Pozor, nebezpečí číhá v předsíni! K. Škarvan Dept. Anästhesie, Unisspital Basel CSARIM 2011, Praha

Pozor, nebezpečí číhá v předsíni! K. Škarvan Dept. Anästhesie, Unisspital Basel CSARIM 2011, Praha

Levá síň (left atrium)

Tlak v zaklínění (pulmonary artery occlusion pressure, wedge pressure Černý V a spol. Invazivní hemodynamické monitorování v praxi 2000

Left atrial imaging (simultaneous angiography and CT) Kurotobi T et al Europace 2011;13:803

Měření objemu levé síně (LAV, LAVI) pomocí 2D echokardiografie

Zvětšená levá předsíň neznamená nic dobrého! LAVI (LAVmax/BSA) 24-32ml/m2 je nezávislý prediktor srdeční smrti, CV inzultu, infarktu myokardu, srdečního selhání a míhání siní LAVI 34 ml/m2 je diagnostickým kritériem srdečního selhání se zachovanou EF Tsang TSM 2003 Leung DY AJC 2010;105:635 ESC Guidelines Lim TK Heart 2009:95:1172

LAVI je nezávislým prediktorem mortality pacientů s podezřením na srdeční selhání Lim TK et al Heart 2009;95:1172

Co je příčinou zvětšování levé síně? (kromě chlopenních vad) Zvýšený odpor plnění LK, resp. vyprazdňování levé síně diastolická dysfunkce levé komory LA tlakové a/nebo objemové přetížení Zvýšený diastolický (plnící) tlak v levé komoře a tím i v levé síni ( plicních žilách) Permanentní fibrilace síní

Vztah mezi LA objemem a stupněm diastolické dysfunkce LK Teo S G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:38-43

Velikost levé síně (LAVI) představuje integraci diastolické funkce LK Význam srovnatelný s HbA1c (ukazatel dlouhodobé (de)kompenzace diabetu) Je indexem průměrného diastolického tlaku LK Je důležitá pro diagnózu diastolické dysfunkce/ selhání LK v průběhu času Douglas PS JACC 2003; 42: 1206

mírná-střední střední těžká Anesth Analg 2003;97:1214 mírná normal mild mild-moderate moderate severe N = 251, průměrný věk 72 ± 7, LVEF 54 ± 13

Levá síň profi-cyklistů po >30 letech (věk 62±7) Cyklisté vs golfisté: > LV ED dimension, > LA volume, <E, <Ea Lüthi P et al EJE 2008;9:261-267

Funkce levé síně Normal LA: max volume 22±6 ml/m2 min volume 9±4 ml/m2 LA Empt. Fr. 65±9% LA size independent of age (except in 8th decade) Reservoir La size reflects an average effect of LV filling pressure over time LVEDP memory Conduit Booster Abhayaratna WP JACC 2006;47:57-63 Okamatsu K et al JASE 2009,22.70-75

Vztah mezi globální funkcí levé síně a stupněm diastolické dysfunkce LK Murata M et al AJC 2008;102:1097

Rychlost vtoku krve (PW Doppler) do LK na konci diastoly (vlna A) informuje o kontraktilní funkci levé síně E/A >1 A E/A <1 E A 3 A E/A >>2 Ska09

TDI (tkáňový Doppler) mitrálního anulu měří intenzitu síňové kontrakce P s a e a a

Vliv inhalační anesthesie na kontraktilní funkci (booster pump) levé síně a (cm/s) s (cm/s) 10 8 6 4 2 0 * * * * Halothan Isofluran Sevofluran Desfluran BL AN 14 12 10 8 6 4 2 0 * Halothan Isofluran Sevofluran Desfluran BL AN TDI rychlost pohybu mitrálního anulu v pozdní diastole (kontrakce levé síně) TDI: rychlost pohybu mitrálního anulu během systoly LK Filipovic M et al BJA 2005: 94: 186 Bolliger D et al BJA 2010: 104: 547

Remodeling levé síně Dilatace Frank-Starling, a funkce stress stěny ANP, BNP Hypertrofie síňového myokardu Fibróza, apoptóza Poruchy šíření elektrických impulsů Substrát síňových arytmií Městnání (stáza)

Nebezpečí fibrilace síní Pooperační míhání síní s rychlou komorovou frekvencí

Pooperační fibrilace síní výskyt Nerizikové zákroky obecné chirurgie 0.37% Větší elektivní zákroky, věk >50 7.6% ICU (bez hrudní a srdeční chir.) 9-10% Plicní/hrudní chirurgie 10-23% Kardiochirurgie 20-65% Rizikové faktory: věk, anamnéza, COPD, chlop. vady, srdeční selhání, HT, sepsis, inotropika, ledvinné selhání, objemové přetížení... Ref.:Christians KK 2001, Vaporciyan AA 2004, Goldman S 2007, Brathwaite 1998, Kanji S CCM 2008

Diastolická dysfunkce LK koreluje s výskytem pooperačního míhání síní % Výskyt pooperačního AF 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 Stupeň diastolické dysfunkce 38.5% poop. AF po kardiochirurgických zákrocích LAVI 34 ml/m2 je spojen s výskytem poop. AF s OR 3.36 Melduni RM et al JACC 2011;58:953

Pooperační míhání síní následky Hemodynamická instabilita Zvýšená ICU a nemocniční úmrtnost 12-54% Tromboembolické komplikace Krvácivé komplikace Persistence a recidivy míhání 16% Zvýšená dlouhodobá úmrtnost Prodloužený pobyt na ICU a v nemocnici Zvýšené náklady na péči

