Nádorová bolest a možnosti její léčby O. Sláma, J. Vorlíček KLÍČOVÁ SLOVA nádorová bolest průlomová bolest opioidy koanalgetika nežádoucí účinky opioidů KEY WORDS cancer pain breakthrough pain opioids coanalgesics opioid adverse events SOUHRN Bolest je jedním z nejčastějších symptomů nádorového onemocnění. Kombinací farmakologických a nefarmakologických postupů dnes lze prakticky všechny bolestivé stavy onkologicky nemocných zmírnit na dobře snesitelnou míru. U většiny pacientů dosáhneme dobré úlevy od bolesti neinvazivním podáním analgetik a navíc bez výrazného ovlivnění psychického stavu. Léčba bolesti je nedílnou součástí péče o urologického pacienta a je plně v kompetenci ošetřujícího urologa. SUMMARY CANCER PAIN AND OPTIONS FOR ITS TREATMENT Pain is one of the most frequent symptoms of a cancerous disease. Today, practically all painful states of cancer patients can be relieved to a tolerable level by combining pharmacological and non-pharmacological procedures. Most patients obtain good relief from their pain after non-invasive administration of analgesic drugs, without a negative impact on their psychical condition. Pain treatment forms inseparable part of care for urological patients and is entirely up to the attending urologist. MUDr. Ondřej Sláma 1 prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. 2 1 Ambulance podpůrné a paliativní onkologie MOÚ, Žlutý kopec 7, 656 53 Brno e-mail: oslama@mou.cz 2 Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno ÚVOD Bolest je jedním z nejčastějších a nejobávanějších klinických symptomů nádorového onemocnění. V době stanovení diagnózy trpí bolestí 30 % pacientů, v pokročilých stadiích nemoci trpí bolestí 80 90 % nemocných. Incidence a intenzita bolesti závisí na typu nádoru. Nedostatečně léčená bolest vede k nespavosti, únavě a depresi. Pacient s bolestí obvykle málo jí a pije. To přispívá ke zhoršení jeho nutričního stavu, imunity a celkové funkční zdatnosti. Neléčená bolest snižuje pacientovu motivaci k léčbě, zhoršuje jeho spolupráci a tím i výsledky protinádorové léčby. Základní teze o léčbě nádorové bolesti v ČR v roce 2007: bolest lze zmírnit na snesitelnou míru u všech onkologicky nemocných bolest lze u většiny nemocných (cca u 80 90 %) zmírnit neinvazivním podáváním analgetik a navíc bez výraznějšího ovlivnění psychického stavu (útlum a zmatenost) základní lékovou skupinou pro léčbu silné onkologické bolesti jsou silné opioidy v ČR je dobrá dostupnost silných opioidů, jejich preskripce není vázána na odbornost; předepsat je může kterýkoliv lékař léčba bolesti je nedílnou součástí péče o urologického pacienta a je plně v kompetenci ošetřujícího specialisty odeslání pacienta do specializované ambulance léčby bolesti je indikováno u pacientů se složitými bolestivými stavy, u kterých se nedaří bolest zvládnout běžnými léčebnými postupy (tj. pravidelně podávanými perorálními nebo transdermálními opioidy a neopioidními analgetiky) u významné části onkologicky nemocných není v ČR v současné době bolest adekvátně léčená; hlavním důvodem je skutečnost, že bolesti není ze strany lékařů věnována dostatečná pozornost. DĚLENÍ NÁDOROVÉ BOLESTI Termín nádorová bolest je souhrnným označením pro celou řadu bolestivých stavů (syndromů). Tyto stavy se mohou lišit svým vztahem k nádorovému onemocnění a vyvolávajícím patogenetickým 14 Urol List 2007; 5(2): 14 20
