Mikroalbuminurie Klinická příručka Chtěli bychom vám v našem průvodci poskytnout přehledné informace o mikroalbuminurii, o jejím významu pro klinickou praxi a o preventivních opatřeních, ke kterým je vhodné přikročit při prokázané mikroalbuminurii. Vyšetřování mikroalbuminurie je diagnostická metoda vyhledávání nemocných s rizikem vývoje nefropatie.jsou to především dvě skupiny nemocných, u nichž je vyšetřování mikroalbuminurie zvláště přínosné nemocní s diabetem (I. i II. typu) a nemocní s hypertenzí.nefropatie patří k nejčastějším a nejvážnějším komplikacím diabetu. Je rovněž známo, že nemocní s mikroalbuminurií mají vyšší incidenci kardiovaskulárních příhod a časnou mortalitu.zjišťovat přítomnost mikroalbuminurie lze dnes rychle a spolehlivě a to i metodami POCT.Nález mikroalbuminurie by měl upozornit klinika na nezbytnost účinnějšího léčebného postupu, protože časná léčebná intervence může progresi nefropatie zastavit nebo i zvrátit. Vyšetřování mikroalbuminurie je rentabilní, protože umožňuje časnou léčebnou intervenci a snižuje tak nezbytnost dialyzační léčby a jiných stejně nákladných léčebných postupů v konečném stadiu selhání ledvin. Definice a úvod.. 2 Patogenesa.. 3 Obecná charakteristika. 3 Hemodynamické aspekty.. 3 Metabolické aspekty.. 3 Metabolický syndrom 3 Klinický význam.. 4 Obecná charakteristika. 4 Diabetes mellitus. 5 Hypertenze a kardiovaskulární onemocnění 6 Jiné oblasti využití 7 Screening, monitorování a léčba. 8 Metoda.. 8 Variabilita a interference.. 8 Diabetes 9 Postup při zjištění mikroalbuminurie 9 Hypertenze 10 Ekonomické aspekty. 11 Závěr. 11 Dodatek : slovníček některých pojmů 12 Analytické sety firmy Orion Diagnostica ke stanovení U-ALB 14 Literatura 14
Definice a úvod Mikroalbuminurie je zpravidla definována jako mírný vzestup exkrece albuminu do moči, který není prokazatelný indikátorovými proužky ke stanovení proteinurie. Dnes již dostupnými metodami však lze tak nízké hladiny albuminu v moči ( 20-200 ug/min, 30-300 mg/d resp. 20-200 mg/l ) měřit. U nemocných s diabetem a u nemocných s hypertenzí je mikroalbuminurie považována za klinicky významný indikátor zhoršující se funkce ledvin. Po počáteční mikroalbuminurické fázi onemocnění dochází u nich k postupnému vzestupu exkrece bílkovin do moči a k poklesu glomerulární filtrace. Následuje proteinurie prokazatelná již indikátorovými proužky ( makroproteinurie ), která je charakteristická pro klinicky manifestní nefropatii. Bez léčebné intervence se u těchto nemocných vyvíjí renální selhání s nezbytností uplatnění léčebných režimů obvyklých v konečném stadiu renálního selhání, tj. zařazení do dialyzačního případně do transplantačního programu. Bylo rovněž prokázáno, že mikroalbuminurie je účinným a nezávislým prediktorem rozvoje aterosklerózy a kardiovaskulární i celkové mortality. Vzestup exkrece albuminu do moči je důsledkem zvýšeného transkapilárního úniku albuminu v celém kapilárním řečišti a je projevem generalizované mikrovaskulární léze. Přítomnost mikroalbuminurie, tj. vzestup exkrece albuminu do moči nad dolní hodnotu rozmezí, která jsme výše uvedli, je nejvýznamnějším samostatným prediktorem progrese jak mikrovaskulárních, tak i makrovaskulárních lézí ( nefropatie, aterosklerózy, ischémické choroby srdeční, retinopatie ). Souvislost mikroalbuminurie s kardiovaskulárními chorobami lze vysvětlit endotheliální dysfunkcí, hypertenzí, poruchami metabolismu lipidů, inzulinovou rezistencí a glykací bílkovin 2. Exaktní mechanizmus všech zmíněných vztahů je již v určité míře znám, mnohé je však třeba ještě objasnit. Tabulka 1. Definice mikroalbuminurie. 1 Sběr moči v definovaném časovém období Sběr moči za 24 hod. Náhodný vzorek moči ( nejlépe první ranní moč) exkrece albuminu 20 200 ug/min exkrece albuminu 30 300 mg/d koncentrace albuminu 20-200 mg/l
