VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií. Operační výkon jako stresová zátěž

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Operační výkon jako stresová zátěž Bakalářská práce Autor: Leona Nikrmaierová Vedoucí práce: Mgr. Petra Kourková Jihlava 2016

Abstrakt Bakalářská práce na téma: Operační výkon jako stresová zátěž se v první části zabývá současným stavem problematiky, vysvětluje obecně pojem stres, zabývá se projevy stresu a stresory, následně se věnuje operačním výkonům, předoperační přípravě, včetně anestezie, perioperační a pooperační péči. Navazující výzkumná část analyzuje projevy stresu, míru stresu a nejčastější stresové faktory u pacientů v souvislosti s operačním výkonem na základě dotazníkového šetření, které proběhlo v Nemocnici Znojmo na odděleních chirurgických oborů. V závěru práce jsou zjištěné poznatky shrnuty a zhodnoceny z pohledů cílů bakalářské práce a stanovených výzkumných otázek. Klíčová slova operace, stres, zátěž, strach, úzkost Abstract The topic of my bachelor s thesis is Surgery as a Stress Factor. Its first part deals with the present state of this matter, explains the term stress on a general level, deals with stress responses and stressors; subsequently it deals with surgery, preoperative preparation including anaesthesia, perioperative and postoperative care. The following research part analyses stress responses, the amount of stress and the most frequent stress factors at patients in relation with surgery. The research is based on a questionnaire survey that was conducted in Znojmo Hospital in the surgery wards. In the final part, the acquired knowledge is summarised and evaluated from the viewpoint of the aims of the bachelor s thesis and from the determined research questions. Key words surgery, stress, strain, fear, anxiety

PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych poděkovat své vedoucí práce Mgr. Petře Kourkové za odborné vedení práce, ochotu, trpělivost a poskytování cenných rad. Děkuji všem respondentům za jejich spolupráci při vyplnění dotazníku a dále děkuji své rodině za trpělivost a podporu při celém mém studiu.

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutí licence. V Jihlavě dne 25. 4. 2016... Podpis

Obsah Úvod... 8 1 Současný stav problematiky... 10 1.1 Stres... 10 1.2 Pojetí stresu a stresové teorie... 10 1.2.1 Fyziologické pojetí stresu... 11 1.2.2 Psychologické a kognitivní pojetí stresu... 12 1.2.3 Holistické pojetí stresu... 12 1.3 Projevy stresu... 13 1.4 Stresory... 13 1.4.1 Nemoc a hospitalizace jako stresor... 14 1.4.2 Operační výkon jako stres... 14 1.5 Operační výkony... 15 1.5.1 Dělení operačních výkonů... 15 1.5.2 Operační přístupy... 16 1.6 Předoperační příprava... 17 1.6.1 Příprava pacienta k plánované operaci... 17 1.6.2 Příprava pacienta k akutní operaci... 20 1.6.3 Psychická příprava k operaci... 20 1.6.4 Informovaný souhlas s operací... 22 1.7 Anestezie... 22 1.8 Perioperační péče... 24 1.9 Pooperační péče... 25 1.9.1 Pooperační bolest jako stresor... 26 2 Výzkumná část... 28 2.1 Cíle výzkumu a výzkumné otázky... 28 2.2 Metodika výzkumu... 29 2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí... 29 2.4 Průběh výzkumu... 29 2.5 Zpracování získaných dat... 30 2.6 Výsledky výzkumu... 30 2.7 Diskuze... 45 2.8 Návrh řešení a doporučení pro praxi... 51 Závěr... 52 Seznam použité literatury a použitých zdrojů... 54 6

Seznam použitých zkratek... 57 Seznam grafů... 58 Seznam příloh... 59 7

Úvod Nové vědecké poznatky, rozvoj diagnostiky, využívání moderních technologií při unikátních operačních výkonech to je zdravotnictví současnosti a budoucnosti. Medicína nám dává možnosti, které by byly před několika desítkami let nepředstavitelné. Negativní stránkou medicínského rozvoje je, že je zdraví často chápáno jako zboží. Tento trend se často projevuje i ve smýšlení lékařů a zdravotníků. Na pacienta je mnohdy pohlíženo jen z medicínského hlediska, je však nutné si uvědomit, že za statusem pacient se skrývá člověk jedinečná bytost, která by měla být chápána v kontextu bio-psycho-sociálně duchovních potřeb. Při své práci se denně setkávám se situacemi, kdy je potlačována emoční stránka jedince a dbá se především o pacientovo zdraví. Toto zjištění mě vedlo k výběru tématu bakalářské práce Operační výkon jako stresová zátěž. Volbu ovlivnilo i mé dlouholeté působení na chirurgickém oddělení. Ve své bakalářské práci se s využitím svých zkušeností pokusím přispět k vysvětlení z jakých důvodů a v jaké míře operační výkony pacienty stresují. Zmíním zde také některé faktory, které s touto problematikou souvisí. I když lze v současnosti operační výkony menšího rozsahu provádět ambulantně, či jen jednodenní hospitalizací, většina operací vyžaduje minimálně několikadenní pobyt v nemocnici. Již sama nemoc působí na nemocného jako psychický stresor, hospitalizace a nezbytnost chirurgického výkonu tento stres ještě posiluje. Nemocný přichází do jemu neznámého prostředí, neví, co má očekávat, dostává se do situací, které nemá zcela pod svojí kontrolou. Navíc má strach z bolesti a z toho, zda celou situaci zvládne. Jakýkoliv operační výkon byť sebemenšího rozsahu, je též zásahem do integrity člověka se svými patofyziologickými důsledky. Proto jsou při ošetřovatelské péči o chirurgického pacienta potřebné dostatečné znalosti z oboru psychologie, jelikož u pacientů může dojít následkem chirurgického výkonu k velkým psychickým změnám, kdy se tělesné postižení odráží i v psychickém stavu pacienta. To se týká zejména u pacientů po amputacích končetin, po vyvedení stomie, po úrazech a podobně (Zacharová, Hermanová, Šrámková, 2007). Změny v psychice nevyvolávají pouze pooperační stavy, ale již samotné očekávání plánovaného výkonu, který často může trvale změnit sociální status člověka. Pro zajištění hladkého průběhu operace a bezproblémového pooperačního období je pro pacienta důležitá kvalitní předoperační příprava. Předoperační přípravou, vhodnou, 8

šetrnou pooperační péčí a empatickým přístupem k pacientovi, se zdravotnický personál snaží minimalizovat strach, úzkost a stres u pacienta. Tím může zajistit nemocnému klidný, bezproblémový průběh jak hospitalizace, tak i průběh samotné operace a bezprostředního pooperačního období. 9

