METASTAZUJÍCÍ MELANOM, MOŽNOSTI LÉČBY



Podobné dokumenty
Protokol pro léčbu kožního maligního melanomu

NOVÁ KLASIFIKACE AJCC DOPORUČENÝ TERAPEUTICKÝ POSTUP U PACIENTŮ S MALIGNÍM MELANOMEM V JEDNOTLIVÝCH STÁDIÍCH, DÉLKA A TYP DISPENZARIZACE

Vybrané prognostické faktory metastáz maligního melanomu

Obsah. Autoři. Předmluva. Introduction. Úvod. 1. Patogeneze a biologie metastatického procesu (Aleš Rejthar) 1.1. Typy nádorového růstu

Registr Herceptin Karcinom prsu

Patologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém. MUDr. Marek Grega. Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové

SPOLUPRÁCE MEZI CHIRURGEM A PATOLOGEM PŘI DIAGNOSTICE A LÉČBĚ ZHOUBNÝCH NÁDORŮ KŮŽE

Základy radioterapie

Život s karcinomem ledviny

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové

Klinická dozimetrie v NM 131. I-MIBG terapie neuroblastomu

Rozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče

Biologická léčba karcinomu prsu. Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. Onkologická klinika 1.LF UK a TN KOC (NNB+VFN+TN)

Maligní melanom kůže Incidence a mortalita v České republice (2005)

Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii

Management předoperačního a pooperačního vyšetřování a biopsie sentinelové uzliny, případné změny postupů v období fáze učení a později

Zhoubné nádory ledvinné pánvičky a močovodu

LÉČBA RELAPSU MNOHOČETNÉHO MYELOMU. MUDr. Miroslava Schützová. 5. vzdělávací seminář pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodinu a přátele

PET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu

Chirurgické možnosti řešení rhabdomyosarkomu pánve u mladé pacientky v rámci multimodálního přístupu

Léčba nádorů prostaty moderní fotonovou terapií je značně efektivní

Všechno co jste kdy chtěli vědět o onkologii, ale báli jste se zeptat. David Feltl Fakultní nemocnice Ostrava

SYSTÉMOVÁ LÉČBA NÁDORŮ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

% maligních nádorů u muže 4 % maligních nádorů urogenitálního traktu 5x větší incidence u bělochů než černochů. Česká republika (2000)

Diagnostika a příznaky mnohočetného myelomu

Modul obecné onkochirurgie

VNL. Onemocnění bílé krevní řady

Úskalí diagnostiky kožních nádorů

Předmluva 11. Seznam použitých zkratek 13. Úvod 17

Nano World Cancer Day 2014

Hodnocení radikality a kvality v onkologii

Protokol pro léčbu maligního melanomu

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti

Personalizovaná medicína Roche v oblasti onkologie. Olga Bálková, Roche s.r.o., Diagnostics Division Pracovní dny, Praha, 11.

Použití PET při diagnostice a terapii plicních nádorů

ČETNOST METASTÁZ V PÁTEŘI PODLE LOKALIZACE

Současné trendy v epidemiologii nádorů se zaměřením na Liberecký kraj

CORECT - VECTIBIX. Klinický registr pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem. Stav registru k datu

Léčba DLBCL s nízkým rizikem

STANDARDNÍ LÉČBA. MUDr. Evžen Gregora OKH FNKV Praha

IgD myelomy. Retrospektivní analýza léčebných výsledků 4 center České republiky za posledních 5 let

Ilona Zajíčková, DiS. Barbora Kamencová, DiS.

Skalický Tomáš,Třeška V.,Liška V., Fichtl J., Brůha J. CHK LFUK a FN Plzeň Loket 2015

Tvorba pravidel kódování novotvarů pro systém CZ-DRG. Miroslav Zvolský Jiří Šedo

Nádory podjaterní krajiny Onkologická terapie. Doc. MUDr. Martina Kubecová, Ph.D. Radioterapeutická a onkologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

STRUKTURA REGISTRU RENIS

BUNĚČNÁ TRANSFORMACE A NÁDOROVÉ BUŇKY

Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: Schválili: Datum: Podpis: Hlavní autor protokolu: MUDr. Jan Jansa 2.1.

