Centrální laboratoře ONK Žižkova 146, 28002 Kolín Zpracoval Schválil SM_THO_001 Laboratorní příručka Počet stran: 27 Verze č.:08 Výtisk č.:01 Jméno Datum Podpis MUDr. Zdeněk Remler Mgr.Iva Mátlová Prim. MUDr. Dagmar Chalupová 22.02. 2016 23.02. 2016 Nahrazuje dokument: SM_THO_001_Laboratorní příručka verze č.07 Obsah: 1 Všeobecná ustanovení 3 1.1 Cíl a účel směrnice 3 1.2 Oblast platnosti 3 2 Informace o laboratoři 3 2.1 Základní informace, zaměření laboratoře 3 2.2 Úroveň a stav akreditace na pracovišti 3 2.3 Odpovědní pracovníci, kontakty 4 2.4 Organizace pracoviště, vybavení a personální obsazení 4 2.5 Spektrum a popis nabízených služeb 6 3 Manuál pro odběr primárních vzorků 8 3.1 Základní informace 8 3.2 Žádanky 8 3.3 Urgentní vyšetření 9 3.4 Ústní požadavky na vyšetření 9 3.5 Odběrový systém 9 3.6 Příprava pacienta před vyšetřením 10 3.7 Identifikace pacienta a značení vzorku 10 3.8 Odběr vzorku 11 3.9 Množství vzorku 12 3.10 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita 12 3.11 Bezpečnost práce se vzorky 12 4 Preanalytické procesy v laboratoři 13 4.1 Příjem vzorků a žádanek 13 4.2I dentifikace vzorků a žádanek 13 Dokument je duševním vlastnictvím Oblastní nemocnice Kolín. Šíření tohoto typu dokumentu lze pouze se schválením vedoucího Centrálních laboratoří ONK. Po vytištění z intranetu se stává dokument neřízeným!!!
4.3 Přezkoumání vzorků a žádanek 13 4.4 Kritéria pro odmítnutí vzorků 14 4.5 Třídění vzorků 14 4.6 Vyšetřování ve smluvních laboratořích 14 5 Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří 15 5.1 Hlášení výsledků v kritických intervalech 15 5.2 Informace o formách vydávání zpráv 15 5.3 Typy nálezů a laboratorních zpráv 15 5.4 Vydávání výsledků pacientům 16 5.5 Opakovaná a dodatečná vyšetření 16 5.6 Skladování a likvidace již vyšetřených vzorků 16 5.7 Doba odezvy laboratoře 17 5.8 Konzultační činnosti 17 5.9 Řešení stížností 17 5.10 Vydávání odběrových pomůcek 17 6 Seznam laboratorních vyšetření 18 7 Dokumentace 27 Dokument je duševním vlastnictvím Oblastní nemocnice Kolín. Šíření tohoto typu dokumentu lze pouze se schválením vedoucího Centrálních laboratoří ONK. Po vytištění z intranetu se stává dokument neřízeným!!!
Strana č.: 3 (celkem: 27) 1 Všeobecná ustanovení 1.1 Cíl a účel směrnice Laboratorní příručka je vydána jako základní dokument systému zabezpečování kvality na Transfuzním a hematologickém oddělení (dále jen THO ) Oblastní nemocnice Kolín, a.s., nemocnice Středočeského kraje. Je členěna dle požadavků ČSN EN ISO 15189 a navazuje na další dokumenty. Tato laboratorní příručka má pomoci ke zlepšení komunikace s uživateli laboratorních služeb. 1.2 Oblast platnosti Dokument je závazný pro pracovníky THO Oblastní nemocnice Kolín, a.s., nemocnice Středočeského kraje. 2 Informace o laboratoři 2.1 Základní informace, zaměření laboratoře THO je součástí Centrálních laboratoří Oblastní nemocnice Kolín, a.s., nemocnice Středočeského kraje. Organizace práce je řízená na základě samostatného Provozního řádu a přizpůsobuje se provozem ostatním oddělením nemocnice. Laboratoř provádí hematologická, imunohematologická, hemokoagulační a sérologická vyšetření biologických materiálů humánního i nehumánního původu. 2.2 Úroveň a stav akreditace na pracovišti Získaná akreditace: pro obor specializačního vzdělávání HEMATOLOGIE A TRANSFUZNÍ LÉKAŘSTVÍ, uděleno MZ ČR 31.5.2012. Zdravotnická laboratoř č. 8252, akreditovaná ČIA, dle ČSN EN ISO 15189:2007, uděleno ČIA 18.4. 2013 Identifikace laboratoře a důležité údaje Název organizace: Název oddělení: Název laboratoře: Oblastní nemocnice Kolín, a.s., nemocnice Středočeského kraje. Transfuzní a hematologické oddělení Centrální laboratoře ONK Adresa: Žižkova 146, 280 02 Kolín 3 IČO: 7256391 DIČ: CZ27256391 Umístění THO: pavilon T, areál Oblastní nemocnice Kolín, a.s., nemocnice Středočeského kraje Centrální odběry: budova V, areál Oblastní nemocnice Kolín, a.s., nemocnice Středočeského kraje
Strana č.: 4 (celkem: 27) Provozní doba: THO: nepřetržitý provoz Centrální odběry: 6:00 15:00 hodin Centrální příjem: nepřetržitý provoz 2.3 Odpovědní pracovníci, kontakty Primář (vedoucí laboratoře): Prim. MUDr. Dagmar Chalupová Kontakt: telefon: 321756381 email: dagmar.chalupova@nemocnicekolin.cz Vedoucí laborantka: Zuzka Havlínová Kontakt: telefon: 321756382 email: zuzka.havlinova@nemocnicekolin.cz Zástupce vedoucího laboratoře: Zmocněnec pro kvalitu: MUDr. Vladimír Šenigl Mgr. Iva Mátlová Kancelář telefon: 321756382 Laboratoř telefon: 321756383, 321756384 2.4 Organizace pracoviště, vybavení a personální obsazení
Strana č.: 5 (celkem: 27) Zdravotnický asistent Vybavení: - v hematologické laboratoři 2x automatický analyzátor Advia 2120 k vyšetřování parametrů krevního obrazu, 2x automatický analyzátor Sysmex CA 1500 k vyšetřování hemokoagulace - v sérologické laboratoři 1x automatický analyzátor Advia Centaur XP k vyšetřování hepatitid a dalších infekcí