Patogeneza Obecná charakteristika Vznik mikroalbuminurie je zřejmě podmíněn jak metabolickými, tak i hemodynamickými faktory, které ovlivňují renální mikrocirkulaci. Na jedná straně je známo, že vzestup intraglomerulárního tlaku při trvalé hypertenzi vyvolává transkapilární únik plazmatických bílkovin, především albuminu. Na druhé straně není pochyb, že také metabolické poruchy ovlivňují přímo permselektivitu bazálních membrán, vyvolávají poruchy glomerulární funkce a vedou nakonec ke sklerotizaci glomerulů. U jednotlivých onemocnění se obě složky uplatňují v různém rozsahu ; tuto okolnost je třeba zvážit při rozhodování o léčebném postupu 3. Obr. 1. Schéma struktury ledvin.glomerulus, ve kterém probíhá filtrace, je uložen na začátku nefronu. ( viz str. 6 originální Microalbuminuria - Clinical guide) nefron arteria renalis kůra vena renalis dřeň močovod Hemodynamické aspekty Za fyziologických okolností je hydrostatický tlak v glomerulu výsledkem koordinované vasokonstrikce a vasodilatace cév vstupujících a vystupujících z glomerulu ( afferentních a efferentních arteriol). Poruchy glomerulární autoregulace mohou vyvolávat vzestup hydrostatického tlaku v glomerulu a tak podmínit zvýšenou exkreci albuminu do moči a vznik mikroalbuminurie 4. U hypertenze citlivé na sůl vyvolá příjem soli poruchu glomerulární cirkulace se vzestupem intraglomerulárního tlaku. Zvýšená citlivost na příjem soli je častější u některých nemocných s hypertenzí a se zvýšenou tendencí k vzniku renálního selhání (černoši,otylí,starší osoby a nemocní s diabetem). 5 Metabolické aspekty Na vzniku diabetické nefropatie se pravděpodobně podílí i prolongovaná hyperglykémie, která toto onemocnění provází.exkreci albuminu do moči ovlivňuje jak renální hemodynamika, tak i stav permselektivity glomerulární bazální membrány 3,6. Příčinou mikroalbuminurie může být i ztráta aniontového náboje bazální membrány glomerulu. Na bílkovinné anionty bazální membrány se totiž mohou u nemocných s diabetem vázat finální produkty pokročilé glykace ( AGE ) a neutralizovat její náboj s následným vzestupem pasáže albuminu přes bazální mebránu.u diabetu I. typu koreluje exkrece albuminu do moči s rozsahem depozit AGE. Čím vyšší je hladina glykovaného hemoglobinu HbA 1 c v krvi, tím větší je i riziko vzniku mikroalbuminurie 7. Nedávné studie prokazují souvislost mezi poklesem na náboji závislé glomerulární selektivity a vznikem mikroalbuminurie i u zdravých osob.
Metabolický syndrom Mikroalbuminurie se často vyskytuje současně s příznaky metabolického syndromu, tj. s hyperinzulinémií, rezistencí na inzulin, zvýšenou hladinou triacylglycerolů, snížením HDL cholesterolu, hyperglykémií a hypertenzí, tedy s rizikovými faktory diabetu; uvedená syndromologie metabolického syndromu se však může vyskytovat i u nemocných, kteří nemají diabetes nebo u osob se sníženou glukózovou tolerancí 8. O vzájemných vztazích mezi hyperglykémií, hypertenzí a mikroalbuminurií jsme se již zmínili; jednoznačné kausální vztahy s ostatními uvedenými faktory metabolického syndromu a mikroalbuminurií nejsou dosud prokázány, není však pochyb, že každý z nich je nezávisle na ostatních spojen s vývojem mikroalbuminurie a progresí nefropatie 9. U nemocných s diabetem je metabolický syndrom jedním z nejúčinějších prediktorů albuminurie 8,10. Tabulka 2. Charakteristika metabolického syndromu 8,10. Hyperinzulinémie Inzulinová rezistence S triacylglyceroly S HDL cholesterol K glukóza Hypertenze Klinický význam Obecná charakteristika Exkrece albuminu do moči je mírou glomerulární integrity i tubulární reabsorpce. Není dosud jednoznačně rozhodnuto, zda přítomnost mikroalbuminurie se podílí na postupujícím zhoršování funkce ledvin, recentní poznatky spíše naznačují, že je jen projevem jejich poškození 11. Mimo jakoukoliv pochybnost je však mikroalbuminurie spolehlivým indikátorem rizika progrese renálních i kardiovaskulárních onemocnění. Pokles mikroalbuminurie je navíc projevem pozitivní reakce na zvolený therapeutický postup 12. Mikroalbuminurie je spolehlivý indikátor rizika progrese renálních a kardiovaskulárních onemocnění. Vyšetřováním mikroalbuminurie lze sledovat a hodnotit účinnost zvoleného therapeutického postupu.