1 Současný stav problematiky 1.1 Stres Stres je v dnešní době často užívaný pojem. Slovo stres má pravděpodobně kořeny v latinském slově stringo, -ere. Dle slovníku cizích slov to znamená stahovat, utahovat nebo též stísnit, sevřít či stlačovat (Slovník cizích slov, 2016). Ve 14. a 15. století se začíná objevovat ve středověké angličtině výraz stress. Už v té době sloužil k vyjádření strádání, útrap, tísně, obtížné životní situace nebo nepříznivého osudu (Kebza, 2012). Určitá míra intenzity stresu je pro člověka takřka nezbytná. Tehdy mluvíme o tzv. eustresu pozitivním stresu, který mobilizuje rezervy, energii, paměť jedince, zlepšuje soustředění a zvyšuje odolnost vůči velkému zatížení. Většinou se však výraz stres spojuje s negativním působením na člověka, tehdy hovoříme o distresu. Stres vyvolává v živém organismu fyziologicky zcela specifické reakce, které mají za úkol adaptaci organismu na zátěž, avšak při nadměrném působení může dojít k poškození organismu a při extrémní zátěži až k jeho zániku, smrti (Bartůňková, 2010). Stres je vlastně vyjádřením určitého zátěžového stavu živého organismu. Znamená vnitřní napětí organismu způsobené zátěžovým faktorem stresorem, na který organismus reaguje v rámci všeobecného adaptačního syndromu, popsaného poprvé Hansem Seleym, uniformní neurohumorální odpovědí (Nečas et al., 2007). Bartůňková (2010) rozlišuje stres z různých hledisek, např. fyzický stres, psychologický stres, stres z hlediska fyziologie nebo z hlediska biochemie tzv. oxidační stres, avšak za sjednocující prvek u všech aspektů považuje ohrožení nebo narušení integrity organismu člověka. Jak uvádí Kebza (2012), pro dnešního člověka jsou nejvýznamnější vyvolavatelé stresové reakce zejména psychologické a sociální faktory. A také vlastní nemoc, úraz nebo operace, ve spojitosti s bolestí představují pro člověka také velmi silný stres (Málek, Ševčík et al., 2014). 1.2 Pojetí stresu a stresové teorie Dle Křivohlavého (2009) se dělí teorie stresu a distresu na tři oblasti: fyziologické, psychologické a kognitivní teorie (Křivohlavý, 2009). 10

1.2.1 Fyziologické pojetí stresu Fyziologické pojetí stresu se zakládá na obecných koncepcích I. P. Pavlova, W. Cannona a Hanse Seleyho. Ivan Petrovič Pavlov, ruský fyziolog a neurolog, studoval fyziologické změny vorganismech psů vystavených těžkým stresovým situacím pomocí rozboru jejich žaludeční šťávy (Křivohlavý, 2009). Při svých experimentech se zvířaty v roce 1911 zjistil zakladatel teorie homeostázy fyziolog Walter Canon, že se při emoční zátěži zvýšeně vylučují hormony, později pojmenované katecholaminy. Úkolem těchto hormonů je mobilizování kardiovaskulárních a metabolických funkcí v organismu ke zvládnutí zvýšené zátěže (Kebza, 2012). Za zakladatele stresové teorie je však považován kanadský lékař, endokrinolog, biolog a chemik Hans Seley, který při svých experimentech na krysách zjistil, že při rozdílných podmínkách působí na tyto hlodavce rozdílné stresory, které ovšem u nich způsobují stejné patologické změny (peptický vřed, zvětšené nadledviny a atrofii brzlíku). Tyto způsobené reakce pojmenoval stres a v pozdější době (roku 1936) vypracoval teorii obecného adaptačního syndromu (Bartůňková, 2010). Seleyho obecný adaptační syndrom má tři fáze: 1. fázi poplachovou, kdy dochází k mobilizaci všech obranných mechanismů, aktivizaci sympatického nervového systému a vyplavování adrenalinu do krevního řečiště. Zvyšuje se krevní tlak a srdeční výdej, zrychluje se puls, prohlubuje dýchání a dochází k redistribuci krve. Krev se shromažďuje především do oblasti svalů. Zvyšuje se také činnost potních žláz. Organismus se připravuje na boj či útěk. Adaptace krevního oběhu na možnou ztrátu krve se projevuje zvýšením krevní srážlivosti. Vlivem katecholaminů se odbourává glykogen v játrech a stoupá glykémie. Tím je zajištěn dostatečný přísun glukózy do srdečních, svalových buněk a do buněk centrální nervové soustavy (CNS). 2. fázi rezistence, kdy organismus bojuje se stresorem. Délka této fáze závisí na síle stresoru a bojeschopnosti vlastního organismu. Při dlouhotrvajícím působení stresoru dochází ke zhoršení stavu organismu a Seley ho popsal pojmem nemoci adaptace. Tuto fázi ovlivňují zejména glukokortikoidy. Tyto hormony zvyšují glukoneogenezi, ovlivňují metabolismus bílkovin (zvyšují 11

aminokyselinový pool) a mají také vliv na krvetvorbu (klesá počet lymfocytů, mizí eozinofily, stoupá počet trombocytů). Glukokortikoidy způsobují též retenci tekutin v organismu, jejímž důsledkem je opět vzestup krevního tlaku. 3. fázi vyčerpání, v této fázi dochází k aktivizaci parasympatiku a organismus prohrává boj se stresem a podlehne mu, například projevem deprese či v extrémním případě i úmrtím (Nečas et al., 2006, Křivohlavý, 2009). Fyziologické reakce na stresovou situaci se mohou u jedinců individuálně lišit, každý člověk reaguje jinak, někteří lidé mají výraznější fyziologické reakce než ostatní. K silnější reakci může dojít, pokud se jedná o situaci novou, nečekanou nebo neovlivnitelnou. Tento jev se označuje jako stresová responsivita. To jak člověk na stres reaguje je podmíněno částečně geneticky, ale také výchovou a prostředím, ve kterém jedinec žije (Ayers, de Visser, 2015). 1.2.2 Psychologické a kognitivní pojetí stresu Psychologické pojetí stresu vychází za specifických koncepcí a z individuality jednotlivce. Jako podklad pro toto pojetí slouží např. Freudova hlubinná psychologie, která vysvětluje mnohé poruchy psychiky; dále Eysenckovy typologie osobnosti (introvertní nebo extrovertní jedinec, typy stabilní či neurotické) či Rosenmannovy typologie osobnostních typů A, B, C, D. Psychickými pochody a ději u člověka v těžké životní situaci se také zabýval americký psycholog Richard Lazarus. Ten zdůrazňoval kognitivní (myšlenkové, poznávací) zvládání těžkých situací u člověka (Křivohlavý, 2009, Bartůňková, 2010). 1.2.3 Holistické pojetí stresu Zhruba v padesátých letech 20. století dochází mezi fyziology a psychology k poznání, že stres a stresové jevy jsou mnohem komplexnější a nelze od sebe zcela oddělit vlivy psychologické a fyziologické. Mezi první představitele holistického pojetí můžeme zařadit amerického lékaře a psychoanalytika Franze Gabriela Alexandra, který si uvědomil vzájemné propojení mezi těmito dvěma přístupy ke zpracovávání stresu. Svým výzkumem poté stanovil sedm psychosomatických onemocnění, při jejichž vzniku hrají roli faktory vnitřní (predispozice), vnější (události, stresory) a zprostředkující mechanismy (Bartůňková, 2010). 12

