LABORATORNÍ Í DIAGNOSTIKA MALABSORPČNÍHO SYNDROMU

Ústav klinické biochemie laboratorní í diagnostiky 1.Lékařská fakulta University Karlovy, Praha Všeobecná fakultní nemocnice, Praha MUDr.Petr Kocna CSc. http://www.lf1.cuni.cz/~kocna/pkweb1.htm LABORATORNÍ Í DIAGNOSTIKA MALABSORPČNÍHO SYNDROMU Seminář ÚKBLD, březen 2006

ZÁKLADNÍ FUNKCE GIT - TRÁVICÍ PROCES PŘÍJEM POTRAVY TRÁVENÍ BÍLKOVINY ŠKROBY TUKY PEPTIDY POLYSACHARIDY TUKY VSTŘEBÁVÁNÍ AMINOKYSELINY MONOSACHARIDY MASTNÉ KYSELINY 2

ZÁKLADNÍ FUNKCE GIT SEKRECE DIGESCE ABSORPCE MOTILITA 3 http://biology.udayton.edu/courses/bio403/digestion.ppt

4 ACIDITA V ŽALUDKU - SEKRECE SEKRETINU TENKÉ STŘEVO SEKRETIN V PLASMĚ PANKREAS SEKRECE BIKARBONÁTU OBSAHU BIKARBONÁTU V TENKÉM STŘEVU TENKÉ STŘEVO NEUTRALIZACE KYSELÉHO OBSAHU Sekretin je hormonem Sekretin z S-buněk v duodenu jako odpověď na koncentraci H + Plasmatická hladina sekretinu stimuluje sekreci bikarbonátu buňkami pankreatických vývodů Bikarbonát se dostává do tenkého střeva HCO 3- + H + = H 2 0 + CO 2 Negativní zpětná vazba na S- buňky snižuje produkci sekretinu

KLKY MUCOSA KRYPTY MUCULARIS MUCOSAE SUBMUCOSA MUCULARIS EXTERNA SEROSA LYMFATICKÉ CÉVY 5 SUBMUKÓSNÍ ŽÍLY A TEPNY SUBMUKÓSNÍ PLEXUS LYMFATICKÝ UZEL MYENTERICKÝ PLEXUS

TENKÉ É STŘEVO DUODENUM - JEJUNUM - ILEUM,, DÉLKA 3-4 METRY POVRCH 5 x ZVĚTŠUJÍ KLKY (0,5-1 mm, 20-40 klků / mm 2 ) MIKROKLKY - KARTÁČOVÝ LEM - ZVĚTŠUJE POVRCH 30x 100 m 2 KLKY ENTEROCYTY MIKROKLKY 6

TENKÉ É STŘEVO - FUNKCE ENTEROCYTU ENZYMY KARTÁČOVÉHO LEMU MEMBRÁNOVÁ DIFUSE TRANSEPITELIÁLNÍ ŠTĚPENÍ PEPTIDŮ AMINOKYSELIN TRANSPORT DISACHARIDŮ MONOSACHARIDŮ PROTEINŮ, IgA KARTÁČOVÝ LEM ENDOPLASM.RET. GOLGIHO KOMPLEX MITOCHONDRIE DIGESCE ABSORPCE TRANSPORT 7

TENKÉ É STŘEVO - MEMBRÁNOVÉ PROCESY KANÁL PŘENAŠEČ PUMPA BUNĚČNÁ MEMBRÁNA LIPIDOVÁ DVOJVRSTVA 8

TENKÉ É STŘEVO - MEMBRÁNOVÉ PROCESY PASIVNÍ DIFÚZE AKTIVNÍ TRANSPORT PASIVNÍ TRANSPORT BUNĚČNÁ MEMBRÁNA LIPIDOVÁ DVOJVRSTVA 9

ŠKROBY PROCES TRÁVENÍ CUKRŮ SLINNÁ α AMYLÁZA POLYSACHARIDY CUKRY PANKREATICKÁ α AMYLÁZA PASIVNÍ DIFÚZE DISACHARIDY FRUKTÓZA GLUKÓZA GALAKTÓZA AKTIVNÍ TRANSPORT LAKTÁZA SACHARÁZA MALTÁZA TREHALÁZA 10

PROCES TRÁVENÍ TUKŮ TUKY EMULGOVANÉ TUKY ŽLUČOVÉ SOLI, KYS. PANKREATICKÁ LIPÁZA MICELY KRÁTKÉ MASTNÉ KYS. PASIVNÍ DIFÚZE DLOUHÉ MASTNÉ KYS. LIPOPROTEINY CHYLOMIKRONY 11

PROCES TRÁVENÍ BÍLKOVIN BÍLKOVINY PEPSINY OLIGOPEPTIDY PEPTIDY DI/TRIPEPTIDY AMINOKYSELINY TRYPSIN CHYMOTRYPSIN ELASTÁZA AMINOPEPTIDÁZY KARBOXYPEPTIDÁZY ENDOPEPTIDÁZY AKTIVNÍ TRANSPORT 12

