JEDNODUCHÁ PRESKRIPCE A MONITOROVÁNÍ DIALYZAČNÍ DÁVKY KT/V

JEDNODUCHÁ PRESKRIPCE A MONITOROVÁNÍ DIALYZAČNÍ DÁVKY KT/V A SIMPLE METHOD FOR PRESCIPTION AND MONITORING OF DIALYSIS DOSE KT/V LOPOT FRANTIŠEK, BLÁHA JAN, ŠVÁRA FRANTIŠEK, POLAKOVIČ VLADIMÍR Všeobecná fakultní nemocnice a 1. LF UK Praha, Interní oddělení Strahov ABSTRAKT Èlánek pojednává o nové metodì preskripce a monitorování dialyzaèní dávky, vycházející ze dvou velmi jednoduchých pøedpokladù clearance urey (K) rovné cca 7% prùtoku krve dialyzátorem (QB) a objemu celkové tìlesné vody (V) rovném cca 6% tìlesné hmotnosti (BW). Za tìchto pøedpokladù platí, že k dosažení Kt/V= 1, je tøeba, aby celkový objem krve proteklý za dialýzu dialyzátorem (VB) byl alespoò roven hmotnosti pacienta. Praktickým odzkoušením tohoto pøístupu na datech dialyzovaných pacientù v prùbìhu 1 roku byla zjištìna senzitivita a specificita metody v záchytu nedostateèného Kt/V 75% a 85%. Metoda nevyžaduje žádné nábìry krve ani žádnou další podpùrnou techniku. Jedinými dvìma požadavky jsou volba hodnoty QB podle hmotnosti pacienta a pøedepsané doby dialýzy a hodnotì QB odpovídající volba dialyzátoru, aby byl splnìn pøedpoklad K= 7% QB. Klíèová slova: Adekvátnost hemodialýzy, dialyzaèní dávka, prùtok krve, celkový proteklý objem krve, hmotnost pacienta ABSTRACT The article deals with a novel method for prescription and monitoring of dialysis dose, which is based on two very simple assumptions: dialyser urea clearance (K) is equal to 7% of blood flow (QB) through the dialyser and total body water volume is equal to 6% of body weight (BW). With those assumptions, the total processed blood volume during haemodialysis has to be at least equal to patient s body weight to reach Kt/V of 1,. Practical verification of the approach using in vivo data resulted in sensitivity and specificity in detection of inadequate Kt/V of 75% and 85%, respectively. The method does not necessitate any blood sampling and any optional technology either. The only two requirements to be met are choice of QB according to patient s body weight and prescribed time, and dialyser selection matching the chosen QB to fulfil the assumption K= 7% QB. Key words: Haemodialysis adequacy, dialysis dose, blood flow, total processed blood volume, body weight ÚVOD A CÍL PRÁCE Preskripce a monitorování dialyzaèní dávky, vyjadøované parametrem Kt/V, je souèástí obou nejrozšíøenìjších doporuèení o adekvátnosti dialýzy amerických K/DOQI (1) i evropských EBPG (). Sama preskripce je ale v obou dokumentech pojednána jen velice vágnì, daleko podrobnìji je popsáno až monitorování dodaného Kt/V. Oba dokumenty považují za referenèní zpùsob jeho stanovení výpoèet z plazmatických koncentrací urey na zaèátku a na konci hemodialýzy (HD) pomocí Daugirdasových vztahù (spkt/v nebo ) a doporuèují ho provádìt jedenkrát mìsíènì. Americká doporuèení už jako adekvátní náhradu pøipouštìjí mìøení na bázi on-line vyhodnocované iontové dialyzance (modul OCM u pøístrojù fy Fresenius, resp. modul Diascan u pøístrojù firmy Gambro). Tento zpùsob sice nevyžaduje žádné odbìry krve, je k nìmu ale zapotøebí pøíslušná technika. Existuje však ještì jedna možnost pøibližného odhadu dodané dávky dialýzy, a to bez nábìrù krve i bez potøeby speciální techniky na bázi proteklého objemu krve, navíc velmi dobøe využitelná i k základní preskripci Kt/V pomocí volby prùtoku krve podle hmotnosti pacienta. Èlánek podrobnì popisuje tuto metodu a uvádí i výsledky její verifikace na in vivo datech. 6 AKTUALITY V NEFROLOGII /7