1.3 Projevy stresu Příznaky stresu bývají velmi rozmanité. Světová zdravotnická organizace ustanovila seznam příznaků stresového stavu. Tento seznam dělí projevy stresu na příznaky fyziologické, psychologické a behaviorální. (Křivohlavý, 2010). Mezi fyziologické projevy se řadí bušení srdce, palpitace (vnímaná nepravidelná, silná srdeční činnost), bolest a tlak za hrudní kostí, bolesti hlavy, zvýšené napětí svalů krční nebo bederní oblasti, bolesti v podbřišku, průjem, nechutenství a zvýšené nutkání na močení. K psychickým projevům patří např. prudké výkyvy nálady, zvýšená popudlivost, úzkostnost, podrážděnost, zvýšený pocit únavy, zvýšené obavy o svůj zdravotní stav nebo fyzický vzhled. Behaviorálními příznaky (projevující se v chování) jsou např. nerozhodnost, nepozornost, změna v denním rytmu, problémy se spánkem, špatné usínání nebo noční bdění, problémy související s příjmem potravy jako např. nechutenství či nadměrná konzumace potravy (Křivohlavý, 2010). 1.4 Stresory Jako stresory se označují podněty, které vyvolávající stresovou reakci, a v živém organismu zvyšují hladinu adrenokortikotropního hormonu (Bartůňková, 2010). Nečas et al. (2006) definují stresor obecně jako: jakoukoli pro organismus nepříznivou změnu vnějších nebo vnitřních podmínek (Nečas et al., 2006, s. 197). Venglářová (2011) uvádí, že stresory jsou fyzické, biologické i psychické negativně působící faktory, které lze rozdělit na ministresory, makrostresory a na stresory působící krátkodobě (např. akutní bolest) a dlouhodobě (přetrvávající bolest nebo chronická bolest). Bartůňková (2010) dále dělí stresory na: fyzikální např. teplo, chlad, tlak, chemické jedy, toxiny, infekce, hypokalcémie, hyperkalcémie, hypokalémie, hyperkalémie, či hypoglykémie nebo hyperglykémie, biologické žízeň, hlad, bolest, patří sem i chorobné stavy jako popáleninový, potraumatický, hemoragický a operační stres, 13

psychosociální úzkost, strach z choroby, z hospitalizace, ze smrti, problematické rodinné vztahy, pracovní problémy, vyloučení ze sociálního prostředí (Bartůňková, 2010). 1.4.1 Nemoc a hospitalizace jako stresor Vlastní nemoc znamená pro každého člověka těžkou životní situaci. Mění se styl jeho každodenního života, nastávají omezení v navyklých aktivitách. Náročná je i situace, kdy musí být nemocný hospitalizován. Zvyšují se nároky na adaptaci nemocného. V rámci diagnostiky a léčby se musí podrobit různým vyšetřením nebo zákrokům, o kterých má většinou nedostatečné nebo zkreslené informace a bojí se jich. Reakce nemocných na nutnost hospitalizace mohou být velmi různorodé. Závisí na osobnosti pacienta, jeho individuálních rysech a na aktuální situaci. Lidé velmi aktivní prožívají nemoc a pobyt v nemocnici spíše negativně, mohou trpět pocitem méněcennosti nebo i depresí. Jiní nemocní mohou naopak nemoc považovat za určitou výhodu a snaží se tuto dobu prodlužovat. Proto má být zájmem zdravotníků zachování dobrého psychického i emocionálního stavu pacienta (Zacharová, Hermanová, Šrámková, 2007). V rámci dodržování etických požadavků zdravotnických pracovníků je nutné respektovat také soukromí a stud pacienta. To se týká zejména sdělování citlivých informací o nemoci, které pacient sděluje s rozpaky, a které je nutno získat od nemocného velmi šetrně a ohleduplně. Mezi zásahy do soukromí patří i nutnost obnažení se před zdravotnickým personálem nebo přímo na pokoji před jinými pacienty. Nemocný pak pociťuje stud a rozpaky. Tyto pocity se mohou stupňovat současným prožíváním obav z bolestivého vyšetření nebo zákroku. (Zacharová, Hermanová, Šrámková, 2007). 1.4.2 Operační výkon jako stres Pro organismus člověka je každý operační výkon z biologického pohledu stresem. Při operaci jsou z operačního pole vysílány aferentně stimuly do centrální nervové soustavy. Vlivem těchto stimulů dochází ke zvýšené produkci stresových katabolických hormonů (zejména kortizolu, glukagonu, katecholaminů) a způsobují současně také snížení sekrece inzulínu, testosteronu a somatotropinu. Tím dochází ke zvýšení 14

metabolismu, zvýšení krevní srážlivosti a je oslabena i celková imunita organismu (Larsen, 2004). Očekávání operačního výkonu je však také doprovázeno téměř u všech nemocných pocity strachu a úzkosti. Nemocný přichází do jemu neznámého prostředí zdravotnického zařízení, dostává se do neosobních prostorů operačního sálu. Ocitá se v situacích, které nemůže sám nijak ovlivnit, je závislý na péči zdravotnických pracovníků, kterým musí důvěřovat. Strach a úzkost jsou dvě rozdílné emoce, ale oddělit je od sebe je mnohdy velmi obtížné. Úzkost je vyvolána obavami, zlými předtuchami a může dokonce u disponovaného jedince přejít až do panické reakce. Strach a úzkost doprovázejí fyzické projevy tachykardie, bolest na hrudi, nevolnost nebo pocit dušnosti (Wendsche, Pokorná, Štefková, 2012). Pocity strachu, úzkosti a stres mají též negativní vliv na pozornost a paměť pacienta. Nemocný si ve stresu není schopen zapamatovat všechny poskytnuté informace nebo si později nemůže na některé vzpomenout. Proto by lékař, ale i všeobecné sestry měli podávat pacientovi informace srozumitelně, postupně a v přiměřeném množství. Důležité je si zpětnou vazbou posléze zjistit, nakolik pacient informacím porozuměl, a v případě nutnosti je pak nemocnému opakovat (Ayers, de Visser, 2015). 1.5 Operační výkony Chirurgickým výkonem (operací) se rozumí jakýkoliv diagnostický, terapeutický nebo preventivní zásah do organismu člověka. Účelem diagnostické operace je zjištění příčiny potíží nemocného nebo potvrzení již dříve stanovené diagnózy. Terapeutická operace má za cíl úplné vyléčení nemocného (Zeman, Krška et al., 2011). 1.5.1 Dělení operačních výkonů Operační výkony jsou rozlišovány na krvavé, při kterých dojde k porušení kožní integrity (např. laparotomie, torakotomie, incize, trepanace aj.) a operace nekrvavé (repozice zlomenin, endoskopické výkony), kdy nedochází k poruše integrity kůže. Některé výkony menšího rozsahu, které nevyžadují speciální předoperační přípravu, a také u kterých je nízké riziko pooperačních komplikací, je možno provádět ambulantně. Za hospitalizace se provádí operace, u kterých je nutná odborná předoperační příprava, dále výkony rozsáhlé s rizikem vzniku pooperačních komplikací 15