Nové léčebné možnosti v léčbě mnohočetného myelomu GROUP. Roman Hájek Lednice

M ASARYKŮ V ONKOLOGICKÝ ÚSTAV Žlutý kopec 7, Brno

PLICNÍ METASTÁZY. Autor: Magdaléna Krupárová

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce

Terapie mnohočetného myelomu poznatky z ASH 2004

Roman Hájek Tomáš Jelínek. Plazmocelulární leukémie (PCL)

Přínos molekulární genetiky pro diagnostiku a terapii malignit GIT v posledních 10 letech

Chirurgická léčba MG a thymomů

ProGastrin-Releasing Peptide (ProGRP) u nemocných s malobuněčným karcinomem plic

Zkušenosti s aplikací PET v onkologii - úvod

Měkkotkáňovýtumor kazuistika. MUDr. Kucharský Jiří RDK FN Brno a LF MUNI Brno

Operační léčba karcinomu prsu

Akutní leukémie a myelodysplastický syndrom. Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc

Staging adenokarcinomu pankreatu

Elecsys SCC první zkušenosti z rutinní praxe. Ing. Pavla Eliášová Oddělení klinické biochemie Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

Indikace k chirurgické léčbě, možnosti a limitace chirurgické léčby u nemocných s mnohočetným myelomem páteře

Keytruda (pembrolizumabum)

CMG LÉČBA RELAPSU, NOVÉ LÉKY, KLINICKÉ STUDIE. MUDr. Miroslava Schützová. Poděbrady 11. září Hemato-onkologické odd. FN Plzeň NADAČNÍ FOND

Opakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu

Činnost radiační onkologie, klinické onkologie v České republice v roce 2002 (předběžné údaje)

Nové možnosti. terapeutického ovlivnění pokročilého karcinomu prostaty. Mám nádor prostaty a co dál? Jana Katolická

Hybridní metody v nukleární medicíně

Kolorektální karcinom (karcinom tlustého střeva a konečníku)

Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014

Protinádorová imunita. Jiří Jelínek

Léčba high-risk a lokálně pokročilého karcinomu prostaty - guidelines. Tomáš Hradec Urologická klinika VFN a 1.LF v Praze

Kostní nádory - úvod. Janíček, P, Pazourek L., Ondrůšek Š., Rozkydal, Z.

ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY MAGNETICKÁ REZONANCE RADIONUKLIDOVÁ

Mikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky

Diagnostika genetických změn u papilárního karcinomu štítné žlázy

Metastatický renální karcinom Andrašina Tomáš

Co je to transplantace krvetvorných buněk?

Orofaciální karcinomy - statistické zhodnocení úspěšnosti léčby

Myelom Možnosti léčby relapsu

Ischemická choroba dolních končetin. MUDr. Miroslav Chochola, CSc.

Ukázka spolupráce na návrhu klasifikačního systému CZ-DRG Zhoubný novotvar prsu

Zhoubné nádory penisu

Protokol pro léčbu karcinomu močového měchýře

dihpočet nemocných s ca prostatae

VĚDA A VÝZKUM V PERIOPERAČNÍ PÉČI. Mgr. Markéta Jašková Dana Svobodová Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Ostrava

Situace s lymfomy v České republice. David Belada, II.interní klinika,okh, FN a LF UK Hradec Králové Pro zasedání Lymfom HELP

CZ.1.07/1.5.00/

ZÁKLADY KLINICKÉ ONKOLOGIE

1. EPIDEMIOLOGIE ZHOUBNÉHO NOVOTVARU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE (C67) V ČESKÉ REPUBLICE - AKTUÁLNÍ STAV 12

