MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Ivanovová Svatava Urolitiáza v klinické praxi bakalářská práce Vedoucí práce: PhDr. Michaela Schneiderová Brno, 2014
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Michaely Schneiderové a v seznamu literatury jsem uvedla všechny použité zdroje a prameny. V Brně dne.. Svatava Ivanovová 2
Děkuji paní PhDr. Michaele Schneiderové za ochotu, vstřícnost a velmi cenné rady, které mi při vedení a zpracování bakalářské práce poskytovala. Rovněž moc děkuji paní Mgr. Michaele Malinkové., která byla při psaní mé práce odborným konzultantem. V neposlední řadě chci poděkovat svým nejbližším, kteří mě po celou dobu studia podporovali. 3
OBSAH ÚVOD..6 TEORETICKÁ ČÁST 7 1 Urolitiáza.. 8 1.1 Významné epidemiologické ukazatele...8 1.2 Etiopatogeneze tvorby urolitiázy.9 1.3 Rizikové faktory..10 1.4 Druhy konkrementů 12 1.5 Klinické příznaky 13 1.6 Komplikace urolitiázy.13 1.7 Diagnostika.13 1.7.1 Anamnéza 13 1.7.2 Základní diagnostika...14 1.7.3 Speciální diagnostika..16 1.8 Terapie urolitiázy 16 1.8.1 Konzervativní terapie..17 1.8.2 Litolýza...18 1.8.3 Litotrypse 18 1.8.4 Endoskopická léčba.19 1.8.5 Otevřené operace.21 1.9 Prevence urolitiázy..22 1.9.1 Primární prevence...22 1.9.2 Sekundární prevence...23 2 Ošetřovatelská péče o pacienta s diagnózou urolitiáza.....23 2.1 Ošetřovatelský proces.23 2.2 Charakteristika ošetřovatelského procesu...24 2.3 Specifika ošetřovatelské péče....25 2.4 Role sestry...26 EMPIRICKÁ ČÁST 3 Cíle a očekávané výsledky.......29 4 Metodika a organizace průzkumu.........30 4.1 Volba a charakteristika průzkumné metody 30 4.2 Charakteristika souboru respondentů..31 4
4.3 Pilotní studie...31 4.4 Realizace průzkumného šetření..31 4.5 Zpracování získaných dat...32 4.6 Analýza a interpretace dat..32 5 Výsledky průzkumu a jejich analýz... 32 5.1 Zjišťující část..32 5.2 Znalostní část..44 5.3 Ověření očekávaných výsledků..55 6 Diskuze......57 Návrh řešení zjištěných nedostatků 60 Závěr...61 Anotace...63 Seznam použité literatury...64 Online zdroje..65 Seznam tabulek a grafů..66 Seznam příloh.67 Přílohy.67 5
ÚVOD Urolitiáza patří mezi nejčastější urologické onemocnění. I přes významné změny v oblasti diagnosticky, terapie, je stále patrný vysoký výskyt tohoto onemocnění. K tomuto faktu také přispívají čísla související s významnými epidemiologickými ukazateli jako je incidence, prevalence, atd. Pro svoji podstatu stále patří k nevyřešeným zdravotním problémům a jejich výskyt má zdravotně-ekonomické, sociální a pracovní důsledky. 1 Jedná se o onemocnění, které má silný sklon k recidivám (35 % nemocných do 5 let, 50 % nemocných do 10 let). 2 Nejrizikovější skupinou pro vznik urolitiázy jsou muži ve věku 40-60 let, v konečném důsledku bývají postiženy dvakrát častěji, než ženy. Prevalence urolitiázy celosvětově kolísá mezi 0,4-0,5 %. V poslední době je znát výskyt urolitiázy zejména v sociálně-ekonomicky vyspělých zemích, jako jsou státy Evropské unie. 3 Téma bakalářské práce jsem si zvolila na podkladě hned několika důvodů. Hlavními důvody výběru tématu byly: stále přetrvávající aktuálnost tématu, ale i zájem o tuto problematiku, neboť mnohdy může mít neléčené onemocnění řadu negativních dopadů na lidský organismus. Dalším důvodem bylo prohloubit si své znalosti o tomto onemocnění. Bakalářská práce je změřena na problematiku urolitiázu v klinické praxi. Svým obsahem je rozdělena do dvou částí. První (teoretická) část popisuje problematiku urolitiázy (definice, etiopatogeneze, rizikové faktory, druhy konkrementů, diagnostiku, klinické příznaky, komplikace, terapii, prevenci a specifika ošetřovatelské péče). Druhá (empirická) část je založena na kvantitativním průzkumu metodou nestandardizovaného dotazníkového šetření. Jeho cílem bylo zmapovat problematiku urolitiázy v klinické praxi na vybraných urologických pracovištích. 1 Srov. UROLOGIE PRO PRAXI, 9/2008, str. 216 2 Srov. STEJSKAL, D., Urolitiáza, str.13 3 Srov. UROLOGIE PRO PRAXI, 9/2008, str. 216 6
TEORETICKÁ ČÁST 7
1 UROLITIÁZA I když v současné době existuje řada definic zbývající se problematikou urolitiázy, jako jedna z nejvýstižnějších a zároveň zmiňovaných, by se dala označit definice, popisující urolitiázu jako tvorbu a přítomnost kamenů (konkrementů) v močových cestách (viz přílohy). 4 1.1 VÝZNAMNÉ EPIDEMIOLOGICKÉ UKAZATELE K významnému faktu z hlediska epidemiologie a vzniku možných komplikací je nutné zvažovat také fakt, že v celosvětové populaci bývá vyšetřeno pouze asi 25% jedinců s urolitiázou. Mnozí o své chorobě ani neví. Muži bývají postiženi častěji než ženy, a to v poměru 2:1. Vrchol výskytu u žen je kolem 30. roku věku, u mužů kolem 40. roku. Opravdu významná je však recidivita urolitiázy, u 35 % nemocných do 5 let, 50 % nemocných do 10 let. V civilizovaném světě postihuje skupiny s nadbytečnou konzumaci živočišných bílkovin a tuků. Urolitiáza projevem porušeni rovnováhy mezi chemickými složkami moče. 5 Včasná diagnostika předchází akutním komplikacím a určení metabolického podkladu litiázy. Odhaduje se, že obyvatelé Kavkazu mají, v 1 až 8% populace, minimálně jednu epizodu urolitiázy. V severských zemích a v USA je prevalence 5 15% populace. V rozvojových zemích a Saúdské Arábii jsou čísla ještě alarmující, dosahují až 25%. Ve střední Evropě je roční incidence urolitiázy mezi 0,1-0,4% populace. Bohužel přesná epidemiologická data o prevalenci urolitiázy v České Republice stále chybí. Celoplošně se zvyšuje výskyt urolitiázy u žen. Z dřívějších 7% nyní na 40-50%. Je však značný pokles výskytu cystolitiázy, z 80% na 5%, ta je lokalizována zejména v rozvojových zemích a u nemocných s neurogenním měchýřem a hypertrofií prostaty. U mužů, se vyskytuje častěji incidence nefrolitiázy. Od věku 60 let života, incidence roste u obou pohlaví. U dětí se obecně mluví o nízkém výskytu urolitiázy. Výjimku tvoří děti ze socioekonomicky slabších vrstev. Tato situace platí i pro ČR. Frekvence nefrolitiázy u českých žen se mírně zvyšuje, je znám úbytek konkrementů z kyseliny močové a fosfátů, naopak je zaznamenán vzrůst výskytu kamenů z oxalátů. Frekvence recidiv urolitiázy se za poslední dobu dramaticky nemění. K recidivám přichází u 50-75%, udávajících minimálně dvacetiletou anamnézu litiázy. S anamnézou do deseti let udává recidivu přibližně 50%. Do pěti let anamnézy kolem 30%. 4 Srov. VOKURKA,M., HUGO,J.: VELKÝ LÉKAŘSKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK, str.1066-1067 5 Srov. VOBOŘIL,M.: Diagnostika a léčba urolitiázy,, str. 7 8