Tab. 1. Dělení bolesti podle vztahu k nádorovému onemocnění. vztah k nádorovému onemocnění bolest vyvolaná nádorem bolest vyvolaná diagnostikou a protinádorovou léčbou bolest bez přímé souvislosti s nádorovým onemocněním příklady mechanizmem. Pacienti mohou trpět několika typy bolesti současně. Každý z nich může vyžadovat poněkud odlišný léčebný postup. Základní dělení bolesti u onkologických pacientů uvádí tab. 1 a tab. 2. kostní metastázy prorůstání nádoru do měkkých tkání pánve a dutiny břišní bolest při obstrukci dutých orgánů (ureter, střevo) bolestivé diagnostické procedury: punkce, trepanobiopsie, pooperační bolest bolestivá neuropatie po chemoterapii (např. cisplatina, vinkristin, taxol) chronické bolesti po onkologických operacích (např. bolest v jizvě po nefrektomii) bolesti po radioterapii (poradiační dermatitida a plexopatie) postherpetická neuralgie migréna muskuloskeletální bolesti při degenerativních změnách kloubů a páteře Tab. 2. Dělení bolesti podle převažujícího patofyziologického mechanizmu. typ bolesti charakteristika příklady nociceptorová bolest vyvolaná drážděním nervových prorůstání nádoru somatická zakončení (nociceptorů) při místním do svalů a kůže tkáňovém poškození, je obvykle dobře kostní metastázy lokalizovaná v místě poškození nociceptorová bolest vyvolaná drážděním nociceptorů bolest při nádorovém viscerální v orgánech dutiny břišní a malé pánve, postižení slinivky břišní, bolest obvykle neostře lokalizovaná, střev, jater, močového někdy pacientem udávaná na jiném měchýře místě na povrchu těla ( přenesená ) neuropatická bolest vzniká v důsledku poškození bolestivá neuropatie struktur periferního nebo centrálního po chemoterapii, nervového systému, pacient udává plexopatie po radioterapii, pálivou, brnivou nebo elektrizující poškození nervových plexů bolest a přitom nenacházíme poškození přímou nádorovou infiltrací příslušné tkáně, často současně nacházíme i jiné senzomotorické poruchy smíšená bolest má současně vlastnosti nádor v oblasti malé nociceptorové i neuropatické bolesti pánve, který prorůstá do kostí a svalů pánevní stěny a současně destruuje nervové pleteně HODNOCENÍ NÁDOROVÉ BOLESTI Vyšetření onkologického pacienta s bolestí Objasnění příčiny bolesti (tedy zjištění, co pacienta vlastně bolí) je základním předpokladem úspěšné léčby. V kontextu onkologie je především třeba u každého bolestivého stavu zhodnotit jeho vztah k nádorovému onemocnění (tab. 1). Z hlediska léčby je významné zhodnotit pravděpodobný mechanizmus bolesti (tab. 2). V každodenní léčebné péči, při rozhodování o dávce analgetik se řídíme především intenzitou bolesti. Hodnocení intenzity bolesti Všechna významná mezinárodní doporučení pro léčbu nádorové bolesti považují intenzitu bolesti za nejvýznamnější parametr při rozhodování o vhodném léčebném postupu. Hodnocení intenzity bolesti bývá také obtížné tam, kde je verbální komunikace s nemocným ztížená nebo nemožná (např. malé děti, pacienti s dementním syndromem, pacienti s delirantním syndromem atd). V těchto situacích je velmi důležité doplnit celkové hodnocení bolesti o pečlivé pozorování projevů bolestivého chování. Jednoduché nástroje k měření intenzity bolesti Obecným principem těchto nástrojů je snaha vyjádřit jednou souhrnnou hodnotou komplexní prožitek bolesti. Nejčastěji užívané jednoduché nástroje jsou numerická škála, vizuální analogová škála a slovní škála (obr. 1). verbální škála bolesti pacient hodnotí intenzitu své bolesti pomocí nabídnutých kategorií (např. žádná mírná středně silná silná nesnesitelná) vizuální