TROMBOCYTOPENIE V GRAVIDITĚ

Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Obor: gynekologie a porodnictví TROMBOCYTOPENIE V GRAVIDITĚ MUDr. Pavla Brychtová Školitel: Doc. MUDr. Martin Procházka, Ph.D. Olomouc 2013

Děkuji svému školiteli Doc. MUDr. Martinu Procházkovi, Ph.D. za pomoc, cenné rady a metodické vedení během postgraduálního studia. Děkuji primáři gynekologického oddělení Krajské nemocnice T. Bati a. s. MUDr. Zdeňkovi Adamíkovi, Ph.D. za vytvoření podmínek ke studiu. 2

Prohlašuji, že jsem disertační práci vypracovala samostatně, a že jsem v ní uvedla veškerou literaturu a ostatní zdroje, z nichž jsem čerpala při zpracování tématu. MUDr. Pavla Brychtová Ve Zlíně dne 20. 10. 2013 3

Obsah Seznam použitých zkratek... 7 1. Úvod... 8 2. Fyziologie krevní destičky... 9 3. Fyziologické změny krve v průběhu gravidity... 13 4. Trombocytopenie v graviditě... 18 4.1. Úvod... 18 4.1.1. Pseudotrombocytopenie... 19 4.1.2. Benigní gestační trombocytopenie... 21 4.1.3. Trombocytopenie při preeklampsii a HELLP syndromu... 23 4.1.4. Trombotická trombocytopenická purpura TTP... 28 4.1.5. Hemolyticko uremický syndrom (HUS)... 31 4.1.6. Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP)... 32 4.1.7. Novorozenecká aloimunní trombocytopenie (AIT)... 35 4.1.8. Trombocytopenie indukovaná léky... 37 4.1.9. Infekční příčiny trombocytopenie... 41 4.1.10. Genetické syndromy provázené trombocytopenií... 42 4.1.11. Ostatní příčiny trombocytopenie v graviditě... 44 4.2. Základní posouzení trombocytopenie v těhotenství... 45 4.3. Management léčby trombocytopenií dle četnosti výskytu... 46 5. Vlastní výzkumný projekt... 48 5.1. Cíl práce... 48 5.2. Pracovní hypotéza... 48 5.3. Očekávané výsledky a přínos pro lékařskou praxi... 49 4

5.4. Charakteristika souboru... 49 5.5. Limitující faktory výzkumné práce... 51 5.6. Metodika laboratorních vyšetření... 51 5.7. Výsledky... 54 6. Diskuse... 70 7. Závěr... 71 8. Souhrn... 72 8.1. Cíl práce... 72 8.2. Typ studie... 72 8.3. Klíčová slova... 72 8.4. Metodika... 72 8.5. Výsledky... 73 8.6. Závěr... 73 9. Summary... 74 9.1. Objective... 74 9.2. Type of Study... 74 9.3. Keywords... 74 9.4. Methodology... 74 9.5. Results... 75 9.6. Conclusion... 75 10. Seznam tabulek a grafů... 76 11. Literatura... 78 12. Příloha... 86 12.1. Publikace a přednášky k tématu vědecké práce... 86 12.2. Publikace a přednášky mimo téma vědecké... 88 5

13. Anglický název práce, anglická klíčová slova... 91 13.1. English title... 91 13.2. Key words... 91 6

Seznam použitých zkratek ALT - alanin aminotransferáza AST - aspartát aminotransferáza ADP adenosindifosfát aptt aktivovaný parciální tromboplastinový čas ATP adenosintrifosfát BMI body mass index DIC diseminovaná intravaskulární koagulopatie ETP - endogenní potenciál trombinu FBG fibrinogen FV - faktor V GP - glykoprotein HELLP syndrom syndrom charakterizovaný hemolýzou (H), elevací jaterních testů (EL elevation of liver enzymes) a trombocytopenií ( LP - low plateles) HLA histokompatibilní komplex LDH laktát dehydrogenáza PAI 1 inhibitor aktivátoru plasminogenu 1 PDGF destičkový růstový faktor PGI 2 prostaglandin I2 PT - protrombinový test RNA ribonukleová kyselina TAFI trombin aktivující fibrinolytický aktivátor TT - trombinový čas vwf - von Willebrandův faktor 7

1. Úvod Trombocytopenie je hned po anémii druhou nejčastější hematologickou abnormalitou v těhotenství a nacházíme ji u 7-10% těhotných žen. Obvykle mívá benigní průběh. Jedná se o snížený počet funkčně zdatných krevních destiček. Její příčinou je buď nedostatečná tvorba destiček v kostní dřeni nebo jejich urychlený zánik - možná je i kombinace obou mechanismů. Některé pacientky mají již primárně chronická onemocnění nebo těhotenstvím vyvolané stavy, které vyžadují další posouzení a léčbu. Vzhledem k široké diferenciální diagnóze může být obvykle příčina trombocytopenie během těhotenství zjištěna jen důkladnou anamnézou, fyzikálním a laboratorním vyšetřením. Lékař by měl zvážit rizika diagnostických testů - zvláště těch invazivních - k poměrně malé četnosti výskytu mateřského a fetálního krvácení, protože někdy je vyvolávající příčina mnohem nebezpečnějš í než riziko vlastní trombocytopenie (DIC, sepse). Stejně tak je důležitý fakt, že i ženy se závažnou trombocytopenií nebo dysfunkcí destiček neohrozí gravidita a její průběh, ale až samotný porod může navodit stav ohrožující život matky a novorozence. Je tedy nutná znalost těchto situací, včetně postupů, jak je akutně řešit. 8

2. Fyziologie krevní destičky Trombocyty mají jednu z nejdůležitějších úloh v zajištění tzv. primární hemostázy a dále hrají důležitou roli v rozvoji trombózy. Jejich biosyntéza probíhá v kostní dřeni odštěpováním z vyzrálých forem megakaryocytů, které pocházejí z pluripotentní kmenové buňky stimulované hormonem trombopoetinem. Endomitózou se dělí pouze jádro megakaryocytu, ne celá buňka. Maturací dochází k demarkaci periferních vrstev cytoplazmy a odštěpení plně funkčních elementů s vytvořenými specifickými membránovými receptory a systémem granul uvnitř cytoplazmy. Zralý funkční trombocyt je bezjaderný element o objemu 8-9 fl. Normální počet destiček v periferní krvi zdravého dospělého člověka se pohybuje v rozmezí 150-400 x 10 9 /l, destičkový hematokrit v rozsahu 0,13-0,35. Retikulotrombocyty jsou mladé destičky se zbytky RNA, detekují se průtokovou cytometrií, fyziologické množství je 0 4 promile. Jejich zvýšené množství se vyskytuje u trombocytopenií vyvolaných sníženým přežíváním destiček, zvýšené množství retikulotrombocytů a normální počet destiček ukazuje na zvýšený obrat. Životnost destičky je 8-12 dní. Dvě třetiny z celkového počtu kolují v periferní krvi, 1/3 je deponována ve slezině. Funkční destička má dokonale strukturovanou membránu, fungující aparát cytoplazmatických mikrofibril a mikrotubulů a neporušená denzní granula a a-granula. Membránu tvoří lipoproteinová dvojvrstva s negativně nabitými fosfolipidy na vnitřní straně. V zevní vrstvě jsou umístěny specifické glykoproteiny (GP). GP Ia váže kolagen, GP Ib von Willebrandův faktor (vwf), GP IIb/IIIa fibrinogen (fbg), vwf a fibronektin. GP IV váže trombospondin, GP V trombin. GP IX se nachází v komplexu Ib/IX. Povrch trombocytu poskytuje plochu pro vazbu Ca2+ iontů a plazmatických koagulačních faktorů při spuštění hemostázy. 9

