Úhrady Mgr. Jan Kvaček. Leden 2015

Podobné dokumenty
Obsah úhradové vyhlášky Ing. et Ing. Lenka Poliaková vedoucí oddělení úhradových mechanismů

Principy úhradové vyhlášky Ing. Helena Rögnerová ředitelka odboru dohledu nad zdravotním pojištěním

Úhradové mechanizmy a jejich dopad na zdravotní pojišťovny

Úhrady zdravotní péče v LZZ v roce 2015 Předpoklady a očekávání. INMED 2014 Pardubice Ing. Lubomír Dvořáček, Ph.D.

Co nového přináší úhradová vyhláška Ing. Robert Sýkora, MHA Corporate Affairs Director, GlaxoSmithKline

DŘ na rok 2017 úhrada zdravotních služeb poskytovaných poskytovateli lůžkové péče, s výjimkou zdravotních služeb poskytovaných v odborných léčebných

NÁVRH SZP ČR PRO DOHODOVACÍ ŘÍZENÍ NA ROK 2016

kde: Ú je maximální úhrada poskytovateli v hodnoceném období

Dopady úhradového systému na nemocniční péči a výhledy do budoucna. Ing. Robert Sýkora, MHA Corporate Affairs Director, GlaxoSmithKline

Návrh VZP ČR pro DŘ na rok 2016 varianta II. úhrada zdravotních služeb poskytovaných poskytovateli lůžkové péče, s výjimkou zdravotních služeb

je maximální úhrada poskytovateli v hodnoceném období

Návrh VZP ČR pro DŘ na rok 2016 varianta I. úhrada zdravotních služeb poskytovaných poskytovateli lůžkové péče, s výjimkou zdravotních služeb

( { } ) kde: je maximální úhrada poskytovateli v hodnoceném období

Koncept úhrad v roce Mgr. Pavlína Žílová Analytik oddělení úhradových mechanizmů a zdravotního pojištění, MZ ČR

Stabilita úhradového systému zblízka

N á v r h. VYHLÁŠKA ze dne 2015 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2016

/ Seminář Stapro k ÚV Úhradová vyhláška 2017 ve vazbě na rok 2016 AČMN

Ozvy nemocnic v roce 2015?!

Strategie a vize českého zdravotnictví v roce 2018

DŘ na rok 2018 úhrada zdravotních služeb poskytovaných poskytovateli lůžkové péče, s výjimkou zdravotních služeb poskytovaných v odborných léčebných

Úhradová vyhláška na rok 2010

Rizika v činnostech farmaceutických společností 2016 XI. konference

N á v r h. VYHLÁŠKA ze dne 2016 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2017

VYHLÁŠKA Č. 201/2018. o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2019

Úhradová vyhláška 2014 MIS AMIS*H

Stav a ambice českého zdravotnictví 2017

Změny v úhradové vyhlášce na rok 2016

Úhradová vyhláška pro rok Ing. Helena Rögnerová Ředitelka odboru dohledu nad zdravotním pojištěním Ministerstvo zdravotnictví

Způsoby úhrad zdravotní péče na rok 2014

Principy úhradové vyhlášky pro rok 2018

Návrh VZP na úhradu zdravotní péče v segmentu ambulantní specializované péče v roce 2008

MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR

Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytovaná v ambulantních zdravotnických zařízeních (pracovní verze )

N á v r h VYHLÁŠKA ze dne 2017 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2018

MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR

návrh VYHLÁŠKA ze dne 2014 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015

Úhradová vyhláška Ing. Helena Rögnerová. ředitelka odboru dohledu nad zdravotním pojištěním

VÝVOJ PRODUKČNÍCH DAT ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB V SEGMENTU LABORATOŘÍ ZA ROKY 2010 AŽ 2013 A VÝHLED NA ROKY PŘÍŠTÍ. Petr Honěk VZP ČR

Ústavní péče. MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR

Dopady úhradového systému na nemocniční péči a výhledy do budoucna. Ing. Robert Sýkora Governmental Affairs Director, GlaxoSmithKline

Řízení výnosů. Pavel Hroboň Kurz Controlling produkce zdravotních služeb v nemocnici

Rok 2015 z pohledu ZZP

1. Důvod předložení a cíle

Návrh zástupců ZZ segmentu AS pro jednání DŘ o hodnotě bodu a výši úhrad na rok 2016 pro jednání

Návrh SAS pro jednání DŘ o hodnotě bodu a výši úhrad na rok 2018 pro jednání

Návrh VZP ČR v segmentu ambulantní specializované péče včetně regulačních omezení pro rok 2018

Problematika účtování dle vyhlášky pro rok 2018 a další praktické rady

REGULAČNÍ OMEZENÍ a problémy, kterým by měli poskytovatelé předcházet

Návrh VZP ČR pro segment AS pro jednání DŘ o hodnotě bodu a výši úhrad v roce 2016.

