UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou stav po operaci kyčelního kloubu pro vrozenou vadu Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kateřina Nováková Vypracovala: Hana Zelingrová Praha, duben 2011
Prohlášení Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne... podpis
Evidenční list knihovny Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení Fakulta / katedra Datum vypůjčení Podpis
Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat mé vedoucí práce paní Mgr. Kateřině Novákové za vhodné připomínky a čas, který mi věnovala. Dále bych chtěla poděkovat svému snoubenci Josefu Tonarovi za psychickou a technickou podporu při psaní této práce a v neposlední řadě děkuji fyzioterapeutkám ve FNKV na ortopedickém oddělení a zvláště pak paní Bc. Irmě Veselé.
Abstrakt Název: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou stav po operaci kyčelního kloubu pro vrozenou vadu Cíle: Hlavním cílem této práce je vypracování kasuistiky a podrobné seznámení se s diagnózou pacienta, kterému jsem věnovala pozornost na své souvislé odborné praxi. Jeho diagnóza je stav po operaci kyčelního kloubu pro vrozenou vadu. Metody: Zpracovala jsem teoretické informace o kyčelním kloubu a jeho vrozených vadách do obecné části práce. Speciální část začíná metodikou práce, pokračuje anamnézou, odebranou od pacienta formou rozhovoru a končí zhodnocením efektu terapie, který vzniknul porovnáním vstupního a výstupního kineziologického rozboru, vyšetřeného před a po mé terapii. Výsledky: Výsledkem terapie je zlepšení pooperačního stavu pacientky. Podrobné výsledky jsou uvedeny v kapitole Zhodnocení efektu terapie. Klíčová slova: Kyčelní kloub, jamka kyčelního kloubu, vrozené vady kyčlí, dysplazie, operace dle Boswortha
Abstract Title: Casuistry of physiotherapist s patient care with the diagnostics of the condition after surgery for congenital hip defect Objectives: The Thesis aspires to elaborate casuistry and to familiarize myself with a detailed patient s diagnosis, to whom I was looking after during my vocational practice. The diagnosis is the condition after a surgery for a congenital hip defect. Methods: I concluded a theoretical knowledge about hip joints and their congenital defects in the general section. The special section starts with the methodology of the work, followed by the anamnesis based on an interview with the patient. Finally, I evaluated the effect of the therapy by a comparison of inputs and outputs of kinesiology analysis, examined before and after the therapy. Results: The outcome of the therapy is an improvement of the patient s state after the surgery. Detailed outcomes are introduced in the section Evaluation of therapy effect. Keywords: Hip, acetabular, congenital hip defect, dysplasia, operations according to Bosworth
Obsah 1 Seznam použitých zkratek... 4 2 Úvod... 5 3 Obecná část... 6 3.1 Anatomie kyčelního kloubu... 6 3.1.1 Artikulující kosti... 6 3.1.2 Vazivový aparát kyčelního kloubu... 7 3.1.3 Cévní zásobení kyčelního kloubu... 8 3.1.4 Nervové zásobení kyčelního kloubu a kloubního pouzdra... 8 3.1.5 Kolemkloubní svaly... 8 3.2 Kineziologie kyčelního kloubu... 9 3.3 Biomechanika kyčelního kloubu... 10 3.4 Vývoj kyčelního kloubu ve fetálním období... 11 3.5 Osifikace a růst po narození... 11 3.6 Vrozené vady kyčlí... 12 3.7 Historie... 13 3.8 Etiopatogeneze... 15 3.9 Bolesti v oblasti kyčlí... 16 3.10 Vyšetření novorozeneckých kyčlí... 16 3.10.1 Klinické vyšetření... 16 3.10.2 Příznaky vývojové dysplazie... 16 3.10.3 UZ vyšetření kyčlí... 17 3.10.4 Klasifikace podle Graafa... 17 3.11 Léčba VVK... 19 3.11.1 Operační řešení... 21 3.12 Komplikace a prognóza... 21 4 Speciální část... 22 4.1 Metodika práce... 22 4.2 Anamnéza... 23 4.3 Vstupní kineziologický rozbor... 25 4.3.1 Status praesens:... 26 4.3.2 Antropometrické vyšetření:... 26 4.3.3 Goniometrické vyšetření:... 26 4.3.4 Vyšetření stoje:... 27 4.3.5 Palpační vyšetření:... 28 4.3.6 Vyšetření chůze:... 29 4.3.7 Zkoušky pro dynamický rozvoj páteře:... 29 4.3.8 Vyšetření stereotypu dýchání:... 29 4.3.9 Vyšetření pohybového stereotypu:... 30 4.3.10 Vyšetření svalové síly:... 30 4.3.11 Vyšetření zkrácených svalů:... 31 4.3.12 Vyšetření hypermobility:... 32 4.3.13 Neurologické vyšetření:... 32 4.3.14 Závěr:... 33 4.4 Krátkodobý a dlouhodobý fyzioterapeutický plán... 34 4.4.1 Krátkodobý RHB plán:... 34 4.4.2 Dlouhodobý RHB plán:... 34 4.5 Průběh terapie... 35 4.5.1 1. terapeutická jednotka - 1.den po operaci 2.2.2011... 35 1
4.5.2 2. terapeutická jednotka - 2.den po operaci 3.2.2011... 37 4.5.3 3. terapeutická jednotka - 3.den po operaci 4.2.2011... 39 4.5.4 4. terapeutická jednotka - 6.den po operaci 7.2.2011... 41 4.5.5 5. terapeutická jednotka - 7. den po operaci 8.2.2011... 43 4.5.6 6. terapeutická jednotka - 8. den po operaci 9.2.2011... 44 4.5.7 7. terapeutická jednotka - 9. den po operaci 10.2.2011... 46 4.6 Výstupní kineziologický rozbor... 47 4.6.1 Status praesens:... 47 4.6.2 Antropometrické vyšetření:... 47 4.6.3 Goniometrické vyšetření:... 48 4.6.4 Vyšetření aspekcí:... 48 4.6.5 Vyšetření stoje:... 48 4.6.6 Palpační vyšetření:... 49 4.6.7 Vyšetření chůze:... 50 4.6.8 Zkoušky pro dynamický rozvoj páteře:... 50 4.6.9 Vyšetření stereotypu dýchání:... 50 4.6.10 Vyšetření pohybového stereotypu:... 50 4.6.11 Vyšetření svalové síly:... 51 4.6.12 Vyšetření zkrácených svalů:... 52 4.6.13 Vyšetření hypermobility:... 52 4.6.14 Neurologické vyšetření:... 53 4.6.15 Závěr:... 54 4.7 Zhodnocení efektu terapie... 55 5 Závěr... 59 6 Seznam použité literatury... 60 7 Přílohy... 63 Obrázky Obrázek 1: Kolodiafyzární úhly [1]... 10 Obrázek 2: Schematické znázornění tíže kyčelní dysplázie [29]... 13 Obrázek 3: Pravazův přístroj k napravení vrozené luxace kyčlí [25]... 14 Obrázek 4: Pavlíkovy třmeny [3]... 20 Obrázek 5: Frejkova peřinka [3]... 20 Obrázek 6: Wágnerovy punčochy [3]... 20 Obrázek 7: Vertikální trakce v Mittelmayerově rámu [24]... 21 Obrázek 8: Zahradníčkův závěs... 39 2