Destičková granula se dělí na denzní (obsahující ADT, ATP, Ca2+ ionty a serotonin), umožňující aktivaci destiček, jejich agregaci, ale i vasokonstrikci, a dále a-granula, obsahující adhezivní proteiny (vwf, fibrinogen, fibronectin, trombospondin, vitronectin), FV, PAI, destičkový růstový faktor (PGDF). Adhezivní proteiny jsou třeba pro interakci destičkových membránových glykoproteinů s povrchy in vivo. Na trombocytech se nacházejí antigeny skupiny ABO, antigen HLA I. třídy a specifické destičkové antigeny (HPA). Primární hemostáza představuje současně probíhající procesy vasokonstrikce, destičkové adheze a agregace, včetně viskózní metamorfózy destiček. Při aktivaci membrány trombocytů dochází k obnažení negativně nabitých fosfolipidů z vnitřní strany destičkové membrány na zevní povrch. Tím je poskytnuta plocha pro biochemickou reakci s plazmatickými koagulačními faktory, a to prostřednictvím Ca2+ iontů. Expresí specifických glykoproteinů je umožněno ulpění destiček na subendotelovém povrchu a jejich vzájemná interakce. Vasokonstrikce napomáhá snižovat krevní ztráty zvláště v mikrocirkulaci. Tonus cévy je řízen autonomním nervovým systémem a hladkou svalovinou cévní stěny. Důležitou roli v tomto procesu zastupují serotonin, epinefrin a noradrenalin. Vasodilatace je naopak ovlivněna prostaglandiny. Cévní tonus je řízen systémem renin/angiotenzin a oxid dusnatý. Adheze trombocytů je zahájena jejich kontaktem s nefyziologickým povrchem. Důležitou úlohu mají substance bohaté na kolagen a subendotelové vrstvy cévní stěny. Interakce mezi kolagenem a trombocyty je způsobena glykoproteinovými receptory na povrchu trombocytů a cirkulujícími plazmatickými proteiny (vwf a fbg). Po počátečním podnětu je proces adheze a agregace potencován látkami uvolněnými z granul trombocytů (trombin, ADP, tromboxan A2-TXA2, serotonin, epinefrin a kyselina arachidonová). Primárními receptory pro kolagen jsou při pomalém toku krve GP Ia/IIa GP V. Také aktivace GP IIb/IIIa je stimulována kolagenem. GP IIb/IIIa může vázat fibrinogen a při vysokých třecích silách i vwf. 10

VWF je jednou z největších molekul v plazmě. Je vytvářen v megakaryocytech, nachází se v granulech trombocytů, dále pak v endotelových buňkách. Po poškození cévní stěny se z ní uvolní vwf s kolagenem a následuje ihned adhese destiček, protože se vwf naváže na GP Ib/IX destičkové membrány [82]. Agregace trombocytů je poslední fází primární hemostázy. Aktivace destiček je výsledkem mnoha nitrobuněčných dějů, při nichž se uplatňuje vliv trombinu,txa2, ADP, adrenalinu, serotoninu a kolagenu. Následkem těchto reakcí je zvýšení hladiny intracelulárního kalcia, která ovlivňuje viskosní metamorfózu trombocytů a aktivací fosfolipázy A2 zvyšuje koncentraci kyseliny arachidonové. Kyselina arachidonová má důležitou úlohu v agregaci trombocytů. Působením cyklooxygenázy je zdrojem TXA2 a prostacyklinu PGI2.TXA2 má schopnost vystupňovat agregaci i vasokonstrikci. Destička není schopna cyklooxygenázu resyntetizovat, ale metabolicky aktivní endotel ano. Kyselina acetylsalicylová inhibuje ireversibilně cykooxygenázu v trombocytech a tím způsobuje antiagregační efekt. Abnormality krevních destiček zahrnují změny v jejich počtu, získané poruchy jejich aktivace a vrozené defekty trombocytárních funkcí. Mohou vést k závažným krvácivým komplikacím během těhotenství, porodu a postpartálně, a tak být spojeny s mateřskou a neonatální morbiditou a mortalitou [81]. Dosud užívané hodnocení funkce koagulačního systému je založeno na měření tradičních koagulačních časů jako je aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aptt), protrombinový test (PT, Quickův test), trombinový čas (TT) nebo jejich alternativy, které sledují v laboratorních podmínkách dobu od zahájení koagulační reakce do vytvoření fibrinové sraženiny. Tyto testy jsou vhodné k orientačnímu zhodnocení případného rizika krvácení nebo k monitorování příslušné antikoagulační terapie. K hodnocení trombotického stavu je užít nelze. Další širokou skupinou laboratorních vyšetření představují testy sloužící ke kvantitativnímu, příp. kvalitativnímu stanovení jednotlivých koagulačních faktorů nebo inhibitorů, složek fibrinolytického systému a přítomnosti nespecifických (antifosfolipidové protilátky) 11

nebo specifických inhibitorů krevního srážení. Moderní molekulárně genetické testy již rutinně umožňují vyšetření vrozených trombofilních dispozic jako jsou mutace faktoru V Leiden nebo protrombinová mutace [7,21,65]. K vyšetření funkce krevních destiček je k dispozici několik možností. Mezi klinicky nejužívanější patří vyšetření agregace trombocytů nebo funkční test PFA-100; měření času krvácení (krvácivost) patří mezi testy hrubě orientační. Zavedené laboratorní koagulační metody vždy postihují pouze část hemostatického systému a vůbec neodrážejí vztah plazmatických a buněčných složek. Přes nesporné pokroky v laboratorní hemostazeologii, ale stále zůstává část pacientů, u kterých závažný klinický průběh nekoreluje s výsledky dostupných vyšetření. Jde především o idiopatické či recidivující tromboembolické komplikace bez laboratorního průkazu trombofilního stavu. 12

3. Fyziologické změny krve v průběhu gravidity Fyziologická gravidita je charakterizována významnými změnami všech orgánových systémů s cílem vyhovět nárokům fetoplacentární jednotky. Mezi nejvýznamnější změny v cirkulující krvi u těhotné ženy patří fyziologická anémie vzestup neutrofilů mírná trombocytopenie změna hladiny koagulačních faktorů snížená fibrinolýza Narůstá objem cirkulující plazmy s maximem mezi 32. a 34. gestačním týdnem a činí cca 3900 ml, což je asi o 30-50% více jak u netěhotné ženy. Vzestup objemu plazmy je pravděpodobně reakcí na nedostatečně naplněný vaskulární systém, který je vasodilatován. Po porodu dochází ihned k poklesu objemu plazmy a k normální hladině se vrací asi šest týdnů po porodu. Objem masy červených krvinek se začíná zvyšovat mezi 8 a 10 týdnem těhotenství, dosahuje hodnot 1650 ml, tj. nárůstu o 20-30% ve srovnání s hodnotami u netěhotných žen. Přírůstek je pravděpodobně způsoben vyššími hladinami erytropoetinu, které stoupají u fyziologické gravidity o 50%. Koncentrace hemoglobinu, hematokrit a počet červených krvinek během těhotenství klesají. Příčinou je zvětšený objem plazmy, přesto je však hladina cirkulujícího hemoglobinu absolutně vyšší. U těhotné se fyziologické minimum pohybuje mezi 11 až 12 g/dl. Za anémii považujeme v průběhu gravidity situaci, kdy hladina hemoglobinu klesne pod hodnoty 10,5g/dl. Nejčastěji se jedná o anémii relativní, která je způsobena nedostatečným zásobením organizmu železem v kombinaci s výše 13