Léčebné predikce u karcinomu prsu pro rok 2013 chystané novinky

Nesekreční mnohočetný myelom

Nádorová onemocnění ledvin dle IARCu

Činnost radiační onkologie, klinické onkologie v České republice v roce 2003

MUDr. Kateřina Menčíková Domácí hospic Cesta domů

Epidemiologická onkologická data v ČR a jejich využití

Transkript:

METASTAZUJÍCÍ MELANOM, MOŽNOSTI LÉČBY KRAJSOVÁ, I. Dermatovenerologická klinika UK 1. LF a VFN v Praze Incidence melanomu stále trvale stoupá. V České republice se zvýšila ze 4/100 000 obyvatel koncem 70. let 20. století na více než 15/100 000 počátkem 21. století. Jistým příznivým ukazatelem je záchyt melanomu v časnějších stádiích onemocnění, který je způsoben zejména stoupající pozorností, která se v současné době melanomu věnuje. I když křivka incidence stále strmě stoupá, křivka mortality se začíná v posledních letech mírně narovnávat právě díky včasné diagnostice počínajících, prognosticky příznivých melanomů. Přesto však stále více než 20 % pacientů s nově diagnostikovaným onemocněním na tento nádor umírá. TYPY METASTÁZ A JEJICH LÉČBA Metastázy melanomu se rozdělují na lokální, lokoregionální a vzdálené. Nejedná se pouze o popisné dělení, ale každý typ metastáz má také odlišné biologické chování, a tím i různou další prognózu onemocnění. V současné době neexistuje standardní léčebný přístup k jednotlivým typům metastáz, který by bylo možné aplikovat za každých okolností. Existují pouze určité obecné návody považované za nejvhodnější léčebné postupy. LOKÁLNÍ METASTÁZY Jedná se ve většině případů o satelitní kožní a podkožní metastázy v oblasti původního nádoru, nebo o intranzitní metastázy v oblasti mezi jizvou a regionální lymfatickou oblastí nádoru. Za intranzitní metastázy jsou tedy považována pouze ložiska ve vzdálenosti větší než 2 cm od jizvy po excizi primárního nádoru, která ale nepřekračují oblast regionálních lymfatických uzlin. V případech výskytu kožních a podkožních ložisek mimo uvedená místa, mimo lymfatickou drenáž, se již většinou jedná o první projev hematogenního metastatického šíření nádoru s výrazně horší prognózou onemocnění. Tyto kožní metastázy jsou již považovány za ukazatele blížící se generalizace onemocnění. Jako primární recidiva onemocnění se kožní metastázy objevují asi u 10 % nemocných a v jizvách jsou popisovány častěji po nedostatečně radikálních excizích primárního tumoru. Mohou se vyskytovat jako solitární papulózní eflorescence nebo jako hustý mnohočetný výsev, bývají pigmentované i amelanotické a v některých případech je obtížné je odlišit od duplicitního primárního melanomu. Podkožní metastázy tvoří většinou na pohmat tuhé, modravě prosvítající uzlíky často s neporušenou kůží na povrchu. Amelanotické podkožní metastázy je někdy obtížné odlišit od drobných flebitid nebo podkožních fibromů. Léčba lokálních metastáz Podle počtu, charakteru a anatomické lokalizace kožních a podkožních metastáz přicházejí v úvahu různé léčebné možnosti: chirurgie aktinoterapie intralezionální aplikace léků izolovaná končetinová cytostatická perfúze ablace C0 2 laserem, kryoterapie experimentální postupy celková (systémová) léčba Nejbezpečnější a nejúčinnější léčebnou možností je jednoznačně chirurgické řešení, zejména v případech solitárních nebo ojedinělých kožních eflorescencí. Excize se mají provádět s 5 10mm zajišťovacím lemem a je možné je opakovat. Teprve v případech rychle vznikajících mnohočetných následných recidiv je vhodné přistoupit k dalším léčebným postupům. 35