Diabetes mellitus Přítomnost mikroalbuminurie je u diabetu prvním projevem nefropatie. Persistentní mikroalbuminurie již charakterizuje stadium incipientní diabetické nefropatie. Hyperfiltrace, která je u diabetické nefropatie prvním prokazatelným projevem alterace renální funkce, se manifestuje brzy po vzniku mikroalbuminurie. Persistentní vzestup exkrece albuminu do moči nad 20 µg/min je u nemocných s diabetem I. i II. typu spojen s dvacetinásobně vyšším rizikem vzniku klinicky manifestní nefropatie. U nemocných s diabetem I. typu je vzestup exkrece albuminu do moči účinným prediktorem vzniku diabetické nefropatie a její progrese až do konečného stadia selhání ledvin. Polovina nemocných s diabetemy I. typu a s klinicky manifestní diabetickou nefropatií dospívá do konečného stadia renálního selhání během deseti let, tři čtvrtiny do dvaceti let. Mikroalbuminurie předchází klinicky manifestní diabetickou nefropatii a je velmi účinným prediktorem její progrese do konečného stadia selhání ledvin. Bez odpovídající léčby se u 20 40% nemocných s diabetem II.typu a s mikroalbuminurií nefropatie sice vyvine, ale do konečného stadia selhání ledvin jich během 20 let od prvních projevů dospívá jen asi 20%. Jakmile začne docházet k poklesu glomerulární filtrace, je rychlost progrese u jednotlivých nemocných značně rozdílná a nemusí se významně lišit u nemocných s I. nebo II. typem diabetu. Mikroalbuminurie je u nemocných s diabetem I. a II. typu nejen nejčasnějším projevem nefropatie, je i prognosticky významným markerem jejich vyšší kardiovaskulární morbidity a mortality. U nemocných s mikroalbuminurií by proto mělo být cíleně pátráno po projevech vaskulárních lézí a měli by být účinně léčeni se zaměřením na snížení vlivu všech známých rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, včetně snížení hladiny cholesterolu v krvi. Současný výskyt mikroalbuminurie a příznaků metabolického syndromu je zvláště častý u nemocných s diabetem II. typu 5,8,15-17. Vzestup exkrece albuminu do moči je u nich velmi významným nezávislým prediktorem progredující nefropatie, atherosklerosy a kardiovaskulární i celkové mortality 18. Naopak, inzulinová rezistence je zřejmě prediktorem vzestupu exkrece albuminu do moči a vznik mikroalbuminurie předchází 9,19. Je přitom pozoruhodné, že přibližně u 20% nemocných s diabetem II. typu, u nichž se vyvinulo konečné stadium selhání ledvin, nebylo onemocnění ledvin vyvoláno diabetem ale jinými složkami metabolického syndromu 20. Mikroalbuminurie je u nemocných s diabetem I. a II. typu prognostickým markerem vyšší kardiovaskulární morbidity a mortality. Nemocní s mikroalbuminurií by měli být aktivně léčeni s cílem snížit vliv všech rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění včetně poklesu hladiny krevního cholesterolu. Aktivní klinický přístup spočívá ve vyhledávání zvláště ohrožených nemocných a v realizaci účinných opatření, která by zabránila vývoji konečného stadia selhání ledvin 16. Taková opatření mají značný význam, protože progresi diabetu II. typu lze předcházet; není totiž pochyb, že kontrolou hladiny glukosy v krvi a kontrolou krevního tlaku lze u obou typů diabetu vývoji renálních komplikací předcházet 21. Účinnost jakéhokoliv renoprotektivního režimu lze, jak jsme již uvedli, hodnotit sledováním změn exkrece albuminu do moči. Snížení proteinurie koreluje velmi významně se zpomalením progrese onemocnění do konečného stadia renálního selhání 12.