analogová škála pacient vyznačí intenzitu své bolesti na úsečce (někdy na trojúhelníku) znázorňující kontinuum intenzity bolesti od žádné bolesti až po nejhorší bolest, jakou si umí představit (obr. 1) numerická škála pacient přiřadí intenzitě své bolesti číslo (obvykle v rozmezí 0 10, popř. 0 100), větší číslo znamená větší bolest (obr. 1) Intenzita bolesti často během dne významně kolísá. Proto je někdy výhodné, aby si pacienti intenzitu bolesti pravidelně zaznamenávali v průběhu dne (tzv. deníky bolesti). U hospitalizovaných onkologic- Urol List 2007; 5(2): 14 20 15
Tab. 3. Farmakologické a nefarmakologické postupy při léčbě nádorové bolesti. postupy farmakologické systémové podávání analgetik a adjuvanntních léků ( koanalgetik ) spinální (epidurální a subarachnoidální) podávání analgetik bisfosfonáty postupy nefarmakologické neurochirurgické (neuroablativní) postupy stabilizační operace na páteři a dlouhých kostech rehabilitace, fyzikální léčba a protetika psychoterapie pastorační péče kých pacientů by mělo být hodnocení intenzity bolesti jedním z rutinně sledovaných parametrů (bolest jako pátý vitální parametr). Zhodnocení dosavadní analgetické léčby a jejího účinku V rámci farmakologické anamnézy je třeba podrobně zjistit, jaké léky pacient užíval, v jaké dávce, po jak dlouhou dobu, s jakými případnými nežádoucími účinky a s jakým analgetickým účinkem. LÉČBA NÁDOROVÉ BOLESTI Léčba bolesti je součástí komplexní onkologické léčby. Způsoby, kterých při léčbě bolesti využíváme, lze rozdělit na kauzální a symptomatické. Protinádorová (kauzální) léčba Z hlediska vlivu na bolest mají v klinické praxi největší význam metody chirurgické (např. přímé operační odstranění nádoru příklady perorálně, parenterálně, transdermálně, rektálně podávaná neopioidní a opioidní analgetika a koanalgetika aplikace opioidu nebo opioidu a lokálního anestetika do spinálního katétru, nověji se začínají využívat implantované podkožní pumpy spojené se spinálním katétrem. zpomalují resorpci kostí převážně inhibicí osteoklastů, vedou ke snížení rizika patologických fraktur, snížení počtu epizod hyperkalcemie, snížení nutnosti analgetických ozáření a snížení bolestivosti; dávkování (tab. 8) příklady chemická neurolýza ggl. celiacum při bolestech při nádoru slinivky; chordotomie při neztišitelných jednostranných bolestech v pánvi osteosystézy, vertebroplastika, kyfoplastika masáže, TENS, ortézy a protézy relaxační metody, řízená imaginace, distrakce, podpůrné pacientské skupiny podpora při hledání odpovědí na existenciální otázky (smysl života, vina, odpuštění, naděje, víra) může významně ovlivnit celkové prožívání nemoci (a tedy i vnímání bolesti) nebo stabilizace páteře a dlouhých kostí při patologických frakturách) a radioterapie (např. zevní ozáření bolestivých kostních metastáz, aplikace radionuklidů při mnohočetné kostní diseminaci). V některých případech může mít přímý analgetický účinek také protinádorová chemoterapie nebo hormonální léčba (např. antiandrogenní léčba nebo paliativní chemoterapie u bolestivých kostních metastáz karcinomu prostaty). Symptomatická léčba bolesti Přehled farmakologických a nefarmakologických metod v léčbě bolesti onkologických pacientů uvádí tab. 3. Základním pilířem léčby nádorové bolesti je farmakoterapie. Existuje řada doporučení a návodů, jak farmakologicky léčit nádorovou bolest. Za již klasické je považováno doporučení Světové zdravotnické organizace, jehož schematickým vyjádřením je