PØÍZNAKY DEPRESE U SCHIZOFRENIE I. KLINICKÝ OBRAZ A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

PSYCHIATRIE ROÈNÍK 11 2007 ÈÍS LO 2 Pøehledné èlánky PØÍZNAKY DEPRESE U SCHIZOFRENIE I. KLINICKÝ OBRAZ A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA DEPRESSIVE SYMPTOMS IN SCHIZOPHRENIA I. CLINICAL PICTURE AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS MICHAL MARŠÁLEK Psychiatrická léèebna Bohnice SOUHRN Cílem publikace je podat pøehled o formách depresivních pøíznakù a diferenciální diagnóze deprese v rámci schizofrenie. Pøítomnost deprese u schizofrenie je spojena se špatnou prognózou duševního onemocnìní, menší sociální úspìšností, více sebevražednými pokusy a špatnou kvalitou života. Je zdùraznìn význam èasného vyšetøení pacientù se schizofrenií na pøítomnost deprese. Klíèová slova: deprese, schizofrenie, postschizofrenní deprese, diferenciální diagnostika, kvalita života SUMMARY The aim of this paper is to describe forms of depressive symptoms and differential diagnosis of depression as an integral part of schizophrenia. The presence of depression in schizophrenia is associated with poor prognosis of mental illness, worse social functioning, more suicidal attempts, and poor quality of life. An importance of early evaluation of patients with schizophrenia for the presence of depressive symptoms is highlighted. Key words: depression, schizophrenia, postpychotic depression, differential diagnosis, quality of life Maršálek M. Pøíznaky deprese u schizofrenie I. Klinický obraz a diferenciální diagnostika. Psychiatrie 2007;11(2): 89 94 Úvod Deprese u schizofrenie výraznì ovlivòuje prognózu základního onemocnìní a má ze všech pøíznakù schizofrenie nejvìtší vliv na zhoršenou kvalitu života nemocného. Vyžaduje terapeutický pøístup, který se vždy nekryje s léèbou jiných symptomù. Její manifestace èasto bývá posledním varováním pøed závažnými komplikacemi psychózy, ke kterým patøí i neèekaná sebevražda, pro kterou je deprese možná klíèovým rizikovým faktorem. Epidemiologie a rizika deprese u schizofrenie V epidemiologických studiích se zjišśuje prevalence deprese u èasné schizofrenie ve velmi širokém rozmezí od 7 % (Martin et al., 1985) do 75 % (Koreen et al., 1995) s prùmìrnou hodnotou kolem 25 % (Siris, 2000). Celoživotní prevalence deprese se u schizofrenie pohybuje mezi 60 % (Johnson, 1988) a 80 % (Fenton, 2000). Prevalence deprese v podskupinì osob s chronickou schizofrenií se ale zjišśuje pouze u 4 25 % nemocných (Addington a Addington, 1992), což patrnì souvisí s vyšším výskytem negativních schizofrenních pøíznakù u chronických pacientù. Pro srovnání celoživotní incidence deprese u zdravé populace se pohybuje mezi 8 a 26 % (Cranco, 1985). Široké rozpìtí epidemiologických nálezù odráží rozdíly v posuzovacích kriteriích a výbìru hodnotících nástrojù a také heterogennost sledovaných souborù. Schizofrenie má svá specifika, pøedevším výskyt negativních schizofrenních pøíznakù, které napø. Hamiltonova škála deprese (Hamilton Depression Rating Scale HAM-D) èásteènì neodlišuje od projevù deprese. Škály vyvinuté pro deprese u afektivních poruch nepoèítají také s výskytem akutních extrapyramidových syndromù (EPS), které se opìt mohou s depresivními projevy pøekrývat. Bez ohledu na metodické problémy je všeobecná shoda, že výskyt deprese u schizofrenie je vysoký. Aktuálnì jí trpí pøibližnì ètvrtina nemocných a celoživotnì dvì tøetiny. Epidemiologické studie prokazují, že pøítomnost deprese u schizofrenie se váže na vyšší výskyt relapsù schizofrenie (Sands a Harrow, 1999), èastìjší a delší hospitalizace (Addington a Addington, 1992), farmakorezistenci (Himmelhoch et al., 1981), zhoršení kognitivních funkcí (Kohler et al., 1998), horší sociální úspìšnost vèetnì horších meziosobních vztahù 89