2.5 Spektrum a popis nabízených služeb Strana č.: 6 (celkem: 27) - hematologická, imunohematologická, hemokoagulační a sérologická vyšetření biologických materiálů - konzultační služby v oblasti hematologie a transfuzního lékařství Přehled vyšetření: metody dostupnost barva uzávěru vakuety HEMATOLOGIE Krevní obraz Rutina/Statim/Vital fialová, Červená (Microvette) Krevní obraz + diferenciální rozpočet leukocytů Mikroskopický diferenciální rozpočet leukocytů Rutina/Statim/Vital fialová, (Microvette) Červená Rutina/Statim fialová, Červená (Microvette) Retikulocyty Rutina/Statim/Vital fialová, Červená (Microvette) Osmotická erytrocytů Alkalická v leukocytech rezistence fosfatáza Zhodnocení nátěru kostní dřeně Rutina Rutina Rutina/Statim fialová fialová nátěr KD Barvení na železo Rutina nátěr KD Barvení na myeloperoxidázu Rutina fialová, nátěr KD Sedimentace erytrocytů Rutina černá Hemokoagulace Protrombinový test Aktivovaný parciální tromboplastinový test Fibrinogen Trombinový čas Antitrombin III D-Dimery Etanol gelifikační test Rutina/Statim/Vital modrá Rutina/Statim/Vital modrá Rutina/Statim/Vital modrá Rutina/Statim/Vital modrá Rutina/Statim/Vital modrá Rutina/Statim/Vital modrá Rutina/Statim/Vital modrá Protein C Rutina modrá Protein S Rutina modrá Fibrinolýza Rutina modrá
Strana č.: 7 (celkem: 27) metody dostupnost barva uzávěru vakuety Konzumpce protrombinu Rutina pacient do laboratoře Kkrvácivost Duke Rutina pacient do laboratoře Rumpel Leede test fragility kapilár Anti-Xa Hemoclot-DTI Rivaroxaban Rutina pacient do laboratoře Rutina/Statim/Vital modrá Rutina/Statim/Vital modrá Rutina/Statim/Vital modrá Faktor VIII Rutina/Statim modrá Faktor IX Rutina modrá Faktor XI Rutina modrá Imunohematologie Krevní skupina Zkouška kompatibility Coombs přímý-pat Screening antierytrocytárních protilátek-nat (v graviditě NAT + enzym) Identifikace antierytrocytárních protilátek Hepatitidy Rutina/Statim/Vital červená Rutina/Statim/Vital červená + fialová Rutina/Statim/Vital červená Rutina/Statim/Vital červená Rutina červená Anti HAV IgM Rutina červená Anti HAV total Rutina červená HBsAg Rutina červená Anti HBs Rutina červená Anti HBc IgM Rutina červená Anti HBc total Rutina červená HBeAg Rutina červená Anti HBe Rutina červená Anti HCV Rutina červená Další infekce Syfilis (RPR,Syfilis) - jen gravidní Rutina červená HIV - jen gravidní Rutina červená
Strana č.: 8 (celkem: 27) 3 Manuál pro odběr primárních vzorků 3.1 Základní informace Všechny odběry biologického materiálu, v zájmu správných výsledků, doručte co nejrychleji do laboratoře ke zpracování. Základní informace o odběrech primárních vzorků na jednotlivá vyšetření viz kap. 6 Seznam laboratorních vyšetření Vyplnění požadavkového listu (žádanky) a identifikace primárního vzorku viz kap. 3.2 Žádanky a 3.7 Identifikace pacienta Popis odběrových nádobek pro primární vzorky viz kap.3.5 Odběrový systém Typ primárního vzorku a množství, které je nutné pro analýzu viz kap. 3.9 Množství vzorku Instrukce pro požadování dodatečných analýz viz kap.5.5 Opakovaná a dodatečná vyšetření Nestatimová vyšetření ve všední dny: materiál je zpracován ještě týž pracovní den, pokud ne, je upraven pro analýzu a uložen v lednici nebo v mrazáku a zpracován tak, aby byla dodržena doba odezvy. 3.2 Žádanky Požadavkové listy (žádanky) laboratoř přijímá pro vyšetření žádanky vlastní i jakékoli jiné řádně vyplněné žádanky a výměnné listy. Žádanka je určena pro laboratorní vyšetření materiálu od jednoho pacienta Základní identifikační znaky požadované a povinně uváděné na žádance: jméno a příjmení pacienta rodné číslo/ číslo pojištěnce kód pojišťovny jednoznačná identifikace oddělení/stanice/pracoviště požadujícího oddělení (název, IČP, odbornost, adresa) pohlaví a datum narození, není-li to zřejmé z čísla pojištěnce základní diagnóza seznam požadovaných vyšetření identifikace lékaře požadujícího vyšetření druh materiálu příslušné klinické informace o pacientovi, které slouží pro účely interpretace výsledku, vyžaduje-li to charakter vyšetření (např. před aplikací léku nebo po aplikaci léku, apod.) režim, ve kterém má být vyšetření provedeno (vyznačení vzorků STATIM, VITAL, žádanky/vyšetření neoznačené STATIM, jsou zpracovány v rutinním režimu) datum a čas odběru primárního vzorku identifikace osoby provádějící odběr V případě vyšetření samoplátce se nemusí uvádět údaje o zdravotním pojištění. Pečlivé vyplnění identifikačních údajů a jednoznačné označení požadovaných vyšetření zjednodušuje a zvyšuje kvalitu spolupráce laboratoře a ordinujícího lékaře. Správná diagnóza ulehčuje a zkvalitňuje klinicko-laboratorní kontrolu výsledků.
