Masarykova univerzita Lékařská fakulta BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Masarykova univerzita Lékařská fakulta BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Lucie Šťásková 2010

Masarykova univerzita Lékařská fakulta PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ DĚTÍ Bakalářská práce v oboru Nutriční terapeut Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Miroslava Zavřelová Vypracovala: Lucie Šťásková Obor Nutriční terapeut Brno, květen 2010

Jméno a příjmení autora: Lucie Šťásková Studijní obor: Nutriční terapeut Pracoviště: Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Název bakalářské práce: Průjmová onemocnění dětí Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Miroslava Zavřelová Rok obhajoby bakalářské práce: 2010 Anotace česky Tato bakalářská práce se zabývá problematikou průjmových onemocnění u dětí. V teoretické části je pozornost zaměřena zejména na charakteristiku, epidemiologii, etiologii, patofyziologii a symptomatologii průjmových onemocnění. Klíčovým bodem je popis jednotlivých původců nákazy a jejich diagnostika. Následují kapitoly o prevenci a terapii, s důrazem na rotavirové vakcíny a orální rehydratační roztoky. Praktická část zahrnuje diety a receptury pokrmů, používaných při průjmových onemocněních. Součástí jsou kazuistiky, zaměřené na jídelníčky dětí během hospitalizace. Klíčová slova průjem, průjmová onemocnění, alimentární infekce, akutní gastroenteritida, prevence, rotavirová vakcína, terapie Anotace anglicky This Bachelor Thesis deals with problems of diarrheal diseases. In the theoretical part, attention is focused on characterisation, epidemiology, etiology, pathophysiology and symptomatology of diarrheal diseases. The main point is description of infectious agents and their diagnostics. Following chapters include the treatment and prevention, with emphasis on rotavirus vaccine and oral rehydration solutions. The practical part includes diets and food recipes used in diarrheal diseases. There are case reports, aimed at diets of children during hospitalization. Key words diarrhoea, diarrheal diseases, alimentary infection, acute gastroenteritis, prevention, rotavirus vaccine,therapy

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Průjmová onemocnění dětí vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Miroslavy Zavřelové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne:...... Lucie Šťásková

PODĚKOVÁNÍ: Ráda bych tímto poděkovala paní MUDr. Miroslavě Zavřelové za pomoc, poskytnuté materiály, cenné rady a obětavost při odborném vedení mé bakalářské práce. Dále chci z celého srdce poděkovat své mamince, která mi umožnila studovat a prožívala se mnou každý můj úspěch i neúspěch. Velký dík patří i mé kolegyni Petře Brázdilové, která mi byla při studiích velkou oporou a v krušných chvilkách mi vždy dokázala podat pomocnou ruku. V neposlední řadě děkuji všem, kteří mi pomohli při realizaci praktické části bakalářské práce.

OBSAH 1. ÚVOD...9 2. DEFINICE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ...10 3. EPIDEMIOLOGIE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ...11 3.1 Výskyt průjmových onemocnění ve světě...11 3.2 Výskyt průjmových onemocnění v České republice...11 3.3. Epidemický výskyt...12 4. ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ...14 4.1 Etiologie průjmových onemocnění...14 4.1.1 Gastroenteritida a hemoragická kolitida...14 4.1.2 Infekční průjem...14 4.1.3 Neinfekční průjem...15 4.2 Patofyziologické mechanizmy ztráty tekutin a iontů a vzniku dehydratace...15 4.2.1 Průjem osmotický...15 4.2.2 Průjem sekreční...16 4.2.3 Exsudativní průjem...16 4.2.4 Průjem při poruše motility...16 5. SYMPTOMATOLOGIE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ...17 5.1 Klinické dělení průjmu...17 5.1.1 Akutní průjem...17 5.1.2 Chronický průjem...17 5.1.3 Perzistující průjem...18 5.2 Obecné symptomy průjmových onemocnění...18 5.3 Extraintestinální symptomy...19 5.3.1 Erythema nodosum...19 5.3.2 Reaktivní artritida...20 5.3.3 Hemolyticko uremický syndrom...20 5.3.4 Intolerance kravského mléka u kojenců...20 6. INFEKČNÍ PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ...21 6.1 Bakteriální průjmy...21 6.1.1 Kampylobakteriózy...21 6.1.2 Salmonelózy...22 6.1.3 Shigelózy...24 6.1.4 Onemocnění vyvolaná Escherichia coli...25 6.1.5 Yersiniózy...27 6.1.6 Listeriózy...28 6.2 Onemocnění virové etiologie...28 6.2.1 Rotavirová onemocnění...29 6.2.2 Adenovirová onemocnění...30 6.2.3 Norwalk disease...30 6.3 Parazitární průjmy...31 6.3.1 Giardióza...31 6.3.2 Amébóza...31 6.3.3 Střevní kokcidióza...32 6.3.4 Balantidióza...32

6.4 Bakteriální toxiny...32 6.5 Diagnostika průjmových onemocnění...33 7. PREVENCE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ...35 7.1 Deset zlatých pravidel WHO...35 7.2 Kojení...35 7.2.1 Kojené dítě a průjem...36 7.2.2 Dítě živené umělou výživou a průjem...36 7.3 Rotavirové vakcíny...36 7.3.1 Pentavalentní vakcína RotaTeq...37 7.3.2 Vakcína Rotarix...38 8. TERAPIE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ...40 8.1 Terapie pomocí rehydratace...40 8.1.1 Dehydratace...40 8.1.2 Orální rehydratační roztoky...40 8.1.3 Intravenózní rehydratační roztoky...42 8.2 Realimentační terapie...42 8.3 Terapie pomocí suplementace...43 8.3.1 Zinek...43 8.3.2 Probiotika...44 8.3.3 Saccharomyces boulardii...44 8.3.4 Smecta...45 8.4 Medikamentózní terapie...45 9. PRAKTICKÁ ČÁST...46 9.1 Cíl práce...46 9.2 Metodika...46 9.3 Výsledky...46 9.3.1 Přehled nejčastějších diet při průjmových onemocněních...46 9.3.2 Přehled jednotlivých pokrmů a jejich receptur...47 9.3.3 Kazuistiky...48 10. DISKUSE...55 11. ZÁVĚR...58 12. LITERATURA...59

SEZNAM ZKRATEK AIDS syndrom získaného selhání imunity (Acquired Immune Deficiency Syndrome) camp cyklický adenosinmonofosfát cgmp cyklický guanosinmonofosfát CRP C reaktivní protein DNA deoxyribonukleová kyselina ELISA enzymová imunoanalýza EPIDAT Epidemiologický informační systém ESPGHAN Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu IRR intravenózní rehydratační roztoky LT tepelně labilní (toxin) OR orální roztok ORR orální rehydratační roztok RNA ribonukleová kyselina ST tepelně stabilní (toxin) SZÚ Státní zdravotní ústav UNICEF Dětský fond Organizace spojených národů WHO Světová zdravotnická organizace Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu

1. ÚVOD Akutní průjmová onemocnění patří mezi nejběžnější choroby dětského věku. Jsou celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí u dětí do pěti let věku, hned po respiračních infekcích. Téměř u pětiny dětských úmrtí byl diagnostikován průjem, což odpovídá asi 1,5 milionům dětských úmrtí ročně. Snížení počtu těchto úmrtí spočívá v prevenci, ať už prostřednictvím nové rotavirové vakcíny nebo snížením faktorů, vedoucích k tomuto onemocnění. Terapie spočívá v podání orálních rehydratačních roztoků, realimentaci či suplementaci. Průjmová onemocnění jsou závažným problémem jak pro rozvojové země, tak pro země rozvinuté, kde jsou hygienické podmínky na vyšší úrovni. V rozvojových zemích je průjem způsoben především nedostatkem nezávadné pitné vody, nedostatečnými hygienickými podmínkami a špatným stavem výživy (32, 40). Ve své práci se zabývám obecně problematikou dětských průjmových onemocnění s důrazem na původce nákazy. Klíčovým bodem je význam výživy v prevenci i terapii průjmových onemocnění. V praktické části uvádím přehled jednotlivých diet a receptur pokrmů při průjmových onemocněních. Dále následují jednotlivé kazuistiky, které jsou zaměřeny zejména na jídelníčky hospitalizovaných dětí. 9

2. DEFINICE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ Průjmová onemocnění jsou popisována několika definicemi. K základním patří definice dle Světové zdravotnické organizace (WHO). Průjem je charakterizovaný dvěma nebo více řídkými stolicemi za den nebo i jedinou řídkou stolicí, obsahující hlen, krev nebo hnis. U dětí do dvou let je průjem charakterizován jako ztráta tekutin stolicí, která je větší než 10 ml/kg za den. U starších jedinců je to ztráta tekutin stolicí větší než 200 g denně. Řídká až vodnatá stolice produkovaná častěji než 4 krát denně je dalším atributem průjmu. Každá definice akutního průjmu by měla obsahovat i podmínky náhlého rozvoje a trvání maximálně 14 dní. Další skupinu tvoří průjmová onemocnění definována svým původcem. Průjmy vyvolané toxiny mají dramatický průběh, příznaky rychle ustupují a probíhají bez horečky. Průjmy bakteriální etiologie mívají na počátku horečku, stolice je s příměsí hlenu nebo krve a průběh bývá protrahovaný. Virové průjmy postihují zejména děti a objevují se především v zimě. Parazitární průjmy mají pomalejší nástup a průběh bývá subakutní (11, 38). Obecně lze říci, že průjem je porucha gastrointestinálního trávení a vstřebávání. Při průjmových onemocněních ztrácejí pacienti tekutiny a elektrolyty stolicí, zvracením či pocením. Ztráty mohou vést až k dehydrataci, která může mít závažné následky v podobě metabolického rozvratu (8). 10

3. EPIDEMIOLOGIE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ 3.1 Výskyt průjmových onemocnění ve světě Průjmová onemocnění představují závažný problém jak pro rozvojové země, tak i pro rozvinuté země s dobrými hygienickými podmínkami. Převládající výskyt průjmových onemocnění je v zemích rozvojových (zejména Afrika a jižní Asie), a to jak z hlediska nemocnosti, tak úmrtnosti. Nemocnost v rozvojových zemích u dětí mladších pěti let je 6 7 epizod ročně, na rozdíl od zemí rozvinutých, kde se vyskytují 1 2 epizody za rok. V rozvojových zemích průjem zabíjí více malých dětí než AIDS, spalničky a malárie dohromady. Důvodem je, že čtvrtina dětí v rozvojových zemích je trvale podvyživena. Dále se zde nachází 1,1 miliarda lidí, kteří nemají přístup k nezávadné pitné vodě a 2,4 miliardy lidí jsou bez přiměřené sanitace. Tyto nehygienické podmínky umožňují patogenům šířit se daleko snadněji. Naopak v rozvinutém světě jsou úmrtí na průjmová onemocnění velmi vzácná a velkou roli při prevenci i terapii hraje finanční hledisko. Výskyt průjmových onemocnění závisí na ročním období a věku dítěte. Incidence je nejvyšší u dětí v prvních dvou letech života a s přibývajícím věkem se postupně snižuje (39, 40). 3.2 Výskyt průjmových onemocnění v České republice Průjmová onemocnění patří v České republice k nejčastějším infekčním onemocněním, hned po infekcích dýchacích cest. Průjem bývá jednou z nejobvyklejších diagnóz, a to jak u pacientů vyšetřovaných ambulantně nebo přijímaných k hospitalizaci. V roce 2008 bylo hlášeno 44 330 průjmových onemocnění (EPIDAT, SZÚ). Tento počet však je ve skutečnosti mnohokrát vyšší, pokud se jedná o lehké formy průjmu nebo není-li provedena laboratorní diagnostika (4). V posledních letech se však změnilo složení patogenů, způsobujících průjmová onemocnění. V letech 2008 a 2009 byla nejčastější hlášená střevní infekce kampylobakterióza, která předstihla několik let vedoucí salmonelózu. Důvodem mohla být zvýšená konzumace kuřat a zlepšení diagnostiky kampylobakterů. Hygienická opatření Evropské unie v drůbežárnách a stravovacích provozech naopak vedla ke snížení výskytu salmonelóz. Za leden roku 2010 bylo diagnostikováno 262 případů salmonelóz, 937 kampylobakterióz a 433 virových střevních infekcí. Oproti lednu roku 2009 byl počet salmonelóz 229, kampylobakteróz 473 a virových střevních infekcí 247 (EPIDAT, SZÚ). 11

Každoročně se vyskytuje jen několik set případů bacilární dyzentérie, yersiniózy či alimentární intoxikace vyvolané zlatým stafylokokem, Bacillus cereus a Clostridium perfringens typu A. Virové střevní infekce naopak narůstají a jejich výskyt je převážně u dětské populace. V roce 2008 bylo hlášeno přes 6600 průjmových onemocnění, způsobených viry (4). Obrázek 1: Výskyt střevních infekcí v ČR v roce 2008 (4). 3.3. Epidemický výskyt Nejčastější epidemický výskyt je u salmonelóz, epidemie kampylobakterů časté nejsou, i přes vysoký počet jejich sporadických případů. U sociálně slabších jsou hlášeny epidemie dyzenterie. Četné epidemie jsou v České republice i ve světě vyvolávány také noroviry, menší epidemie pak způsobují rotaviry. Nejvyšší nakažlivost je typická pro rotaviry, noroviry, verotoxigenní E.coli, kde k nákaze stačí pouhých 10 virů či bakterií. Infekční dávka u dyzenterie je 100-200 mikrobů, u kampylobakterů je 10 4-10 6 mikrobů. Nejnižší je nakažlivost u salmonelóz, kde infekci způsobí dávka 10 6-10 9 mikrobů. Proto je interhumánní přenos u salmonelóz, s výjimkou kojenců a dětí, při dodržování hygienických pravidel nepravděpodobný (4). 12

Obrázek 2: Trendy výskytu střevních infekcí v ČR v letech 2000-2009 (4). 13

4. ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ 4.1 Etiologie průjmových onemocnění Dle etiologických příčin se průjem rozděluje na infekční a neinfekční. Dále je stěžejní lokalita střeva, která je postižena a zda se jedná o zánětlivý či nezánětlivý proces. 4.1.1 Gastroenteritida a hemoragická kolitida Průjmová onemocnění probíhají v podobě gastroenteritidy nebo hemoragické kolitidy. Gastroenteritida postihuje především tenké střevo a projevuje se vodnatou stolicí bez příměsi, zvracením, bolestmi břicha a horečkou, která může i nemusí být přítomna. Naopak hemoragická kolitida postihuje zejména tlusté střevo a je zánětlivého původu. Projevuje se průjmem s příměsí krve, tenesmy a bolestmi břicha (4). 4.1.2 Infekční průjem Akutní infekční průjem se vyskytuje nejčastěji u dětí v prvních třech letech života. Bohužel bývá častou příčinou smrti u kojenců a dětí v rozvojových zemích, zejména pokud je virové etiologie. V evropských státech má povětšinou mírné až středně těžké klinické formy a smrtelné následky se vyskytují velice vzácně. Infekční průjem je vyvolán patogeny. Mezi tyto patogeny řadíme bakterie, viry či parazity, které způsobují průjem zánětlivým, nezánětlivým či invazivním mechanismem. Tyto tři skupiny mikroorganizmů vyvolávají dva druhy průjmů, zánětlivý a nezánětlivý. Nezánětlivý průjem vzniká působením enterotoxinů Vibrio cholerae, enterotoxigenní E.coli a některých virů. Zánětlivý průjem je způsoben dvěma skupinami mikroorganismů. První skupinou jsou neinvazivní bakterie jako je enteroagregativní E.coli, enterohemoragická E.coli a Clostridium difficile. Druhá skupina je tvořena invazivními organizmy jako jsou Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Entamoeba histolytica. Mykotická příčina vzniku infekčního průjmu je typická pro imunodeficientní pacienty. Infekční průjem je přítomen u primárně střevních onemocnění nebo jako příznak jiných 14