Aktinoterapie je doporučována zejména u mnohočetných kožních a podkožních neresekovatelných metastáz. Účinnější je v případech amelanotických recidiv melanomu. Doporučovaná frakcionace se pohybuje od klasické 2 Gy na ozařovanou plochu denně do hypofrakcionace 1 2krát týdně v dávce 4 8 Gy. Celková dosažená dávka záření se pohybuje, v závislosti na zvyklostech a zkušenostech pracoviště, mezi 30 60 Gy. V případech mnohočetných a rychle recidivujících kožních projevů bez přítomnosti vzdálených orgánových metastáz lze jako léčebnou možnost zvolit intralezionální aplikaci preparátů, u kterých se předpokládá, že jsou schopné vyvolat nejen lokální, ale i systémovou protinádorovou imunitní odpověď. V případě jejich intralezionální aplikace byly popisovány regrese zejména kožních metastáz. Hlavními představiteli jsou BCG vakcína (Bacillus Calmette-Guérin), DNCB (Dinitrochlorbenzen) a CP (Corynebacterium parvum). Z novějších preparátů se v intralezionální aplikaci zkouší také cytokiny interferon nebo interleukin 2. Izolovaná končetinová cytostatická perfúze je nejvhodnějším léčebným postupem, pokud je onemocnění vázáno pouze na končetinu. Je možné provádět perfúze horních i dolních končetin, ale častěji se provádějí při postižení dolních končetin. Jedná se o chirurgickou metodu využívající mimotělního oběhu, která umožňuje intravaskulární aplikaci cytostatika co nejblíže nádorovým metastázám, s minimální zátěží celého organizmu. Nejčastěji používaným preparátem je melfalan, dále cisplatina, dacarbazin a nitrogen mustard. Z biologi ckých preparátů je využíván zejména TNF (Tumour necrosis factor), někdy v kombinaci s interferonem nebo s melfalanem. Přidání hypertermie, zahřátí perfundované končetiny na 40 42 C, může zvyšovat účinnost podávaných cytostatik. V některých případech však zvyšuje i celkovou toxicitu léčebné modality. Přesto má tato metoda své opodstatnění při léčbě mnohočetných končetinových kožních a podkožních metastáz. Pokud kožní metastázy neodpovídají na léčbu a dosáhnou větších rozměrů, lze provádět jako paliativní léčbu, která dočasně zlepší kvalitu života nemocných, ablaci ložisek C0 2 laserem nebo chirurgické seříznutí hlavní masy nádoru s následnou kryalizací spodiny. Za stále ještě spíše experimentální postupy v léčbě kožních metastáz lze v současné době považovat fotodynamickou terapii, lokální aplikaci imiquimodu, hypertermii v kombinaci s aktinoterapií nebo využití protilátek proti specifickým melanomovým antigenům jako nosičů cytostatik nebo radionuklidů. Z dalších experimentálních metod je nezbytné se zmínit o intralezionální aplikaci plasmidové DNA kódující lidský interleukin 12. U pacientů s léčebnou odpovědí byla v kožních metastázách popisována redukce angiogeneze a nemocní prokazovali výraznější antigen-specifickou imunitní odpověď proti MAGE-1 a MART-1. Elektrochemoterapie je experimentální léčba využívající krátkých elektrických pulzů s vysokou intenzitou (EPT electroporation therapy), které usnadňují vstup cytostatika do nádorové buňky. V případě melanomu se zkouší kombinace intralezionální aplikace bleomycinu a EPT. Kožní metastázy melanomu Vznik izolovaných kožních satelitních a intranzitních metastáz bez orgánového postižení má relativně příznivou prognózu s mediánem přežívání 23 měsíců. Pět let přežívá 20 30 % těchto nemocných. 36 Referátový výběr

