesů je založen na servisně-orientované architektuře (SOA). Tento koncept pohlíží na funkce existujících IS či datové zdroje jako na základní stavební entity služby z nichž umožňuje poskládat složitější (kompozitní) služby a začlenit je neinvazivním a relativně pružným způsobem do nových provozních (business) procesů. Tím je tato architektura schopná řešit v technologicky heterogenním prostředí rozpor mezi potřebou vytvářet nové procesy a přecházet na nové technologie a potřebou nenarušit stávající systémy a procesy. Služba v této architektuře je definována jako diskrétní funkce poskytovaná oprávněnému externímu klientovi navenek prezentována jednotným popisem svých funkcí a způsobem jejich použití, který je nezávislý na jejich fyzické lokalizaci a vnitřní implementaci. Poskytované funkce jsou dílčí funkce obchodních procesů typu ověření existence uživatelského účtu či registrace lékařské zprávy do přehledu o pacientské dokumentaci. Oprávněnými klienty mohou být jiné služby, systémy či osoby (uživatelé). Integrační vrstva Základním technologickým konceptem je integrační vrstva, umožňující informační propojení stávajících aplikací a datových zdrojů na integrační vrstvu napojených. Integrační vrstva tak plní roli zprostředkovatele služby v rámci této architektury. Integrační vrstva je zodpovědná za: spolehlivé směrování a doručování zpráv na bázi standardů (JMS, SOAP/HTTP, XML/HTTPS) při současném odstínění zdrojových a cílových aplikací od přenosového protokolu sítě. Přenášené zprávy, typicky ve formátu XML jsou bezestavové, jejich přenos řídí message broker, který se opírá o centrální úložiště metadat a pravidel transformace a směrování zpráv. Tak zůstává řízení přenosů zpráv centralizované, ačkoli adaptéry či konektory na straně cílových aplikací či datových zdrojů jsou nasazeny decentralizovaně, transformaci formátů zpráv tato funkce umožňuje datové zprávy získané od poskytovatele transparentně upravit do jednotného formátu před jejich přenosem ke klientovi, šifrování obsahu zpráv přenos zpráv může být zabezpečen šifrováním, napojení aplikací a datových zdrojů poskytuje adaptéry, v případech, kdy aplikaci nelze napojit přímo na integrační vrstvu např. jako webovou službu (jde o SW komponenty, které umí komunikovat s integrační vrstvou a zároveň směrem k aplikaci některým přípustným způsobem, existují adaptéry různých tříd Stránka 29 z 72

souborové, databázové, aplikační, transakční aj. a podporuje definice oborově specifických protokolů a formátů zpráv, např. HL7, DICOM apod.) Uživatelská rozhraní je možné zabezpečeným a personalizovaným způsobem zpřístupnit prostřednictvím portálu a zobrazovacích bran. Procesní vrstva Tato vrstva umožňuje vytvářet, spouštět, monitorovat a slaďovat probíhající procesy. Definice procesů umožňují vytvářet takové formace jako je dlouhá transakce, větvení procesů v závislosti na obsahu zpráv, synchronizace paralelních procesů, přičemž využívají koncept stavového stroje řízeného událostmi. Vrstva monitorování aktivit Umožňuje generovat, zachytávat, uchovávat události a prezentovat metriky, které souvisí s procesy. Umožňuje nastavovat prahové hodnoty a spouštět na jejich základě další procesy. Hlavním cílem této vrstvy je zvyšování efektivity provozních procesů pomocí poskytování včasných informací a zpětné vazby o aktuální situaci, ve které se celý systém nachází. Zatímco integrační vrstva slouží k výkonu a koordinaci provozních procesů, vrstva pro monitorování aktivit běh těchto procesů sleduje, a může tedy podávat informace o tom, jaké a kolik instancí procesů je aktivních, v jaké se nacházejí fázi a jaká je jejich náplň. Přístupová vrstva Lze definovat role a skupiny pro řízení přístupů na základě specifických oprávnění. Zajišťuje autentizaci, řízení a monitoring přístupů ke zdrojům a aplikacím. Kromě správy přístupů poskytuje také Single Sign-On (SSO), tedy jednotné přihlášení pro