TAB.3 Stadia vývoje diabetické nefropatie 21 Stadium Normoalbuminurie Mikroalbuminurie Charakteristika Exkrece albuminu do moči v normě (< 20 µg/min) Vzestup exkrece albuminu do moči (20 200 µg/min) Incipientní diabetická nefropatie Časná fáze klinicky manifestní diabetické nefropatie Pokročilá fáze diabetické nefropatie Konečné stadium renálního selhání Persistentní mikroalbuminurie (tj. mikroalbuminurie v nejméně dvou ze tří vzorků, vyšetřených v rozmezí 6 měsíců), hyperfiltrace, zvýšený krevní tlak Klinicky manifestní proteinurie (exkrece albuminu do moči > 200 µg/min v nejméně dvou ze tří vzorků,vyšetřených v rozmezí 6 měsíců nebo proteinurie prokazatelná indikátorovými proužky), hypertenze Progredující proteinurie, hypertenze, pokles glomerulární filtrace (snížená clearance kreatininu) Urémie Nefrotický syndrom Nezbytnost náhrady funkce ledvin (transplantace nebo dialýza ). Hypertenze a kardiovaskulární onemocnění Vzájemná souvislost mezi hypertenzí a zvýšenou exkrecí albuminu do moči je zřejmá i u nemocných, kteří nemají diabetes 14,22-24. Podobně jako u diabetu se mikroalbuminurie zjistí je asi u 40% nemocných s esenciální hypertenzí, přičemž to nemusí být nemocní s nejvyššími hodnotami krevního tlaku 22. Mikroalbuminurie se často vyvíjí u nemocných s hypertenzí která je citlivá na sůl, u kuřáků a při současné přítomnosti několika metabolických a hemodynamických poruch z okruhu metabolického syndromu 22. Význam průkazu mikroalbuminurie u nemocných s esenciální hypertenzí spočívá v tom, že tak lze identifikovat subpopulaci nemocných s maximálním rizikem vzniku pro hypertenzi typických orgánových lézí a včas přistoupit k preventivním opatřením, která by komplikacím, jakou je např. hypertonická nefropatie, předcházela 22,25.
U nemocných s hypertenzí by měl být prováděn screening mikroalbuminurie, aby bylo možno včas identifikovat nemocné s vyšším rizikem pro hypertenzi typických orgánových lézí. Vztah mezi mikroalbuminurií a současným výskytem rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, výskytem kardiovaskulárních onemocnění a kardiovaskulárně podmíněnou mortalitou byl zjištěn i u nemocných, kteří diabetes nemají. Důležitou součástí komplexního léčebného režimu u diabetu, zvláště pak u diabetu II. typu, je proto i prevence a léčba kardiovaskulárních nemocnění 16. Není sice pochyb, že rizikové faktory, jako jsou hypertenze a hypercholesterolémie, podmiňují vznik kardiovaskulárních onemocnění, mikroalbuminurie však může být dokonalejším indikátorem stávajícího mikrovaskulárního poškození a lepším prediktorem kardiovaskulárních příhod. Byla zjištěna přímá souvislost mezi exkrecí albuminu do moči a hladinami inzulinu na lačno na jedné straně a angiograficky prokázáným postižením koronárních tepen na druhé straně 8. Je pravděpodobné, že u nemocných, kteří nemají diabetes, je mikroalbuminurie nejen projevem renálního, ale spíše generalizovaného vaskulárního onemocnění 17,25,26. U nemocných, kteří nemají diabetes, souvisí mikroalbuminurie s rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění a s vyšší kardiovaskulárně podmíněnou mortalitou. Jiné oblasti využití mikroalbuminurie Těhotenská pre - eklampsie Výskyt pre - eklampsie je podstatně častější u těhotných s diabetem a je spojen s vyšší těhotenskou i perinatální morbiditou a mortalitou. Byl vysloven názor, že výskyt mikroalbuminurie již před těhotenstvím je prediktorem výskytu pre eklampsie u nemocných s diabetem I.typu27. U těhotných s rizikovým průběhem gravidity, které přitom ale diabetes nemají, je mikroalbuminurie velmi účinným prediktorem hypertenzních komplikací a významně koreluje s porodní váhou novorozence 28,29. Chemotherapie nádorů. Nefrotoxicita bývá nežádoucím účinkem některých chemotherapeutik v takové míře, že může úspěšnou léčbu nádorových onemocnění značně znesnadnit 30. Poruchy renálních funkcí vyvolané chemotherapií jsou zpravidla důsledkem poškození renálních cév a strukturních komponent