Pøehledné èlánky (Jin et al., 2001), abúzus návykových látek (Patkar et al., 1999) a vyšší sebevražednost (Fenton, 2000). Deprese nejvíc ze všech pøíznakù schizofrenie zhoršuje kvalitu života nemocných a její nepøíznivý vliv je zde významnìjší než vliv pozitivních a negativních pøíznakù a kognitivních zmìn (Fenton et al., 1997). Vztah deprese a psychotických pøíznakù schizofrenie Etiologie depresivních stavù u schizofrenie není známa. Nejde o jednu poruchu, ale spíš o nìkolik poruch vázaných na rùzná stadia vývoje psychózy. Nejnápadnìjší je rozdíl mezi èasnými a pozdnì vzniklými depresemi. Jejich klasifikace není dosud ustálená, biologický výzkum je nedostateèný, výsledky epidemiologických studií nejsou vždy ve shodì. Výzkumné práce obvykle jasnì nerozlišují, zda hodnotí depresivní symptomy, syndromy nebo depresivní náladu. Bylo vytvoøeno nìkolik modelù vztahu deprese a schizofrenie, opírajících se obvykle o výsledky dlouhodobého sledování, pøípadnì o genetické studie. Jsou možná tøi základní vysvìtlení vztahu pøíznakù deprese a psychózy: psychóza vyvolává depresi, deprese vyvolává psychózu, psychóza i deprese se vyvíjejí souèasnì jako dva jádrové pøíznaky jedné nemoci. Psychóza vyvolává depresi Pøedstava vychází z nálezù pozitivní korelace mezi výskytem pozitivních pøíznakù a rozvojem deprese na zaèátku onemocnìní i pozdìji pøi rozvoji postschizofrenní deprese. Staví na psychologických etiologických modelech a považuje depresi za reakci na prožitek psychózy nebo zmìny sociální role. Zisook et al. (1999) uvažuje o depresi jako o jednom ze základních pøíznakù schizofrenie, pøipouští však i reaktivní vznik v reakci na pozitivní pøíznaky v akutní fázi. Nejvíce uznávaný je v souèasné dobì významný podíl psychické složky pøi rozvoji tzv. postschizofrenní deprese, kdy pacient reaguje na deterioraci a pocit ztráty kontroly nad nemocí. Jinou pøedstavu mají napø. Knight a Hirsch (1981), kteøí navrhují termín odkrytá deprese (revealed depression), protože pøedpokládají pozdní demaskování deprese po ústupu nápadnìjších pozitivních pøíznakù. Obvykle se však postschizofrenní deprese považuje za soubor nìkolika typù pozdní deprese rùzného pùvodu (Siris, 2000). Deprese vyvolává psychózu Hypotéza se opírá o klinická pozorování, že prodromální deprese se velmi èasto objeví jako vùbec první pøíznak schizofrenie nebo jejího relapsu. Nìkteré genetické studie souèasnì prokazují korelaci mezi výskytem deprese u schizofrenie a depresí v pøíbuzenstvu nemocného (Subotnik et al., 1997). Nálezy tak pøímého vztahu deprese u schizofrenie k dìdiènosti však další genetické výzkumy zpochybòují (Blackwood et al., 2001). Vztah mezi vlohou a výslednou poruchou bude pravdìpodobnì velmi komplexní a ovlivnìný bìhem vývoje nespecifickými vnìjšími vlivy. Dá se však pøedpokládat i složitì podmínìná zvýšená pohotovost k rozvoji psychotických pøíznakù schizofrenie, které se mohou podle modelu stres vulnerabilita projevit na citlivém terénu po nespecifické zátìži. Deprese by pak mohla pùsobit jako stresor, který vyvolá latentní psychózu (Siris, 2000). PSYCHIATRIE ROÈNÍK 11 2007 ÈÍS LO 2 Psychóza i deprese se vyvíjejí souèasnì jako dva jádrové pøíznaky základní nemoci Èást depresí v akutní fázi schizofrenie se projeví souèasnì s psychotickými pøíznaky a soubìžnì s nimi se také zhoršuje a pozdìji ustupuje (Koreen et al., 1993; Tapp et al., 2001). Nìkteré epidemiologické práce zjišśují samostatné postavení depresivních pøíznakù v rámci schizofrenie, což se odráží i v samostatném postavení faktoru deprese/anxieta, vytvoøeného pøi reanalýze škály PANSS (Lindenmayer et al., 1994). Podíl deprese na klinickém obrazu schizofrenie je podle nìkterých prací nejvyšší ve floridním stadiu a pozdìji klesá (Knights a Hirsch, 1981; Koreen et al., 1993). Také u nìkterých typù schizofrenie se objektivnì vyskytují deprese zøídka, pøedevším jsou vzácné u tzv. kraepelinovského subtypu schizofrenie s chronickým prùbìhem, pøevahou negativních pøíznakù a tìžkou deteriorací (Kilzieh et al., 2003). Klinický obraz deprese u schizofrenie Deprese u schizofrenie tvoøí pestrý soubor pøíznakù rùzné etiologie, prùbìhu, závažnosti a prognózy. Objevují se obvykle již v prodromálním stadiu onemocnìní a znovu pøed relapsy psychózy, což má