D o d a t e k č... ke Smlouvě o poskytování a úhradě hrazených služeb

Masarykova univerzita v Brně Ekonomicko správní fakulta

Příprava a zpracování dat

omezení pro úhrady uvedené v 3 až 15, poskytované těmito smluvními poskytovateli zdravotních služeb (dále jen poskytovatel ):

Pozitiva a úskalí předloženého dokumentu aneb co nám napovídá a o čem naopak nehovoří analýza MF ČR. Ing. Petr Mašek

AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE DLE NÁVRHU ÚV PRO ROK 2018 Z POHLEDU VZP ČR

Metodika sestavení případu hospitalizace

Metodika sestavení případu hospitalizace

Metodika sestavení případu hospitalizace 010

popis dále uváděných mechanismů úhrad vychází ze znění vyhlášky MZ ČR č. 273/2015 (dále jen ÚV 2016)

Pohled MZ Úhrady akutní lůžkové péče v r. 2013, Kontroly poskytované péče

Jak si poradit s vyúčtováním roku 2018 a jak se chovat v roce Ing. Ivana Jenšovská Poradenská, konzultační a lektorská činnost ve zdravotnictví

Společný návrh VZP ČR a Svazu zdravotních pojišťoven ČR

Příjmy a výdaje systému v.z.p. a klíčové změny v úhradové vyhlášce 2016! PharmDr. Michal Krejsta, MBA

Příloha č. 2 Návrh ANČR 2020 DŘ na rok 2020 k jednání

ANČR návrh úhrad akutní lůžkové péče v roce 2020

DODATEK typ A č. 1/2015 ke Smlouvě č. smlouva o poskytování a úhradě zdravotních služeb (dále jen smlouva) mezi. Článek I.

P R O T O K O L Z JEDNÁNÍ ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN A SKUPINY POSKYTOVATELŮ MIMOÚSTAVNÍ GYNEKOLOGICKÉ PÉČE PRO OBDOBÍ ROKU 2011, KONANÉHO DNE

ROCE 2019 POHLEDEM VZP ČR

N Á V R H. VYHLÁŠKA ze dne 2013 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014

Řízení výnosů v kontextu úhradové vyhlášky 2017

Úhrada ambulantní a centrové péče v roce Ing. Robert Sýkora, MHA Market Access Director CEEMERIT, KYOWA KIRIN Pharma s.r.o.

VYHLÁŠKA ze dne 15. října 2015 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2016

Obsah prezentace. Aktuální možnosti ve vykazování péče a jejich nástroje

Problémy s funkčností a optimalizací systému úhrad akutní lůžkové péče projekt DRG Restart. Petr Mašek a tým DRG Restart

Základní teze pro ÚV 2018 společný návrh AČMN, AKN a SSN ČR

Úhradová vyhláška pro rok 2018

Dopady úhradového systému 2013 v ústavní péči a výhledy do budoucna. Ing. Robert Sýkora Corporate Affairs Director, GlaxoSmithKline

Věc: Vyjádření Asociace center lékařské genetiky ČR k nákladům spolupracujících gynekologů na vyžádanou péči

Ambulantní úhrady. Ing. Marie Nushiová, MHA Data pro výpočet modelace ambulantních úhrad byla zpracována v programu CFM Sefima

ROK 2015 Z POHLEDU VZP STRATEGIE ÚHRAD ZDRAVOTNÍ PÉČE PRO ROK 2016 VZP ČR

EFEKTIVITA V OBLASTI LABORATORNÍHO KOMPLEMENTU Z POHLEDU VZP ČR

SBÍRKA PŘEDPISŮ ČESKÉ REPUBLIKY. Vyhláška č. 619/2006 Sb.,

Návrh opatření ke kultivaci zdrojových dat a zvýšení kvality interpretace budoucích analýz. Ing. Markéta Bartůňková, jménem týmu projektu

N á v r h. Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů.