infekčních chorob. Formy přenosu infekčního průjmu jsou fekálně orální cesta, přenos prostřednictvím potravin, vody a interhumánní přenos (4, 13, 22). 4.1.3 Neinfekční průjem U neinfekčních průjmů není přítomno infekční agens. Mezi nejčastější příčiny neinfekčního průjmu u dětí jsou považovány dietní chyby ve výživě, a to překrmování či nedostatečná výživa dětí. Další příčiny jsou malabsorpce, alergie, otravy těžkými kovy, postradiační kolitida či celiakie. Neurologické či hormonální příčiny průjmu jsou dráždivý tračník, hypertyreóza či stavy po resekci střeva. Průjem se objevuje i u chronické pankreatitidy, diabetu, Addisonovy choroby, urémie či po podání některých léků, např.antibiotik. Další skupinou jsou onemocnění s postižením střeva jako je kolorektální karcinom, divertikulitida, chronické střevní záněty (Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida). Náhlé příhody břišní jako je apendicitida, ileózní stav či invaginace a stavy s městnáním v malé pánvi se mohou také projevovat průjmem (4). 4.2 Patofyziologické mechanizmy ztráty tekutin a iontů a vzniku dehydratace Při změně střevní sliznice dochází různými mechanizmy k nadměrným ztrátám vody a elektrolytů, zejména sodíku a draslíku, dále k metabolické acidóze a následně dehydrataci. O jaký typ dehydratace se jedná, však není závislé na druhu infekčního agens. Rozeznáváme dva hlavní patofyziologické mechanizmy rozvoje průjmu a ztráty tekutin: osmotický a sekreční. Viry jsou zodpovědné za přímé poškození střevních klků a enzymů kartáčového lemu enterocytů. Rotavirus pomáhá produkovat enterotoxin, který způsobuje sekreční průjem. Enteroinvazivní bakterie (Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, enteroinvazivní E.coli) způsobují ulcerace a zánětlivé infiltrace střevní sliznice. Bakterie produkující toxiny (c-amp, c-gmp) jako jsou enterotoxigenní E.coli či stafylokokový enterotoxin, stimulují aktivaci iontů a vody do střevních lumen. Neinvazivní bakterie a paraziti adherují ke sliznici a způsobují zde zánětlivou infiltraci (32). 4.2.1 Průjem osmotický Osmotický průjem je definován hromaděním nestrávených nebo neresorbovaných živin, působících aktivně osmoticky, do střevních lumen. Zde dochází k retenci vody. Příčinami může být požití špatně vstřebatelných roztoků, jako jsou osmotická projímadla či 15

dietní sladidla. Dále může být poškozen transportní systém (glukózová-galaktózová malabsorpce) nebo se může objevit deficience disacharidáz. V neposlední řadě může být osmotický průjem způsoben redukcí absorpčního povrchu, což může způsobit například střevní resekce (16, 20). 4.2.2 Průjem sekreční Sekreční průjem vzniká z důvodu porušení transportních mechanizmů enterocytu, dochází k poruše mezi sekrecí a absorpcí, zvyšuje se tedy luminální obsah. Příčinami sekrečního průjmu mohou být bakteriální enterotoxiny (cholera), enteroviry (rotavirus), žlučové kyseliny při onemocnění ilea, mastné kyseliny při chronické pankreatitidě, laxativa (ricinový olej), některé hormony či porušení nervové regulace (20). Tabulka 1: Srovnání osmotického a sekrečního průjmu (14). Osmotický průjem Sekreční průjem Objem stolic mírně zvýšený velmi zvýšený Odpověď na vysazení stravy průjem ustupuje průjem trvá Osmolalita stolice 400 mosm/kg 280 mosm/kg Na + ve stolici 30 mmol/l 100 mmol/l K + ve stolici 30 mmol/l 50 mmol/l 4.2.3 Exsudativní průjem Exsudativní průjem je charakterizován strukturálním postižením střevní stěny. Hlavním problémem je porucha absorpce, ke které dochází především při zánětu. Při ulceraci dochází k exsudaci plazmy, leukocytů a plazmatických buněk. Nejčastější příčinou je tedy chronický zánět (ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc). Mezi další příčiny se řadí střevní infekce (salmonelóza) či jiné poškození střevní stěny (20). 4.2.4 Průjem při poruše motility Průjem ze zvýšené motility je způsoben zvýšeným transportem vody a elektrolytů či zvýšenou sekrecí střevní tekutiny do lumen. Dále je přítomna zvýšená propulzní aktivita, zrychlený transit a snížení kontaktního času. Tyto poruchy způsobují například stavy po resekci žaludku, achylie či dráždivý tračník (20). 16

5. SYMPTOMATOLOGIE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ 5.1 Klinické dělení průjmu Pokud průjmová onemocnění klasifikujeme podle délky trvání, rozlišujeme akutní, chronický a perzistující průjem. Akutní průjem se vyskytuje v řádech dnů, ale měl by být kratší než 14 dní. Chronický průjem trvá více než 14 dní. Perzistující průjem je charakterizovaný délkou trvání více než 4 týdny. 5.1.1 Akutní průjem Akutní průjmy jsou nejčastější formou průjmových onemocnění. Jsou charakterizovány prudkým nástupem, délkou trvání 2-3 dny, kdy za horní hranici trvání počítáme obvykle 2 (-4) týdny. Nejčastěji jsou způsobeny infekční příčinou nebo nesnášenlivostí potravin. Při vzniku akutního průjmu se uplatňují dva nejdůležitější mechanizmy. Tím prvním je hypersekrece vody a iontů do střevních lumen (vyvolané enterotoxiny). Druhý mechanizmus je způsoben poruchou vstřebávání vody s anatomickým poškozením sliznice (invazivní infekce). Akutní průjem lze klasifikovat do dvou skupin: 1) Akutní průjem infekční, který je vyvolán infekčním agens. 2) Akutní průjem u skupin s vysokým rizikem, např. průjem spojený s užíváním antibiotik či cestovní průjem (20, 39). 5.1.2 Chronický průjem Chronický průjem trvá déle než 14 dní. Jedná se o komplex příznaků s širokou škálou etiologie. Příčiny chronického průjmu jsou promíchány a jeho členění nelze brát zcela striktně. V tabulce jsou uvedeny nejčastější příčiny chronického průjmu u dětí (20, 28). Tabulka 2: Příčiny chronického průjmu u dětí (26). 17