MALABSORPCE, MALDIGESCE, MALASIMILACE MALABSORPCE STAV, KDY JEDNA, NEBO VÍCE ZÁKLADNÍCH ŽIVIN NENÍ TRÁVENA A VSTŘEBÁVÁNA, NEBO NEDOSTATEČNĚ MALABSORPČNÍ SYNDROM (MS) ZAHRNUJE: PORUCHU INTRALUMINÁLNÍHO TRÁVENÍ, DIGESCE PORUCHU VSTŘEBÁVÁNÍ ŽIVIN, ABSORPCE ABNORMÁLNÍ SEKRECE TRÁVICÍCH ŠŤAV ZÁVAŽNÉ NARUŠENÍ MOTILITY TRÁVICÍ TRUBICE NEDOSTATEČNÝ PŘÍJEM POTRAVY PRIMÁRNÍ MALABSORPČNÍ SYNDROM PORUCHA NA ÚROVNI ENTEROCYTU CÉLIAKIE, TROPICKÁ SPRUE, WHIPPLOVA CH... SEKUNDÁRNÍ MALABSORPČNÍ SYNDROM ONEMOCNĚNÍ PANKREATU, ŽLUČNÍKU, JATER OBSTRUKČNÍ CHOROBY STŘEVA, INFEKCE... 13

MALABSORPCE - KLINICKÉ PROJEVY TUKY MASTNÉ KYSELINY ŽLUČOVÉ SOLI PROTEINY CUKRY LAKTÓZA ŽELEZO VÁPNÍK VITAMIN B12, FOLÁTY VITAMIN K VITAMIN D, Ca, Mg STEATORHOEA PRŮJEM SVALOVÁ SLABOST, ÚNAVA POKLES VÁHY NESNÁŠENLIVOST MLÉKA ANÉMIE PATOLOGICKÉ FRAKTURY ANÉMIE MEGALOBLASTICKÁ SKLONY KE KRVÁCIVOSTI NEUROLOGICKÉ SY., TETANIE 14

VYŠETŘENÍ STOLICE ANALÝZA STOLICE UMOŽŇUJE DIAGNOSTICKÝ PROCES ONEMOCNĚNÍ ZAŽÍVACÍHO ÚSTROJÍ, JATER A PANKREATU. UJASNĚNÍ PŘÍČÍN VEDOUCÍCH K SYMPTOMŮM OVLIVŇUJÍCÍ ZAŽÍVACÍ TRAKT VČETNĚ PRŮJMU, NAUSEY, ZVRACENÍ, EDÉMU, BOLESTÍ, KŘEČÍ, HOREČKY, ZTRÁTY CHUTI APOD. DETEKCE NĚKTERÝCH ENZYMŮ VE STOLICI K URČENÍ MÍRY PANKREATICKÉ FUNKCE. DETEKCE OKULTNÍHO KRVÁCENÍ PRO SCREENING KOLOREKTÁLNÍCH TUMORŮ DETEKCE PŘÍTOMNOSTI PARASITŮ, NAPŘ. LAMBLIE DETEKCE A IDENTIFIKACE NĚKTERÝCH TYPŮ BAKTERIÍ DETEKCE NENATRÁVENÝCH ZBYTKŮ POTRAVY PŘI MALABSORPČNÍM SYNDROMU 15

MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ STOLICE SVALOVÁ VLÁKNA ŠKROBOVÁ ZRNKA NATIVNÍ PREPARÁT ZBYTKY POTRAVY VLÁKNA CELULÓZY 16 TUKOVÉ KAPÉNKY BARVENÍ FRIEDIGER S REAGENS - SVALOVÁ VLÁKNA ČERVENĚ - TUKOVÉ KAPÉNKY ŽLUTĚ - ŠKROBOVÁ ZRNKA TMAVOMODŘE Gastroenterologie für die Praxis München, 1975

KVANTITATIVNÍ ANALÝZA TUKŮ VE STOLICI SBĚR STOLICE - 72 hod. REFERENČNÍ METODA EXOKRINNÍ FUNKCE PANKREATU FAT 72 hod. S-CCK TEST 17

BIOCHEMICKÁ VYŠETŘENÍ VZORKUV STOLICE Helicobacter pylori Ag Anti Gliadin sciga Anti ttg IgA Calprotectin Lactoferin Hemoglobin PCR / DNA Amyláza Lipáza Chymotrypsin Elastáza - 1 Lysozyme Albumin Myeloperoxidáza 18 PMN Elastáza

BIOCHEMICKÁ VYŠETŘENÍ STOLICE - ZÁJEM VZP CPT (Current Procedural Terminology) - zařazeno 2004 82656 Elastase, pancreatic (EL-1), fecal 83630 Lactoferrin, fecal, qualitative 83520 Calprotectin, fecal Sazebník výkonů VZP 81617 Mikroskopické vyšetření kvalitativní 81615 Kvantitativní test - celkové tuky ve stolici 25 bodů 74 bodů 81477 81725 Stanovení chymotrypsinu ve stolici Stanovení í pankreatické elastázy 162 bodů 482 bodů 91483 Stanovení antigenu HP ve stolici 741 bodů 19

