Sekundární hypertenze možnosti ambulantního vyšetření Jan Václavík I. Interní klinika - kardiologická FN a LF UP Olomouc Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do
Prevalence sekundární hypertenze Sekundární příčina hypertenze je zjistitelná u 5-10 % pacientů s hypertenzí Při prevalenci hypertenze v dospělé populaci České Republiky kolem 43% lze při současném počtu dospělých obyvatel ČR (cca 8,3 mil. registrovaných voličů) odhadnout, že v ČR žije asi 180 000 pacientů se sekundární hypertenzí! 2
Kdy je nutno pátrat po sekundárních příčinách hypertenze? při abnormálním klinickém průběhu hypertenze: Rezistentní na terapii Těžká (nad 180/110 mmhg) Náhle výrazně zhoršená kompenzace S významným poškozením cílových orgánů 3
Příčiny sekundární hypertenze Časté Méně časté Primární hyperaldosteronismus Feochromocytom Renoparenchymatozní onemocnění Obstrukční spánková apnoe Cushingův syndrom Hyperparathyreóza Renovaskulární hypertenze Koarktace aorty 4
Ověření správnosti diagnózy hypertenze Správné měření TK po alespoň 5-minutovém sezení pacienta, s paží podloženou ve výši srdce, správně širokou manžetou Jsou nezbytná alespoň 2-3 měření TK při opakovaných návštěvách Vyloučení fenoménu bílého pláště pomocí domácích měření TK nebo ambulantního monitorování TK (ABPM) 5
Anamnéza a fyzikální vyšetření (1) 6 hypokalémie bez zřetelného provokujícího faktoru, hypernatrémie, těžká farmakorezistentní hypertenze systolicko-diastolický šelest v epigastriu vzestup kreatininu po podání ACE-I nebo sartanu opakované náhle vzniklé plicní edémy střední až těžká hypertenze u pacienta s pokročilou aterosklerózou nebo jednostrannou atrofií ledviny renální insuficience - elevace urey, kreatininu, proteinurie obezita, noční chrápání spavost a únava v denních hodinách nesnášenlivost horka, tachykardie a palpitace váhový úbytek, průjmy tremor končetin, exoftalmus únava, váhový přírůstek, svalová slabost vypadávání vlasů, myxedémy primární hyperaldosteronismus renovaskulární renoparenchymatózní obstrukční spánková apnoe hyperthyreóza hypothyreóza
Anamnéza a fyzikální vyšetření (2) trunkální obezita, měsícovitý obličej, buvolí hrb hypokalémie, únava, svalová slabost strie, hirsutismus, amenorea osteoporóza, ledvinové kameny svalová slabost, letargie, deprese zvětšení rukou, nohou, čelisti, jazyka bolesti hlavy, zrakové problémy bolesti hlavy, pocení, palpitace paroxysmy hypertenze, blednutí snížené nebo opožděné pulsace na nohou nízký nebo neměřitelný tlak na nohou hepatopatie, pozitivita CDT užívání léků uvedených v Tabulce 3 Cushingův syndrom hyperparathyreóza akromegalie feochromocytom koarktace aorty alkohol poléková etiologie 7
Vliv alkoholu a medikace Nadměrná spotřeba alkoholu zvyšuje TK lze prokázat vyšetřením CDT (karbohydrát deficitní transferin) Je třeba vyloučit podíl medikace na hypertenzi: 8 nesteroidní analgetika a COX- 2 inhibitory orální kontraceptiva hormony imunosupresiva stimulancia a sympatomimetika antiobezitika antiparkinsonika ibuprofen, piroxicam, naproxen, celecoxib, valdecoxib estrogen i progesteron, efekt závislý na dávce anabolické steroidy, testosteron, fludrokortison, levothyroxin, erytropoetin cyklosporin, tacrolimus amfetaminy, pseudoefedrin, nikotin sibutramin, fentermin bromokryptin
Adherence k léčbě U 84 pacientů s rezistentní hypertenzí vyšetřeny hladiny sérových antihypertenziv 34,5% 31% 34,5% Užívali všechny léky Užívali část léků Neužívali žádný lék 9 Ceral J et al. Hypertension Research 2011; 34: 87 90.
Primární hyperaldosteronismus Prevalence u pacientů s rezistentní hypertenzí je 5-15% ( epidemie?) Douma S et al. Lancet. 2008;371(9628):1921. Calhoun DA. Hypertension. 2002;40(6):892. Eide IK et al. J Hypertens. 2004;22(11):2217. 10
Primární hyperaldosteronismus - diagnostika 1) skríningové vyšetření stanovení aldosteronu, PRA a poměru aldosteron/pra (pozitivní >30) 2) konfirmační testy (supresní test s infuzí 2000 ml NaCl během 4 hodin) 3) stanovení subtypu (CT, selektivní odběry z adrenálních žil) a následně terapie 11
12
13
Renoparenchymatozní hypertenze Známky snížené renální funkce či renální insuficience (elevace kreatininu či snížená glomerulární filtrace) Svraštělé ledviny sonograficky 14
Renovaskulární hypertenze CT angiografie renálních tepen MR angiografie renálních tepen Při suspektním nálezu klasická DS angiografie 15
16
17
18
19
Obstrukční spánková apnoe (OSA) Často u obézních pacientů V noci bývá chrápání, přerušovaný spánek, nykturie, někdy partner pozoruje apnoické pauzy Bývají přes den hodně spaví, unavení, usínají při běžných denních činnostech 20
Diagnostika OSA Zlatý standard polysomnografické vyšetření ve spánkové laboratoři Novinka skríningové přístroje k ambulantnímu použití např. Apnea Link 21
Diagnostika vzácnějších příčin sekundární hypertenze Hyperthyreóza TSH, thyroidální hormony Hyperkortizolismus zvýšený odpad volného kortizolu do moči za 24 hodin dexametazonový supresní test Feochromocytom vyšetření volných plazmatických metanefrinů Koarktace aorty echo + další zobrazovací vyšetření (CT, MR) 22
Závěr 23 Téměř všechna základní vyšetření jednotlivých příčin sekundární hypertenze je možno v současné době provést ambulantně Skríning základních sekundárních příčin hypertenze: - Sérový aldosteron, PRA, poměr aldosteron/pra - CT (nebo MR) nadledvin společně s angiografií renálních tepen - plazmatické (nebo močové) metanefriny - sérové TSH, kalcémie - volný močový kortizol za 24 hodin (zvážit polysomnografické vyšetření či ambulantní skríningové vyšetření na OSA, CT nebo MR angiografii hrudní aorty)
Otázky? ~ Odpovědi! Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do