Strana č.: 9 (celkem: 27) Žádanky se archivují po dobu 5 let. 3.3 Urgentní vyšetření Vitální indikace - Vital: ordinace laboratorního vyšetření v situaci spojené s ohrožením života, kdy výsledek vyšetření má vliv na přežití pacienta. Vzorky na vyšetření mají absolutní přednost. Transport vzorku je předem ohlášen. Na žádankách musí být zřetelně vyznačen požadavek Vital. Výsledky jsou neprodleně odeslány do nemocničního informačního systému a telefonicky hlášeny na žádající oddělení. Statim: ordinace laboratorního vyšetření v situaci, kdy výsledek vyšetření může zásadním způsobem ovlivnit rozhodování o další péči o nemocného. Na žádankách musí být zřetelně vyznačen požadavek STATIM. Vzorky na vyšetření mají přednost před vzorky v režimu rutina. Výsledky jsou neprodleně odeslány do nemocničního informačního systému, případně hlášeny telefonicky lékařům nenapojeným do NIS. Seznam metod prováděných v režimu Statim a Vital je uveden viz kap.2.5 Spektrum a popis nabízených služeb. 3.4 Ústní požadavky na vyšetření Ve výjimečných a zejména v urgentních situacích je možno požadavky na vyšetření změnit nebo doplnit lékařem po telefonu. Jedná se o vyžádané doplnění určitého vyšetření z materiálu skladovaného v laboratoři. Dodatečná vyšetření lze u některých analytů provést s určitým omezením, které je dané stabilitou analytu v biologickém materiálu viz kap. 5.5 Dodatečná a opakovaná vyšetření. 3.5 Odběrový systém Bezpečnostní vakueta jedná se o tzv. uzavřený systém, v němž se nepoužívá injekční stříkačka a odběru je docíleno vakuem v odběrové zkumavce. K odběru se používá uzavřený vakuový systém Vacuette nebo kepy na kapilární odběry o malém objemu krve Microvette. Další podrobnosti o odběru vzorků viz kap.3.8 Odběr vzorků. Na obalech odběrového materiálu je uvedeno datum expirace, prošlý odběrový materiál nelze používat.
Strana č.: 10 (celkem: 27) Srážlivá žilní krev Nesrážlivá žilní krev (3,2 % citrát 1+9) Nesrážlivá žilní krev (K3EDTA) Nesrážlivá žilní krev (K3EDTA) malý objem krve (př.: novorozenci) Nesrážlivá žilní krev (Na citrát (0.129M) 1+4) Typ odběrového materiálu Plastová zkumavka Vacuette s červeným uzávěrem Plastová zkumavka Vacuette s modrým uzávěrem (5 ml) Vacuette 2,5 ml modrobílý uzávěr) Plastová zkumavka Vacuette s fialovým uzávěrem Plastová zkumavka Microtvette s červeným uzávěrem Plastová zkumavka Vacuette s černým uzávěrem Příklad použití krevní skupina, anti-ery protilátky, sérologická, imunohematologická vyšetření Hemokoagulační vyšetření : APTT, PT, FBG, ATIII., D-dimery, TT, koagulační faktory Krevní obraz, diferenciál leukocytů strojový a manuální, retikulocyty Krevní obraz Sedimentace erytrocytů 3.6 Příprava pacienta před vyšetřením Příchod k odběru s žádankou od ošetřujícího lékaře se považuje za souhlas s provedením odběru krve. Výsledky pacienta může ovlivnit řada fyziologických i nefyziologických faktorů, které se mohou vyskytnout při manipulaci s biologickým materiálem. Krátkodobý stres u úzkostlivých a tenzních pacientů může vyústit ve změnu koncentrace některých analytů. Pacient má být proto relaxován. Je-li pacient rozrušený, je nutné ho nechat alespoň 15 minut v klidu, než začneme s odběrem. Odběrová sestra je povinna: 1. cíleným dotazem na jméno, příjmení (Jak se jmenujete?) a rodné číslo identifikovat pacienta 2. před zahájením odběru zkontrolovat údaje na žádance 3. seznámit pacienta s postupem při odběru a provést dotaz na alergie 4. zkontrolovat identifikaci pacienta na připravených zkumavkách 5. po vlastním odběru bezpečně odstranit použitý materiál 3.7 Identifikace pacienta a značení vzorku Materiál dodávaný do laboratoře musí být správně označen a musí mít správně vyplněnou žádanku (viz kap. 3.2 Žádanky). Na každé dodávané nádobce s materiálem musí být štítek, minimálně se jménem, příjmením a rodným číslem pacienta.
