Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 1. čtvrtletí 2011 intenzivní péče MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková Kabinet veřejného zdravotnictví 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Publikováno 17.8.2011 Tento projekt je financován Ministerstvem zdravotnictví České republiky.

Úvodní slovo řešitele... 3 Národní systém hlášení nežádoucích událostí... 4 Omezení interpretace dat... 5 Prezentace dat... 6 Denominátory... 8 Všechny události... 12 Všemi hlášené klinicky významné události... 56 Poškozující události... 94 Kontakt... 130

1. čtvrtletí 2011 - intenzivní péče Obecné informace Úvodní slovo řešitele Dostává se Vám do rukou již 4. vydání pravidelného benchmarkingu nežádoucích událostí. Jedná se o vydání završující svým způsobem jednu významnou etapu existence Národního systému hlášení nežádoucích událostí. Od 1. dubna 2011 došlo k zapojení většiny přímo řízených organizací Ministerstva zdravotnictví, čímž byla prakticky ukončena pilotní fáze systému. Toto vydání je tak posledním, ve kterém nejsou ještě zapojená zdravotnická zařízení vzhledem k jejich počtu rozdělena do skupin dle svého typu. Způsob prezentace výsledků v tomto dokumentu je předmětem neustálých optimalizací a mezi tímto a předchozím vydáním bylo provedeno několik změn, jejichž zamýšleným účelem je zlepšit srozumitelnost i informační výtěžnost tohoto dokumentu. Ta patrně nejviditelnější změna proběhla u vizuální reprezentace standardizovaných indikátorů (počet nežádoucích událostí na 1000 lůžkodnů a 100 nových hospitalizací). Prosté sloupcové grafy byly změněny na bodové grafy, znázorňující nejen vlastní hodnotu tohoto indikátoru, ale i obě základní hodnoty, použité při jeho výpočtu (tedy počet událostí a počet lůžkodnů či nových hospitalizací). Vlastní grafy byly také přesunuty z konce každé sady výsledků na její začátek, protože se jedná o indikátor, který zajímá zapojená zdravotnická zařízení z celého dokumentu nejvíce. Závěrem bych chtěl poděkovat všem zapojeným zdravotnickým zařízením, které se zapojením do tohoto systému připojili k první linii prevence nežádoucích událostí v ČR. Vážíme si vašeho aktivního přístupu i důvěry, kterou v nás vkládáte při předávání citlivých dat o nežádoucích událostech a uvítáme jakékoliv vaše připomínky k tomuto dokumentu i systému hlášení nežádoucích událostí obecně. Náš dík také náleží Ministerstvu zdravotnictví České republiky, bez jehož podpory by tento systém nikdy nemohl vzniknout. MUDr. Zdeněk Hřib Řešitel projektu Národního systému hlášení nežádoucích událostí 3

1. čtvrtletí 2011 - intenzivní péče Obecné informace Národní systém hlášení nežádoucích událostí Data tohoto srovnání pocházejí z centrální anonymizované databáze Národního systému pro hlášení nežádoucích událostí, jejíž vytvoření bylo financováno Ministerstvem zdravotnictví ČR v rámci projektů kvality zdravotní péče a bezpečí pacientů. Pilotní provoz systému byl spuštěn v červnu 2009. Klíčovým motivem vytvoření této databáze je snaha porozumět příčinám nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče a účinně zabránit jejich vzniku a následkům. Tento záměr je realizován pomocí centrálního systému včasné reakce na závažné nežádoucí události a sdílením zkušeností o preventivních opatřeních mezi jednotlivými nemocnicemi. Nežádoucí událost je synonymem k dříve používanému termínu mimořádná událost, nicméně toto nové označení je přesnějším překladem mezinárodního termínu adverse event a rovněž, vzhledem ke své přibližně 10% incidenci u hospitalizovaných pacientů, lépe vypovídá o epidemiologii tohoto jevu. Dle definice používané systémem, jsou nežádoucí událostí takové události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník. Další informace k tématu nežádoucích událostí (včetně rozsahu dobrovolně a povinně předávaných dat do systému, Metodiky sledování nežádoucích událostí MZ ČR a základů teorie v oblasti nežádoucích událostí) lze získat na http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/nu. Tento systém byl vybudován po vzoru obdobných systémů fungujících ve Velké Británii, USA, Dánsku či Austrálii. Data jsou do systému zasílána online jednotlivými zapojenými zdravotnickými zařízeními, tedy nemocnicemi a léčebnami, které vedou elektronickou evidenci nežádoucích událostí pro vlastní interní potřebu. Nežádoucí událost tedy musí být nejprve nahlášena na úrovni zdravotnického zařízení (obvykle pracovníkem této instituce) a prohlášena manažerem rizika v této instituce za validní. Aktuálně nelze data předávat do systému jiným způsobem, například přímým hlášením fyzických osob (pracovníků ve zdravotnictví či pacientů) do systému. Systém není přímo propojen s žádnou jinou databází podobného zaměření. Systém je aktuálně otevřen pouze pro záznamy o nežádoucích událostech ze zařízení akutní či následné lůžkové péče. Data jsou do centrální databáze odesílána jako anonymizovaná (neobsahují osobní údaje) a kromě strukturovaných položek pro statistické vyhodnocení obsahují i popisy incidentů a jejich řešení ve formě volného textu. Interpretace prezentovaných dat je složitá a měla by být prováděna pouze odborníky v oblasti kvality a bezpečnosti pacientů. Obecně lze však říci, že při aktuální situaci lze předpokládat, že množství nahlášených nežádoucích událostí ve zdravotnickém zařízení je přímo úměrné stupni rozvoje kultury bezpečí v dané organizaci. Nadprůměrný počet nahlášených nežádoucích událostí je tak pozitivním jevem a svědčí spíše o dobré edukaci a motivaci pracovníků daného zařízení než o snížené kvalitě poskytované zdravotní péče. Přestože tedy uvedené počty nyní nevypovídají přesně o incidenci nežádoucích událostí, mohou být pro zdravotnické zařízení cenou informací týkající se efektivity jejich systému hlášení nežádoucích událostí a indikátorem stavu jejich kultury bezpečí. Bez dobře zavedeného systému hlášení nežádoucích událostí nelze v daném zdravotnické zařízení účinně předcházet jejich opětovnému výskytu. 4