VYŠETŘENÍ STOLICE - ODBĚR VZORKU 20

STANOVENÍ CALPROTECTINU VE STOLICI 21 J Tibble, K Teahon, B Thjodleifsson, A Roseth, et al. A simple method for assessing intestinal inflammation in Crohn's disease Gut 2000; 47: 506-513

Novel fecal and luminal markers of inflammatory bowel disease Characteristics Molecular weight Cellular source Physiological role Measurement Type of sample Detection method Detection limit Reference values Calprotectin Lactoferrin 36 kda protein 75 kda protein Neutrophils Host defense Fecal ELISA Neutrophils Host defense Fecal ELISA < 5 mg/l? Healthy controls 0.5-50 mg/l 1-5 µg/g Active IBD 500-50 000 mg/l 100-1 000 µg/g Nonactive IBD 50-500 mg/l 150-200 µg/g IBS 1-150 mg/l 1-5 µg/g 22 Lundberg JO et al. (2005) Technology Insight: calprotectin, lactoferrin and nitric oxide as novel markers of inflammatory bowel disease Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2: 96 102 doi:10.1038/ncpgasthep0094

H 2 MICRO - ANALYZÁTOR PARAMETRY JEDNODUCHÁ OBSLUHA BATERIOVÝ TYP REAL-TIME KINETICKÝ SW ROZSAH MĚŘENÍ 0-500 ppm CITLIVOST 1 ppm APLIKACE 23 Kód VZP: 15140 230 bodů klinický kód, GE, odb. 105 LAKTÓZOVÁ INTOLERANCE MALABSORPCE LAKTÓZY MALABSORPCE SACHARÓZY MALABSORPCE FRUKTÓZY BAKTERIÁLNÍ PŘERŮSTÁNÍ MOTILITA GIT, TRANSIT TIME

H 2 MICRO - ANALYZÁTOR ODBĚROVÉ MASKY, VENTILY 24 RUČNÍ BATERIOVÝ ANALYZÁTOR KALIBRAČNÍ PLYN

BIOCHEMICKÁ DIAGNOSTIKA V GASTROENTEROLOGII Kocna APLIKACE H 2 - DECHOVÝCH TESTŮ TEST S FRUKTÓZOU FRUKTÓZOVÁ INTOLERANCE 50 TEST S LAKTULÓZOU OCTT OROCAECAL TRANSIT TIME 40 30 20 TEST S LAKTULÓZOU BAKTERIÁLNÍ PŘERŮSTÁNÍ TS 10 25 0 10 40 70 100 130 160 190 220 250 280

STŘEVNÍ PERMEABILITA, ABSORPCE D-XYLÓZA MANITOL RHAMNÓZA LAKTULÓZA CELLOBIÓZA GLUKÓZA FACILITOVANÁ PASIVNÍ DIFÚZE PARACELULÁRNÍ AKTIVNÍ DIFÚZE TRANSCELULARNÍ ABSORPCE TRANSPORT PERORÁLNÍ PODÁNÍ - LAKTULÓZA 10g MANITOL 2g XYLÓZA 2g 5 HODINOVÝ SBĚR MOČI, STANOVENÍ KONCENTRACÍ VÝPOČET INDEXU LA/MA, LA/XY 26 Assessment of intestinal permeability: enzymatic determination of urinary mannitol, raffinose, sucrose and lactose on Hitachi analyzer. a Hessels J. et al. - Clin Chem Lab Med. 2003;41:33-38 38

LAKTÁZOVÁ INTOLERANCE DISACHARID - LAKTÓZA JE HYDROLYZOVÁN STŘEVNÍ DISACHARIDÁZOU LAKTÁZA HO H CH 2 OH H OH H O H H OH β-d-galactose O 1 4 H CH 2 OH H OH H O α-d-glucose H H OH OH 27

HO H CH 2 OH H OH H O β-d-galactose DIAGNOSTIKA LAKTÁZOVÉ INTOLERANCE LAKTÁZA H 1O4 H OH H CH 2 OH H OH H O H OH H OH α-d-glucose PERORÁLNĚ PODANÁ LAKTÓZA ( 13 C-LAKTÓZA) PCR DETEKCE 13910 T/C POLYMORFISMU LAKTÓZOVÝ TOLERANČNÍ TEST 13 C - DECHOVÝ TEST 28 HISTOCHEMIE RAPID TEST BIOPSIE TENKÉHO STŘEVA H 2 - DECHOVÝ TEST

DIAGNOSTIKA LAKTÁZOVÉ INTOLERANCE HISTOCHEMICKÝ Ý PRŮKAZ AKTIVITY LAKTÁZY V KARTÁČOVÉM LEMU ENTEROCYTU IMUNOHISTOCHEMICKÁ DETEKCE 29 MODERNÍ RAPID TEST DETEKCE AKTIVITY LAKTÁZY CHROMOGENNÍ METODOU