nebo pokud zdravotní stav nemocného vyžaduje peroperační a pooperační monitorování pacienta (Zeman, Krška, 2011, Schneiderová, 2014). Zeman, Krška et al. (2011) dělí dále terapeutické operační výkony na nenaléhavé (plánované) a naléhavé (neodkladné). Plánovaná (elektivní) operace se indikuje zejména při chronickém onemocnění, např. cholecystektomie, strumektomie, odstranění nádorového procesu, operace kýly bez uskřinutí. Termín provedení operace se stanovuje individuálně podle doporučení indikujícího lékaře, podle možností chirurgického pracoviště a v době, která vyhovuje nemocnému. Je potřeba brát v úvahu pokročilost nemoci a riziko možného vzniku komplikací (Zeman, Krška, et al., 2011, Schneiderová, 2014). Akutní výkony se provádí při náhlých stavech ohrožujících život pacienta, např. při náhlých příhodách břišních, při úrazech spojených s krvácením apod. Operační výkon musí být proveden co nejdříve po stanovení diagnózy a po provedení nutných předoperačních vyšetření. Pokud je nemocný bezprostředně ohrožen na životě např. při úrazech s masívním arteriálním krvácením, při tenzním pneumotoraxu, jedná se o operační výkon urgentní nebo také výkon z vitální indikace (Schneiderová, 2014). Dále se rozlišují operace radikální a paliativní, jednodobé a vícedobé. U radikální operace se odstraňuje celé chorobné ložisko a očekává se úplné vyléčení pacienta, u paliativního výkonu se pouze operačním výkonem mírní nebo upravují potíže pacienta, ale nedochází k definitivnímu řešení, např. u inoperabilních nádorů. U jednodobých operací se provádí celý operační výkon naráz, u vícedobých se rozdělí do několika fází např. rekonstrukční plastické výkony u popálenin nebo vrozených rozštěpových vad (Zeman, Krška et al., 2011, Schneiderová, 2014). Každá operace musí být nejprve dle Zemana, Kršky (2011) indikována, tzn. plně odůvodněna jako nejvhodnější způsob odstranění poruchy zdraví nebo záchrany života (Zeman, Krška et al., 2011, s. 458). 1.5.2 Operační přístupy Operační přístupy rozděluje Slezáková (2010) na klasické, miniinvazivní a robotické. Klasický operační přístup se širokým přístupem do tělní dutiny znamená pro pacienta 16

násilný, nepřirozený zásah s větší zátěží pro organismus. Výhodou miniinvazivního (endoskopického) přístupu je snížení operační zátěže i pooperačních rizik, malé operační rány, snížení pooperační bolesti, zkrácení doby hospitalizace a rychlejší pooperační rekonvalescence pacienta. Pro pacienta nejbezpečnější přístup představuje přístup robotický, kdy lékař operuje pacienta za pomocí počítače. Robotické zákroky bývají velmi přesné, avšak jsou poskytovány pouze v centrech robotické chirurgie (Slezáková, 2010). 1.6 Předoperační příprava Úkolem předoperační přípravy je zajištění optimálních podmínek pro pacienta, tak aby úspěšně zvládnul operační zátěž i rekonvalescenci po výkonu. Před každým chirurgickým výkonem je provedena příprava obecná, společná pro všechny typy výkonů a příprava speciální, která závisí na diagnóze a plánovaném výkonu (Zeman, Krška et al., 2011). 1.6.1 Příprava pacienta k plánované operaci Předoperační období zahrnuje dobu od doby indikace k operaci po dobu předání nemocného na operační sál. Toto období může být různě dlouhé podle naléhavosti operace nebo celkového zdravotního stavu pacienta. Úkolem lékaře je informovat pacienta o následném výkonu a po rozhovoru lékaře s pacientem následuje podepsání informovaného souhlasu (Janíková, Zeleníková, 2013). Dlouhodobá předoperační příprava K plánovanému operačnímu výkonu přichází nemocný po doporučení praktického lékaře nebo specialisty. Výkon je proveden po indikaci k operaci lékařem chirurgického oddělení. Před plánovaným operačním výkonem podstoupí pacient interní vyšetření a předanestetické vyšetření. Součástí interního vyšetření je odebrání anamnézy a fyzikální vyšetření, rentgenové vyšetření srdce a plic. Pacientovi jsou také změřeny a zhodnoceny fyziologické funkce, natočena a zhodnocena křivka elektrokardiogramu (EKG). EKG se provádí standardně u všech pacientů nad 40 let, u mladších jedinců individuálně. Odebírá se krev na základní vyšetření biochemické (kreatinin, urea, ionty, glykemie), hematologické (krevní obraz, sedimentace, krevní skupina, Rh faktor) a hemokoagulační (Quickův test, aktivovaný parciální tromboplastinový čas). Provádí 17

se také screeningové vyšetření moče (močový sediment) a vyšetření moče na přítomnost cukru nebo acetonu (Janíková, Zeleníková, 2013, Schneiderová, 2014). Celkový rozsah předoperačního vyšetření se stanovuje podle zdravotního stavu pacienta, dále podle typu operačního výkonu, plánovaném způsobu anestezie a zvyklostech konkrétního pracoviště. Ke zhodnocení celkového zdravotního stavu pacienta je používána celosvětová klasifikace Americké anesteziologické společnosti. Podle tohoto ASA (American Society of Anesthesiologist) skóre je možné odhadnout riziko možného úmrtí ve spojitosti s operací a anestezií. Klasifikace ASA: ASA I zdravý pacient ASA II pacient s mírně až středně závažným systémovým onemocněním (např. mírná hypertenze, obezita, anémie, diabetes mellitus bez komplikací) ASA III pacient se závažným systémovým onemocněním (angina pectoris, dekompenzovaný diabetes, prodělaný infarkt myokardu aj.) ASA IV pacient se život ohrožujícím systémovým onemocněním (dekompenzované srdeční onemocnění, jaterní či ledvinové selhání, ileus, hemoragický šok) ASA V moribundní pacient, u kterého je operace poslední možnost k záchraně života (Málek, 2011). Platnost předoperačního interního vyšetření stanovila Česká společnost anestezie, resuscitace a intenzívní medicíny (ČSARIM) maximálně jeden měsíc u pacienta se stanoveným anesteziologickým rizikem ASA I, před plánovaným malým nebo středním výkonem. U pacientů se zvýšeným anesteziologickým rizikem se doba platnosti interního vyšetření i ostatních vyšetření zkracuje, u rizika ASA II a ASA III je platnost 14 dní, u rizika ASA IV a ASA V pak maximálně jeden týden, u nestabilních a vysoce rizikových pacientů jsou požadována vyšetření ne starší než 12-24 hodin (Málek, 2011). Před plánovanou operací je možno odebrat krev i na tzv. autotransfuzi. Lékařem indikujícím operaci mohou být požadována i některá další vyšetření upřesňující rozsah onemocnění, např. ultrazvuk, počítačová tomografie (CT), endokrinologické, onkologické, plicní, gynekologické aj. ČSARIM doporučuje po individuálním 18