Prvních 6 měsíců Vrozené abnormality střeva Alergické enteropatie/enterokolitida Chronický průjem vrozený Imunodeficience Vrozená pankreatická insuficience Acrodermatitis enteropathica Autoimunitní enteropatie Abetalipoproteinemie IPEX syndrom 6 měsíců 2 roky Chronický nespecifický průjem Sekundární laktosová intolerance Sacharózo-isomaltásová deficience Celiakie Cystická fibróza Děti starší 2 let Syndrom dráždivého tračníku Celiakie Zánětlivá střevní onemocnění (Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida) Sekundární laktosová intolerance 5.1.3 Perzistující průjem Perzistující průjem je spojován s přerůstáním bakterií v tenkém střevě a se špatným výživovým stavem. Jsou zde přítomny jiné patogeny než u akutního průjmu. Za původce perzistujícího průjmu jsou považovány např. Cryptosporidium, Giardia lamblia a enteroagregativní Escherichia coli. Děti mohou být infikovány více než jedním střevním patogenem, proto je těžké stanovit, který z nich je příčinou onemocnění. Další příčiny průjmu jsou nedostatek stopových prvků, nesnášenlivost mléka a potravin či předchozí antibiotická léčba (1). 5.2 Obecné symptomy průjmových onemocnění Průjem jako hlavní symptom dětských infekčních onemocnění je většinou vodnatý a může obsahovat hlen, hnis či krev. Nejzávažnějším symptomem je dehydratace. Dále mohou být přítomny tenesmy. Ty jsou popisovány jako nutkavé nucení na stolici, bez uspokojivého vyprázdnění. Z dalších symptomů se uvádí zvracení, horečka a bolesti břicha (16). 18

Tabulka 3: Klinický obraz akutního infekčního průjmu (16). Klinické příznaky Zastoupení Průjmovitá stolice Vodnatá 71 % Kašovitá 20,8 % Hlenovitá 28,5 % S příměsí krve 8,3 % Zvracení 60 % Horečka 60 % Dehydratace Nepřítomna 29 % Lehká 48 % Střední 22 % Těžká 0,7 % Bolesti břicha 36% 5.3 Extraintestinální symptomy Extraintestinální symptomy mohou vzniknout při snížené místní či celkové odolnosti. Sepse a meningitidy (E. coli a salmonely) jsou typické pro novorozence. V novorozeneckém věku je snížená odolnost způsobena porodním traumatem nebo vrozenou anomálií. Infekce močových cest (E. coli, salmonely), žlučových cest, respirační infekce, osteomyelitidy (salmonely), erythema nodosum (salmonely, yersinie) a reaktivní arthritidy (nejčastěji salmonely) převažují u větších dětí. Pacienti, kteří mají i jiná závažná onemocnění jako jsou diabetes mellitus, nádorová onemocnění, AIDS a mnoho dalších, jsou extraintestinálními komplikacemi ohroženi nejvíce. Nejčastější komplikace v dětském věku jsou erythema nodosum a reaktivní artritida. Patogeneze spočívá v tom, že při zánětu se změní permeabilita střevní stěny a mohou jí procházet antigeny různého původu. Ty následně vytvářejí imunokomplexy, které se podílejí na rozvoji extraintestinálních komplikací (8). 5.3.1 Erythema nodosum Erythema nodosum se projevuje tvorbou zánětlivých, zatvrdlých, jasně červených nodulárních uzlů. Uzly vznikají akutně, palpačně jsou bolestivé, mají různou velikost, průměrně asi 1 3 cm. Tvoří se na extenzorových plochách končetin, bércích, stehnech a předloktí. Onemocnění má buď infekční etiologii, způsobující ho salmonelózy, kampylobakteriózy, yersiniózy či streptokokové infekce. Z neinfekčních příčin se uvádí onemocnění ulcerózní kolitida nebo Crohnova nemoc (8). 19

5.3.2 Reaktivní artritida Onemocnění je charakterizované zánětem kloubu, probíhá současně s infekcí, nebo až po jejím proběhnutí. Na vzniku reaktivní artritidy se podílejí salmonely, Yersinia enterocolitica, Yersinia preudotuberculosis, Shigella flexneri a Campylobacter jejuni. Základní klinické příznaky jsou otok kloubu, zarudnutí, septická horečka, někdy přetrvává průjem. Nejčastěji jsou postiženy kolenní a hlezenní kloub (8). 5.3.3 Hemolyticko uremický syndrom Hemolyticko uremický syndrom zahrnuje hemolytickou anemii, trombocytopenii a akutní selhání ledvin, ale může přejít do chronického stadia. Klasická forma hemolyticko uremického syndromu je způsobena infekčním agens, nejčastěji je to shiga toxin, který produkuje enterohemoragická E.coli. U dětí se projevuje krvavými průjmy. Další původce jsou Shigella a Streptoccocus pneumoniae (31). 5.3.4 Intolerance kravského mléka u kojenců Intolerance kravského mléka vzniká jako sekundární onemocnění po průběhu akutního průjmového onemocnění u dětí do 1 roku věku. Jedná se zejména o infekce vyvolané rotaviry, salmonelami nebo Campylobacterem jejuni. Akutní průběh se projevuje zvracením a průjmem. U chronického průběhu se objevují příznaky malabsorpčního syndromu, kdy dítě neprospívá po různě dlouhou dobu (8). 20

6. INFEKČNÍ PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ 6.1 Bakteriální průjmy V této kapitole podrobně popisuji původce nákazy, klinické formy, zdroj původce nákazy, přenos a prevenci u bakterií rodu Campylobacter, Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Yersinia a Listeria. 6.1.1 Kampylobakteriózy Původce nákazy Nejčastěji hlášená bakteriální střevní infekce je vyvolaná bakteriemi rodu Campylobacter. Jde o skupinu gramnegativních, mikroaerofilních a kapnofilních bakterií, které jsou poměrně dobře pohyblivé. Tento rod se vyskytuje v zažívacím traktu člověka, ptáků a zvířat. Nejdůležitějším lidským patogenem je Campylobacter jejuni ssp. jejuni, který je celosvětově izolován ze stolice u 5 35 % osob, u kterých se vyskytovaly průjmy. Další druhy způsobující průjmová onemocnění u člověka jsou Campylobacter coli, Campylobacter concicus, Campylobacter hyointestinalis, Campylobacter jejuni spp. doylei, Campylobacter lari, Campylobacter upsaliensis. Klinické formy Klinické formy kampylobakteriózy se dělí na střevní, septické či lokalizované. Po požití kontaminované potravy či vody se Campylobacter množí a proniká do slizniční vrstvy tenkého střeva, kde vyvolává zánětlivou odezvu. Střevní forma se projevuje horečnatým průjmovým onemocněním s příměsí krve ve stolici, kdy průjem ustupuje do dvou dnů. Septická forma může nastat při přestupu mikroba do krve. Nejčastěji k tomu dochází u menších dětí a oslabených osob. Tato forma zahrnuje horečku (40 C) a postižení centrální nervové soustavy. Další projevy mohou být bolest hlavy, zvracení, noční pocení, pokles váhy, ikterus a hepatosplenomegalie. Do lokalizované formy patří onemocnění jako endokarditida, artritida, flebitida, meningitida, infekce močových cest a mnoho dalších. Inkubační doba je 2-5 dní. Zdroj původce nákazy Zdrojem původce nákazy je zvíře. Zejména drůbež, vepř, skot, ovce, psi, kočky, volně žijící ptáci a hlodavci. Dalším zdrojem je také člověk, avšak interhumánní přenos je velmi vzácný. 21