TEORETICKÝ ZÁKLAD METODY Metoda je založena na dvou velmi jednoduchých pøedpokladech, a to že clearance dialyzátoru (K) lze považovat za pøibližnì rovnou 7% prùtoku krve dialyzátorem (QB) a celkovou tìlesnou vodu pacienta (V) že lze brát jako 6 % tìlesné hmotnosti (BW): K =,7*QB (1) V =,6*BW () Dosazením obou pøedpokladù (1) a () do vztahu Kt/V dostaneme základní vztah, ve kterém se Kt/V stává funkcí QB, doby dialýzy (t), a hmotnosti pacienta (BW): Kt/V =,7*QB*t/(,6*BW) (3) Z rovnice (3) lze jednoduchou úpravou získat vztah pro stanovení hodnoty QB potøebné k dosažení urèité hodnoty Kt/V pøi zadané dobì dialýzy a dané hmotnosti pacienta: QB = (Kt/V)*(,6*BW)/(,7*t) = 57*(Kt/V)*BW/t (4) Má-li se napø. dosáhnout Kt/V= 1,, je po dosazení do rovnice (4) potøebná hodnota QB dána vztahem: QB = 1,3*BW/t (5) (pøi zadání BW v gramech a t v minutách vychází hodnota QB v ml/min.) Vztah (4), resp. (5) lze použít k objektivní preskripci QB, což je v zásadì chybìjící krok v souèasných doporuèeních k adekvátnosti HD. Souèin QB*t v rovnici (3) vlastnì udává hodnotu celkového objemu krve proteklého dialyzátorem za celou dialýzu (VB). Rovnici (3) lze proto snadno upravit do tvaru vhodného pro odhad skuteènì dodané dávky dialýzy, ve kterém bude hodnota Kt/V záviset na pomìru dosaženého VB a pacientovy hmotnosti ( suché váhy ) BW: Kt/V =,6*VB/(,7*BW) = 1,17*VB/BW (6) Z rovnice (6) lze snadno zjistit, jaká musí být hodnota pomìru VB/BW, aby se dosáhlo urèitého Kt/V. Napø. pro standardní požadavek Kt/V= 1, bude VB/BW = (Kt/V)/1,17 = 1,/1,17= 1,3 (7) Rovnice (7) dává velmi jednoduché pravidlo pro dosažení dávky dialýzy považované dnes za adekvátní (Kt/V= 1,) proteklý objem krve musí být roven pøibližnì hodnotì pacientovy suché váhy. A protože hodnotu VB dnes ukazuje každý dialyzaèní pøístroj, je tak k dispozici zdarma parametr umožòující snadnou kontrolu kvality dialýzy.. čtvrtletí 5 3. čtvrtletí 5 1, y =,6697x +,647 R = 18 1, y =,739x +,5981 R=,631 1, VB/BWpost (l/kg) 1, VB/BW post (l/kg) 4. čtvrtletí 5 1. čtvrtletí 6 1, y =,7641x + 359 R=,715 ekvkt/v 1, y =,761x + 974 R=,641 1, VB/BWpost 1, VB/BW (l/kg) Graf 1: Korelace vùèi VB/BW ve všech ètyøech vyšetøených ètvrtletích ( ekvilibrované Kt/V, VB proteklý krevní objem (l), BW tìlesná hmotnost (kg)) AKTUALITY V NEFROLOGII /7 61

OVĚŘENÍ METODY NA VIVO DATECH V døívìjší malé studii (3) byla ovìøena dobrá korelace mezi proteklým objemem krve a hodnotou Kt/V: Pøi VB rovném postupnì pøi tøech po sobì následujících dialýzách 8%, 9% a 1% hmotnosti pacienta byla prùmìrná hodnota single-pool Kt/V (spkt/v) od 1,31 do 1,57. V souèasné práci byla hodnota VB/BW korelována s hodnotou poèítanou z pre- a postdialyzaèních hodnot plasmatické koncentrace urey pøi ètyøech ètvrtletních odbìrech (., 3. a 4. kvartál 5 a 1. kvartál 6) u všech pacientù na pracovišti autorù. Pøi všech vyhodnocovaných dialýzách bylo nastavení prùtoku krve ponecháno na sesterském personálu bez bližších instrukcí. Sestry pouze zapsaly do dialyzaèního protokolu dosaženou hodnotu VB. Ze shromáždìných dat byla následnì spoètena senzitivita a specificita záchytu neadekvátního Kt/V (<1,) na základì zjištìní hodnoty VB/BW nižší než 1,. 