PATOBIOCHEMIE MALABSORPČNÍHO SYNDROMU

Transkript

1 PATOBIOCEMIE MALABSORPČNÍO SYNDROMU MUDr.Petr Kocna CSc. VYŠETŘOVACÍ METODY Seminář ÚLBLD, duben MALABSORBCE ZÁKLADNÍ SLOŽKY VÝŽIVY SACARIDY PROTEINY LIPIDY OVLIVNĚNÍ METABOLISMU ENERGIE STAVBA TĚLA NEENERGETICKÁ SLOŽKA ZÁKLADNÍ ROZPOUŠTĚDLO VITAMÍNY MINERÁLNÍ LÁTKY VODA 3 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA MALABSORBCE 4 MALABSORPCE, MALDIGESCE, MALASIMILACE MALABSORPCE STAVY, PŘI NICŽ JE NARUŠENO VSTŘEBÁVÁNÍ (ABSORPCE) A V ŠIRŠÍM POJETÍ I TRÁVENÍ (DIGESCE) POTRAVY V TRÁVICÍM ÚSTROJÍ MALDIGESCE MALDIGESCE PORUCA TRÁVENÍ ZPŮSOBENÁ PORUCOU RŮZNÝC ORGÁNŮ TRÁVICÍO ÚSTROJÍ (ŽALUDKU, SLINIVKY BŘIŠNÍ, JATER, STŘEVA), NEJČ. DEFICITEM TRÁVICÍC ENZYMŮ ČI ŽLUČI. MALDIGESCE SE SPOLU S MALABSORPCÍ NĚKDY OZNAČUJE JAKO MALASIMILACE. MALASIMILACE MALASIMILACE PORUCA VYUŽITÍ ŽIVIN (ASIMILACE), ZARNUJE MALDIGESCI A MALABSORPCI. VZLEDEM K TOMU, ŽE TRÁVENÍ JE PODMÍNKOU VSTŘEBÁNÍ ŽIVIN, MÁ MALDIGESCE ZA NÁSLEDEK MALABSORPCI, KTERÁ SE TAK DO ZNAČNÉ MÍRY S MALASIMILACÍ KRYJE VYŠETŘOVACÍ METODY 5 6

2 ZÁKLADNÍ DOBA PASÁŽE TRÁVICÍM ÚSTROJÍM SEKRECE DIGESCE JÍCEN 10 s ABSORPCE ŽALUDEK 3 hod MOTILITA JEJUNUM ILEUM 7-9 hod hod REKTUM hod ZÁKLADNÍ - TRÁVICÍ PROCES ŠKROBY PROCES TRÁVENÍ CUKRŮ PŘÍJEM POTRAVY TRÁVENÍ VSTŘEBÁVÁNÍ BÍLKOVINY ŠKROBY PEPTIDY POLYSACARIDY AMINOKYSELINY MONOSACARIDY MASTNÉ KYSELINY POLYSACARIDY CUKRY FRUKTÓZA PASIVNÍ DIFÚZE DISACARIDY GLUKÓZA GALAKTÓZA AKTIVNÍ TRANSPORT SLINNÁ α AMYLÁZA PANKREATICKÁ α AMYLÁZA LAKTÁZA SACARÁZA MALTÁZA TREALÁZA 9 10 PROCES TRÁVENÍ TUKŮ PROCES TRÁVENÍ BÍLKOVIN BÍLKOVINY PEPSINY EMULGOVANÉ ŽLUČOVÉ SOLI, KYS. OLIGOPEPTIDY PEPTIDY KRÁTKÉ MASTNÉ KYS. MICELY DLOUÉ MASTNÉ KYS. PANKREATICKÁ LIPÁZA DI/TRIPEPTIDY AMINOKYSELINY TRYPSIN CYMOTRYPSIN ELASTÁZA AMINOPEPTIDÁZY KARBOXYPEPTIDÁZY ENDOPEPTIDÁZY PASIVNÍ DIFÚZE LIPOPROTEINY CYLOMIKRONY AKTIVNÍ TRANSPORT 11 12