Přenos Přenos je fekálně-orální a alimentární primárně kontaminovanou stravou živočišného původu (mléko nepasterizované) či kontaminovanou vodou. Přímý přenos se týká bezprostředního kontaktu s infikovanými zvířaty nebo je možný přenos z člověka na člověka, ale jen u oslabených jedinců. Vnímavost Je závislá na věku, zdravotním stavu a na stavu imunity u dotyčného jedince. Sezonalita Převládá výskyt v letních měsících. Výskyt Výskyt může být sporadický, rodinný či epidemický. Prevence Zejména důležitá je veterinární péče v chovech zvířat, dále bezpečná výroba, doprava a skladování potravin živočišného původu. Dodržování teplotních parametrů při kuchyňské úpravě zejména drůbeže, přísné dodržování oddělování pomůcek při manipulaci s rizikovými potravinami (syrové versus uvařené). V neposlední řadě je důležitá i osobní hygiena pracovníků působících v potravinářství (8, 23, 43). 6.1.2 Salmonelózy Zdroj původce nákazy Salmonely jsou gramnegativní fakultativně anaerobní pohyblivé tyčky, patřící do čeledi Enterobacteriaceae. Jsou málo odolné vůči zevním vlivům a teplota okolo 60 C by je měla zničit. Avšak teplota např. uvnitř vejce je mnohem nižší než jeho teplota povrchová. Jako původce lidských onemocnění jsou nejvíce zastoupeny Salmonella enteritidis a Salmonella typhimurium. Dále se vyskytují v malém počtu, ale pravidelně: Salmonella agona, S. infantis, S. tennessee, S. bareilly, S. heidelberg, S. panama, S. hadar, S. derby. Klinické formy Mezi klinické formy salmonelóz se řadí forma asymptomatická (bezpříznakové nosičství), gastroenterická, tyfoidní (septická) a lokalizovaná. Gastroenterická forma je typická průjmy s velkou frekvencí stolic, avšak bez přítomnosti krve ve stolici. Často je přítomna horečka, někdy se vyskytuje zvracení. U oslabených osob, malých dětí či starších jedinců může docházet k salmonelové sepsi, která často končí smrtelně. Lokalizovaná forma 22

zahrnuje onemocnění jako osteomyelitis, meningitis či endokarditis. Infekční dávka je 10 5-10 8 bakterií. Inkubační doba trvá obvykle 12-72 hodin. Zdroj původce nákazy Zdrojem nákazy je zvíře. Zejména drůbež, ptactvo, plazi či ostatní domácí užitková zvířata. Člověk je zdrojem nákazy jen výjimečně a interhumánní přenos je velice vzácný. Týká se většinou okrajových věkových skupin (kojenci, staří lidé) či imunologicky handicapovaných jedinců. Přenos Převládá přenos nepřímý, zejména kontaminovanými potravinami jako jsou vejce a pokrmy z vajec, které nebyly dostatečně tepelně upraveny (cukrářské výrobky, zmrzlina). Dále maso a masné výrobky, mléko a mléčné výrobky a různě sekundárně kontaminované potraviny (společné stravování). Vnímavost Vnímavost souvisí s věkem, zdravotním stavem a stavem imunity dotyčného jedince. Vylučování Vylučování salmonel přetrvává několik týdnů až měsíců. Pozitivní osoba se nesmí koupat ve veřejných koupalištích či připravovat jídlo pro jiné osoby. Sezonalita Převládá výskyt v letních měsících, epidemie mohou probíhat během celého roku. Výskyt Výskyt může být sporadický, rodinný a epidemický. Preventivní opatření Zejména důležitá je veterinární péče v chovech zvířat. Dále bezpečná výroba, doprava a skladování potravin živočišného původu. Dostatečně vysoké teploty při přípravě potravin či dostatečně nízké teploty při jejich uchovávání. Přísné dodržování oddělování pomůcek při manipulaci s rizikovými potravinami (syrové versus uvařené). A v neposlední řadě je důležitá i hygiena pracovníků v potravinářství i v domácnostech (8, 23, 43). 23

6.1.3 Shigelózy Zdroj původce nákazy Shigely jsou nepohyblivé, gramnegativní fakultativně anaerobní tyčky, patřící do čeledi Enterobacteriaceae. Patří mezi nejchoulostivější ze všech enterobakterií vůči zevním vlivům. Rod Shigella má 4 druhy. Shigella sonnei se u nás vyskytuje nejčastěji, asi 90% případů těchto onemocnění. Shigella flexneri, asi 10% tohoto onemocnění. Shigella dysenteriae způsobuje sporadicky zavlečené onemocnění z tropů a subtropů. Produkuje však vysoce toxický exotoxin, známý jako shiga toxin, který disponuje enterotoxickými, neurotoxickými a cytotoxickými vlastnostmi. Shigella boydii se vyskytuje ojediněle a jedná se o importovanou infekci. Klinické formy Shigella je původcem bacilární úplavice neboli shigelózy. Pro úplavici jsou typické tenesmy, což jsou neovladatelná nucení na stolici, která nejsou uspokojena vyprázdněním. Ve stolici se často nachází hlen a hnis. Shigely mají schopnost dostat se do buněk tlustého střeva, kde se množí a poškozují buňky za vzniku nekrózy a vředu. Pokud dojde k ulceraci střeva, může stolice obsahovat i krev. Další příznaky jsou horečka a celková slabost. Infekční dávka je asi 100 bakterií. Inkubační doba je 3 7 dnů. Zdroj původce nákazy Původcem nákazy je pouze nemocný člověk nebo rekonvalescentní bacilonosič. Přenos Přenos probíhá cestou fekálně orální. Přímo k němu dochází kontaktem s nemocným, proto jsou často shigelózy nazývány jako nemoc špinavých rukou. Nepřímo probíhá přenos kontaminovanou stravou a vodou. Vnímavost Vnímavost k nákaze je všeobecná. Vylučování Vylučování shigel trvá většinou po dobu projevu klinických příznaků, někdy i po dobu týdnů v rekonvalescenci. Sezonalita Větší výskyt shigelóz je v letních měsících, což je podmíněno cestováním a letními rekreačními pobyty. 24

Výskyt Shigelózy se vyskytují epidemicky v hromadných zařízeních. Týká se to především komunit s nízkou hygienickou úrovní. Dále jsou známy epidemie z uzavřených psychiatrických oddělení či ústavů sociální péče, kde dojde ke kontaktnímu šíření. Preventivní opatření V okolí zdroje původce nákazy by se měla dodržovat přísná hygienická pravidla a to v podobě izolace a zvýšené osobní hygieny pacientů i kontaktů (19, 23, 43). 6.1.4 Onemocnění vyvolaná Escherichia coli Zdroj původce nákazy Rod Escherichia zahrnuje gramnegativní fakultativně anaerobní tyčky, které jsou pohyblivé a řadí se do čeledi Enterobacteriaceae. Escherichia coli sloužila jako modelový organizmus, byla na ní prokázána například bakteriální konjugace a replikace DNA. E. coli je běžnou součástí střevní mikroflóry lidí i zvířat. Některé kmeny obsahují faktory virulence, které zodpovídají za vznik lidských onemocnění. Mimo střevo je E.coli skoro vždy patogenní. V rodu Escherichia se nacházejí i další druhy, které však člověka nenapadají, např. Escherichia vulneris, Escherichia hermannii či Escherichia albertii. Klinické formy Klinické formy jsou specifické pro jednotlivé kmeny. Jedná se zejména o vodnaté průjmy, prolongované či krvavé průjmy. Těžší formou může být vznik hemolyticko uremického syndromu. Inkubační doba je 9-18 hodin, u enterohemoragické E.coli 3 8 dní. Původce E. coli enteropatogenní (EPEC), synonymum E. coli enteroadherentní (EAEC) Z důvodu schopnosti adheze na střevní sliznici též používán pojem enteroadherentní. Tento kmen obsahuje faktory virulence, které způsobují průjmy u nedonošenců, kojenců a batolat. Mohou se šířit jako nozokomiální nákazy na novorozeneckých odděleních. Zdrojem bývají zdraví nosiči matky či zdravotnický personál a přenos je možný kontaminovanými lahvemi, dudlíky nebo inkubátory. Infekční dávka je malá. Nejčastější sérotypy jsou O26, O55, O86, 0111. E.coli enterotoxigenní (ETEC) Tento kmen je charakterizován produkcí dvou typů enterotoxinů. Jedná se o tepelně stabilní (ST) a tepelně labilní (LT) enterotoxiny. LT enterotoxin má schopnost aktivovat 25

