CÉVNÍ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN Prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc. III. Interní klinika NRE, FN a LF UP Olomouc
Ateroskleróza Renovaskulární choroba Ateroembolická choroba Arteriální hypertenze Hypertenzní nefropatie Maligní hypertenze Trombóza Renální véna Renální arterie Fibromuskulární dysplazie Trombotická mikroangiopatie HUS/TTP, HIV, sklerodermie, antifosfolipidový sy, radiační nefropatie
Cévní onemocnění ledvin
Příčiny stenóz renálních tepen Intraluminální léze: ateroskleróza, fibromuskulární dysplazie, aneurysma, arteritis, a-v malformace, aortální disekce, embolie, trombóza, kongenitální hypoplazie ledviny, poranění Extraluminální léze: tumory, subkapsulární nebo perirenální hematom, retroperitoneální fibróza, ptóza ledviny, obstrukce ureteru
Klinické projevy renovaskulárního onemocnění (RVO) Asymptomatické (incidentální stenóza renální tepny) Renovaskulární hypertenze Ischemická nefropatie Akcelerace kardiovaskulárních onemocnění (městnavé srdeční selhání, prchavé plicní edém, cévní mozková příhoda)
Renovaskulární hypertenze (RVH) Příčina: Hemodynamicky významná stenóza ledvinné tepny (>70 % redukce průsvitu tepny, tlakový gradient >15-20 mmhg) Prevalence: Narůstající v důsledku stárnutí populace,1 až 2 % všech hypertoniků Závažnost hypertenze: Závažná nebo středně závažná, někdy rezistentní na léčbu
Podezření na renovaskulární hypertenzi Akutní vzestup sérové koncentrace kreatininu o > 30% po podávání ACE inhibitoru nebo blokátoru receptoru pro angiotensin II (ARB) Středně těžká nebo těžká hypertenze u pacientů s difuzní aterosklerózou, unilaterální malou ledvinou nebo asymetrií ve velikosti ledvin > 1.5 cm, která není vysvětlitelná jinou příčinou Středně těžká nebo těžká hypertenze u pacientů s recidivujícím edémem plic Manifestace hypertenze II st. u pacientů starších 55 let Přítomnost systolického nebo diastolického šelestu v epigastriu
Stenóza renální tepny 4 klinické situace Krevní tlak Funkce ledvin Renovaskulární onemocnění Renovaskulární hypertenze Ischemická nefropatie RVH + ischemická nefropatie
Patofyziologie RVO
Patogeneze RHV 3 stadia hypertenze : 1) Renin-dependentní 2) Volum-dependentní 3) Volum-dependentní + hypertenzní poškození arteriol kontralaterální ledviny (irreversibilní stadium)
Ischemické nefropatie Etiopatogeneza Pokles perfuzního tlaku při zúžení lumen tepny > 70% Aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron Endoteliální dysfunkce, snížená dostupnost NO Přítomnost obecně známých rizikových faktorů aterosklerózy Uvolnění cytokinů, chemokinů a růstových faktorů z infiltrujících monocytů/makrofágů
Abstract Optimal management of patients with renal artery stenosis (RAS) is a subject of considerable controversy. There is incontrovertible evidence that renal artery stenosis has profound effects on the heart and cardiovascular systém in addition to the kidney. Recent evidence indicates that restoration of blood flow alone does not improve renal or cardiovascular outcomes in patients with renal artery stenosis. A number of human and experimental studies have documented the clinical, hemodynamic, and histopathologic features in renal artery stenosis. New approaches to the treatment of renovascular hypertension due to RAS depend on better understanding of basic mechanisms underlying the development of chronic renal disease in these patients. Several groups have employed the two kidney one clip model of renovascular hypertension to define basic signaling mechanisms responsible for the development of chronic renal disease. Recent studies have underscored the importance of inflammation in the development and progression of renal damage in renal artery stenosis. In particular, interactions between the renin-angiotensin system, oxidative stress, and inflammation appear to play a critical role in this process. In this overview, results of recent studies to define basic pathways responsible for renal disease progression will be highlighted. These studies may provide the rationale for novel therapeutic approaches to treat patients with renovascular hypertension.