3 TENKÉ STŘEVO DUODENUM - JEJUNUM - ILEUM, DÉLKA 3-4 METRY POVRC 5 x ZVĚTŠUJÍ KLKY (0,5-1 mm, klků /mm 2 ) MIKROKLKY - KARTÁČOVÝ LEM - ZVĚTŠUJE POVRC 30x 100 m 2 KLKY KRYPTY MUCOSA MUCULARIS MUCOSAE SUBMUCOSA 13 KLKY ENTEROCYTY MIKROKLKY 14 MUCULARIS EXTERNA SEROSA SUBMUKÓSNÍ ŽÍLY A TEPNY SUBMUKÓSNÍ PLEXUS LYMFATICKÝ UZEL LYMFATICKÉ CÉVY MYENTERICKÝ PLEXUS ENZYMY KARTÁČOVÉO LEMU ŠTĚPENÍ PEPTIDŮ DISACARIDŮ TENKÉ STŘEVO - FUNKCE ENTEROCYTU KARTÁČOVÝ LEM MEMBRÁNOVÁ DIFUSE AMINOKYSELIN MONOSACARIDŮ ENDOPLASM.RET. TRANSEPITELIÁLNÍ TRANSPORT PROTEINŮ, IgA MALABSORPCE, MALDIGESCE, MALASIMILACE MALABSORPCE STAV, KDY JEDNA, NEBO VÍCE ZÁKLADNÍC ŽIVIN NENÍ TRÁVENA A VSTŘEBÁVÁNA, NEBO NEDOSTATEČNĚ MALABSORPČNÍ SYNDROM (MS) ZARNUJE: PORUCU INTRALUMINÁLNÍO TRÁVENÍ, DIGESCE PORUCU VSTŘEBÁVÁNÍ ŽIVIN, ABSORPCE ABNORMÁLNÍ SEKRECE TRÁVICÍC ŠŤAV ZÁVAŽNÉ NARUŠENÍ MOTILITY TRÁVICÍ TRUBICE NEDOSTATEČNÝ PŘÍJEM POTRAVY GOLGIO KOMPLEX MITOCONDRIE PRIMÁRNÍ MALABSORPČNÍ SYNDROM PORUCA NA ÚROVNI ENTEROCYTU CÉLIAKIE, TROPICKÁ SPRUE, WIPPLOVA C DIGESCE ABSORPCE TRANSPORT SEKUNDÁRNÍ MALABSORPČNÍ SYNDROM ONEMOCNĚNÍ PANKREATU, ŽLUČNÍKU, JATER OBSTRUKČNÍ COROBY STŘEVA, INFEKCE MALABSORPCE - KLINICKÉ PROJEVY MASTNÉ KYSELINY ŽLUČOVÉ SOLI PROTEINY CUKRY LAKTÓZA ŽELEZO VÁPNÍK VITAMIN B12, FOLÁTY VITAMIN K VITAMIN D, Ca, Mg STEATOROEA PRŮJEM SVALOVÁ SLABOST, ÚNAVA POKLES VÁY NESNÁŠENLIVOST MLÉKA ANÉMIE PATOLOGICKÉ FRAKTURY ANÉMIE MEGALOBLASTICKÁ SKLONY KE KRVÁCIVOSTI NEUROLOGICKÉ SY., TETANIE RESORBCE A VSTŘEBÁVÁNÍ Z TENKÉO STŘEVA DUODENUM Ca Fe JEJUNUM AK CUKRY XYLÓZA ILEUM ŽLUČOVÉ KYSELINY CÉKUM VITAMIN B 12 18

4 VYŠETŘOVACÍ METODY DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS PRO MALABSORPCE Anamnéza Fyzikální vyšetření Běžná laboratoř Podezření MS - nízké Podezření MS - vysoké Mikroskop.barvení stolice Biopsie tenkého střeva Sérový A vitamin Zobraz.metody pankreato-biliární Plasma 25-hydroxi-D Jaterní biopsie Normální nález Patologický nález Normální nález Dg.patologický nález Konec vyšetření nejde o malabsorpci Další diagnostické postupy Terapie dle dg.výsledku Bakteriální přerůstání Dechový test Terapeut.podání ATB Pankreatická insuficience CT pankreatu ERCP nebo EUS Sekretinový test epatobiliární onemocnění ERCP nebo EUS Jaterní biopsie RTG VYŠETŘENÍ Kontrastní vyšetření ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ Enterskopie Mozaikový reliéf jejuna, celiakie Enteroklýza Normální sliznice duodena Chromoendoskopie indigokarmínem KAPSLOVÁ ENDOSKOPIE MODERNÍ, NEINVAZIVNÍ ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ ISTOLOGICKÉ VYŠEŘENÍ BIOPSIE - SLIZNICE Plochá, atrofická sliznice, hyperplasie krypt, celiakie Normální sliznice jejuna 23 Normální sliznice jejuna Mozaikový reliéf jejuna, celiakie 24 PAS pozitivní buňky, Whiplova choroba