adenylátcyklázu, která je vázána na membráně, čímž dochází k tomu, že buňky začnou produkovat velké množství camp. Tímto mechanismem dochází k hypersekreci vody a iontů do lumen střeva a následkem bývá vodnatý průjem. Mechanismus účinku ST enterotoxinu není zcela objasněn. Kmen enterotoxigenní E.coli je také příčinou cestovatelských průjmů. Infekční dávka, která vede ke vzniku klinických příznaků je asi 10 6-10 9. E.coli enteroinvazivní (EIEC) Disponuje faktory, které umožňují invazi do střevní sliznice. Za mechanismus účinku zodpovídá velký plasmid. Ten nese geny pro expresi proteinů, které jsou obsaženy na vnější membráně a jsou nezbytné pro invazi do střevní sliznice. Výsledkem jsou krvavé průjmy, podobné průjmům shigelovým. Nejčastější sérotypy tohoto kmene jsou O124, O135, O136, O143, O164. E.coli shiga like toxigenní (STEC, dříve VTEC, EHEC) Dříve tyto kmeny nazývány verotoxigenní (VTEC), protože shiga toxin byl dříve znám jako verotoxin. Také nazývány jako enterohemoragické (EHEC), což poukazuje na jejich schopnost vyvolávat krvácení ve střevě. E.coli (STEC) je schopna produkovat shiga toxin (název odvozený od podobné struktury toxinu a průběhu infekce jako mají shigely). Tento toxin je příčinou gastrointestinálních potíží od nekomplikovaného průjmu až po hemoragickou kolitidu a vážné komplikace v podobě hemolyticko uremického syndromu. Existují dva typy Shiga toxinů a to Stx1 a Stx2, které nejsou stejné v rámci virulence. Infekční dávka je pouze 10 bakterií. Nejčastější sérotyp je O157:H7. E. coli enteroagregativní (EAggEC) Virulence tohoto kmene je korelována pomocí genu aggr. Jedná se o původce prolongovaných průjmových onemocnění, který je také příčinou cestovatelských průjmů. E. coli difusně adherentní (DAEC) Infekce působí pomocí alfa operonu, kdy jeho nejdůležitější produkty jsou AfaD invazin a AfaE adhezin. Další kmeny E. coli mají nejednotnou klasifikaci. Zdroj původce nákazy Zdrojem nákazy je nemocný člověk nebo zdravý bacilonosič. U E.coli shiga like toxigenní je zdrojem nákazy zvíře. 26

Přenos Přenos probíhá fekálně-orální cestou. Vzhledem k odolnosti E.coli je možnost i přímého přenosu kontaktem. Nepřímý přenos je možný vodou, potravinami, či v kuchyňském zařízení, kde je E.coli indikátorem fekálního znečistění. Vnímavost Vnímavost závisí na věku a zdravotním stavu dotyčného jedince. Velikost infekční dávky a rozdíly v patogenitě hrají významnou roli v ovlivnění průběhu onemocnění. Preventivní opatření Dodržování čistoty při přípravě stravy na kojeneckých a dětských odděleních. Dále je důležité hygienické zabezpečení ve stravovacích zařízeních. Při cestování používat zdravotně nezávadnou vodu a potraviny (8, 19, 23, 42, 43). 6.1.5 Yersiniózy Zdroj původce nákazy Rod Yersinina patří do čeledi Enterobacteriaceae a zahrnuje gramnegativní tyčinky, které se pohybují jen při nízkých teplotách okolo 25 C. Yersinia enterocolitica a Yersinia pseudotuberculosis jsou obligátně patogenní bakterie, které napadají zejména střevo. Klinické formy Tento kmen způsobuje střevní infekce, přičemž jeho orientace je zejména lymfotropní. Napadány jsou převážně tkáně v okolí červovitého výběžku slepého střeva, což později vyvolává apendicitidu. Na začátku onemocnění je přítomna vysoká horečka, dále bolesti břicha a průjem, který může obsahovat krev, ale nemusí být vůbec přítomen. Někdy se vyskytují extraintestinální komplikace jako erythema nodosum nebo arthritis. Inkubační doba je 3 7 dní. Zdroj původce nákazy Zdroj původce nákazy jsou různá domácí i divoká zvířata, zejména vepř, kočka a pes. Přenos Jedná se o zoonózu. Přenos probíhá alimentární cestou, zejména konzumací výrobků z vepřového masa (zabíjačky). Výskyt Běžný je sporadický výskyt. 27

Preventivní opatření Důležité je dodržovat hygienické zásady při kontaktu se zvířaty a hygienické zabezpečení při výrobě vepřových masných produktů (8, 11, 23, 43). 6.1.6 Listeriózy Původce nákazy Listerie jsou grampozitivní tyčky, které jsou krátké, rovné a při teplotách nejvýše 25 C pohyblivé. Z rodu Listeria má pro člověka význam druh Listeria monocytogenes. Další druhy jako Listeria ivanovii, Listeria inocua, Listeria murrayi, Listeria grayi, Listeria seeligeri mají význam pouze okrajový. Klinické formy Listerióza může mít asymptomatický až velice závažný průběh (oslabené osoby, novorozenci). Mezi nejzávažnější formy patří novorozenecké infekce. Časná infekce, která je získaná už v děloze matky se u novorozenců projevuje jako granulomatosní pneumonie, granulomatosis infantis septica a sepse. Infekce, získané po porodu se projevují meningitidou a sepsí. U gravidních žen je listerióza popisována jako lehké horečnaté onemocnění s myalgiemi nebo zažívacími obtížemi. Listerióza v graviditě může způsobit až aborty plodu. Inkubační doba je 1 4 týdny. Zdroj původce nákazy Zdrojem původce nákazy může být člověk nebo domácí či divoká zvířata. Listerie jsou ubikvitární, vyskytují se ve vnějším prostředí (kam se dostávají z trávicího traktu člověka a zvířat), kde jsou schopné přežívat v půdě, vodě či siláži. Zvířata jsou tedy infikována konzumací pícnin a siláže. Vektorem nákazy jsou kontaminované mléko, zrající měkké sýry nebo paštiky. Preventivní opatření Doporučení pro gravidní ženy je vyhýbat se rizikovým potravinám (19, 23, 43). 6.2 Onemocnění virové etiologie Průjmová onemocnění virové etiologie se vyskytují častěji, než je evidováno v hlášeních. Důvodem je, že virologická diagnostika agens se běžně neprovádí. Podrobně v této kapitole popisuji rotavirová, adenovirová onemocnění a Norwalk disease. 28

