VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 81 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII ČERVEN 2004 ČÍSLO 3 STŘELNÉ PORANĚNÍ BÉRCE PERKUSNÍM REVOLVEREM SE VZNIKEM ARTERIOVENÓZNÍ PÍŠTĚLE 1 Daniel DOBEŠ, 1 Robert ČÁP, 2 Zdeněk BĚLOBRÁDEK, 2 Jiří FEIX, 2 Tomáš LUTONSKÝ, 2 Jan ZAHRADNÍČEK 1 Katedra válečné chirurgie Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové 2 Chirurgická klinika Fakultní nemocnice, Hradec Králové Souhrn Autoři prezentují případ arteriovenózní píštěle vzniklé na podkladě zástřelu bérce perkusním revolverem. Kazuistika je zajímavá tím, že poranění cév nebylo diagnostikováno při primárním chirurgickém ošetření, ale až pooperačně, kdy si komplikovaný pooperační průběh vynutil angiografické vyšetření. Toto vyšetření potvrdilo nález pseudoaneuryzmatu a píštěle mezi a. tibialis anterior a v. poplitea, která byla řešena operačně, kdy byla provedena pseudoaneuryzmorafie a zrušení píštěle. Klíčová slova: Střelná rána; Arteriovenózní fistule; Pseudoaneuryzma. Gunshot Crus Wound with a Percusion Revolver Causing Arteriovenous Fistula Summary The authors present a case of arteriovenous fistula caused by crus wound with a percusion revolver. This case report is interesting because venous injury was not diagnosed during the primary surgical treatment. But it was diagnosed later on after the operation when the complicated course of the operation required angiographical examination. This examination confirmed pseudoaneurysm and fistula findings between a. tibialis anterior and v. poplitea. It was solved by the operation. Pseudoaneurysmorhaphy and removal of fistula were performed. Key words: Gunshot wound; Arteriovenous fistula; Pseudoaneurysm. Úvod Poranění perkusními zbraněmi vykazují určitá specifika. Perkusní zbraně patří do skupiny tzv. nízkorychlostních zbraní, jejichž střely mají úsťovou rychlost do 400 m/s. Projektily do těchto zbraní jsou vyráběny z olova. Často si je majitelé vyrábějí sami odléváním. Projektily mají tvar koule nebo tzv. ogiválu (válcovité střely se špičkou). Pro revolvery ráže.44 se zpravidla používají kule o průměru 11,3 11,5 mm z co nejčistšího (měkkého) olova. Nerovnoměrné rozložení hmotnosti litého projektilu ovlivňuje charakter letové dráhy projektilu a tím může zvyšovat jeho ranivost. Kazuistika V září roku 2000 byl přijat na Chirurgickou kliniku Fakultní nemocnice v Hradci Králové muž ve věku 45 let. Raněný udával, že po položení batohu na zem došlo k výstřelu z perkusního revolveru ulo-

82 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 ženého v batohu a zasažení levého bérce. Přechodně pociťoval parestezie v oblasti bérce a nohy. Ty však odezněly při vyšetření na akutním příjmu chirurgické kliniky. Pacient byl při primárním vyšetření oběhově stabilní, bez poruchy vědomí. Lokálně bylo zjištěno, že v oblasti anterolaterální plochy horní třetiny bérce mezi tíbií a fibulou, asi 15 cm pod kolenním kloubem je patrný vstřel o průměru velikosti přibližně 10 mm s lacerovanými okraji (barevná příl. s. I obr. 1). Výstřel nebyl patrný. V podkolenní jamce byl však hmatný projektil těsně pod kožním krytem. Bérec byl lehce oteklý, kůže nad hmatným projektilem zhmožděná. Pulzace na periferních tepnách byla dobře hmatná, končetina byla teplá, bez známek akutní ischémie. Hybnost i citlivost končetiny byla zachována. Na prostém RTG snímku byl patrný projektil retinovaný v podkoží v oblasti lýtka. Skelet bérce byl intaktní. Doplerovským vyšetřením byl prokázán neporušený krevní tok v poplitální žíle i tepně. Pacient byl indikován k revizi zástřelu lýtka. V antibiotické cloně cefalotinu (Cefalotin, Biotika, a. s., SR) a ornidazolu (Avrazor, Léčiva, a. s., ČR) byl v celkové anestezii nasondován střelný kanál. Střelný kanál směřoval latero-kraniálně do popliteální krajiny, kde slepě končil. V tomto místě byl hmatný projektil. Zde byla provedena incize a jeho extrakce. Jednalo se o olověný kulový projektil, který nebyl výrazně deformován (barevná příl. s. I obr. 2). Dále byla provedena excize avitálních lacerovaných tkání kůže a podkoží z místa vstřelu. Otevřený střelný kanál byl vypláchnut 0,5% roztokem chloraminu a zadrénován. Pooperačně byla rána proplachována 10% roztokem povidonjodidu (Betadine, Egis Pharmaceuticals Ltd., Maďarsko) a bylo pokračováno v antibiotické léčbě kombinací cefalotinu a avrazoru. Pátý pooperační den si pacient začal stěžovat na bolesti lýtka. Fyzikálním vyšetřením byl zjištěn zvětšený otok a objem lýtka. Doplerovským vyšetřením byla diagnostikována arteriovenózní píštěl v oblasti proximální části bérce. Angiografickým vyšetření byl potvrzen nález pseudoaneuryzmatu lokalizovaného 1 cm za odstupem a. tibialis anterior velikosti 2,5x1 cm s rychlým plněním popliteální žíly, která byla do úrovně kloubní štěrbiny zdvojena (barevná příl. s. I obr. 3). Průtok a. tibialis anterior byl značně zpomalen, tepna se plnila distálně z a. peronea. Vzhledem k lokalizaci a charakteru vysokoprůtokové arteriovenózní fistule s pseudoaneuryzmatem bylo indikováno chirurgické řešení. Z anteromediálního přístupu byla velmi obtížně pro značnou vazivovou přeměnu střelného kanálu a jeho okolí vypreparována trifurkace tepen bércového řečiště. Touto oblastí také střelný kanál procházel. Zde se nacházela četná koagula a nekrotická tkáň. Po odstranění koagul došlo k prudkému tepennému krvácení, které bylo velmi obtížně stavěno tamponádou. Postupně jednotlivými opichy byla provedena pseudoaneuryzmorafie se zrušením arteriovenózní fistule. Po výkonu byla v ráně dobře hmatná pulzace kaudálně probíhající a. tibialis anterior. Rána byla zadrénována a uzavřena. Pooperačně byl podáván cefomandol (Mandol, Eli Lilli, Itálie) i. v. v dávce 1 g po 6 hodinách, nízkomolekulární heparin (Fraxiparine, Sanofi, Francie) 0,6 ml s. c. jednou denně. Pooperační febrilie postupně ustaly a také ustoupil otok bérce. Kontrolní ultrazvukové vyšetření prokázalo dostatečné toky na tepenném i venózním řečišti bérce. Rána se zhojila per primam. Pacient byl propuštěn 19. den do domácího léčení. V současnosti je již třetí rok bez potíží. Diskuse Nejčastější popisovanou lokalizací arteriovenózních zkratů (8) po střelném poranění jsou: mediální strana paže mediální strana stehna popliteální oblast předloktí bérec Kaklikkaya a spol. (3) popsali případ arteriovenózní píštěle v oblasti pravé společné karotické tepny, kdy vstřel byl na přední straně krku a výstřel v subliguální oblasti. Kasvic a spol. (4) popsali kazuistiku střelného poranění břicha se vznikem arteriovenózní spojky, kdy komunikovala pravá renální artérie z dolní dutou žílou. Semiz a spol. (6) uvedli případ arteriovenózní fistule mezi truncus brachicephalicus a horní dutou žílou po střelném poranění hrudníku, která trvala 8 let od úrazu. Časový interval, během kterého dojde ke klinické manifestaci arteriovenózní fistule, může být různě dlouhý, od počátku úrazu až roky trvající. Wang a spol. (9) uvedli případ městnavého srdečního selhávání při vzniku arteriovenózní fistule mezi pravou renální artérií a dolní dutou žílou, která vznikla po 20 letech po střelném poranění břicha.

ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 83 Schneider a spol. (7) popsali případ těžkého městnavého kardiálního selhávání, které vzniklo jako následek chronické arteriovenózní píštěle v oblasti femorální artérie 50 let po střelném poranění stehna. Oszisik a spol. (5) popisují v prospektivní studii úrazy způsobné střelnými zbraněmi za 4 roky, které byly komplikovány vznikem pseudoaneuryzmatu v oblasti tepen bérce. Interval diagnózy pseudoaneuryzmatu od úrazu u jejich skupiny raněných činil 15 dnů až 14 měsíců s mediánem 75 dnů. Diagnostika poranění cév při projektilových či střepinových traumatech se opírá o mechanismus úrazu, fyzikální vyšetření a zobrazovací metody. Práce Grossmana a spol. (2) shrnuje principy diagnostiky a léčby střelných poranění bérce v retrospektivní studii za 6 let. Hlavní diagnostické metody zahrnovaly kompletní fyzikální vyšetření, maleolobrachiální tlakový index (MABI) a prostý rentgenový snímek. V diagnostice vaskulárního inzultu indikovali angiografii podle fyzikálního vyšetření a MABI. V jejich souboru byla zastoupena poranění cév ve 22 procentech. Indikace k provedení angiografického vyšetření je hodnocena v práci Schwartze a spol. (8), kteří v klinické studii rozdělili penetrující končetinová poranění podle klinického obrazu do tří kategorií vyjadřujících riziko poranění cévních struktur: 1. nízké riziko (žádné příznaky poškození cév, MABI 1); 2. střední riziko (žádný těžký příznak, jeden či více lehkých příznaků); 3. vysoké riziko (alespoň jeden těžký příznak). Do těchto kategorií byli pacienti řazeni podle přítomnosti tzv. těžkých (hard) a lehkých (soft) příznaků. Těžké příznaky: pulzový deficit neurologická insuficience známky akutní ischémie maleolobrachiální index periferních tlaků < 1 Lehké příznaky: hematom krvácení hypotenze šelest prodloužený kapilární návrat fraktura dlouhých kostí U skupiny pacientů s nízkým rizikem nebylo prokázáno poranění cévního systému. U pacientů zařazených do skupiny se středním a vysokým rizikem poranění cév bylo indikováno angiografické vyšetření. U takto zařazených a vyšetřených pacientů bylo diagnostikováno poranění cév ve 30 % případů. U našeho pacienta bylo poranění cév bérce diagnostikováno až pooperačně při vzniku komplikací, které podle fyzikálního nálezu svědčily pro poranění cév bérce. Angiografie nebyla primárně indikována. Náš pacient by měl podle klinické studie Schwartze a spol. (8) iniciálně absolvovat angiografické vyšetření, neboť byly splněny dva lehké příznaky (hematom, krvácení z rány) zařazující pacienta do skupiny se středním rizikem, kde je indikace plně opodstatněná. V dnešní době je většina posttraumatických arteriovenózních píštělí léčena endovaskulárním přístupem, kdy zpravidla embolizace představuje elegantní metodu relativně neinvazivní terapie. V případě našeho pacienta tento zákrok nebyl možný, neboť endovaskulární výkon by představoval neúměrné riziko ischémie končetiny. Vlastní chirurgický výkon však neznamená jednodušší zákrok, neboť vazivová transformace měkkých tkání v rozsahu tzv. zóny kontuze a tkáňového otřesu okolí střelného kanálu představuje terén náročný na preparaci a ztěžuje orientaci v operačním poli i ošetření poraněných cév. U střelných poranění je třeba počítat s poraněním cévních struktur i bez porušení kontinuity cévní stěny mechanismem tzv. tkáňového otřesu, kdy v důsledku porušení endotelu dochází ke vzniku trombózy. Ošetření střelných poranění představuje závažnou oblast traumat, kdy je důležité řídit se stavem pacienta a včas indikovat angiografické vyšetření s možností endovaskulárního výkonu. Při akutní ischémii, enormně narůstajícím hematomu, pulzatilním krvácení z rány je indikován primárně chirurgický zákrok. V ostatních případech je vhodné indikovat primárně angiografické vyšetření podle lehkých a těžkých příznaků. Literatura 1. FIELDS, CE. Indirect carotid-cavernous sinus fistula after shotgun injury. J. Trauma, 2000, vol. 48, no. 2, p. 338 341. 2. GROSSMAN, MD., et al. Gunshot wounds below the popliteal fossa: a contemporary review. Am. Surg., 1999, vol. 65, no. 4, p. 360 365. 3. KAKLIKKAYA, I. OZCAN, F. KUTLU, N. Double layered autogenous vein graft patch reconstruction of the common carotid-internal jugular fistula caused by gunshot wound. J. Cardiovasc. Surg., 1999, vol. 40, no. 3, p. 429 433.

84 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 4. KAVIC, SM., et al. Renal artery to inferior vena cava fistula following gunshot wound to the abdomen. Ann. Vasc. Surg., 2002, vol. 16, no 5, p. 666 670. 5. OZISIK, K., et al. Pseudo-aneurysm of Popliteal an tibioperoneal arteries after gunshot injuries. J. Trauma, 2003, vol. 55, no. 3, p. 485 488. 6. SEMIZ, E., et al. Thoracic aortocaval fistula due to gunshot wound. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996, vol. 44, no. 5, p. 261 263. 7. SCHNEIDER, M. CREUTZIG, A. ALEXANDER, K. Untreated arteriovenous fistula after World War II trauma. Vasa, 1996, vol. 25, no. 2, p. 174 179. 8. SCHWARTZ, M., et al. Refinding the indication for angiography in penetrating extremity trauma: A prospective analysis. J. Vasc. Surg., 1993, vol. 17, p. 116 124. 9. WANG, KT., et al. Late development of renal arteriovenous fistula following gunshot trauma a case report. Angiology, 1998, vol. 49, no. 5, p. 415 418. Korespondence: Kpt. MUDr. Daniel Dobeš, Ph.D. Katedra válečné chirurgie Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: fist@centrum.cz Do redakce došlo 27. 4. 2004

ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 85 OBSTRUKČNÍ IKTERUS JEDEN Z ČASNÝCH PŘÍZNAKŮ KARCINOMU HLAVY PANKREATU 1, 2 Ladislav SLOVÁČEK, 2 Martin BLAŽEK, 1, 3 Richard ZACHOVAL, 1, 2 Ladislav JEBAVÝ 1 Katedra válečného vnitřního lékařství Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové 2 Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice, Hradec Králové 3 Privátní interní ambulance, Jičín Souhrn Autoři přehledově prezentují problematiku karcinomu hlavy pankreatu a jeden z časných příznaků tohoto onemocnění, tj. obstrukční ikterus včetně jeho diferenciální diagnostiky. Klíčová slova: Obstrukční ikterus; Karcinom hlavy pankreatu. The Obstructive Icterus Pancreas Head Carcinoma Symptom Summary The authors present the problem of pancreas head carcinoma and its clinical symptoms, especially obstructive icterus and its differencial diagnosis. Key words: Obstructive icterus; Pancreas head carcinoma. Nádory pankreatu Nádory pankreatu lze rozdělit z několika hledisek (2, 6, 7): 1. z hlediska biologické povahy - nádory benigní povahy - nádory maligní povahy 2. z hlediska histopatologického - nádory mezenchymové - nádory epitelové 3. z hlediska lokalizace nádoru - nádory z exokrinní části pankreatu - nádory endokrinní Vůbec nejčastějším nádorem pankreatu je duktální adenokarcinom (asi 80 %) vycházející z pankreatických vývodů (6). Etiologie tohoto závažného nádoru není známa (6, 7), nicméně z potenciálních rizikových faktorů lze zmínit abúzus nikotinu, abúzus alkoholu, terén chronické pankreatitidy a onemocnění žlučovodů, zejména pak cholelitiáza s recidivujícími stenózami žlučovodů (7). Karcinom pankreatu obvykle metastázuje hematogenní a lymfogenní cestou a per continuitatem. Hematogenně se diseminuje obvykle do jater a plic, lymfogenně do regionálních lymfatických uzlin a per continuitatem do okolních orgánů, tj. žaludku, duodena a tenkého střeva. Podle charakteru invaze karcinomu pankreatu jsou pak rozlišována 4 stadia, jež jsou charakterizována rozsahem postižení (tab. 1). Tabulka 1 Staging karcinomu pankreatu podle TNM klasifikace (Tumor Node Metastases) Stadium Rozsah postižení TNM I II III IV T1: nádor omezen na pankreas T1a: nádor menší než 2 cm v nejdelším průměru T1b: nádor větší než 2 cm T2: nádor prorůstá do duodena, žlučovodu nebo peripankreatické tkáně T3: nádor prorůstá do žaludku, sleziny, colon transversum nebo do velkých cév T1, N0, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0 jakékoli T, N1, M0 jakékoli N, M1

86 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 Časná stadia karcinomu pankreatu jsou obvykle asymptomatická. U karcinomu hlavy pankreatu je často hyperbilirubinémie až klinický ikterus z přímého útlaku žlučovodu. V některých případech je hmatný zvětšený, nebolestivý žlučník, tzv. Curvoisierovo znamení. Z dalších příznaků stojí za zmínku bolesti v nadbřišku, zpočátku postprandiálně (7), posléze trvalé, často s pásovou iradiací do zad, dále horní dyspeptický syndrom, nechutenství, steatorea a úbytek hmotnosti. Diagnostika karcinomu hlavy pankreatu se opírá zejména o zobrazovací vyšetření, tj. obvykle v úvodu obtíží ultrasonografické vyšetření břicha, kde se karcinom pankreatu zobrazí jako nehomogenní hypoechogenní masa. Velice přínosné je i endoultrasonografické vyšetření pankreatu. V případě obstrukčního ikteru následuje po ultrasonografickém vyšetření endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (tzv. ERCP)(barevná příl. s. II obr. 1, s. III obr. 4). Není-li proveditelná, lze pak pacienta indikovat k perkutánní transhepatické cholangiografii (tzv. PTC) (barevná příl. s. III obr. 5). Suverénní diagnostickou metodou u nádorů slinivky ale zůstává počítačová tomografie, event. magnetická rezonance (barevná příl. s. II obr. 2 a 3). Stran diferenciální diagnostiky chronické pankreatitidy a tumoru pankreatu je často zapotřebí biopsie pod ultrasonografickou či CT kontrolou (4, 5, 6, 7). Z laboratorních vyšetření je obvykle nacházena pozitivita specifických sérových onkomarkerů, zejména CA-19-9 a CEA. Z hlediska terapie je jedinou metodou, která dává šanci na vyléčení, chirurgická léčba. Jejím předpokladem je časná diagnóza a dobrý celkový stav pacienta. K základním chirurgickým výkonům pro nádor pankreatu patří duodenopankreatektomie (Whippleova operace). V případě, že tumor je nekurabilní pro svůj rozsah, lze u pacienta indikovat paliativní operaci, např. biliodigestivní anastomózu při ikteru, gastroenteroanastomózu při kompresi duodena. Nepostradatelnou součástí terapie u karcinomu pankreatu je chemoterapie (5-fluorouracil v kombinaci s gemcitabinem) (tab. 2) a radioterapie (častěji v kombinaci s chemoterapií, tzv. konkomitantní chemoradioterapie) (6). Prognóza u karcinomu pankreatu je velmi závažná, tj. střední doba přežití bez resekce je 6 9 měsíců, pětileté přežití po radikální operaci je uváděno ve 4 % případů (4, 7). Tabulka 2 Kombinace cytostatik k léčbě karcinomu pankreatu (modifikováno podle Klenera, 2002) Cytostatikum Denní dávka (mg/m 2 ) Způsob aplikace Dny aplikace 5-fluorouracil 600 inf. 1. epirubicin 50 i. v. 1. mitomycin C 6 i. v. 1. gemcitabin 1000 inf. 1. oxaliplatina 100 inf. 2. streptozotocin 1000 i. v. 5-fluorouracil 600 i. v. 1., 8., 29., 36. 1., 8., 29., 36. mitomycin C 10 i. v. 1. 5-fluorouracil 300 inf. 1. 5. doxorubicin 40 i. v. 1. cisplatina 60 i. v. 1. Opakování cyklu 1x za 3 týdny 1x za 3 týdny 1x za 8 týdnů 1x za 5 týdnů Obstrukční ikterus diferenciálně diagnostický přístup Ikterus lze obecně definovat jako žlutavé zabarvení kůže, sliznic a sklér vzniklé v souvislosti se vzestupem bilirubinémie v krevní plazmě nad horní hranici normálních hodnot, tj. cca 17 µmol/l. Vedle ikteru se setkáváme i s pojmem cholestáza, která je definována jako porucha tvorby a sekrece žluči. Ikterus a cholestáza se mohou vyskytovat společně nebo izolovaně (1, 8). Z hlediska patofyziologického je známo, že k vzestupu bilirubinémie v krevní plazmě může dojít z několika příčin a poruch. Ty lze rozdělit na následující úrovně, a to: 1. prehepatální 2. hepatální 3. posthepatální

ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 87 Z hlediska mechanismu vzniku ikteru je pak rozlišován: 1. ikterus hemolytický (prehepatální) 2. ikterus hepatocelulární (hepatální, parenchymatózní) 3. ikterus obstrukční (posthepatální cholestatický) Pro přehlednost jednotlivých forem ikteru uvádíme tabulku 3. Tabulka 3 Formy ikteru (modifikováno podle Sprandela a Starka, 1990, podle Anděla, 1995) Ikterus prehepatální hemolytická anémie erytroblastóza toxické působení potransfuzní reakce Ikterus hepatální hepatitis, alkohol, léky sepse těhotenská cholestáza jaterní cirhóza Ikterus posthepatální žlučové konkrementy tumory žlučových cest cholangoitida karcinom pankreatu extrahepatických žlučových cest, přičemž hovoříme o cholestáze intrahepatické a cholestáze extrahepatické. Nejčastějšími příčinami intrahepatické cholestázy bývá těhotenská cholestáza, poléková cholestáza, primární biliární cirhóza. Extrahepatická cholestáza je nejčastěji způsobena litiázou hepatocholedochu nebo karcinomem pankreatu. Méně často pak benigními strikturami žlučovodu po předchozím chirurgickém zákroku na žlučových cestách, karcinomem žlučovodu, pankreatitidou nebo pankreatickou cystou a sklerotizující cholangoitidou (3). Rozlišení, zda se jedná o intrahepatickou, či extrahepatickou cholestázu je důležité zeména z hlediska patologickoanatomického, kdy se může jednat o různé formy ikteru, a rovněž i léčebná intervence je odlišná (intrahepatická cholestáza obvykle vyžaduje konzervativní přístup, extrahepatická cholestáza vyžaduje přístup radikální). Nejčastější příčiny obstrukčního ikteru pro přehlednost uvádíme v tabulce 4. Tabulka 4 Nejčastější příčiny obstrukčního ikteru (modifikováno podle Sprandela a Starka, 1990, podle Berkowa aj., 1992) Kongenitální atrézie žlučovodů Sérum Sérum Sérum nekonjugovaný bilirubin ++ konjugovaný bilirubin +++ konjugovaný bilirubin +++ Neoplastický Choledocholitiáza Imunologicky karcinom žlučovodu a pankreatu konkrementy ve žlučových cestách primární biliární cirhóza Moč Moč Moč bilirubin 0 bilirubin +++ bilirubin +++ urobilinogen ++ urobilinogen 0 ++ urobilinogen 0 Medikamentózně klasická neuroleptika chlorpromazin Infekčně schizostomiáza Familiárně, gravidita familiární a těhotenská cholestáza Stolice Stolice Stolice tmavá hypocholická acholická Zánětlivě Postoperačně cholangoitida, pankreatitida poranění žlučových cest, striktury Co si představujeme pod pojmem obstrukční (cholestatický) ikterus a jaké jsou jeho nejčastější příčiny? Obstrukčním (cholestatickým) ikterem se rozumí porucha sekrece nebo porucha transportu žluče žlučovými cestami do duodena (3, 4, 8). Tato porucha může vzniknout na úrovni intrahepatických a Závěr Karcinom hlavy pankreatu je velice závažné onemocnění s velmi nepříznivou prognózou. Je potřeba mít na paměti, jak se toto onemocnění subjektivně i klinicky manifestuje, a to z důvodu zejména časné diagnostiky s příslušnou léčebnou intervencí. V neposlední řadě i otázka obstrukčního ikteru, kte-

88 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 rý patří do skupiny klinických projevů karcinomu hlavy pankreatu, je velmi důležitá, neboť neléčený stav nejrůznější etiologie včetně karcinomu pankreatu může vést k ireverzibilním změnám v játrech. 7. MÜLLER, M., et al. Chirurgie pro studium a praxi. Praha, Goldstein and Goldstein, 1997. 8. SPRANDEL, U. STARK, F. Kompendium vnitřního lékařství. Praha, Victoria Publishing, 1990. Literatura 1. ANDĚL, M., et al. Vnitřní lékařství IV. Praha, Karolinum, 1995. 2. BEDNÁŘ, B., et al. Patologie II. Praha, Avicenum, 1983. 3. BERKOW, R., et al. Merck Manual kompendium klinické medicíny. Praha, X-Egem, 1996. 4. DIENSTBIER, Z. SKALA, E. Nádorová diagnostika pro lékaře v praxi. Praha, Grada, 1995. 5. DŽÚRIK, R. TRNOVEC, T. Štandardné terapeutické postupy. Martin, Osveta, 1997. 6. KLENER, P., et al. Klinická onkologie. Praha, Galén, 2002. Korespondence: Kpt. MUDr. Ladislav Slováček Katedra válečného vnitřního lékařství Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: ladislav.slovacek@seznam.cz Do redakce došlo 4. 11. 2003

ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 89 METODICKÁ DOPORUČENÍ METODICKÉ POKYNY PRO FARMAKOTERAPII NÁDOROVÉ BOLESTI 5 Tomáš DOLEŽAL, 1 Marek HAKL, 1 Jiří KOZÁK, 5 Miloslav KRŠIAK, 1 Jan LEJČKO, 3, 2, 1 Bohumil SKÁLA, 2 Ondřej SLÁMA, 4 Pavel ŠEVČÍK, 2, 1 Jiří VORLÍČEK 1 Společnost pro studium a léčbu bolesti ČSL JEP 2 Česká onkologická společnost ČSL JEP 3 Společnost všeobecného lékařství ČSL JEP 4 Společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČSL JEP 5 Společnost pro klinickou a experimentální farmakologii a toxikologii Úvod Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevů nádorového onemocnění. Zásadním způsobem ovlivňuje kvalitu života onkologicky nemocných. Je povinností lékaře, který o onkologicky nemocného pečuje, bolesti věnovat pozornost a účinně ji tišit. V České republice máme v současné době k dispozici prostředky k dostatečnému zmírnění bolesti u všech onkologicky nemocných. Cíle léčby onkologické bolesti Při léčbě onkologické bolesti si postupně klademe následující cíle: 1. Zajištění bezbolestného spánku (= dosažitelný cíl u všech nemocných). 2. Úleva od bolesti v klidu (= dosažitelný cíl u naprosté většiny nemocných). 3. Úleva od bolesti při pohybu (= dosažitelný cíl u většiny nemocných). Předpoklady úspěšné léčby onkologické bolesti Systematické zhodnocení bolesti (podle charakteru, časového průběhu, vztahu k nádorovému onemocnění a jeho léčbě, účinnosti dosavadní analgetické léčby). Zasazení léčby bolesti do komplexního plánu léčby (optimální využití postupů protinádorové léčby, psychosociální podpora atd.). Praktická znalost farmakoterapie bolesti. Pravidelné sledování analgetického účinku, nežádoucích účinků a řešení těchto nežádoucích účinků. Včasné odeslání nemocného na specializované pracoviště léčby bolesti v případě nedostatečné odpovědi na systémově podávanou léčbu. Hodnocení bolesti Má-li být léčba bolesti racionální, je nutné provést podrobnou charakteristiku bolestivého stavu: Doba trvání bolesti. Událost, která doprovází její vznik. Lokalizace a její šíření. Charakter bolesti (škubavá, pálivá, vystřelující, bodavá, křečovitá, tlaková ). Faktory ovlivňující bolest (zhoršení, zmírnění). Intenzita bolesti a její změny v určitém časovém období. Pravidelné hodnocení intenzity bolesti je jedním z předpokladů úspěšné léčby. Pro hodnocení intenzity bolesti se nejčastěji používá vizuální analogová škála (VAS) (viz obrázek). Pacient na úsečce nebo výseči označí intenzitu bolesti od žádná bolest až po nejhorší bolest, jakou si dokáže představit. Následně se subjektivní hodnocení převede na číselnou škálu od 0 10, kde 0 = žádná bolest a 10 = nejhorší bolest, jakou si pacient dokáže představit.