Tabulky Tabulka 1: Příznaky vývojové dysplazie [19]... 17 Tabulka 2: Příznaky vývojové dysplazie [19]... 17 Tabulka 3: Klasifikace podle Graafa - Typ I... 18 Tabulka 4: Klasifikace podle Graafa - Typ II... 18 Tabulka 5: Klasifikace podle Graafa - Typ III... 19 Tabulka 6: Klasifikace podle Graafa - Typ IV... 19 Tabulka 7: Antropometrie DKK - délkové míry (v cm)... 26 Tabulka 8: Antropometrie DKK - obvodové míry (v cm)... 26 Tabulka 9: Goniometrie DKK - aktivně... 27 Tabulka 10: Zkoušky pro dynamický rozvoj páteře... 29 Tabulka 11: Svalový test na svalstvo trupu a dolních končetin [24]... 30 Tabulka 12: Vyšetření zkrácených svalů... 31 Tabulka 13: Vyšetření hypermobility... 32 Tabulka 14: Antropometrie - obvodové míry (v cm) operované DK 1.den po operaci... 36 Tabulka 15: Antropometrie - obvodové míry (v cm) operované DK 2. den po operaci... 38 Tabulka 16: Antropometrie - obvodové míry (v cm) operované DK 3.den po operaci... 40 Tabulka 17: Antropometrie - obvodové míry (v cm) operované DK 6. den po operaci... 41 Tabulka 18 Antropometrie - obvodové míry (v cm) operované DK 7. den po operaci... 43 Tabulka 19: Antropometrie - obvodové míry (v cm) operované DK 8. den po operaci... 45 Tabulka 20: Antropometrie DKK - délkové míry (v cm)... 47 Tabulka 21: Antropometrie DKK - obvodové míry (v cm)... 47 Tabulka 22: Goniometrie DKK - aktivně... 48 Tabulka 23: Svalový test na svalstvo trupu a dolních končetin [24]... 51 Tabulka 24: Vyšetření zkrácených svalů... 52 Tabulka 25: Vyšetření hypermobility... 52 Tabulka 26: Obvodové míry PDK od 1.2.2011 do 10.2.2011... 55 Tabulka 27: Hodnoty kloubních rozsahů DKK z 1.2.2011 a 10.2.2011... 56 Tabulka 28: Vyšetření svalové síly na začátku a na konci terapie... 57 Tabulka 29: Vyšetření zkrácených svalů dne 1.2.2011 a 10.2.2011... 58 Grafy Graf 1: Rozložení výskytu subluxace a luxace kyčlí z hlediska pohlaví z let 1984 2005 v regionu Liberec [24]...15 Graf 2: Obvodové míry PDK od 1.2.2011 do 10.2.2011... 55 3
Seznam použitých zkratek HK horní končetina PHK pravá horní končetina LHK levá horní končetina DK dolní končetina VVK vrozená vada kyčlí UZ ultrazvuk USG ultrasonografie a. arterie m. musculus n. nervus MT měkké techniky PIR postizometrická relaxace AGR antigravitační metoda TEN tromboembolická nemoc HAZ hyperalgická zóna FB francouzské berle Kok kolenní kloub 4
1 ÚVOD Tato bakalářská práce byla zpracována na základě praxe ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, Šrobárova 1150/50, Praha 10, probíhající ve dnech od 24.1.2011 do 18.2.2011 pod vedením fyzioterapeutky Bc. Irmy Veselé. Pro tuto práci jsem si vybrala pacientku hospitalizovanou pro operaci kyčelního kloubu dle Boswortha pro vrozenou vadu pravého kyčelního kloubu, konkrétně pro dysplazii acetabula. Zvláštností tohoto případu je pacientčin věk, který činí 52 let. Tato operace se totiž obvykle provádí u pacientů v mladším věku. Dále mě toto téma zaujalo z důvodu vysoké frekvence vrozených vad kyčlí v České republice a četnosti screeningových vyšetření novorozenců a kojenců. Měla jsem možnost být u celé pacientčiny operace, což mi pomohlo k vytvoření dobré představy o tom, co tato operace obnáší. Obecná část této práce je věnována teoretickým poznatkům souvisejícími s kyčelními klouby a jejich vrozenými vadami. Věnovala jsem se anatomii, kineziologii, biomechanice a vývoji kyčelních kloubů ve fetálním období i po narození, vrozeným vadám kyčlí a jejich vyšetření, diagnostice, léčbě jak konzervativní, tak i operační. Ve speciální části jsem zpracovala kasuistiku pacientky, jejíž součástí je metodika práce, vstupní a výstupní kineziologický rozbor, stanovení fyzioterapeutických plánů a průběh terapií. V závěru této části jsem zhodnotila efekt mé terapie. Cílem této práce bylo získání podrobných informací souvisejících s vrozenými vadami kyčlí, fyzioterapeutická péče pacientky v pooperačním období a zpracování kasuistiky. Během této práce jsem využila znalosti, které jsem získala v průběhu vysokoškolského studia tak, abych pomohla pacientce ke zlepšení pooperačního stavu a k rychlé rekonvalescenci. 5
2 OBECNÁ ČÁST 2.1 Anatomie kyčelního kloubu V klinické praxi se s kyčelním kloubem setkáváme velmi často. Příčin může být mnoho, ale jedna z hlavních je ta, že se kyčelní kloub v průběhu antropogeneze musel adaptovat na bipedální chůzi. Tato změna ještě není doposud pevně geneticky zakotvena, a proto jsou vývojové vady, následné destruktivní změny a zlomeniny v oblasti kyčelního kloubu velmi časté. [2] Kyčelní kloub (articulatio coxae) je kloub kulovitý omezený, který má dvě základní funkce. Umožňuje pohyb dolní končetiny vůči trupu a přenáší váhu trupu na dolní končetiny. Artikulujícími kostmi jsou hlavice kosti stehenní a centrální část kosti pánevní. [2] [5] 2.1.1 Artikulující kosti Kloubní jamka (acetabulum) má tvar duté polokoule o poloměru přibližně 2,5 cm. Nachází se v místech, kde se stýkají těla tří pánevních kostí. Horní část acetabula tvoří os ilium, dolní zadní část os ischii a dolní přední část tvoří os pubis. Kloubní jamku zvětšuje chrupavčitý lem labrum acetabulare. Styčná poloměsíčitá plocha acetabula se nazývá facies lunata. Vkleslý střed jamky vyplňuje tukový polštář pulvinar acetabuli. U dospělých i u dětí je acetabulum jako celek orientováno zevně dolů a dopředu. [2] [5] [10] Hlavici kyčelního kloubu tvoří caput femoris, která je za normálních okolností přímým pokračováním krčku kosti stehenní (femuru). Podélná osa krčku prochází středem hlavice. Kloubní plocha odpovídá asi dvěma třetinám povrchu hlavice. Poloměr hlavice bývá různý, avšak průměrná hodnota se pohybuje kolem 2,5cm. Hlavice nemusí mít vždy přesně kulovitý tvar, může být v kraniokaudálním směru mírně zploštělá, čímž získává tvar rotačního elipsoidu. Na mediální ploše hlavice bývá malá jamka, fovea capitis femoris. Krček (collum femoris) obvykle dosahuje u dospělých délky kolem 5cm. Nejširší je krček při své bázi a nejužší ve svém středu. Tělo femuru vybíhá na horním okraji laterokraniálně v trochanter maior (velký chocholík) a mediodorsálně v trochanter minor (malý chocholík). Trochanterický masív je proti krčku ventrálně ohraničen průběhem linea intertrochanterica. Oba trochantery spojuje dorsálně mohutná krista intertrochanterica. [2] [5] 6