6.2.1 Rotavirová onemocnění Původce nákazy Jedná se o RNA virus, bez vnějšího obalu. Je složený z 11 segmentů a dlouhý 65 70 nm. Jednotlivé segmenty kódují 6 strukturálních a 6 nestrukturálních proteinů. Virus je stabilní při ph 3,5 10 (při normálním ph 2 žaludeční šťávy přežívá asi minutu). V závislosti na charakteru materiálu přežívá na hladkých plochách 10 dní, na rukou několik hodin. Klinické formy Klinický průběh je typický závažnými průjmy u kojenců a malých dětí. Další příznaky jsou zvracení, horečka a plynatost. Nebezpečnou komplikací je dehydratace, dále u geneticky predisponovaných se může objevit diabetes mellitus 1. typu. Část infekcí ale probíhá inaparentně, protože ve věku 3 let, má většina dětí proti rotavirům protilátky (mateřské mléko). Často jde o smíšené infekce (Escherichia coli, norovirus, astrovirus, adenovirus). Virus je vylučován ve stolici v obrovských kvantech 10 12 /g. Infekční dávka je pro děti 10 virů. Inkubační doba je 1-3 dny. Zdroj původce nákazy Zdrojem nákazy je člověk. V akutní fázi je agens vylučováno stolicí, známo i bezpříznakové nosičství v rekonvalescenci. Časté je onemocnění mláďat chovných zvířat. Přenos Přenos je nejčastěji fekálně orální, možnost nákazy je i cestou respirační. Rotavirové onemocnění je vysoce kontagiózní, převážně přímým kontaktem (ruce). Vnímavost Vnímavost závisí na věku, zdravotním stavu a typově specifické imunitě. Sezonalita Rotavirová onemocnění se vyskytují častěji v zimních měsících, zejména v lednu a únoru. Prevence Prevence spočívá v osobní hygieně při ošetřování nemocných dětí a zvířat. Dnešním pilířem jsou rotavirové vakcíny (19, 23, 24, 43). 29

6.2.2 Adenovirová onemocnění Původce nákazy Adenoviry jsou středně velké 80 nm viry, bez vnějšího obalu. Jsou odolné vůči zevnímu prostředí a stabilní při ph 6 9. Sérotypy 40 a 41 jsou původci průjmových onemocnění. Klinické formy Klinický průběh je charakterizován gastroententerocolitidou, horečkou a rizikem dehydratace. Nejvíce jsou ohroženy malé děti do 4 let věku, kde se průjem vyskytuje asi u poloviny infekcí. U onemocnění vyvolaných konvenčními adenoviry může být současně postižen respirační trakt či spojivka. Zdroj původce nákazy Zdrojem původce nákazy je člověk v období nemoci (protrahované vylučování), nebo nosič bez klinických příznaků. Přenos Přenos je cestou fekálně-orální, kapénkovou infekcí či přímým kontaktem (ruce). Prevence Důležitá je především osobní hygiena. V USA zkoušena vakcinace v armádě (23, 43). 6.2.3 Norwalk disease Původce nákazy Jedná se o malé viry velikosti 25 35 nm, které byly poprvé izolovány v Norwalku, Ohio. Klinické formy Průjem je vodnatý, bez příměsí, typické jsou bolesti břicha, nechutenství, zvracení. Inkubační doba je 24 48 hodin. Zdroj původce nákazy Zdroj původce nákazy je člověk. Přenos Přenos je zejména kontaminovanými surovinami (syrové mořské produkty). 30

Prevence Prevence spočívá v osobní hygieně při ošetřování nemocných dětí, zejména účinná je dezinfekce rukou virucidními prostředky. Dohlednou perspektivou je imunizace (11, 19, 23). 6.3 Parazitární průjmy 6.3.1 Giardióza Původce Klinický obraz Zdroj původce nákazy Přenos Prevence (23, 43) Giardia intestinalis (Giardia lamblia, Lamblia intestinalis) střídání průjmu se zácpou stolice světlá, páchnoucí, vodnatá, obsahující hlen, mastný vzhled bolesti břicha v epigastriu nechutenství urtika žlučníkové potíže inkubační doba 5 15 dní člověk vylučuje cysty stolicí fekálně orální přímý přenos ruce nepřímý přenos kontaminované potraviny a voda osobní hygiena nekontaminované potraviny a voda 6.3.2 Amébóza Původce Klinický obraz Zdroj původce nákazy Přenos Prevence (23) Entamoeba histolytica Intestinální forma Extraintestinální forma průjem s příměsí krve, hlenu či hnisu amébová hepatitida tenesmy amébový absces horečka vzácně plicní nebo mozkový bolesti břicha absces flatulence kožní příznaky inkubační doba je 2 4 týdny člověk nemocný, nosič cyst (dlouhodobé nosičství) fekálně-orální převládá nepřímý přenos kontaminované potraviny a voda (cysty) osobní hygiena bezpečná pitná voda 31

6.3.3 Střevní kokcidióza Původce Klinický obraz Zdroj původce nákazy Přenos Prevence (23) Cryptosporidium parvum - kryptosporidióza Isospora belli - isosporóza Cyclospora cayetanensis - cyklosporióza vodnaté nekrvavé průjmy bolesti břicha zvracení horečka imunodeficientní pacienti - chronická průjmová onemocnění s dehydratací, malabsorpce člověk zvířata skot, drůbež přímý kontakt nepřímý přenos kontaminované potraviny, voda kvalitní pitná voda bezpečná manipulace s potravinami 6.3.4 Balantidióza Původce Klinický obraz Zdroj původce nákazy Přenos Prevence (23) Balantidium coli průjem s příměsí krve, hlenu tenesmy bolesti břicha člověk vylučující cysty vepř přímý přenos ruce nepřímý přenos kontaminované potraviny, voda osobní hygiena hygiena potravin a vody 6.4 Bakteriální toxiny Bakteriální toxiny jsou schopné vyvolávat průjmová onemocnění. Rozlišujeme termostabilní toxiny, typicky vyvolávající nauzeu, křeče v břiše a zvracení. Termolabilní toxiny působí průjmové příznaky (8). Kojenecký botulismus Původcem je toxin Clostridium botulinum typu A, B, F. Klinické příznaky jsou obstipace, otupělost, líné pití či polykací potíže. Inkubační doba je 12 36 hodin. Klasický botulismus vyvolává toxin, který se vytvoří již v potravině. U kojeneckého botulismu se toxin 32

vytvoří až po pomnožení Clostridium botulinum ve střevě. Přenos je alimentární cestou. Nejčastější vehikulum je med (23). Stafylokoková enterotoxikóza Původcem je Staphyloccocus aureus, který produkuje termostabilní enterotoxin. Klinické příznaky jsou typické náhlým začátkem, průjmem, zvracením, nauzeou, křečemi v břiše, teplota nebývá přítomna. Inkubační doba je asi 6 hodin (8, 23). Clostridium perfringens Clostridium perfringens typu A produkuje termostabilní enterotoxin. Klinický průběh se projevuje náhlým začátkem, břišní kolikou, nauzeou, zvracením, průjmem, teploty nejsou přítomny. Inkubační doba je 6-24 hodin. Vehikulem jsou masité potraviny (23). Bacillus cereus Bacillus cereus produkuje dva typy enterotoxinu. Toxin typu A je termostabilní a vzniká při pomnožení mikroba v potravině. Projevuje se náhlým začátkem, nauzeou, zvracením, nepřítomností teploty a krátkou inkubační dobou. Toxin typu B je termolabilní a je produkován až při pomnožení mikroba ve střevě. Klinické projevy jsou kolikovité bolesti břicha, průjem, chybí zvracení a teplota (23). 6.5 Diagnostika průjmových onemocnění Diagnostika průjmových onemocnění zahrnuje základní anamnézu a provedení fyzikálního vyšetření. Dalším důležitým bodem je vyšetření stolice a samostatná kultivace. U chronického průjmu může být provedena endoskopie s histologickým vyšetřením bioptických vzorků. Základní diagnostika dále sleduje, zda se jedná o průjem osmotický nebo sekreční. Sekreční průjem pokračuje i po zastavení perorálního příjmu, osmotický průjem ustává (20). Bakteriální průjmy Základem diagnostiky bakteriálních průjmů je kultivace ze stolice na běžných půdách. Kampylobaktery a Vibrio cholerae vyžadují půdy speciální. Kultivace se provádí z výtěru z konečníku. Vzorek se odebírá opakovaně, protože původce onemocnění nemusí být zachycen v každé stolici. U yersinióz se provádí vyšetření protilátek pomocí sérologických vyšetření (4). 33