uživatele. Kromě základního SSO pro uživatele mohou být podporovány rozšířené módy jako je federalizace účtů založená na standardech Liberty Alliance, SAML (Security Assertion Markup Language). Podporována je rovněž Web Services Security umožňující například ověření podpisu v příchozí SOAP zprávě při řízení přístupu na úrovni webových služeb (web services). Prezentační vrstva Prezentační vrstva (portálový přístup, zobrazovací brány apod.) poskytuje především prostředky pro agregaci a personalizaci. Agregací se rozumí zobrazení obsahu z několika zdrojů na jediné stránce. Personalizace pak znamená, že uživatelé jsou schopni ovlivnit, jaké kanály vidí a jejich rozložení na ploše. Základem navrhované architektury je následující sada komponent: Centrální registr a sběrnice [CRS] Lokální přístupové brány [LPB], zajišťující jednak fyzické propojení informačních systémů poskytovatelů zdravotní péče, jednak transformaci dat uložených v databázích do formátu pro výměnu mezi komponentami řešení (centrální registr, uložiště dokumentů, zobrazovací brány) Zobrazovací a sumarizační brány [ZSB], zajišťující jednak vizuální interakci s oprávněným uživatelem (prohlížeč), dále pak dotazování do centrálního registru při vyhledávání pacientů, a konsolidaci dílčích záznamů z lokálních přístupových bran poskytujících data o pacientových epizodách V následujících odstavcích si představíme jednotlivé komponenty architektury podrobněji. Centrální Registr a Sběrnice (CRS) Centrální registr a sběrnice je sada softwarových komponent, jejichž cílem je poskytovat ostatním komponentám následující služby: Master Patient Index [MPI] základní datová struktura pro identifikaci pacientů napříč všemi připojenými poskytovateli zdravotní péče. Úkolem MPI je konsolidovat identity, pod kterými jsou pacienti vedeni v informačních systémech [IS] poskytovatelů zdravotní péče. Dále pak MPI udržuje pro každého pacienta aktuální seznam referencí na informační systémy poskytovatele zdravotnické péče, ve kterých je o daném pacientovi nějaký zdravotní záznam (epizoda/y). Tento registr bude napojen na základní registry (ROB) Stránka 30 z 72

Seznam Oprávněných osob tedy seznam všech osob, oprávněných používat prostředky zobrazovací brány, k získávání záznamů o pacientovi. Tento seznam bude napojen jednak na základní registry (centrální registr obyvatel), jednak na registry ÚZIS (registr pracovníků a organizací ve zdravotnictví) Matice oprávnění definuje oprávnění osob ve vztahu k informacím které zobrazovací brána smí zobrazit danému pracovníkovi na základě správy souhlasu pacienta a jiných oprávnění Správa souhlasu Správa odběru notifikací spravuje seznam odběratelů a typů notifikací, jež mohou odběratelé odebírat. (Např. lékař specialista či praktik se může přihlásit k odběru opakujících se laboratorních výsledků určitého pacienta, např. quick testů u diabetiků aniž by pacient sám musel pravidelně docházet s výsledky k lékaři) Lokální přístupová brána (LPB) je sada softwarových komponent, jejímž cílem je zprostředkovat informace uložené v informačních systémech poskytovatelů ke konsolidaci před zobrazením na klinickém prohlížeči. LPB komunikuje na jedné straně s CRS prostřednictvím standardů, směrem k lokálnímu IS technicky dostupným způsobem. Napojení na zdroj pacientských záznamů Převod z formátů používaných připojeným(i) informačním(i) systémem(y) do formátu, jímž mezi sebou komunikují jednotlivé komponenty Synchronizace MPI při založení nového pacienta v IS poskytovatele péče Volitelně synchronizace demografických záznamů pacienta v IS prostřednictvím propojení MPI na základní registry Zobrazovací a sumarizační brána (ZSB) je, stejně jako výše, tvořena sadou softwarových komponent, jež poskytují v zásadě 2 hlavní služby: na základě pacientem / oprávněným uživatelem zadaných údajů o pacientovi, vyhledat v MPI identitu pacienta, po nalezení identity pacienta zobrazit