Při docházející recidivě se zvyšuje riziko další následné recidivy a interval mezi nimi se zkracuje. První výskyt recidivy v mládí také zvyšuje riziko recidiv. Nejzásadnější roli, v boji s recidivou urolitiázy, hraje prevence. 6 1.2 ETIOPATOGENEZE TVORBY UROLITIÁZY Močové kameny nejčastěji vznikají díky kombinaci nízké diurézy (nedostatečný příjem tekutin, práce v horku) vysoké močové exkrece kalcia, oxalátů či urátů, abnormálního ph moči, precipitací rozpuštěných iontů nebo molekul z přesyceného roztoku, zejména při přesycení moče litogenními látkami, při nedostatku inhibitorů tvorby konkrementu. V neposlední řadě pak přítomnosti cizího tělesa v močových cestách. Nejčastěji se konkrementy vyskytují v ledvinách (nefrolitiáza), v močovodech (ureterolitiáza), v močovém měchýři (cystolitiáza), a v močové trubici (uretrolitiáza) 7 Příčinami vzniku urolitiázy jsou především onemocnění, která ovlivňují incidenci urolitiázy: -cystinurie (vylučováni cystinu močí, porucha renálního transportu některých aminokyselin, zejména cystinu, následná tvorba cystinových konkrementů). -xantinurie (je porucha metabolismu purinů vyznačující se nadměrným vylučováním xantinu močí a rizikem vzniku konkrementů z xantinu). -alkaptonurie (autosomálně recesivně dědičné onemocnění, které způsobuje hnědé zbarvení moči) -hyperkalciurie (zvýšené vylučování vápníku močí, vznikající porušenou zpětnou resorpcí v tubulech ledvin) -hyperoxalurie (zvýšené vylučování oxalátu močí, vzniká primárně jako genetická porucha, sekundárně u střevních chorob se zvýšenou resorpcí oxalátů s následným rizikem vzniku xantinových kamenů) -hyperurikosurie (zvýšené vylučování kyseliny močové, vzniká v rámci některých tubulopatií nebo užíváním léků snižující koncentraci kyseliny močové v krvi) -renální tubulární acidóza -anomálie a malformace močových cest Je také důležité zmínit rozdílnost metabolických rizikových faktorů u dospělé a dětské populace. V dětské populaci bývají obvykle příčinami urolitiázy hlavně metabolické onemocnění. U dospělé populace dominují jako hlavní příčiny vzniku vlivy příjmu tekutin, potravy 6 Srov. STEJSKAL,D.,Urolitiáza, str. 13-14 7 Srov. KLENER,P.: Vnitřní lékařství, str. 615-616 9
a prostředí. 8 1.3 RIZIKOVÉ FAKTORY Na vzniku onemocnění (tedy příčině) se podílí řada faktorů. Z hlediska působení na lidský organismus se mohou pro přehlednost dělit na ovlivnitelné ( pití tekutin, zaměstnání, dietní zvyklosti) a neovlivnitelné(anatomická rizika, urodinamické funkční změny, infekce vývodných močových cest, pohlaví, některé střevní choroby, věk,aj. ) nebo také z pohledu významu a stěžejního postavení (pro potřeby práce bylo vybráno toto rozdělení) Rizikové faktory jsou zásadně svázány s etiologií vzniku urolitiázy. Zde je uvedeno 14 nejdiskutovanější aspektů: 1)Anatomické rizika (malformace urotraktu, polycystické ledviny, dřeňové ledviny, divertikly měchýře, atd.) 2)Urodynamické funkční změny (stáza, stenózy ureteru, reziduum) 3)Infekce vývodných cest močových (bakteriální-enterobakterie, parazitické-kvasinky, sexuálně přenosné-hiv, lues, kapavka) 4)Pohlaví muži mají větší schopnost inhibice krystalizace než ženy, naopak ženy mají nižší saturaci moči promotory krystalizace. Počet žen s urolitiázou stoupá, ale nefrolitiáza se nejčastěji vyskytuje u mužů s rostoucím věkem se stále zvyšuje. Po 60. roce věku se situace otáčí. Muži mají častěji kameny složené s oxalátu a urátu (75%). Ženy mají díky anatomické predispozici častěji infekční kameny než muži (43%). 5)Cizí tělesa ve vývodných močových cestách (močové katetry, sexuální pomůcky) 6)Některé střevní choroby ( ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc, aj.) 7)BMI, respektive obezita 8)Věk urolitiáza se obvykle projevuje mezi 40-50 rokem věku, u žen však o 2 až 5 let dříve. Po 60. roce věku výskyt mírně klesá. U dětí je litiáza méně častá, díky jejich větší schopnosti krystalizace moči. 9)Postresekční syndromy, močové derivace 10)Etnické vlivy se podílí na výrazných rozdílech v četnosti a složení kamenů. Jeden z nejnižších výskytů je znám například u severoamerických indiánů, u černošské populace v Africe a Americe, stejně tak u cikánského etnika v Evropě. Mezi oblasti s vyšší incidencí urolitiázy patří Británie, Skandinávie, střední Evropa, Středozemí, sever Indie, Pákistán, část Malajsie a Čína, v USA severozápad, jihozápad a jihovýchod. 8 STEJSKAL, D.: Urolitiáza, str. 30 10
Naopak mezi oblasti s nízkým výskytem ledvinných kamenů řadíme Střední, Jižní Ameriku a stejné části Austrálie. 11)Vliv klimatu vlivem vyšších teplot, zahuštěním moči a zvýšením její kyselosti se urolitiáza vyskytuje častěji v létě. Též se zvyšuje riziko krystalizace pro urát, proto by se měla provádět preventivní opatření zejména v letních měsících. 12)Pití tekutin obvykle se hodnotí ze dvou pohledů: a)objem přijatých tekutin vzhledem k jejich ztrátám je prokázán pozitivní vliv zvýšeného pitného režimu. U nemocných s urolitiázou by měla být optimální hustota moči 1010g/l, je dobré udržet diurézu v hranici 2-2,5l za den. b)minerální složení vody v daném regionu není ještě zcela jasné, jestli má minerální složení vody významný vliv na tvorbu konkrementů. 13)Zaměstnání byl zjištěn větší výskyt urolitiázy zejména u jedinců se sedavým zaměstnáním a vyšší zastoupením fyzického stresu. K známým debatám o pozitivních účincích pití piva a urolitiázy je třeba dodat, že u zaměstnanců pivovarů byla sice prokázána nižší incidence, avšak u některých typů metabolické urolitiázy je konzumace piva nevhodná. 14)Metabolické příčiny, genetické dispozice: a)oligurie b)zvýšená exkrece kamenotvorných buněk c)snížené vylučování inhibitorů krystalizace d)nepříznivé ph moči f)cizí tělesa v cestách močových (močové katetry, sexuální pomůcky) g)dietní zvyklosti mnohé potraviny silně ovlivňují incidenci močových konkrementů, zejména zvyšujícímu vylučování kamenotvorných látek do moči. Zde je třeba uvést ty nejdiskutovanější : Sodík, citráty, vláknina, sacharidy, tuky, hořčík, draslík, fosfáty, alkohol,vitamin C, piridoxin, vitamin D a grapefruitový džus. 9 Na tvorbu konkrementů se podílí náhlé potravinové výkyvy. Například větší množství worcestrové omáčky, mléčných výrobků (sýry, zmrzlina) a jednostranná vegetariánská strava. Je známé, že obsah látek se mění i u jednoho druhu potravin v závislosti na jejím zdroji. V tomto smyslu je zajímavé, že větší frekvence cystolitiázy se vyskytuje v Africe u lidí trpící spíše malnutricí, naopak vyšší frekvence litiázy v horních cestách močových je typická pro západní civilizaci. 10 9 Srov. STEJSKAL, D.: Urolitiíza, str. 25-33 10 Srov. STEJSKAL, D., Urolitiáza, str. 29 11