analgetický žebříček WHO. Žebříček (obr. 2) představuje schematický návod k volbě analgetika a adjuvantního léku (koanalgetika) v závislosti na intenzitě a charakteru bolesti. ZÁKLADNÍ PRINCIPY LÉČBY NÁDOROVÉ BOLESTI DLE WHO Základním vodítkem pro volbu analgetika je intenzita bolesti, kterou pacient udává. K léčbě mírné bolesti jsou indikována neopioidní analgetika, k léčbě středně silné bolesti slabé opioidy v kombinaci s neopioidními analgetiky, k léčbě silné bolesti jsou indikovány silné opioidy, někdy v kombinaci s neopioidními analgetiky. Podle charakteru bolesti (např. neuropatická, viscerální) jsou indikována koanalgetika. Koanalgetika lze kombinovat s analgetiky na všech stupních žebříčku. U trvalé bolesti je třeba analgetika podávat v pravidelných intervalech (podle hodin), a nikoliv pouze podle potřeby. Dávkový interval by měl být takový, aby se udržela vyrovnaná plazmatická hladina léku a další dávka byla podána před znovuobjevením bolesti. Velikost dávky je přísně individuální. Dávku zvyšujeme vždy postupně (titrujeme) až dosáhneme dobré úlevy od bolesti při ještě snesitelných nežádoucích účincích. Analgetika je vhodné podávat co nejméně invazivním způsobem, který ještě poskytuje efektivní úlevu od bolesti. Užíváme přednostně perorální formy s prodlouženým nebo formy transdermální. Součástí léčby je pravidelné hodnocení analgetické účinnosti, nežádoucích účinků a celkového vlivu léčby na kvalitu života. Profylaxe a léčba nežádoucích účinků analgetik je nedílnou součástí léčebného plánu. Kromě bolesti je třeba aktivně řešit další symptomy onkologického onemocnění (únava, úzkost, deprese, nevolnost, anorexie-kachexie). Součástí léčby nádorové bolesti je hodnocení psychosociálních souvislostí 16 Urol List 2007; 5(2): 14 20
bez bolesti Obr. 1. Vizuální analogová škála (nahoře) a numerická škála (dole). I. stupeň mírná bolest neopioidní analgetikum II. stupeň středně silná bolest slabé opioidy + neopioidní analgetikum +/- koanalgetika Tab. 4. Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetik. nejhorší bolest, jakou si umíte představit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 III. stupeň silná bolest silné opioidy +/- neopioidní analgetikum Obr. 2. Analgetický žebříček WHO (podle Metodických pokynů pro léčbu farmakoterapie nádorové bolesti 2004). látka aplikace nástup obvyklá max. denní poznámka účinku dávka (mg) dávka (mg) ANALGETIKA- ANTIPYRETIKA paracetamol p.o., p.r. 30 min 4 500 1000 4 1000 metamizol p.o., i.v. 30 min 4 500 6 1000 vzhledem k riziku agranulocytózy není vhodný k dlouhodobé léčbě COX 2 NESELEKTIVNÍ NSA ibuprofen p.o. 15 20 min 4 400 4 600 diclofenac p.o., p.r., i.m., i.v., 30 min 3 50 3 50 naproxen p.o. 2 hod 2 250 2 500 indometacin p.o., p.r. 60 min 2 50 2 100 COX 2 PREFERENČNÍ NSA nimesulid p.o. 60 min 2 100 2 100 pacienty lépe snášen než neselektivní NSA meloxicam p.o., p.r. 90 min 1 15 1 15 pacienty lépe snášen než neselektivní NSA vnímání, prožívání a exprese bolesti a jejich kvalifikované ovlivňování (psychoterapie, sociální poradenství atd). V případě nedostatečné úlevy od bolesti při použití systémového podávání analgetik je třeba zvažovat invazivní analgetické postupy (regionální anestezie a neurochirurgické metody). 