Strana č.: 11 (celkem: 27) Po kontrole přijatého materiálu a žádanky jsou identifikační znaky pacienta, objednávajícího oddělení a lékaře ze žádanky zadány do LIS. Zadanému vzorku je přiděleno laboratorní číslo, pod kterým je vzorek dále zpracováván. Ve sporných případech se postupuje dle pravidel uvedených v kap.4 Preanalytické procesy v laboratoři. 3.8 Odběr vzorku Odběr žilní krve Odběr venózní krve provádíme většinou ráno, obvykle nalačno v poloze vsedě nebo vleže z kubitální žíly. Odběrová sestra posoudí kvalitu žilního systému v loketní jamce. Masáž, palpace rukou mohou způsobit změny některých komponent, proto nejsou vhodné. Dostáváli pacient infuze do jedné končetiny, musí se provést náběr z druhé. Odběrová sestra vydezinfikuje předpokládané místo vpichu Je nutné nechat kůži oschnout, aby se zabránilo případné kontaminaci při odběru nebo hemolýze. Při použití vakuových systémů se vloží vhodná jehla do držáku, palcem ve vzdálenosti 2 až 5cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se venepunkce a teprve potom se nasazují zkumavky, do kterých necháme proudit krev. V některých případech je nutné použít škrtidlo. Vakuová zkumavka se nesmí nasadit do držáku před venepunkcí, protože by se vakuum ve zkumavce zrušilo. Je-li ve zkumavce protisrážlivé nebo stabilizační činidlo, musí se zabránit styku tohoto činidla s víčkem zkumavky nebo případnému zpětnému nasátí krve s činidlem do žilního systému. Vakuum ve zkumavce zajistí jak přiměřené naplnění zkumavky, tak správný poměr krve a protisrážlivého činidla. Jednotlivé zkumavky s přídatnými činidly je nutno bezprostředně po odběru promíchat 5-ti až 10-ti násobným šetrným převracením. Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu: 1. Nádobky pro odběr hemokultury 2. Zkumavky na biochemické, sérologické vyšetření 3. Zkumavky pro krevní obraz 4. Zkumavky pro koagulaci 5. Zkumavka na sedimentaci Místo vpichu i s jehlou se přelepí sterilní náplastí a zakryje čtverečkem buničiny, nebo tamponem a pomalu se vytáhne jehla. Poté se pacientovi doporučí tisknout místo vpichu cca 2-5 minut a ponechat krytí (tampon + náplast) alespoň 15 minut po odběru. Odběr kapilární krve Kapilární odběr provádí odběrová sestra nebo pověřená laborantka. Je určen pro případy, kdy nelze provést žilní odběr, především u malých dětí. Odběr se provádí z prstu, v poloze vsedě. Důležité je dobře vydezinfikovat místo vpichu vhodným dezinfekčním prostředkem. Místem vpichu je obvykle palmární část distálního článku prstu ruky. Dezinfekci necháme oschnout. Je to důležité, aby nedošlo k hemolýze. Vpich se provádí lancetou s určenou hloubkou a šířkou vpichu nebo jednorázovou jehlou o standardní hloubce 3 mm. Aby se předešlo infekci, je nutné při opakujících se punkcích vybírat různá místa vpichu. Odběr se musí uskutečnit z dokonale prokrvených míst. Odběry z cyanotických, podchlazených prstů se stázou krve jsou zbytečným trápením pacientů a výsledky mohou být značně zkreslené. Dokonalé prokrvení použitých míst je předpokladem správných výsledků a je třeba ho zajistit nejčastěji nahřáním (několikaminutový teplý zábal, teplá vodní lázeň po dobu 10 minut). Před vpichem je nutné kůži dokonale osušit. Po vpichu se první kapka setře čtverečkem buničiny. Při odběru se musíme vyhnout násilnému vytlačování krve z prstu, aby nedocházelo ke kontaminaci krve neurčitým množstvím tkáňového moku.
Strana č.: 12 (celkem: 27) Odebraný materiál by měl být, v zájmu správných výsledků, dodán co nejrychleji do laboratoře ke zpracování. 3.9 Množství vzorku Podmínkou pro vyšetření je odpovídající množství vzorku. Množství krve pro metody prováděné z nesrážlivé krve se řídí nutností dodržet poměr krve a protisrážlivého činidla. Při správném použití vakuových systémů je správný objem zajištěn. Doporučené množství vzorku plné krve při primárním odběru: Hematologie-krevní obraz+ diferenciál Hemokoagulace- základní vyšetření - speciální vyšetření Imunohematologie Serologické vyšetření 2,0ml žilní krve 0,5ml kapilární krve 2,0ml žilní krve 5,0ml žilní krve 6,0ml žilní krve 8,0ml žilní krve 3.10 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita Transport primárních vzorků: Transport materiálu z jednotlivých oddělení nemocnice a centrálních odběrů je zajišťován vyškolenými sanitáři. Materiál je přenášen v transportních boxech k tomu určených a řádně označených. Vzhledem ke krátkému času transportu na příjem THO není teplota v boxu monitorována. Většina oddělení ONK využívá k dopravě vzorků potrubní poštu, příjem THO je na ni napojen. U vzorků přivezených dopravní zdravotnickou službou je kontrolována teplota v přepravním boxu a je zaznamenána. Pravidla pro převoz materiálu jsou popsána v PP_CL_003. Svoz biologického materiálu od externích lékařů je prováděn tak, aby byly dodrženy časové limity pro stabilitu jednotlivých vzorků, transport by neměl trvat déle než 2 hodiny. Transport vzorků probíhá v přepravních boxech zamezujících znehodnocení vzorku chladem nebo horkem. Vzorky se dopravují při teplotě +15 až +25 C. Vzorek je přijat na centrálním příjmu THO. Podrobné informace k operacím se vzorky a stabilitě jsou uvedeny u jednotlivých vyšetření v kap.6 Seznam laboratorních vyšetření. 3.11 Bezpečnost práce se vzorky Pravidla manipulace s biologickým materiálem vychází z vyhlášky č. 306/2012 Sb..(v platném znění) kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.