90 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 Obr. 1: Vizuální analogová škála Intenzita bolesti se může měnit během denního 24hodinového intervalu, např. v návaznosti na vykonávání denních aktivit. Pro dosažení cílů analgetické léčby je přínosem, pokud má lékař k dispozici záznamy od pacienta týkající se vývoje bolesti. Je proto vhodné, aby si pacient zaznamenával aktuální stav bolesti do deníku bolesti. Obecné rozdělení druhů léčby onkologické bolesti Pokud je to možné, je třeba vždy využívat potenciálu protinádorové (kauzální) léčby k zmenšení velikosti nádoru, popř. jeho aktivity. Současně s protinádorovu léčbou a také při přetrvávání bolesti po jejim ukončení podáváme analgetickou (symptomatickou) léčbu. Protinádorové modality v léčbě bolesti Chirurgická intervence (radikální nebo paliativní) Radioterapie (kurativní nebo nekurativní) 1. Teleradioterapie 2. Brachyradioterapie 3. Otevřené zářiče (izotopy) Chemoterapie a hormonální terapie Symptomatické postupy léčby bolesti Systémové podávání analgetik a koanalgetik Metody spinální, lokální a regionální analgezie Neuroablativní postupy RHB a fyzikální léčba Psychoterapie Základním pilířem léčby onkologické bolesti je farmakoterapie! Pravidla farmakologické léčby 1. Při léčbě se řídíme především pacientovým údajem o intenzitě a charakteru bolesti. 2. Cílem léčby nemusí být vždy úplná bezbolestnost. Je však nutné dosáhnout zmírnění bolesti na subjektivně dobře snesitelnou úroveň. 3. Analgetika nasazujeme postupně podle síly jejich účinku. Schematicky tento přístup znázorňuje třístupňový analgetický žebříček WHO (schéma 1). 4. Je výhodné kombinovat léky ze skupiny neopioidních analgetik se slabými nebo silnými opioidy. 5. Pomocné léky ( adjuvantní analgetika, koanalgetika ) podáváme současně s analgetiky podle charakteru bolesti. 6. Analgetika podáváme v pravidelných časových intervalech ( podle hodin ). Délka intervalu závisí na farmakokinetických vlastnostech jednotlivých léků a lékových forem. 7. K zajištění dostatečné kontroly bolesti při její kolísavé intenzitě (tzv. průlomové bolesti ) je někdy třeba kombinovat lékové formy opioidů s dlouhým účinkem s lékovými formami s rychlým uvolňováním (např. transdermální fentanyl a morfinový sirup). 8. Dávku analgetika stanovujeme vždy individuálně podle analgetického účinku a nežádoucích účinků. V učebnicích uváděné doporučené a maximální dávky silných opioidů mají informativní charakter, často je zapotřebí dávek vyšších. 9. Dáváme přednost co nejméně invazivnímu způsobu podání. Pro dlouhodobou léčbu je výhodné podání perorální a transdermální. V případě nemožnosti těchto způsobů podání lze některá analgetika podávat rektálně. 10. Pouze menšina nemocných potřebuje k tlumení chronické bolesti injekční analgetika. Léky lze podávat formou jednotlivých dávek v pravidelných intervalech nebo formou kontinuální subkutánní nebo intravenózní infuze. Ke kontinuální aplikaci je výhodné užití přenosných infuzních pump ( lineárních dávkovačů ). 11. Pravidelně kontrolujeme analgetickou účinnost a výskyt nežádoucích účinků. Výskyt nežádoucích účinků není důvodem k přerušení podávání analgetik, ale k léčbě a řešení těchto nežádoucích účinků.

ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 91 12. Pacientovi je třeba vystavit písemný časový plán užívání léků s informací o důvodu jejich nasazení a kontakt na lékaře pro případ výskytu závažných nežádoucích účinků. 13. Pacienta je třeba poučit o pravidlech užívání volně prodejných léků a přípravků k léčbě bolesti a jiných potravinových doplňků na bolest a uklidnění. 14. O úspěšné farmakologické léčbě bolesti lze hovořit pouze tehdy, pokud prospěch z analgezie jasně převyšuje zátěž nežádoucích ú- činků. I. stupeň mírná bolest Neopioidní analgetikum II. stupeň středně silná bolest Slabé opioidy + neopioidní analgetikum +/ koanalgetika a pomocná léčiva Schéma 1: Analgetický žebříček WHO III. stupeň silná bolest Silné opioidy +/ neopioidní analgetikum Analgetika I. stupně žebříčku WHO (neopioidní analgetika) Jsou indikována v monoterapii k léčbě mírné a středně silné bolesti. Pro léčbu silné bolesti je třeba vždy kombinace s opioidy. Pokud po nasazení těchto léků v maximální dávce není do 24 36 hodin dosaženo zmírnění boles-ti na snesitelnou míru (VAS maximálně 2 3/10), je indikován přechod na analgetika II. stupně podle žebříčku WHO. Zvyšování dávek neopioidních analgetik nad uvedenou maximální denní dávku obvykle nevede k posílení analgetického účinku, ale k zvýšení rizika závažných nežádoucích účinků. Existuje velká variabilita účinku (a nežádoucích účinků) jednotlivých analgetik u daného pacienta. Někdy je výhodné vyzkoušet jiné neopioidní analgetikum. Kombinace paracetamolu a metamizolu s nesteroidními antiflogistiky (NSA) zvyšuje analgetický účinek. Kombinace více nesteroidních antiflogistik není racionální a zvyšuje riziko nežádoucích účinků. Analgetika II. stupně žebříčku WHO (slabé opioidy) Jsou indikována k léčbě středně silné a silné bolesti. Výhodné je podání v kombinaci s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Dávku je třeba podle léčebného efektu postupně zvyšovat až po maximální denní dávku (tab. 2). Další zvyšování dávky obvykle nevede k zvýšení analgetické účinnosti, ale pouze k zvýraznění nežádoucích účinků. Pokud po nasazení těchto léků v maximální dávce (v kombinaci s neopioidními analgetiky) není do 72 hodin dosaženo zmírnění bolesti na snesitelnou míru (VAS maximálně 2 3/10), je třeba zvážit přechod na analgetika III. stupně podle WHO. Analgetika III. stupně analgetického žebříčku WHO (silné opioidy) Silné opioidy jsou základní lékovou skupinou pro léčbu silné nádorové bolesti. Šedesát až devadesát procent onkologických pacientů (v závislosti na typu nádoru a stupni pokročilosti) trpí bolestmi, které vyžadují léčbu silnými opioidy. Silné opioidy jsou indikovány vždy, když se bolest nepodaří v přijatelně krátké době zmírnit slabšími analgetiky (tj. slabými opioidy a neopioidními analgetiky), a to bez ohledu na prognózu základního onemocnění. Dávku postupně zvyšujeme ( titrujeme ) podle analgetického účinku a míry nežádoucích účinků. Rychlost zvyšování dávky závisí na intenzitě bolesti a farmakologických vlastnostech léku. Obvyklé počáteční dávky u pacientů, kteří dosud nebyli léčeni silnými opioidy, uvádí tabulka 3. Pokud při dané dávce není bolest dostatečně tlumena, zvýšíme dávku o 30 50 %. K počátečnímu nalezení účinné dávky jsou výhodnější lékové formy s rychlým uvolňováním. Při použití lékových forem s pomalým uvolňováním je třeba k posouzení účinnosti dané dávky a rozhodnutí o případném zvýšení vyčkat dosažení vyrovnané plazmatické hladiny (u retradovaného morfinu a oxycodonu 3 dny, u transdermálního fentanylu a buprenorfinu 5 7 dní). Někdy je výhodné kombinovat silné opioidy s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Je nevhodné kombinovat silné a slabé opioidy.