zhodnocení nutričního stavu pacienta i případnou nutriční podporu, vhodné je také zvýšení fyzické kondice včetně dechové rehabilitace u pacienta (Janíková, Zeleníková, 2013, Schneiderová, 2014). Krátkodobá předoperační příprava Krátkodobá příprava pacienta k operaci je časově vymezena 24 hodinami před vlastní operací. V této době je zpravidla pacient přijat k hospitalizaci na lůžkové oddělení. Ošetřující lékař při přijetí zhodnotí informace o pacientovi, zkontroluje provedená předoperační vyšetření. Dále stanoví předoperační přípravu k plánovanému výkonu, naordinuje léky i dietu. Lékař informuje pacienta o jeho onemocnění, seznámí ho s léčbou, chirurgickým výkonem a jeho možnými komplikacemi. Úkolem všeobecné sestry je uložení pacienta na jeho pokoj, seznámení s chodem a řádem oddělení, vyplnění ošetřovatelské dokumentace a posléze vypracování ošetřovatelského plánu. Sestra dále provádí edukaci pacienta a nácvik rehabilitace na období po operaci. Poučí pacienta o nutnosti důkladné hygienické očisty celého těla, odstranění všech šperků, líčidel i snímatelných náhrad, včetně zubní protézy, a také poučí pacienta o nutnosti lačnění 6-8 hodin před operací. Sestra je povinna zkontrolovat splnění těchto úkonů pacientem nebo pacientům pomáhá s jejich provedením. Těsně před operací nasadí sestra pacientovi kompresní punčochy či zabandážuje dolní končetiny pacienta pomocí elastických obinadel pro prevenci trombembolických komplikací. Před aplikací premedikace vyzve pacienta, aby se vymočil a poté již neopouštěl lůžko (Janíková, Zeleníková, 2013, Schneiderová, 2014). Speciální předoperační příprava Speciální příprava je ordinována ošetřujícím lékařem nebo chirurgem podle charakteru plánované operace s ohledem na zdravotní stav pacienta. Pacientovi může být zaveden dle ordinace permanentní močový katétr (u žen výkon provádí všeobecná sestra, u mužů je zavedení katétru v kompetenci lékaře, všeobecná sestra u výkonu lékaři asistuje), dále nazogastrická sonda nebo centrální žilní katétr. Zajištění centrálního žilního vstupu je taktéž plně v kompetenci erudovaného lékaře. Před operací na střevním traktu se provádí přípravná očista střeva buď aplikací klyzmat, nebo pacient dva dny před operací popíjí 4 litry hypertonického roztoku (např. Fortrans), tak aby došlo k úplnému vyprázdnění a vyčištění střevního traktu (Schneiderová, 2014). 19

Místní příprava Místní příprava se týká přípravy operačního pole. Po provedení hygienické očisty pacientem sestra zkontroluje plánované operační pole a všechny kožní záhyby pacienta, zejména u obézních nemocných. Pátrá po přítomnosti případných kožních infekcí (herpetických, folikulitidy, opruzeniny, mykotické infekce), které by mohly být později příčinou infekce v operační ráně. Těsně před odvozem na operační sál, eventuálně již večer před operací (dle standardu zdravotnického zařízení) je pacientovi odstraněno ochlupení operačního pole jednorázovými pomůckami (Schneiderová, 2014). 1.6.2 Příprava pacienta k akutní operaci U akutního operačního výkonu není možná časová prodleva, musí být proveden zhruba do 48 hodin od začátku příznaků onemocnění. Předoperační příprava je z toho důvodu omezena časově i rozsahem. Potřebná předoperační vyšetření indikuje lékař dle klinického stavu pacienta. Provádí se jen základní vyšetření nezbytné k tomu, aby se snížilo operační riziko a riziko možnosti vzniku pooperačních komplikací (Zeman, Krška et al., 2011). Při akutních výkonech je z důvodu krátkého času na předoperační přípravu riziko vzniku komplikací mnohem větší. To týká zejména dětí a polymorbidních pacientů. Málek (2011) uvádí u urgentních výkonů 1,5-2krát vyšší riziko úmrtí pacienta ve srovnání s plánovaným výkonem při stejné ASA klasifikaci. Předoperační příprava zahrnuje nejnutnější statimová vyšetření (odběry biologického materiálu) a bezprostřední přípravu k operaci. U pacienta se neprovádí celková koupel ani očistné klyzma (Slezáková, 2010, Málek, 2011). 1.6.3 Psychická příprava k operaci Nejen samotný operační zákrok, ale celá řada jiných výkonů předcházející operaci, zejména invazivní výkony jako katetrizace, gastroskopie apod., vyvolávají u pacienta řadu nepříznivých pocitů, obavy a strach. Pacient musí zvládnout negativní jevy spojené s těmito postupy (Křivohlavý, 2002). Úzkost a strach považuje Vymětal (2003) za největší problém pacientů, avšak i situace kdy si pacient tyto pocity nepřizná, vede ke zhoršené spolupráci s pacientem. 20

Nemocného pak mohou nepříjemné průvodní pocity velmi zaskočit a může zareagovat panikou, zkratkovitým nebo agresívním chováním (Vymětal, 2003). Přístup a chování nemocného ovlivňuje i samotný výsledek léčby. Pozitivní vliv na léčebný proces má aktivní přístup pacienta. Pokud je pacient dobře obeznámen se svým onemocněním, s léčebným postupem, s operací, možnými komplikacemi i s významem následné rehabilitace, vytváří si důvěryhodný vztah k lékaři a ke svému uzdravení (Zeman, Krška et al., 2011). Práce publikované v šedesátých letech 20. století dokazují, že skupina pacientů, která byla před operačním výkonem podrobněji informována o tom, co se s nimi bude dít, měla v následující době lepší zdravotní stav a kvalitu života, nižší míru bolesti i nižší spotřebu analgetik než ta skupina pacientů, která prošla jen běžnou přípravou (Křivohlavý, 2002). Cílem psychické přípravy je pacienta před operací zklidnit a zmírnit jeho strach. Podíl na psychické přípravě mají lékaři i všeobecné sestry. Lékař pacientovi vysvětlí důvody, které vedou k operaci, a nezbytná fakta, význam zákroku nebagatelizuje, ale ani nedramatizuje. Zodpovídá všechny otázky pacienta týkající se operace. Vhodné je podávat informace pacientovi s dostatečným časovým předstihem, aby měl možnost se vnitřně připravit. Nemocného je potřebné připravit i na časné pooperační období, na to co může po operaci prožívat, např. větší únavu nebo ospalost, důsledky operace na zdravotní stav i sociální uplatnění. Respektujeme i starosti nemocného o rodinu (Vymětal, 2003, Slezáková, 2010). Každý operační výkon, byť z pohledu lékaře banální, jednoduchý, představuje pro nemocného nepříjemnost, považuje ho za závažný. Z toho důvodu by měl lékař pacientovi operaci popsat stručně, citlivě a snažit se pochopit obavy nemocného, neboť komplikace mohou nastat u jakéhokoliv výkonu (Zeman, Krška et al., 2011). Křivohlavý (2002) uvádí, že snížila intenzita stresu až na třetinu u pacientů, kteří byli před operací nebo vyšetřením seznámeni s prostředím, kde se bude výkon provádět, a byli podrobně informováni o průběhu výkonu nebo také u pacientů, kteří shlédli instruktážní videozáznam průběhu operace nebo vyšetření. Dle Vymětala (2003) by se měla psychická předoperační příprava pacienta skládat také z psychoterapeutických rozhovorů a z předoperační vizity. Pokud je možnost, měli by 21