prognostický význam. Èasto se však rozvinou až v dobì odeznívání psychotických projevù a souvisejí alespoò èásteènì s reakcí na pozdní narušení psychosociálních funkcí. Diagnosticky i terapeuticky je výhodné pøihlížet jak ke stadiu schizofrenie, ve kterém se deprese poprvé objeví, tak k pøítomnosti nebo nepøítomnosti floridní psychotické symptomatiky. Mùže jít o jednotlivé pøíznaky nebo o plnì rozvinutý depresivní syndrom. Upøesnìní není formalita, plnì rozvinutý syndrom napø. lépe reaguje na léèbu (Levinson et al., 1999). Deprese vyskytující se souèasnì s psychózou Deprese jako souèást akutní psychotické dekompenzace Projeví se v akutní psychotické fázi schizofrenního onemocnìní a kopíruje vývoj psychotických pøíznakù. Pøibližnì u 50 90 % takto vzniklých depresí dochází souèasnì s ústupem psychózy k spontánní remisi depresivních pøíznakù asi do 3 týdnù (Koreen et al., 1993). Kromì dysforie je u akutní dekompenzace èastá úzkost, stranìní se okolí, pocity viny a studu jako reakce na první projevy psychózy (Siris, 2000). Pocity viny a nízké sebehodnocení mohou být prediktorem sebevražedného pokusu. Deprese vyskytující se v nepøítomnosti psychózy Akutní depresivní symptomy Nìkteré poruchy této skupiny jsou charakteristické pro poèátek onemocnìní, jiné vznikají až v období stabilizace a chronifikace stavu. Hausmann a Fleischhacker (2002) zvažují u depresí vznikajících mimo období psychózy silnìjší vliv psychosociálních faktorù. Klinické formy uvádí tabulka 1. Tabulka 1: Akutní depresivní symptomy u schizofrenie bez pøítomnosti psychózy. Prodromální příznaky 1. ataky schizofrenie Prodromální příznaky relapsu schizofrenie Přechodná depresivní reakce u postschizofrenní deprese 90

PSYCHIATRIE ROÈNÍK 11 2007 ÈÍS LO 2 Tabulka 2: Pomocné pøíznaky pro stanovení diagnózy schizofrenie podle MKN-10. Trvalé halucinace jakéhokoli typu bez jasného emotivního obsahu, pokud se vyskytují denně a jsou propojeny s občasnými bludy Neologismy, zárazy myšlení s následnou inkoherencí Katatonní chování Negativní symptomy, které nejsou sekundární (apatie, chudost řeči, emoční oploštělost) Deprese jako prodromální syndrom schizofrenie. Depresivní pøíznaky mohou být velmi èasto prvními známkami poèínajícího schizofrenního onemocnìní. Za použití semistrukturovaného dotazníku zjistili Häfner et al. (1998), že 42 % pacientù zažilo depresi v prepsychotickém stadiu nemoci, proti 18 %, u kterých se deprese objevila souèasnì s psychózou, a 21 % tìch, u kterých se deprese rozvinula až po objevení prvních psychotických pøíznakù. Prodromální deprese pøedcházela v prùmìru 4,3 roku první psychiatrické hospitalizaci. Vzhledem k prùbìhu se tento depresivní pøíznak jeví jako integrální souèást schizofrenního onemocnìní, ne jako reakce na jeho propuknutí. Deprese jako prodromální pøíznak relapsu schizofrenie. Deprese dost èasto pøedchází relaps psychózy. Ve dvouleté prospektivní studii došlo k relapsu schizofrenie u 64 % osob, u kterých pøedcházela deprese, zatímco u osob bez známek deprese došlo k relapsu jen v 19 % (Mandel et al., 1981). Jiná práce však prokázala u první epizody schizofrenie po pøedchozí depresi jen 7 % relapsù (Koreen et al., 1993). Typ prodromální deprese lze obvykle správnì diagnostikovat až na základì dalšího vývoje. Pøi jejím prediktivním významu se po ní má aktivnì pátrat a sledovat peèlivì její dynamiku, aby se stanovilo, zda jde o pøechodné depresivní pøíznaky s dobrou prognózou, o poèínající psychotickou dekompenzaci nebo o první projevy trvalejší deprese. Pøehledné èlánky Pøechodná depresivní reakce u postschizofrenní deprese. Stav je podrobnìji popsán v následujícím oddílu (Postschizofrenní deprese). Postschizofrenní deprese (F20.4) Jako samostatná jednotka se postschizofrenní deprese poprvé uvádí v mezinárodní klasifikaci MKN 10. V manuálu DSM IV je pod názvem Postpsychotická depresivní porucha zaøazena v kategorii navrhované k dalšímu výzkumu. Podle MKN 10 se tato deprese objevuje u osob s nejménì dvanáctimìsíèní anamnézou schizofrenie s pøetrvávajícími