2.1.2 Vazivový aparát kyčelního kloubu Kyčelní kloub má velmi silný vazivový aparát. Vedle pouzdra a jeho zesilujících vazů k němu patří již výše zmíněné labrum acetabulare. Labrum acetabulare je vazivový prstenec obkružující okraj kloubní jamky se kterou srůstá. V průřezu má labrum trojúhelníkovitý tvar a není ve všech místech stejně velké. Nejvyšší je v zadní horní části, kde je labrum vysoké až 1cm, nejužší je v přední části (2,5mm) a nejširší v zadní části. [2] Pokračováním labra je ligamentum transversum acetabuli, jímž je napříč uzavřena incisura acetabuli. Intraartikulárním vazem je ligamentum capitis femoris, jdoucí od ligamentum transversum do fovea capitis femoris. Tento vaz je, co se týká délky, mohutnosti i tvaru variabilní a někdy dokonce může chybět. Labrum, ligamentum transversum acetabuli a ligamentum capitis femoris vytvářejí v oblasti incisura téměř jednotnou strukturu, což má význam při rozvoji patologických změn v limbu (labrum acetabulare u novorozenců) při vrozené dysplazii kyčelní. [2] [5] [10] Kloubní pouzdro je silné a pevné. Na kosti pánevní se upíná po okrajích acetabula, na kost stehenní vpředu na linea intertrochanterica a vzadu na krček. Kloubní pouzdro je zesíleno několika vazy, které prakticky srůstají v jeden celek. Nejmohutnějším a zároveň nejsilnějším vazem v těle je ligamentum iliofemorale. Jeho pevnost se odhaduje až na 300kg. Vaz začíná pod spina iliaca anterior inferior a distálně se dělí na dva pruhy. Laterální, kratší, ale mohutnější rameno, široké asi 1,5cm a tlusté asi 1cm, běží po anteromediální ploše pouzdra a upíná se na linea intertrochanterica. Mediální, delší, ale slabší rameno, široké 1,5cm a tlusté 0,5cm, běží téměř vertikálně po přední ploše pouzdra a upíná se na linea intertrochanterica poblíž malého trochanteru. Tento vaz brání přepadnutí trupu vzad, ukončuje extenzi v kloubu a omezuje vnitřní rotaci. Ligamentum ischiofemorale je přímo vetkán do dorsální stěny kloubního pouzdra a začíná nad tuber ischiadicum a jde přes zadní horní plochu pouzdra. Brání velké addukci a vnitřní rotaci. Ligamentum pubofemorale začíná od horního ramene kosti stydké a vějířovitě vrůstá do dolní části kloubního pouzdra. Omezuje abdukci a zevní rotaci v kloubu. Vazivová vlákna ligamenta ischiofemorale a pubofemorale prstencovitě obkružují krček kosti stehenní a podchycují caput femoris. Tomu se říká vazivový pás nebo-li zona orbicularis. [2] [5] [10] 7
2.1.3 Cévní zásobení kyčelního kloubu Cévní zásobení kyčelního kloubu a zejména proximálního konce femuru patří k nejdiskutovanějším kapitolám klinické anatomie pohybového aparátu. Porucha či anomálie cévního zásobení kloubu je podle některých teorií považována za klíčový moment pro vznik m. Perthes, ischemických nekróz po nešetrné léčbě vrozené kyčelní dysplazie či aseptických nekróz po zlomeninách krčku v dětském i dospělém věku. [2] Obecně lze říci, že oblast acetabula je zásobována cévním okruhem vznikajícím z větví a. glutea superior a inferior, a. obturatoria, a. pudenda interna, a. circumflexa femoris medialis, ale i z drobných větviček odstupujících přímo z a. iliaca externa, a. femoralis a a. profunda femoris. Cévní okruh při bázi krčku femuru vytvářejí především větve a. circumflexa femoralis medialis a lateralis, a. glutea superior a inferior a a. perforans prima. [2] 2.1.4 Nervové zásobení kyčelního kloubu a kloubního pouzdra Kyčelní klub a okolní svaly jsou inervovány z mohutné nervové pleteně, plexus lumbosacralis, prostřednictvím pěti silnějších nervů i přímých drobnějších nervových větviček. Mezi pět nejsilnějších nervů patří n. femoralis, n. obturatorius, n.gluteus superior, n. gluteus inferior a n. ischiadicus. Vazivový aparát kyčelního kloubu je inervován stejnými nervy kromě n. gluteus inferior. Ventrální plocha pouzdra je inervována z n. femoralis, mediální z n. obturatorius, dorsální z n. ischiadicus a laterální plocha z n. gluteus superior. [2] 2.1.5 Kolemkloubní svaly Pohyb v kyčelním kloubu zajišťuje celkem 21 svalů různé mohutnosti, tvaru a průběhu. Tyto svaly se dají rozdělit na svaly kyčelní a stehenní. Svaly kyčelní můžeme dále rozdělit na vnitřní (m. iliopsoas) a zevní (m. gluteus maximus, medius a minimus, m. tensor fascie latae, m. piriformis, m. obturatorius internus, m. gemellus superior a inferior a m. quadratus femoris). Aktivně působící svaly stehenní na kyčelní kloub rozdělujeme do tří skupin. Do přední skupiny patří m. sartorius a m. rectus femoris, do skupiny zadní m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris a do skupiny mediální patří m. pectineus, m. adductor longus, brevis a magnus, m. gracilis a m. obturatorius externus. [2] 8
2.2 Kineziologie kyčelního kloubu Poměr jamky a hlavice umožňuje poměrně velký pohybový rozsah všemi směry, který je brzděn pevným vazivovým aparátem. Pohyb do flexe je obvykle možný do 90 s extendovaným a do 150 s flektovaným kolenním kloubem. Díky ligamentu iliofemorale je extenční pohyb fyziologický maximálně do 30. Pohyb ve směru abdukce dosahuje přibližně 45 a ve směru addukce přibližně 30. Rozsah mezi vnitřní a zevní rotací by měl být asi 90, což znamená, že vnitřní rotace je možná přibližně do 40 a zevní rotace do 50. [23] [15] Kloubní pouzdro kyčelního kloubu má oproti distálněji uloženým kloubům silnější proprioceptivní i nociceptivní aference. Důvodem je větší množství diferenciovaných receptorů a volných nervových zakončení. [23] Svalstvo v těsné blízkosti, ale i svaly vzdálenější od kyčelního kloubu, mají vliv na postavení v kyčelním kloubu. Svalové zkrácení nebo naopak ochabnutí narušuje balanci mezi agonisty a antagonisty a tím dochází ke změně postavení v kloubech. Z tohoto důvodu dochází k omezení kloubního rozsahu, vzrůstá opotřebení kloubů a přicházejí první příznaky počínající artrózy (u kyčelního kloubu koxartrózy). Například musculus iliopsoas, který je ve vertikální poloze trvale aktivován, má tendenci ke zkrácení, což se projevuje zvětšením bederní lordózy, která je spojená se zvýšenou zátěží v kyčelních kloubech. Zkrácený m. rectus femoris ovlivňuje postavení pánve směrem do anteverze. Kyčelní adduktory mají tendenci ke zkracování a tím posouvají hlavici do everze. Naopak abduktory často ochabují, a proto dochází při oporné fázi chůze ke zvětšení laterálního posunu pánve a poklesu opačné strany pánve. [23] Na dolních končetinách můžeme rozeznat dvě osy. Anatomická osa femuru prochází osou diafýzy femuru a mechanická osa je tvořena spojnicí středu hlavice stehenní kosti a eminentia intercondylaris. Mechanické ose chybí asi 3 do vertikály, proto když člověk stojí s chodidly mírně rozkročenými, je mechanická osa kolmá k zemi. Anatomická a mechanická osa svírají přibližně 6-ti stupňový úhel, který je závislý na kolodiafyzárním úhlu. Tento úhel, ležící ve frontální rovině a vznikající sevřením osy krčku a osy femuru, je za fyziologického stavu u dospělého jedince zhruba 120 a u novorozence 150. Pokud je kolodiafyzární úhel u dospělého člověka větší než 140, jedná se o coxa valga, pokud je menší než 115, hovoříme o coxa vara (viz Obrázek 1). 9