5 VYŠETŘENÍ STOLICE MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ STOLICE ANALÝZA STOLICE UMOŽŇUJE DIAGNOSTICKÝ PROCES ONEMOCNĚNÍ ZAŽÍVACÍO ÚSTROJÍ, JATER A PANKREATU. UJASNĚNÍ PŘÍČÍN VEDOUCÍC K SYMPTOMŮM OVLIVŇUJÍCÍ ZAŽÍVACÍ TRAKT VČETNĚ PRŮJMU, NAUSEY, ZVRACENÍ, EDÉMU, BOLESTÍ, KŘEČÍ, OREČKY, ZTRÁTY CUTI APOD. SVALOVÁ VLÁKNA 25 DETEKCE NĚKTERÝC ENZYMŮ VE STOLICI K URČENÍ MÍRY PANKREATICKÉ FUNKCE. DETEKCE OKULTNÍO KRVÁCENÍ PRO SCREENING KOLOREKTÁLNÍC TUMORŮ DETEKCE PŘÍTOMNOSTI PARASITŮ, NAPŘ. LAMBLIE DETEKCE A IDENTIFIKACE NĚKTERÝC TYPŮ BAKTERIÍ DETEKCE NENATRÁVENÝC ZBYTKŮ POTRAVY PŘI MALABSORPČNÍM SYNDROMU 26 ŠKROBOVÁ ZRNKA TUKOVÉ KAPÉNKY NATIVNÍ PREPARÁT ZBYTKY POTRAVY VLÁKNA CELULÓZY BARVENÍ FRIEDIGER S REAGENS - SVALOVÁ VLÁKNA ČERVENĚ - TUKOVÉ KAPÉNKY ŽLUTĚ - ŠKROBOVÁ ZRNKA TMAVOMODŘE Gastroenterologie für die Praxis München, 1975 BIOCEMICKÁ VYŠETŘENÍ VZORKU STOLICE VYŠETŘENÍ STOLICE - ODBĚR VZORKU Anti ttg IgA elicobacter pylori Ag Anti Gliadin sciga Amyláza β-defensin 2 Lipáza α 1 -antitrypsin Chymotrypsin EDN Eosi.Deriv.Neurotoxin Elastáza - 1 Calprotectin Lysozyme Lactoferin Albumin emoglobin Myeloperoxidáza 27 PCR / DNA PMN Elastáza 28 KVANTITATIVNÍ ANALÝZA TUKŮ VE STOLICI SBĚR STOLICE - 72 hod. ŽALUDEČNÍ, DUODENÁLNÍ, STŘEVNÍ SONDA REFERENČNÍ METODA EXOKRINNÍ FUNKCE PANKREATU FAT 72 hod. S-CCK TEST ŽALUDEČNÍ SONDA TYP LEVIN CROSBY KAPSLE 29 30

6 RTG KONTROLA ZAVEDENÍ SONDY 2 MICRO - ANALYZÁTOR PARAMETRY JEDNODUCÁ OBSLUA BATERIOVÝ TYP REAL-TIME KINETICKÝ SW ROZSA MĚŘENÍ ppm CITLIVOST 1 ppm APLIKACE Kód VZP: bodů klinický kód, GE, odb. 105 MALABSORPCE LAKTÓZY MALABSORPCE SACARÓZY MALABSORPCE FRUKTÓZY MOTILITA GIT, TRANSIT TIME 2 -ppm cut-off 20 APLIKACE 2 - DECOVÝC TESTŮ TEST S FRUKTÓZOU FRUKTÓZOVÁ INTOLERANCE TEST S LAKTULÓZOU BAKTERIÁLNÍ PŘERŮSTÁNÍ TS TEST S LAKTULÓZOU OCTT OROCAECAL TRANSIT TIME 2 /C 4 /CO 2 - LACTOTEST 202 KOMBINACE STANOVENÍ VODÍKU, METANU a CO 2 ELIMINACE FAL.NEGATIVITY -VLIV ANTIBIOTIK - NÍZKÁ PRODUKCE VODÍKU - KOREKCE NA CO M. Di Stefano, G.R. Corazza Role of hydrogen and methane breath testing in gastrointestinal diseases Digestive and Liver Disease Supplements 2009/3, Satish S.C. Rao - Ability of the Normal uman Small Intestine to Absorb Fructose: Evaluation by Breath Testing Clinical Gastroenterology and epatology 2007/5, STŘEVNÍ PERMEABILITA, ABSORPCE D-XYLÓZA MANITOL RAMNÓZA LAKTULÓZA CELLOBIÓZA GLUKÓZA VYŠETŘOVACÍ METODY 35 FACILITOVANÁ DIFÚZE PASIVNÍ DIFÚZE TRANSCELULARNÍ PARACELULÁRNÍ ABSORPCE AKTIVNÍ TRANSPORT PERORÁLNÍ PODÁNÍ - LAKTULÓZA 10g MANITOL 2g XYLÓZA 2g 5 ODINOVÝ SBĚR MOČI, STANOVENÍ KONCENTRACÍ VÝPOČET INDEXU LA/MA, LA/XY Assessment of intestinal permeability: enzymatic determination of urinary mannitol, raffinose, sucrose and lactose on itachi analyzer. essels J. et al. - Clin Chem Lab Med. 2003;41:

7 37 CO JE CÉLIAKIE? CELOŽIVOTNÍ ONEMOCNĚNÍ, PERMANENTNÍ STŘEVNÍ INTOLERANCE LEPKU OBILOVIN GENETICKÝM FAKTOREM JE LA-B8, LA-DR3 a LADQ2 SPOUŠTĚCÍM FAKTOREM JSOU GLIADINOVÉ PEPTIDY IMUNOLOGICKÁ ODPOVĚĎ, AUTOIMUNITNÍ CARAKTER ONEMOCNĚNÍ POŠKOZENÍ SLIZNICE TENKÉO STŘEVA PROJEVY MALABSORPČNÍO SYNDROMU ODPOVĚĎ NA BEZLEPKOVOU DIETU INCIDENCE CS - YPOTÉZA LEDOVCE INCIDENCE 1:1000 KLINICKÁ CS KLINICKÁ Dg. PŘECODNÁ CS (NENÍ TO CS) ATYPICKÁ CS BIOPTICKÁ Dg. NĚMÁ CS DEFEKT SLIZNICE, BEZ KLIN.PŘÍZNAKŮ LATENTNÍ CS INCIDENCE 1:200 NORMÁLNÍ SLIZNICE, + MARKERY SEROLOGICKÁ Dg. POTENCIÁLNÍ CS LA DQw2, IEL, γ/δ IEL INCIDENCE 1: podle: Mowat AT, Lancet 2003, 361: 1290 TERAPIE CELIAKIE MESENCYMÁLNÍ BUŇKY TKÁŇOVÁ TRANSGLUTAMINÁZA M.BUNĚK ttg DEAMIDACE GLIADIN 33-mer PEPTID ŽALUDEČNÍ, PANKREATICKÉ PEPTIDÁZY, PROLYL-ENDOPEPTIDÁZY PŠENICE x 3. TG2 INIBITOR x 2. ENZYMY PEP, EP-B2 1. BEZLEPKOVÁ DIETA x 5. NETOXICKÁ PŠENICE CÉLIAKIE ATROFIE KLKŮ CD4+ T-BUŇKA 4.LA BLOKÁTOR T2-BUŇKA T1-BUŇKA ZÁNĚTLIVÁ ODPOVĚĎ 39 B-BUŇKA PROTILÁTKY IL 4,5,10 IL2, γifn, TNF CÉLIAKIE YPERPLASIE KRYPT 40 CELIAKIE - TERAPIE: ENZYMATICKÁ YDROLÝZA ALV003 - Phase I Trial Alvine Pharmaceuticals February 13, 2008 sekvence gliadinu CELIAKIE - TERAPIE: ENZYMATICKÁ YDROLÝZA BAKTERIÁLNÍ PROLYLENDOPEPTIDÁZY, CYS-PEPTIDÁZY Z JEČMENE 33-mer rezistentní peptid LQLQPFPQPQLPYPQPQLPYPQPQLPYPQPQPF PROLYLENDOPETIDÁZY LACTOBACILLUS, ASPERGILUS PROTEÁZY PREGASTRONOMICKÁ DETOXIFIKACE INTRADIGESTIVNÍ DETOXIFIKACE PERORÁLNÍ APLIKACE ENZYMŮ - YDROLÁZ EP-B2 (Barley) Cysteine endoprotease B-isoform 2 MW 43.7 kd 41 SC-PEP (Sphingomonas capsulata) Prolyl endopeptidase MW 80.4 kd 42 Glutenase ALV003 Attenuates Gluten-Induced Mucosal Injury in Patients With Celiac Disease. Lähdeaho ML, Kaukinen K, Laurila K, Vuotikka P, Koivurova OP, ÚPRAVA SUROVIN Kärjä-Lahdensuu T, Marcantonio A, Adelman DC, Mäki M. A POTRAVIN Gastroenterology Jun;146(7):