pozitivními nebo negativními pøíznaky, které však v obraze nepøevažují. Pøítomný musí být jeden z pomocných pøíznakù pro stanovení diagnózy schizofrenie typu F20.0 F20.3, popsaný v tabulce 2. Popisem vymezená jednotka je pravdìpodobnì heterogenní, jde o symptomy, pøípadnì možná i syndrom silnì ovlivnìný sociální situací a bilancováním nemocného v debaklové životní situaci. Podle definice DSM IV se jedná o jakoukoli depresivní poruchu vzniklou kdykoli po psychotické epizodì, takže zahrnuje všechny následující formy deprese. Epizody mohou být velmi chronické. Postschizofrenní deprese se dìlí na akutní a chronickou formu. Akutní forma se projevuje jako pøechodná depresivní reakce. Pøechodná depresivní reakce. Krátkodobá porucha vzniká v rùzném èasovém odstupu po odeznìní psychózy a vyskytuje se skoro u 50 % chronicky nemocných. Nezhoršuje psychózu aktuálnì, ale opìt typicky jejímu zhoršení pøedchází. V studii Johnsona (1988) se zjistilo, že pokud došlo k rozvoji deprese 1 rok po úpravì psychotických pøíznakù, dal se do 2 let oèekávat relaps schizofrenie. V klinickém obraze pøechodné depresivní reakce jsou mj. èasto pøítomny somatické symptomy (poruchy spánku), dysforie a úzkostnost. Potíže vymizí asi do 3 týdnù (Schwartz a Myers, 1977). Odlišení od chronické formy umožní dlouhodobìjší sledování. Chronické depresivní symptomy Chronická demoralizace. Název byl navržen Frankem (1973) a Kleinem (1974) pro devastující chronické deprese Tabulka 3: Diferenciální diagnóza deprese u schizofrenie. Organické deprese Léková organická deprese Léková organická deprese při léčbě psychofarmaky (především antipsychotiky) Akutní polékové extrapyramidové syndromy (parkinsonizmus, akatizie, dystonie) Polékový deficitní syndrom (NIDS neuroleptic-induced deficit syndrome) Sedace Léková organická deprese při léčbě somatických onemocnění Organická deprese, která s léčbou nesouvisí Organická deprese při abúzu návykových látek Organická deprese při tělesném onemocnění (nezpůsobená léčbou) Negativní příznaky v rámci schizofrenie Neorganické deprese u psychóz kromě schizofrenie Velká psychotická deprese u velké deprese Velká psychotická deprese u bipolární afektivní poruchy Schizoafektivní porucha, depresivní typ 91

Pøehledné èlánky v rámci schizofrenie po ústupu hlavních pøíznakù. Jde tedy o tìžkou variantu postschizofrenní deprese. Nejsou však pøíliš vyjádøeny negativní schizofrenní pøíznaky. Oznaèení není souèástí oficiálních názvosloví. Potíže se rozvíjejí podle autorù v postschizofrenním stadiu nemoci pozvolna a souvisejí s narùstajícím postižením nemocného psychotickým procesem. Jsou tedy souèástí schizofrenního procesu, ne psychogenní reakcí. Deprese jsou chronické a perzistentní, provází je hluboký pocit bezmocnosti ze ztráty kontroly nad nemocí (Birchwood et al., 1993) a existenciální nepohoda. Chybí naopak somatické pøíznaky deprese. S výrazným pocitem bezmocnosti souvisí vysoké riziko sebevraždy. Jednotka podle autora èlánku pøedstavuje pouze vystupòovanou formu postschizofrenní deprese bez jasného vymezení, vnáší do celého systému zmatek a je nadbyteèná. Diferenciální diagnóza deprese u schizofrenie Diferenciálnì diagnosticky se u deprese v rámci schizofrenie zvažují organické a neorganické deprese rùzného pùvodu. V dalším kroku se odliší negativní pøíznaky v rámci schizofrenie. Pøehled diferenciální diagnózy obsahuje tabulka 3. Léková organická deprese Deprese pøi léèbì psychofarmaky Diagnózu potvrdí u všech uvedených poruch typický klinický obraz, podrobná farmakologická anamnéza (vznik a dynamika potíží vázaná na nasazení a zmìny medikace) a terapeutický pokus vedoucí k rychlé redukci potíží (u všech nežádoucích úèinkù snížení dávky léku, u EPS a NIDS event. také jednorázové zkušební podání anticholinergního antiparkinsonika (biperiden). Zvýšení dávky základní medikace vede obecnì ke zhoršení stavu, snížení ke zlepšení. Deprese reaguje opaènì nebo se nezmìní. Polékové extrapyramidové syndromy nebo sedace jsou všeobecnì známy a lze je snadno