popsaným zvětšením objemu plazmy. Těhotné se tomuto pozvolna vyvíjejícímu stavu dobře přizpůsobují. Tento typ anémie se objevuje asi u 30% těhotných ve III. trimestru. Během fyziologické gravidity je doporučené množství železa 1000 mg. Přibližně 300 mg pro potřeby plodu a placenty, 500 mg spotřebuje mateřský hemoglobin a 200 mg je vyloučeno střevem, močí a kůží. Denní nárok na železo v těhotenství může být pokryt jen maximální absorpcí železa ze stravy a tělesnými zásobami Ženy, které užívají železo během těhotenství ve formě prenatálních multivitaminových preparátů nebo izolovaně, mají hladinu hemoglobinu o 1g/dl vyšší. Obr 1. Celkový objem krve, objem plasmy a objem červených krvinek ve fyziologické graviditě 14

Celkový počet bílých krvinek vlivem těhotenství stoupá, konkrétně se zvyšuje množství cirkulujících neutrofilů, s maximem v posledním trimestru, kdy nacházíme 5-12 x10 9 /l. Počet lymfocytů a monocytů zůstává stacionární, basofily mírně klesají a eosinofily mírně stoupají. S těhotenstvím se objevuje i mírný pokles trombocytů, většinou neklesají pod hranici normálu. Příčinou je z velké části chronicky zvýšená konsumpce trombocytů, pro což svědčí i zvýšené plazmatické hladiny beta dvě trombomodulinu v druhé polovině gravidity a po porodu. Aktivace a agregace trombocytů je v průběhu těhotenství mírně zvětšená. Obr 2. Změny v počtu trombocytů v průběhu těhotenství Silnou čarou vyznačeny průměrné hodnoty v průběhu těhotenství, slabou čarou vyznačeno rozmezí hodnot u těhotných, čárkovaně vyznačeno rozmezí hodnot u netěhotných žen. 15

Vlivem hormonálních změn v graviditě dochází k výrazným změnám hladin koagulačních faktorů i jejich inhibitorů. Výsledkem je hyperkoagulační stav s maximálním laboratorním vyjádřením v období před porodem. klesá volný protein S (ve druhé polovině gravidity až na 50%) a tím i jeho aktivita, klesá hladina antigenu S zvyšuje se rezistence k aktivovanému proteinu C (asi u 40% těhotných) jeho koncentrace je stabilní, aktivita klesá, ale zůstává v mezích normy zvyšuje se hladina fibrinogenu, faktorů II, VII, VIII, X, XII a XIII o 20-200% zvyšuje se hladina von Willebrandova faktoru zvyšuje se aktivita fibrinolytických inhibitorů, trombin aktivujícího fibrinolytického inhibitoru (TAFI), PAI-1 a PAI -2. Hladiny PAI - 1 jsou markantně zvýšeny hladiny antitrombinu, proteinu C, faktoru V a IX se nemění nebo jen mírně zvyšují Zvyšují se hladiny prekalikreinu a vysokomolekulárního kininogenu Všechny tyto změny se výraznou měrou podílí na protrombotickém stavu těhotenství. K podstatným koagulačním změnám dochází bezprostředně po porodu, kdy výrazně klesají hladiny faktoru XII, prekalikreinu a vysokomolekulárního kininogenu a stoupají markery trombocytární a koagulační aktivace. V prvních hodinách po porodu dochází k normalizaci fibrinolytické aktivity, pravděpodobně v důsledku snížené produkce PAI 2 po odloučení placenty. Hladina koagulačních faktorů se normalizuje do předtěhotenských hodnot až během několika dnů [39, 72]. 16

Obr. 3 Koagulační faktory a jejich interakce 17

4. Trombocytopenie v graviditě 4.1. Úvod Normální rozmezí počtu krevních destiček u netěhotných žen je od 150 000 do 400 000 x 10 9 / l. U těhotných žen může být jejich počet druhotně lehce snížen. Jako trombocytopenii označujeme počet krevních destiček pod 150 x 10 9 v litru periferní krve. Nacházíme ji u 7-10 % těhotných žen. Množství 150 x 10 9 /l 100 x10 9 /l považujeme za mírnou trombocytopenii, 100 x10 9 /l 50x 10 9 /l za středně závažnou. Závažná trombocytopenie s počtem trombocytů nižším než 50 x 10 9 /l se objevuje u méně než 0,1 % všech těhotných a může ohrozit život matky i plodu. Etiologicky je výskyt některých trombocytopenií spojen jen s graviditou, jiné se mohou vyskytovat u žen všech věkových kategorií a těhotenství pak klade zvýšené nároky na diagnostiku a rozhodování o léčebném postupu. Znalost různých příčin trombocytopenie a jejich diagnostická kritéria jsou v moderním porodnictví nutností, neboť tento stav komplikuje rutinní situace (krvácení v těhotenství, porodnické krvácení, indikace k epidurální a spinální analgesii a anestezii a císařskému řezu). Tři čtvrtiny případů trombocytopenie v graviditě představuje benigní gestační trombocytopenie, v 21% se objevuje u hypertenzních onemocnění, imunologicky podmíněné trombocytopenie zaujímají v graviditě asi 4% [4]. 18

4.1.1. Pseudotrombocytopenie Jedná se o nepravou trombocytopenii zjištěnou in vitro, neodpovídající skutečnému počtu trombocytů in vivo. Jsou známy dva základní typy: a) Shlukování (aglutinace) krevních destiček in vitro, v případě použití antikoagulačního činidla EDTA. Do této skupiny patří rovněž chladová aglutinace a tvorba rozet kolem leukocytů Tento typ trombocytopenie byl definován v roce 1982 a nacházíme jej u 0,11-0,9 % pacientů v důsledku přítomnosti protilátek třídy IgG proti epitopům trombocytární membrány. (GP IIb/III). K danému artefaktu může docházet i v přítomnosti jiných antikoagulačních činidel citrátu, ACD, oxalátu a heparinu. Většinou se aktivita shlukování zvyšuje při poklesu teploty pod 37 0 C, s maximem při 22 0 C a 4 0 C. Titr protilátky je nízký, většinou v rozmezí 1: 1 do 1: 128. Korterink popisuje raritní případ mateřsko neonatální pseudotrombocytopenie, kdy byla u matky zjištěna přechodná pseudotrombocytopenie způsobená EDTA, během těhotenství došlo k transplacentárnímu průniku mateřských IgG protilátek proti EDTA reagujícím destičkovým epitopům a následně u novorozence zjištěny přechodně nízké hladiny trombocytů [9]. Trombocytopenie je u novorozenců nejčastěji způsobena infekcí, krvácením, mateřskou idiopatickou trombocytopenickou purpurou a novorozeneckou alloimunní trombocytopenií. Tyto všechny příčiny byly u dítěte vyšetřeny a vyloučeny. b) Nesprávné sečtení krevních destiček automatickým počítačem krvinek způsobené morfologickými změnami trombocytů. Příkladem jsou vrozené trombocytopatie s výskytem gigantických trombocytů a získané poruchy, u kterých v rámci anizocytózy dochází k vyplavování obrovských trombocytů. Jednou z příčin vzniku falešných trombocytopenií u obou podskupin je i metoda počítání trombocytů automatickými počítači krevních částic, kde jsou 19