Systémová léčba kožních metastáz je indikována zejména při jejich rozsevu mimo regionální lymfatickou drenáž, kdy již můžeme předpokládat hematogenní šíření nádorových buněk. Prognóza onemocnění bývá v těchto případech velmi závažná, a volíme proto většinou stejnou léčbu jako u vzdálených orgánových metastáz. LOKOREGIONÁLNÍ METASTÁZY Při průkazu metastáz v regionálních lymfatických uzlinách hovoříme o lokoregionálním onemocnění. V současnosti, při vyšetřování sentinelových uzlin (dále SLN), vznikla nová skupina nemocných s mikrometastázami v SLN. Pacienti s postižením SLN mají již také lokoregionální metastázy, i když exenterace regionální lymfatické oblasti postižení následných uzlin neprokáže. Za léčbu mikrometastáz v SLN lze tak považovat následně provedenou exenteraci a tito nemocní jsou indikováni k adjuvantní léčbě melanomu. První metastázy melanomu vůbec se nejčastěji objevují právě v regionálních lymfatických uzlinách. Hlavním ukazatelem závažnosti situace a prediktivním faktorem pro další průběh onemocnění je počet postižených uzlin. Toto hodnocení bere v úvahu již také nová AJCC klasifikace melanomu. Významným nepříznivým ukazatelem pro prognózu onemocnění je též velikost metastáz v jednotlivých uzlinách, a zejména průnik nádorových buněk přes pouzdro uzliny do okolní tkáně. Základní léčebnou metodou je exenterace postižené lymfatické oblasti, extirpace všech uzlin včetně okolní tkáně. Patolog musí histologicky vyšetřit všechny odstraněné uzliny, uvést počet celkem vyšetřených uzlin a počet postižených uzlin, včetně popisu charakteru uzlinových metastáz. Jedině na základě tohoto zhodnocení je možné provést restaging onemocnění a rozhodnout o dalším léčebném postupu. Nikdy se nesmí provádět pouhá extirpace postižené uzliny, Ulcerovaná metastáza melanomu 37

protože hrozí riziko ponechání uzlin, které sice ještě nejsou makroskopicky zvětšené, ale jsou již mikroskopicky postižené. Nevýhodou exenterací je vysoká zátěž radikálního chirurgického zákroku pro pacienta a častý vznik následného lymfedému končetiny. V případech, kdy není možné provést radikální chirurgickou disekci lymfatické oblasti vzhledem k vysokému věku nebo interním komplikacím pacienta, je nejvhodnějším léčebným postupem aktinoterapie. Používá se opět řada ozařovacích schémat s normofrakcionací nebo hypofrakcionací. Celková dávka se pohybuje mezi 40 50 Gy. Jako časnou komplikaci aktinoterapie můžeme pozorovat vznik radiační dermatitidy a pozdním následkem této léčby bývá vznik fibrózy v ozařované oblasti a lymfedém odpovídající končetiny. Systémová léčba uzlinového postižení je indikována pouze při současně vzniklých orgánových metastázách nebo v případech opakovaných recidiv po chirurgických zákrocích či aktinoterapii. Prognóza onemocnění při vzniku regionálních metastáz je závažná, medián přežívání se uvádí asi 14 měsíců a 5 let přežívá pouze 12 25 % nemocných. VZDÁLENÉ ORGÁNOVÉ METASTÁZY Pokročilý melanom, nádor s hodnotou Breslowa > 4 mm, s ulcerací nebo s pozitivními SLN, má velmi závažnou prognózu a vysoké riziko vzniku vzdálených metastáz. Nejčastěji jsou, jako první vnitřní orgán, postiženy plíce. V dalším průběhu onemocnění se objevují metastázy v játrech, CNS, kostech, GIT a dalších orgánech. S počtem postižených orgánů stoupá i závažnost onemocnění. Zatímco při vzniku lokoregionálních metastáz lze očekávat u 40 % nemocných přežití minimálně 1 rok, při jednoorgánovém postižení přežívá 1 rok pouze 11 % pacientů a při víceorgánových metastázách dokonce pouze 8 %. Ukazatelem agresivnějšího průběhu onemocnění je elevace LDH v séru, parametr, který bere v úvahu také nová AJCC klasifikace. Základními léčebnými postupy u metastazujícího melanomu jsou: chemoterapie chemoimunoterapie aktinoterapie chirurgie experimentální léčba Intranzitní metastázy melanomu První dvě léčebné možnosti, chemoterapie a chemoimunoterapie, jsou indikovány zejména u plicních a jaterních metastáz. Využívají v současnosti dostupných cytostatik, jejich kombinací navzájem a kombinací s některými cytokiny. Nejčastěji používanými cytostatickými preparáty jsou dacarbazin, cisplatina, cykloplatina, vincristin, vinblastin, bleomycin, fotemustin, temozolomid a méně často taxany. Z cytokínů se v kombinované léčbě využívají zejména interferon a interleukin 2. Léčebné odpovědi bývají relativně vysoké, pohybují se mezi 15 55 %, ale celková 38 Referátový výběr