psychoterapeutické vedení poskytovat kliničtí psychologové. Křivohlavý (2002) zmiňuje ve své publikaci významný podíl působení klinických psychologů i na psychickou stránku pacientů v rámci pooperační péče. Odborně poskytnutou psychickou podporou lze pomoci pacientovi zvládnout pooperační bolest a podpořit jeho spolupráci s lékařem i zdravotnickým personálem (Křivohlavý 2002, Vymětal, 2003). 1.6.4 Informovaný souhlas s operací Informovaný souhlas je důležitou součástí předoperační přípravy. Podmínkou provedení jakéhokoliv diagnostického či terapeutického vyšetření či zákroku je poskytnutí souhlasu pacientem na základě podaných informací od zdravotnického pracovníka, který je oprávněn výkon provést. Informovaný souhlas o plánovaném výkonu objasňuje účel a povahu výkonu, obsahuje i popis možných rizik spojených s výkonem. Objasnění výkonu a informování o rizicích operačního výkonu je plně v kompetenci lékaře. Pacient musí být informován dostatečně, pravdivě, s dostatečným předstihem, před podáním sedativ či premedikace a má mít možnost klást lékaři doplňující otázky (Zeman, Krška et al., 2011). Poskytování zdravotní péče souhlas s léčbou vychází z Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, kde se v Kapitole II, článku 5 hovoří: Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat (Zdravotnické právo a bioetika, 2016). 1.7 Anestezie Pro úspěšné provedení operačního výkonu je klíčová multioborová spolupráce. Velmi důležitá je zejména spolupráce chirurga s anesteziologem. Úkolem anesteziologa je anesteziologická peroperační péče o pacienta zajištění bezbolestné operace, minimalizace operačního traumatu a stabilizace vitálních funkcí pacienta během výkonu (Zeman, Krškaet al., 2011). Úkolem celkové nebo místní anestezie je přechodné vyřazení bolesti a omezení stresu u pacienta při jakémkoliv chirurgickém výkonu. Při celkové anestezii je vyřazeno 22

i vědomí, u lokální anestezie zůstává vědomí zachováno. Vhodný typ anestezie, anesteziologickou přípravu a premedikaci určuje lékař anesteziolog při předoperačním anesteziologickém vyšetření pacienta. Premedikace má za úkol pacienta uklidnit, způsobuje částečnou analgezii, potlačuje nežádoucí reflexy, čímž usnadňuje úvod do anestezie. Premedikace je podána krátce před odvozem pacienta na operační sál, po výzvě z operačního sálu nebo dle zvyklostí daného pracoviště. Aplikují se léky, které snižují napětí, působí zklidnění pacienta a působící na vegetativní nervový systém. Před plánovanými výkony se podává i perorálně večerní prepremedikace. Anesteziologem bývají ordinovány nejčastěji hypnotika, jejichž cílem je uklidnění pacienta, odstranění jeho strachu z operace a zajištění dostatečného spánku. Při akutním nebo urgentním výkonem se podává premedikace parenterální cestou v redukované dávce těsně před začátkem anestezie (Slezáková, 2010, Schneiderová, 2014). Celková anestezie se rozděluje podle způsobu aplikace farmaka na anestezii: inhalační použití plynů nebo par s anestetickým a analgetickým účinkem dýchacími cestami, intravenózní injekční aplikace anestetika do žíly pacienta, rektální aplikace do konečníku se používá zejména u dětí, doplňovaná kombinace různých druhů farmak, podávají se analgetika, svalová relaxancia a preparáty navozující bezvědomí a amnézii (Málek, 2011). Při místní anestezii dochází vlivem aplikace anestetik k přerušení přenosu vzruchu z periferie do CNS. Místní anestezie se dělí na anestezii: topickou (povrchovou, slizniční) aplikace lokálního anestetika na sliznici dutin nebo na neporušenou kůži, infiltrační injekční aplikace anestetika do místa řezu a jeho okolí, svodnou aplikace do místa nervové pleteně, dělí se na subarachnoidální a epidurální, při subarachnoidální anestezii se podává lokální anestetikum do mozkomíšního moku, pomocí punkce lumbálního prostoru mezi měkkou a tvrdou plenu míšní, nejčastěji se aplikuje do meziobratlového prostoru L4-L5 nebo L3-L4, 23

při epidurální anestezii se aplikuje anestetikum injekčně do páteřního kanálu do prostoru mezi vakem plen a stěnou páteřního kanálu. Do epidurálního prostoru lze zavést také tenký katétr k opakovanému podání anestetika nebo k zajištění kontinuální analgezie (Larsen, 2004, Málek, 2011). 1.8 Perioperační péče Perioperační péče o pacienta je zajišťována multidisciplinárním týmem v prostorách operačních sálů. Ošetřovatelskou perioperační péči vykonávají perioperační a anesteziologické sestry. Pacient je na operační sál přivezen ze standardního oddělení zpravidla sanitářem dle zvyklostí zdravotnického zařízení. V případě vážného zdravotního stavu pacienta, nebo pokud se jedná o pacienta z jednotky intenzívní péče (JIP) nebo z anesteziologicko-resuscitačního oddělení (ARO) doprovází pacienta také všeobecná sestra nebo lékař příslušného oddělení. V prostorách vstupního filtru nebo pomocí překladového zařízení nemocného přebírá sálový sanitář a perioperační nebo anesteziologická sestra, pacienty z JIP či ARO také lékař anesteziolog. Pacient se zde svlékne, je přikryt prostěradlem nebo oblečen do jednorázové košile, vlasy má též zakryty jednorázovou čepicí. Sestra nebo lékař přebírající pacienta se mu nejprve představí a poté si ověří totožnost pacienta kontrolou identifikačního náramku, kontrolou dokumentace, u pacientů při vědomí také oslovením nebo dotazem. Cílem je bezpečná identifikace pacienta, která musí být provedena minimálně dvěma způsoby. Dále perioperační sestra zkontroluje plánovaný operační výkon, stranu výkonu, označení místa výkonu na těle pacienta a také souhlas pacienta s daným výkonem. Z dokumentace a dotazem se zjišťují také případné alergie u nemocného. Výše popsané úkony se provádí u všech pacientů přicházejících na operační sál a vychází z doporučené procedury stanovené Světovou zdravotnickou organizací (Surgical Safety Checklist). Provedení těchto úkonů se zapisuje jednoduchým způsobem (zaškrtnutím) do dokumentace, např. do Chirurgického kontrolního listu nebo do Stranového protokolu dle standardu daného zdravotnického zařízení. Pacient nemá zůstat v prostorách operačních sálů bez dozoru ošetřovatelského personálu. S pacientem je nutné stále udržovat kontakt, komunikovat a informovat ho o všech činnostech, které budou následovat (Wichsová et al., 2013). Péče o pacienta na operačním sále klade vysoké nároky na zdravotnický personál, který musí respektovat nemocí změněný fyzický i psychický stav pacienta. I po převzetí 24