Strana č.: 13 (celkem: 27) Vzorky obsahují potenciálně infekční materiál, je proto nezbytné zachovávat všechny zásady bezpečné laboratorní praxe. 4 Preanalytické procesy v laboratoři 4.1 Příjem vzorků a žádanek Centrální příjem THO se nachází v budově THO - budova T v areálu ONK. Součástí příjmu je expedice transfuzních přípravků a krevních derivátů. Personál zde přijímá biologický materiál ke zpracování laboratořemi THO a expeduje transfuzní přípravky a krevní deriváty. Příjem materiálu zajišťují laboranti, alespoň jeden je na pracovišti stále přítomen. V době pohotovostní služby je pracoviště dostupné po zazvonění, příjem materiálu si zajišťuje službu konající laborant. K příjmu a výdeji materiálu slouží 2 prokládací okna, která jsou k tomu určena a výrazně označena. 4.2 Identifikace vzorků a žádanek Min. obsah žádanky: viz kap.3.2 Žádanky Min. označení odběrové nádobky/vzorku: jménem a příjmení pacienta rodným číslem Vzorky postrádající správnou identifikaci nesmí být laboratoří přijaty a zpracovány. Žádanky pro jednotlivá vyšetření jsou k dispozici na webových stránkách http://www.nemocnicekolin.cz/transfuzni-a-hematologicke-oddeleni/ nebo si je lze vyžádat v pracovní době na příjmovém pracovišti osobně, písemně či telefonicky 321 756 383. Jsou přijímány také žádanky jiného formátu, ale vždy musí obsahovat minimální požadavky uvedené výše. 4.3 Přezkoumání vzorků a žádanek Po doručení biologického materiálu na příjmové pracoviště jeden z laborantů přezkoumá vzorky a žádanky. Přezkoumáním se rozumí: ověření souladu základních identifikačních údajů na žádance a vzorku ověření kompletnost údajů uvedených na žádance zjištění potenciálního poškození vzorku (znečištění, poškozená odběrová nádobka), ověření správnosti použitých odběrových nádobek a množství odebraného materiálu kontrola doby stability vzorku, překročení je zadáno do LIS doba stability překročena, analýza ovlivněna Na každou převzatou a přezkoumanou žádanku je v pravém horním rohu uveden podpis nebo razítko se jménem a příjmením přezkoumávající osoby. V době pohotovostní služby přezkoumání i zápis do LIS provádí službu konající laborant. Jeho identifikace na žádance není vyžadována.
4.4 Kritéria pro odmítnutí vzorků SM_THO_001 Strana č.: 14 (celkem: 27) Žádanka bez biologického materiálu: laboratoř tuto žádanku zapíše do LIS s poznámkou nedodáno., žádanku dále archivuje. Laboratoř se telefonicky snaží zjednat nápravu. Žádanka bez základních identifikačních údajů: o Bez identifikace odesílajícího pracoviště, materiál značen dobře: Pokud nelze odesílající pracoviště zjistit, analýzy neprovádíme. Zapíšeme do knihy neshody při příjmu vzorků. o Neoznačení metod, biologický materiál řádně značen laboratoř se pokusí zjednat telefonicky nápravu. Žádanka znečištěná biologickým materiálem: laboratoř požádá o novou žádanku, znečištěnou likviduje jako biologický materiál. Biologický materiál bez žádanky: pokud lze zjistit (pomocí WinMedicalc) odesílající pracoviště kontaktujeme toto pracoviště a zjednáme nápravu, pokud nelze odesílající pracoviště zjistit, laboratoř materiál dále nevyšetří, zlikviduje jako biologický materiál, eviduje v knize neshod při příjmu vzorků. Odběrová nádoba znečištěná biologickým materiálem: požádáme o nový odběr. Pokud oddělení nový materiál nedodá, vyšetření neprovádíme, žádanka je evidována v LIS, ve výsledkovém listu je poznámka o znečištěné odběrové nádobě. Výjimky : Obtížně získatelný materiál likvor, odběry novorozenců a malých dětí, punktáty, výpotky Odběrová nádoba bez jasné identifikace: dále nevyšetřujeme, evidujeme v knize neshod při příjmu vzorků Identifikace pacienta na žádance a biologickém materiálu se liší: dále nevyšetřujeme, zaznamenáváme v knize neshod při příjmu vzorků, žádné dodatečné značení není v prostorách laboratoře možné, požadujeme nový odběr i novou žádanku. Chybně odebraný vzorek či jiné závažné porušení preanalytické fáze: např. nedodržení množství materiálu k hemokoagulačnímu vyšetření, sražený krevní obraz - materiál neanalyzujeme, pokusíme se zjednat u akutních oddělení nebo statimových vzorků nápravu telefonicky. Ve výsledkovém listu označíme chybný odběr. Požadujeme nový vzorek i se žádankou. Při každém odmítnutí vzorku informujeme indikujícího lékaře. 4.5 Třídění vzorků Po přezkoumání dochází k třídění vzorků: vzorky Rutina vzorky Statim, Vital 4.6 Vyšetřování ve smluvních laboratořích Státní zdravotní ústav, NRL pro diagnostiku syfilis, Šrobárova 48, Praha 10, 100 42 konfirmace sérologie syfilis u gravidních Státní zdravotní ústav, NRL pro virové hepatitidy Šrobárova 48, Praha 10, 100 42 konfirmace sérologie virových hepatitid Státní zdravotní ústav, NRL pro HIV/AIDS Šrobárova sérologie HIV u gravidních 48, Praha 10, 100 42 konfirmace