trombocyty většinou definované jako partikule o velikosti 2-20 fl. Trombocytární shluky nad 35 fl vedou pak k falešné lymfocytóze. Nepravá trombocytopenie je klinicky nevýznamná. Vyloučíme ji mikroskopickým odečtením počtu trombocytů v nátěru nebo ze vzorku odebraného do jiného antikoagulačního činidla, popřípadě vyšetřením krevního vzorku transportovaného do laboratoře v lázni teplé 37 st C. Jediné riziko spočívá ve zbytečné farmakologické zátěži v případě chybně zhodnoceného výsledku (trombocytární náplavy, kortikoidy). 20

4.1.2. Benigní gestační trombocytopenie Byla popsána koncem 80. let. V současnosti je uznávána jako nejčastější příčina trombocytopenie v průběhu těhotenství [10]. Tvoří až 74 % případů. Obvykle je zjištěna při rutinní prenatální kontrole krevního obrazu ve III. trimestru. Je charakterizována následujícími parametry. Jedná se o lehkou (100 000-150 000 x10 9 /l) nebo středně těžkou (50 000-100 000 x 10 9 /l) formu trombocytopenie, většinou počet destiček neklesá pod 70 000x 10 9 /l. Těhotné jsou asymptomatické, v anamnéze nemají krvácivé stavy a trombocytopenie se nevyskytovala v období před graviditou. Prekoncepčně i na počátku gravidity je počet destiček fyziologický, jejich počet se normalizuje v období 2 až 12 týdnů po porodu. Koagulační parametry jsou v normě, nejsou přítomné antitrombocytární protilátky. Počet destiček před těhotenstvím a v prvním trimestru je velmi důležitý pro odlišení idiopatické trombocytopenické purpury, s kterou může být benigní gestační trombocytopenie zaměněna. Příčina gestační trombocytopenie se dá vysvětlit nárůstem objemu plazmy v graviditě, sníženou produkcí destiček nebo jejich zvýšeným obratem. Pro těhotnou ani pro plod nepředstavuje tento druh trombocytopenie žádné zvýšené riziko. Prospektivní studie Burrowse a Keltona popisuje 756 žen s diagnosou benigní gestační trombocytopenie, kdy žádná matka ani novorozenec neměli komplikace z krvácení [27]. Léčba není indikovaná, monitorujeme jen počet trombocytů. Vaginální porod lze vést bez jakýchkoliv rizik. Je třeba mít ale na paměti, že tento benigní stav je rekurentní a může se asi v 18% objevit v následujících těhotenstvích. Win ve své studii popisuje několik pacientek s těžkou trombocytopenií, pod (50 000x10 9 /) ve III. trimestru, kdy byl stav zhodnocen jako ITP, pacientky byly léčeny IVIG samotnými nebo v kombinaci se steroidy a nereagovaly na tuto léčbu. Během porodu jim byly podány transfuse s destičkami. Trombocyty u každého novorozence byly v normě, trombocytopenie u všech matek se spontánně upravila po porodu. 21

Následně byly zařazeny do vzácné skupiny těžkých benigních gestačních trombocytopenií [49]. Jestliže u pacientky nejde o benigní gestační trombocytopenii, musíme intenzivně začít pátrat po jiných příčinách. Druhou hlavní příčinou je preeklampsie a HELLP syndrom [56], zahrnující 21% případů, na třetím místě pak idiopatická trombocytopenická purpura (ITP), čítající asi 5% trombocytopenických pacientek. S dalšími příčinami se porodník tak často nesetkává, patří však samozřejmě do celkové diferenciální diagnostiky. 22

4.1.3. Trombocytopenie při preeklampsii a HELLP syndromu Preeklampsie, často spojená s trombocytopenií, se vyskytuje až v 7% všech těhotenství. Stanovení její diagnózy není ve velké většině případů obtížné. Preeklampsie a její varianta HELLP patří podle současné platné klasifikace mezi hypertenzní onemocnění v graviditě Dnes již klasická teorie příčiny vzniku preeklampsie udává, že podstatou onemocnění je poškození endotelu s generalizovaným vazospasmem v důsledku poruchy cytotrofoblastické invaze do spirálních arteriol [43, 44]. Za fyziologických okolností dochází při invazi trofoblastu ke vzniku vysokokapacitních, nízkorezistentních cév schopných zajistit dostatečnou placentární perfusi. U žen, u kterých v pozdějším stadiu gravidity dojde k rozvoji preeklampsie nebo HELLP syndromu dochází z ne zcela známých důvodů pouze k mělké invazi cév, které navíc zůstávají vysokoodporovými a nízkokapacitními, což ve svém důsledku vede k poruše uteroplacentární cirkulace, vzniku placentárního oxidativního stresu a následné placentární ischémii. V důsledku tohoto stavu dochází k uvolnění vasoaktivních faktorů do mateřské cirkulace, které způsobují další aktivaci endotelu a alteraci vaskulární reaktivity. Generalizovaná endoteliální dysfunkce je příčinou klinických projevů preeklampsie a HELLP syndromu [56]. Vede k hypertenzi, zvýšené vaskulární permeabilitě, způsobující proteinurii a ke koagulopatii. U pacientek s HELLP syndromem vede vasokonstrikce a ischémie v důsledku trombotické mikroangiopatické vaskulopatie k jaternímu poškození. Drobná intrahepatální krvácení napínají kapsulu jater a projevují se epigastrickou bolestí [66]. Počet destiček klesá u těhotných s preeklampsií asi v 15 %, příležitostně až pod 50 x10 9 /l. Krvácivé projevy se objevují velmi zřídka. Snížení počtu destiček se může objevit ihned po nástupu onemocnění a může předcházet změnám koagulačních 23