1.3 DRUHY KONKREMENTŮ Vznik kamenů je způsoben kombinací více faktorů. Existuje několik druhů kamenů. Odborná literatura nabízí řadu rozdělení: dle velikosti, chemického složení kamene ( hlavní stavební složky kamene), umístění, RTG kontrastní, RTG nekontrastní, pravděpodobné příčiny vzniku. Nejčastěji se v klinické praxi používá dělení dle velikosti a chemického složení kamene. Podle velikosti mohou mít močové kameny různý tvar i velikost.od mikroskopického močového písku (krupice), až po makroskopické odlitkové kameny, které mohou svým obsahem vyplnit celou dutinu ledviny. Podle chemického složení obsahují kameny nejčastěji kyselinu močovou (55 %) dále fosfáty (27 %). S menší frekvencí výskytu se jedná o konkrementy smíšené (11 %) a oxalátové (6 %). Za vzácný výskyt jsou považovány konkrementy obsahující ( méně než 1 %) xantinové Například kalcium oxalátové kameny mívají v průměru méně než 2 cm. Struvit, uráty a cistyn vytvářejí zejména odlitkovou litiázu dutého systému ledvin Nejčastěji jsou tvořeny právě tyto konkrementy: Oxalátové konkrementy patří spíš k těm méně častým močovým kamenům. Tvoří je whewellit (šťavelan vápenatý), weddellit, jejich směs, oxaláty s apatitem, kombinací oxaláty s apatitem a s kyselinou močovou. Šťavelan vápenatý je nejčastěji vyskytovaným minerálem močových kamenů (50-60%), tvoří drobné hnědé konkrementy a jeho recidivy nejsou tak časté. Fosfátové konkrementy jsou tvořeny apatitem, brushiemt, jejich směsí, oxaláty (méně než 70% obsahu) popřípadě další směsí konkrementů. Brushit s apatitem se nacházejí v neinfikované moči s ph 6,0-7,0. Může být také kombinován s oxaláty, čistý se vyskytuje jen zřídka. Právě u směsných konkrementů se střídají vrstvy oxalátů a apatitu nebo vrstvy brushitu, struvitu, karbonátapatitu, a whitlockitu. Urátové kameny vznikají z kyseliny močové a nebo směsi kyseliny močové s oxaláty a močanem amonným. Růst takových konkrementů probíhá v trvale kyselém ph moče (4,8-5,5). Krystaly v močovém sedimentu jsou závislé na ph moči a celkové koncentraci kyseliny močové. 12
CYSTINOVÉ KONKREMENTY Cystinové kameny se objevují se při cystinurii. Jsou složeny převážně z čistého L-cystinu, vzácně v kombinaci s kalciumoxalátem nebo fosfáty. Bývají to bezbarvé cystinové krystaly v sedimentu ranní moči, v podobě plochých, pravidelných, šestibokých destiček, někdy mohou být jemně defermovány. Cystin bývá nejčastějším abnormálním krystalem metabolického původu v moči. Nejčastější výskyt je spojován s ph moči okolo 5,5. 11 1.5 KLINICKÉ PŘÍZNAKY Příznaky urolitiázy mají širokou škálu průběhu: ( od asymptomatických po symptomatické), související s obstrukcí kamene v močovém traktu. Z obecného hlediska patří k nejčastějším symptomům mikroskopická hematurie ( jejíž průkaz probíhá za pomocí mikroskopu). Zřídka se může objevit i větší intenzity, viditelná pouhým okem (důvodem je přítomnost krve v souvislosti s poraněním vystélky močového měchýře konkrementem). Při pohybu konkrementu úzkým prostorem močových cest do močovodu přichází stav pojmenován jako ledvinná kolika. Tento stav j popisován jako velmi prudká bolest v oblasti beder, s další iniciací podél močovodu směrem do podbříšku. U mužů do skróta, u žen do labíí. Prakticky nikdy nechybí bolest v bedrech. Ostatní lokalizace bolesti souvisí s polohou kamene v močovodu. Často jsou připojeny i disurické obtíže (často imperativní a frekventní mikce) související s uložením kamene těsně nad močovým měchýřem. K dalším příznakům například patří zvýšený meteorismus, nausea, zvracení, zvýšené pocení. Pacient hledá úlevovou polohu. Nemocný je tachykardický, hypertenzní, subfebrilní a tachypnoický. 12 U konkrementů větších, nepohyblivých, lokalizovaných většinou v ledvině a neblokujících odtok moči, se nemusí opravdu delší dobu žádná symptomatologie projevit. Kameny blokující odtok moči z ledviny jsou pak charakterizované tupou dlouhodobou bolestí v bedrech se subfebríliemi, až možnou sepsí, ohrožující život nemocného. Při často připojeném zánětu v močových cestách nastává tmavší zbarvení moči a silný zápach. Pro kameny sestouplé v močovodu nad močový měchýř je charakteristické časté nucení na močení s možností spontánního odchodu. 13 1.6 KOMPLIKACE UROLITIÁZY Komplikace související s urolitiázou lze rozdělit dle časového období na následky při edému sliznic, tlakové nekrózy, perforace, městnání moči v ledvině, močová infekce 11 Srov. KAWACIUK, I., Urologie, str. 309-312 12 Srov. VOBOŘIL, M., Diagnostika a léčba urolitiázy, str. 7 13 Srov. www.vfn.cz/priloha/4bcc5f4857324/tz-konkrementy-mocovych-cest 13
a pyonefróza. Pozdní komplikace se objevují jen zřídka. Řadí se k nim zejména stenózy, městnavá ledvina hydronefróza, renální incuficience a uroteliální karcinom. 14 Základem je včasná diagnostika a terapie. 1.7 DIAGNOSTIKA Základy diagnostiky urolitiázy se opírají o anamnézu, klinická a paraklinická vyšetření s využitím odpovídajících zobrazovacích metod. Ovšem sám výběr se liší dle podezření na urolitiázu ( první výskyt) u sporadického opakovaného výskytu litiázy a také recidivující urolitiázy Z obecného hlediska v sobě diagnostika urolitiázy zahrnuje 2 fáze: 1. Identifikace konkrementů v močovém traktu (zjištění počtu, velikosti a lokalizace ledvinného kamene a zhodnocení důsledku litiázy na stav a funkci močových cest). Přesná diagnóza a stanovení je důležitá pro rozhodování o nutnosti přesné terapie a následné strategii. 