ledvin, hemolyticko - urémického syndromu a prerenálně podmíněného omezení renální perfuze. Mikroalbuminurie je v těchto případech považována za indikátor glomerulární léze, citlivým indikátorem poklesu glomerulární filtrace se jeví spíše stanovení cystatinu C 31. Je uváděno, že mikroalbuminurie je časným projevem glomerulárního poškození při léčbě cisplatinou 32. Podle exkrece bílkovin do moči byla rovněž monitorována léčba Ifosamidem 33. Časný průkaz poruch renální funkce umožňuje přesnější dávkování chemotherapeutik. Akutní infekční zánět ledvin. Vyšetřování mikroalbuminurie bylo také následků akutních infekčních zánětů ledvin 34. navrženo k dlouhodobému sledování
Screening, monitorování a léčba. Metoda. Screening mikroalbuminurie lze provádět třemi způsoby: (1) stanovením koncentrace albuminu v moči z první ranní mikce nebo stanovením poměru albuminu a kreatininu v náhodném vzorku moči; (2) ze sběru moči za 24 hod. se stanovením kreatininu, což umožňuje současné zjistit clearance kreatininu; (3) ze sběru moči za definované časové období (nejméně za 4 hod, případně ze sběru přes noc). První způsob je zpravidla nejvhodnější pro ambulantní praxi a většinou poskytuje správné informace. Vyšetření z prvního nebo z dalších ranních vzorků moči je zase upřednostňováno s přihlédnutím k diurnální variaci exkrece albuminu do moči. Pokud takový postup nelze zajistit, je při sběru moči nezbytně třeba, aby u téhož jedince byla moč sbírána vždy ve stejném časovém intervalu. Ke stanovení mikroalbuminurie nelze používat obvyklé laboratorní postupy ke stanovení proteinurie, protože jsou málo citlivé; je nezbytně třeba použít pro tento účel určené metody. O mikroalbuminurii se jedná při exkreci albuminu do moči > 30 mg/ 24 hod., což odpovídá > 20 µg/min nebo > 20 mg/l (TAB.1). Variabilita a interference. Exkrece albuminu do moči značně závisí na monentálních fyziologických parametrech a může být ovlivňována některými interferujícími faktory. Intraindividuální variace (CV%) exkrece albuminu do moči je 30-50% a odpovídající diurnální variace 50-100%. Tab. 4. Definice poruch exkrece albuminu do moči 21. Kategorie Sběr moči za 24 hod. Sběr moči za Náhodný vzorek (mg/24 hod.) definované (mg/mg Cr) časové období (mg/ min) normalní exkrece < 30 < 20 < 21,4 mikroalbuminurie 30-299 20-199 21,4-213 klinicky manifestní albuminurie > 300 > 200 > 214 S přihlédnutím k variaci exkrece albuminu do moči je nezbytné, aby nejméně ve dvou ze tří vzorků vyšetřených v rozmezí 3-6 měsíců hodnoty albuminurie překročily limit kategorie, v níž je nemocný klasifikován. K vzestupu bazálních hodnot exkrece albuminu do moči může docházet i po fyzické námaze v předchozích 24 hodinách, při zvýšené teplotě, u infekčních
onemocnění, u městnavého srdečního selhání, při značném vzestupu glykémie a krevního tlaku, při pyurií a při hematurii. Uvádí se, že u nemocných s diabetickou nefropatií se exkrece albuminu ve dne zvyšuje o 20 50% ve srovnání s hodnotami v průběhu noci 35. Sběr moči k vyšetření nemá být prováděn po fyzické námaze, při infekci močových cest, v průběhu akutních onemocnění, bezprostředně po chirurgickém zákroku a po větším příjmu tekutin. Je třeba vzít v úvahu i případné tubulární nebo postrenální příčiny albuminurie 36. Přechodný vzestup exkrece albuminu do moči může vyvolat vzpřímená poloha těla, změny diurézy, krátce trvající hyperglykémie, cvičení, infekce močových cest, vzestup krevního tlaku, srdeční selhání a akutní horečnatá onemocnění. Vyšetření mikroalbuminurie má být provedeno nejméně dvakrát nebo třikrát, pro mikroalbuminurii svědčí dva pozitivní nálezy. Diagnosa mikroalbuminurie vyžaduje dva až tři pozitivní výsledky při vyšetření rozdílných vzorků moči. Diabetes Screening mikroalbuminurie by měl být prováděn každoročně u všech nemocných s diabetem I. nebo II. typu 2,12, 37, 38. Pokud je u nemocného s diabetem I. typu zjištěna mikroalbuminurie, je třeba přistoupit k intenzivní léčbě s cílem snížit exkreci albuminu do moči a zastavit další zhoršování renálních funkcí. U nemocných s diabetem II. typu je mikroalbuminurie významným indikátorem zvýšeného rizika kardiovaskulárních onemocnění. 