1, falešně špatné hodnocení podle VB/BW M/F 1:1,18 BMI 7,8±3, H (cm) 169±8,5 BW (kg) 8,±9,1 neadekvátní HD M/F 1:8 BMI 7,5±3,4 H (cm) 174±8 BW (kg) 83,4±11,8 1, VB/BW post (l/kg) falešně dobré hodnocení podle VB/BW M/F 1:,64 BMI 1.3±,1 H (cm) 7±9 BW (kg) 63,±7,4 adekvátní HD M/F 1:1,3 BMI 3,4±3,8 H (cm) 167±9 BW (kg) 65,9±13 sensitivita: 75% specificita: 85% Obr. : Vyhodnocení senzitivity a specificity záchytu nedostateèného (<1,) podle hodnoty VB/BW (<1,) a vyhodnocení dopadu antropometrických faktorù (prùmìrné hodnoty VB, BW, M/F, BMI a H v pøíslušném kvadrantu grafu): VB proteklý objem krve (l), BW tìlesná hmotnost (kg), M/F pomìr zastoupení mužù a žen, BMI body mass index (kg/m ), H výška (cm) VÝSLEDKY VERIFIKACE S ohledem na jednoduchost obou výchozích pøedpokladù byla zjištìna až pøekvapivì silná korelace mezi a VB/BW v údajích ze všech ètyø ètvrtletních mìøení viz obr. 1. Korelaèní vztahy v jednotlivých ètvrtletích byly následující: 1. ètvrtletí 5 =,6697*VB/BW +,647 r = 18 (8). ètvrtletí 5 =,739*VB/BW +,5981 r =,631 (9) 3. ètvrtletí 5 =,7641*VB/BW + 359 r =,715 (1) 1. ètvrtletí 6 =,761*VB/BW + 974 r =,64 (11) I když korelaèní vztahy (8) až (11) neodpovídají pøesnì teoretickému vztahu mezi Kt/V a pomìrem VB/BW danému rovnicí (6), jejich tvar je ve všech ètyøech hodnocených obdobích velmi podobný. To napovídá, že rozdíl oproti teoretickému vztahu je dán antropometrickými charakteristikami dané skupiny (body mass index, vìkové složení, podíl mužù a žen v celé skupinì). Složení skupiny bylo ve všech ètyøech ètvrtletích prakticky stejné. Pro výpoèet senzitivity a specificity záchytu nevyhovující hodnoty Kt/V (<1,) pouze pomocí hodnoty VB/BW bylo použito rozdìlení korelaèního grafu (na svislé ose) vùèi VB/BW (na vodorovné ose) do ètyø èástí viz obr. : V pravém horním kvadrantu jsou pacienti, u nichž byl proteklý objem krve roven nebo vìtší než jejich suchá váha (VB/BW 1,) a souèasnì jejich bylo alespoò 1,, tedy pacienti adekvátnì dialyzovaní. Tìchto pøípadù bylo ve studované sestavì nejvíce. V levém dolním kvadrantu jsou naopak pacienti, u nichž byla nevyhovující hodnota (<1.) i hodnota VB/BW (<1,). V levém horním kvadrantu jsou pacienti, kteøí dosáhli dostateèného pøesto, že jejich VB/BW bylo menší než 1, tj. hodnota VB/BW dávala falešnì špatné hodnocení kvality dialýzy. Naopak v pravém dolním kvadrantu jsou pacienti, u kterých nebylo dosaženo dostateèného pøesto, že hodnota VB/BW byla vìtší než 1, tj. hodnota VB/BW dávala falešnì dobré hodnocení kvality dialýzy. Z takto uspoøádaných dat byla spoètena sensitivita 75% a specificita 85%. Následnì byly blíže analyzovány pøípady falešnì pozitivního i falešnì negativního hodnocení: Falešnì negativní hodnocení (levý horní kvadrant obr. ) by teoreticky mohlo být zpùsobeno menším podílem vody na hmotnosti pacienta, než bylo pøedpokládaných 6 %, kdy i menší objem proteklé krve zajistil dostateènì velký oèištìný objem vùèi hodnotì V. Takovou