pacienta na operační trakt je nutné plně uspokojovat všechny psychofyziologické potřeby nemocného a zajistit i jeho bezpečnost. Je nutné eliminovat riziko fyzického poškození pacienta selháním techniky, nedodržením bezpečnostních preventivních opatření a vyvarovat se současně i psychickému poškození pacienta (Wendsche, Pokorná, Štefková, 2012). Personál operačních sálů by se měl chovat v každé situaci profesionálně. Na pacienty negativně působí soukromé rozhovory ošetřujícího personálu, ale i hluk z přípravny instrumentária. K pacientovi je třeba přistupovat klidně a profesionálně. I na operačním sále je důležitá je komunikace s pacientem, trpělivý přístup a vysvětlování všeho, co se s pacientem bude dít (Jedličková et al., 2012). 1.9 Pooperační péče Bezprostředně po skončení operace jsou pacienti intenzivně sledováni až do stabilizace fyziologických funkcí (krevní oběh, spontánní dýchání, vybavení obranných reflexů kašel, polykání) na dospávacím pokoji, který bývá zpravidla součástí operačního traktu či v jeho bezprostřední blízkosti. Operovaní jsou zde pod trvalým dohledem anesteziologa a anesteziologických sester, tak aby se zabránilo časným pooperačním komplikacím (laryngospasmus, aspirace, zapadnutí jazyka, časné krvácení). Pokud je pacient při vědomí a má stabilizované vitální funkce, může být posléze předán na standardní pooperační oddělení dle podmínek daného pracoviště. Po dlouhotrvajících nebo těžkých operačních výkonech, kdy je potřeba trvale monitorovat vitální funkce, jsou pacienti převáženi na JIP. Na ARO jsou pak předáváni ti pacienti, u kterých je po operaci nutná podpora některé z vitálních funkcí, nejčastěji se jedná o podporu dýchání pomocí umělé plicní ventilace (Slezáková, 2010, Málek 2011). Základní pooperační péče o pacienta na pooperačním oddělení zahrnuje sledování fyziologických funkcí (vědomí, puls, krevní tlak, dýchání) v pravidelných intervalech dle doporučení anesteziologa, závažnosti operace a stavu pacienta. Hodnoty fyziologických funkcí mohou, v důsledku anestezie či krevní ztráty při operaci, v prvních dnech lehce kolísat. Dále je u pacienta sledována operační rána, zda nekrvácí, všímáme si barvy kůže i sliznic, kontroluje se odpad drenážemi (množství, charakter odváděného sekretu) a monitoruje se pooperační bolest (Slezáková, 2010). 25

1.9.1 Pooperační bolest jako stresor Světová zdravotnická organizace definuje bolest jako: nepříjemnou senzorickou a emocionální zkušenost spojenou s akutním nebo potencionálním poškozením tkání, která je vždy subjektivní (Merskey, 1986, in Raudenská, Javůrková, 2011, s. 163). Každý operační výkon je spojen s určitou mírou bolesti vyplývající z tkáňového poškození při operaci. Akutní pooperační bolest je dobře lokalizovaná a doba jejího trvání se počítá většinou několik hodin až dnů, ustává pak se zhojením operační rány. U pacientů je pooperační bolest spojena s vegetativními, psychickými a behaviorálními změnami. Akutní bolest je sama o sobě silným stresorem. Fyziologické reakce na bolest jsou svojí podstatou totožné jako fyziologické změny při stresu. Dochází ke spouštění neurokrinních, imunitních i zánětlivých reakcí, zvyšují se hladiny některých stresových hormonů. Tyto změny společně s katabolismem, imunosupresí, zvýšenou spotřebou kyslíku a vasokonstrikcí mohou vést k trombembolickým, gastrointestinálním nebo plicním komplikacím a ke zvýšení morbidity a mortality pacientů v pooperačním období. Vysoká intenzita pooperační bolesti je pro pacienta také velkou psychickou zátěží, proto je nutná včasně zahájená léčba bolesti (Málek, Ševčík et al. 2014). Vnímání bolesti (a to nejen akutní) je vždy komplexním prožitkem. Zahrnuje oblast smyslovou (lokalizaci bolesti, její intenzitu a kvalitu hodnocenou pacientem), emoční oblast (projevy nelibosti, tendence k mírnění nebo odstranění bolesti) a hodnocení bolesti člověkem v porovnání s dřívější zkušeností. Tolerance k bolesti je velmi individuální. Liší se i u jednotlivce v různém věku, v různých životních obdobích. Bolest je obecně lépe snášena lidmi emočně stabilními a ve středním věku třiceti až padesáti let. Fyzická bolest pak představuje větší strach pro ženy, než pro muže. Velký význam v toleranci bolesti mají také emoce. Zejména negativní pocity jako jsou strach, úzkost, napětí, smutek nebo zlost vedou ke zhoršenému vnímání bolesti. Stejně tak fyzické strádání, nedostatek spánku, žízeň, hlad či únava negativně ovlivňují vnímání a hodnocení bolesti nemocným (Vymětal, 2003). Strach z pooperační bolesti zařazují Málek, Ševčík et al. (2014) mezi největší obavy pacientů před operací. Tyto obavy mohou být zcela oprávněné, jelikož z mezinárodních výzkumů vyplývá, že třetina až polovina pacienta nemá pooperační bolest dobře tlumenou. Ve výzkumech Málka provedených v roce 2006 znamenala pooperační bolest 26