konsolidovaný záznam o zdraví pacienta, filtrovaný oprávněními vlastněnými prohlížitelem. Než blíže popíšeme komponenty technického řešení, popíšeme, co lze očekávat od připojených IS poskytovatele zdravotní péče. V současné době lze v českém zdravotnictví najít poměrně různorodá řešení informatických potřeb poskytovatelů péče, od systémů psaných víceméně na koleně přímo v rámci IT oddělení daného poskytovatele, přes na míru tvořená řešení menších softwarových firem až po systémy psané některým ze tří hlavních lokálních dodavatel informačních systémů pro zdravotnictví a též i systémy vzniklé původně pro jiný trh a upravené pro nasazení v podmínkách českých poskytovatel péče. Z hlediska velikosti poskytovatele péče lze tyto rozčlenit na samostatné poskytovatele (lékař praktik či specialista mající vlastní ordinaci), přes sdružení typu polikliniky, dále nemocnice a skupiny nemocnic mající jednoho vlastníka. V drtivé většině případů jsou jejich systémy instalovány na úrovni oddělení či klinik, bez nějaké integrace napříč celým zdravotnickým zařízením. Existují však snahy, zvláště u velkých skupin, integrovat tyto systémy napříč sítí vlastněných poskytovatel péče. Tyto integrační snahy vykazují v poslední době jeden společný rys, a to je orientace na kompatibilitu integračních řešení s doporučeními organizace IHE, zejména implementováním určité sady profilů. Z výše uvedeného plyne, že lokální přístupové brány, jakožto styčné body mezi technickým řešením na národní úrovni, a informačními systémy poskytovatele péče musí být schopny komunikovat jak sofistikovaným způsobem pomocí IHE profilů a zpráv těmito profily definovanými, tak na druhé straně v podstatě libovolným národním (DASTA) či zcela proprietárním způsobem. V opačném případě není možné tyto systémy v brzké době propojit, protože není možné zajistit podporu zavedených jednotných standardů. Stránka 31 z 72

Pojďme si nyní popsat, jakým způsobem bude řešení fungovat. Začněme nejprve prvním popisem základního kroku, - získání identity pacienta a interakcí při získávání identity pacienta, jakožto prvního kroku vedoucího k zobrazení záznamu o zdraví pacienta v klinickém prohlížeči Uživatel odesílá demografické údaje vedoucí k vyhledání identity pacienta z MPI v CRS, (interně ZSB sestaví zprávu odpovídající IHE profilu PDQv3) CRS prohledá MPI a dotáže se také do základního registru ROB, Reg. Pojištěnců, ověření NETC@RDS CRS vrátí zobrazovací a sumarizační bráně seznam možných identit (v případě používání jednoznačného identifikátoru, jako je číslo pojištěnce nebo číslo EHIC bude vracena jedna konkrétní identita) ZSR převede vrácený seznam do zobrazovacího tvaru a zobrazí jej v prohlížeči Uživatel vybere ze seznamu vrácených identit tu, která nejlépe odpovídá jeho zadání (pokud je vráceno více identit) toto však při používání jednoznačného identifikátoru jako je číslo pojištěnce nebo číslo EHIC nebude nastávat Druhým krokem je získání záznamu o zdraví pacienta vlastní přenos dílčích dat a jejich konsolidaci pro zobrazení Uživatel odešle prostřednictvím ZSB požadavek na data do CRS CRS získá z MPI informace o všech LPB, jež mají napojení na informační systémy obsahující informace o pacientových epizodách a požádá je o zaslání dat na základě daných kritérií (typy epizod, maximální stáří epizod, ) Žádost obsahuje také informace o rozsahu souhlasu ke zveřejnění dat (consent) Na základě aplikace kritérií ze žádosti odešle LPB dílčí záznam o zdraví pacienta, s již aplikovaným filtrem v rozsahu souhlasu pacienta přímo do ZSB Uživatel může následně v klinickém portále v sekci obsahující seznam dokumentů vztahujících se k pacientovi, vybrat jeden či více dokumentů a systém pak na základě jeho výběru použije IHE profil XDS.b pro získání elektronické podoby dokumentů a jejich zobrazení v prohlížeči. Z výše uvedeného popisu řešení a vazeb mezi komponentami je zřejmé, že většina