39 Intenzita mikroalbuminurie má u nich být sledována každé 2-3 měsíce až do ustálení hodnot. Pokud u nemocného s diabetem zjistíme mikroalbuminurii je třeba přistoupit ke čtyřem opatřením, která dále uvádíme: Při zjištěné mikroalbuminurii mají být sledovány hodnoty exkrece albuminu do moči každé 2-3 měsíce. Postup při zjištění mikroalbuminurie První a zcela zásadní je kontrola hladiny glukózy v krvi. Předpokládá se, že vysoká hladiny glukózy v krvi poškozuje bazální membránu glomerulů tím, že podmiňuje vznik finálních produktů pokročilé glykace (AGE). Z výsledků několika rozsáhlých studií lze soudit, že intenzívní léčba vedoucí k poklesu hladiny glukózy v krvi může snížit vznik a progresi diabetických komplikací (retinopatie, nefropatie a pravděpodobně i neuropatie) 16,40,41. Z výsledků studie UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) je zřejmé, že při intenzivním léčebném režimu (výsledný medián HbA 1 c = 7.0% ) došlo, ve srovnání s konvenční léčbou (medián HbA 1 c = 7.9%), k poklesu všech mikrovaskulárních komplikací o 25% 37. Na druhém místě by měla být optimalizace léčby hypertenze. Žádoucí výsledné hodnoty krevního tlaku by u diabetu s mikroalbuminurií měly být 125 130 / 75-80mm Hg 26,37 a měly by být nekompromisně udržovány 41,42. Zmíněná studie UKPDS prokázala, že s poklesem krevního tlaku na průměrnou hodnotu 144/82 mm Hg došlo k významnému poklesu cévních mozkových příhod, diabetem podmíněné mortality,
srdečního selhání, mikrovaskulárních komplikací a ztráty zraku 37. V současnosti je považována za metodu volby léčby hypertenze u nemocných s diabetem léčba inhibitory ACE, o nichž bylo prokázáno, že snižují exkreci albuminu do moči. Z výsledků řady studií vyplývá, že inhibitory ACE u nemocných s mikroalbuminurií nejen snižují krevní tlak a vedou k poklesu proteinurie, ale současně i zpomalují další zhoršování renální funkce 43-48. Větší antiproteinurický efekt inhibitorů ACE je ve srovnání s jinými antihypertenzivy zřejmě podmíněn selektivní vasodilatací vas efferens s následným poklesem intraglomerulárního hydrostatického tlaku. Nelze však ani vyloučit přímý účinek ACE inhibitorů na permselektivitu glomerulární bazální membrány. Pokud léčba ACE inhibitory nevede k uspokojivému poklesu krevního tlaku, lze ji doplnit podáváním diuretik a/nebo blokátorů vápníkových iontových kanálů. Za třetí je třeba přesvědčit nemocného, aby přestal kouřit. Kouření je nezávislý rizikový faktor diabetické i nediabetické nefropatie a zhoršení prognózy nemocného 49. Kouření je rovněž spojeno se zvýšeným rizikem vzniku mikroalbuminurie a s dvojnásobným zrychlením progrese nefropatie do konečného stadia selhání ledvin; je popisováno, že kuřácká abstinence progresi nefropatie zvrátí a zlepší prognózu nemocného 29,50,51. Čtvrtým opatřením by mělo být, nejlépe ve spolupráci s odborníkem pro výživu, omezení příjmu bílkovin v potravě, které u nemocných s diabetem I. typu nepochybně a významně snižuje exkreci albuminu do moči a zpomaluje pokles renální funkce. Tab. 5 Souhrn opatření při zjištění mikroalbuminurie 41 Opatření k zastavení progrese mikroalbuminurie Cíl 1. Účinná kontrola metabolismu glukózy HbA 1 c < 7% 2. Účinná léčba hypertenze inhibitory ACE Krevní tlak a pokud je třeba i diuretiky a blokátory 125-130 / 75-80 mm Hg vápníkových iontových kanálů. 3. Přestat kouřit 4. Omezit příjem bílkovin v potravě Hypertenze Průkaz mikroalbuminurie u hypertenze má značný význam, protože umožňuje identifikovat subpopulaci nemocných se zvýšeným rizikem vzniku pro hypertenzi typických orgánových lézí 22,23,52. Tito nemocní zpravidla vždy mají několik dalších nepochybných a ovlivnitelných rizikových faktorů cévních a metabolických komplikací, jakými jsou obezita, hyperlipidémie a intolerance glukózy. Základní onemocnění je proto nutno léčit co nejúčinněji a snažit se snížit krevní tlak na hodnotu 130/80 53. Výsledky klinického výzkumu dokazují, že u těchto nemocných je metodou volby léčba inhibitory ACE. Bylo prokázáno, že inhibitory ACE významně zpomalují,a to i u nemocných, kteří nemají diabetes, progresi mikroalbuminurie do klinicky manifestní proteinurie i nefropatie do konečného stadia selhání ledvin 54-58. ACE inhibitory snižují rovněž riziko výskytu kardiovaskulárních komplikací,