PCR DETEKCE 13910 T/C POLYMORFISMU KORELACE S H 2 -DECHOVÝM TESTEM GENOTYPY 13910 CC - INTOLERANCE LAKTÓZY TC, TT - TOLERANCE LAKTÓZY 30 Hogenauer C, Hammer H.F., Mellitzer K., Renner W., Krejs G.J., Toplak T H. Evaluation of a new DNA test compared with the lactose hydrogen breath test for the diagnosis of lactase non-persistence European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005, 17:371 376 376

TEST LAKTÓZOVÝ 13 C C/ / 2 H - GLUKÓZOVÝ PERORÁLNÍ PODÁNÍ KOMBINACE CUKRŮ 25 g 13 C-laktózy + 0.5 g 6,6-2 H 2 -glukózy ODBĚR KRVE - 45, 60, 75 min STANOVENÍ V PLASMĚ 13 C-glucose enrichment - GC/IRMS 2 H 2 -glucose enrichment - GC/MS VÝPOČET INDEXU LDI (Lactose( Digestion Index) ratio 1.4 1.2 1.0 0.8 13 C/ 2 H-glucose ratio (mean 45-75 min) New trends in laboratory methods for intestinal digestion and absorption Frans Stellaard, University Medical Center Groningen, The Netherlands VIIth Czech National Congress of Clinical Biochemistry, Olomouc, 11-13.9.2005 13.9.2005 0.6 0.4 0.2 31 0.0

Laktózový 13 CO 2 test Laktózový H 2 test Laktózový 13 C/ 2 H-glukózový test Dech H 2 13 CO 2 Moč Laktóza Colon Laktóza Ledviny Tkáně Krev 13 C-glukóza Glukóza 13 C-glukóza 2 H-glukóza galaktóza Játra 13 C-laktóza 13 C-laktóza Laktóza Střevo 32 Deposit 13 C-laktóza Laktóza 13 C-laktóza 2 H-glukóza

160 ROZVOJ DECHOVÝCH TESTŮ ANALÝZA DATABÁZE MEDLINE 1990-2005 POČET PUBLIKACÍ 140 120 100 80 60 40 20 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 33 DECHOVÉ TESTY TYPU: 14 C 13 C H 2

13 C DECHOVÉ TESTY V GASTROENTEROLOGII OCTANOIC ACID ŽALUDEČNÍ MOTILITA AMINOPYRIN JATERNÍ FUNKCE XYLÓZA ABSORPCE TENKÉHO STŘEVA GLYCOCHOLIC ACID MALABSORPCE ŽLUČOVÝCH KYSELIN 34 PERSPEKTIVA FUNKČNÍCH TESTŮ V GASTROENTEROLOGII UREA HELICOBACTEROVÁ INFEKCE TRIOLEIN TUKY-LIPIDY MALABSORPCE AMYLÓZA,ŠKROB SMĚS TRIGLYCERIDŮ FUNKCE PANKREATU LAKTÓZA MALABSORPCE CUKRŮ

35 ACETÁT REVIEW 13C AMINOPYRIN 1020 ABSTRAKT 13C FRUCTOSE DDW 1994-2001 H 2 GALACTOSE 13C GLUCOSE 13C GLYCINE 13C H 2 HIOLEIN 13C CHOLESTEROL-OCTANOATE 13C 14C KETOISOCAPRONIC ACID 13C LACTOSA 13C H 2 LACTULOSA H 2 LEUCIN-EGG PROTEIN 13C METHACETIN 13C MIXED TRIGLYCERIDES 13C 14C NEOLATE 13C OCTANOIC ACID 13C 14C PHENYLALANINE 13C STARCH 13C UREA / MOČOVINA 13C 14C H 2 XYLOSE 13C 14C H 2 18/20 5/20 6/20

PRINCIP 13 C- DECHOVÝCH TESTŮ ANALÝZA VYDECHOVANÉHO VZDUCHU 13 C-SUBSTRÁT MĚŘENÍ ZMĚNY POMĚRU 13 CO 12 2 : 1 2 CO 2 13 C TESTOVANÁ FUNKCE METABOLICKÉ, ENZYMATICKÉ ŠTĚPENÍ 13 C- SUBSTRÁTU 36

SOUPRAVY DECHOVÝCH TESTŮ TESTOVACÍ SUBSTANCE ODBĚROVÉ TRUBIČKY 37 ODBĚROVÉ ZKUMAVKY

ANALYTIKA DECHOVÝCH TESTŮ - 13 C NDIRS - Nondispersive Isotope-selective selective Infrared Spectroscopy IRIS - Infra Red ISotope Analyser IRMS - Isotope Ratio Mass Spectrometry LC-MS s IRMS detektorem LARA - Laser Assisted Ratio Analyzer Laser Optogalvanic Effect Spectroscopy MCS - Molecular Correlation Spectroscopy Isotope specific IR light emision 38