Faktory rozvoje poškození ledvin u stenózy renální tepny Al-Suraih M: World Journal of Cardiology 2014; 6: 855-58
Ischemická nefropatie Klinický obraz Věk > 60 let Přítomnost arteriální hypertenze Kouření Projevy aterosklerózy v jiných lokalizacích: AS koronárních tepen: 22-89% AS periferních tepen: 25-73% AS karotid: 28-67%
Ischemická nefropatie Laboratorní nálezy Hyperlipidémie Snížená funkce ledvin Proteinurie 1-3 g/24 hod. Malá erytrocyturie
Uzávěr renální arterie Vpravo je patrna kompletní ischemická nekróza tkáně, vlevo část zachovalé ledvinné kůry s tubulární atrofii a ischemizovanými glomeruly (hvězdička). Barveni HE, zvětšení 20 Větev renální arterie s pokročilou aterosklerózou a stenózou lumen. V lumen artérie fibrinový trombus. Barveni HE, zvětšení 20 Na snímku vlevo je část muskulární arterie bez známek zánětu, vpravo žíla kompletně uzavřena rekanalizovaným trombem (šipka). Barveni HE, zvětšení 20 Dvě muskulární arterie se staršími rekanalizovanými tromby (šipky) a žíla s čerstvou trombózou (v dolní třetině snímku). Barveni HE, zvětšeni 40
DIAGNOSTIKA RVH Neinvazivní (funkční důsledky stenózy) - dynamická scintigrafie ledvin - duplexní sonografie ledvin Invazivní (morfologický podklad obstrukce) - magnetická rezonanční angiografie - spirální CT angiografie - konvenční angiografie
Dynamická scintigrafie ledvin s 99mTc-DTPA Bez captoprilu Stranový rozdíl funkce a prodloužení vrchol.času detekce radionuklidu Po aplikaci captoprilu Zvýraznění rozdílu v perfuzi mezi oběma ledvinami Omezení - postižení obou tepen, stenóza tepny solitární ledviny, renální insuficience, dehydratace
Diagnostické možnosti u renovaskulární stenózy Scintigrafie s ACEi Duplexní sonografie MRI angiografie Spirální CT angiografie
Renální angiografie Poslední vyšetřovací metoda u podezření Metoda 1.volby u již prodělané intervence na renálních tepnách a u podezření z restenózy Výhoda - možnost současné intervence (PTRA s implantací stentu) během jednoho vyšetření
Cardiovasc Diagn Ther 2014;4:36-43
The ASTRAL Investigators BACKGROUND Percutaneous revascularization of the renal arteries improves patency in atherosclerotic renovascular disease, yet evidence of a clinical benefit is limited. METHODS In a randomized, unblinded trial, we assigned 806 patients with atherosclerotic renovascular disease either to undergo revascularization in addition to receiving medical therapy or to receive medical therapy alone. The primary outcome was renal function, as measured by the reciprocal of the serum creatinine level (a measure that has a linear relationship with creatinine clearance). Secondary outcomes were blood pressure, the time to renal and major cardiovascular events, and mortality. The median follow-up was 34 months. RESULTS During a 5-year period, the rate of progression of renal impairment (as shown by the slope of the reciprocal of the serum creatinine level) was 0.07 10 3 liters per micromole per year in the revascularization group, as compared with 0.13 10 3 liters per micromole per year in the medical-therapy group, a difference favoring revascularization of 0.06 10 3 liters per micromole per year (95% confidence interval [CI], 0.002 to 0.13; P = 0.06). Over the same time, the mean serum creatinine level was 1.6 μmol per liter (95% CI, 8.4 to 5.2 [0.02 mg per deciliter; 95% CI, 0.10 to 0.06]) lower in the revascularization group than in the medical-therapy group. There was no significant between-group difference in systolic blood pressure; the decrease in diastolic blood pressure was smaller in the revascularization group than in the medical-therapy group. The two study groups had similar rates of renal