Stanovisko ČLK k úhradovým dodatkům s VoZP pro rok 2019

VYHLÁŠKA ze dne 19. října 2016 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2017

Proces nákladového oceňování hospitalizačního případu v systému CZ DRG. Ing. Jan Linda

348/2016 Sb. VYHLÁŠKA Ministerstva zdravotnictví o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok

Úhradová vyhláška pro rok 2018

Komenského nám. 125, Pardubice

N Á V R H. VYHLÁŠKA ze dne 2012 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013

VYHLÁŠKA ze dne 19. října 2017 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2018

Aktuální otázky úhrad lůžkové zdravotní péče MUDr. Vladimír Macháček

VYHLÁŠKA ze dne 19. října 2017 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2018

N Á V R H. VYHLÁŠKA ze dne 2012 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013

Úhradové dodatky 2019

D o dat e k č. 33 ke Smlouvě o poskytování a úhradě zdravotní péče. (kombinovaná kapitačně výkonová platba u praktických lékařů pro dospělé)

Úhrady zdravotní péče, seznam zdravotních výkonů. Daniel Hodyc Lékařská fakulta UK

Stanovisko ČLK k úhradovým dodatkům s ZPMV pro rok 2017

Fakultní nemocnice Na Bulovce. Nemocnice a DRG

Transkript:

Úhrady 2015 Mgr. Jan Kvaček (jkvacek@kpmg.cz) Leden 2015

Obsah přednášky Základní premisy ÚV 2015 Parametry a principy ÚV 2015 Nejasná místa, příklady a doporučení Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 2

Základní premisy ÚV 2015

Základní premisy ÚV 2015 V průběhu roku 2014 docházelo ke změnám cílů Prvním cílem byla oprava RV, identifikace parametrů odrážejících nehomogenitu případu => nové koeficienty specializace Spolehlivé spojení nehomogenity se sadou parametrů se ukázalo jako neřešitelné v horizontu měsíců V druhé polovině roku se již hledalo technické řešení zabezpečující množinu finančních požadavků Plošné a symetrické zvýšení prostředků pro nemocnice proti roku 2014 Únosnost pro zdravotní pojišťovny Růst pro ostatní segmenty 4

Příklad snadno identifikovatelné nehomogenity Koeficienty specializace, konkrétní příklad z DRG Vybočený palec Hallux, cca 9 700 bodů Skupina 08141 Výkony na chodidle bez cc Vrozené deformity nohou, cca 21 000 bodů, respektive 15 000 bodů Průměrný počet bodů na případ v bazi 11 600 5

Základní premisy ÚV 2015 Cíle pro ÚV 2014 ke konci roku 2014 Rovnoměrné zvýšení prostředků nemocnicím proti roku 2014 Eliminace výrazného meziročního růstu či poklesu pro každou nemocnici Prevence přílišného propadu hospodaření ZP Garance růstu pro ostatní segmenty v dohodnuté výši Kompenzace zrušených regulačních poplatků, kompenzace nároku na zvyšování platů Opuštění požadavku na srovnávání úhrad mezi nemocnicemi a pojišťovnami 6

Základní premisy ÚV 2015 Dopad jedné z variant odlišné od paušálu na nemocnice 7

Parametry a principy ÚV 2015

Pohled nemocnice Zásadní změny Definice globálního unikátního pojištěnce Rozšíření bazí v režimu balíčků Nový způsob úhrady u centrových léků Přechod na paušál 2014 Ambulantní péče změna způsobu regulace Změna podmínek pro revizi v oblasti DRG 9

Změny v paragrafové části vyhlášky V 1 bodu k) přibyli poskytovatelé lékárenské péče Jediným důvodem je 17 týkající se kompenzace poplatku v lékárně ÚV se jinak lékáren nijak netýká V 2 odst. 5 je nově definován globální unikátní pojištěnec Pojištěnec ošetřený v libovolném počtu odborností v nemocnici je počítán stále jako jeden unikátní pojištěnec Takto širokou definici ÚV 2015 ve skutečnosti nikde nepoužívá Viz. Příloha č. 1 část C) podbody 2.2 a 2.3 v úvahu jsou bráni jen GUP ošetření v definovaných odbornostech Účelem je oddělit unikátní pojištěnce komplementu od zbytku 10

