TIA A NEUROLEPTIKA Mgr. Martin Vodička Krajská nemocnice T. Bati Zlín
CÍL Vytipovat skupinu pacientů, které by mohly být výrazně poškozeny užíváním antipsychotik a to z pohledu jejich nežádoucích kardiovaskulárních účinků. Pokusit se stanovit míru rizika.
NEUROLEPTIKA Klasická (sedativní chlorpromazin, haloperidol) Atypická (risperidon, olanzapin) Účinnost slabá, ale signifikantní. Odpovídá odborným doporučením: Tiapridal indikace: krátkodobá léčba poruch chování ve stáří Risperdal indikace: RISPERDAL je indikován ke krátkodobé léčbě (do 6 týdnů) přetrvávající agrese u pacientů se středně závažnou až závažnou Alzheimerovskou demencí, kteří neodpovídají na nefarmakologické postupy a u kterých hrozí riziko sebepoškození nebo poškození ostatních.
CEREBROVASKULÁRNÍ NEŽÁDOUCÍ PŘÍHODY (CVAE) SOP RISPERDAL Cerebrovaskulární nežádoucí příhody (CVAE) V randomizovaných placebem kontrolovaných studiích u pacientů s demencí léčených některými atypickými antipsychotiky bylo pozorováno přibližně trojnásobně zvýšené riziko cerebrovaskulárních nežádoucích příhod. Mechanismus tohoto zvýšeného rizika není znám. Zvýšené riziko nelze vyloučit ani pro jiná antipsychotika nebo další populace pacientů. U pacientů s rizikovými faktory pro cerebrovaskulární příhodu je nutno RISPERDAL používat s opatrností.
Riziko CVAE bylo významně zvýšeno u pacientů s demencí smíšeného nebo vaskulárního typu ve srovnání s Alzheimerovskou demencí. Proto by pacienti s jinými typy demence než Alzheimerovskou neměli být léčeni risperidonem???? Lékař by měl posoudit rizika a přínosy použití přípravku RISPERDAL u starších pacientů s demencí a vzít v úvahu rizikové faktory pro cerebrovaskulární příhodu u konkrétního pacienta. Pacient/osoba poskytující péči by měli být upozorněni, aby neprodleně hlásili známky a příznaky možných cerebrovaskulárních příhod jako je náhlá slabost nebo znecitlivění ve tváři, horních nebo dolních končetinách a obtíže s řečí nebo poruchy vidění. V takovém případě by měly být neprodleně posouzeny všechny léčebné možnosti, včetně vysazení risperidonu. Revize SPC 6.10.2010.
VÝPOČET RIZIKA ÚMRTÍ U SENIORŮ S DEMENCÍ Metaanalýza 15 RCTs dokumentuje riziko úmrtnosti s atypickými antipsychotiky v porovnání s placebem jako 3,5% vs 2,3%, respektive (OR 1,5; 95% CI 1,1, 2,2) Schneider et al (2005a). Pomocí pojmu "počet potřebný k poškození zdraví" (NNH), podobně jako NNT, pro každých 100 (95% CI 53,1000), pacientů s demencí léčených atypickými antipsychoticky po dobu 10 až 12 týdnů, jako 1 úmrtí. Vzhledem obecně mírné účinnosti antipsychotik NNT výpočtů pravděpodobnost výhody versus vážné riziko je skromný: na každých 9až 25 úspěšně léčených osob by mělo být 1 úmrtí.
VOLBA - KONVENČNÍ NEBO ATYPIKA? Výsledky různých studií se různí. Metaanalýza r.2010 nezjistila rozdíl v kardiovaskulárním riziku. Nejrizikovější 1. týden léčby. Rizikový faktor vyšší věk a kognitivní poruchy. Ostatní jako parkinsonismus jsou zpravidla častější u konvenčních Rychlejší úč. vyšší sedace konvenční Typická i atypická neuroleptika mohou způsobit náhlou srdeční smrt. Doporučuje se měřit qt interval, váhu, tlak a lipidy. Vzhledem k neznámému mechanismu není jasné zda možno porovnávat antipsychotika pomocí markeru. Publikováno porovnání pomocí měření hemodynamických změn.
RIZIKOVÝ FAKTOR - DEMENCE Diagnostika demencí Ne každá demence je diagnostikována. Ne každý typ demence je správně diagnostikován. Diferenciální diagnostika může vyžadovat sofistikovaná vyšetření DatScan, Jsou rozpory mezi studiemi jaká demence představuje vyšší riziko. Metaanalýza JAMA 2005 nezjistila rozdíl. Rozpor s SPC?? Každý senior je rizikový- věk, navíc prevalence demence je u > 85 letých více jak ½.
PSYCHÓZY SENIORŮ PROBLÉMY S DIAGNOSTIKOU Deprese Bolest Deliria sekundární anticholinergní toxicity a úzkosti Sekundární zdravotní podmínky (např. hypertyreóza, srdeční arytmie, hypoglykemie, dušnost / plicní edém) přítomný jako agitace. Odpovídající léčba těchto základních onemocnění může vést k řešení agitace.