diagnosticky odlišit (Maršálek, 2004). Podrobnìji je proto uvedena pouze problematika NIDS. Neuroleptiky indukovaný deficitní syndrom (NIDS) (synonyma: neuroleptická akineze, poléková dysforie) vzniká krátce po 1. dávce antipsychotika 1. generace, podstatnì ménì èasto po antipsychoticích 2. generace. Klinicky pøipomíná inhibovanou depresi nebo negativní schizofrenní pøíznaky kvùli malé spontaneitì, pocitu útlumu, prázdnoty, anhedonie a nepohody (Lewander, 1994; Casey, 1995). Manifestuje se obvykle souèasnì s akutními extrapyramidovými syndromy (Van Putten, 1974) a vede velmi èasto k trvalému odmítaní další farmakoterapie. Jak prokázala studie s užitím jednofotonové emisní tomografie (123IBZM SPECT), pohotovost k indukci NIDS antipsychotiky mají nemocní s primárnì sníženou aktivitou dopaminových D2 receptorù ve striatu, u kterých dojde k nadmìrné blokádì D2 receptorù mediálního prefrontálního kortexu a kùry ventrálního striata (Voruganti a Awad, 2004). Diagnosticky pomáhá dynamika potíží: reakce se dostaví v øádu hodin po první dávce antipsychotika a ustupuje opìt po jeho redukci nebo vysazení nebo po jednorázovém podání antiparkinsonika. Léková deprese pøi léèbì somatických onemocnìní Depresi mùže vyvolat øada preparátù, pøedevším u osob obecnì citlivìjších k jejímu rozvoji. V nìkterých pøípadech PSYCHIATRIE ROÈNÍK 11 2007 ÈÍS LO 2 se jedná o pøímou farmakogenní indukci. Roli nespecifické zátìže, pøípadnì specifického depresogenního pùsobení však navíc mùže hrát také samotné tìlesné onemocnìní. Mezi léky, které patrnì pùsobí èastìji depresi, patøí protinádorová chemoterapeutika (vinblastin, prokarbazin, metotrexat, interferon), kortikosteroidy, ACTH, nìkterá antihypertenziva (metydopa, reserpin, klonidin, ACE-inhibitory, beta blokátory), blokátory kalciových kanálù, anticholesterolové léky (pravastatin, lovastatin), hormonální antikoncepce, antipsychotika, barbituráty a další (Robertson a Katona, 1997). Organické deprese, která nesouvisí s léèbou Deprese pøi abúzu návykových látek (alkohol, tabák, benzodiazepiny, opiáty, kanabinoidy, stimulancia, MDMA extáze). Depresivní pøíznaky se obvykle zjišśují pøi chronickém zneužívání návykových látek nebo pøi abstinenèních projevech po jejich vysazení. Na klinických projevech se obvykle podílí víc pøíèin, vedle depresogenního vlivu drog také èastìjší tìlesná onemocnìní, nedostateèná výživa a debaklová životní situace. Odlišení vlivu drog nabývá na významu, protože v posledních desetiletích u nemocných se schizofrenií celosvìtovì pøibývá zneužívání návykových látek (Safer, 1987) a je èasto vázáno na dobu propuknutí psychózy. Znaèný problém pøi hodnocení depresogenního vlivu návykových látek pùsobí vysoká komorbidita abúzu s depresivními poruchami, která má napø. prevalenci u alkoholu 10 78 % a u drog 15 50 % (studie zamìøené pøevážnì na opiáty) (Robertson a Katona, 1997). Zvláštní význam pro urèení diagnózy mají anamnestická data z okolí závislé osoby. V rámci pomocných vyšetøení mají význam pøedevším zvýšené hodnoty jaterních testù, nález drog v moèi pøi toxikologickém vyšetøení, ev. polyneuropatie pøi neurologickém vyšetøení. Pøi hospitalizaci mùže dojít po pøijetí k rozvoji syndromu z vysazení (Robertson a Katona, 1997). Organická deprese pøi tìlesném onemocnìní nezpùsobená léky Deprese provází øadu obecnì známých tìlesných onemocnìní, jejichž výèet pøesahuje možnosti tohoto sdìlení. Negativní schizofrenní pøíznaky Po vylouèení organické deprese se hodnotí v dalším kroku možná zámìna deprese za negativní schizofrenní pøíznaky v rámci základního onemocnìní. Oba pøíznaky se pøekrývají v mnoha projevech (anhedonie, porucha pozornosti, porucha spánku, ztráta chuti k jídlu, ale také chudost myšlení a øeèi, oploštìlý afekt, apatie a hypobulie, vyhýbavost a snížení pohybové aktivity) (Hausmann a Fleischhacker, 2002). U negativního syndromu však chybí vlastní deprese nebo pocit deprimovanosti a jsou výraznìjší tzv. somatické pøíznaky deprese pøedèasné buzení a jiné poruchy spánku nebo nechutenství. Správné odlišení deprese a negativních schizofrenních pøíznakù je dùležité, protože deprese je u schizofrenie klíèový rizikový faktor sebevražednosti, kdežto pøevaha negativních pøíznakù riziko sebevraždy podstatnì snižuje (Fenton et al., 1997). Deprese u schizofrenie má také proti negativním pøíznakùm vìtší dopad na zvládnutí sociální role. Odlišná mùže být i léèba. Neorganická deprese u psychóz kromì schizofrenie Deprese má v rámci schizofrenie relativnì samostatné postavení a v nìkterých formách probíhá nezávisle na vývoji 92