5 Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří 5.1 Hlášení výsledků v kritických intervalech Strana č.: 15 (celkem: 27) Všechny výsledky jsou ihned po uvolnění dostupné v NIS v elektronické podobě a po vytištění jsou zabezpečeným způsobem odeslány zařízení, které si je vyžádalo. Výrazně patologické výsledky jsou nahlášeny lékaři či sestře indikujícího pracoviště, bez ohledu na to, zda se jedná o vyšetření RUTINA či STATIM, záznam o hlášení je proveden do LIS, kde se vyplní jméno lékaře nebo sestry přijímající výsledek, jméno volajícího, datum a čas. Kritické výsledky jsou předány na ranním hlášení vedení THO. Metoda: Dolní mez Horní mez Leukocyty <2 x 10 9 /l >30 x 10 9 /l Hemoglobin <70g/l >200g/l Trombocyty <50 x 10 9 /l >800 x 10 9 /l APTT-R >5 PT-R >5 INR >5 Fibrinogen <1 g/l Antitrombin <30% D-Dimery Přítomnost blastů v nátěru periferní krve Hlášení se provádí jen při prvním zjištění výsledku v kritickém intervalu. >2,5mg/l FEU 5.2 Informace o formách vydávání zpráv Výsledky vyšetření jsou exportovány do NIS. Výsledky jsou v tištěné formě předávány do pošty (interní, externí). Telefonicky se výsledky hlásí pouze lékaři nebo všeobecné sestře. 5.3 Typy nálezů a laboratorních zpráv Výstup z LIS v podobě výsledkového listu obsahuje: název laboratoře jednoznačnou identifikaci pacienta = jméno, příjmení, rodné číslo název zdravotnického zařízení, adresu, jméno lékaře požadujícího vyšetření datum a čas přijetí primárního vzorku laboratoří typ primárního vzorku, spolu s poznámkami o kvalitě vzorku, která by mohla nežádoucím způsobem ovlivnit výsledek datum a čas uvolnění název vyšetření označení akreditace metod výsledek vyšetření včetně jednotek měření tam, kde je to možné biologické referenční intervaly v případě potřeby komentář k výsledku jiné poznámky (označení vzorku v LIS, texty ke kvalitě nebo nedostatečnosti vzorku) kód plátce za vyšetření kód zdravotní pojišťovny identifikaci osoby oprávněné uvolnit zprávu
Strana č.: 16 (celkem: 27) 5.4 Vydávání výsledků pacientům Tento postup specifikuje podmínky výdeje výsledku vyšetření pacientovi. PODMÍNKY VÝDEJE: 1) tento požadavek je uveden na žádance o vyšetření přímo od zadávajícího lékaře 2) pacient žádající vydání výsledku se prokáže průkazem totožnosti (tj. průkaz s fotografií vydaný státní správou) 3) má-li být výsledek vydán třetí osobě (zákonný zástupce, rodinný příslušník) je třeba předložit plnou moc F_CL_008 Plná moc (formulář je na požádání k vyzvednutí přímo v laboratoři) 4) převzetí výsledkové zprávy musí pacient stvrdit svým podpisem do F_CL_013 Předání výsledků pacientům. PRAVIDLA VÝDEJE: 1) pokud byly splněny podmínky pro vydání výsledkové zprávy, vydávají se výsledky v uzavřené obálce a současně se výsledky zasílají i ošetřujícímu lékaři. 2) pokud není na žádance od zadávajícího lékaře poznamenáno, že výsledky mají být předány pacientovi, nemůže laboratoř výsledky vydat! Budou zaslány přímo žádajícímu lékaři. 5.5 Opakovaná a dodatečná vyšetření Jedná se o vyžádané doplnění určitého vyšetření z materiálu skladovaného v laboratoři, většinou telefonické. Pracovník, který v laboratoři přijímá tento telefonický požadavek, jej musí zapsat do LIS a zároveň jej dopsat na žádanku pacienta. Připíše tam i kdo a kdy tuto žádost uplatnil a podepíše se. Vždy vyžadujeme i poslat novou žádanku. Dodatečná vyšetření lze u některých analytů provést s určitým omezením, které je dané stabilitou analytu v biologickém materiálu viz kap. 6 Seznam laboratorních vyšetření. Má-li pracovník laboratoře, event. ošetřující lékař pacienta pochybnosti o správnosti výsledku, může rozhodnout oprávněný vysokoškolák o opakovaném vyšetření z původního vzorku (např. analytická chyba). Toto vyšetření se neúčtuje. 5.6 Skladování a likvidace již vyšetřených vzorků Vzorky k hematologickému a koagulačnímu vyšetření se skladují v lednici při monitorované teplotě 2-8 C do 12 hodin dne následujícího po dni provedení analýzy. Vzorky k imunohematologickému a sérologickému vyšetření se skladují v lednici při monitorované teplotě 2-8 C 7 po dobu 7dní od provedení analýzy. Poté jsou vzorky likvidovány dle Provozního řádu THO.
Strana č.: 17 (celkem: 27) 5.7 Doba odezvy laboratoře Dobou odezvy nebo-li časovou dostupností se rozumí časový interval od převzetí biologického materiálu laboratoří do odeslání výsledku do NIS (event. vytištění výsledkového listu). Vital: Vyšetření parametrů KO+diff+RET analyzátor do 30min ostatní vyšetření do 1 hodiny Statim: do 1,5 hodin analýza nátěru KD do 24hod Rutinní analýzy: standardně do 8 hodin (pracovní dny) Speciální analýzy: serologie do 10 dnů, faktor IX, faktor XI, PC a PS do 1 měsíce Blíže viz kap. 6 Seznam laboratorních vyšetření 5.8 Konzultační činnosti Konzultace k jakékoliv činnosti laboratoře od provozních záležitostí (provozní doba, výdej odběrových souprav) až po konzultace k indikacím a výsledkům vyšetření jsou možné na kontaktech uvedených v kap. 2.3 Odpovědní pracovníci, kontakty. 5.9 Řešení stížností Stížnost na laboratoře může být podána písemně, e-mailem, ústně, telefonicky. Pracovník, který stížnost přijme, zajistí, aby byla zaevidována a aby bylo i z ústních a telefonických stížností zřejmé kdo, kdy a na co si stěžoval a kdo stížnost v laboratoři převzal. Stížnosti vyřizuje vrchní laborantka a primář oddělení. Při řešení stížností se postupuje podle platné interní dokumentace nemocnice. O výsledku šetření je stěžovatel vždy písemně informován. Anonymní stížnosti se považují za podněty k prošetření. 5.10 Vydávání odběrových pomůcek Odběrové pomůcky pro externí lékaře jsou vydávány na jejich vlastní žádost, která je přijata v písemné nebo ústní formě (telefonicky). Odběrové pomůcky jsou expedovány ihned či následující den pomocí svozu, který zajišťuje oddělení DZS ONK.