pro 18,5 % pacientů nejhorší zážitek. Málek považuje dobrou analgezii za základní právo všech pacientů s bolestí (Málek, Ševčík et al., 2014) Podle Rokyty (2009) by se mělo s léčbou pooperační bolesti u pacienta začít preventivně již před vlastním operačním výkonem. Jedná se o preemptivní analgezii, kdy se podávají slabé opoidní analgetika jako součást premedikace (Rokyta, 2009). Rokyta (2009) uvádí, že první pooperační den pociťuje bolest téměř 100 % pacientů. Pravidelné hodnocení pooperační bolesti je důležitou součástí ošetřovatelské péče o pacienta. Nejčastěji se k hodnocení používá vizuální analogová škála (VAS). Pomocí této stupnice pacient vyjadřuje intenzitu jím prožívané bolesti od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší bolest). Alternativně lze bolest hodnotit pomocí škály obličejů nebo pomocí rozšiřující se barevné výseče. Intenzitu bolesti pak všeobecná sestra zaznamenává do zdravotnické dokumentace. Vhodné je současně zaznamenávat také hodnoty krevního tlaku, pulsu a dechovou frekvenci. Každý pacient by měl mít založený protokol sledování a léčby pooperační bolesti, kam všeobecná sestra několikrát denně zapisuje hodnoty bolesti u pacienta (Rokyta, 2009). Během časného pooperačního období je mírnění bolesti u pacienta velmi důležité. Na léčbě bolesti by se měli spolupodílet lékaři specialisté algeziologové ve spolupráci s anesteziology. Dobrá léčba pooperační bolesti totiž přispívá k psychické pohodě pacienta, usnadňuje hojení operační rány a celkově pozitivně ovlivňuje léčbu (Rokyta, 2009). Málek, Ševčík et al. (2014) přisuzují velkou úlohu v tlumení pooperační bolesti pacientů také vzdělaným, kompetentním všeobecným sestrám, které jsou s pacienty v nejčastějším kontaktu ze všech zdravotníků a mohou se úzce podílet na léčbě pooperační bolesti. Dostatečná pooperační analgezie totiž umožňuje časnou pooperační mobilizaci, snižuje riziko pooperačních komplikací a operovaný může být dříve propuštěn do domácího ošetřování (Málek, Ševčík et al., 2014). Touto kapitolou uzavírám teoretickou část práce, která je východiskem části praktické, ve které se zbývám tím, jak prožívají operační výkony sami pacienti, a které stresové faktory je nejvíce ovlivňují. 27

2 Výzkumná část 2.1 Cíle výzkumu a výzkumné otázky Cíle výzkumu: 1. Identifikovat stresory ovlivňující pacienty v souvislosti s operačním výkonem 2. Zjistit, která opatření ze strany všeobecných sester pomohla snížit pacientův stres v souvislosti s operací Výzkumné otázky: 1. Jaká je míra stresu u pacientů před plánovaným operačním výkonem? 2. Jaká je míra stresu u pacientů před akutním operačním výkonem? 3. Co nejčastěji vyvolává stres u pacientů v souvislosti s operací? 4. Které faktory působí jako největší stresory na pacienty na operačním sále? 5. Jak se stres u pacientů projevuje? 6. Jakými intervencemi se podílí všeobecné sestry na snížení stresu pacienta? 7. Jakými intervencemi se podílí všeobecné sestry na snížení pooperační bolesti pacientů? 28

2.2 Metodika výzkumu V praktické části bakalářské práce jsem se zabývala výskytem stresu, jeho intenzitou a projevy stresu u pacientů, kteří podstoupili operační výkon. Pro sběr dat byl zvolen kvantitativní výzkum formou dotazníkového šetření, pomocí dotazníku vlastní konstrukce. Dotazník (viz příloha č. 1) byl anonymní a obsahoval celkem 19 otázek. Respondenti mohli zvolit jednu nebo více odpovědí z nabízených možností nebo doplnit možnost vlastní. První dvě otázky měly obecný zjišťovací charakter, sloužily ke zjištění pohlaví a věku respondentů. Otázky číslo 2 a 3 zjišťovaly, jaký typ operačního výkonu podstoupil zda plánovaný nebo neplánovaný (akutní) a jestli se u pacienta jednalo o první, druhou nebo opakovanou operaci. Otázky číslo 5 a 6 byly uzavřené a respondenti v nich vyjadřovali, zda pociťovali v souvislosti s operací stres a v jaké míře. Otázky číslo 7 až 11 byly polootevřené, zaměřené na zjištění stresových faktorů před operací, po příjezdu na operační sál a dále na projevy stresu a možnosti jeho zmírnění. Respondenti si v nich mohli vybrat z daných možností nebo doplnit možnost vlastní. V uzavřených otázkách číslo 12 a 13 vyjadřovali respondenti spokojenost s komunikací se zdravotníky asrozumitelnost podávaných informací od všeobecných sester. Otázky 14 a 15 byly zaměřeny na podíl všeobecných sester při zmírňování stresu u pacienta. Uzavřené otázky 16 až 18 a polootevřená otázka číslo 19 zjišťovaly míru pooperační bolesti, její vliv na prožitek stresu u respondenta a přístup všeobecných sester k pacientovi s pooperační bolestí. 2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Dotazníkové šetření probíhalo v Nemocnici Znojmo, p. o., na pěti lůžkových jednotkách operačních oborů na urologickém, ortopedickém, gynekologickém, chirurgickém oddělení a chirurgické jednotce intenzívní péče. Respondenty byli pacienti a pacientky hospitalizovaní na těchto odděleních, kteří podstoupili jakýkoliv plánovaný nebo akutní operační výkon. Všichni respondenti byli starší 18 let. 2.4 Průběh výzkumu Dotazníkovému šetření předcházelo schválení Žádosti o umožnění dotazníkového šetření pro studijní účely vnemocnici Znojmo, p. o. hlavní sestrou znojemské nemocnice (viz příloha č. 2). Vlastní výzkum probíhal od prosince 2015 do března 29

2016. Na každé z pěti výše uvedených oddělení bylo distribuováno 20 dotazníků, celkem se tedy jednalo o 100 dotazníků. Dotazníky byly rozdávány pacientům a pacientkám staničními sestrami lůžkových jednotek nebo všeobecnými sestrami, a to se souhlasem vrchních sester jednotlivých oddělení. Z celkového počtu 100 distribuovaných dotazníků byla návratnost 97 dotazníků, tedy 97 %. 1 dotazník byl vyřazen z důvodu neúplného vyplnění. Pro zpracování bylo tedy použito 96 (100 %) dotazníků, které sloužily jako základ pro další výpočty. 2.5 Zpracování získaných dat Teoretická část práce je zpracována v programu Microsoft Office Word. Grafy v praktické části jsou pak zpracovány v programu Microsoft Office Excel. Data získaná z dotazníkového šetření jsou vyhodnocena pomocí sloupcových grafů. Hodnoty jednotlivých položek v grafech představují relativní četnost a jsou vyjádřeny v procentech. Výsledky provedeného výzkumu jsou shrnuty a vyhodnoceny v diskuzi. 2.6 Výsledky výzkumu Otázka číslo 1: Pohlaví respondentů Relativní četnost 80% 60% 40% 20% 64% 36% žena muž 0% Pohlaví respondentů Graf 1 Pohlaví respondentů Předložený anonymní dotazník vyplnilo celkem 96 respondentů. Z celkového počtu se jednalo o 61 (64 %) žen a 35 (36 %) mužů. 30