2. Zjištění možné příčiny vzniku konkrementů a stanovení rizika recidiv. Znalosti z této fáze jsou důležité pro doporučení metafylaxe a další sledování pacientů. K určení diagnostiky se využívá řada metod 1.7.1 ANAMNÉZA Se opírá o fyzikální vyšetření, invazivní a neinvazivní techniky, o fakta zjištěná od pacienta (osobní, rodinná), zajímá nás množství vypitých tekutin, druhy nápojů, predisponující faktory, životní návyky, druhy pokrmů (z vysokým obsahem vápníku v mléčných pokrmech nebo v minerálních vodách, nadměrný příjem živočišných bílkovin, vysoký obsah oxalátů v rebarboře, špenátů), dostatečný pohyb, spánek, pracovní prostředí, zvýšená ztráta tekutin (klima, pracovní podmínky, horečka, sauna). Zda nemá nemocný nejasné bolesti v bedrech, koliky, odchody konkrementů v anamnéze, mikční potíže, infekce močových cest, zvýšení krevního tlaku. Důležité jsou i otázky směřující k familiárnímu výskytu močových konkrementů. Zajímají nás se i předchozí onemocnění: Operace močových cest, střeva, genitálního ústrojí, nádory, infekční onemocnění (gonorea, tuberkulóza), metabolické poruchy (dna, diabetes mellitus) různé anatomické anomálie, užívání léků (projímadla, léky obsahující fenacetin, vitamin C, D, Diluran) Podstatnou součástí je fyzikální vyšetření, kdy bývá v 95% pozitivní tapottement.u všech pacientů s podezřením na urolitiázu musí být provedena vyšetření břicha vedoucí k vyloučení náhlé příhody břišní 15 14 Srov. RYCHTAŘÍKOVÁ, T.,Ošetřovatelská péče o nemocného s dg. Urolitiáza, Bakalářká práce, 3. Lékařská fakulta KU, str. 16 15 Srov. EICHENAUER, R., H, Urologie, klinika a praxe, s. 406 14
1.7.2 ZÁKLADNÍ DIAGNOSTIKA V sobě zahrnuje vyšetření krve (hematologie, biochemie), vyšetření moči (barva, zákal, zápach, pěna, množství moče za 24 hodin, měrná hmotnost, osmolalita moče) vyšetření moči chemicky (kvalitativně, kvantitativně), mikrobiologicky (mikroskopické vyšetření-močový sediment, bakteriologické-kultivace), fyzikální vyšetřeni, kdy v 95% bývá pozitivní tapottement, vyšetření ledvin, močového měchýře (ultrasonografie, nativní snímek břicha vleže, nativní nefrogram, intravenózní vylučovací urografie, nativní spirální CT, nativní CT bez použití kontrastní látky, retrográdní ureteropyelografie a cystoskopie). 16 Vyšetření moči zjistí nejčastěji chemicky a mikrobiologicky bakterie a leukocyty, sedimentu nachází erytrocyty, někdy krystalickou drť (oxaláty, uráty). Moč se bere na lačno, měří se u ní ph třikrát denně, specifická hmotnost, močový sediment, chemické vyšetření testovacím proužkem, a glukóza. Sleduje se i kultivace moči Vyšetření krve zajímají nás zejména krevní obraz, urea, CRP, kreatinin jako parametr renálních funkcí, kyselina močová, kalcium fosfáty, natrium, kalium, chlorid, magnezium, kyselina šťavelová, celková bílkovina a parathormon. 17 Zobrazovací metody jsou svojí rolí nezastupitelné, ať u symptomatické, tak též asymptomatické formy urolitiázy. Ultrasonografie (USG) močového traktu je neinvazivní zobrazovací metoda, která bývá prvotním vyšetřením symptomatické urolitiázy. Močový kámen je zobrazen jako odraz zvuku (echo) s typickým zvukovým stínem. Například ureterolitiázu lze detekovat pouze v subpelvickém, juxtavezikálním (ležící v těsném sousedství močového měchýře) nebo intramurálním (ve stěně) močovodu. Nejčastěji se prokáže pouze městnání v horních močových cestách. Tato metoda je právě svoji neinvazivností nezastupitelná při diagnostice konkrementů v těhotenství. Spirální nativní CT se jako první metoda volby u pacientů s renální kolikou. S výjimkou indinavyrových konkrementů, spolehlivě zobrazí veškeré konkrementy, bez ohledu na jejich biochemické složení. Senzitivita i specificita se blíží takřka 100%. Nativní spirální CT je vyšetření rychlé, bezpečné, možná je i jeho 3D rekonstrukce spolehlivě diagnostikuje i drobnou urolitiázu. Samozřejmě má i své nevýhody, v tomto případě se jedná o jeho obtížnější dostupnost, bohužel nám nevypoví nic o složení konkrementu, respektive zdali je RTG kontrastní a tak i o svém chemickém složení. Nativní nefrogram (RTG) je důležitý pro ověření kontrastu konkrementu a jeho lokalizaci v močovém traktu. Nativni nefrogram je základním a nejjednoduším rtg vyšetřením. Snímek 16 Srov. VOBOŘIL,V., Diagnostika léčba urolitiázy, str. 7-8 17 Srov. EICHENHAUER,R.,H., Urologie klinika a praxe, str. 407-408 15
je nám schopen podat informace o přítomnosti RTG kontrastního konkrementu a jeho lokalizaci. Kameny však bývají překryty střevní náplní Kontrastní konkrementy jsou kalciumoxalátové, kalciumfosfátové, smíšené nebo cystinové. Konkrementy z kyseliny močové jsou nekontrastní. Právě při renální kolice je jeho výtěžnost bohužel malá (8-12%) 18 Intravenózní vylučovací urografie (IVU) je důležitá při diagnostice nekontrastní urolitiázy, přesné lokalizaci konkrementu, ke stanovení městnání moče nad konkrementem a konečně k posouzení dynamiky a morfologie močových cest. IVU sestává ze zobrazování ledvin a vylučovacího traktu před a po podání kontrastní látky intravaskulárně. Před aplikací kontrastního média se zhotoví jeden někdy více snímku břicha vleže(nativní nefrogram). Po aplikaci kontrastní látky intravaskulárně se udělají snímky pro zhodnocení renálního parenchymu, vývodných systému ledvin, ureteru a močového měchýře. Nepoužívá se u renální koliky, protože postižená ledvina špatně vylučuje. V tomto případě ji nahrazujeme ascendentní ureterografií. 19 Retrográdní ureteropyelografie indikuje se jenom tehdy, když ani ultrasonografie ani vylučovací urografie neposkytnou dostatečné informace. Hrozí při ní riziko zanesení iatrogenní infekce. Cystoskopie je nejčastěji indikována jako součást instrumentálního výkonu v přímé souvislosti s endoskopickým řešením ureterolitiázy a makrohematurie, při dilataci močovodu. 20 1.7.3 SPECIÁLNÍ DIAGNOSTIKA Z nejčastěji používaných se uvádí sběr moči za 24 hodin, měření objemu moči, specifická hmotnost moči, ph moči, koncentrace hořčíku, kreatinu, kyseliny močové, kalcia a fosfátu, sodíku, kyseliny šťavelové, citrátu a cystinu v moči. Dále pak kalciový zátěžový test, který se užívá k rozpoznání renální nebo resorpční hyperkalciurie. 21 1.8 TERAPIE UROLITIÁZY Léčba se dělí podle zvolené terapie a stádia onemocnění. V akutním stádiu je hlavním cílem zbavit nemocného potíží, zejména uvolněním močové obstrukce. V dalším období se snaží urolog odstranit co největší masu urolitické masy konkrementu a dosáhnout co nejlepšího stavu ledvin a močových cest. V konečné fázi 18 Srov. KAWACIUK, I., Urologie, str. 314-315 19 Srov. DVOŘÁČEK, J., A KOLEKTIV, Urologie, str. 842-843 20 Srov. EICHENHAUER,R.H., Urologie klinika a praxe, str. 408-409 21 Srov. RYCHTAŘÍKOVÁ, T.,Ošetřovatelská péče o nemocného s dg. Urolitiáza, Bakalářká práce, str. 18 16