6 Seznam laboratorních vyšetření SM_THO_001 Strana č.: 18 (celkem: 27) Analýza nátěru kostní dřeně 96715 Materiál: kostní dřeň (nátěr) Odběr do: nátěr na sklíčko Vital ne/statim: Ano Doba odezvy: 5 dní Referenční meze: zhodnocení hematologem ALP v leukocytech 96821 Odběr do: Plast, EDTA (Vacuette fialový uzávěr), Stabilita: 5 hodin při 15-25 C Vital/Statim:: Ne Pohotovost: Ne Doba odezvy: 10 dní Referenční meze: 40 až 120 bodů AntiXa - Monitoring LMWH 96157, odběr 3h po s.c. aplikaci LMWH Odběr do: Plast, Citrát (Vacuette modrý uzávěr), Stabilita: 2 hodiny při 15-25 C Referenční meze: profylaxe 0,2-0,5 IU/ml, terapie 0,5-1,0 IU/ml Antitrombin III 96813 Odběr do: Plast, Citrát (Vacuette modrý uzávěr), Stabilita: 4 hodiny při 15-25 C Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 2 APTT aktivovaný parciální tromboplastinový test 96621 Odběr do: Plast, Citrát (Vacuette modrý uzávěr), Stabilita: 4 hodiny při 15-25 C, u heparinizovaného pacienta nutno zcentrifugovat do 1h od odběru
Strana č.: 19 (celkem: 27) Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 2 Barvení na železo 96833 Materiál: Kostní dřeň (nátěr) Odběr do: Nátěr na sklíčku Pohotovost: Ne Doba odezvy: 10 dní Referenční meze: zhodnocení hematologem Barvení na myeloperoxidázu 96831 EDTA (Vacuette fialový uzávěr), Kostní dřeň (nátěr) Odběr do: Nátěr na sklíčku Pohotovost: Ne Doba odezvy: 10dní Referenční meze: zhodnocení hematologem D-Dimery 96515 Odběr do: Plast, Citrát (Vacuette modrý uzávěr), Stabilita: 4 hodiny při 15-25 C Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 2 Etanol gelifikační test 96621 Odběr do: Plast, Citrát (Vacuette modrý uzávěr), Stabilita: 2 hodiny při 15-25 C Referenční meze: negativní nález Faktor VIII 96191 Odběr do: Plast, Citrát (Vacuette modrý uzávěr), Stabilita: 4 hodiny při 15-25 C
Strana č.: 20 (celkem: 27) Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 2 Faktor IX 96191 Odběr do: Plast, Citrát (Vacuette modrý uzávěr), Stabilita: 4 hodiny při 15-25 C Pohotovost: Ne Doba odezvy: 1 měsíc Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 2 Faktor XI 96191 Odběr do: Plast, Citrát (Vacuette modrý uzávěr), Stabilita: 4 hodiny při 15-25 C Pohotovost: Ne Doba odezvy: 1 měsíc Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 2 Fibrinolýza 96427 Odběr do: Plast, Citrát (Vacuette modrý uzávěr), Stabilita: 2 hodiny při 15-25 C Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 2 Fibrinogen 96325 Odběr do: Plast, Citrát (Vacuette modrý uzávěr), Stabilita: 4 hodiny při 15-25 C Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 2
Strana č.: 21 (celkem: 27) Hemoclot DTI Odběr do: Plast, Citrát (Vacuette modrý uzávěr), Stabilita: 2 hodiny při 15-25 C Referenční meze: do 200 ng/ml před užitím tablety při terapii Pradaxa 110/150mg 1-0-1, do 67 ng/ml při dávkování 1x za den, odběr 1h před další dávkou Rivaroxaban Odběr do: Plast, Citrát (Vacuette modrý uzávěr), Stabilita: 2 hodiny při 15-25 C Referenční meze: dávka 20mg/den, maximum (odběr 2-4h po podání) 22-535 ug/l, minimum (odběr před podáním) 6-239 ug/l Konzumpce protrombinu 96319 Materiál: Pacient do laboratoře Odběr do: Srážlivá krev (Vacuette červený uzávěr), Stabilita: 2 hodiny při 15-25 C Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 2 Krevní obraz 96163 Odběr do: Plast, EDTA (Vacuette fialový uzávěr), červená (Microvette), Stabilita: 5 hodin při 15-25 C Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 1,3,4 Krevní obraz s pětipopulačním diferenciální rozpočet leukocytů z analyzátoru 96167 Odběr do: Plast, EDTA (Vacuette fial. uzávěr), červená (Microvette), Stabilita: 5 hodin při 15-25 C Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 1,3,4
Strana č.: 22 (celkem: 27) Krvácivost 96259 Odběr do: Pacient do ambulance. Sledování doby krvácivosti po standardním vpichu Pohotovost: Ne Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 2 Mikroskopický diferenciální rozpočet leukocytů 96315 Odběr do: Plast, EDTA (Vacuette fialový uzávěr), červená (Microvette), Stabilita: 5 hodin při 15-25 C Vital: Ne /Statim: Ano Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 1,3 Osmotická rezistence erytrocytů 96511 Odběr do: Plast, EDTA (Vacuette fialový uzávěr), Stabilita: 4 hodiny při 15-25 C Vital/Statim Ne Pohotovost: Ne Referenční meze: minimální 0,44-0,40% NaCl, maximální 0,32-0,30% NaCl Protein C 96199 Odběr do: Plast, Citrát (Vacuette modrý uzávěr), Stabilita: 2 hodiny při 20 C Vital/Statim Ne Pohotovost: Ne Doba odezvy: 1 měsíc Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 2 Protein S 96211 Odběr do: Plast, Citrát (Vacuette modrý uzávěr), Stabilita: 2 hodiny při 20 C Pohotovost: Ne Doba odezvy: 1 měsíc Referenční meze: dle doporučení ČHS - příloha č. 2