doba přežití bohužel není žádnou z léčebných kombinací prodloužena. Aktinoterapie je využívána zejména v paliativní léčbě metastáz do CNS a do kostí, kde přináší výraznou, ale pouze dočasnou úlevu od bolestí. Chirurgická léčba je indikována u solitárních mozkových metastáz nebo při život ohrožujícím postižení GIT. Na rozhraní chirurgické léčby a aktinoterapie je léčba mozkových metastáz Gama nožem. Je vhodná zejména při izolovaném postižení CNS, kdy dokáže v některých případech navodit i několikaměsíční remisi onemocnění. rezistenci nádorových buněk k podávané chemoterapii a současně zvýšit jejich schopnost apoptózy. I přes trvalý vývoj nových léků i léčebných postupů zůstává prognóza metastazujícího melanomu stále velmi závažná. Jakmile se objeví vzdálené metastázy, klesá pětileté přežívání těchto nemocných na pouhých 6 % a medián přežití léčených i neléčených pacientů se pohybuje okolo 7 měsíců. Proto zůstává stále hlavní úspěšnou léčebnou metodou melanomu jeho včasná diagnóza a včasné chirurgické odstranění. Z novější, zatím pouze experimentální léčby metastazujícího melanomu, je nutné zmínit kombinaci interleukinu 2 a histamin dihydrochloridu. Ten je silný inhibitor volných radikálů a jeho podání chrání NK buňky a T-lymfocyty před apoptózou. Současně pomocí interleukinu 2 aktivuje NK buňky a T-lymfocyty. Další preparát, nově zkoušený v léčbě metastazujícího melanomu, je thalidomid. Kromě jednoznačně prokázané antiangiogenní aktivity má řadu dalších biologických účinků. Ovlivňuje expresi cytokinů i funkci T-lymfocytů, moduluje expresi adhezivních molekul a snižuje aktivitu cyclooxygenázy 2. Výhodou je také jeho perorální aplikace. Podkožní metastáza melanomu Heat shock proteiny jsou intrabuněčné bílkoviny uvolňované do séra a lymfy teplem, hypoglykémií i jinými stresovými situacemi. Imunitní systém tyto proteiny detekuje a snaží se najít jejich zdroj a zlikvidovat umírající buňky. Podávání heat shock proteinů například s vakcínami by mělo nastimulovat imunitní systém tak, aby považoval nádorové buňky za buňky umírající a snažil se je odstranit. Bcl-2 protein je bílkovina, která se účastní antiapoptotických procesů a snižuje odpověď na apoptotické signály vyvolané protinádorovou léčbou. Zvýšená hladina Bcl-2 většinou znamená horší průběh onemocnění a rezistenci k chemoterapii. Podávání preparátu antisense Bcl-2 (Oblimersen sodium) by mělo potlačit Amelanotická metastáza melanomu 39