se doporučuje striktní dodržování sekundární prevence. 1.8.1 KONZERVATIVNÍ TERAPIE Mezi základní způsoby léčby patří: v akutním stádiu uvolnit obstrukci v odtoku moče, dále odstranit konkrement a současně zachovat močové cesty v dobrém funkčním a morfologickém stavu. Součástí komplexní léčby urolitiázy je i detekce rizikových faktorů jejich vzniku a doporučení takových opatření, která by co nejvíce snížila riziko vzniku recidivy konkrementu. 22 Konzervativní terapie očekává odchod kamene spontánní cestou, kdy již opustil ledvinu anebo v prostém sledování velikosti a umístění kamenu v ledvině. K prostému sledování jsou vhodné konkrementy periferní, menších rozměrů nebo pak konkrementy, které nejsou obstrukční, ale jejíchž odstranění by působilo velkou zátěž pro pacienta. U některých typů konkrementů je účinná také medikamentózní terapie. LÉČBA LEDVINNÉ KOLIKY U terapie renální koliky jsou základním lékem spazmolytika, infuze s analgetiky, popřípadě opiáty, nesteroidní antiflogistika, antiedematika. Při zácpě pomůže klyzma. Po mírném zklidnění se doporučuje pravidelný pitný režim. Je doporučena poloha vsedě nebo vstoje, kdy právě pro překonání obstrukce a odtoku pomůže zvýšený hydrostatický tlak. Často pomůže i horká koupel. SPONTÁNNÍ ODCHOD KONKREMENTU Je nejčastějším způsobem terapie urolitiázy. Limitujícím faktorem odchodu konkrementu jsou fyziologická zúžení v průběhu močovodu, také velikost a složení konkrementu. Právě kameny z kalciumoxalátu, monohydrátu a konkrementy z kyseliny močové se přesouvají do močovodu a to častěji u mužů, než u žen. Fosfátové kameny častěji zůstávají zaklíněné v ledvině. Terapie spontánního odchodu se doporučuje u malých konkrementů lokalizovaných subrenálně, které nepůsobí výraznější obstrukční problémy. Kameny do 5 mm mývají naději 50% na odchod, naopak kameny větší než 6 mm mají pravděpodobnost odchodu méně než 5%. Konkrementy v distálním močovodu spontánně odchází v 50%. Konkrementy lokalizované ve střední třetině močovodu mají pravděpodobnost odchodu 25%, zatímco konkrementy z horní třetiny močovodu odchází s pravděpodobností 10%. 22 DVOŘÁČEK,J., Urologie,2.díl, str. 846 17
K usnadnění odchodu kamene může přispět zvýšený pitný (diuréza nad 2500ml/den) a pohybový režim, dietní režim (omezení proteinů, soli, kalcia), podávání spazmolytik, a nesteroidnich antiflogistik. V některých případech se konkrement při svém odchodu zaklíni v uretře, pak nezbývá než instrumentálního odstranění. MEDIKAMENTÓZNÍ ROZPUŠTĚNÍ KONKREMENTU Je nejefektnější u konkrementů z kyseliny močové, občas u cystinových a velice vzácně u infekční urolitiázy. Rozpuštění se provádí pomocí alkalizace moči. Alkalizace musí být řízena podle aktuálního ph moče, optimálně 6,7-6,9. Rozpuštění se kontroluje ultrazvukem, za měsíc se provádí kontrolní RTG. Po rozpuštění hrozí riziko obstrukce močovodu, kterou může vyvolat částečně rozpuštěný, zmenšený konkrement. 23 1.8.2 LITOLÝZA Některé druhy konkrementů, zejména ty obsahující kyselinu močovou a cystinové, lze některých případech odstranit pomocí orální litolýzy, tzn. podobně jak u medikamentózního rozpouštění kamene. Princip spočívá v proplachu dutého systému ledvin látkou alkalizující, v případě cystinových a urátových konkrementů, či látkou acidifikujících, v případě infekční urolitiázy. 24 1.8.3 LITOTRYPSE Extrakorporální litotrypse (ESWL) vzhledem k její miniinvazivní zátěži na pacienta a velkému spektru řešení urolitiázy, je v současnosti nedílnou součástí komplexního řešení urolitiázy. Absolutní kontraindikací je gravidita, nekorigované poruchy hemokoagulace, akutní infekce močových cest, aneurysma břišní nebo renální artérie (je-li v blízkosti konkrementu), významné skeletové malformace (těžká skolióza), morbidní obezita. S patřičnou opatrností se musí ESWL provádět u pacientů s kardiostimulátorem. Pro ESWL jsou nevhodném (ne kontraindikované) kameny v divertiklech kalichů ledviny, v podkovovité ledvině, poněvadž často dochází jen v malé míře ke spontánnímu odchodu fragmentů. Principem ESWL je účinek rázové vlny na kámen. Rázová vlna je akustická vlna nelineárního charakteru s vysokou energií. Následně je fokusována (zaměřena na ohnisko konkrementu). Šíří se tekutým prostředím a na rozhraní dvou prostředí s různou akustickou impedancí (tekuté prostředí-konkrement) dochází ke vzniku několika fenoménů, jejichž kombinovaným účinkem dochází k postupné dezintegraci litiázy následkem opakovaného 23 Srov. DVOŘÁČEK,J., Urologie, 2.díl, str. 846-848 24 Srov. EICHENHAUER, R.,H., Urologie, 2.díl, str. 410 18
průchodu rázové vlny. Rozdíly mezi jednotlivými přístroji jsou dány mechanismem rázové vlny (elektrohydraulický, elektromagnetický a piezoelektrický) a jejím charakterem. 25 Zaměřením konkrementu se provádí většinou pomocí RTG přístroje (ne u dětí) nebo ultrazvukem. Rentgenové zaměření je rychlejší, ale použitelné pouze u kontrastních konkrementů. Poloha pacienta při ESWL je vleže na zádech, v intravenózní analgosedaci nebo bez anestezie. Nejčastěji se extrakorporální litotrypsí řeší odstranění konkrementů z horních močových cest. Je dané, že narůstající velikostí, objemem a tvrdostí kamene významně klesá efektivita a vzrůstá potřeba jiných operačních metod. Bylo vypozorováno, že úspěšnost je ovlivněna frekvencí rázových vln. Frekvence blízká šedesáti rázům za minutu se zdá nejefektnější. ESWL je hodnocena jako bezpečný miniinvazivní výkon. Komplikace vznikají až v souvislosti s odchodem fragmentů, vznikají renální koliky, hydronefrózy, nahromadění kamenů v močovodu nebo infekce močového měchýře. Pacienti jsou proto při výkonu hospitalizováni. Úspěšnost této metody je pro renální konkrementy do 10 mm asi 80%, pro konkrementy 11-20 mm průměrně 64%. Pro konkrementy nad 20 mm dosahuje úspěšnost 54%. Jsou jisté obavy, že nemocní s nefrolitiázou léčení ESWL mají ve srovnání s pacienty léčenými PEK, větší riziko recidiv. To je vysvětlováno vznikem jemné drti, šířené rázovými vlnami a rozptýlené po kalichopánvičkovému systému, z nichž recidiva může vzniknout. 26 1.8.4 ENDOSKOPICKÁ LÉČBA Při indikace endoskopické operace musíme brát v úvahu lokalizace a velikost kamene, důležité jsou také přidružená onemocnění a habitus pacienta. Endoskopické výkony jsou výhodné právě pro svoji vizuální kontrolu. Po samotné extrakci konkrementu jej posíláme na chemický rozbor. URETEROSKOPIE (URS) Je endoskopická operační metoda umožňující přístup do močovodu nebo až do ledvinné pánvičky. Prostřednictvím rigidního nebo flexibilního endoskopu prohlédne urolog močovou trubici a močový měchýř až do močovodu. URS je nečastější operační metodou při léčbě ureterolitiázy. Odstranění litiázy je možné buď vcelku (u menších konkrementů) nebo je nutná fragmentace obdobně jak u metody PEK. Výkon se provádí na zádech s flexí a abdukcí dolních končetin v kyčli, a s flexí v kolenou. Nutností je užití kvalitního RTG přístroje s možností skiaskopie, nejčastěji s užitím C ramene a obrazovou pamětí. Výkon se provádí v krátkodobé celkové, často svodné anestezii. Rigidní ureteroskop mývá délku 43 cm, 25 MACEK, P., Řešení urolitiázy-současné možnosti, Postgraduální medicína, str. 90-91 26 Srov. PACÍK, D., Etiologie urolitiázy, její prevence a možnosti soudobé moderní terapie, Lékařské listy, 48//1996, str. 3-5 19