Změny v paragrafové části vyhlášky V 2 bodu 6 již nejsou z referenčního období vyčleněny body uhrazené ve snížené hodnotě bodu Problematika je řešena individuálně v příslušných přílohách V 15 dochází k navýšení úhrady pro lázeňskou péči V roce 2014 bylo navýšení úhrady opřeno o dohody z konce přechozího roku, tedy k 31. prosinci 2013 Pro rok 2015 dochází k posunutí referenčních hodnot o rok zpět (ponechání na 31. prosinci 2013) Pravděpodobně důsledek přehlédnutí 11

Změny v paragrafové části vyhlášky V 16 a 17 je ošetřena kompenzace regulačních poplatků u lékaře (ambulantní ošetření) v lékárně Maximální úhrada vázána na příslušný násobek referenčního počtu vykázaných výkonů Výše zmíněné paragrafy se netýkají lůžkové péče Kompenzace poplatků za hospitalizace je přímo začleněna do úhrad a není vázána na vykazování signálních výkonů Viz. Příloha č. 1, část A) bod 3.5: RP hosp,2013 : je objem regulačních poplatků za akutní lůžkovou péči, vybraných poskytovatelem v referenčním období, vykázaných zdravotní pojišťovně signálním výkonem č. 09544 podle seznamu výkonů platného v referenčním období. 12

Doporučení pro změny v paragrafové části Ujasněte si se ZP podmínky kompenzace poplatků za hospitalizace Pro případ nedorozumění ve výkladu není od věci dále vykazovat signální výkony Ujasněte si se ZP pojetí globálního unikátního pojištěnce, vyměňte si se ZP data o jejich počtu 13

Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady DRG baze obsahující kardiostimulátory a kardiovertery Nově i DRG baze obsahující stenty ÚHR ho zz = min n i=1 PP i,zz ho ÚHR 2014 i,zz 2014 ; PP i,zz n i=1 2014 X ÚHR i,zz Celková úhrada se nesčítá přes možné hodnoty X => vyšší míra segmentace X=0,95 pro stimulátory X=0,75 pro stenty 14

Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady Jak by musel vypadat vzorec, aby šlo o jeden segment? ÚHR ho n zz = min i=1 PP ho i,zz ÚHR 2014 i,zz 2 2014 ; n l=1 i=1 PP i,zz X l ÚHR 2014 i,zz, kde X=0,95 pro l=1 a X=0,75 pro l=2 Co to znamená pro Vaši nemocnici? Pokud produkce v jednom segmentu vzroste a v druhém klesne, nemocnice v jednom nedostane část zaplacenou a v druhém nedosáhne na úhradu! 15

Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady Pro DRG baze, které v roce 2014 nebyli v balíčcích, je třeba vypočítat výši úhrady ÚHR ho zz = min n i=1 PP i,zz ho ÚHR 2014 i,zz 2014 ; PP i,zz n i=1 2014 X ÚHR i,zz Pro tento účel musí nemocnice znát svou individuální základní sazbu 2014 Vypočet by měl proběhnout tak, že dosažená IPU 2014 je vydělena minimálním casemixem potřebným na její dosažení 16

Kontroluje někdo globální podmínku? q zz=1 ÚHR ho i,zz 0,85 q zz=1 2014 ÚHR i,zz Pojišťovna musí na globální úrovni uhradit alespoň 85 % referenční úhrady 17

Doporučení pro změny ISU Zkuste se se ZP domluvit tak, aby ISU byly jeden segment Podívejte se na volatilitu počtu pacientů v dnešních ISU a zkuste si na několika letech pravidla ÚV 2015 aplikovat, je segmentace problematická? Máte-li část ISU v extramurální péči, je třeba domluvit se ZP vhodný postup k referenčnímu ocenění ISU Spočítejte si reálné náklady na ISU, takto vyčleněný segment by měl být ziskový sám o sobě 18

Centrové léky Původní 3 segmenty nově rozčleněny do 5 segmentů Vzácná onemocnění, limitace na pacienta Uhr max = 12 Uhr i,2014 M i,2014 Skrytý růst: Již při průměrné délce nasazení léku 11 měsíců a 20 dní meziroční růst 3 % 19