HeliView - IRMS ANALYZÁTOR DECHOVÝCH TESTŮ NA BÁZI UHLÍKU 13 C 39 Kód VZP: 81701 467 bodů analytika, odb. 801, IRMS

ANALYZÁTOR 13 CO 2 - SEPARACE VZORKU SEPARACE VODY INJEKTOR He He NAFION VACUTAINER REF.INJEKTOR VENTIL MS 40 AUTOSAMPLER REFERENČNÍ CO 2 SEPARACE GC

ANALYZÁTOR 13 CO 2 - IRMS DETEKCE VÝSTUP Z GC IONIZACE PLYNU MAGNETICKÉ POLE SEPARACE PODLE HMOTNOSTI 41 IIRMS R M S ISOTOPE - RATIO MASS SPECTROMETRY TRIPLE FARADAY COLLECTOR DETEKCE 44-12 C 16 O 2 45-13 C 16 O 2 46-12 C 16 O 18 O

ANALYZÁTOR 13 CO 2 - IR DETEKCE 42 HeliFAN Plus IR spectrophotometr Fischer Analysen Instr.

ANALYZÁTOR TYPU NDIRS ZDROJ IR λ = 2-8 µm VZOREK REF.PLYN 13 CO 2 12 CO 2 43

ANALYZÁTOR 13 CO 2 -IR, MCS BreathID, Oridion Real-time, on-line, kontinuální měření Microstream technologie 44

MICROSTREAM TECHNOLOGIE 100 ZDROJ IR, λ = 4,35 µm Narrow band (MCS) Emission % Absorption 80 60 40 20 ZDROJ IR, λ = 2-8 µm Broad band (Blackbody) Emission CO 2 -specifický cký IR zdroj (MCS) Malý objem vzorku / kyvety (15µL) Nízká rychlost průtoku (50 ml/min) 0 2 3 4 5 6 7 8 Wavelength 45

TESTY EXOKRINNÍ FUNKCE PANKREATU PRIMÁRNÍ DIAGNOSTIKA CHP ELASTÁZA VE STOLICI SEKRETIN PANKREOZYMIN SLEDOVÁNÍ FOLLOW - UP NBT-PABA ALTAB TEST LUNDH TEST DECHOVÝ Ý TEST 13 C-HIOLEIN GRADING CHP KLASIFIKACE CHYMOTRYPSIN VE STOLICI TUKY KVANTIT. MONITORING ZA 72 HOD. SUBST. TERAPIE NEPŘÍMÝ PANKREOLAURYL DECHOVÝ Ý TEST 13 C-MTG DIF. DIAGNOSTIKA MALABSORPCÍ 46

SEKRETIN PANKREOZYMIN PŘÍMÝ PZS TEST ELASTÁZA VE STOLICI ŽÁDNÁ STIMULACE PABA, 13C-MTG STIMULAČNÍ POKRM NEPŘÍMÁ STIMULACE AMYLÁZA LIPÁZA TRYPSIN BIKARBONÁT ELASTÁZA VE STOLICI ENZYMY SUBSTITUČNÍ TERAPIE NEREAGUJÍ S mab LIPÁZA LIPÁZA SUBSTITUČNÍ TERAPIE HYDROLÝZA LIPIDŮ TEST - SUBSTRÁTU 47 PŘÍMÁ ODPOVĚĎ NA STIMULACI SEKREČNÍ KAPACITA GRADING CHP DIGESTIVNÍ FUNKCE TRÁVENÍ (TUKŮ)

100% 80% 60% 40% 20% 0% 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 FELA 13-BT 48 13C-BT FELA FCHT FAT LUNDH PLT BT-PABA SCCK 48 Boeck WG, Curr.Gastroent.Rep. 2001, 3: 95-100

RESEKCE PANKREATU SUBSTITUČNÍ TERAPIE 40-120 kiu LIPÁZY TERAPIE OK NEÚSPĚŠNÁ TH. KOMBINACE S PPI TERAPIE OK PABA, PLT, 13C-MTG TEST SE SUBSTITUCÍ TERAPIE OK NEÚSPĚŠNÁ TH. 49 Kahl S., S Best Pract.Res.Clin.Gastro. 2004 DG. MALABSORPCE BAKT.PŘERŮSTÁNÍ JINÉ PŘÍČINY MS

STANOVENÍ ELASTÁZY-I I VE STOLICI PROVEDENÍ TESTU ODBĚR VZORKU STOLICE EXTRAKCE VZORKU V TLUMIČI STANOVENÍ KONC. ELASTÁZY PRINCIP TESTU mab ELASTÁZA LABORATORNÍ TECHNIKA STANDARDNÍ ELISA METODIKA REFERENČNÍ HODNOTY NORMÁLNÍ HODNOTY > 200 µg/g PATOLOGICKÉ HODNOTY < 100 µg/g ODBĚROVÁ NÁDOBKA Kód VZP: xxx 481 bodů, odb.801 schválen DŘ 4/2003 50