Bakteriální intoxikace Mezi běžná vyšetření patří diagnostika klostridiového toxinu. Naopak vyšetření shiga like toxinu (Escherichia coli) nebo stafylokokového enterotoxinu spočívá jen v provedení některých laboratorních testů (4). Virové průjmy Diagnostika průjmů virové etiologie závisí na původci nákazy. Latexová aglutinace je nejvhodnější pro diagnostiku rotavirů a adenovirů. Při této reakci se využívají latexové částice potažené polyklonální či monoklonální protilátkou proti skupině antigenů rotavirové skupiny A. Tato metoda je jednoduchá, rychlá a z hlediska vybavení laboratoře nenáročná. Specifita je při vyšetřování stolic novorozenců vysoká, 80-100 %. Vyšetření rotavirů, astrovirů a norovirů je prováděno pomocí metody - enzymová imunoanalýza (ELISA). Při jejím přímém provedení je detekován virový antigen, zachycený ze suspenze stolice na protilátku navázanou na pevný nosič, další protilátkou konjugovanou enzymem. Při nepřímém provedení se na komplex antigenu s protilátkou vázanou na pevný nosič, váže protidruhová protilátka konjugovaná enzymem. Vázaný enzym se prokazuje změnou barvy po přidání vhodného substrátu. Změna barvy se hodnotí vizuálně i kolorimetricky. Elektronová mikroskopie umožňuje pozorování všech virových agens a je proto zlatým standardem virové diagnostiky (4, 43, 26). Parazitární průjmy Diagnostika je zaměřena zejména na cestovatele při prolongovaném průběhu průjmového onemocnění. Odebírají se tři stolice po sobě. U giardiózy a amébózy se používá mikroskopický průkaz cyst nebo trofozoitů ve stolici, koncentrační metody (Faustova metoda) a barvicí metody - barvení trichromem (4, 43). 34

7. PREVENCE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ 7.1 Deset zlatých pravidel WHO Význam zdravotní nezávadnosti potravin je velice důležitý v prevenci alimentárních onemocnění. K ochraně před zdravotně nezávadnými potravinami slouží hygienická pravidla, z nichž ta nejdůležitější shrnula WHO pod názvem 10 zlatých pravidel. 1) Správný výběr potravin zejména aby byly potraviny vyrobeny technologií, která podporuje zdravotní nezávadnost (pasterované mléko, radiačně ošetřená kuřata). 2) Dokonalá tepelná úprava potravin - dosáhnout teploty nejméně 70 C ve všech částech potraviny. 3) Konzumace pokrmů - ihned po jejich uvaření. 4) Skladování potravin po jejich tepelné úpravě při 60 C by se měly uchovávat uvařené potraviny do doby jejich podávání. Po vychladnutí uvařeného pokrmu by skladování mělo být v lednici při teplotě 10 C. Potraviny po uvaření, které jsou určeny pro děti, by se neměly uchovávat vůbec. Vložit velké množství teplé potraviny do chladničky je zásadní chybou, z důvodu množení mikroorganizmů. 5) Ohřívání již jednou uvařených potravin velice důkladně opět platí teplota 70 C ve všech částech potraviny. 6) Zabránění styku mezi syrovými a uvařenými potravinami nepoužívat stejné kuchyňské náčiní pro syrové a již uvařené potraviny. 7) Opakované mytí rukou které by mělo probíhat po návratu z toalety, po každém přerušení a návratu k práci v kuchyni, po manipulaci s dětmi, zvířaty a syrovým masem. 8) Udržování čistoty na kuchyňských plochách. 9) Ochrana potravin před hmyzem, hlodavci a jinými zvířaty. 10) Používání nezávadné vody (41). 7.2 Kojení Kojení je právem dítěte i právem matky. Jde o přirozený způsob výživy novorozence a kojence. Mateřské mléko je jediná potrava, která plně odpovídá všem potřebám dítěte a plně saturuje jeho požadavky do 6 měsíců věku. Kojené děti obecně lépe prospívají a mají vyšší 35

odolnost vůči infekcím gastrointestinálního traktu. Zdravotní aspekty kojení jsou snížení incidence a trvání průjmových onemocnění, uroinfektů, otitis media, nádorových onemocnění a alergických predispozic (21, 12). 7.2.1 Kojené dítě a průjem Průjem je u kojenců charakterizován změnou hustoty stolice, zelenohnědým zabarvením, zápachem a také přítomností hlenu ve stolici. Pokud je dítě plně kojené a objeví se u něho infekční průjmové onemocnění, je vhodné v kojení pokračovat. Jelikož se tekutiny ztrácejí stolicí, je doporučováno zkrátit intervaly mezi jednotlivými krmeními, a tím dítěti navýšit denní množství přijatého mléka. Mateřské mléko by se mělo podávat kontinuálně i ve fázi aktuální dehydratace. Řada studií uvádí, že nekojené děti mají vyšší pravděpodobnost úmrtí na průjmové onemocnění, než děti výlučně kojené. V mateřském mléce jsou obsaženy specifické faktory, které pomáhají dítěti při zvládnutí střevní infekce, protože matka již na mikroby reagovala. Dále mléko zahrnuje mnoho ochranných látek, které chrání střevní sliznici před mikrobiální infekcí, zvyšují efektivitu imunitního systému a umožňují optimální kolonizaci gastrointestinálního traktu. Prebiotické látky (oligosacharidy) mateřského mléka podporují růst bifidobakterií a laktobacilů. Až 90 % všech fekálních mikrobů tvoří u kojených dětí právě bifidobakterie a laktobacily (17, 39, 14). 7.2.2 Dítě živené umělou výživou a průjem Průjem se u kojence živeného umělým mlékem projeví zvýšeným počtem stolic, změnou hustoty a barvy stolice. Doporučuje se zajištění dostatečného příjmu tekutin, což je realizováno podáním většího množství čaje než obvykle, který může být slazený glukózou (glukopurem). Umělá mléčná strava by měla být po dobu trvání průjmu zaměněna za jiný zdroj energie, protože se může podílet na kvasných procesech. Vhodné je například podávání odvarů (rýžový, mrkvový), které jsou schopné normalizovat hustotu stolice a snížit jejich počet (14). 7.3 Rotavirové vakcíny Rotavirové infekce jsou celosvětově primární příčinou gastroenteritid a infikují zejména děti mladší 5 let. Jejich následkem umírá ročně 400 000 dětí, 2 milióny dětí jsou kvůli této infekci hospitalizovány a 25 milionů dětí vyžaduje lékařskou péči. Vakcinace je proto považována za nadějné zdravotní opatření při snižování rotavirových onemocnění. 36