parametrů, prodloužení času srážlivosti, snížení sérové hladiny fibrinogenu a vzestupu fibrin degradačních produktů. Někdy se trombocytopenie objeví až v období po porodu. Důležitý je poznatek, že těžká trombocytopenie může být způsobena konzumpcí trombocytů při preeklampsii beze změn v koagulaci. V těchto případech může být stanovena špatná diagnóza a tato pak vede k oddálení rozhodnutí o způsobu vedení porodu. HELLP syndrom komplikuje přibližně 0,5-0,9% všech těhotenství a vyskytuje se u 10-20% žen, jejichž těhotenství je komplikováno těžkou preeklampsií [24]. Přibližně dvě třetiny všech případů syndromu HELLP se rozvíjí před porodem, k jedné třetině všech případů pak dojde v časném postpartálním období. K rozvoji nemoci v období před porodem dochází nejčastěji v období mezi 27. a 37. týdnem gravidity. 10% případů se rozvíjí ještě před 27. týdnem a 20% případů po 37. Týdnu [35]. Přibližně třetina všech případů syndromu HELLP se rozvíjí v časném postpartálním období, v drtivé většině případů do 24 až 48 hodin, vesměs u pacientek s hypertenzí a proteinurií před porodem, může se ale jednat i o náhodný nález u zcela asymptomatické pacientky po porodu. Většina žen s HELLP syndromem má zároveň přítomné známky preeklampsie (hypertenze, proteinurie), ale až u 10-20% tyto známky chybí. Preeklampsie a její varianta HELLP patří podle současné platné klasifikace mezi hypertenzní onemocnění v těhotenství [71]. HELLP syndrom je pak charakterizován typickým laboratorním obrazem, ve kterém dominuje hemolýza (H), elevace jaterních testů (EL) a trombocytopenie (LP). Všechny výše uvedené patofyziologické jevy jsou predisponujícím faktorem k rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC) [50,8] a mnozí autoři jsou názoru, že HELLP syndrom je pravděpodobně vždy spojen s určitým stupněm DIC. Tíže syndromu HELLP nemusí plně korespondovat s počtem trombocytů ani hladinou transamináz, hladina trombocytů nemusí korelovat s tíží postižení jater. Syndrom HELLP může být buď kompletní (při pozitivitě všech 3 laboratorních nálezů) nebo parciální (při pozitivitě 2 nebo 1 příznaku) [86]. 24

Podle klasifikace Tennessee jsou ke stanovení diagnózy kompletního HELLP syndromu nutná následující kritéria: hladina trombocytů nižší než 100 x10 9 /l elevace AST (aspartát aminotransferázy) nebo ALT (alanin aminotransferázy) nad 70 U/l, tzn. 1,17 µkat / l sérová hladina laktát dehydrogenázy (LDH) nad 600 U/l, tzn. 10 µkat /l. Z podrobnějších klasifikačních schémat je nejčastěji používaná klasifikace Mississippi, která dělí HELLP syndrom do tří tříd podle počtu trombocytů 1. méně než 50 x 10 9 /l trombocytů 2. 50 100 x 10 9 /l trombocytů 3. Více jak 100 x10 9 /l trombocytů, v případě této třídy platí i měkčí kritéria pro hodnoty jaterních testů ALT a AST (40 IU/l tzn. 0,69µkat/l). K trombocytopenii v případě HELLP syndromu dochází na základě konsumpce, trombocyty jsou aktivované, adherují na poškozený endotel a dochází ke zkrácení délky přežití a rychlejšímu obratu destiček [20]. Klinický průběh HELLP syndromu je obtížně předvídatelný a vesměs velmi rychlý. Typickými známkami je bolest hlavy, epigastrická kolikovitá bolest, únava a slabost. Příznaky eklampsie bývají rovněž častým průvodním jevem-hypertenze, otoky, proteinurie. Průběh onemocnění je velmi obtížně předvídatelný a přibližně ve třetině případů dochází ke zhoršení průběhu nebo nástupu symptomů nemoci do 48 hodin po porodu. Nejzávažnější komplikací HELLP syndromu je vedle úmrtí pacientky porucha krevní srážlivosti v podobě DIC se všemi důsledky - krvácením komplikujícím operační a pooperační průběh, tvorbou hematomů v subfasciální oblasti nebo v dutině břišní nebo vznikem subkapsulárního hematomu jater či intracerebrálním krvácením [36]. 25

Role DIC v patogenezi HELLP syndromu je kontroverzní [8]. V klinické praxi bývá DIC běžně stanovován na základě přítomnosti trombocytopenie, prodloužení protrombinového času a aktivovaného parciálního tromboplastinového času a nízké hladiny fibrinogenu. Na základě těchto diagnostických kritérií stanovila Weinsteinová diagnózu DIC pouze u 4% pacientek s HELLP syndromem. Nicméně mnoho autorů předpokládá, že užitím citlivých koagulačních testů zjistíme známky DIC u každé pacientky s HELLP syndromem a že určitý, byť subklinický stupeň DIC je součástí diagnózy HELLP syndrom. Někteří autoři považují HELLP syndrom za specifickou formu DIC [50]. Jedinou kauzální léčbou preeklampsie a syndromu HELLP je ukončení gravidity. Těhotenství by mělo být ukončeno v co nejkratším časovém intervalu od stanovení diagnózy a po základní stabilizaci pacientky (úpravy počtu krevních destiček, koagulopatie) a po zajištění krevních náhrad. U těhotenství nižším než 34 týdnů je možné zvážit odložení porodu po dobu nezbytně nutnou k podání kortikoidů za účelem maturace plicní tkáně plodu. Podmínkou takového postupu je stabilní stav těhotné, tzn. krevní tlak reagující na antihypertenzní terapii, dobrý subjektivní stav těhotné, nevyjádřené poruchy krevní srážlivosti a absence jiné závažné morbidity. Ostatní léčba je pouze podpůrná a substituční. Je třeba se zmínit, že časný vznik preeklampsie může někdy činit potíže při stanovení diagnózy [30]. U pacientek s chronickou hypertenzí, ledvinným onemocněním nebo vyvine-li se u nich trombocytopenie v nízkém gestačním stáří, je diferenciálně diagnosticky obtížné rozlišit exacerbaci skrytého onemocnění ledvin nebo lupus erythematodes. Bohužel laboratorní průkaz zvýšených koncentrací antitrombocytárních protilátek u žen s preeklampsií je nespecifickým příznakem, jelikož se běžně vyskytují u pacientek s ITP. Nutné je kontinuální sledování hodnot krevního tlaku a klinických symptomů pacientky. Časné objevení se trombocytopenie a výskyt preeklampsie u ženy před tím zdravé, by nás mělo navádět k diagnóze antifosfolipidového syndromu [52]. 26

Další dvě onemocnění, která mohou během těhotenství napodobovat preeklampsii a HELLP syndrom, jsou trombotická trombocytopenická purpura (TTP) a hemolyticko uremický syndrom (HUS). Zařazují se s nimi do skupiny trombotických mikroangiopatií (TMA). 27

4.1.4. Trombotická trombocytopenická purpura TTP Jedná se o multisystémové onemocnění, pro které jsou typické tyto příznaky. konzumpční trombocytopenie fluktující neurologický nález horečka porucha renálních funkcí mikroangiopatická hemolytická anémie Všechny tyto příznaky se vyskytují asi u 40 % pacientů. Přítomnost konzumpční trombocytopenie a mikroangiopatické hemolytické anémie nacházíme u všech nemocných s TTP. U žen se s ním setkáváme ve věku 30-40 let, v těhotenství pak v počtu 1: 100 000. Asi v polovině případů těhotenských TTP dochází k prvním projevům nemoci před 24. týdnem gravidity [29]. Hlavní roli při vzniku TTP má poškození endotelu a hyperagregace trombocytů způsobená přítomností neobvykle velkých multimerů von Willebrandova faktoru, což je způsobeno genetickou nebo získanou chybou specifické proteázy (depolymerázy) štěpící von Willebrandův faktor [69]. TTP je možno rozdělit na: idiopatickou familiární, pravděpodobně autozomálně recesivní dědičnost sekundární o infekce 40% onemocnění o těhotenství 10-20% onemocnění o léky- ticlopidin, cyklosporin A, chinin, orální antikoncepce, chemoterapeutika o nádory- lymfomy, karcinomy 28