přičemž nemají některé u diabetu nežádoucí účinky beta blokátorů a blokátorů vápníkových iontových kanálů na kontrolu glykémie. Úprava životosprávy, medikamentózní léčba a kontrola krevního tlaku účinně snižují výskyt nefropatie, diabetu i kardiovaskulárních onemocnění 59. U nemocných s hypertenzí je nutno usilovat o snížení krevního tlaku na hodnotu 30/80 mm Hg. Inhibitory ACE významně omezují progresi mikroalbuminurie do klinicky manifestní proteinurie. Pokles exkrece albuminu do moči zlepšuje prognózu nemocných z aspektu vzniku nefropatie nebo jiných mikro- nebo makrovaskulárních komplikací. Na rozdíl od diabetu chybí dosud u nemocných s hypertenzí, kteří diabetes nemají, jednoznačná doporučení vhodných opatření při zjištění mikroalbuminurie. Je teprve třeba prokázat, zda pokles exkrece albuminu do moči u nich snižuje riziko vzniku kardiovaskulárních komplikací. V každém případě by měla přítomnost mikroalbuminurie přimět lékaře, aby se snažil zjistit případnou přítomnost dalších rizikových faktorů a přikročil k jejich účinné léčbě s cílem snížit riziko vzniku klinických projevů. Ekonomické aspekty Téměř u jedné třetiny nemocných s diabetem dochází k renálním komplikacím, včetně konečného stadia renálního selhání. Ve Spojených statech amerických je nejběžnější příčinou konečného stadia renálního selhání právě diabetická nefropatie. Jak dialýza, tak i případná transplantace, které nemocní zpravidla potřebují, jsou nákladné a mohou značně zhoršit kvalitu života nemocných. Náklady na screening mikroalbuminurie byly odhadnuty na 260 miliónů USD/rok (při ceně 20 USD / vyšetření a 13 miliónech nemocných s diabetem v USA). Celkové náklady na vyšetřování a léčení nemocných s diabetem se odhadují na 2.06 biliónu USD/rok. V kontrastu s těmito údaji jsou náklady na léčbu a ošetřování nemocných s renálními komplikacemi diabetu podstatně vyšší (3.4 biliónu USD /rok). Vyšetřování mikroalbuminurie u nemocných s diabetem je spojeno nejen s významnou úsporou, přispívá navíc i k prevenci vzniku renálních komplikací a zlepšuje úděl nemocných 60. Screening mikroalbuminurie u nemocných s diabetem je ekonomicky přínosný. Závěr Vyšetřování mikroalbuminurie lze charakterizovat jako jednoduchou, účinnou a levnou metodu kontroly a léčby diabetu a hypertenze v praxi. Z aspektu co nejúčinnější kontroly a léčby by u nemocných s diabetem mělo být vyšetřování mikroalbuminurie prováděno současně se stanovením HbA 1 c. U nemocných s hypertenzí, s diabetem i bez diabetu, by mělo vyšetřování mikroalbuminurie přispívat k podchycení nemocných se zvýšeným rizikem vzniku pro hypertenzi typických orgánových lézí a současně upozornit lékaře na pravděpodobnou přítomnost dalších rizikových faktorů a nutnost kontroly efektivity zvolené léčby. V širším kontextu lze nález a stupeň mikroalbuminurie použít k časné detekci subklinických lézí funkce ledvin a jako indikátor počínající progredující nefropatie. Časná diagnóza renální léze umožní nasazení účinnějších renoprotektivních opatření. Je třeba si