Další vyjmenovaná onemocnění Uhr max = n i=1 0,96 12 Uhr i,2014 M i,2014 UOP i,2014 1,08 Snížení na 0,96 kopíruje předpokládaný dopad snížení DPH Zareagují dodavatelé tak rychle a sníží ceny o celou změnu DRP? Skrytý růst: Již při průměrné délce nasazení léku 11 měsíců a 20 dní meziroční růst 3 % Celkový dopad: Pokud dodavatelé nesníží ceny a pacient je v průměru léčen 11 měsíců a 20 dní Meziroční růst 6,8 % 20

Roztroušená skleróza má vlastní rozpočet Uhr max = n i=1 0,96 12 Uhr i,2014 M i,2014 UOP i,2014 1,08 Kopíruje vzorec z předchozího snímku Stejná kalkulace dopadů Výkonová úhrada pro HIV/AIDS, hereditární angiodém a profylaxi rizikových dětí vystavených expozici respiračního syncytiálního viru 21

Ostatní onemocnění Zrušení dvanáctinásobku průměru ve výpočtu úhrady Uhr max = n i=1 0,96 Uhr i,2014 1,04 Pokud dodavatelé plně promítnou snížení DPH do cen meziroční růst 4 % Je reálné to očekávat? Oslabování koruny vůči euru Předchozí vzorec mohl vést k až absurdním nárůstům, dával poskytovatelům páku na vyjednávání se ZP 22

Ostatní onemocnění Původní verze vzorce Uhr max = n i=1 0,96 12 Uhr i,2014 M i,2014 UOP i,2014 1,02 Při průměrné době léčby pacienta 10 měsíců a plného promítnutí snížení DPH do cen znamená: Nový vzorec: Meziroční růst o 4 % Starý vzorec: Meziroční růst o 24,8 % 23

Doporučení pro oblast centrových léků Podívejte se, jaké nové léky v roce 2015 přijdou na trh a co to znamená pro Vaše pacienty a náklady Jaký je nasávací pool pro nové pacienty ve vaší spádové oblasti pro nově přicházející léky? Jak velkou výhodu pro Vás v minulých letech znamenal dvanáctinásobek u ostatních centrových léků? Co pro Vás znamená jeho ztráta? 24

Akutní lůžková péče Udržení snnížení segmentace proti roku 2012 a 2013, zjednodušení globálním paušálem Zrušení DRG-β a DRG-γ i pro rok 2015 Tyto baze jsou stále silně nehomogenní! DRG-β vzniklo v důsledku faktu, že některé baze byly příliš nehomogenní pro použití v úhradách, dříve výkonová úhrada DRG-γ vzniklo jako reakce na skutečnost, že vybraným bazím v roce 2013 měl být umožněn 8% růst 25

Akutní lůžková péče V roce 2014 globální paušál ( lehce ) kontrolovaný produkcí Rok 2013 a 2012 producke měřená casemixem se násobila individuální základní sazbou Rok 2014 z referenční produkce se spočítá maximální paušál, který je vyplacen z takového procenta, na kolik je splněno produkční kritérium měřené casemixem Rok 2015 paušál založený na finančně vyjádřené úhradě roku 2014, pouze kontrolovaný produkcí 2015 Je to opravdu rozdíl? mezi roky 2012, 13 a 14 jen na papíře, pokud vydělíme paušální úhradu minimální produkcí nutnou na její dpsažení, dostaneme IZS, se kterou lze operovat jako v minulých letech, v roce 2015 lze vše jen odhadovat 26

Nástroje v oblasti akutní lůžkové péče Koeficienty přechodu pojištěnců Cílem je odhadnout přechod nákladů na příslušný typ péče mezi pojišťovnami Pojištěncům dle pohlaví a věku byly vypočteny nákladové indexy dle spotřeby akutní lůžkové péče, lze interpretovat jako váhy Není zkoumám přechod fyzických pojištěnců, ale vážených, standardizovaných pojištěnců 27