1. čtvrtletí 2011 - intenzivní péče Obecné informace Omezení interpretace dat Statistické informace obsažené v tomto dokumentu mohou být použity k analýze trendů vývoje struktury hlášených nežádoucích událostí a srovnání efektivity systémů hlášení nežádoucích událostí jednotlivých zapojených zdravotnických zařízení. Interpretace dat prezentovaných v tomto dokumentu je však úkolem pro odborníky, neboť je zde mnoho omezení daných metodikou jejich sběru, která je založena na automaticky zprostředkované informaci o pasivním hlášení incidentu na úrovni zdravotnického zařízení. Jedná se zejména o tato omezení: Četnost hlášených nahlášených nežádoucích událostí vypovídá aktuálně spíše o kvalitě systému hlášení zavedeného v daném zdravotnickém zařízení než o kvalitě poskytované péče v tomto zdravotnickém zařízení. Počet hlášených nežádoucích událostí může být v konkrétních zdravotnických zařízeních ovlivněn postojem managementu k bezpečí pacientů, dobou existence jejich systému hlášení, způsobem motivace pracovníků k tomuto hlášení, vybaveností výpočetní technikou a dalšími faktory. Systém sledování nežádoucích událostí ve zdravotnickém zařízení může být zaměřen na sledování konkrétního druhu nežádoucích událostí, případně některé druhy nežádoucích událostí mohou být sledovány zcela mimo tento systém (například v papírově podobě). Nežádoucí události nemusí být nahlášeny okamžitě po jejich vzniku či zjištění a nejsou tak k dispozici v systému v době datové uzávěrky. Vzhledem k tomu, že rozhodující pro zahrnutí hlášení do stanoveného období je datum kdy se událost stala (tedy nikoliv kdy byla zjištěna, nebo kdy byla nahlášena, či odeslána do centrální databáze), je tak teoreticky možné, že i po datové uzávěrce mohla být dodatečně zdravotnických zařízením předána data spadající do tohoto časového období. Toto platí zejména pro zdravotnická zařízení, která umožňují i hlášení nežádoucích událostí na papíře, která jsou pak elektronizována na určeném pracovišti zdravotnického zařízení. Tato skutečnost vede také k nutnosti časové prodlevy mezi kalendářním koncem stanoveného období a datovou uzávěrkou. Některá zdravotnická zařízení odesílají hlášení pouze o některých druzích nežádoucích událostí, případně u některých druhů omezují odesílání dat pouze na závažné události. 5