600 500 400 300 200 100 STANOVENÍ ELASTÁZY-I I VE STOLICI NON-CHP BEZ CHP CHP-A A KOMPL - FUNKCE OK CHP-B B KOMPL + FUNKCE OK CHP-C1 C1 KOMPL - DM nebo STRH CHP-C2 C2 KOMPL - DM a STRH CHP-C3 C3 KOMPL + DM / STRH 0 NON - CHP CHP - A CHP - B CHP - C1/2 CHP - C3 51 288 VZORKŮ STOLICE ScheboTech ELISA ELASTÁZA 1 118 KONTROL (NON-CHP), 170 CHP KLASIFIKOVÁNO A-B-C A

ScheBo Pancreatic Elastase 1 Stool Test monoklonální protilátka specificita pankreatického proteinu stabilita při pasáži GIT nereaguje na substituční preparáty FDA approved test Bioserv Fecal pancreatic Elastase 1 ELISA polyklonální protilátka 52

STANOVENÍ ELASTÁZY-I I VE STOLICI FELA, ScheBoTech monoklonální Ab 1200 277 VZORKŮ STOLICE, ScheboTech x Bioserv ELISA 225 25 - SHODNÝ VÝSLEDEK TESTU (0-100 - 200 scale) SHODA METOD JE POUZE 81.2% KORELAČNÍ KOEFICIENT - SPEARMAN'S r = 0.751 1000 800 600 400 53 200 0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 PELA, Bioserv polyklonální Ab

13 C - DECHOVÉ TESTY FUNKCE PANKREATU VOLBA SUBSTRÁTU 13 C - TRIOLEIN 13 C - HIOLEIN 13 C - MIXED TRIGLYCERIDE 13 C - CHOLESTERYL OCTANOATE 13 C - TRIPALMITIN 13 C - TRIOCTANOIN 13 C - STARCH STEATORHEA > 11-14 g/den INTRALUMINÁLNÍ NÍ LIPOLÝZA SPECIFICITA K PANKREATICKÉ KÉ LIPÁZE VÝDEJ LIPÁZY < 90 ku/hod PANKREAT. CHOLESTEROL ESTERÁZA STEATORHEA > 11 g/den MALABSORPCE TUKŮ TKÁŇOVÉ POŠKOZENÍ,, FIBRÓZA > 30% SEKRECE AMYLÁZY < 10% 54

METABOLICKÉ PROCESY 13 C-MTG PANKREATICKÁ KÁ LIPÁZA 13 CO 2 V DECHU O 1,3 DI - STEAROYL CH 2 -O -C -(CH 2 ) 16 -CH 3 O CH - O - 13 C-(CH 2 ) 6 -CH 3 O CH 2 -O -C -(CH 2 ) 16 -CH 3 2 - ( 13 C) - OCTANOYL JATERNÍ β - OXIDACE 55

MTG - DECHOVÝ TEST PANKREATICKÉ FUNKCE ZMĚNA POMĚRU 13 CO 12 2 : 1 2 CO 2 v PO PODÁNÍ 250mg MTG 8,000 7,000 6,000 NORMÁLNÍ ELASTÁZA VE STOLICI µg/g 5,000 4,000 401 251 56 3,000 2,000 1,000 0,000 PATOLOGICKÝ 1 2 3 4 5 6 7 521 535 533 38 0 0 40

MTG - DECHOVÝ TEST PANKREATICKÉ FUNKCE 57 80,000 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0,000 KUMULATIVNÍ VÝDEJ 13 CO 2 v % NORMÁLNÍ NÍ PATOLOGICKÝ ELASTÁZA VE STOLICI µg/g 1 2 3 4 5 6 7 535 251 533 401 40 38 0 0 521 cut - off = 30 %

13 C-MTG - DECHOVÝ TEST & FELA VE STOLICI cpdr MTG (%) 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 100 µg/g CUT-OFF FELA: : 200 µg/g NORMÁLNÍ NÍ CHP-A CHP-B CHP-C1 C1 CHP-C2 C2 CHP-C3 C3 NON-CHP 30,0 20,0 10,0 PATOLOGICKÝ CUT-OFF MTG: 30 % 180 DECHOVÝCH TESTŮ 13 13 C-MTG 115 CHP - 54 4 KONTROL (NON-CHP) SHODA MTG & FELA - 80.3 3 % ((139/173) 173) 58 0,0-50 150 350 550 750 FELA µg/g

RESORBCE A VSTŘEBÁVÁNÍ Z TENKÉHO STŘEVA DUODENUM JEJUNUM ILEUM CÉKUM Ca Fe AK CUKRY XYLÓZA TUKY ŽLUČOVÉ KYSELINY VITAMIN B 12 59

TESTY FUNKCE TENKÉHO STŘEVA PERORÁLNÍ PODÁNÍ D-XYLÓZA A-VITAMIN XYLÓZA A-VITAMIN BETA-KAROTEN VYLOUČENÍ MOČÍ SÉROVÁ HLADINA XYLÓZA 60