8 CÉLIAKÁLNÍ SPRUE - ISTOLOGIE MIKROSKOPICKÝ OBRAZ SLIZNICE TENKÉO STŘEVA VLIV BEZLEPKOVÉ DIETY NA SCREENING, DIAGNÓZU NORMÁLNÍ SLIZNICE NEGATIVNÍ PROTILÁTKY ZDRAVÁ OSOBA CELIAKIE NA DIETĚ CELIAKIE NA DIETĚ? JINÁ AUTOIMUNITA? 43 NORMÁLNÍ SLIZNICE PLOCÁ,ATROFICKÁ SLIZNICE 44 FLORIDNÍ CELIAKIE BEZ DIETY POZITIVNÍ PROTILÁTKY TOTÁLNÍ ATROFIE MOUKA - GLUTEN - GLIADIN T cell receptor PŠENIČNÁ MOUKA ŠKROBY CUKRY 72% PROTEINY GLUTEN 11% 2% DQ2 molekula ALBUMINY rozpustné, soli 16% 45 GLOBULINY GLIADINY GLUTENINY rozpustné, soli alkohol solubilní nerozpustné 14% 27% 43% α-gliadiny β-gliadiny 15% 35% γ-gliadiny ω-gliadiny 27% 23% PŠENICE ŽITO JEČMEN OVES RÝŽE KUKUŘICE ČIROK PROSO GLIADIN SECALIN ORDEIN AVENIN ORYZENIN ZEIN KAFIRIN PANICIN 46 mab Gliadin standard PATOGENICITA PRO CS KLESÁ SPECIFICITA TESTU KLESÁ DENNÍ PŘÍJEM GLIADINU denní příjem mg gliadinu/80kg váhy mg 8x dietní chyby, potraviny s vysokou konc. gliadinu denní příjem je > 20 mg denní příjem je > 20 mg 250 g bezlepkové potraviny s konc. 9,9 mg gliadinu 92.6% hodnot 0-10 mg gliadinu / den VYŠETŘOVACÍ METDOY den Monitoring of Daily Gliadin Intake in Patients on Gluten-free Diets. Gabrovská D., Kocna P., et al.: Prague Medical Report 2011, 112 (1):

9 LAKTÁZOVÁ INTOLERANCE DISACARID - LAKTÓZA JE YDROLYZOVÁN STŘEVNÍ DISACARIDÁZOU LAKTÁZA DIAGNOSTIKA LAKTÁZOVÉ INTOLERANCE ISTOCEMICKÝ PRŮKAZ AKTIVITY LAKTÁZY V KARTÁČOVÉM LEMU ENTEROCYTU IMUNOISTOCEMICKÁ DETEKCE 49 O C 2 O O O β-d-galactose O O 1 4 C 2 O O O O O α-d-glucose 50 MODERNÍ RAPID TEST DETEKCE AKTIVITY LAKTÁZY CROMOGENNÍ METODOU PCR DETEKCE T/C POLYMORFISMU KORELACE S 2 -DECOVÝM TESTEM TEST LAKTÓZOVÝ 13 C/ 2 - GLUKÓZOVÝ PERORÁLNÍ PODÁNÍ KOMBINACE CUKRŮ 25 g 13 C-laktózy g 6, glukózy ODBĚR KRVE - 45, 60, 75 min STANOVENÍ V PLASMĚ 13 C-glucose enrichment - GC/IRMS C/ 2 -glucose ratio (mean min) 51 GENOTYPY CC - INTOLERANCE LAKTÓZY TC, TT - TOLERANCE LAKTÓZY ogenauer C, ammer.f., Mellitzer K., Renner W., Krejs G.J., Toplak. Evaluation of a new DNA test compared with the lactose hydrogen breath test for the diagnosis of lactase non-persistence European Journal of Gastroenterology & epatology 2005, 17: glucose enrichment - GC/MS VÝPOČET INDEXU LDI (Lactose Digestion Index) New trends in laboratory methods for intestinal digestion and absorption Frans Stellaard, University Medical Center Groningen, The Netherlands VIIth Czech National Congress of Clinical Biochemistry, Olomouc, ratio KOMBINOVANÝ LDI - SAT INDEX LDI: 25 g 13 C-laktózy g 6, glukózy 13 C-glucose enrichment - GC/C/IRMS; 2 2 -glucose enrichment - GC/MS SAT: 5 g laktulózy, 1 g L-rhamnózy; hladina cukrů v moči - GC VYŠETŘOVACÍ METDOY 53 Combined LDI/SAT test to evaluate intestinal lactose digestion and mucosa permeability. Koetse A, Klaassen D, van der Molen AR, Elzinga, Bijsterveld K, Boverhof R, Stellaard F. Eur J Clin Invest. 2006; 36(10):