1. stupeň žebříčku WHO léčba mírné bolesti Pacienti s mírnou bolestí by měli být léčeni neopioidním analgetikem. Do této skupiny zařazujeme 2 velké podskupiny, a to analgetika-antipyretika (kyselina acetylsalicylová, paracetamol, metamizol) a nesteroidní antiflogistika (ibuprofen, diklofenak, indometacin, nimesulid, celekoxib) - tab. 4. V případě neuropatického charakteru bolesti přidáváme koanalgetikum. U čistě neuropatické bolesti můžeme zkusit monoterapii vhodným koanalgetikem tab. 8. 2. stupeň žebříčku WHO léčba středně silné bolesti U nemocných se středně silnou bolestí, u kterých nebylo dosaženo dostatečné úlevy neopioidními analgetiky, je indikováno použití kombinace neopioidního analgetika a tzv. slabého opioidu. Mezi slabé opioidy bývá obvykle zařazován kodein, dihydrokodein, tramadol. V praxi je nejvíce používán tramadol. Jeho výhodou je kromě příznivého poměru účinek/nežádoucí účinky také dostupnost v řadě lékových forem (tablety, kapky, čípky, ampule k injekčnímu podání), jež umožňují flexibilní dávkování a aplikaci s ohledem na aktuální klinický stav pacienta. Poměr analgetické účinnosti parenterálních a perorálních forem tramadolu je 1,5 2 : 1. Nežádoucí účinky slabých opioidů jsou velmi podobné jako u silných opioidů (počáteční nauzea, sedace, dlouhodobě zácpa). 3. stupeň žebříčku WHO léčba silné bolesti Tzv. silné opioidy jsou indikovány u pacientů se silnou bolestí nebo u nemocných se středně silnou bolestí, u kterých se však bolest nepodařilo zmírnit léky 2. stupně žebříčku WHO. Přehled silných opioidů dostupných v ČR uvádí tab. 6. Urol List 2007; 5(2): 14 20 17
Dávkování silných opioidů je přísně individuální. Analgetický účinek je závislý na velikosti dávky. Uvedené počáteční dávky je často třeba v závislosti na intenzitě bolesti postupně zvyšovat. Není-li danou dávkou dosaženo dostatečné úlevy, obvykle denní dávku zvyšujeme o 30 50 %. U většiny nemocných dosáhneme analgezie dávkami, jež odpovídají 100 300 mg morfinu p.o. denně. Někteří pacienti však potřebují k dobrému zmírnění bolesti denní dávky odpovídající až 2 000 mg morfinu p.o. Pro posouzení účinnosti dané dávky je třeba vyčkat dosažení vyrovnané plazmatické hladiny. U tablet s řízeným je vyrovnané plazmatické hladiny dosaženo po 2 dnech, u transdermálních lékových forem po 3 5 dnech léčby. Teprve poté můžeme zhodnotit, zda je tato dávka dostatečná a případně ji zvýšit. Pro nastavení účinné dávky jsou proto někdy výhodnější lékové formy s rychlým účinkem (např. Sevredol, magistraliter morfinový sirup nebo parenterálně aplikovaný morfin). U pacientů s intenzivní nebo nestabilní bolestí používáme při zahájení léčby obvykle perenterální opioid. Po nalezení účinné dávky přecházíme na neinvazivní lékové formy s řízeným (tj. tablety nebo náplasti). Opioidy nevhodné k léčbě chronické nádorové bolesti Petidin (DOLSIN) při delším pravidelném podávání dochází k hromadění neurotoxického metabolitu norpetidinu spojeného s rizikem zmatenosti až epileptiformních křečí. Krátkodobé užívání je bezpečné, ale nemá žádné výhody oproti morfinu. Pentazocin (FORTRAL), butorfanol (BE- FORAL) antagonisté μ-receptorů, agonisté κ- a δ-receptorů, velké riziko rozvoje závislosti a stavů zmatenosti, riziko antagonizace účinku jiných silných opioidů. U pacientů s chronickou nádorovou bolestí jsou zcela nevhodné! Průlomová (epizodická) bolest Intenzita bolesti u onkologických pacientů často během dne výrazně kolísá. Kromě stabilní trvalé (bazální) bolesti může docházet k přechodnému zesílení intenzity bolesti v závislosti na některých pohybech Tab. 5. Přehled slabých opioidů. látka aplikace nástup obvyklá max. denní účinku dávka (mg) dávka (mg) kodein p.o. 30 60 min 4 30 4 60 