Váhy pojištěnců dle průměrných nákladů pro jednotlivé skupiny Vek skup Muži Hosp Ženy Hosp Muži Amb Ženy Amb 0 3,2279 2,7991 2,3695 2,2726 1-4 1,3304 1,0000 1,8028 1,6088 5-9 1,3166 1,2454 1,5718 2,0939 10-14 1,6215 1,8224 1,3004 1,9139 15-19 1,5055 1,7918 1,0000 1,8356 20-24 1,5710 2,4365 1,1302 2,2712 25-29 1,7977 2,8628 1,2716 2,5016 30-34 2,0129 2,5969 1,3521 2,3866 35-39 2,4484 2,7001 1,4432 2,2811 40-44 3,1286 3,1393 1,6123 2,4968 45-49 4,1516 3,8015 1,9143 2,7759 50-54 6,1661 4,3691 2,3152 2,9358 55-59 8,0644 5,3196 2,6795 3,0321 60-64 10,4734 6,8233 3,2339 3,4381 65-69 12,2904 8,3732 3,7120 3,7561 70-74 13,1200 9,7254 4,1543 4,1067 75-79 12,8050 10,2992 4,2612 4,1059 80+ 12,2205 10,6986 4,0457 4,1635 Váhu 1 má vždy skupina s nejnižšími náklady Pokud pojišťovna přijme 10 mužů ve věku 73 let, budou se jí počítat jako 131 standardizovaných pojištěnců Váhy jsou ilustrativní tato čísla byla použita pro Kpp v ÚV 2014 28

Akutní lůžková péče Koeficienty přechodu pojištěnců Koeficienty lze stanovit přesně, ale vyžaduje to spolupráci poskytovatele a pojišťovny Rok Kod_ZP RČ_- RČ_+ X X X X XX XX XX XX Pojišťovna zašle poskytovateli seznam příchozích RČ a RČ, která byla hospitalizována u poskytovatele a odešla ze ZP Rok Kod_ZP RČ_+ Hosp Úhr X X X X X XX XX XX XX XX Poskytovatel pojišťovně sdělí, která nová RČ u něj byla hospitalizována a s jakými náklady Na základě dat se KPP vypočte z reálné produkce a reálných nákladů Reálně se bohužel nikdy nepodařilo dosáhnout 29

Akutní lůžková péče Koeficienty specializace Mají přímý dopad i na úhrady 2015 (jelikož definují výši úhrady 2014) Cílem bylo umožnit úhradu jednotnou základní sazbou i za současného stavu DRG DRG vykazuje vysokou mezinemocniční nehomogenitu bazí I v homogenních bazích jsou diagnózy a výkony relativně nákladné a levné Relativní váha je nastavena na průměrné náklady baze Co když má nemocnice vychýlený mix produkce v bazi jedním či druhým směrem? 30

Akutní lůžková péče Koeficienty specializace Umožňují nafouknout casemix pracovišť se specializovanější produkcí, čímž de facto zvyšují jejich základní sazbu Baze s nejvyšším koeficientem jsou z 90 % či větší části produkovány jen ve specializovaných nemocnicích (FN a specializované nemocnice) Baze s druhým nejvyšším koeficientem jsou z 90 % či více produkovány jen ve fakultních, specializovaných a velkých krajských nemocnicích... Baze s nejnižším indexem jsou prováděny na všech pracovištích Ksp sloužily pouze k identifikaci typu pracoviště, žádná vazba na náklady 31

Extramurální péče V roce 2015 je jako v roce 2014 extramurální péče podrobně řešena ve vyhlášce PU drg,2014.zvýšené o hodnotu vyžádané extramurální péče oceněné hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky snížená o úhradu léčivých přípravků uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce v roce 2014. Opět de facto rozpočet na extramurální péči, ze kterého lze získat prostředky při nevyčerpání Ideální kontrola skrze elektronickou evidenci žádanek žádanek 32

Extramurální péče ID x xx IR_DRG x xx Rok x xx Kod_ZP x xx Odbornost x xx Vykon x xx Pocet x xx Body x xx ID x xx IR_DRG x xx Rok x xx Kod_ZP x xx KOD_ZUP x xx Pocet x xx Cena x xx Nemocnice by měla mít podrobný přehled, co bylo v rámci extramurální péče na její pacienty vykázáno pojišťovně Prostor k získání kontroly 33

Akutní lůžková péče Úhrada případového paušálu se změnila spíše v paušální úhradu CELK PU drg,2015 = min 1; CM red,2015,012 0,96 Kp p13 CM 2013,012 IPU EM 2015, Snížení nároku na produkci o 1 % bod Úhrada vypočtená opět přes IPU IPU = 1,03 (PU drg,2014 + RP hosp,2013 ) Kp p14 Plošný růst o 3 %, ovšem neplatí pro stenty vyjmuté z tohoto typu úhrady Plná kompenzace poplatků Úhrada postavená na otevřeném roce PU zvýšené o extramurální péči Hemofilici opět hrazeni zvlášť Možnost zvýšení při držení certifikátu o kvalitě a bezpečí 34