naléhavě uvědomit, že kontrola mikroalbuminurie zcela nepochybně snižuje pravděpodobnost progrese onemocnění do konečného stadia renálního selhání. Appendix B Slovníček použitých pojmů. Albumin bílkovina o malé rel. mol. hmotnosti, běžná bílkovina v lidském organismu ACE inhibitor inhibitor enzymu, který katalyzuje konversi angiotenzinu, lék používaný při léčbě hypertenze AGE produkty konečné produkty pokročilé glykace bílkovin, vznikající při nedokonalé degradaci glukózy u nemocných s diabetem; (vznikají při neenzymatické reakci glukózy s bílkovinami ) Afferentní arterioly malé cévy, které přivádějí krev do glomerulu, kde dochází k filtraci a tvorbě filtrátu do Bowmanova prostoru Albuminurie exkrece albuminu do moči v koncentraci větší než 200 mg/l Angiografie kontrastní rtg zobrazení renálních cév Aniontový náboj záporný náboj molekuly Aniontové bílkoviny bílkoviny se záporným nábojem Antiproteinurické postupy opatření, jejichž cílem je inhibice exkrece bílkovin do moči Clearance kreatininu míra glomerulární filtrace na bázi poměru koncentrací kreatininu v moči a v séru Cystatin C bazická bílkovina s malou mol. hmotností, která není za fyziologických okolností vylučována do moči; její koncentrace v séru koreluje s glomerulární filtrací Diuréza objem vyloučené moči Efferentní arterioly malé cévy, které odvádějí krev z glomerulu do dřeně ledvin Endotheliální dysfunkce poruchy epitelu, který tvoří cévní výstelku GFR míra glomerulární filtrace Glomerulární hydrostatický tlak hydrostatický tlak v glomerulu Glomerulus výkonná filtrační jednotka nefronu, uložena v Bowmanově pouzdře ; je to malý svazek kapilár s částečně permeabilními stěnami, které umožnují filtraci vody a katabolických solutů do Bowmanova prostoru a do moči Hemodynamické faktory faktory ovlivňující funkci cév (např. krevní tlak) HbA 1 c
glykovaný hemoglobin je ukazatelem dlouhodobé průměrné hladiny glukózy v krvi ( životnost erytrocytů je 12 týdnů) Hypercholesterolémie vysoká hladina cholesterolu v krvi Hyperfiltrace vzestup filtrace v glomerulu Hyperglykémie vysoká hladina glukózy v organizmu Hyperinzulinémie vysoká hladina inzulinu v organizmu Hypertenze vysoký krevní tlak Hypertenze citlivá na sůl hypertenze závislá na množství NaCl v organizmu; omezením příjmu soli lze docílit snížení krevního tlaku Klinicky manifestní diabetická nefropatie klinicky manifestní onemocnění ledvin u nemocných s diabetem Klinicky manifestní proteinurie exkrece albuminu do moči větší než 300 mg/l Léčba cisplatinou chemotherapie, např. při léčbě nádorů ledvin Míra transkapilárního úniku množství albuminu, které proniká kapilární stěnou Nefropatie onemocnění ledvin Normoalbuminurie exkrece albuminu do moči u zdravých osob za fyziologických okolností Permselektivita na rel. mol. hmotnosti a kladném nebo záporném náboji závislá pasáž molekul bazální membránou glomerulu Persistentní mikroalbuminurie trvalá mikroalbuminurie Pre-eclampsie Závažná komplikace těhotenství, charakterizovaná hypertenzí, proteinurií a otoky Proteinurie exkrece bílkovin do moči Retinopatie onemocnění oční sítnice Tubulární reabsorpce reabsorpce látek v ledvinných tubulech Vasodilatace rozšíření cév Vasokonstrikce zúžení cév Incipientní nefropatie počínající nefropatie Inzulinová rezistence stav, kdy je v organizmu produkován inzulin v dostačujícím množství, ale nedokáže snížit hladinu glukózy v krvi Mikroalbuminurie exkrece albuminu do moči v rozsahu 20 200 mg/l resp. 20-200 µg/min
Orion Diagnostica soupravy ke stanovení U-ALB QuikRead U ALB Prostředky POCT (určeno pro ordinace, klinická pracoviště, statimová vyšetření) QuikRead101 Instrument... kat.č.06040 QuikRead U-ALB souprava 25 vyšetření.. kat.č.68212 50 vyšetření.. kat.č.06014 Albumin v moči kontrolní materiál kat.č.67881 Turbox Pro malé a středně velké laboratoře Analyzátor Turbox Plus. kat.č. 67977 Turbox souprava ke stanovení mikroalbuminurie kat.č. 67560 Immunoturbidimetrické metody Pro chemické analýzátory Aplikace dostupné na www.oriondiagnostica.cz nebo na adrese zastoupení Bělohorská 57, 169 00 Praha 6, tel. 233 350 533. Souprava k immunoturbidimetrickému stanovení mikroalbuminurie.. kat.č. 67352 Literatura Překlad klinické příručky publikované v angličtině firmou Orion Diagnostica. Originál je možno získat na adrese : Orion Diagnostica, Bělohorská 57, 169 00 Praha 6, tel. 233 350 533, E-mail:orion@oriondiagnostica.cz