dihydrokodein p.o. 2 3 hod 2 60 2 3 120 tramadol p.o., p.r., i.v., i.m., s.c. 20 30 min 4 50 2 200 Tab. 6. Přehled silných opioidů pro léčbu chronické nádorové bolesti. látka aplikace nástup trvání obvyklá max. poznámka účinku účinku počáteční denní (dávkový dávka dávka interval) morfin p.o., p.r., 20 30 4 6 hod 10 mg není ekvianalgetické s rychlým s.c., i.v. min à 4 hod stanovena poměrné dávky: p.o. : p.r. = 1 : 1 p.o. : s.c. = 2-3 : 1 p.o. : i.v. = 3 : 1 morfin p.o., p.r. 3 5 h 12 hod 30 mg není s řízeným à 12 hod stanovena fentanyl TTS náplast 8 12 h 72 hod 25 μg/hod není stanovena oxykodon p.o., p.r. 1 3 h 8 12 10 mg není s řízeným hod à 12 hod stanovena buprenorfin sublingv. 0,5 1 h 8 hod 0,2 mg 0,4 mg s rychlým à 8 hod à 8 hod buprenorfin náplast 10 12 h 72 hod 35 μg/hod 140 μg/hod novější klinická data TDS naznačují, že lze bezpečně podat i dávky vyšší hydromorfon p.o. 3 5 h 12 hod 4 mg není s řízeným à 12 hod stanovena a činnostech (např. chůze, kašel, defekace, převaz chronické rány). Tato vzplanutí bolesti, jež nasedají na jinak dobře kontrolovanou bolest bazální, se nazývají průlomová nebo epizodická bolest. Základní strategií léčby průlomových bolestí je podání doplňkové (záchranné) dávky rychle působícího opioidního nebo neopioidního analgetika v případě objevení bolestí (podle potřeby). Pacient současně pokračuje v pravidelném užívání zavedené dávky léků s řízeným. Pacient léčený pro chronickou nádorovou bolest byl měl být lékařem vybaven léky k zvládání základní chronické bolesti (obvykle perorální nebo transdermální lékové formy) a záchrannou medikací k léčbě průlomových bolestí. Velikost záchranné dávky je třeba stanovit individuálně. Obvykle se ale v případě opioidů pohybuje v rozmezí 5 15 % celkové denní dávky opioidu. (Příklad: Pacient s karcinomem prostaty diseminovaným do skeletu užívá pravidelně morfin s řízeným MST Continus 100 mg tbl po 12 hod (DD je 200 mg). Jako záchrannou léčbu pro případ průlomových bolestí při pohybu spojeném 18 Urol List 2007; 5(2): 14 20
s postavením se z lehu užívá Sevredol (rychle působící morfin) 20 mg morfinu, někdy až 3 tbl denně. Tato léčba mu vyhovuje.) Rotace opioidů Mezi pacienty existuje značná variabilita ve vnímavosti k analgetickému účinku a nežádoucím účinkům jednotlivých opioidů. Někdy je třeba k dosažení lepšího poměru benefit/nežádoucí účinky změnit druh opioidu (např. morfin hydromorfon, oxykodon buprenorfin atd). Ke změně druhu podávaného opioidu (tzv. rotaci opioidu) se uchylujeme v situaci, kdy se nám přes dostatečné zvyšování dávky u pacienta nedaří bolest dostatečně zmírnit nebo pokud je toto zvyšování provázeno příliš zatěžujícími nežádoucími účinky. Při rotaci musíme u nového opioidu vypočítat tzv. ekvianalgetickou dávku, tedy dávku, která by měla mít srovnatelný účinek s původním opioidem. Tab. 7. uvádí příklady ekvianalgetických dávek nejčastěji užívaných opioidů. Základním porovnávacím parametrem je analgezie navozená 10 mg morfinu s.c. Přepočet má orientační hodnotu a je Tab. 7. Ekvianalgetické dávky opioidů. nutno brát v úvahu četné interindividuální rozdíly. Podle toho je třeba vypočtenou dávku ještě přizpůsobit. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY OPIOIDŮ Profylaxe a léčba nežádoucích účinků opioidů a jsou nedílnou součástí komplexní léčby onkologické bolesti. Na počátku podávání opioidů pacienti trpí obvykle 3 10 dní nevolností, někdy spojenou se zvracením, obluzeností a útlumem. Při delším užívání tyto symptomy obvykle zcela ustupují. Pacienta je třeba o možnosti přechodné nevolnosti a utlumenosti předem poučit. Profylaxe nevolnosti spočívá v podávání běžných antiemetik (metoklopramid, thiethylperazin) podle potřeby, popř. v pravidelných intervalech. Po týdnu je obvykle možné tuto profylaxi ukončit. Počáteční celkový útlum při podávání opioidů nevyžaduje specifickou léčbu. Pacienta musíme poučit. Významný celkový útlum při vysokých dávkách silných opioidů obvykle řešíme rotací opioidu nebo využitím invazivních anesteziologických metod. Podání opioidů je někdy morfin s.c. (i.m.) mg 10 20 30 40 50 60 80 100 200 morfin p.o. 1 mg 30 60 90 120 150 180 240 300 600 morfin i.v. mg 7,5 15 20 25 35 40 55 70 140 TTS fentanyl v mg/24 hod 0,3 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 6,0 TTS fentanyl μg/hod 25 50 75 100 125 250 oxykodon p.o. mg 20 40 60 80 100 120 160 200 400 (15) (30) (45) (60) (75) (90) (120) (150) buprenorfin i.m. mg 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,4 buprenorfin s.l. mg v mg/24 hod 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 3,2 TDS buprenorfin 0,84 1,26 1,68 2,10 2,52 3,36 v mg/24 hod TDS buprenorfin μg/hod 35 52,5 70 87,5 105 140 hydromorfon p.o. mg 4 8 12 16 20 24 32 40 80 piritramid i.m./s.c./i.v. mg 15 30 45 petidin - meperidin i.m. 100 (75) tramadol p.o. mg 150 300 450 600 tramadol i.m./i.v. mg 100 200 300 400 dihydrokodein p.o. mg 120 240 provázeno rozvojem deliria (poruchy soustředění, spánková inverze, zmatenost, halucinace). V této situaci obvykle provedeme rotaci opioidu nebo použijeme některou z invazivních metod. Při agitovaném deliriu podáváme neuroleptika. Klinicky nejzávažnějším nežádoucím účinkem dlouhodobé léčby opioidy je zácpa. Obvykle trvá po celou dobu léčby. Po dobu podávání opioidů je tedy třeba pacientům pravidelně podávat laxativa (osmotická, stimulační nebo v kombinaci, např. laktulóza a bisakodyl). Útlum dechového centra je při správně vedené léčbě onkologické bolesti velmi vzácný. V případě rozvoje významného dechového útlumu (dechová frekvence pod 8/min, respirační insuficience) podáváme opioidní antagonisty (naloxon). Léčba opioidy je při správném dávkování a aktivní profylaxi nežádoucích účinků bezpečná a jednoznačně přispívá ke zlepšení kvality života pacientů. ADJUVANTNÍ ANALGETIKA, KOANALGETIKA Primární indikací této heterogenní skupiny léků jsou stavy jiné než bolest. Přesto mohou mít také významný analgetický účinek. V léčbě onkologické bolesti je obvykle užíváme současně s analgetiky, a to v léčbě takových bolestivých stavů, které se samotnými analgetiky nedaří uspokojivě zvládnout. Přehled koanalgetik užívaných v léčbě onkologické bolesti a jejich obvyklé dávkování uvádí tab. 8. ANESTEZIOLOGICKÉ (INVAZIVNÍ) POSTUPY V LÉČBĚ NÁDOROVÉ BOLESTI V klinické praxi nejčastěji využíváme tzv. centrální (neuroaxiální) blokády. Tyto metody obecně spočívají v aplikaci léků do blízkosti nervových kořenů vně tvrdé pleny (epidurální podání) nebo přímo do mozkomíšního moku (intratekální subarachnoidální podání). Indikací spinální anestezie jsou bolesti lokalizované do jedné oblasti (např. bolest končetiny nebo pánve), kterou se nedaří zvládnout systémově podávanými opioidy a koanalgetiky. Vlastní místo blokády (míšní etáž), typ (epidurální, intratekální), Urol List 2007; 5(2): 14 20 19