Strana č.: 23 (celkem: 27) Protrombinový test 96623 Odběr do: Plast, Citrát (Vacuette modrý uzávěr), Stabilita: 6 hodin při 15-25 C Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 2, při léčbě warfarinem udáno INR Retikulocyty 96523, 96857 Odběr do: Plast, EDTA (Vacuette fial. uzávěr), červená (Microvette), Stabilita: 5 hodin při 15-25 C Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 3 Rumpel-Leede test fragility kapilár Odběr do: Pacient do ambulance, Sledování tvorby petechií na paži po zvýšení tlaku v žilním řečišti zatažením manžety tonometru Pohotovost: Ne Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 2 Sedimentace erytrocytů 09133 Odběr do: Plast, sodium citrat (Vacuette černá uzávěr), stabilita: 60 minut při 15-25 C Pohotovost: Ne Doba odezvy: v den doručení Referenční meze: M 2-10/4-27, Ž 3-21/7-48 Trombinový čas 96617 Odběr do: Plast, EDTA (Vacuette fialový uzávěr), Stabilita: 4 hodiny při 15-25 C Referenční meze: dle doporučení ČHS příloha č. 2
Strana č.: 24 (celkem: 27) Krevní skupina AB0, Rh 22111, 22112, 22113 Odběr do: koagulovaná krev (červený uzávěr), Stabilita: 6 hodin při 15-25 C Zkouška kompatibility 22115, 22117, 22119 Odběr do: koagulovaná krev (červený uzávěr) +, EDTA (Vacuette fialový uzávěr), Stabilita: 6 hodin při 15-25 C Coombs přímý PAT přímý antiglobulinový test 22135 Odběr do: koagulovaná krev (červený uzávěr), EDTA ( fialový uzávěr), Stabilita: 6 hodin při 15-25 C Referenční meze: negativní Screening antierytrocytárních protilátek-nat (v graviditě v NAT+enzymový test) 22212, 22214, 22221 Odběr do: koagulovaná krev (červený uzávěr), Stabilita: 6 hodin při 15-25 C (v graviditě 10dní) Referenční meze: negativní Identifikace antierytrocytárních protilátek 22341/22347 Odběr do: koagulovaná krev (červený uzávěr), Stabilita: 6 hodin při 15-25 C
Strana č.: 25 (celkem: 27) Anti HAV IgM 82077 Odběr do: koagulovaná krev (Vacuette - červený uzávěr), Stabilita: 8 hodin při 15-25 C po domluvě Doba odezvy: 10 dní Referenční meze: pozitivní - akutní hepatitida A Anti HAV total 82077 Odběr do: koagulovaná krev (Vacuette - červený uzávěr), Stabilita: 8 hodin při 15-25 C - po domluvě Doba odezvy: 10 dní Referenční meze: pozitivní prodělaná hepatitida A, stav po očkování proti HAV HBsAg 82119 Odběr do: koagulovaná krev (Vacuette - červený uzávěr), Stabilita: 8 hodin při 15-25 C - po domluvě Doba odezvy: 10 dní Referenční meze: pozitivní akutní VHB, chronická VHB, nosičství VHB Anti HBs 82075 Odběr do: koagulovaná krev (Vacuette - červený uzávěr), Stabilita: 8 hodin při 15-25 C - po domluvě Doba odezvy: 10 dní Referenční meze: pozitivní 10 IU/ml a více stav po očkování, prodělaná VHB Anti HBc IgM 82077 Odběr do: koagulovaná krev (Vacuette - červený uzávěr), Stabilita: 8 hodin při 15-25 C - po domluvě Doba odezvy: 10 dní Referenční meze: pozitivní akutní VHB, chronická VHB s aktivní replikací
Strana č.: 26 (celkem: 27) Anti HBc total 82075 Odběr do: koagulovaná krev (Vacuette - červený uzávěr), Stabilita: 8 hodin při 15-25 C - po domluvě Doba odezvy: 10 dní Referenční meze: pozitivní akutní VHB, chronická VHB, nosičství VHB, prodělaná VHB HBeAg 82119 Odběr do: koagulovaná krev (Vacuette - červený uzávěr), Stabilita: 8 hodin při 15-25 C - po domluvě Doba odezvy: 10 dní Referenční meze: pozitivní akutní VHB, chronická VHB s aktivní replikací Anti HBe 82075 Odběr do: koagulovaná krev (Vacuette - červený uzávěr), Stabilita: 8 hodin při 15-25 C - po domluvě Doba odezvy: 10 dní Referenční meze: pozitivní ukončení virové replikace, chronická infekce, prodělaná VHB Anti HCV 82077 Odběr do: koagulovaná krev (Vacuette - červený uzávěr), Stabilita: 8 hodin při 15-25 C - po domluvě Doba odezvy: 10 dní Referenční meze: pozitivní akutní infekce, chronická infekce, prodělaná infekce HCV HIV jen pro gravidní 82075 Odběr do: koagulovaná krev (Vacuette - červený uzávěr), Stabilita: 8 hodin při 15-25 C po domluvě Doba odezvy: 10 dní Referenční meze: pozitivní infekce HIV
Strana č.: 27 (celkem: 27) Syfilis (RPR, Syfilis) jen pro gravidní 82145, 82111 Odběr do: koagulovaná krev (Vacuette - červený uzávěr), Stabilita: 8 hodin při 15-25 C - po domluvě Doba odezvy: 10 dní Referenční meze: pozitivní infekce treponema pallidum 7. Dokumentace S touto směrnicí souvisejí níže uvedené dokumenty, formuláře, přílohy. Související dokumenty: řízená dokumentace CL ONK Formuláře: F_ONK, F_CL, F_THO F_THO_030_Přílohy laboratorní příručky