92 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 Je nevhodné kombinovat parciální agonisty/antagonisty a čisté agonisty opioidních receptorů (např. pentazocin a morfin). Tato kombinace může vést ke snížení analgetického účinku a zvýraznění nežádoucích účinků. Někdy je výhodné kombinovat lékové formy s pomalým uvolňování (podávané pravidelně podle hodin ) a lékové formy s rychlým uvolňováním (podávané podle potřeby v případě průlomových bolestí). Je třeba pravidelně hodnotit a léčit případné nežádoucí účinky silných opioidů (zácpa, nevolnost, sedace). Existuje velká variabilita účinku a nežádoucích účinků jednotlivých analgetik u daného pacienta. Při nevýhodném poměru analgezie a nežádoucích účinků je výhodné zkusit jiný opioid (tzv. rotace opioidů ). Při rotaci opioidů musíme na základě denní dávky původního opioidu stanovit ekvianalgetickou dávku nového opioidu (tj. dávku se stejným analgetickým účinkem, viz tab. 4). Tabulka 1 Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetik Analgetika antipyretika Látka Aplikace Nástup účinku Obvyklá dávka (mg) Max. denní dávka (mg) Poznámka Paracetamol p. o., p. r. 30 min 4x500 1000 4x1000 Metamizol p. o., i. v. 30 min 4x500 6x1000 Není vhodný k dlouhodobé léčbě riziko závažné agranulocytózy COX 2 neselektivní NSA Ibuprofen p. o. 15 20 min 4x400 4x600 Diclofenac p. o., p. r., i. m., i. v. 30 min 3x50 3x50 Naproxen p. o. 2 h 2x250 2x500 Indometacin p. o., p. r. 60 min 2x50 2x100 COX 2 preferenční NSA Nimesulid p. o. 60 min 2x100 2x100 Meloxicam p. o., p. r. 90 min 1x15 1x15 Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA. Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA. V ČR zatím registrován pouze pro léčbu revmatologické bolesti. COX 2 selektivní NSA Celecoxib p. o. 45 min 2x100 2x200 Nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA. V ČR zatím registrován pouze pro léčbu revmatologické bolesti. Rofecoxib p. o. 30 60 min 1x25 50 1x50 Viz celecoxib

ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 93 Přehled slabých opioidů Tabulka 2 Látka Aplikace Nástup účinku Obvyklá počáteční dávka (mg) Max. denní dávka (mg) Kodein p. o. 30 60 min 4x30 4x60 Dihydrokodein p. o. 2 3 h 2x60 3x120 Tramadol p. o., p. r., i. v., i. m., s. c. 20 30 min 4x50 3x200 Tilidin p. o. 15 30 min 4x50 4x100 Přehled silných opioidů Tabulka 3 Látka Aplikace Nástup účinku Trvání účinku Obvyklá počáteční dávka Max. denní dávka Poznámka Morfin s rychlým uvolňováním p. o., p. r., s. c., i. m., i. v. 20 30 min 4 6 h 10 mg po 4 h Není stanovena Ekvianalgetické poměrné dávky: p. o. : p. r. = 1:1 p. o. : s. c. = 2 3:1 p. o. : i. v. = 3:1 Morfin s řízeným uvolňováním p. o., p. r. 3 5 h 12 h 30 mg po 12 h Není stanovena Fentanyl TTS náplast 8 12 h 72 h 25 µg/h Není stanovena Oxycodon s řízeným uvolňováním p. o., p. r. 1 3 h 8 12 h 10 mg po 12 h Není stanovena Buprenorfin s rychlým uvolňováním sublingv. 0,5 1 h 6 h 0,2 mg po 6 h 0,4 mg po 6 h Buprenorfin TDS náplast 10 12 h 72 h 35 µg/h 140 µg/h Hydromorfon s řízeným uvolňováním Pethidin Piritramid Sufentanil Remifentanil p. o. 3 5 h 12 h 4 mg po 12 h Není stanovena Silné opiody, které nejsou vhodné k léčbě chronické nádorové bolesti, nebo s jejich užitím v této indikaci nejsou dostatečné zkušenosti V ČR proběhla registrace. V době vydání Doporučených postupů nebyl na trhu.

94 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 Tabulka 4 Ekvianalgetické dávky opioidů Základním porovnávacím parametrem je analgezie navozená 10 mg morfinu s. c. Přepočet má orientační hodnotu a je nutno brát v úvahu četné interindividuální diference (věk, aktuální bolest, vedlejší efekty, vnímavost na opioidy, cestu podání, opioid, na který se rotuje). Podle toho je vhodné vypočtenou dávku ještě přizpůsobit. Morfin s. c. (i. m.) 10 20 30 40 50 60 80 100 200 Morfin p. o. 1 ¹ 30 60 90 120 150 180 240 300 600 Morfin i. v. 7,5 15 20 25 35 40 55 70 140 TTS fentanyl v mg/24 h 0,3 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 6,0 TTS fentanyl µg/h (Durogesic) Oxycodon p. o. (Oxycontin) 20 (15) 25 50 75 100 125 250 40 (30) 60 (45) 80 (60) 100 (75) 120 (90) 160 (120) 200 (150) 400 Buprenorfin i. m. 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,4 Buprenorfin s. l. v mg/24 h (Temgesic) TDS buprenorfin v mg/24 h (Transtec) TDS Buprenorfin µg/hod (Transtec) Hydromorfon i. m. (Dilaudid) Hydromorfon p. o. (Paladon) Petidin meperidin (Dolsin) i. m. 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 3,2 1,5 7,5 100 (75) 0,84 1,26 1,68 2,10 2,52 3,36 35 52,5 70 87,5 105 140 Petidin p. o. 300 Piritramid i. m. (Dipidolor) Nalbufin (Nubain) 15 30 45 20 Tramadol p. o. 150 300 450 600 Tramadol i. m./i. v. 100 200 300 400 Dihydrokodein p. o. 120 240 320 Tilidin p. o. 150 300 450 600 1 Platí pro chronické p. o. dávkování morfinu (poměr 1:3). Pro jednorázové podání je poměr 1:3 6 (10 mg morfinu s. c. odpovídá spíše 60 mg morfinu).

ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 95 Neuropatické bolesti Typ bolesti Centrální bolesti, intrakraniální hypertenze, viscerální bolesti Bolesti kostních metastáz Nejčastěji používaná koanalgetika Koanalgetika Gabapentin Obvyklá denní dávka v mg 900 1800 Clonazepam 1,5 4 Carbamazepin Fenytoin Amitriptylin Clomipramin Baclofen Dexametazon 600 1600 300 500 25 75 25 75 20 100 8 96 Clodronát 1600 Pamidronát Calcitonin 60 90 mg/3 týdny 100 200j. Viscerální bolesti Butylscopolamin 60 120 Tabulka 5 Pomocná analgetika (koanalgetika) (tab. 5) Jejich užití je výhodné u některých bolestivých stavů (neuropatické bolesti, kostní bolesti atd.). Koanalgetika podáváme, pokud přes optimální nastavení dávky analgetik není dosaženo dobrého poměru analgetické účinnosti a nežádoucích účinků. Před nasazením dalšího koanalgetika je třeba optimalizovat dávku předchozího koanalgetika. Obvykle není výhodné současně užívat nízké dávky více různých koanalgetik. P ř íloha Nejčastější nežádoucí účinky opioidů a jejich řešení Klinicky nejvýznamnější nežádoucí účinky při dlouhodobé léčbě opioidy jsou zácpa, nevolnost až zvracení a celkový utlum. Pacienta je třeba na výskyt nežádoucích účinků připravit a současně stanovit plán jejich léčby. Výskyt nežádoucích účinků není důvodem k přerušení podávání analgetik, ale k léčbě a řešení těchto nežádoucích účinků. Zácpa Vyskytuje se obvykle po celou užívání opioidů (na tento NÚ nevzniká tolerance) a může velmi negativně ovlivnit kvalitu života pacientů. U většiny pacientů musíme po celou dobu užívání silných opioidů pravidelně podávat laxativa. Obvykle začínáme s osmotickými a změkčujícími laxativy (např. laktulóza 1 6 polévkových lžic, MgSO 4 10 30 g ve vodném roztoku). Pokud není efekt dostatečný, přidáme kontaktní laxativa (např. vývar z 1,5 3 g listu senny v 250 ml vody, bisacodyl 5 15 mg per os). Často je třeba užívat kombinovanou laxativní léčbu. Předpokladem účinku laxativ je dobrá hydratace ( alespoň 2 litry tekutin denně). U refrakterní zácpy způsobené orálním podáním opioidů je někdy výhodné přejít na transdermální lékové formy. Nevolnost a zvracení Vyskytuje se často (50 80 % pacientů) na začátku podávání silných opioidů. Po 7 10 dnech na ně vzniká tolerance. Během prvního týdne léčby silnými opioidy je výhodné podávat profylakticky antieme-