PSYCHIATRIE ROÈNÍK 11 2007 ÈÍS LO 2 psychotických pøíznakù. Základem rozlišení depresí je jejich prùbìh. Proto je z praktického hlediska výhodné provádìt diferenciální diagnostiku samostatnì u podskupin vytvoøených podle prùbìhu. Z tohoto pohledu se deprese mùže buï objevovat 1) souèasnì s psychotickými pøíznaky nebo se objevuje 2) nezávisle na jejich pøítomnosti. Podrobnosti o obrazu jednotlivých variant deprese jsou uvedeny v oddílu Klinický obraz deprese u schizofrenie. Od deprese v rámci schizofrenie se musí odlišit pøedevším psychotická deprese v rámci velké deprese, psychotická deprese v rámci bipolární deprese a schizoafektivní psychóza. Uvedené stavy lze identifikovat na základì charakteristického klinického obrazu a prùbìhu. Deprese u schizofrenie a kvalita života Definice kvality života Klíèovým parametrem pøi komplexním odhadu terapeutické úspìšnosti je hodnocení kvality života. Kvalitou života nemocného se rozumí jeho životní úroveò a životní spokojenost. Životní úroveò odráží objektivní kritéria jako úroveò bydlení, partnerský vztah, vzdìlání, zamìstnání a postavení v nìm nebo finanèní zajištìní tedy úspìšnost v bìžném životì. Lehman (1988), který se jako první problematikou soustavnì zabýval, dìlí objektivní kvalitu života na okruhy týkající se sociální úspìšnosti, každodenní aktivity a zdravotního stavu. Z hlediska kvality života je dùležitìjší (ale také obtížnìji mìøitelná) subjektivní stránka, spokojenost s objektivními okolnostmi, která se netýká jen popsaného sociálního zajištìní, ale také prožívání nežádoucích úèinkù lékù nebo postoje k nemoci. V domácí literatuøe je za kvalitu života oznaèeno to, jak jedinec vnímá své postavení ve svìtì v kontextu kultury a hodnotových systémù, ve kterých žije, a ve vztahu k jeho cílùm, oèekáváním, životnímu stylu a zájmùm (Dragomirecká a Škoda, 1997). Pøehledné èlánky Psychopatologie a kvalita života u schizofrenie Dosud se uskuteènilo pomìrnì málo epidemiologických studií zamìøených na vztah psychopatologie ke kvalitì života nemocných se schizofrenií. Výsledky publikovaných prací však vyznívají shodnì. Pøi hodnocení pøíznakù psychózy pomocí škál PANSS a BPRS kvalita života vždy korelovala s všeobecnou psychopatologií, ale jen nepravidelnì s pozitivními nebo negativními pøíznaky (Galletly et al., 1997; Dickerson et al., 1998). Jiné studie pak prokázaly, že z všeobecné psychopatologie mají vliv na kvalitu života jen dva pøíznaky deprese a úzkost (Lehman, 1988; Atkinson et al., 1997). Zjištìný vztah se týkal pouze subjektivních kritérií. Význam deprese pøi subjektivním hodnocení životních událostí je mimoøádný. Atkinson et al. (1997) zjistili u nemocných s velkou depresí významnì horší subjektivní kvalitu života než u pacientù se schizofrenií, pøestože objektivnì byla v životì ménì úspìšná skupina se schizofrenií. V starších studiích mohly být teoreticky výsledky ovlivnìny pøekrýváním s negativními pøíznaky schizofrenie nebo s extrapyramidovou symptomatikou, protože pro hodnocení psychopatologie byly používány škály, které jejich odlišení neumožòují (Hamiltonova škála deprese HAM-D a Škála deprese Montgomeryho a Asbergové MADRS). Pøi využití Calgarské škály deprese (Calgary Depression Scale for Schizophrenia CDSS), která odlišení negativních pøíznakù a EPS od deprese u schizofrenie umožòuje se však dospìlo ke stejným závìrùm: èím tìžší byla u souboru s chronickou schizofrenií deprese, tím horší byla subjektivní kvalita života hodnocená dotazníkem