Paušál je podmíněný produkcí Nemocnice dosáhne takového procenta IPU, kolik procent požadované produkce splní CM red,2015,012 = min CM 2015,012 ; CM 2015,012 0,2 1,05 PPdrg,2015 CM 2013,012 PP drg,2013 0,8 Pravidlo pro redukovaný casemix nezměněno, opět vázáno na průměrnou referenční obtížnost případu Výkonový režim úhrady s 1 Kč za bod je posunut nově z hranice 50 případů na hranici 100 případů 35

Princip redukce casemixu Takzvaná Cobb-Douglasova funkce odrazuje od přílišného nevyšování průměrné náročnosti případu 36

Klíčový důsledek přechodu na paušál 2014 NEJISTOTA Do hodnoceného období jsou zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2014, poskytovatelem vykázané do 31. března 2015 a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2015 Proces vyúčtování, revize Významnou část roku budou finanční i výkonové parametry stále otevřeny výrok ústavního soudu z roku 2013 o předvídatelnosti 37

Doporučení pro oblast akutní lůžkové péče Proveďte revizi péče, kterou hodláte vykázat za rok 2014 pojišťovně Zvlášť účtované položky, blízkost outlierů, úplnost vykazování Vykazování diagnóz podle MKN prevence revize od ZP, tato oblast je hlavním cílem revizí Při nejasnostech zašlete dotaz na ZP s popisem, co považujete za správnou interpretaci, ZP buď odpoví = máte návod, nebo neodpoví = máte krytí pro případný spor 38

Doporučení pro oblast akutní lůžkové péče Po kalkulaci dopadů se snažte domluvit na úhradovém dodatku s pevnými čísly, a to i za cenu přiměřeného snížení teoretické maximální úhrady vyhnete se dopadu revizí Sledujte vyžádanou extramurální péči elektronicky, dělejte si statistiky v průběhu roku 39

Praktický příklad přechod z globálního paušálu na DRG Cílem je spočítat individuální základní sazbu za období, kdy byl s pojišťovnou dohodnut globální paušál Je naprosto nevhodné používat při výpočtu individuální hodnotu bodu! Počty ošetřovacích dní v následné a dlouhodobé péči se vynásobí vyhláškovými úhradami za OD a toto číslo se odečtě od paušálu Veškerá ambulantní péče se ocení dle vyhlášky (i) Je nutné neaplikovat žádný risk-koridor, takový krok ve výpočtu by vedl k čisté ztrátě! Je žádoucí aplikovat regulace na hodnotu bodu dle referenční vyhlášky, v opačném případě by došlo ke znehodnocení IZS! 40

Praktický příklad přechod z globálního paušálu na DRG Pokračování z předchozího snímku... Veškerá ambulantní péče se ocení dle vyhlášky (ii) Je žádoucí snížit ambulantní část o případné regulace za vyžádaná vyšetření, léky, zdravotnické prostředky a podobně, v opačném případě by o tyto srážky byla snížena ISU! Od zbývající části paušálu se odečte úhrada za centrové léky Dle vyhláškových hodnot se odečtou případné další části s tím, že vždy se odečítané hodnoty musí snížit o modelovou hodnotu vyhláškových regulací Výsledná částka je úhradou za akutní lůžkovou péči, po vydělení casemixem dostaneme individuální základní sazbu referenčního období pro daný kontrakt 41

Ambulantní složka úhrady Rozdílná pravidla pro úhradové a regulační mechanizmy mezi jednotlivými sub-segmenty ambulantní péče V odbornostech dle přílohy č. 1, části A) bodů 5.1 až 5.3 nejsou uplatněna regulační omezení dle příslušných příloh (tedy na recepty, vyžádanou péči, zvlášť účtované položky atd.); regulace je uplatněna dle části C) bodu 2 přílohy č. 1 42

Ambulantní složka úhrady Při stanovení hodnoty bodu za ambulantní péči v nemocnici se nepočítá s degresní hodnotou bodu V bodě 5.2: se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle přílohy č. 3 k této vyhlášce V příloze 3: Hodnota bodu (HB) je vždy pevné číslo, nejedná se o výslednou hodnotu bodu (HBred) V bodě 5.3 se hodnota bodu stanoví podle přílohy č. 4 části A) bodu 1 V příloze č. 4 části A) bodě 1 je hodnota bodu konstanta, 1,07 Kč V bodě 5.4 je odkazováno na přílohu č. 5 body 1 a 2 V příloze č. 5 v bodech 1 a 1 jsou hodnoty bodu jako konstanty 43