komponent, zejména LPB budou prakticky součástí technické infrastruktury poskytovatelů zdravotní péče a budou realizovány jako součást funkcionality jejich stávajících IS nebo jako adaptery k těmto IS. Pro zajištění bezpečnosti přenášených dat a také pro zajištění vyměnitelnosti libovolných komponent dle aktuálního vývoje standardů a technologií v budoucnu musí a budou všechny komponenty mezi sebou komunikovat standardními technologiemi a protokoly. V dnešní době jsou to zejména Webové Služby (WebServices) doplněné bezpečnostními profily a politikami (obecně WS- profiles). Pokud se týká komponent CRS a ZSB, pak lze uvažovat například o umístění do stávajících struktur spravovaných ministerstvem zdravotnictví, jako např. KSRZIS, v případě ZSB pak lze uvažovat i o distribuci u krajských pracovišť Ministerstva Zdravotnictví nebo jím zřízených organizací. 4.3.1.3 Přínosy navrhovaného řešení architektury elektronického zdravotnictví Celé řešení je navrhováno za účelem zlepšit zdravotní péči vyšším zapojením moderních technologií, umožňujících poskytnout komplexnější, včasné a aktuální informace o zdravotním stavu pacienta. Zaměříme-li se na jednotlivé specifické oblasti, můžeme jmenovat například tyto přínosy redukce rizika směrem k pacientovi (předávkování léky předepsanými více lékaři nezávisle na sobě, snížení rizika vyplývajícího z interakcí mezi léky užívanými pacientem, ), redukce rizika směrem ke zdravotnickému personálu (znalost faktu, že pacient je nakažlivý, na základě dostupných posledních diagnóz), Stránka 32 z 72

zlepšení informačního toku od původce (praktický lékař jako první kontakt pacienta) přes poskytovatele péče (např. nemocnice) zpět k původci (zajistit doručení propouštěcí zprávy k praktickému lékaři ), zajištění návazné péče (starý osamělý člověk se vrátí z nemocnice, je nutno uvědomit sociální služby, aby se o něj postaraly dovážka jídla apod ), implementace výstrah plynoucích z očekávaného toku zpráv systémem, ekonomické dopady, zejména pro zdravotní pojišťovny, datová základna pro analýzy (po cca roce provozu). 4.3.2 Oblast standardizace Celé řešení maximálně využívá mezinárodně uznávaných standardů, zejména pak doporučení iniciativy IHE pro výměnu zdravotnických informací. Jako nosný protokol pro přenos textových zpráv je použit HL7, ve verzích 2.x (zejména 2.5) a v3. Pro přenos obrazových informací pak protokol DICOM. Vzhledem k širokému nasazení národního specifického protokolu DASTA je nutno počítat s podporou tohoto standardu jako alternativě k HL7 při komunikaci lokálních přístupových bran s připojenými informačními systémy. Zároveň však předpokládáme, že architektura technického řešení bude umožňovat kdykoliv rozšířit uvedené portfolio protokolů nebo kterýkoliv z nich nahradit v budoucnu, pokud se objeví lepší alternativa. Pro samotný záznam o zdraví pacienta použít formát ISO/HL7 27932:2009 CDA (Clinical Document Architecture), nebo s ním kompatibilní varianta, vycházející ze specifik českého prostředí. Pro lokální přístupové brány (interface, adaptery) je doporučena implementace mezinárodních číselníků, jako jsou SNOMED, ICD9, ICD10, LOINC aj. jež jsou použity ve strukturách dílčích a sumárního záznamu o zdraví. Z toho titulu je nutno v průběhu přípravné fáze nasazení technického řešení začít připravovat převodní můstky mezi těmito číselníky a číselníky národními (ÚZIS,...) a otestovat funkčnost těchto můstků v rámci pilotního provozu. Tabulka profilů, které by mělo navržené technické řešení podporovat Stránka 33 z 72

Stránka 34 z 72

Tabulka shrnutí základních standardů, které by mělo navržené technické řešení podporovat Formáty zpráv HL7v2 HL7.org HL7v2 XML HL7v3 CDA CCR Continuity of Care Record ASTM CCD Continuity of Care Document HL7.org CRS Care Record Summary X12 ASC, X12.ORG X12 CICA Context Inspired Component Architecture (X12 v XML) NCPDP Ncpdp.org DICOM DICOM.org Stránka 35 z 72