QoLI, což až na jednu výjimku, platilo i pro jednotlivé položky dotazníku kvality života (Reine et al., 2003). Silná vazba kvality života byla ve studii zjištìna také s polékovým parkinsonizmem, mnohoèetná analýza však ukázala, že deprese vysvìtlí nejvìtší èást vztahu ke kvalitì života (22 % variance proti 10,5 % skóre EPS). Subjektivní prožívání má podstatný význam pøi spolupráci nemocného na jeho úzdravì. Horší kvalita života proto mùže negativnì ovlivnit prùbìh léèby, a tím prognózu základního onemocnìní. Závìr Pøestože se dosud depresi u schizofrenie vìnovalo ménì pozornosti než napø. pozitivním nebo negativním pøíznakùm, je dnes nepochybné, že deprese ze všech pøíznakù schizofrenie nejvíc pøispívá ke zhoršení kvality života a je z nich také nejnebezpeènìjší kvùli riziku sebevraždy. Pøíznaky mohou být èasto nenápadné nebo maskované a nemusí se zachytit klasickými škálami k mìøení deprese. Lékaø proto musí po depresi vždy aktivnì pátrat, zamìøit se na rizikové skupiny, odlišit prokázanou depresi od jiných pøíznakù, které ji napodobují, rozpoznat benigní krátkodobé formy a u závažnìjších co nejrychleji zahájit správnou léèbu. Diferencované léèbì podskupin deprese u schizofrenie bude vìnována další èást sdìlení. MUDr. Michal Maršálek, CSc. Psychiatrická léèebna Bohnice Ústavní 91 181 02 Praha 8 Bohnice tel.: +4202 284016242 fax: +4202 28558097 E-mail: michal.marsalek@plbohnice.cz Do redakce došlo: 16. 5. 2006 K publikaci pøijato: 22. 1. 2007 LITERATURA Addington D, Addington J. Attempted suicide and depression in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1992; 85: 288-291. Atkinson M, Zibin S, Chuang H. Characterizing quality of life among patients with chronic mental illness: a critical examination of the selfreport methodology. Am J Psychiatry 1997; 154: 99-105. Birchwood M, Mason R, MacMillan F, Healy J. Depression, demoralization and control over psychotic illness: a comparison of depressed and non-depressed patients with chronic psychosis. Psychol Med 1993; 23: 387-395. Blackwood DH, Fordyce A, Walker MT, St Clair DM, Porteous DJ, Muir WJ. Schizophrenia and affective disorders cosegregation with a trans- 93

Pøehledné èlánky PSYCHIATRIE ROÈNÍK 11 2007 ÈÍS LO 2 location at chromosome 1q42 that directly disrupts brain-expressed genes. Clinical and P300 findings in a family. Am J Hum Genet 2001; 69: 428-433. Casey DE. Motor and mental aspects of extrapyramidal syndromes. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10 (suppl 3): 105-114. Cranco R. Overview of affective disorders. In: Kaplan HI, Saddock BJ (eds.): Comprehensive textbook of psychiatry IV, Baltimore, Williams and Wilkins, 1985. Dickerson FB, Boronow J, Ringel A, Parentee F. Quality of life in outpatients with schizophrenia: clinical and utilization correlates. Acta Psychiatr Scand 1998; 98: 124-127. Dragomirecká E, Škoda C. Kvalita života. Vymezení, definice a historický vývoj pojmu v sociální psychiatrii. Èes Slov Psychiatr 1997; 2: 102-108. Fenton WS. Depression, suicide and suicide prevention in schizophrenia. Suicide Life Threat Behav 2000; 30: 34-49. Fenton WS, McGlashan TH,Victor BJ, Blyler CR. Symptoms, subtype, and suicidality in patients with schizophrenia spectrum disorders. Am J Psychiatry 1997; 154: 199-204. Frank JD. Persuasion and healing. Baltimore, John Hopkins University Press, 1973. Galletly CA, Clark CR, McFarlane AC, Weber DL. Relationships between changes in symptom ratings, neuropsychological test performance and quality of life in schizophrenic patients treated with clozapine. Psychiatr Res 1997; 72: 161-166. Häfner H, Maurer K, Loffler W, Van der Heiden W, Munk-Jorgensen P, Hambrecht M, Riecher-Rossler A. The ABC schizophrenia study: a preliminary overview of the results. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998; 33: 380-386. Hausmann A, Fleischhacker WW: Differential diagnosis of depressed mood in patients with schizophrenia: a diagnostic algorithm based on a review. Acta Psychiatr Scand 2002; 106: 83-96. Himmelhoch JM, Fuchs CZ, May SJ, Symons BJ, Neil JF. When a schizoaffective diagnosis has meaning. J Nerv Ment Dis 1981; 169: 277-282. Jin H, Zisook S, Palmer B, Patterson TL, Heaton RK, Jeste DV. Association of depressive symptoms in schizophrenia: a study in older outpatients. J Clin Psychiatry 2001; 62: 797-803. Johnson DAW. The significance of depression in the prediction of relapse in chronic schizophrenia. Br J Psychiatry 1988; 152: 320-323. Kilzieh A, Wood AE, Erdmann J, Raskind M, Tapp A. Depression in Kraepelinian schizophrenia. Compr Psychiatry 2003; 44: 1-6. Klein DF. Endomorphic depression: a conceptual and terminological revision. Arch Gen Psychiatry 1974; 31: 447-454. Knights A, Hirsch SR. Revealed depression and drug treatment for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 806-811. Kohler C, Gur RC, Swanson CL, Petty R, Gur RF. Depression in schizophrenia. I. Association with neuropsychological deficits. Biol Psychiatry 1998; 43: 165-172. Koreen AR, Siris SG, Chacos M, Alvir J, Mayerhoff D, Lieberman J. Depression in first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry 1993; 150: 1643-1648. Lehman AF. A quality of life interview for the chronically mentally ill. Evaluation Progm Planning 1988; 11: 51-62. Levinson DF, Umapathy C, Musthaq M: Treatment of schizoaffective disorder and schizophrenia with mood symptoms. Am J Psychiatry 1999; 156: 1138-1148. Lewander T. Neuroleptics and neuroleptic-induced deficit syndrome. Acta Psychiatr Scand 1994; (suppl 380): 8-13. Lindenmayer JP, Czobor P, Volavka J, Lieberman JA, Citrome L, Sheitman B, McEvoy JP, Cooper TB, Chakos M. Effects of atypical antipsychotics on the syndromal profile in treatment-resistant schizophrenia. J Clin Psychiatry 2004; 65: 551-556. Mandel MR, Severe JB, Schooler NR. Development and prediction of postpsychotic depression in neuroleptic treated schizophrenics. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 197-203. Maršálek M. Pohybové, mentální a senzorické extrapyramidové poruchy pøi léèbì psychofarmaky. In: Höschl C, Libiger J, Švestka J (eds.): Psychiatrie. 2. vydání, Tigis, Praha, 2004; 747 757. Martin RL, Cloninger RC, Guze SB, Clayton PJ. Frequency and differential diagnosis of depressive syndromes in schizophrenia. J Clin Psychiatry 1985; 46: 9-13. Patkar AA, Alexander RC, Lundy A, Certa KM. Changing patterns of illicit substance abuse among schizophrenic patients: 1984 1996. Am J Addict 1999; 8: 65-71. Reine G, Lançon C, Di Tucci S, Sapin C, Auquier P. Depression and subjective quality of life in chronic phase schizophrenic patients. Acta Psychiatr Scand 2003; 108: 297-303. Robertson MM, Katona CLE, eds. Depression and physical illness. Perspectives in psychiatry vol 6, J. Wiley, Chichester 1997; 564. Safer DJ. Substance abuse by young adult chronic patients. Hosp Community Psychiatry 1987; 38: 511-514. Sands J, Harrow M. Depression during the longitudinal course of schizophrenia. Schizophr Bull 1999; 25: 157-171. Schwartz CC, Myers JK. Life events and schizophrenia I and II. Arch Gen Psychiatry 1977; 34: 1238-1245. Siris SG. Depression in schizophrenia: perspective in the era of atypical antipsychotic agents. Am J Psychiatry 2000; 157: 1379-1389. Subotnik KL, Nuechterlein KH, Asarnow RF, Fogelson DL, Goldstein MJ, Talovic SA. Depressive symptoms in the early course of schizophrenia: relationship to familial psychiatric illness. Am J Psychiatry 1997; 154: 1551-1556. Tapp A, Kilzieh A, Wood AE, Raskind M, Tandon R.. Depression in patients with schizophrenia during an acute psychotic episode. Compr Psychiatry 2001; 42: 314-318 Van Putten T. Why do schizophrenic patients refuse to take their drugs? Arch Gen Psychiatry 1974; 31: 67-72. Voruganti LP, Awad AG. Is neuroleptic dysphoria a variant of drug-induced extrapyramidal side effects? Can J Psychiatry. 2004; 49: 285-289. Zisook S, McAdams LA, Kuck J, Harris MJ, Bailey A, Patterson TL, Judd LL, Jeste DV. Depressive symptoms in schizophrenia. Am J Psychiatry 1999; 156: 1736-1743. 94