events (hazard ratio in the revascularization group, 0.97; 95% CI, 0.67 to 1.40; P = 0.88), major cardiovascular events (hazard ratio, 0.94; 95% CI, 0.75 to 1.19; P = 0.61), and death (hazard ratio, 0.90; 95% CI, 0.69 to 1.18; P = 0.46). Serious complications associated with revascularization occurred in 23 patients, including 2 deaths and 3 amputations of toes or limbs. CONCLUSIONS We found substantial risks but no evidence of a worthwhile clinical benefit from revascularization in patients with atherosclerotic renovascular disease. (Current Controlled Trials number, ISRCTN59586944.) N Engl J Med 2009;361:1953-62
Wheatley K et al. N Engl J Med 2009;361:1953-62
Wheatley K et al. N Engl J Med 2009;361:1953-62
p = 0.88 p = 0.46 p = 0.61 Wheatley K et al. N Engl J Med 2009;361:1953-62
CORAL Investigators BACKGROUND Atherosclerotic renal-artery stenosis is a common problem in the elderly. Despite two randomized trials that did not show a benefit of renal-artery stenting with respect to kidney function, the usefulness of stenting for the prevention of major adverse renal and cardiovascular events is uncertain. METHODS We randomly assigned 947 participants who had atherosclerotic renal-artery stenosis and either systolic hypertension while taking two or more antihypertensive drugs or chronic kidney disease to medical therapy plus renal-artery stenting or medical therapy alone. Participants were followed for the occurrence of adverse cardiovascular and renal events (a composite end point of death from cardiovascular or renal causes, myocardial infarction, stroke, hospitalization for congestive heart failure, progressive renal insufficiency, or the need for renal-replacement therapy). RESULTS Over a median follow-up period of 43 months (interquartile range, 31 to 55), the rate of the primary composite end point did not differ significantly between participants who underwent stenting in addition to receiving medical therapy and those who received medical therapy alone (35.1% and 35.8%, respectively; hazard ratio with stenting, 0.94; 95% confidence interval [CI], 0.76 to 1.17; P = 0.58). There were also no significant differences between the treatment groups in the rates of the individual components of the primary end point or in all-cause mortality. During follow-up, there was a consistent modest difference in systolic blood pressure favoring the stent group ( 2.3 mm Hg; 95% CI, 4.4 to 0.2; P = 0.03). CONCLUSIONS Renal-artery stenting did not confer a significant benefit with respect to the prevention of clinical events when added to comprehensive, multifactorial medical therapy in people with atherosclerotic renal-artery stenosis and hypertension or chronic kidney disease. (Funded by the National Heart, Lung and Blood Institute and others; ClinicalTrials.gov number, NCT00081731.) N Engl J Med 2014;370:13-22.
Cooper Ch. J. et al. N Engl J Med 2014;370:13-22
Cooper Ch. J. et al. N Engl J Med 2014;370:13-22
Cooper Ch. J. et al. N Engl J Med 2014;370:13-22
Cooper Ch. J. et al. N Engl J Med 2014;370:13-22
Curr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:525 532
Prevalence of high-risk presentations of atherosclerotic renovascular disease Ritchie J et al.: Curr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:525 532
Survival in patients with atherosclerotic renovascular disease presentingwith flash pulmonary edema Ritchie J et al.: Curr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:525 532