situaci lze oèekávat u žen a osob s vyšší hodnotou body mass indexu (BMI). Prùmìrná hmotnost i prùmìrná hodnota BMI byly skuteènì u pøípadù v tomto kvadrantu výraznì vyšší než stejné hodnoty v dobrém pravém horním kvadrantu. Falešnì dobré hodnocení kvality HD (<1. pøi VB>1. pravý dolní kvadrant) mùže mít v zásadì dùvody: Prvním je vyšší podíl vody na hmotnosti než pøedpokládaných 6 %. To je možné oèekávat u drobných hubených jedincù a mužù, spíše než u žen. Výraznému podílu tohoto dùvodu na falešnì dobrém hodnocení kvality HD nasvìdèuje vyšší zastoupení mužù a nízká prùmìrná hodnota BMI pøípadù v tomto kvadrantu. Druhou možností je nesplnìní druhého základního pøedpokladu metody, tj. K 7%QB. To v praxi znamená výbìr malého dialyzátoru (plochy) vzhledem k použitému prùtoku krve nebo ztrátu úèinné plochy v prùbìhu dialýzy, vyvolanou srážením krve v dialyzátoru pøi neadekvátní heparinizaci. Oba tyto faktory volba dialyzátoru i preskripce dávek heparinu spadají do kompetence lékaøe. Oba jevy (antropometrické dùvody a neodpovídající volba velikosti dialyzátoru) se mohly èásteènì podílet i na pøípadech správnì negativního hodnocení 6 AKTUALITY V NEFROLOGII /7

(<1. a VB/BW<1, levý dolní kvadrant). Zejména pro antropometrické dùvody svìdèí výrazné zastoupení mužù v této skupinì. Primární nedostatek pøípadù neadekvátní dialyzaèní dávky v tomto kvadrantu je nicménì tøeba vidìt v pøíliš nízkém nastaveném prùtoku krve. Tento faktor je na rozdíl od volby dialyzátoru zcela v kompetenci sester. A skuteènost, že kolem 7 % všech pøípadù nedostateèné úèinnosti HD (<1.) pøipadalo právì na nedostateèný proteklý objem krve, jasnì dokládá význam peèlivé práce sester pro zajištìní kvality dialyzaèní léèby. ZAVEDENÍ METODY DO PRAKTICKÉHO POUŽÍVÁNÍ Po výše popsaném ovìøení funkènosti popsané metody byla metoda zavedena na pracovišti autorù do praktického používání. Pro usnadnìní prvého kroku stanovení potøebné hodnoty QB podle hmotnosti pacienta a pøedepsané doby dialýzy byla rovnice (5) konvertována do grafické podoby viz obr. 3. Pøi známé hmotnosti BW (brána suchá váha pacienta) a dobì dialýzy t lze z grafu hodnotu QB snadno odeèíst. Je tøeba ji chápat jako minimální a pamatovat také na rozdíl mezi hodnotou QB nastavenou na krevní pumpì a skuteènou hodnotou QB. Rozdíl obou hodnot je tím vìtší, èím vìtší je podtlak v arteriální èásti mimotìlního obvodu pøed krevní pumpou. Vìtšina souèasných dialyzaèních pøístrojù bere tento rozdíl v úvahu a zobrazuje kromì nastavené hodnoty QB i hodnotu efektivní. Podmínkou zohlednìní výše podtlaku je pochopitelnì zapojení odpovídajícího vývodu krevního setu na tlakový snímaè. Efektivní hodnotu QB pak také pøístroj používá k naèítání proteklého objemu krve VB. Zajištìní potøebného prùtoku krve u konkrétního pacienta (odeètení hodnoty z grafu a její nastavení na pøístroji) je vìcí sestry. Ta je také seznámena s vyšším rizikem nedostateèné dialyzaèní dávky u pacientù s nízkou hodnotou BMI a obecnì u žen (viz dále odstavec Diskuse). Na konci každé HD sestra zapisuje hodnotu VB do dialyzaèního protokolu. Vìcí lékaøe pak je pøípadná revize volby typu dialyzátoru, pokud by pøes dostateènou hodnotu VB byla hodnota Kt/V nevyhovující. Pøi zjištìní nedostateèné