aplikační systém (zevní tunelizovaný katétr, podkožně implantovaný systém), podávané léky (nejčastěji opioidy a lokální anestetika) závisí na charakteru bolestivého stavu, na předpokládané délce léčby a délce přežití pacienta. Provedení centrální blokády indikuje algeziolog. Pokud se daří u pacienta bolest zvládnout neinvazivními postupy, je třeba jej však odeslat na specializované pracoviště léčby bolesti. Analgetická radioterapie Zevní analgetická radioterapie může významně ovlivnit bolestivost kostních i měkkotkáňových nádorových ložisek. Nejčastější indikací jsou bolestivé kostní metastázy. K analgetickému efektu dochází u více než 70 % pacientů, účinek nastupuje po 2 3 týdnech a maxima dosahuje cca měsíc po ukončení ozařování. Analgetický účinek pozorujeme také u metastáz relativně radiorezistentních nádorů (např. Grawitzův tumor). U mnohočetného postižení skeletu, kde nelze jednoduše provést zevní ozáření, je třeba zvážit analgetickou aplikaci radionuklidů stroncia nebo samaria. Tato metoda přináší úlevu u 50 70 % nemocných a aplikaci lze po několika měsících opakovat. Překážkou častějšího využití je poměrně vysoká cena. ZÁVĚR Komplexním léčebným přístupem lze dnes prakticky všechny bolestivé stavy onkologicky nemocných zmírnit na dobře snesitelnou míru. Pro pacienty je to dobrá zpráva. Pro lékaře navíc výzva, aby bolesti věnovali náležitou pozornost a dostupných možností skutečně využívali. Literatura 1. WHO. Cancer pain relief: report of a WHO Expert Committee (WHO Technical Report Series, No. 804). 1. ed.geneva: World Health Organisation 1990. 2. Doležal T, Hakl M, Kozák J et al. Metodické pokyny pro farmakoterapii nádorové bolesti update. Bolest 2006; 9(suppl 3): 4-8. 3. Sláma O, Ševčík P, Vorlíček J. Léčba bolesti u onkologicky nemocných. Postgr Med 2003; 5(1): 77-86. 4. Ševčík P, Vorlíček J. Bolest a možnosti jejího léčení. In: Vorlíček J, Adam Z et al (eds). Paliativní medicína. 2.ed. Praha: Grada Publishing 2004: 537. Tab. 8. Přehled adjuvantních analgetik. název léku počáteční dávka obvyklá účinná dávka KOANALGETIKA K LÉČBĚ NEUROPATICKÉ BOLESTI antidepresiva tricyklická antidepresiva amitriptylin 12,5 25 mg na noc 25 50 mg 1 3 denně nortriptylin 10 25 mg na noc 25 50 mg 3 denně imipramin 10 25 mg na noc 50 150 mg na noc dosulepin 10 25 mg na noc 25 50 mg 2 3 denně SSRI paroxetin 10 20 mg 1 denně 20 40 mg 1 denně citalopram 10 20 mg 1 denně 20 40 mg 1 denně NSRI venlafaxin 37,5 mg 1 denně 37,5 112,5 mg 2 denně mitrazapin 15 mg na noc 30 45 mg/d antikonvulziva karbamazepin 200 mg 1 2 denně 300 800 mg 2 denně gabapentin 100 300 mg na noc 300 1200 mg 3 denně lamotrigin 25 mg 1 denně 100 200 mg 2 denně fenytoin 100 200 mg na noc 100 150 mg 3 denně pregabalin 150 mg 1 denně 300 600 mg 2 denně topiramát 25 mg 1 denně 100 200 mg 2 denně valproát sodný 150 mg 1 denně 150 300 mg 2 denně antiarytmika a lokální anestetika trimekain i.v. 2 mg/kg za 30 min 2 5 mg/kg 1 2 denně lidokain k lokálnímu užití KOANALGETIKA K LÉČBĚ BOLESTI KOSTNÍCH METASTÁZ kortikoidy prednison 5 10 mg 1 denně individuální dexametazon 1 2 mg 1 2 denně individuální metylprednizolon 4 8 mg 1 denně individuální kalcitonin bisfosfonáty klodronát pamidronát ibandronát zoledronát 200 IU intranazálně 1 denně 800 mg p.o. 2 denně 60 90 mg i.v. po 4 týdnech 4 mg i.v. po 4 týdnech 50 mg p.o./denně 4 mg i.v. po 3 4 týdnech KOANALGETIKA K LÉČBĚ MUSKULOSKELETÁLNÍ BOLESTI myorelaxancia tolperison 50 100 mg na noc 100 150 mg 3 denně mefenoxalon 200 mg na noc 200 mg 3 denně tizanidin 2 mg na noc Individuální baklofen 5 mg 3 denně 10 20 mg 3 denně 20 Urol List 2007; 5(2): 14 20