RIZIKOVÝ FAKTOR VĚK Obecně očekávaná délka života v ČR pro celou populaci. Pro představu v 85 4,5 muži 5,3 ženy roku V 75 8,9 resp. 11 let Důležité je vzhledem k věku posuzovat přežití v kratším horizontu, než u obecné populace měsíce, 1 rok.
RIZIKOVÝ FAKTOR TIA?? TIA zkr. tranzitorní ischemická ataka. Drobná cévní mozková příhoda z krátkodobého nedokrvení určitých oblastí mozku, zejm. při ateroskleróze mozkových tepen či karotidy a vysokém krevním tlaku. Projevuje se přechodnými mozkovými poruchami hybnosti, řeči, zraku, které rychle ustupují. TIA se může opakovat s postupným hromaděním neurologických poruch srov. status lacunaris nebo může dojít k závažnější příhodě Velký lékařský slovník Hugo Vokurka
EPIDEMIOLOGIE, ČÍSLA Během posledních 5 let studie prokázaly vyšší riziko cévní mozkové příhody brzy po TIA, než se obecně předpokládalo. 10-15% pacientů mají mrtvice do 3 měsíců, polovina v průběhu 48 hodin. TIA je údajně krátkodobě rizikovější než ischemický iktus pro vznik následného ischemického iktu. 7-40% pacientů mělo před infarktem TIA. Prevalence v UK 3,6 /4,1% muži/ženy 75-79 let. Incidence stoupá s věkem exponenciálně.
SHRNUTÍ 1.Řada studií prokázala vliv antipsychotik na vznik cerebrovaskulárních příhod u seniorů s demencí s vyjádřeným rizikem 3x. 2.Není prokázán u CVAEs rozdíl mezi antipsychotiky, dobou podávání, dávkou, neznáme mechanismus účinku každý pacient užívající neuroleptika je tedy rizikový. 3. TIA představuje dobře dokumentovanou nemoc spojenou s ischemickou poruchou mozku. 2. Rizikové faktory jsou stav pacienta: demence a věk.
IKTUS Fatalita iktu byla během prvních 7dní 7%, 30 dní 13%, 1 rok 24 % Stroke 2003 Prognoza iktu je zhoršena věkem, demencí Vede k ivalidizaci, smrti
KDYŽ MÁME ČÍSLA Z EBM POUŽIJME JE Senior s demencí léčený antipsychotiky Asi 3x vyšší riziko iktu dle FDA, SPC, EBM: RR= 3 Během 48 hodin iktus indukovaný léčivy 10-15% NNH=7 Během 3 měsíců ind. iktus = 20-30% NNH=3 NNH number needed to harm odpovídá počtu pacientů které medikujeme, abychom poškodili jednoho pacienta
48 hodin 3 měsíce neroleptikum incidence 0,225 0,45 obecná incidence 0,075 0,15 relative risk 3 3 attributable risk 0,15 0,3 NNH 7 3 respektive 10 5 POZOR: Čísla jsou hypotetická, ale naznačují možnost opravdu vysokého rizika poškození pacienta při často marginálním prospěchu z léčby!!!! Riziko může být vyšší i nižší. Bylo by správné srovnání prognóz pacientů po TIA a iktu.
Podle dostupných informací je riziko léčby antipsychotiky u rizikových pacientů enormní. Málo léčiv má takový potenciál poškodit lege-artis určitou subpopulaci pacientů při minimálním prospěchu.
FARMAKOLOGICKÉ ALTERNATIVY LÉČBY AGITOVANOSTI A PSYCHÓZ SP. S DEMENCÍ Akutní stav: benzodiazepiny, antipsychotika Chronický stav: antipsychotika, antiepileptika, antidepresiva, beta-blokátory a další.. Pro nedostatek informací není možno jednoznačně posoudit rizika a účinnost jiné léčby a přesunout antipsychotika z pozice léku volby u psychóz spojených s demencí. Vzhledem k etickým aspektům nemůžeme očekávat iniciaci prospektivních studií zabývající se léčbou těchto vysoce rizikových pacientů antipsychotiky ani srovnání.
ZÁVĚR Práce naznačuje, že léčba antipsychotiky u starších pacientů s demencí a TIA představuje enormní riziko vzniku iktu především v prvních 2 dnech po ischemické příhodě a je nutné najít v příslušných indikacích bezpečnější alternativy k léčbě antipsychotiky. Hlubší studium tohoto problému by mohlo vést k přesnějšímu vyjádření rizika ku prospěchu léčby a příslušným změnám v SPC i doporučením odborných společností, jako je vysazení neuroleptika při mozkové ischemii.
PROČ ZDE CHYBÍ ODKAZY NA LITERATURU? NA VYŽÁDÁNÍ DOSTUPNÁ U AUTORA.
PROTOŽE JSOU I JINAČÍ A PŘÍJEMNĚJŠÍ VĚCI DĚKUJI ZA POZORNOST