hodnoty pøi pravidelné biochemické kontrole je tak kontrola hodnoty VB prvním krokem pøi hledání pøíèiny nedostateèné úèinnosti dialýzy. Každodenní monitorování hodnoty VB souèasnì odstraòuje riziko nižších hodnot pøi dialýzách, pøi kterých se úèinnost nevyhodnocuje. Reálnost rizika nižších hodnot VB a tím i horší kvality nemìøených dialýz dobøe dokládá práce Brimla (4). DISKUSE Stávající požadavek stejné doporuèené hodnoty Kt/V pro všechny pacienty byl zpochybnìn v nedávné studii HEMO (5), která zjistila volnou korelaci pøežívání v oblasti hodnot Kt/V nad 1,3 jen u žen, ale nikoli u mužù. Vysvìtlením tohoto nálezu by snad mohl být relativnì vyšší metabolický obrat žen ve srovnání s muži (6). I když i prezentovaná metoda preskripce a hodnocení dialyzaèní dávky pomocí proteklého objemu krve vychází z pøedpokladu objemu celkové tìlesné vody rovném 6% hmotnosti u všech pacientù bez rozdílu, je pøi ní riziko nízké hodnoty u žen obecnì nižší, protože objem celkové tìlesné vody u nich pøedstavuje zpravidla nižší procento hmotnosti než u mužù a v pøevážné vìtšinì bývá nižší než uvažovaných 6%. Hodnota proto bude pøi VB rovném hmotnosti u prùmìrné ženy mírnì vyšší než u prùmìrného muže stejné hmotnosti. ZÁVĚR Využití uvedeného zpùsobu stanovení QB a následná kontrola celkového VB na konci HD dává možnost snadné individualizované preskripce dialyzaèní dávky (v zásadì neøešené v jiných postupech stanovení Kt/V) i snadné kontroly dávky skuteènì dodané pøi každé HD, a to s prakticky nulovými náklady a bez potøeby jakékoli speciální techniky. Jeho zavedení do každodenní rutinní práce dialyzaèních støedisek mùže významnì snížit výskyt nedostateènì úèinné dialýzy i snížit variabilitu v dodávané dávce mezi jednotlivými pacienty. QB = 1,3*BW post /t (for Kt/V= 1,; K=,7*QB; V=,6*BW post ) QB (ml/min) 45 4 35 3 5 15 t = 3 hodiny t = 4 hodiny 1 4 5 6 7 8 9 1 11 1 BWpost (kg) t = 5 hodin QB = 1,3*BW post /t BW post v gramech t v minutách QB v ml/min Obr. 3: Stanovení QB v preskripci dialyzaèní dávky pro danou hmotnost ( suchou váhu BW) a dobu dial LITERATURA 1. NKF K/DOQI Guidelines for Hemodialysis Adequacy, Am. J. Kidney Diseases, 48, 6, Suppl.6. European Best Practice Guidelines, section II Haemodialysis Adequacy. Nephrol. Dial. Transpl, 17,, Suppl 7 3. Kesziová A, Kinská H, Švárová B, Nejedlý B, Lopot F: Are the blood flow and cumulative blood volume suitable control and monitoring parameters of dialysis dose?, EDTNA/ERCA J., 9, 3, No3, 118 1 4. Brimble KS, St Onge J,Treleaven DJ, and Carlise J: Comparison of volume of blood processed on haemodialysis adequacy measurement sessions vs regular non-adequacy sessions, Nephrol dial Transpl, 17,, 147 1474 AKTUALITY V NEFROLOGII /7 63

5. Greene T, Depner T, Daugirdas J et al: J. Am. Soc. Nephrol.: Association of achieved hemodialysis dose with mortality in the Hemodialysis study: An example of dose-targeting bias, 16, 5, 3371-3386. Morton AR, Singer MA: The problem with Kt/V: Dialysis dose should be normalized to metabolic rate not volume, Semin. Dial,, 7, 1 15 Doc. Ing. František Lopot, CSc. Všeobecná fakultní nemocnice Interní oddìlení Strahov Šermíøská 5 169 Praha 6 e-mail: f.lopot@vfn.cz 64 AKTUALITY V NEFROLOGII /7