umožňuje velmi mírné prohnutí bez deformace obrazu. Používá se v distálních částech močovodu, pod úrovní ilických cév, možné je použití v i kraniálních částech. Výhodou rigidního ureteroskopu je lepší kvalita obrazu, a větší pracovní kanál. Flexibilní endoskop (ohebný, s možností aktivní koncové části) je používán při výkonech v močovodu nad ilickými cévami, v ledvinné pánvičce nebo na ledvinných kališích. Pozitivem je jeho flexibilita, negativem menší průměr pracovního kanálu a jeho vysoká náchylnost k poškození. Odstranění konkrementu je závislé na jeho velikosti. Hranicí bývá konkrement o velikosti 5 mm, poněvadž extrakcí většího konkrementu, můžeme poranit močovod. Zavedení uretroskopu vyžaduje dilataci ureterálního ústí, zavedením dilatační balónkové cévky. Extrakce konkrementu se provádí buď zachycením do drátěného košíčku endoskopu nebo do kleští. Další možností je fragmentace kamene na menší části pomocí ultrazvukové litotrypse (jako u PEK), které se pak odstraní kleštěmi nebo fragmentace na menší drť, která spontánně odejde. Součástí URS bývá zavedení ureterálního double J stentu, k prevenci obstrukce močovodu pooperačním edémem nebo nahromaděnými fragmenty. Double J stent je tenká, dlouhá, dutá gumová hadička, která je obou koncích zakončena do písmena J. Stent zůstává v močovodu někdy i delší dobu, to přináší jistý nekomfort pro pacienta, jeho přítomnost je ale někdy nevyhnutelná. Úspěšnost URS je vysoká, pro oblast proximálního močovodu 81%, 86% pro oblast středního močovodu a 94% u distálního močovodu. Komplikace ureteroskopie bývají mechanické, k nim řadíme problémy s dilatací ureterálního ústí, nemožnost zavedení ureteroskopu, při atypicky uloženém ústí či zvětšené prostatě a obtíže při zachycení konkrementu. Ureteroskopie představuje rutinní operační metodu. Její zavedení znamenalo významné omezení indikací k otevřeným operacím, zejména pro ureterolitiázu nebo stenózy močovodu. Zatěžuje pacienta minimálními riziky. Její výhodou je rychlá rekonvalescence a krátká doba hospitalizace. 27 PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE Je vnitřní endoskopická operační technika, při kterém se k ledvině přistupuje perkutánně (kůží). PEK je indikována u odlitkových konkrementů s velikostí větší než 1,5 cm nebo při užším krčku dolního kalichu ledviny, dále při ostrém úhlu mezi krčkem kalichu a ledvinou pánvičkou. Poloha pacienta při tomto výkonu je na břiše Výkon se provádí v epidurální, spinální nejméně často v celkové anestezii. Tato metoda vyžaduje perioperační kontroluje RTG zesilovače s C ramenem, který umožňuje zobrazení ve více rovinách. Do dutého ledvinného systému je pomocí speciální dilatační jehly zaveden nefroskop, urolog zdilatuje punkční kanál, do kterého zasune extrakční kleště a extrahuje celý kámen. Pokud je kámen 27 Srov. PACÍK,D.,Etiologie urolitiázy, její prevence a možnosti soudobé moderní terapie, Lékařské listy, 48/1996, str. 3-5 20
příliš velký, je potřeba ho nejprve rozdrtit, chemicky nebo pomocí ultrazvukuvé drtící sondy (sonotrody). Ta kámen zfragmentuje na malé kousky, které pak chirurg odsaje. Často bývá PEK kombinována s extrakorporální litotrypsí. Kombinace těchto operačních technik je pro pacienta nejméně zatěžující. Má to význam především u struvitových kamenů, kde ponechání jen minimálních fragmentů kamene, znamená velké riziko recidivy. 28 1.8.5 OTEVŘENÉ OPERACE Výkony jako pyelotomie, nefrotomie, resekce ledviny, nefrektomie ureterolitotomie, ureterotomie se používají v celosvětově v asi 1-5% a jejich zastoupení se nadále snižuje. Indikací k otevřené chirurgické operaci je většinou při selhání miniinvazivních výkonů (objemné nebo zaklíněné konkrementy) morbidní obezita, svalové nebo skeletové malformace či deformity, transplantovaná ledvina, nebo pokud chce pacient vyřešit tento stav v jedné době. Ureterolitotomie je častou operační technikou, kdy je potřeba zrevidovat močovod v důsledku komplikace endoskopického (například perforace močovodu endoskopem). 29 1.9 PREVENCE UROLITIÁZY Základem správných preventivních opatření a postupů je dodržování lékařem doporučené životosprávy. Nejdůležitější roli hraje pitný režim, hlavní je jeho pravidelný přísun minimálně 2 litry tekutin za 24 hodin, v nejlepším případě v pravidelných dvou až tříhodinových intervalech, žádném případě ne nárazově. Stěžejní je co nejpestřejší skladba tekutin, například střídat čistou vodu, čaj, minerální vodu, mléko, jakoukoliv ovocnou šťávu, nízkostupňové pivo. Samozřejmostí je dodržování dietních opatření, která urolitiázu způsobila. Doporučuje se omezit dráždivá i kořeněná jídla, omezit přísun soli, nedoporučuje se konzumace konzervované potravy, také výrazně snížit přísun živočišných bílkovin. Důležité je konzumovat potraviny s vysokým procentem obsahu vápníku. Příjem vápníku by měl být asi 0,5 litru mléka denně (i ve formě mléčných výrobků) V sekundární prevenci urolitiázy jsou nejdůležitější dodržovat dietní opatření, která se odvíjí od charakteru extrahovaného kamene. Jedná-li se o konkrementy oxalátové, omezuje se konzumace živočišných bílkovin, jako jsou maso, uzeniny, vnitřnosti. Dále vylučujeme zeleninu a ovoce s vysokým obsahem šťavelanů jako špenát, červená řepa, rebarbora, mrkev, fazole, pomeranče, hrozny, dále pak silný čaj, kakao a čokoládu. Správné jsou potraviny obsahující hodně vlákniny (ovesné 28 Srov. KAWACIUK,I., Urologie, str. 331 29 Srov. KAWACIUK,I., Urologie, str. 332 21
