23871049 Tvorba primární moči a úprava na definitivní moč Exkrece moči, metabolitů Udržování homeostázy Regulace acidobazické rovnováhy Endokrinní funkce (renin, erytropoetin, 1,2- dihydroxycholekalciferol) Regulace objemu vody v těle Regulace krevního tlaku
Prerenální Objemový deficit Cirkulační poruchy Toxická příčina a vasokonstrikce přívodních cév Renální Toxické (MODS, léčiva) Ischemické (embolie) Obstrukce tubulů (rhabdomyolýza) Mikrovaskulární (IgA nefritida) Postrenální Obstrukce vývodných cest močových
Zavedením metody klasické intermitentní hemodialýzy byla zahájena éra efektivní terapie ARF s výrazným poklesem mortality Vedlejší nežádoucí účinky ihd inspirovaly Kramera a spol. k rozvoji nové metody eliminační techniky a to A-V kontinuální hemofiltraci (1977)
Intermitentní hemodialýza Kontinuální eliminační techniky SLED prodloužená nízko-účinná dialýza Peritoneální dialýza Transplantace ledviny BAK experimentálně v klinickém zkoušení
oligurie (diuréza pod 200 ml/12 hod) anurie (diuréza pod 50 ml/12 hod) metabolická acidoza (ph pod 7,1) kreatinin od 600-800 umol/l ( již od 400 umol/l - jiní autoři) urea 30-35 mmol/l hyperkalemie (nad 6,5 mmol/l)
uremické orgánové postižení (perikarditida, encefalopatie, neuropatie, myopatie atd.) těžká dysnatrémie (nad 160 mmol/l, pod 115 mmol/l) hyperhydratace rezistentní na terapii diuretiky hypertermie (nad 39,5 st.c nereagující na terapii) předávkování dialyzovatelnými léky a toxickým i látkami koagulopatie vyžadující masivní náhradu transfuzními přípravky a krevními deriváty se současným rizikem plicního edému nebo ARDS
Akutní selhání ledvin v rámci MOF, zejména u nemocných s oběhovou nestabilitou a nutností farmakologické podpory oběhu Hyperhydratace nezvládnutelná jinými postupy Metabolická acidóza Hyperkalemie Hyperfosfatemie Hyperkalcemie
SIRS, sepse, MOF Rhabdomyolýza Kongestivní srdeční selhání Jaterní selhání hepatorenální syndrom
Snižování nebo zástava diurézy při vyloučení hypovolemie/hypoperfuze a subrenální obstukce Dynamika hladiny urey a kreatininu oproti příjmovým hodnotám a průběhu prvních 12-24 hodin hospitalizace Hemodynamická instabilita při odstraněném tekutinovém deficitu s nutností katecholaminové podpory Novák,I. :Podpora a náhrada renálních funkcí v intenzivní medicíně In.: Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, 2008, Maxdorf, str.68-73.
Je prováděna každý den nebo v pravidelných intervalech jako u chronicky dialyzovaných pacientů ob den nebo třikrát týdně Pracuje na principu difuze podle koncentračního gradientu na semipermeabilní membráně, kam je přiváděn proti směru toku krve dialyzační roztok
Výhody Nižší riziko krvácení Více času na diagnostiku a rehabilitaci Radikálněji řeší hyperkalemii Nižší cenové náklady Nevýhody Nutnost školeného personál Horší oběhová tolerance Častěji nedostatečná dávka HD Horší kontrola tekutinové bil. Vyšší riziko dysekvilibria Nevhodné při edému mozku
Rychlá korekce hyperkalemie Terapie intoxikací dialyzovatelnými toxickými látkami Odvykání po kontinuálních očišťovacích metodách po dosažení oběhové stability nemocného
Látky rozpustné ve vodě jsou filtrovány přes polopropustnou membránu Eliminace pracuje na principu konvekce a ultrafiltrace Tekutiny jsou nahrazovány sterilním isotonickým roztokem pufrovaným bikarbonátem nebo laktátem Výměna tekutin 20-35 ml/kg/hod
Eliminace pracuje na principu difuze a ultrafiltrace Dialyzační roztok je nejčastěji bikarbonátový, podle typu antikoagulace může být bez obsahu Ca2+ Výměna tekutin 20-35 ml/kg/hod
Eliminace pracuje na principu konvekce, difuze a ultrafiltrace Roztoky jsou nejčastěji bikarbonátové
Výhody oproti intermitentní dialýze Lepší hemodynamická tolerance Méně arytmií Lepší kontrola tekutinové bilance Lepší kontrola vnitřního prostředí Nevýhody oproti intermitentní dialýze Vyšší riziko krvácení Vyšší náklady Delší imobilizace nemocného Delší kontakt krve s umělým materiálem Technicky komplikovanější
SLED je hybridní hemoeliminační technika spojující výhody intermitentní hemodialýzy a kontinuálních eliminačních technik Provádí se pomocí standardních hemodialyzačních přístrojů s možností snížení průtoku dialyzátu na 100ml/min Krevní průtok do 200ml/min Průtok dialyzátu 100-200ml/min Doba terapie 8-12 hod
Cílem je efektivní antikoagulace v mimotělním okruhu s minimálním efektem na celkové koagulační parametry. Riziko krvácení je potencováno adhezí, agregací a dysfunkcí trombocytů, která nastává při turbulentním proudění krve v mimotělním okruhu a interakcí mezi membránou filtru a trombocyty Požadavky na antikoagulaci závisí na: průtoku krve (rozdíl mezi A-V a V-V) materiálu hemofiltru (acrylonitrilové filtry jsou více trombogenní, mají kratší životnost v porovnání s polyamidovými filtry) jaterních funkcích pacienta hemokoagulační situaci pacienta, počtu trombocytů
Nefrakcionovaný heparin Modifikované dávkování nízkomolekulárních heparinů Prostaglandiny Hirudin není v ČR registrován Regionální antikoagulace citrátem Periodický proplach roztokem 0,9% NaCl
Kontinuální celková heparinizace se provádí u nemocných, kteří nemají krvácivé stavy, nejsou po invazivních výkonech. Kontinuálně podáváme predilučně heparin. Antikoagulaci monitorujeme pomocí ACT a APTT.
U ihd běžně používané Lze využít i u CRRT Vyšší výskyt krvácivých komplikací Nutná pečlivá monitorace antixa
Inhibují aktivací destiček a jejich agregabilitu Jsou používány samostatně nebo v kombinaci se sníženými dávkami heparinu u nemocných s rizikem krvácení Podává se před hemofiltr a působí převážně jen v mimotělním okruhu Může snižovat krevní tlak vzhledem ke své vazodilatační aktivitě Byl pozorován při podání nárůst nitrolebního tlaku Vysoká cena
Citrát sodný zasahuje do kaskády srážení tím, že vyvazuje vápník a zabrání srážení krve. Proto se jako jeho antagonista používá infuze CaCl2 ( nebo Ca- Glukonicum). Citrát se podává predilučně pomocí pumpy nebo systémem CiCa na přístroji Multifitrate Fresenius Rychlost podávání citrátu se nastavuje podle hladiny ionizovaného kalcia v krvi v přístroji tak, aby zde byly hodnoty Ca2+ 0,25-0,35mmol/l. Hladina Ca2+ v krvi v nemocného musí být v rozsahu 0,8-1,2mmol/l. Nutná pravidelná kontrola iontů (Na+.K+,Mg2+,Ca2+), ABR, koagulace