o systémová onemocnění o transplantace kostní dřeně V laboratorním nálezu nacházíme trombocytopenii, hodnoty klesají i pod 40x10 9 /l, v krevním nátěru retikulocyty, schistocyty a jaderné elementy červené řady. Laktátdehydrogenáza (LDH) v séru je zvýšená [75]. Stejně jako TTP mohou probíhat i další onemocnění ze skupiny TMA, občas je také chybně považována za těžkou preeklampsii. Pro rozeznání těchto stavů vyšetřujeme hladinové koncentrace antitrombinu, jehož hodnota je na rozdíl od preeklampsie u TTP normální. Pro diagnostiku také platí, že je konzumpční trombocytopenie spolu s nálezem mikroangiopatické hemolytické anemie, při vyloučení jiné vyvolávající příčiny, důvodem pro zahájení specifické terapie TTP [30]. Primární léčebnou metodou TTP včetně gravidních pacientek je plazmaferéza, kterou aplikujeme denně, až do normalizace hladiny počtu trombocytů, LDH, hemoglobinu a vymizení neurologických příznaků, v objemu 40-80 ml/kg hmotnosti. U forem s autoimunní patogenezí podáváme kortikoidy buď perorálně nebo intravenózně. Před zavedením plazmaferézy byl TTP často smrtelným onemocněním s 80% fetální a 44% mateřskou mortalitou, nyní mortalita klesla na méně než 10%. Doposud nebyl popsán případ výskytu trombocytopenie plodu u matky s TTP, graviditu končíme jen pokud pacientka nedostatečně reaguje na terapii plazmou. Na rozdíl od preeklampsie a HELLP syndromu ukončení gravidity nezlepší stav těhotné. Těhotenská akutní steatóza jater Je vzácnou, avšak vážnou příčinou trombocytopenie v těhotenství, u kterého by mohlo dojít k záměně s TTP nebo s preeklampsií. Setkáváme se s ní u jednoho z 10 000 15 000 těhotenství, výhradně ve III., výjimečně na konci II. trimestru gravidity, postihuje především mladé primipary. Onemocnění je spojeno se závažnou mateřskou mortalitou. Těhotné udávají nauzeu, bolesti v pravém břišním kvadrantu a 29

v epigastriu, bolesti hlavy, nápadná je spavost a progredující ikterus. Pokud se bolesti propagují do zad, s velkou pravděpodobností se přidružuje pankreatitida. V terminálním stadiu vídáme poruchy vědomí, známky DIC a krvácení do trávicího traktu. Objevují se příznaky renálního selhání s acidózou, azotémií a hypoglykemií. Plod může odumřít. V laboratoři dominuje zvýšení hodnot jaterních enzymů, bilirubinu, anémie, lehká trombocytopenie, hypoglykemie V hemokoagulačním vyšetření nacházíme prodloužené PT a APTT, hladina fibrinogenu je snížena, klesá ATIII a některé koagulační faktory. Zvýšené jsou hladiny fibrin degradačních produktů a D-dimerů. Steatózu jater lze vyšetřit v sonografickém obraze nebo počítačovou tomografií, exaktní diagnózu stanoví histologické vyšetření vzorku jaterní tkáně. Novější výzkumy ukazují, že je u části pacientek onemocnění spojeno s parciální poruchou oxidace mastných kyselin. Je popsána autozomálně-recesivní porucha genu kódujícího tvorbu long -chain 3- hydroxylacyl-coa dehydrogenázy (LCHAD). Pokud taková žena otěhotní a plod je nositelem homozygotní poruchy LCHAD, vyvine se akutní steatóza jater během III. trimestru gravidity. Kauzální léčbou je co nejrychlejší ukončení gravidity, nesmíme brát ohled na gestační stáří plodu, je ohrožen život ženy. Před ukončením těhotenství doplňujeme ATIII a plazmu. Erytrocytové a trombocytové koncentráty, kryoprecipitát, koncentráty koagulačních faktorů podáváme podle potřeby. Samozřejmostí je heparinizace nemocné, bolus UHF 5000 IU s.c. s následnou kontinuální infusí 5000-10000 IU/24 hod. nebo adekvátní dávka LMWH s.c [9]. Po porodu se stav většiny žen rychle lepší až k úplnému uzdravení, onemocnění se však může znovu manifestovat v následující graviditě. Plod mívá známky IUGR. U neléčených žen a u některých případů po ukončení těhotenství onemocnění progreduje a má vážnou prognózu. 30

4.1.5. Hemolyticko uremický syndrom (HUS) Patří do skupiny TMA, vyznačuje se mikroangiopatickou hemolytickou anémií, konzumpční trombocytopenií a různě závažným stupněm poškození ledvin. Klinické rozlišení TTP a HUS je složité zvláště u pacientů s neurologickými příznaky. Jsou známy tři formy toho onemocnění. HUS s familiárním výskytem 5-10 % HUS v kombinaci s průjmovým onemocněním (endemická, D + forma) - nejčastější s výskytem hlavně u dětí, vzniká v souvislosti s infekcemi mikroorganismy produkujícími verotoxin.(escherichia coli,shigella) HUS bez průjmového onemocnění (sporadická, atypická D - forma), vznikající druhotně, také v souvislosti s těhotenstvím. Hemolyticko uremickému syndromu většinou předchází gastrointestinální onemocnění, poruchy ledvin se objevují s odstupem, kdy asi u třetiny pacientů nacházíme anurii a selhání ledvin. Setkáváme se s febriliemi, neurologickými poruchami a hypertenzí [25, 26]. V laboratorním obraze sledujeme pokles trombocytů, (kolem 50 x 10 9 /l), zvýšení kreatininu, hematurii, proteinurii, hemolytickou anémii, leukocytózu, elevaci PAI 1. HUS se u těhotných projevuje často až po porodu, jedná se sporadickou formu HUS D -, může navazovat na těhotenství s preeklampsií. Často dochází k renálnímu selhání, v literatuře je udávána až 50% mortalita. Optimální léčba není známa, používá se stejný postup jak při léčbě TTS, dále je doporučována podpůrná terapie, dialýza a při výraznější anémii krevní převody [13]. Vhledem k obtížnosti diferenciální diagnostiky TTS /HUS, doporučuje autorka Stella postup pro včasné zachycení těchto vážných onemocnění. Těhotné ženy s neurologickými, abdominálními, gastrointestinálními a renálními symptomy bez přítomnosti hypertenze, by měly podstoupit kompletní vyšetření krve. Varující je nález těžké 31

trombocytopenie, těžké anémie, zvýšené LDH, minimálně zvýšené AST, může i chybět pentáda příznaků TTS. Je doporučeno, co nejdřívě zahájit plazmaferézu [76]. 4.1.6. Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) Je označována také jako imunní nebo autoimunní trombocytopenická purpura. Postihuje 1 : 1000 3000 těhotenství. U tohoto autoimunního onemocnění IgG anti trombocytární protilátky rozpoznávají specifické glykoproteiny (GP), které se nacházejí na destičkových membránách a označí je pro destrukci retikuloendoteliálním systémem. Většinu těchto protilátek tvoří mateřská slezina a kostní dřeň. Protilátky je možno zachytit u 50-80 % nemocných s ITP, mimo trombocyty se váží také na megakaryocyty v kostní dřeni. Jde o protilátky třídy IgG, méně často IgM a IgA, specifické hlavně proti GP IIb/ IIIa nebo GP Ib/IX. Trombocyty jsou destruovány ve slezině, buňkách RES, kostní dřeni a játrech. Antitrombocytární protilátky procházejí v graviditě placentární bariérou a mohou, ale nemusí způsobit fetální trombocytopenii [16]. Akutní forma ITP se projevuje mezi 2. a 6. rokem, většinou s odstupem po virové infekci. K vymizení příznaků dochází v 90 % případů spontánně do půl roku. Zbývající část přechází do chronické formy ITP. Tato se vykytuje především v dospělosti, více u žen, s maximem ve věku 20 40 let. Diagnostická kritéria ITP Trombocytopenie, destičky mají obvykle větší velikost Antitrombocytární protilátky, jejich negativní nález ITP nevylučuje, jejich přítomnost nemá prognostický význam pro matku a plod Normální počet červených i bílých krvinek, normální výsledky koagulace 32