Atrial fibrillation competence NETwork/European Heart Rhythm Association (Kirchhof P et al Europace 2011 Klasifikace fibrilace síní A: monogenic vrozené B: polygenic fokální complexní pooperační přechodná Akutní faktory: zánět, sympatikus, objemové přetížení Chronická predispozice: remodeling Vrozená predispozice (SNP q425)

Management pooperačního míhání síní způsobující hemodynamickou instabilitu Akutní hemodynamická instabilita vyvolaná míháním síní Heart 2007; 93: 45 ne Je situace životu nebezpečná? ano Je míhání síní permanentní? ano Emergentní elektrokonverze ne nebo? Elektrokonverze Farmakologická kardioverze Farmakologické nastavení srdeční frekvence >48 hodin: iv. heparin TEE LA trombus? betablokátor diltiazem amiodarone WPW-flecainid

Scyla a Charybda fibrilace síní: tromboembolie vs krvácení Bridging (LMWH, UH) CHADS2 skór vs HAS-BLED srdeční selhání hypertenze věk 75 diabetes anamn. CV inzult, TIA Nová antitrombotika dabigatran rivaroxaban apixaban.

Nebezpečí CV inzultu Pooperační ischemický inzult (30 dní) Cruz-Flores S 2011 Obecná chirurgie 0.1-0.4% Kardio-, neuro a cévní chirurgie 2.2-5.2 % Úmrtnost peroperačního inzultu až 26% Fibrilace síní = RF s OR 2.0 Wong GY et al Anesthesiology 2000 Bateman BT et al Anesthesiology 2009

Acute mesenteric infarction associated with atrial fibrillation Wang JM, Chang SC NEJM 2011;364:14

Spontánní echo kontrast

Jícnová echokardiografie(tee) a pátrání po zdroji tromboembolie LA LAA LAA trombus

Rozsáhlá trombóza levé síně u nemocné s mitrální vadou(ms>mr) zjištěná TEE až po úvodu do anestezie SKA 1989

Schmitz A A&A 2006;102:1658

Diastolická dysfunkce LK plnící tlak LK stoupající podíl Remodeling levé síně Abnormální elektrická funkce (vodivost, ERP, ektopie, mikroreentry) Antiarytmika ablace, izolace plicních žil Fibrilace síní antikoagulace Krvácení levé síně na plnění LK tlak v levé síni (při námaze v klidu) dilatace levé síně ( LAV) fibróza nepodajnost funkce Městnání krve v levé síni spontánní echo kontrast trombus Stroke, periferní embolie Levostranné srdeční selhání plicní edém Ska 2011

Levá předsíň

LV filling in anesthetized and ventilated subjects without heart disease (TEE) A E Apv Skarvan K Filipovic M unpubl. data

Geneticky podmíněná náchylnost k (pooperačnímu) míhání síní? Přítomnost nekodujích jednonukleotidových polymorfismů (SNP) v regionu q425 je spojena s výskytem míhaní síní po CABG (OR 1.6-2.2) Body SC et al Circ Cardiovasc Genet 2009 35% Evropanů je nosičem 1 SNP na q425 s RR 1.72/kopie Gudbjartsson DF et al Nature 2007 4q25, 16q22, 1q21 (na př. Rs 2200733)

Lead II Lead V5 Radial artery pressure Right atrial pressure B-F., K, man, 55y., 1985 Left atrial pressure

Casaclang-Verzosa G et al Echocardiography 2010 (prospective study in high risk elderly)

Vyšetření funkce ouška levé síně PW Doppler záznam rychlosti toku krve v LAA (>20 cm/s) Tuluce Y et al JASE 2010 23: 1207 Rychlost pohybu stěny LAA (tissue Doppler imaging) LAA wall velocity <8.7 cm/s nezávislý prediktor LAA trombozy Tamura H JASE 2010: 23: 545

Přesun plnění LK z časné do pozdní diastoly % celkového plnění Passive early filling Active late filling E A E/A Okamatsu K et al JASE 2009,22.70-75

Patologický remodeling levé síně Pacienti s míháním síní : >LAVI, >fibrózy (permanentní af >parox.) Inverzní korelace mezi LA strainem a LAVI Kuppahally SS et al Circ Cardiovasc Imaging 2010: 3: 231

Šumavský MTB Maraton 2009 Jaky vliv má intenzivní aerobní tréning ve stáří na funkci levé síně?

Receiver operating characteristic curve for the detection of Grade II and III diastolic dysfunction using indexed left atrial volume (area under curve 0.87, P < 0.01). Teo S G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:38-43

Odhad plnícího tlaku LK (LVEDP) PWD mitral flow velocity TD lateral mitral annulus vel. E/ e = 6.2 E E E e E/E < 8 = normální nebo nízký, E/E > 15 = vysoký E/E 8-15 =? přídatná vyšetření Ska07

Vyšetření LA funkce pomocí speckle tracking (LA strain) LA conduit LA reservoir LA kontrakce Saraiva RM et al JASE 2010: 23: 172

Coronary artery disease, heart failure, atrial fibrillation and mortality in noncardiac surgery Mortality % 10 8 6 4 2 0 1 2 3 All patients n=38,047 Minor procedures n = 30,432 CAD HF AF Van Diepen S et al Circulation 2011;124:00

Risk of noncardiac surgery in patients with atrial fibrillation 30-day perioperative mortality % 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Abdominal Orthopedic 1 Minor elective Van Diepen S et al Circulation 2011;124:00 emergent/urgent

Poop. AF u 35% pacientů po CABG. Sotalol podaný pouze pacientům s vysokým rizikem poop. AF snížil incidenci z 76 na 50%

Relationship between maximum indexed LA volume and LV diastolic function grade. Teo S G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:38-43 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2009. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

Nemocní s permanentním AF a CV inzultem v anamnéze mají sníženou funkci levé síně <2 2 Shih J-Y et al JASE 2011; 24: 513