vločky, pšeničné vločky, celozrnné pečivo, ovoce, zelenina). Doporučuje se rýže, vejce, moučná jídla, zelí, kapusta, mrkev, melouny a zralá jablka. U kamenů urátových se vyhýbáme veškeré stravě obsahující kyselinu močovou a puriny. Omezuje se přísun živočišných výrobků (maso, uzeniny, vnitřnosti, ryby, dále tučné potraviny, luštěniny, čokoláda, čaj, káva, alkohol). Navyšuje se konzumace brambor, ovoce, zeleniny, tmavého pečiva a mléčných výrobků. Strava se upravuje tak, aby byla dodržena alkalická reakce moče. Sleduje se pacientova hmotnost, často bývá navrhnuta redukce váhy. U fosfátových kamenů se výrazně omezuje konzumace potravin obsahující vápník. Je totiž nutné udržet kyselou reakci moče. U kamenů z cistinu se omezují potraviny obsahující glykol, ten totiž zhoršuje resorpci cistinu v ledvinných tubulech (maso vnitřnosti, pšeničná mouka, želatina, mléčné výrobky). Velice důležité je udržet alkalickou reakci moče. Velký význam má samozřejmě pohybový režim, dále také pravidelné kontroly u urologa minimálně jednou ročně. Dodržování jeho rad, a správné užívání předepsané medikace. 30 Cílem sekundární prevence urolitiázy, jinak řečeno její metafylaxí, je zvýšit podíl protektorů (látek inhibujících krystalizaci moči), zvýšit diurézu, snížit podíl kamenotvorných látek a šetřit činnost ledvin. 1.9.1 PRIMÁRNÍ PREVENCE Prvním krokem v primární prevenci vzniku urolitiázy je časté pití a vysoká diuréza (za optimum se považuje 2,5 l/den). Naopak nízká diuréza je významným rizikovým faktorem vzniku urolitiázy. Vedle vnějších faktorů (klima, zeměpisná šířka a délka, složení pitné vody, sociální poměry) hraje v etiopatogenezi a tedy i v prevenci urolitiázy nezanedbatelnou roli výživa. Každý by měl již od mládí dodržovat zásady zdravé výživy a zdravého životního stylu s hlavním důrazem na omezení příjmu jednoduchých cukrů, živočišných bílkovin a nasycených tuků. Alkohol zejména pak ve vyšší dávce a časté kořenění by měly z jídelníčku úplně vymizet. Nyní se intenzivně diskutuje o vhodnosti mléčných výrobků a potravin, obsahujících vápník; podle všeho se zdá, že jejich omezování není u jedinců s recidivující urolitiázou vhodné. Nezbytnou součástí prevence urolitiázy je pravidelné vyšetřování moči u dětí a žen po porodech k detekci infekcí a zábraně vzniku infekčních kamenů. 30 Srov. RYCHTAŘÍKOVÁ, T.,Ošetřovatelská péče o nemocného s dg. Urolitiáza, Bakalářká práce, str. 22 22
Podobně pečlivá by měla být i péče o rodinné příslušníky litiaků 31 1.9.2 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE Praktikuje se trvale, je vhodné analyzovat každý vymočený či vyoperovaný kámen. Při první manifestaci malých kamenů z kalciumoxalátu či kalciumfosfátu nebývá nějak složitá intervence ani vyšetřování mnohdy nutné. Nejdříve je doporučen častější a vyšší příjem tekutin, s diurézou kolem 2,5 l/den; u poloviny osob toto opatření úplně postačuje. Indikací metafylaxe urolitiázy jsou především: Cystinurie, více časté recidivy kamene, primární hyperoxalurie. Infekční litiáza, kompletní renální tubulární acidóza, litiáza s pozitivní rodinnou anamnézou, litiáza dětí a mladistvých, selhání dietetických opatření, poškození funkce ledvin, anatomické abnormality močových cest recidivující litiáza kyseliny močové. Sekundární prevence a metafylaxe urolitiázy se řídí třemi základními směry: 1. zvýšení diurézy. 2. snížení výdeje, resp. koncentrace kamenotvorné látky v moči, tzn. zlepšením rozpustnosti kamenotvorných látek optimalizací reakce moči 3. zvýšením vylučování látek, které inhibují krystalizaci a stabilizují přesycenou moč. V minulých letech se objevovaly snahy upřednostňovat účinky konzervativní medikamentózní terapie. Nutnost podávání medikamentů staví urology před otázku kontrol a pátrání po vedlejších efektech terapie, jakož i znalost kontraindikací. Před podáním léku je nutno uvážit o jaký typ kamene jde, jak časté jsou epizody litiázy v poslední době, jaké metabolické abnormality byly prokázány a zda-li existují další rizikové faktory (od anomálií urotraktu po perzistující uroinfekce). V některých případech však nezbývá jiných možností, než opakovaného neinvazivní ESWL, či jiné endoskopické metody odstranění recidivujících konkrementů. 32 2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S DG. UROLITIÁZA 2.1 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelství je jako činnost zaměřena na pomoc nemocným. Existovalo již od 31.Srov. STEJSKAL D., Urolitiáza,, str.159 32 Srov. STEJSKAL D., Urolitiáza, str.160 23
nejstarších dob. Ošetřovatelský proces napomáhá lépe pochopit a utřídit potřeby nemocného dle jejich aktualizace. V neposlední řadě ošetřovatelský proces umožňuje komunikovat více s pacientem. S tím souvisí navazování lepších vztahů, které jsou založeny na důvěře a také vzájemnému pochopení. Ošetřovatelský proces je systém otevřený, dynamický a přizpůsobivý. Individualizuje přístup k potřebám pacienta, rodiny anebo společnosti. Je plánovitý, cílený, jeho kroky jsou ve vzájemném vztahu, nemá nikdy absolutní začátek nebo konec. Je interpersonální, vyžaduje přímou a důslednou komunikaci s pacientem, s cílem uspokojení jeho potřeb. Zdůrazňuje zpětnou vazbu, která vede k opětovnému posuzování nebo revizi plánu péče. Ošetřovatelský proces je obecně použitelný jako rámec ošetřovatelské péče ve všech typech zdravotní péče, s pacienty všech věkových skupin. K nejčastěji řešenému ošetřovatelskému procesu u pacienta s urolitiázou je bezesporu ošetřovatelský proces při léčbě ledvinné koliky. 2.2 CHARAKTERISTIKA OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU Ten charakterizuje moderní vstřícnou, aktivní a kvalitní ošetřovatelskou péči. Je to způsob profesionálního uvažování sestry o klienta. A to zejména o jeho individuální problematice. Ošetřovatelský proces vychází z vyhledávání biologických, psychických a sociálních potřeb člověka, které jsou narušeny jeho nemocí, či vzniknou v průběhu nemocí. Ze schopností adaptace nemocného na změněné životní podmínky, dále pak ze schopnosti člověka být soběstačný a ze schopnosti zajistit určité aktivity denního života. 1) Zhodnocení nemocného Zjišťování informací o nemocném pozorováním, rozhovorem pacientem i rodinou, měřením a testováním. Získané informace jsou důležité pro okamžité zahájení péče a pro vytipování nejdůležitějších ošetřovatelských problémů a stanovení plánu individualizované aktivní péče. 2) Stanovení ošetřovatelské diagnózy Ošetřovatelský problém stanovený sestrou, problémy pociťované nemocným, verbalizace současných i potencionálních problémů nemocného. Stanovení pořadí priorit, ve spolupráci s pacientem. 3) Plánování ošetřovatelské péče Spočívá v určení priorit problémů, stanovení ošetřovatelské péče a určení kritérií pro měření 24