Krvácivé projevy, pokud počet destiček klesne pod 20x10 9 /l. Typické jsou petechie, hematomy, epistaxe, krvácení z dásní. Krvácení do CNS je v těhotenství velmi vzácné odhadem asi 2 případy na 100 000 porodů. U pacientek s ITP je nutno myslet na sdružená autoimunitní onemocnění, především systémový lupus erytematodes a antifosfolipidový syndrom Neexistuje vztah mezi stupněm trombocytopenie matky a mírou postižení plodu. Výskyt sníženého počtu trombocytů u plodu a novorozence je asi 22-88%. Riziko závažné fetální trombocytopenie (méně jak 50x10 9 /l) se vyskytuje asi v 10% případů, intrakraniální krvácení u novorozence v 1%. Riziko spontánního krvácení plodu intrauterinně a během fyziologického porodu je nízké. Vzhledem k nízkému procentu těchto komplikací, se doporučuje v případě nově vzniklé, tak chronické ITP běžná porodnická péče, kdy je císařský řez indikován jen z porodnických příčin. Po porodu je nutno vyšetřit z pupečníkové krve počet destiček. V mimořádných případech, s anamnézou závažné trombocytopenie nebo intrakraniálního krvácení u dříve narozeného sourozence, matky, která je po splenektomii a mateřským počtem trombocytů pod 50x 10 9 /l, lze zvážit odběr krve plodu, zjistit počet destiček a zvolit podle toho způsob porodu. Při nálezu trombocytopenie méně jak 50x10 9 /l destiček je možno ukončit těhotenství císařským řezem a podat matce i plodu intravenosní globulin (IVIG) nebo steroidy. Nebyl však jednoznačně prokázán protektivní vliv císařského řezu před intrakraniálním krvácením [17]. Terapie Léčbu zahajujeme, jestliže hrozí riziko mateřského krvácení, což bývá obvykle u hodnot trombocytů méně jak 20x 10 9 /l. Asymptomatické těhotné s počtem destiček nad 50x10 9 /l stačí pravidelně sledovat. Lékem první volby jsou kortikosteroidy, které suprimují imunitní systém a zpomalují rychlost, kterou makrocyty destruují krevní destičky. Počáteční dávka je 1mg/kg/ den perorálně podávaného prednisolonu nebo 5-10mg /kg/den intravenózního methylprednisolonu. Léčbu podáváme 3-5 dní. Toto dávkování je pro matku bezpečné, k vedlejším nežádoucím účinkům patří hyperglykemie, hypertenze, osteoporóza, velký váhový přírůstek, psychózy. 33

Přechodné remise ITP dosáhne asi 70%, k úplné úpravě počtu destiček dojde u necelých 25% žen. Pokud steroidy nevyvolají po dvou týdnech odezvu nebo předpokládáme delší léčbu, podáváme lidský imunoglobulin v dávce 0,4g/kg/ po dobu 5 dnů v intravenózní infusi, tuto můžeme bezpečně opakovat. U těhotných rezistentních na léčbu steroidy a IVIG existují kazuistiky o užití anti D imunoglobulinu [18]. Tyto pacientky musí být Rh pozitivní, nesmí být po splenektomii [25]. Podává se 50-75µg /kg ve druhém a třetím trimestru. Červené krvinky jsou pokryty anti- D protilátkou, podobají se krevním destičkám obaleným ITP imunoglobuliny. Jsou destruovány slezinou, klesá hemoglobin, ale trombocyty stoupají. U pacientek po transplantacích jsou dobré zkušenosti s použitím azathioprinu a cyklosporinu A jako imunosupresiv. Pro nejobtížněji léčitelné případy je vyhrazena splenektomie, doporučuje se ji provést v průběhu druhého trimestru. Transfuse krevních destiček může být podána v kritických případech akutního krvácení nebo předpokládané operace. Jejich životnost je velmi krátká, jedná se o dočasné řešení [34]. Největší riziko v průběhu porodu pro matku je krvácení. Pro vaginální porod považujeme za bezpečné hodnoty počtu krevních destiček více jak 50x 10 9 /l, pro císařský řez více jak 80x10 9 /l. Hladina trombocytů kolem 100x10 9 /l umožňuje všechny druhy anestezie. Zvláště při regionální aplikaci musí být každý případ posuzován individuálně s přihlédnutím k vybalancování benefitu a rizika (lokální hematom, neurologické komplikace) tohoto výkonu [67,78,79]. 34

4.1.7. Novorozenecká aloimunní trombocytopenie (AIT) Toto autoimunní onemocnění vzniká jako důsledek feto - maternální inkompatibilty pro trombocytární antigeny. Mateřský organismus vytváří protilátky proti destičkovým antigenům plodu. Tyto procházejí placentou, u plodu pak vznikne trombocytopenie, podobným mechanismem, jak anémie při RH izoimunizaci. Nejčastější destičkový antigen je HPA 1a (dříve PLA -1). Přibližně u 98 % žen bělošského původu nacházíme protilátku anti HPA -1a, u zbylých 2 % je detekována anti HPA -5b. 24% otců s antigenem HPA 1 jsou heterozygoti, 76% homozygoti. Proto také 85% plodů z těhotenství následujících po narození prvního nemocného novorozence ponese tento antigen. Trombocytopenie se u těchto plodů objevuje dříve a má těžší průběh [57,2]. Klinický obraz AIT je variabilní od asymptomatické novorozenecké trombocytopenie s petechiemi nebo bez nich, po spontánní intrakraniální krvácení, končící úmrtím eventuálně neurologickým postižením. Intrakraniální krvácení se vyskytuje v 7 až 20% případů, 50% z nich se objevuje ještě před porodem, nejčastěji mezi 30. - 35. gestačním týdnem [73,47]. AIT nacházíme u jednoho z 2000-3000 porodů, s 90% rizikem rekurence v následujících rizikových těhotenstvích. Po stanovení diagnózy u prvního trombocytopenického dítěte by měl být určen mateřský a otcovský destičkový genotyp a vyšetřeno mateřské sérum na přítomnost specifických destičkových aloprotilátek. Význam má také stanovení, zda je otec homozygot nebo heterozygot. Terapie Antenatální screening AIT není v doporučených postupech. Diagnózu stanovujeme až po porodu. Sledujeme počet trombocytů, ultrazvukové vyšetření hlavičky plodu může potvrdit nebo vyloučit intrakraniální krvácení. V nutném případě (počet destiček nižší než 50x10 9 /l) podáváme kompatibilní trombocytový koncentrát, 35