Obrázek 1: Kolodiafyzární úhly [1] Tento úhel je ovlivňován především adduktory a zevními rotátory kyčelního kloubu a gravitací. Další úhel, úhel anteverze femuru, značí odklonění osy krčku od frontální roviny. U novorozenců je fyziologický mezi 30-ti a 40-ti stupni a u dospělých mezi 7 až 15-ti stupni. Zvýšení úhlu anteverze u dospělých jedinců je označováno jako coxa antverta, jež způsobuje vnitřně rotační postavení dolních končetin a snížení anteverzního úhlu je považováno za coxa retroverta. Úhel udávající míru krytí hlavice femuru acetabulem se nazývá Wibergův úhel. Svírá spojnici středu hlavice femuru a zevního okraje acetabula s vertikálou procházející středem hlavice. Wibergův úhel by v dospělosti neměl klesnout pod 15, aby nedošlo ke kloubní decentraci. Posledním měřeným úhlem v oblasti kyčelního kloubu je Hilgenreinerův nebo-li AC úhel. AC úhel je tvořen spojnicí okrajů acetabula (tzv. stříšky) s horizontálou. Novorozenecký AC úhel měří asi 35, v prvním roce života se zmenší o 10 a v patnácti letech by se tento úhel měl zmenšit pod 15. [15] 2.3 Biomechanika kyčelního kloubu Postavení kyčelního kloubu v lidském těle má unikátní postavení. Spojuje končetinu nesoucí hmotnost celého těla s tuhým pánevním pletencem, na který navazuje páteřní systém. Díky bipedálnímu pohybu je kyčelní kloub z mechanického hlediska nejexponovanějším místem v těle. Bipedální chůze se vyskytuje pouze u člověka a u ptáků (v minulosti i u dinosaurů). Lidské tělo má umístěné těžiště nad kyčelními klouby v oblasti disku Th 10 11 narozdíl od ptáků, kteří mají těžiště umístěno pod kyčelními klouby. Díky tomu ptačí chůze připomíná 10
zavěšené kyvadlo, jejich chůze je stabilnější a mnohem méně energeticky náročná, což bylo velmi podstatné u dinosaurů vážících desítky tun. [31] Architektura skeletu kyčelního kloubu je dána spojením statického zatížení a dynamickou součástí danou tahy svalstva a tonem ligament. [31] 2.4 Vývoj kyčelního kloubu ve fetálním období Na počátku třetího měsíce nitroděložního života má už pánev svůj typický tvar. Acetabulum je v této době již formované, ale je relativně velmi mělké. Po obvodu acetabula se vytváří prstenec, budoucí labrum acetabulare, ve kterém dochází k tvorbě hustého vaziva. Na hraně mezi základem pro labrum acetabulare a vlastním chrupavčitým okrajem acetabula se vyskytuje bipolární růstová chrupavka. Zde se vytvářejí chondroblasty, které zvyšují okraj acetabula a vazivové buňky, díky kterým narůstá labrum acetabulare. Tento stav, kdy je acetabulum mělké a hlavice femuru velká, trvá i na konci fetálního období. Hlavice není ani zdaleka tak pevně a hluboko usazená v jamce, jako je tomu u dospělého jedince. [2] 2.5 Osifikace a růst po narození Pánev má celkově pět růstových zón. Dvě se nacházejí dorzálně, jsou to kloubní chrupavky sakroiliakálních skloubení. Dvě, tzv. ypsilonovité chrupavky acetabul, se vyskytují laterálně a ventrálně jsou to chrupavčité okraje symfýzy. Růstem ypsilonovité chrupavky se zvětšuje poloměr acetabula, nikoliv jeho hloubka či orientace, to má za úkol cirkulární růstová zóna na okraji kloubní chrupavky. Růstu acetabula musí proporcionálně odpovídat i růst kostí tvořících pánev. Růst foramen obturatorium zajišťuje společně s ypsilonovitou chrupavkou ischiopubická synchondróza sedací a stydké kosti. Další růstová centra se nacházejí v kyčelní kosti jako růstová ploténka apofýzy její lopaty a v sedací kosti jako apofýza sedacího hrbolu. [2] Limbus (labrum acetabulare) u novorozenců zvětšuje jamku o 30-50%. Novorozenecká růstová chrupavka je poměrně široká a až do puberty se v ní nevytvářejí osifikační jádra. Během dětství a puberty se raménka ypsilonovité chrupavky zúží až na 5-6 mm a mezi patnácti a šestnácti roky tato chrupavka zaniká. Jamka se prohlubuje, což se ve zobrazovacích metodách označuje jako dorůstání stříšky. [2] 11
Novorozenecký femur je v celé jeho proximální části tvořen chrupavkou, tzv. chondroepifýzou tvořenou chrupavčitým modelem hlavice a velkého trochanteru. Krček prakticky chybí, místo něj je pouze zářez mezi zevní plochou hlavice a mediální plochou velkého trochanteru. Vrchol velkého trochanteru je téměř ve stejné úrovni jako vrchol hlavice. Celá tato chondroepifýza má jednu společnou růstovou ploténku a kloubní pouzdro je poměrně značně volné. Tento chrupavčitý model jen vzdáleně připomíná svým tvarem budoucí proximální část femuru. Během následujících měsíců a let po narození dochází vlivem genetických a biomechanických faktorů k řadě složitých změn, které nemají obdoby u žádné jiné epifýzy v lidském těle. Dochází ke změnám tvaru proximálního konce femuru, diferencuje se růstová ploténka, objevují se jednotlivá osifikační jádra a mění se i způsob cévního zásobení. [2] Nedostatečné krytí hlavice může mít negativní důsledky. Během prvních čtyř let po narození je převážná část hlavice chrupavčitá a tím pádem elastická. Asymetrická zátěž vede k deformaci a pokud se v následující době nezmění biomechanické poměry, zachová si hlavice tento tvar i při následné osifikaci a dojde tedy k fixaci této původně reverzibilní deformace. Při sledování dětí léčených pro vrozenou kyčelní dysplazii jsou mimo jiné předepsány kontroly ve třech a pak až v šesti letech dítěte. Tento interval je z hlediska vývoje femuru moc dlouhý; právě v této době dochází k význačným změnám a v šesti letech je již zmeškána optimální doba pro časnou korekci. [2] 2.6 Vrozené vady kyčlí Vrozené vývojové vady a poškození kloubů v mládí urychlují degenerativní změny a jsou považovány za preartrózu. To znamená, že pravděpodobnost, že bude kloub postižen artrózou, a to již v mladším věku, než je obvyklé, je vysoká. Nejčastější vrozenou vývojovou vadou u dětí je dysplazie kyčelního kloubu, čili porucha vývoje a růstu kyčelního kloubu. Hlavice kosti stehenní není v optimálním postavení k jamce a také jamka je špatně vyvinuta. Dle stupně postižení rozeznáváme vedle dysplazie subluxaci až luxaci, při které je hlavice kloubu zcela mimo kloubní jamku (Obrázek 2). [13] [26] 12