TOLERANČNÍ FUNKČNÍ TEST S A-VITAMINEM PROVEDENÍ TESTU PODÁNÍ 5000 IU/kg váhy AXEROPHTOLU STANOVENÍ PROFILU V SÉRU 0-3-50 5 hodin INTERPRETACE PROFILU DIAGNOSTICKÝ VÝZNAM DIF.DG. MALABSORBČNÍHO SYNDROMU LABORATORNÍ TECHNIKA SPEKTROFOTOMETRICKÉ STANOVENÍ A-VITAMINU A β-karotenu V SÉRU CHLOROFORM-PETROLÉTEROVÝ EXTRAKT REFERENČNÍ HODNOTY HLADINA V SÉRU ZA 3 HODINY 3.6-12.6 µmol/l HLADINA V SÉRU ZA 5 HODINY 7.2-24.6 24.6 µmol/l 61

TOLERANČNÍ FUNKČNÍ TEST S D-XYLÓZOU PROVEDENÍ TESTU PODÁNÍ 25g (5g) D-XYLÓZY PERORÁLNĚ STANOVENÍ KONCENTRACE V SÉRU ZA 2 hod. A VÝDEJ MOČÍ ZA 5 hod. DIAGNOSTICKÝ VÝZNAM DIF.DG. MALABSORBČNÍHO SYNDROMU LABORATORNÍ TECHNIKA SPEKTROFOTOMETRICKÉ STANOVENÍ REAKCE p-bromanilinacetátu p S FURALEM HODNOCENÍ PROTI STAVU NA LAČNO REFERENČNÍ HODNOTY HLADINA V SÉRU ZA 2h > 1.67 (1.33) mmol/l V MOČI ZA 5h VÝDEJ > 4g (0.8g) 62

DECHOVÝ TEST S XYLÓZOU FUNKCE TENKÉHO STŘEVA PROVEDENÍ TESTU ODBĚR 2 VZORKŮ NA LAČNO PODÁNÍ TESTAČNÍ SUBSTANCE - 100mg 13 C-XYLÓZY ROZPUŠTĚNÉ VE 200 ml VODY ODBĚR VZORKŮ 3-8 PO 60 min (1-6 hodin) ANALYTIKA TESTU STANOVENÍ ZMĚNY POMĚRU 13 CO 12 2 : 1 2 CO 2 v PROTI VZORKU V ČASE NULA (DOB( = Delta Over Baseline) VYHODNOCENÍ TESTU FUNKCE TENKÉHO STŘEVA VÝPOČET BSA Z VÝŠKY A VÁHY PACIENTA VÝPOČET BMR A PRODUKCE CO2 VÝPOČET KUMULATIVNÍHO VÝDEJE ZA 6 HODIN 63 BAKTERIÁLNÍ PŘERŮSTÁNÍ V TENKÉM STŘEVU ZVÝŠENÍ METABOLISMUS XYLÓZY POSUN A ZVÝŠENÍ MAXIMA KŘIVKY

DECHOVÝ TEST S XYLÓZOU FUNKCE TENKÉHO STŘEVA ZMĚNA POMĚRU 13 CO 12 2 : 1 2 CO 2 v PO PODÁNÍ 100mg XYLÓZY 64 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 cut-off level PATOLOGICKÝ NORMÁLNÍ 1 2 3 4 5 6 7

65 CO JE CÉLIAKIE? CELOŽIVOTNÍ ONEMOCNĚNÍ, PERMANENTNÍ STŘEVNÍ INTOLERANCE LEPKU OBILOVIN GENETICKÝM FAKTOREM JE HLA-B8, HLA-DR3 a HLADQ2 SPOUŠTĚCÍM FAKTOREM JSOU GLIADINOVÉ PEPTIDY IMUNOLOGICKÁ ODPOVĚĎ, AUTOIMUNITNÍ CHARAKTER ONEMOCNĚNÍ POŠKOZENÍ SLIZNICE TENKÉHO STŘEVA PROJEVY MALABSORPČNÍHO SYNDROMU ODPOVĚĎ NA BEZLEPKOVOU DIETU

INCIDENCE - HYPOTÉZA LEDOVCE KLINICKÁ CS PŘECHODNÁ CS - NENÍ CS KLINICKÁ Dg. NĚMÁ CS DEFEKT SLIZNICE, BEZ KLIN.PŘÍZNAKŮ LATENTNÍ CS NORMÁLNÍ SLIZNICE, + MARKERY POTENCIÁLNÍ CS HLA DQw2, IEL, γ/δ IEL BIOPTICKÁ Dg. SEROLOGICKÁ Dg. INCIDENCE V EVROPĚ cca 5/1000 (1:200) 66

BIOCHEMICKÁ DIAGNOSTIKA V GASTROENTEROLOGII Kocna podle: Mowat AT, Lancet 2003, 361: 1290 MESENCHYMÁLNÍ BUŇKY 33-mer PEPTID GLIADIN TKÁŇOVÁ TRANSGLUTAMINÁZA M.BUNĚK ttg DEAMIDACE ŽALUDEČNÍ, PANKREATICKÉ PEPTIDÁZY, PROLYL-ENDOPEPTIDÁZY CÉLIAKIE ATROFIE KLKŮ CD4+ T-BUŇKA TH2-BUŇKA TH1-BUŇKA ZÁNĚTLIVÁ ODPOVĚĎ 67 B-BUŇKA PROTILÁTKY IL 4,5,10 IL2, γifn, TNF CÉLIAKIE HYPERPLASIE KRYPT