1. čtvrtletí 2011 - intenzivní péče Obecné informace Prezentace dat Tento dokument je založen na analýze dat za 1. čtvrtletí 2011 (dále jen stanovené období ), shromážděných v centrální anonymizované databázi Národního systému hlášení nežádoucích událostí k datové uzávěrce 1.8.2011. Jsou analyzována veškerá data hlášení o událostech, které se staly ve stanoveném období. Tento dokument je zpracován jednak pro všechny segmenty péče bez omezení a dále jsou pro vybrané segmenty péče (intenzivní, standardní či dlouhodobá péče a chirurgické, interní či psychiatrické obory) zpracovány obdobné dokumenty se shodnou strukturou. Toto zaměření dokumentu na konkrétní segment péče je uvedeno na jeho titulní straně i v záhlaví dokumentu. Do srovnání jsou zahrnuta všechna zdravotnická zařízení, která odesílala data ve stanoveném období a poskytla své denominátory pro srovnání. Některé z nich nicméně neposkytují péči ve všech segmentech péče a proto jsou vyloučeny ze srovnání zaměřených na konkrétní segment péče. Každá nahlášená nežádoucí událost je přitom započítána pouze u toho zdravotnického zařízení, kde se stala. V případě událostí, které byly zjištěny v jiném zdravotnickém zařízení, než ve kterém se staly (například laboratorní vzorek chybně označen a odeslán do laboratoře jiného zdravotnického zařízení, kde byl problém zjištěn) bude tak událost při srovnání uvedena pouze u zdravotnického zařízení, kde se událost stala (v tomto případě tedy zdravotnické zařízení, které vzorek odeslalo). Identifikace zdravotnických zařízení je zakódována pod třícifernými číselnými kódy tak, aby třetí strana nedokázala zjistit, kterého zdravotnického zařízení se údaje týkají. Zapojená zdravotnická zařízení znají vždy pouze svůj tříciferný kód. Prezentované výsledky jsou v tomto dokumentu uvedeny souhrnem denominátorů použitých pro výpočet standardizovaných indikátorů pro daný segment péče (viz dále) a tato část zároveň vypovídá o struktuře zdravotní péče poskytované zapojenými zdravotnickými zařízeními. Zbytek dokumentu pak obsahuje statisticky zpracovaná data za stanovené období a segment péče. V rámci analýzy jsou sestaveny pro toto období pro vymezený rozsah segmentů péče celkem tři sady výsledků: 1. Všechny události bez omezení obsahuje kompletní výsledky se zahrnutím všech shromážděných dat. 2. Všemi hlášené klinicky významné události obsahuje výsledky zpracované pouze z vybraných dat, ze kterých byly proti kompletní sadě vyloučeny pády, dekubity, krádeže, problémy chování, nosokomiální infekce, technické problémy, neočekávané zhoršení klinického stavu, události nepovažované za nežádoucí událost dle metodiky a její klasifikace odvozené od ICPS WHO a dále události klasifikované typem jiný. 3. Poškozující události obsahuje výsledky zpracované pouze z vybraných dat, ze kterých byly proti kompletní sadě vyloučeny události s jiným než fyzickým poškozením pacienta a v případě fyzického poškození byly dále vyloučeny všechny události s uvedeným poškozením pacienta jako Neznámé, Riziko, Skorochyba, Nepoškozující a Monitorován. Z této sady výsledků jsou rovněž vyloučeny události bez uvedených pacientů. 6

1. čtvrtletí 2011 - intenzivní péče Obecné informace Prezentace každé z těchto sad výsledků má shodnou strukturu. Začíná srovnáním základních standardizovaných indikátorů, tedy počtu nežádoucích událostí z lůžkových oddělení na 1000 lůžkodnů a na 100 nových hospitalizací, mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Tyto základní indikátory jsou vypočítány pro všechny události v dané sadě výsledků a pak odděleně pro každý druh nežádoucí události. Na každém grafu je uveden i průměr, který je vypočten z celkového počtu lůžkodnů či nových hospitalizací a celkového počtu nežádoucích událostí za všechna zdravotnická zařízení poskytující péči v daném segmentu. Z tohoto důvodu může být u událostí nehlášených rovnoměrně všemi zdravotnickými zařízeními i velmi odlišný od prostého aritmetického průměru indikátoru u všech uvedených zdravotnických zařízení. Následuje celkové srovnání nahlášených nežádoucích událostí bez omezení na lůžková oddělení. Nejprve jsou uvedeny prosté počty nežádoucích událostí za jednotlivá zdravotnická zařízení. Tento počet je obvykle vyšší než počet uváděný u předchozích indikátorů, protože není omezen pouze na lůžková oddělení. Dále je uvedeno srovnání druhů nežádoucích událostí pro jednotlivá zdravotnická zařízení a odbornosti a statistika vybraných atributů pro události zahrnuté v dané sadě výsledků. Pro každý atribut je přitom uvedena souhrnná statistika průměru koláčovým grafem, srovnání dle daného atributu pro jednotlivá zdravotnická zařízení a vyhodnocení daného atributu pro jednotlivé druhy nežádoucích událostí. Těmito vybranými atributy jsou: Druh péče, poskytované pracovištěm, kde událost stala Kategorie pracoviště, kde událost stala Pohlaví a věk pacienta Druhu a úrovně poškození pacienta Možnost přijmout preventivní opatření Nejvyšší možné potenciální poškození vyplývající pro zúčastněného pacienta Pravděpodobnost opakování události Obtížnost včasného zjištění události před vlastním poškozením pacienta při jejím opakování U některých výsledků jsou uvedeny údaje jako Neznámé a (Prázdné). Hodnota Neznámé je důsledkem toho že zdravotnické zařízení aktivně vyplnilo danou položku jako Neznámé. Hodnota (Prázdné) naproti tomu svědčí o tom, že zdravotnické zařízení odeslalo data s touto položkou nevyplněnou. V případě údajů o poškození pacienta v důsledku nežádoucí události znamená hodnota (prázdné) skutečnost, že událost byla nahlášena bez pacienta (například některé technické problémy, problémy s chováním personálu a podobně). U událostí s vícero nahlášenými pacienty jsou uvažovány údaje pouze prvního pacienta dle pořadí, v jakém jsou uvedeni v hlášení. 7