Obrázek 2: Schematické znázornění tíže kyčelní dysplázie [29] A - norma, B - dysplázie, C - subluxace, D luxace 2.7 Historie O vrozených vadách je zmínka již Hippokratově stati De articulis. Považoval vrozené luxace za traumatické a jako příčinu uvádí zevní úraz do břicha těhotných žen před porodem. Všichni další autoři až do 18. století pouze citovali Hippokrata. Teprve Verduc ml. rozlišoval vrozené vymknutí kyčlí od získaných luxací a v jeho díle Pathologie de chirurgie z roku 1717 obviňoval chůvy z nedostatečného dohledu a péče o svěřené děti. [30] První určitou zprávu o vrozeném vymknutí kyčlí podal milánský lékař Palleta v roce 1820 v díle Exercitationes pathologicae. Popsal přesvědčivě oboustrannou luxaci kyčlí, kterou zjistil při pitvě 11 dní starého chlapce a označil tuto vadu názvem Claudicatio congenita. Jedná se o první přesný patologickoanatomický popis skutečného vrozeného vymknutí kyčlí. Krátce na to, roku 1826, zveřejnil Dupytren jeho spis, ve kterém prohlásil vadu za nevyléčitelnou, čímž vzbudil zájem francouzských lékařů. V následujících letech francouzští lékaři Duval a Lafond zkoušeli napravovat VVK trvalou pozvolnou extenzí. V roce 1834 lékaři Hubert a Jaquier referovali o podařené reposici VVK u jedenáctiletého děvčete instrumentální extensí. Odpůrcem reposice násilnou trakcí byl Pravaz. Pravaz stejně jako Humbert používal instrumentální extense, ne však násilné, ale trvalé a sestrojil k tomuto účelu přístroj (viz Obrázek 3). Z 19 léčených případů se mu 17 podařilo zreponovat. Bylo to léčení zdlouhavé, nepohodlné, vyžadující velké péče lékaře a velké trpělivosti nemocných. Jeho výsledky však zůstaly nepovšimnuty a tato namáhavá a pracná metoda upadla po Pravazově předčasné smrti v zapomenutí. [30] 13
Obrázek 3: Pravazův přístroj k napravení vrozené luxace kyčlí [25] V druhé polovině 19. století začaly pokusy o tzv. krvavé léčení subkutánními myotoniemi pelvitrochanterických svalů a někteří chirurgové jej prováděli i s resekcí hlavice. Tyto operace neměly uspokojivé výsedky. Lékaři Lorenz a Hoff se těmito nezdary poučili a začali systematicky provádět krvavou repozici VVK z předního řezu a svaly tak šetřili. Touto metodou provedli stovky repozic, avšak po několika letech od reposice docházelo k ankylózám. Této metodě se proto říká Hoffa-Lorenzova krvavá repozice. [30] Obrat v léčení VVK přinesl chirurg Agostino Paci, který v roce 1887 publikoval novou metodu léčení Cura rationale della lussazione congenita della anca. Pacimu se podařilo pákovitými pohyby reponovat luxovanou hlavici stehnní kosti do acetabula. Prováděl tuto metodu v narkóze a dělil ji na čtyři doby. V první době převedl postiženou končetinu do maximální flexe a v kyčelním i kolenním kloubu a stlačoval hlavici stehenní kosti co nejdistálněji na zadní okraj acetabula. V druhé době končetinu přesunul ještě do abdukce, přičemž se hlavice posunula těsně k zadnímu okraji acetabula. Ve třetí době stočil končetinu do zevní rotace, a při tom se hlavice posunula ještě více ventrálně přes zadní okraj acetabula, načež převedením končetiny v kolenním kloubu do extenze hlavice stehenní kosti vklouzla do acetabula. Po reposici Paci přikládal na abdukovnaou končetinu na 4 měsíce sádrový obvaz a pak připojil i extenzi. Teprve potom dovolil chůzi, nejprve s berlemi. Lorenz shledal Paciho metodu jako jedinou správnou a začal provádět repozice podle Paciho. Paci Lorenzova metoda byla přijata s velkým nadšením a od krvavé léčby bylo naráz opuštěno. Po první světové válce se ukázalo, že ani tato metoda není bez nedostatků. [30] 14
Systematické studium VVK umožnilo od první světové války do dnešního dne velký krok dopředu. Hlavní pokrok je v tom, že konservativní léčení VVK se posunulo do kojeneckého věku. [30] V českých zemích byla vždy frekvence výskytu VVK nadprůměrná a dokonce se hovořilo o tzv. české kyčli (böhemische Hüfte). Proto se československá ortopedie významně podílela na zlepšení konzervativních i operačních postupů. Díky rozvoji zobrazovacích metod došlo ve 20. století k zásadnímu rozvoji. Od 50. let až dodnes je u nás zaveden systém tzv. trojího síta, který byl ve svých počátcích celosvětově výjimečný. [8] [4] 2.8 Etiopatogeneze Příčina vzniku VVK není doposud spolehlivě vysvětlena. Existuje několik teorií na její vznik, ale spolehlivě je prokázáno jen to, že důležitou roli hraje dědičnost. V rodině, kde si již vada vyskytla, je zvýšená pravděpodobnost vady i u nově narozených dětí. Pravděpodobně se může jednat o maladaptaci na vzpřímenou postavu. Roli může sehrát uložení plodu v děloze, přičemž riziková je především poloha koncem pánevním, kdy jsou nožičky plodu vztyčené podél těla. Dalším rizikovým faktorem je vyšší porodní hmotnost dítěte, předčasný porod, endokrinní poruchy matky nebo snížené množství plodové vody oligohydramnion. [7] [28] [8] [22] Častěji jsou postiženy dívky a prvorozené děti. O převaze postižených dívek svědčí Graf 1. Frekvence výskytu VVK je závislá na rasovém původu. U černošské populace je tato vada řídkým jevem, kdežto u bělochů je velmi častá. [30] [28] Graf 1: Rozložení výskytu subluxace a luxace kyčlí z hlediska pohlaví z let 1984 2005 v regionu Liberec [24] 300 290 250 200 150 102 100 50 0 48 Subluxace 12 Luxace chlapci dívky chlapci dívky 15