RVO - současné indikace pro endovaskulární revaskularizaci Současné indikace endovaskulární revaskularizace jsou omezené. Těžiště léčby je ve farmakoterapii Indikace pro revaskularizaci: Významná stenóza renální tepny anatomicky nebo funkčně solitární ledviny (>70%) Významná stenóza jedné nebo obou renálních tepen (>70%) s obtížně korigovatelnou hypertenzí (3 a více antihypertenziv) a současným výskytem: - progresivní zhoršování renální funkce (sérový kreatinin > 150 μmol/l) - recidivující plicní edémy - chronické srdečního selhávání s opakovanými dekompenzacemi
Farmakologická léčba RVH Kombinační antihypertenzivní léčba Inhibitory ACE/AT 1 blokátory Blokátory kalciových kanálů Diuretika Centrálně působící (agonisté imidaz.receptorů) Antiagregancia po revaskularizační léčbě Ostatní statiny, antioxidanty, kys.listová, allopurinol
Revaskularizace Faktory predikce úspěšnosti revaskularizace Resisteční index (RI>0.8 je špatná prognostická známka) Rychlost poklesu glomerulární filtrace Velikost ledviny Nález v biopsii Komplikace revaskularizace Ateroembolická choroba ledvin Kontrastová nefropatie
BOLD MR a odhad benefitu revaskularizace CT angiography and blood oxygen level-dependent (BOLD) MR: (A and C) CT angiograms depicting unilateral moderate (A) and severe (B) atherosclerotic renal artery stenosis affecting the left kidney in each case. Both were treated with antihypertensive drug therapy including ACE/ARB inhibition before evaluation. In case (A), BOLD imaging in an axial cross-sectional image at 3 T demonstrates low levels of deoxyhemoglobin in the cortex (blue areas) with a normal gradient to higher levels of deoxyhemoglobin (yellow-red zones in the medulla). In this patient, reduction in the blood flow does not produce overt hypoxia in the kidney itself (see text.). In contrast, the individual in Panel (C) has more severe and advanced vascular occlusion to the smaller kidney associated with evident cortical hypoxia (green zone in the cortex) and widening fraction of the medulla with overt hypoxia (red zone). These measurements allow the identification of kidney tissue for which ARAS poses little risk of progressive renal injury (A and B) when compared with a kidney with advancing occlusive injury, hypoxia and ischemic nephropathy (C and D). Herman SMS: NDT 2012; 27: 2657-63
Ateroembolická choroba ledvin Etiopatogeneza Embolizace cholesterolových částic o velikosti 150-250 μm do periferních větví renálního řečiště Souvislost s diagnostickými a intervenčními výkony, méně často se rozvíjí spontánně Starší nemocní, hypertonici a kuřáci s projevy generalizované AS, aneurysmatem břišní aorty a hypercholesterolémií Příčina asi 10% neobjasněných renálních selhání u nemocných starších 70 let
Ateroembolická choroba ledvin Klinický obraz Bolesti v bederní krajině Vzestup krevního tlaku Oligurie Rychle progredující renální insuficience V důsledku mikroembolizace může dojít i k postižení dalších orgánů, zejména mozku, plic, kůže a gastrointestinálního traktu
Ateroembolická choroba ledvin Část stěny artérie s fibroateromatózním plátem, v dolní polovině snímku vpravo je patrná neovaskularizace. Ateromové hmoty s hojnými cholesterolovými krystaly jsou odděleny od lumen tepny tenkou vazivovou čepičkou (šipka). Barvení HE, zvětšení 200 Arterie je vyplněna nekrotickými hmotami a cholesterolovými krystaly (šipka). Barvení HE, zvětšení 100
Ateroembolická choroba ledvin Laboratorní nálezy Leukocytóza, eosinofilie Proteinurie Erytrocyturie, leukocyturie Snížení hladiny komplementu Mohou být zvýšeny hodnoty amylázy, jaterních a svalových enzymů Zvýšení plazmatické aktivity reninu Zvýšení frakční exkrece Na
Ateroembolická choroba ledvin Diagnostika Pouze pomocí renální biopsie Přímé známky: Průkaz cholesterolových krystalů v lumen arteriol polarizačním mikroskopem Nepřímé známky: Rekanalizace arteriol, proliferace endotelu, obrovskobuněčná reakce v okolí kapilár, tubulointersticiální fibróza s příměsí eosinofilů a mononukleárů, nekróza tubulů