Ambulantní složka úhrady Regulační omezení týkající se hodnoty bodu či zvlášť účtovaných položek jsou inkorporována do pravidla dle bodu 5.10 Úhr_amb max = Úhr_amb 2014 1,03 Kp p14 Úhrada za ambulantní péči v roce 2014 v korunách. Nejde o přeceněnou produkci v bodech! Spodní ambulantní risk-koridor i nadále opuštěn Léky pro hemofiliky uvedené v příloze č. 14 jsou i ze stropu ambulantní úhrady vyjmuty 44

Ambulantní složka úhrady mimo nemocnici 45

Regulační omezení revize v akutní lůžkové péči Zásadní změnou je omezení možnosti aplikovat revizi jednotlivého případu, ačkoli v konečné verzi ÚV bylo omezení významně zmírněno Revizi jednotlivého případu lze aplikovat na DRG baze s 10 či méně případy, či až na 10 + 10% případů v bazích větších Tedy v bazi se 100 případy až na 20 případů Pojišťovna v případě pochybení snižuje vykázaný a uznaný CM To není totéž co redukovaný casemix, viz. příloha č. 1, část A) bod 3.5 46

Regulační omezení revize v akutní lůžkové péči CM red,2015,012 = min CM 2015,012 ; CM 2015,012 0,2 1,05 PPdrg,2015 CM 2013,012 PP drg,2013 0,8 kde: CM 2015,012 je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobených indexy 2015.. Snižování redukovaného casemixu při revizi je desinterpretace ÚV 47

Regulační omezení revize v akutní lůžkové péči Případy procházející revizí na vzorku případů musí vycházet ze statistický významného náhodného vzorku Statisticky významný i náhodný vzorek jsou ve statistice exaktní termíny V případě cílené revize více jednotlivých případů, kdy všechny jsou chybné, lze doložit účelový postup ZP, je ovšem velmi obtížné vymoct nápravu 48

Regulační omezení Stejně jako v roce 2014 musí ZP sdělit nemocnici v časovém termínu příslušné hodnoty, aby mohla uplatnit regulace Podpora elektronické preskripce (možnost předepsat o 5 % receptů na GUP více) Globální unikátní pojištěnec je omezen jen na pojištěnce ošetřené u ambulantních specialistů, praktických lékařů a gynekologů Motivací ke změně bylo vyloučení situace, kdy do počtu unikátních pojištěnců v nemocnici byla započítávána rodná čísla objevující se jen v odbornostech komplementu 49

Regulační omezení revize v akutní lůžkové péči V případě vyžádané péče je z regulace vyjmuta péče vyžádaná u stejného poskytovatele Důvodem je již existující regulace této péče v rámci globálního stropu na ambulantní péči v nemocnici Z počtu GUP jsou vyřazeni pacienti, na které byl vykázán pouze telefonický kontakt s lékařem (výkon 09513) Vyžádanou péči je třeba přecenit podle ÚV 2015, toto musí poskytovateli dodat ZP Hranice na uplatnění regulace byla zvýšena ze 50 na 100 ošetřených pojištěnců jedné pojišťovny 50

Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015

Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 Jak vypadal úhrady za akutní lůžkovou péči? Úhrady globálním paušálem přinesly do úhrad pouze netransparentnost a nerovnost, stav úhrad v letech 2012 až 2013: ZZP základní sazby od 11 000 Kč do 39 000 Kč ZZP průměrná ZS 26 200 Kč VZP základní sazby od 15 000 Kč do 60 000 Kč VZP průměrná ZS 34 400 Kč 52

Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 Základní sazby ZZP a VZP v letech 2012 a 2013 53

Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 Směřování základních sazeb ZZP a VZP v roce 2014? 54

Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 Největším problémem bylo sblížení ZS mezi nemocnicemi dle typu 55

Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 Předpokládané dopady do IZS v roce 2015 (odhad) Průměrná IZS: 32 150 Kč Vážená průměrná IZS: 27 450 Kč Směrodatná odchylka: 5 980 Kč 56

Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 Předpokládané IZS nemocnic v roce 2015 57

Děkuji za pozornost Mgr. Jan Kvaček (jkvacek@kpmg.cz) +420 602 321 085