2.9 Bolesti v oblasti kyčlí Bolesti vycházející z oblasti kyčelního kloubu se obvykle promítají směrem dopředu do třísla, jen málokdy po vnější straně stehna nebo do oblasti hýždí. Z přední nebo vnější strany stehna se bolesti mohou propagovat směrem ke koleni. U degenerativních postižení kloubů převládá mechanický typ bolesti, který je vázán na námahu, jako například na delší stání, chození či nošení břemene. [13] 2.10 Vyšetření novorozeneckých kyčlí 2.10.1 Klinické vyšetření Vzhledem k poměrně vysokému výskytu VVD u nás je důležitá včasná diagnostika a léčba. Čím dříve je vada diagnostikována, tím dříve je možné zahájit terapii a tím jsou výsledky lepší a úprava k normě rychlejší. V Československu byl vypracován již výše zmíněný systém tzv. trojího síta, který se stále používá. První vyšetření provádí ortoped klinickým vyšetřením již v porodnici a následně i ultrazvukovým vyšetřením ve 3.-8. týdnu a poté ještě ve 3-6 měsících věku až do té doby, než se objeví osifikační jadérka hlavic stehenních kostí. Ultrazvukové vyšetření, oproti rentgenovému, vylučuje radiační zátěž. Ultrazvukové vlny nepronikají kostí, ale dobře zobrazí tvar kloubního pouzdra a postavení chrupavčité hlavice stehenní kosti. [27] [[17] Hned při rozbalování novorozence si všímáme postavení dolních končetin. Jestliže se jedná o vyšetření krátce po porodu, je možné hyperreflexí kyčelních i kolenní kloubů vybavit intrauterninní polohu. Vývojové poruchy skládání končetin během nitroděložního vývoje představují jednu z rizikových známek pro možnou poruchu kyčelního kloubu. Fyziologická poloha plodu je s plně flektovanými dolními končetinami. Dále se provádějí abdukční a dislokační testy. [19] 2.10.2 Příznaky vývojové dysplazie Přehled příznaků vývojové dysplazie u novorozenců i u chodících dětí je uveden v Tabulce 1 a Tabulce 2. 16
Tabulka 1: Příznaky vývojové dysplazie [19] Upozorňující příznaky Asymetrie zářezů kožních řas Asymetrie inquinálních rýh Asymetrie gluteofemorálních rýh Zevní rotace a addukce jedné končetiny Tabulka 2: Příznaky vývojové dysplazie [19] Příznaky jisté Repoziční šelest Vysoké postavení velkého trochanteru spojené s jeho větší prominencí laterálně Palpační prázdnota (palpační vyšetření hlavičky přes inquinální rýhu) Příznaky vzbuzující značné podezření Relativní zkrácení končetiny (Bettmannův test rozdílná výška flektovaných kolínek) Hilgenreinerův zářez (kožní zářez mezi trupem a stehny dítěte, ležícího na břiše s končetinami v žabí poloze, je na postižené straně kratší) Příznak úhelnice (dolní končetinu flektovanou v kolenním kloubu lze při vnitřní rotaci položit mediální plochou bérce a stehna na podložku) Omezení abdukce Příznak cross over (maximálně flektované koleno se snažíme přiblížit k prsní bradavce na opačné straně) Dupuytrenův příznak klouzání (při fixaci pánve střídavý tlak a tah v ose končetiny vyvolá její pístovitý pohyb) Příznaky u chodících dětí Zkrácení končetiny při jednostranném postižení Pozitivní Trendelenburgův příznak Hyperlordóza bederní páteře Kolébavá kachní chůze 2.10.3 UZ vyšetření kyčlí Z hlediska novorozeneckého kyčelního kloubu se sleduje: hyalinní chrupavka, která se jeví na sonogramu jako tzv. ultrazvuková díra, svaly, fascie, kloubní pouzdro a perichondrium a kost, která se na sonogramu nazývá ultrazvukový stín. Dítě vyšetřujeme v leže na boku ve spontánní poloze s lehce flektovanou dolní končetinou v kyčli i koleni a mírnou vnitřní rotací kyčelního kloubu. K dosažení přesných výsledků je třeba splnit několik předpokladů: rychlost vyšetření (z důvodu neklidu dětí), účelnost a přesnost. [14] 2.10.4 Klasifikace podle Graafa Hodnocení nálezů ultrasonografickým vyšetřením se v současné době nejvíce dělí do skupin podle profesora Graafa (viz Tabulky 3-6). Parametry pro určování typu jsou velikost úhlů alfa a beta, centrace kyčelního kloubu, kostěný 17
vývoj acetabula a tvar kostěného okraje stříšky. Úhel alfa, nebo-li úhel kostěné stříšky, je definován jako úhel, který svírá základní linie (tečna na konkavitu kosti kyčelní) a linie kostěného okraje acetabula (přímka procházející dolním okrajem kyčelní kosti a vrcholem okraje kostěné stříšky). Úhel chrupavčité stříšky, úhel beta, svírá základní linii a linii chrupavčitého acetabula. [14] Tabulka 3: Klasifikace podle Graafa - Typ I Typ I Tato skupina zahrnuje fyziologický nález při hodnocení sonogramu bez ohledu na věk vyšetřovaného dítěte a nevyžaduje žádnou následnou terapii. Nález: Centrovaný kyčelní kloub s dobrým vývojem acetabula Kostěný okraj stříšky je ostrý či lehce zaoblený Chrupavčitý okraj stříšky je úzký, daleko přesahuje polovinu hlavice femuru a tím zajišťuje dostatečné krytí při následné fyziologické osifikaci Úhel alfa je 60 a více Podle velikosti úhlu beta a tím i chrupavčitého rozvoje acetabula rozlišujeme dvě podskupiny typu I: Typ I A Typ I B Vyzrálý kyčelní kloub Dobrý vývoj kostěného acetabula Centrovaný kloub Ostrý okraj kostěné stříšky Úhel alfa je 60 a více Úhel beta je menší než 55 Vyzrálý kyčelní kloub Dobrý vývoj kostěného acetabula Centrovaný kloub Lehce zaoblený okraj kostěné stříšky Úhel alfa je 60 a více Úhel beta je větší než 55 Předpokládáme dostatečný rozvoj Předpokládáme menší vyzrálost chrupavčité stříšky a lokalizaci labra chrupavčitého okraje acetabula dostatečně přesahující hlavici femuru. s proximálněji uloženým labrem. Při vyhodnocení typu I A nebo I B u tříměsíčního dítěte není nutno dítě nadále sledovat. Tabulka 4: Klasifikace podle Graafa - Typ II Typ II Typ nejrozšířenější formy vývoje kyčelního kloubu s nejvyšším počtem podskupin. Nález: Úhel alfa je v rozmezí 50-59 Úhel beta je větší než 55 Jedná se o centrovaný kyčelní kloub s dostatečným kostním vývojem acetabula a okraj kostěné stříšky je oproti typu I více zaoblený. Typ II A Typ II B Nález typu II ve věku dítěte do tří měsíců Doporučuje se preventivně široké balení a dítě je sledováno. Nález typu II ve věku dítěte nad tři měsíce Doporučuje se abdukční balení s ultrazvukovými kontrolami ve čtyřtýdenních intervalech. Pomůcku vysazujeme při dosažení hodnoty úhlu alfa 60 a více stupňů. 18