Ateroembolická choroba ledvin Terapie Symptomatická Adekvátní hydratace Úprava krevního tlaku Přerušení intervenčních zákroků Ukončení antikoagulační terapie Při selhání ledvin dialyzační léčba
Infarkt ledviny
Infarkt ledviny Etiologie a patogeneza Embolizace z levé síně při fibrilaci síní Embolizace z nástěnné srdeční trombózy levé komory v rámci infarktu myokardu Embolizace z vegetací u infekční endokarditidy Trombóza renální tepny nasedající na preexistující aterosklerotické léze nebo na traumatické poškození intimy Uzávěr v rámci disekujícího aneurysmatu aorty nebo renální artérie Komplikace endovaskulárních intervenčních výkonů V rámci antifosfolipidového syndromu
Infarkt ledviny Klinický obraz Náhle vzniklá nauzea, zvracení Bolesti v lumbální krajině nebo difúzní bolesti břicha Teplota Akutní zvýšení krevního tlaku
Infarkt ledviny Laboratorní nálezy Leukocytóza v periferní krvi Vzestup koncentrace kreatininu (rozsáhlejší nebo bilaterální postižení) Mikroskopická nebo makroskopická hematurie (30-50% postižených) Nápadná je výrazná elevace aktivity LDH (často více než čtyřnásobek normy), aktivita aminotransferáz zvýšena nebývá EKG vyšetření (fibrilace síní) Zobrazovací metody (barevná dopplerovská ultrasonografie, MRangiografie nebo CT-angiografie)
Infarkt ledviny Diferenciální diagnostika Urolithiasa (bolest v bederní krajině a hematurie) Akutní pyelonefritida (bolest bederní krajině a teploty) Akutní uzávěr mezenterických cév s infarzací tenkého střeva Akutní cholecystitida Akutní pankreatitida
Infarkt ledviny Terapie Antikoagulační terapie, tj. heparinizace s převodem na Warfarin (cílový INR 2-3; u nemocných s fibrilací síní 2.5-3.5) Intraarteriální trombolýza Angioplastika (hlavní faktorem úspěšnosti endovaskulární léčby je včasné provedení zákroku) Chirurgická léčba je dnes rezervována jen pro případy, kdy jde o potraumatickou okluzi renální tepny a operace je indikována i pro řešení dalších následků úrazu
Akutní trombóza renální žíly Nefrotický syndrom Trauma Komplikace intervenčních výkonů na renální žíle (flebografie, chirurgické výkony) Hyperkoagulační (trombofilní) stavy Spontánní
Chronická trombóza renální žíly Nefrotický syndrom Nádorová onemocnění Retroperitoneální fibróza Veno-okluzivní choroba
Trombóza renální žíly Klinický obraz Akutní trombóza Bolesti v bederní krajině Zvýšená teplota Pokles glomerulární filtrace Hematurie Nefrotická proteinurie Chronická trombóza Rozvoj těžkého nefrotického syndromu
Hypertenzní nefroskleróza Patologicko-anatomický korelát Hypertrofie lamina media renálních arteriol v důsledku zmnožení kolagenu Arteriolární lumen se zužuje, periferní cévní rezistence se zvyšuje U části nemocných dochází k rozvoji sekundární FSGS
Patogeneze hypertenzní nefropatie Arteriální hypertenze Porucha autoregulace Trombofilní stavy Snížené množství nefronů Genetické polymorfismy Vlivy prostředí
Hypertenzní nefroskleróza Diagnostika Dlouhotrvající art. hypertenze Snížená glomerulární filtrace Proteinurie < 1 g/24 hod. (s vyjímkou nemocných s FSGS) Močový sediment bývá v normě Při UZ vyš. mohou být ledviny mírně zmenšeny (< 10 cm), s nerovnou konturou a redukcí korové vrstvy (< 10 mm)
Hypertenzní nefroskleróza Léčebná opatření Zvýšení pohybové aktivity Restrikce bílkovin na 0,8 g/kg Omezení spotřeby NaCl na 5-6 g/den Korekce art. hypertenze (ACEi) Hypolipidemika (statiny) Léčba hyperurikémie (inhibitory xantinoxidázy) Ovlivnění hyperhomocysteinémie listová) Léčba nefrotické proteinurie (ACEi + sartany) (kys.