10 EXOKRINNÍ PANKREAS SEKREČNÍ ACINY CRONICKÁ PANKREATITÍDA ISTOLOGICKÝ OBRAZ CRONICKÉ PANKREATITÍDY PANKREATICKÉ ENZYMY p OPTIMUM α -AMYLÁZA LIPÁZA FOSFOLIPÁZA A 2 FOSFOLIPÁZA B ELASTÁZA TRYPSIN CYMOTRYPSIN KARBOXYPEPTIDÁZA KALIKREINY Centroacinární buňky ISTOLOGICKÝ OBRAZ PANKREATU TUK OSTRŮVEK VÝVOD ACINUS STANOVENÍ ELASTÁZY-I VE STOLICI PŘI CP CP - A CP - B CP - C CP - D C - DECOVÉ TESTY FUNKCE PANKREATU VOLBA SUBSTRÁTU ,3 486,4 309,7 269,9 368 VZORKŮ STOLICE ScheboTech ELISA ELASTÁZA KONTROL (NON-CP), 213 CP KLASIFIKOVÁNO A-B-C-D 80,2 13 C - TRIOLEIN 13 C - IOLEIN 13 C - MIXED TRIGLYCERIDE 13 C - COLESTERYL OCTANOATE 13 C - TRIPALMITIN 13 C - TRIOCTANOIN 13 C - STARC 13 C-BzTyrAla 58 STEATOREA > g/den INTRALUMINÁLNÍ LIPOLÝZA SPECIFICITA K PANKREATICKÉ LIPÁZE VÝDEJ LIPÁZY < 90 ku/hod PANKREAT. COLESTEROL ESTERÁZA STEATOREA > 11 g/den MALABSORPCE TUKŮ TKÁŇOVÉ POŠKOZENÍ, FIBRÓZA > 30% SEKRECE AMYLÁZY < 10% KORELACE s PABA testem METABOLICKÉ PROCESY 13 C-MTG 13 CO 2 V DECU PANKREATICKÁ LIPÁZA 1,3 DI - STEAROYL O C 2 -O-C-(C 2 ) 16 -C 3 O 2 - ( 13 C) - OCTANOYL C - O - 13 C-(C 2 ) 6 -C 3 O C 2 -O-C-(C 2 ) 16 -C 3 JATERNÍ β - OXIDACE 59 cpdr MTG (%) 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 13 C-MTG - DECOVÝ TEST & FELA VE STOLICI 100 μg/g CUT-OFF FELA: 200 μg/g PATOLOGICKÝ NORMÁLNÍ CP-A CP-B CP-C CP-D NON-CP CUT-OFF MTG: 30 % 226 DECOVÝC TESTŮ 13 C-MTG 155 CP - 71 KONTROL (NON-CP) SODA MTG & FELA % (181/226) 0, FELA μg/g

11 VYŠETŘOVACÍ METDOY SYNDROM BAKTERIÁLNÍO PŘERŮSTÁNÍ DEKONJUGACE ŽLUČOVÝC KYSELIN SNÍŽENÍ AKTIVITY YDROLÁZ POŠKOZENÍ ENTEROCYTŮ SPOTŘEBA B 12 A ŽELEZA PRODUKCE KRÁTKÝC MASTNÝC KYSELIN ON - LINE ZDROJE NA INTERNETU Medline on-line nejnovější publikace Přímý link na MZČR Národní číselník 64