Typ II C Nález: Kostní vývoj acetabula je nedostatečný (kapacita acetabula není schopna dostatečného krytí hlavice) Kostěný okraj stříšky je zaoblený až kulatý Hlavice je centrována Úhel alfa je v rozmezí 43-49 Úhel beta je v rozmezí 70-77 Při tlaku na dlouhou osu dolní končetiny je kyčel stabilní Vyžaduje léčbu Pavlíkovými třmeny a dítě je sledováno ve čtyřtýdenních intervalech až do úpravy stavu. Typ II D Nález: Kostní vývoj acetabula je nedostatečný (kapacita acetabula není schopna dostatečného krytí hlavice) Kostěný okraj stříšky je zaoblený až kulatý Hlavice je centrována Úhel alfa je v rozmezí 43-49 Úhel beta je v rozmezí 70-77 Při tlaku na dlouhou osu dolní končetiny dojde k decentraci hlavice Vyžaduje hospitalizaci dítěte a zahájení distrakčního režimu. Tabulka 5: Klasifikace podle Graafa - Typ III Typ III Jedná se o typ necentrovaného kyčelního kloubu s nedostačujícím kostěným vývojem acetabula. Nález: Hlavice není centrována Nedostatečný kostěný vývoj acetabula Plochý okraj kostěné stříšky Deformace chrupavčité stříšky Úhel alfa je menší než 43 úhel beta je větší než 77 Tlakem necentrované hlavice na chrupavčitý okraj stříšky může docházet k degeneraci její struktury. Nález typu III vyžaduje okamžitou hospitalizace s distrakčním režimem. Tabulka 6: Klasifikace podle Graafa - Typ IV Typ IV Jedná se o nejzávažnější sonografický nález, který často v praxi končí krvavou repozicí. Nález: Decentrovaná hlavice Kostní vývoj acetabula je nedostačující Kostěný okraj stříšky je plochý Úhel alfa i beta jsou neměřitelné Labrum tvoří repoziční překážku Chrupavčitá stříška je zcela deformována a roztlačena decentrovanou hlavicí Tento nález vyžaduje okamžitou hospitalizaci a distrakční režim. 2.11 Léčba VVK Čím dříve léčba VVK začne, tím lze očekávat lepší výsledky. Při klinické či USG patologii zahajujeme konzervativní léčbu již v porodnici. Používá se tzv. 19
široké balení, které udrží abdukční postavení nožek. Široké balení znamená balení dítěte do přibližně tří látkových plen. Větší patologie vyžadují užívání abdukční Frejkovy peřinky (Obrázek 4). U dětí přibližně od 6-8 týdnů života se používají Pavlíkovy třmeny (Obrázek 5). Tyto třmeny umožňují dostatečně volný pohyb kyčlí, ale zamezí natažení nožek, tedy postavení, ve kterém může tah svalů tlačit hlavici mimo jamku. Pavlíkovy třmeny jsou vysoce funkční. U dysplastické nebo subluxované kyčle mají 95% úspěšnost a 80% úspěšnost u pravé dislokace. Někdy je možné použít také Wagnerovy punčochy (Obrázek 6).[18] [12] [[17] [22] U těžkých forem dysplazie nebo vykloubení kyčelního kloubu je dítě i s matkou přijímáno k hospitalizaci a zahajuje se tzv. distrakční režim, čili metoda nenásilného zakloubení kloubu. Léčba spočívá v zavěšení a tahu dolních končetin v horizontálním a po dvou týdnech i ve vertikálním směru na tzv. Mittelmayerově rámu (Obrázek 7). V tomto rámu je dítě 24 hodin denně (kromě koupání) po dobu šesti týdnů. Často se stává, ž k repozici dochází právě v šestém týdnu distrakčního režimu. Po skončení této léčby následuje vyšetření prováděné v celkové anestezii artrografie. Kloub je napuštěn kontrastní látkou a vyšetřen pod rentgenem. Poté je kyčelní kloub imobilizován v sádrové spice ve flexi v kyčelním kloubu v rozmezí 70-110 a v abdukci ne větší než 60. Po šesti týdnech je bandáž vyměněna za Pavlíkovy třmeny, které zajišťují funkční doléčení. V případě, že distrakční režim u luxovaného kyčelního kloubu není úspěšný, následuje otevřená repozice. Těchto případů bývá v České republice 10 15 ročně. [28] [8] Obrázek 4: Pavlíkovy třmeny [3] Obrázek 5: Frejkova peřinka [3] Obrázek 6: Wágnerovy punčochy [3] 20
Obrázek 7: Vertikální trakce v Mittelmayerově rámu [24] 2.11.1 Operační řešení Pokud je konzervativní terapie neúspěšná, nebo se jedná o pozdě rozpoznaný případ či reziduální acetabulární dysplazii, následuje operační léčba. Nejčastěji se používají čtyři základní typy operací. Jsou to otevřené repozice, extraartikulární výkony na proximálním femuru, pánevní osteotomie či acetabuloplastiky, nebo kombinace těchto výkonů. [29] V České republice je nejčastěji používána technika Bosworthova. Při této operaci se odebírá jeden masivní štěp z lopaty kosti kyčelní, který se pevně zaráží do záseku. Štěp musí naléhat na pouzdro a nesmí bránit pohybu v normálním rozsahu, což se při operaci ověřuje. Neprovádí se žádná pooperační fixace. Obvykle pacient 6 týdnů po této operaci odlehčuje dolní končetinu o francouzských berlích a při rehabilitaci se nepřesahuje flexe v kyčelním klubu nad 90 a abdukci nad 30. Kloub může být plně zatěžován po kostní integraci štěpu obvykle po 3-4 měsících. [9] 2.12 Komplikace a prognóza Mezi komplikace při léčení VVK patří zpoždění začátku chůze, podráždění pokožky z Pavlíkových třmenů a dalších aparátů a hlavně rozvoj aseptické nekrózy hlavice kyčelního kloubu. Vyskytuje se asi v 7% léčených kyčelních kloubů, nejčastěji mezi pátým a sedmým rokem věku. Proto se i vyléčené kyčelní klouby pravidelně kontrolují. VVK je nutno považovat za tzv. preartrózu kyčelního kloubu, protože i minimální odchylka v postavení kloubu zvyšuje riziko dřívějšího rozvoje degenerativních změn často končících totální endoprotézou kyčelního kloubu. [6] [17] 21
3 SPECIÁLNÍ ČÁST 3.1 Metodika práce Typ práce: rešerše s případovou studií Cíl: Cílem této práce je ukázat, že na základě studia jsem schopna pracovat s diagnózou stav po operaci kyčelního kloubu pro vrozenou vadu a jsem schopna zpracovat kasuistiku vybraného pacienta. Pracoviště: Lůžkové ortopedické oddělní Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v termínu od 24.1.2011 do 18.2.2011, pod odborným vedení Bc. Irmy Veselé. Pacient: žena, ročník narození 1958, diagnóza: Stav po operaci pravého kyčelního kloubu pro vrozenou vadu Informovaný souhlas pacienta: Dne 1.2.2011 pacientka podepsala informovaný souhlas. Z důvodu zachování pacientčiny anonymity není tento souhlas součástí bakalářské práce, v příloze je pouze vzor informovaného souhlasu. Podepsaný originální informovaný souhlas pacienta je k dispozici pouze u autora této práce. Vyjádření etické komise: Etická komise se ke zpracování této kasuistiky vyjádřila kladně. Originál jejího vyjádření je součástí příloh. Organizace a sběr dat: Terapie pacientky proběhla během osmi návštěv ve výše uvedeném období. První a poslední terapie byla určena převážně pro zpracování vstupního a výstupního kineziologického rozboru. Každá terapeutická jednotka trvala přibližně 45 minut. Zpracování dat: Během první poloviny mé souvislé odborné praxe ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady jsem měla možnost podílet se při výběru pacienta vhodného ke zpracování kasuistiky pro účely bakalářské práce. Po souhlasu a dohodě s ním i vedoucím mé praxe jsem vedla terapeutické jednotky, které jsou všechny zaznamenány v této práci. Na základě vstupního kineziologického rozboru byl sestaven krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. Všechna data byla průběžně do této bakalářské práce zapisována. Vyhodnocení dat: Výstupní kineziologický rozbor provedený v závěru terapie byl porovnán se vstupním kineziologickým rozborem, výsledky terapie jsou součástí závěru bakalářské práce. Použité diagnostické metody: 22