1. čtvrtletí 2011 - intenzivní péče Denominátory Denominátory Předané lůžkodny a počty nových hospitalizací jsou uvedeny pro jednotlivá zdravotnická zařízení dle druhu péče na Standardní, Intenzivní a Dlouhodobou péči a následně také dle odborností. Denominátory pro jednotlivá zdravotnická zařízení jsou prezentovány v absolutním i poměrném srovnání těchto druhů péče (pokud není již srovnání omezeno na segment pouze určitého druhu péče). Tato část dává představu o zdravotnických zařízeních zařazených do srovnání. U srovnání omezených na určitý segment péče mohou být některé zdravotnická zařízení, která daný péči v daném segmentu neposkytují, z těchto specializovaných srovnání zcela vyloučena. 8

1. čtvrtletí 2011 - intenzivní péče Denominátory 9

1. čtvrtletí 2011 - intenzivní péče Všechny události Všechny události V této sekci jsou analyzována veškerá data hlášení o událostech, které se staly ve stanovém období bez jejich omezení dle druhu nebo závažnosti. 12

1. čtvrtletí 2011 - intenzivní péče Všechny události 13

1. čtvrtletí 2011 - intenzivní péče Všemi hlášené klinicky významné události Všemi hlášené klinicky významné události V této sekci jsou analyzována veškerá data hlášení o událostech, které se staly ve stanovém období s vyloučením hlášení obsahujících nežádoucí událost druhu pád, dekubitus, krádež, problém s chováním, nosokomiální infekce, technický problém, neočekávané zhoršení klinického stavu, události nepovažované za nežádoucí událost dle metodiky a její klasifikace odvozené od ICPS WHO a dále události klasifikované typem jiný. Tyto události jsou vyloučeny z toho důvodu, aby bylo možné zaměřit analýzu na události hlášené shodně všemi zdravotnickými zařízeními do tohoto systému a také události, které mají klinickou významnost, jsou hlášené všemi zdravotnickými zařízeními a není jim věnována pozornost v jiných benchmarkingových projektech v ČR. 56

1. čtvrtletí 2011 - intenzivní péče Všemi hlášené klinicky významné události 57

1. čtvrtletí 2011 - intenzivní péče Poškozující události Poškozující události V této sekci jsou z událostí, které se staly ve stanoveném období, vyloučena hlášení obsahujících nefyzické poškození pacienta a v případě fyzického poškození byly dále vyloučeny události se stupněm poškození Riziko, Skorochyba, Nepoškozující, Monitorován, hlášení s neznámým stupněm poškození pacienta a hlášení, u kterých nebyla data pacienta vůbec uvedena označovány v předchozích sekcích u stupně postižení pacienta jako (Prázdné). 94

1. čtvrtletí 2011 - intenzivní péče Poškozující události 95

1. čtvrtletí 2011 - intenzivní péče Kontakt Kontakt Uvítáme jakékoliv vaše připomínky či komentáře k tomuto dokumentu i k Národnímu systému hlášení nežádoucích událostí jako takovému. Systém je i nadále otevřen pro zapojení všech druhů lůžkových zdravotnických zařízení. Zájemci o zapojení do systému získají další informace na níže uvedené adrese. Kabinet veřejného zdravotnictví 3. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze Ruská 87 100 00, Praha 10 email: kabinetvz@lf3.cuni.cz web: http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi 130