96 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 tika (např. metoklopramid 10 mg po 6 8 h, popř. thiethylperazin 6,5 mg po 8 12 h). Většina pacientů může antiemetickou léčbu po týdnu ukončit. Někdy je třeba antiemetika podávat dlouhodobě. Při dlouhodobé nevolnosti při užívání daného opioidu je vhodné zvážit změnu druhu ( rotaci ) opioidu. Celkový útlum (sedace) Vyskytuje se obvykle na začátku léčby (1 2 týdny). U většiny nemocných se na sedativní účinek opioidů rozvíjí tolerance. Pokud je pacient o možnosti sedace na začátku léčby informován a počítá s ní, obvykle jí mnohem lépe snáší. Při léčbě vysokými dávkami silných opioidů (ekvivalent stovek miligramů až několika gramů morfinu denně) je sedace častá. Lékař musí s spolu s nemocným stanovit, jak je pro nemocného tento nežádoucí účinek významný. Při významné přetrvávající sedaci je vhodné zvážit změnu druhu opioidu. Korespondence: MUDr. Bohumil Skála, Ph.D. Na Valech 216 563 01 Lanškroun e-mail: bohumil.skala@tiscali.cz Do redakce došlo 19. 3. 2004

ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 89 METODICKÁ DOPORUČENÍ METODICKÉ POKYNY PRO FARMAKOTERAPII NÁDOROVÉ BOLESTI 5 Tomáš DOLEŽAL, 1 Marek HAKL, 1 Jiří KOZÁK, 5 Miloslav KRŠIAK, 1 Jan LEJČKO, 3, 2, 1 Bohumil SKÁLA, 2 Ondřej SLÁMA, 4 Pavel ŠEVČÍK, 2, 1 Jiří VORLÍČEK 1 Společnost pro studium a léčbu bolesti ČSL JEP 2 Česká onkologická společnost ČSL JEP 3 Společnost všeobecného lékařství ČSL JEP 4 Společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČSL JEP 5 Společnost pro klinickou a experimentální farmakologii a toxikologii Úvod Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevů nádorového onemocnění. Zásadním způsobem ovlivňuje kvalitu života onkologicky nemocných. Je povinností lékaře, který o onkologicky nemocného pečuje, bolesti věnovat pozornost a účinně ji tišit. V České republice máme v současné době k dispozici prostředky k dostatečnému zmírnění bolesti u všech onkologicky nemocných. Cíle léčby onkologické bolesti Při léčbě onkologické bolesti si postupně klademe následující cíle: 1. Zajištění bezbolestného spánku (= dosažitelný cíl u všech nemocných). 2. Úleva od bolesti v klidu (= dosažitelný cíl u naprosté většiny nemocných). 3. Úleva od bolesti při pohybu (= dosažitelný cíl u většiny nemocných). Předpoklady úspěšné léčby onkologické bolesti Systematické zhodnocení bolesti (podle charakteru, časového průběhu, vztahu k nádorovému onemocnění a jeho léčbě, účinnosti dosavadní analgetické léčby). Zasazení léčby bolesti do komplexního plánu léčby (optimální využití postupů protinádorové léčby, psychosociální podpora atd.). Praktická znalost farmakoterapie bolesti. Pravidelné sledování analgetického účinku, nežádoucích účinků a řešení těchto nežádoucích účinků. Včasné odeslání nemocného na specializované pracoviště léčby bolesti v případě nedostatečné odpovědi na systémově podávanou léčbu. Hodnocení bolesti Má-li být léčba bolesti racionální, je nutné provést podrobnou charakteristiku bolestivého stavu: Doba trvání bolesti. Událost, která doprovází její vznik. Lokalizace a její šíření. Charakter bolesti (škubavá, pálivá, vystřelující, bodavá, křečovitá, tlaková ). Faktory ovlivňující bolest (zhoršení, zmírnění). Intenzita bolesti a její změny v určitém časovém období. Pravidelné hodnocení intenzity bolesti je jedním z předpokladů úspěšné léčby. Pro hodnocení intenzity bolesti se nejčastěji používá vizuální analogová škála (VAS) (viz obrázek). Pacient na úsečce nebo výseči označí intenzitu bolesti od žádná bolest až po nejhorší bolest, jakou si dokáže představit. Následně se subjektivní hodnocení převede na číselnou škálu od 0 10, kde 0 = žádná bolest a 10 = nejhorší bolest, jakou si pacient dokáže představit.

90 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 Obr. 1: Vizuální analogová škála Intenzita bolesti se může měnit během denního 24hodinového intervalu, např. v návaznosti na vykonávání denních aktivit. Pro dosažení cílů analgetické léčby je přínosem, pokud má lékař k dispozici záznamy od pacienta týkající se vývoje bolesti. Je proto vhodné, aby si pacient zaznamenával aktuální stav bolesti do deníku bolesti. Obecné rozdělení druhů léčby onkologické bolesti Pokud je to možné, je třeba vždy využívat potenciálu protinádorové (kauzální) léčby k zmenšení velikosti nádoru, popř. jeho aktivity. Současně s protinádorovu léčbou a také při přetrvávání bolesti po jejim ukončení podáváme analgetickou (symptomatickou) léčbu. Protinádorové modality v léčbě bolesti Chirurgická intervence (radikální nebo paliativní) Radioterapie (kurativní nebo nekurativní) 1. Teleradioterapie 2. Brachyradioterapie 3. Otevřené zářiče (izotopy) Chemoterapie a hormonální terapie Symptomatické postupy léčby bolesti Systémové podávání analgetik a koanalgetik Metody spinální, lokální a regionální analgezie Neuroablativní postupy RHB a fyzikální léčba Psychoterapie Základním pilířem léčby onkologické bolesti je farmakoterapie! Pravidla farmakologické léčby 1. Při léčbě se řídíme především pacientovým údajem o intenzitě a charakteru bolesti. 2. Cílem léčby nemusí být vždy úplná bezbolestnost. Je však nutné dosáhnout zmírnění bolesti na subjektivně dobře snesitelnou úroveň. 3. Analgetika nasazujeme postupně podle síly jejich účinku. Schematicky tento přístup znázorňuje třístupňový analgetický žebříček WHO (schéma 1). 4. Je výhodné kombinovat léky ze skupiny neopioidních analgetik se slabými nebo silnými opioidy. 5. Pomocné léky ( adjuvantní analgetika, koanalgetika ) podáváme současně s analgetiky podle charakteru bolesti. 6. Analgetika podáváme v pravidelných časových intervalech ( podle hodin ). Délka intervalu závisí na farmakokinetických vlastnostech jednotlivých léků a lékových forem. 7. K zajištění dostatečné kontroly bolesti při její kolísavé intenzitě (tzv. průlomové bolesti ) je někdy třeba kombinovat lékové formy opioidů s dlouhým účinkem s lékovými formami s rychlým uvolňováním (např. transdermální fentanyl a morfinový sirup). 8. Dávku analgetika stanovujeme vždy individuálně podle analgetického účinku a nežádoucích účinků. V učebnicích uváděné doporučené a maximální dávky silných opioidů mají informativní charakter, často je zapotřebí dávek vyšších. 9. Dáváme přednost co nejméně invazivnímu způsobu podání. Pro dlouhodobou léčbu je výhodné podání perorální a transdermální. V případě nemožnosti těchto způsobů podání lze některá analgetika podávat rektálně. 10. Pouze menšina nemocných potřebuje k tlumení chronické bolesti injekční analgetika. Léky lze podávat formou jednotlivých dávek v pravidelných intervalech nebo formou kontinuální subkutánní nebo intravenózní infuze. Ke kontinuální aplikaci je výhodné užití přenosných infuzních pump ( lineárních dávkovačů ). 11. Pravidelně kontrolujeme analgetickou účinnost a výskyt nežádoucích účinků. Výskyt nežádoucích účinků není důvodem k přerušení podávání analgetik, ale k léčbě a řešení těchto nežádoucích účinků.

ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 91 12. Pacientovi je třeba vystavit písemný časový plán užívání léků s informací o důvodu jejich nasazení a kontakt na lékaře pro případ výskytu závažných nežádoucích účinků. 13. Pacienta je třeba poučit o pravidlech užívání volně prodejných léků a přípravků k léčbě bolesti a jiných potravinových doplňků na bolest a uklidnění. 14. O úspěšné farmakologické léčbě bolesti lze hovořit pouze tehdy, pokud prospěch z analgezie jasně převyšuje zátěž nežádoucích ú- činků. I. stupeň mírná bolest Neopioidní analgetikum II. stupeň středně silná bolest Slabé opioidy + neopioidní analgetikum +/ koanalgetika a pomocná léčiva Schéma 1: Analgetický žebříček WHO III. stupeň silná bolest Silné opioidy +/ neopioidní analgetikum Analgetika I. stupně žebříčku WHO (neopioidní analgetika) Jsou indikována v monoterapii k léčbě mírné a středně silné bolesti. Pro léčbu silné bolesti je třeba vždy kombinace s opioidy. Pokud po nasazení těchto léků v maximální dávce není do 24 36 hodin dosaženo zmírnění boles-ti na snesitelnou míru (VAS maximálně 2 3/10), je indikován přechod na analgetika II. stupně podle žebříčku WHO. Zvyšování dávek neopioidních analgetik nad uvedenou maximální denní dávku obvykle nevede k posílení analgetického účinku, ale k zvýšení rizika závažných nežádoucích účinků. Existuje velká variabilita účinku (a nežádoucích účinků) jednotlivých analgetik u daného pacienta. Někdy je výhodné vyzkoušet jiné neopioidní analgetikum. Kombinace paracetamolu a metamizolu s nesteroidními antiflogistiky (NSA) zvyšuje analgetický účinek. Kombinace více nesteroidních antiflogistik není racionální a zvyšuje riziko nežádoucích účinků. Analgetika II. stupně žebříčku WHO (slabé opioidy) Jsou indikována k léčbě středně silné a silné bolesti. Výhodné je podání v kombinaci s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Dávku je třeba podle léčebného efektu postupně zvyšovat až po maximální denní dávku (tab. 2). Další zvyšování dávky obvykle nevede k zvýšení analgetické účinnosti, ale pouze k zvýraznění nežádoucích účinků. Pokud po nasazení těchto léků v maximální dávce (v kombinaci s neopioidními analgetiky) není do 72 hodin dosaženo zmírnění bolesti na snesitelnou míru (VAS maximálně 2 3/10), je třeba zvážit přechod na analgetika III. stupně podle WHO. Analgetika III. stupně analgetického žebříčku WHO (silné opioidy) Silné opioidy jsou základní lékovou skupinou pro léčbu silné nádorové bolesti. Šedesát až devadesát procent onkologických pacientů (v závislosti na typu nádoru a stupni pokročilosti) trpí bolestmi, které vyžadují léčbu silnými opioidy. Silné opioidy jsou indikovány vždy, když se bolest nepodaří v přijatelně krátké době zmírnit slabšími analgetiky (tj. slabými opioidy a neopioidními analgetiky), a to bez ohledu na prognózu základního onemocnění. Dávku postupně zvyšujeme ( titrujeme ) podle analgetického účinku a míry nežádoucích účinků. Rychlost zvyšování dávky závisí na intenzitě bolesti a farmakologických vlastnostech léku. Obvyklé počáteční dávky u pacientů, kteří dosud nebyli léčeni silnými opioidy, uvádí tabulka 3. Pokud při dané dávce není bolest dostatečně tlumena, zvýšíme dávku o 30 50 %. K počátečnímu nalezení účinné dávky jsou výhodnější lékové formy s rychlým uvolňováním. Při použití lékových forem s pomalým uvolňováním je třeba k posouzení účinnosti dané dávky a rozhodnutí o případném zvýšení vyčkat dosažení vyrovnané plazmatické hladiny (u retradovaného morfinu a oxycodonu 3 dny, u transdermálního fentanylu a buprenorfinu 5 7 dní). Někdy je výhodné kombinovat silné opioidy s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Je nevhodné kombinovat silné a slabé opioidy.

92 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 Je nevhodné kombinovat parciální agonisty/antagonisty a čisté agonisty opioidních receptorů (např. pentazocin a morfin). Tato kombinace může vést ke snížení analgetického účinku a zvýraznění nežádoucích účinků. Někdy je výhodné kombinovat lékové formy s pomalým uvolňování (podávané pravidelně podle hodin ) a lékové formy s rychlým uvolňováním (podávané podle potřeby v případě průlomových bolestí). Je třeba pravidelně hodnotit a léčit případné nežádoucí účinky silných opioidů (zácpa, nevolnost, sedace). Existuje velká variabilita účinku a nežádoucích účinků jednotlivých analgetik u daného pacienta. Při nevýhodném poměru analgezie a nežádoucích účinků je výhodné zkusit jiný opioid (tzv. rotace opioidů ). Při rotaci opioidů musíme na základě denní dávky původního opioidu stanovit ekvianalgetickou dávku nového opioidu (tj. dávku se stejným analgetickým účinkem, viz tab. 4). Tabulka 1 Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetik Analgetika antipyretika Látka Aplikace Nástup účinku Obvyklá dávka (mg) Max. denní dávka (mg) Poznámka Paracetamol p. o., p. r. 30 min 4x500 1000 4x1000 Metamizol p. o., i. v. 30 min 4x500 6x1000 Není vhodný k dlouhodobé léčbě riziko závažné agranulocytózy COX 2 neselektivní NSA Ibuprofen p. o. 15 20 min 4x400 4x600 Diclofenac p. o., p. r., i. m., i. v. 30 min 3x50 3x50 Naproxen p. o. 2 h 2x250 2x500 Indometacin p. o., p. r. 60 min 2x50 2x100 COX 2 preferenční NSA Nimesulid p. o. 60 min 2x100 2x100 Meloxicam p. o., p. r. 90 min 1x15 1x15 Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA. Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA. V ČR zatím registrován pouze pro léčbu revmatologické bolesti. COX 2 selektivní NSA Celecoxib p. o. 45 min 2x100 2x200 Nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA. V ČR zatím registrován pouze pro léčbu revmatologické bolesti. Rofecoxib p. o. 30 60 min 1x25 50 1x50 Viz celecoxib