Vyšetření stoje a chůze Antropometrické vyšetření Vyšetření distancí na páteři Vyšetření dýchání Vyšetření hybných stereotypů dle Jandy Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy Vyšetření hypermobility Vyšetření svalové síly dle Jandy Vyšetření reflexních změn dle Levita Vyšetření kloubní vůle dle Rychlíkové Neurologické vyšetření Vyšetření soběstačnosti dle Barthelové Použité terapeutické metody: Měkké techniky dle Lewita Míčkování dle Jebavé PIR dle Lewita Zahradníčkův závěs Mobilizace dle Rychlíkové Metody PNF dle Kabata AEK postupy dle Brügera Respirační fyzioterapie Analytické posilování AGR dle Zbojana Použité pomůcky: polohovací lůžko, krejčovský metr, goniometr, neurologické kladívko, molitanové míčky, overball. 3.2 Anamnéza Datum: 1.2.2011 Vyšetřovaná osoba: J.K., žena, ročník narození: 1958 Základní diagnóza: Dysplazia acetabuli l. dx. Další dg.: Stav po TEP coxae l.sin Stav po zadní stabilizace páteře L5-S1 23
Coxarthrosis III.st vpravo Polyvalentní alergie RA: Matka: věk 76, netrpí žádným vážným onemocněním Otec: věk 78, netrpí žádným vážným onemocněním Babička: zemřela na rakovinu v 57 letech Dědeček: zemřel na rakovinu prostaty v 80 letech Bratr: zemřel na rakovinu tlustého střeva v 46 letech OA: Výška: 164 cm, hmotnost: 64 kg, BMI: 23,8 (normální hmotnost) Pacientka prodělala běžné dětské nemoci V dětství léčena v dva roky v Pavlíkových třmenech pro dysplázii kyčlí Několik výronů v hlezenních kloubech Prodělané operace: V roce 1975 extrakce krčních mandlí v Oblastní nemocnici Kolín V roce 1985 konizace děložního čípku v Oblastní nemocnici Kolín V roce 1989 laparoskopická operace žlučníku v Oblastní nemocnici Kolín V roce 1994 operace slepého střeva bez exstirpace v Oblastní nemocnici Kolín V roce 1994, tři měsíce po předešlé operaci, operace slepého střeva s exstirpací ve VFN v Praze V roce 1991 osteotomie levého kyčelního kloubu v Oblastní nemocnici Kolín V roce 1995 totální endoprotéza levého kyčelního kloubu na ortopedické klinice VFN v Praze V roce 1999 provedena zadní stabilizace páteře L5-S1 ve FN v Brně V roce 2002 reoperace totální endoprotézy levého kyčelního kloubu v FN Motol v Praze 2004 operace bederní páteře ve FN v Brně extrakce kovů 2006 reoperace bederní páteře ve FN v Brně NO: Pacientka trpí přibližně 20 let bolestmi obou kyčelních kloubů. Bolesti levého kyčelního kloubu se stupňovaly a bylo nezbytné provést totální endoprotézu levého kyčelního kloubu. Poslední dva roky se zvětšovala bolest i pravého kyčelního kloubu, bolesti jsou přítomny při zátěži, ale i v klidové poloze, bolest je permanentní, lokalizovaná v oblasti třísla. Pro bolest se pacientka v noci často budí, 24
ale analgetika neužívá. Úlevová poloha je v leže na břiše s dolními končetinami v mírné abdukci a vnitřní rotaci v kyčelních kloubech, po chvíli se bolesti znovu vrátí a opět musí měnit polohu. Pro bolesti v oblasti pravého kyčelního kloubu je nyní pacientka hospitalizována ve FN Královské Vinohrady za účelem operace stříšky dle Boswortha pravého kyčelního kloubu. SA: Pacientka bydlí s manželem v Kolíně v jedenáctém patře panelového domu. Dům je vybaven výtahem, ale pro jeho užití je nutné překonat cca 12 schodů. Doma pacientka nemá k dispozici sprchový kout, pouze vanu. Přesun do vany zvládne sama. Pacientka nepoužívá žádné ergoterapeutické pomůcky. PA: Nyní je pacientka již 19. rok střídavě v plném a částečném invalidním důchodu. Dříve pracovala jako administrativní pracovnice, převážnou část pracovní doby psala na psacím stroji. Pacientka ráda čte, vaří a vyšívá. SpA: V dětství pacientka chodila cvičit do Sokola, od 14 do 18 let se závodně věnovala atletice, nyní občas plave nebo jezdí na kole. AA: Pacientka je alergická na Penicilin, Repanidal, Nazinat, náplasti Transtek, vosí a včelí bodnutí a od 12 let trpí alergiemi na pyly, projevem je senná rýma. FA: Pacientka užívá léky APO-GAB 400 1-0-1 a CEZERA 5mg 1-0-0. GA: Pacientka prodělala dva přirozené porody, jeden spontánní potrat a dvě umělé přerušení těhotenství. UA: Pacientka nemá obtíže s močením, inkontineci moči ani stolice nemá. Abusus: Pacientka kouří denně přibližně 20 cigaret a pije 2-3 kávy denně. Alkohol pije jen příležitostně, žádné jiné návykové látky neužívá. Předchozí rehabilitace: Pro bolesti zad a stav po totální endoprotéze kyčelního kloubu jezdí už 17 let každoročně do Lázní Bohdaneč. Několik let dochází přibližně 4x ročně ambulantně na RHB v Kolíně, kde dostává masáže, koupele a elektroléčbu, důvodem byly bolesti zad a kyčelního kloubu. Po rehabilitaci dochází ke zmírnění bolestí. 3.3 Vstupní kineziologický rozbor Vstupní kineziologický rozbor byl proveden 1.2.2011 dopoledne, krátce před pacientčinou operací. Pacientka již měla zavedený centrální žilní katetr a močovou cévku. 25
3.3.1 Status praesens: Pacientka je plně orientovaná časem, prostorem i osobou, dobře spolupracuje, má dobrou náladu a bolestmi v oblasti pravého třísla trpí jen při pohybu PDK. 3.3.2 Antropometrické vyšetření: Antropometrické vyšetření dolních končetin jsem provedla pomocí krejčovského metru. Výsledky délkových mír jsou zaznamenány v Tabulce 7, výsledky obvodových mír v Tabulce 8. Tabulka 7: Antropometrie DKK - délkové míry (v cm) Měřený úsek Pravá DK Levá DK Funkční délka 86 85 SIAS malleolus medialis Anatomická délka 89 87,5 Trochanter major malleolus lateralis Pupek malleolus medialis 90 88 Trochanter major lat.štěrbina kok 39 39 Caput fibulae malleolus lateralis 38 37 Nejdelší prst - pata 23 23 Tabulka 8: Antropometrie DKK - obvodové míry (v cm) Měřený úsek Pravá DK Levá DK 15 cm nad patelou 51 52 Přes patelu 36 36,5 Přes tuberositas tibie 34 34 Přes lýtko 36,5 36,5 Přes kotníky 22,5 22,5 Přes nárt a patu 29 29 Přes hlavice metatarsů 22,5 22 3.3.3 Goniometrické vyšetření: Goniometrické vyšetření kloubů dolních končetin jsem provedla pomocí dvouramenného plastového goniometru. Výsledky měření kloubního rozsahu dolních končetin při aktivních pohybech je znázorněno metodou SFTR v Tabulce 9. Rozsahy kloubů horních končetin jsou v plném rozsahu. 26