efektu. Určují se jak krátkodobé tak i dlouhodobé cíle. Samotný plán péče obsahuje návrh vhodných intervencí k dosažení stanovených cílů. Nutné je spolupracovat s nemocným i rodinou. 4) Realizace ošetřovatelského plánu Ošetřovatelské zásahy a členové týmu plní své úkoly k zajištění pohody i prospěchu nemocného. Aktivní individuální přístup k nemocnému, získání dalších poznatků a operativní modifikace další ošetřovatelské péče. 5) Zhodnocení efektu poskytnuté ošetřovatelské péče Objektivní zhodnocení fyzického i psychického pacienta. Změření účinku plánu ošetřovatelské péče a jeho realizace. Analýza fází ošetřovatelského procesu. Každá fáze je samostatná, avšak přístup k ošetřovatelské péči musí být uplatněn jako celek. Každý krok je závislý na ostatních. Všechny kroky ošetřovatelského procesu se navzájem ovlivňují a také spolu úzce souvisejí. 33 Při popisu charakteristiky ošetřovatelského procesu jsem si vybrala metodiku modelu Marjory Gordonové. Její model je nazýván modelem funkčních vzorců zdraví. Sestra využívá tento model k celkovému zhodnocení klientova zdravotního stavu. Hodnotí jeho stav zdraví dle 11 vzorců. Sestra má za úkol systematicky získávat informace od pacientů dle těchto škál pomocí standartních metod, což je pozorování, rozhovor či fyzikální vyšetření. Analýza těchto dat by měla vyústit v posouzení celkového zdraví, které je v závěru posouzeno jako funkční nebo dysfunkční zdraví. Při dysfunkčním zdraví se má pokračovat dle kroků ošetřovatelského procesu. Vzorce jsou úseky chování jedince v určitém čase a reprezentují základní ošetřovatelské údaje v subjektivní a objektivní podobě. 1) vnímání zdraví - udržování zdraví 2) výživa a metabolismus 3) vylučování 4) aktivita 5) spánek - odpočinek 6) citlivost (vnímání) - poznávání 7) sebepojetí - sebeúcta 8) role - vztahy 9) reprodukce - sexualita 33 Srov. TRACHTOVÁ, E. A KOLEKTIV, Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu,, str. 186 25
10) stres, zátěžové situace - zvládání, tolerance 11) víra - životní hodnoty 34 Odborníci tento model označují jako nejkomplexnější pojetí člověka v ošetřovatelství. Funkční model zdravý splňuje požadavky na rámcový standard pro systematické ošetřovatelské hodnocení zdravotního stavu pacienta, v jakémkoliv systému zdravotní péče. 35 2.3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Mezi nejčastější ošetřovatelské diagnózy spojené s urolitiázou patří: -bolest akutní, -močení porušené -tělesné tekutiny, riziko deficitu, -bolest z důvodů zánětlivého poškození epitelu, -pokles tělesné výkonnosti následkem únavy, -porucha vyprazdňování moče v důsledku dráždění močového měchýře zánětem, -hypertermie v důsledku zánětu, -potencionální nechutenství z důvodu horečky a změn zdravotního stavu, -narušení soběstačnosti v základních potřebách z únavy a horečky, -neznalost pojmů z nedostatečné informovanosti. 36 2.4 ROLE SESTRY Hlavním úkolem sestry při péči o nemocného s urolitiázou je ulevit nemocnému od potíží, předcházet komplikacím z dalšího poškození, důsledně sledovat pacientovo vyprazdňování a vitální funkce, zajišťovat uspokojení jeho základních potřeb, a také pacienta informovat o předcházení zánětlivých onemocnění močového traktu a o vlastním onemocnění. 37 Pacienti jsou většinou hospitalizováni na standardní interní jednotku nebo na jednotku urologického oddělení. Ošetřovatelská péče sestry spočívá v tom, že pacienta uloží na lůžko v poloze, kterou si on sám určí, poněvadž nemocný mívá často narušeny renální funkce, je žádoucí přísný klid na lůžku. Je vhodné zvolit pokoj v blízkosti WC, z důvodu časté mikce, pokud tomu tak není možné, musí sestra zajistit alespoň vhodnou pomůcku k vyprazdňování (podložní mísu, 34 Srov. TRACHTOVÁ, E. A KOLEKTIV, Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, str. 185 35 Srov. JAROŠOVÁ, D.,Teorie moderního ošetřovatelství, str. 61 36 Srov., ŠAFRÁNOVÁ, A., A KOLEKTIV, Interní ošetřovatelství II., str. 24 37 Srov., ŠAFRÁNOVÁ, A., A KOLEKTIV, Interní ošetřovatelství II., str. 24 26
či bažanta). Pacient by neměl ležet v průvanu. Dalším úkolem sestry je sledování vyprazdňování moče, příjem a výdej tekutin (bilance), moč sbírá do sběrné nádoby k tomu určené, sleduje barvu a příměsi. Zajímají ji disurické potíže nemocného (bolestivost, pálení, řezání při močení, frekvenci mikce). Stará se o správnou hygienu genitálií. Sleduje vitální funkce (puls, krevní tlak, dech) vyprazdňování stolice. Zajímají ji výsledky laboratorních vyšetření (dodržuje zásady správného postupu při odběru, zachovává sterilní postupy a včasné odeslání materiál do laboratoře). Sleduje účinky ordinovaných léků (jejich včasné podání hlavně u ATB terapie), hydrataci nemocného. Dohlíží také na hygienickou péči, hodnotí stupeň sebepéče, zejména u geriatrických pacientů. Zajišťuje podání ordinované diety a dostatečné množství tekutin. V neposlední řadě je velice důležité, aby pečovala o psychickou pohodu pacienta. 38 38 Srov., ŠAFRÁNOVÁ, A., A KOLEKTIV, Interní ošetřovatelství II., str. 24-26 27
EMPIRICKÁ ČÁST 28
3 CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY V následující kapitole budou na základě získaných dat ověřeny cíle a očekávané výsledky průzkumu. Hlavní cíl: Zmapovat problematiku urolitiázy v klinické praxi. Dílčí cíl č. 1. Zmapovat, zda se všeobecné sestry zajímají o problematiku urolitiázy. Očekávaný výsledek č. 1 Předpokládáme, že více než 25 % respondentů se bude aktivně zajímat o problematiku urolitiázy. Očekávaný výsledek č. 2 Předpokládáme, že více než 50 % respondentů absolvovalo kurz/seminář nebo jinou vzdělávací akci zaměřenou na urolitiázu. Dílčí cíl č.2. Zmapovat, zda respondenti mají na svých pracovištích, vypracovaný standard v péči o nemocného s urolitiázou. Očekávaný výsledek č. 3 Předpokládáme, že více než 50 % respondentů uvede na svém pracovišti existuje standard v péči o nemocného s urolitiázou. Dílčí cíl č.3. Zmapovat deklarované znalosti všeobecných sester v problematice urolitiázy. Očekávaný výsledek č. 4 Předpokládáme, že více než 75 % respondentů bude znát kontraindikace rázové vlny (ESWL) -očekávaný výsledek č.5 Očekáváme, že více než 75 % respondentů uvede správnou definici urolitiázy, tedy přítomnost konkrementů v močovém traktu. 29