CÉLIAKÁLNÍ SPRUE - HISTOLOGIE MIKROSKOPICKÝ OBRAZ SLIZNICE TENKÉHO STŘEVA NORMÁLNÍ SLIZNICE PLOCHÁ,ATROFICKÁ SLIZNICE 68

MOUKA - GLUTEN - GLIADIN PŠENIČNÁ MOUKA ŠKROBY CUKRY 72% PROTEINY GLUTEN 11% TUKY 2% ALBUMINY rozpustné, soli 16% GLOBULINY rozpustné, soli 14% GLIADINY alkohol solubilní 27% GLUTENINY nerozpustné 43% α-gliadiny 15% β-gliadiny 35% γ-gliadiny 27% ω-gliadiny 23% 69

NEGATIVNÍ Í PROTILÁTKY NORMÁLNÍ SLIZNICE DEFINICE BEZLEPKOVÉ DIETY DOBA DODRŽOVÁNÍ BEZLEPKOVÉ DIETY MÍRA DODRŽOVÁNÍ BEZLEPKOVÉ DIETY TOTÁLNÍ ATROFIE POZITIVNÍ PROTILÁTKY 70 Codex alimentarius WHO, November 2003 10 mg gliadinu/100 g potraviny, resp. 1 mg gliadinu pro přirozeně p bezlepkové

T cell receptor DQ2 molekula PATOGENICITA PRO CS KLESÁ PŠENICE ŽITO JEČMEN OVES RÝŽE ČIROK PROSO KUKUŘICE GLIADIN SECALIN HORDEIN AVENIN ZEIN mab Gliadin standard SPECIFICITA TESTU KLESÁ 71

VÝZNAM SCREENINGU - MALIGNITY U CS 200 NEMOCNÝCH S CELIAKIÍ DIETA: NORMÁL REDUKCE STRIKTNÍ GFD 7 5 3 72 15 PŘÍPADŮ CA FARYNGU, JÍCNU, LYMFOMŮ MORBIDITA JE cca 40 x NEŽ OČEKÁVANÁ ZMĚNOU DIETY Z NORMÁLNÍ NA STRIKTNÍ GFD BY MORBIDITA KLESLA 11 x Howdle, Symposium Coeliakie, Dublin 1992

DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS susp. CÉLIAKIE Serologický screening AGA-A, AGA-G attg-a, attg-g EmA-A, EmA-G Markery - pouze AGA IgA+ AGA,atTG,EmA IgG+ AGA,atTG,EmA IgA - AGA,atTG,EmA IgA+ HLA - DQ HLA - DQ HLA-DQ - HLA-DQ + HLA-DQ - HLA-DQ + Enterobiopsie Normální sliznice Plochá, atrofická sliznice CS vyloučna Serum IgA HLA-DQ - HLA-DQ + IgA low IgA deficit IgA normální 73 Normální dieta Opakovat testy Latent CS CS potvrzena

SEROLOGICKÉ MARKERY CÉLIAKIE AGA IgA AGA IgG attg IgA EmA IgA 1891 AGA/AGG + 4495 2604 AGA/AGG - 479 attg + 1412 attg - 114 attg + 2490 attg - 260 EmA + 219 EmA - 20 EmA + 1392 EmA - 11 EmA + 103 EmA - 5 EmA + 2385 EmA - Biopsie ie CSF 97/125 13 5 5 1 2 2 CSR 4 3 6 6/19 HL 2 5 27/53 19 N 6/127 15 45 1 6 54 74

LABORATORNÍ SPOLEHLIVOST CS MARKERŮ SN SP PPV NPV ACC AGA-A/AGA-G 0.970 0.462 0.604 0.949 0.695 EmA 0.813 0.950 0.925 0.871 0.891 gp-attg 0.877 0.687 0.682 0.880 0.769 hr-attg 0.930 0.904 0.888 0.940 0.916 senzitivita (SN), specificita (SP) poz.prediktivní hodnota (PPV), neg. prediktivní hodnota (NPV) přesnost (ACC) 75 Kocna - Clin. Chem. Lab. Med., May 2002, 40: 485-492

http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/glab/glency1.htm http://gelab.zde.cz 76 Medline on-line nejnovější publikace Přímý link na MZČR Národní číselník

ON - LINE ZDROJE NA INTERNETU http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/glab/glency1.htm http://gelab.zde.cz http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/ginet/index.htm inet/index.htm http://gweb.zde.cz http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/ge_atlas/ge_frames.htm /ge_frames.htm http://geatlas.zde.cz http://www1.lf1.cuni.cz/ukb/lectures.htm ukb/lectures.htm 77