vhodná je také aplikace IVIG -1g/kg/den po 3 dny. Před následující graviditou informujeme rodiče o rizicích, o možnostech léčby a sledování stavu plodu. Kordocentéza stanoví počet trombocytů u plodu in utero, je možná i aplikace destičkových koncentrátů, tyto se pak pro krátkou životnost destiček musí opakovat ve 2 3 týdenních intervalech [5,6]. Někteří odborníci zastávají názor, že rizikové gravidity by měly být rovnou léčeny empiricky IVIG od 20. týdne jedenkrát za 7 dní, pak teprve kontrolovat počet trombocytů kordocentézou (v polovině třetího trimestru). Pokud je léčba IVIG neúčinná, nasazujeme perorálně prednison [42]. Nejsou stanoveny jednotné postupy, jak těhotenství ukončit a stále na toto téma probíhají diskuse [12]. Norští autoři preferují císařský řez, na základě zachycení intrakraniálního krvácení magnetickou resonancí u 26% novorozenců po spontánním porodu. Výhodu operačního porodu spatřují v možnosti jejího načasování a souhře s transfusním oddělením. Jiní autoři ale upozorňují na vyšší mateřskou morbiditu spojenou s operačním zákrokem a považují vaginální porod, pokud počet destiček u plodu neklesne pod 50x10 9 /l, za bezpečný pro dítě i matku [45, 46]. Althausová ve své studii upozorňuje na případy nevysvětlitelných časných růstových retardací plodu (IUGR), k jejichž etiologii může přispívat AIT [80]. 36

4.1.8. Trombocytopenie indukovaná léky Léky vyvolaná trombocytopenie je většinou na imunologickém podkladě, seznam léčebných prostředků, které počet krevních destiček snižují je rozsáhlý. Již dlouho je například známa trombocytopenie Chinin/Chinidinového typu, dále se patří Cotrixomazol, Diclofenac, Ibuprofen, Rifampicin, Paracetamol, Carbamazepin a Vancomycin. Trombocytopenie se objevuje nejdříve sedmý den užívání léků. Typické jsou velmi nízké hladiny trombocytů méně jak 20x10 9 /l a krvácivé komplikace. Protilátky mohou perzistovat delší dobu a při reexpozici lékem dojde opět k prudkému poklesu destiček [31, 3]. Hojně užívaný v léčbě trombembolické nemoci a dalších trombotických stavů v graviditě je heparin, vyvolávající stále častěji HIT heparinem indukovanou trombocytopenii [1]. HIT prvního typu (HIT I) charakterizuje mírná trombocytopenie, pravděpodobně způsobená přímou aktivací trombocytů vysokomolekulární frakcí heparinu, která vede ke zvýšené agregaci trombocytů a tím k jejich zvýšené konsumpci. Objevuje se během dvou dní od zahájení podávání heparinu, samovolně ustupuje po jeho vysazení, klinický průběh je benigní. HIT druhého typu (HIT II), nověji nazývaná heparinem indukovaná trombocytopenie/trombotický syndrom (HITTS) je závažnou poruchou, ohrožující život, pro kterou je typická trombocytopenie různého stupně a trombotické komplikace. Onemocnění vzniká na podkladě tvorby protilátek (IgG) proti komplexu heparin + trombocytární faktor 4(H-PF4). Trombocyty se aktivují spojením komplexu protilátka + HPF4 a jeho vazbou na trombocytární receptor FcgamaRIIa. Dochází ke zvýšené syntéze tromboxanu, trombocytární hyperagregaci a z toho resultující trombocytopenii. Zvýšená tvorba trombinu a endoteliální poškození vytvářejí hyperkoagulačně-trombotický stav. Trombocytopenie se objevuje do 10. dne po zahájení terapie. Výskyt HIT II je závislý na typu použitého heparinu, délce terapie, terapeutické dávce a celkovém stavu pacienta. 37

V klinickém obrazu HIT II dominuje trombocytopenie, která se pohybuje průměrně kolem 50 x 10 9 /l. Pro diagnózu je důležitější záchyt poklesu krevních destiček, než jejich absolutní počet. HIT II lze diagnostikovat funkčními a sérologickými testy, které se provádějí současně. Funkční testy jsou postaveny na schopnosti anti H-PF4 protilátky aktivovat destičky. Zjišťuje se uvolňování serotoninu z destiček, heparinem indukovaná agregace destiček, jako laboratorní markery aktivace. Specifické anti H-PF4 protilátky lze stanovovat pomocí gelové aglutinace nebo ELISA metodou. Klinický obraz HIT II Trombocytopenie od 20-150 x 10 9 / l s průměrem kolem 50 x10 9 /l Hluboké žilní trombózy, plicní embolizace, cévní mozkové příhody, infarkt myokardu kožní reakce až nekrózy v místě vpichu febrilie, tachykardie, zimnice, bolest na hrudi, nauzea a zvracení,. přechodná globální amnézie. Terapie nemocných s HIT II se zahajuje okamžitým vysazením heparinu a aplikací alternativní antikoagulační léčby. Podávají se léky blokující generaci trombinu - rekombinantní hirudiny, syntetické inhibitory trombinu a danaparoid sodný. Rekombinantní hirudin je dostupný pod názvem lepirudin, získává se z pijavice lékařské. Podáváme bolus 0,4 mg/kg a pokračujeme infusí 0,15 mg/kg/ h. Terapii monitorujeme pomocí APTT. Poměr APTT pacient/normál by měl být 1,5-2,5. Jinou možností je argatroban, syntetický přímý inhibitor trombinu, který se kompetitivně váže na aktivní oblast trombinu. Je vylučován játry a tedy lékem volby u pacientek s renálním selháním. S léčbou lepirudinem a argatrobanem v těhotenství existuje jen velmi málo zkušeností. Například Huhle [40] referuje o několika pacientkách a anamnézou 38

systémového lupusu erythematodes s vysokými titry kardiolipinových protilátek, plicní emboií a hlubokou žilní trombózou, u kterých byla antikoagulační terapie komplikována HIT II a nebylo možno použít danaparoid pro pozitivní zkříženou reakci s heparin /PF4.S úspěchem byly léčeny r-hirudinem v dávce 2x 15 mg s.c. denně [58]. Danaparoid sodný je syntetický pentasacharid heparinu, který se na antitrombinu váže na vazebné místo pro heparin a tímto selektivně inaktivuje faktor Xa a ne trombin. Profylaktická dávka TEN je 750 U anti-x po 12 hodinách s.c. Při prokázané TEN podáváme bolus 1500 U anti- Xa i.v. a následně 1500 U anti-xa po 12 hodinách s.c. Finální udržovací dávka by měla odpovídat laboratornímu rozmezí anti Xa mezi 0,5-0,8 U/l [70]. U těhotných je podávání dikumarolových preparátů kontraindikované pro jejich schopnost procházet placentární bariérou a následné ohrožení plodu krvácením a teratogenním působením. V průběhu šestinedělí přecházejí tyto látky v minimálním množství do mateřského mléka a nemohou novorozence ohrozit [13]. U pacientů s HIT II vzniklou v souvislosti s užíváním UHF je incidence asi 2-3%. Při aplikaci LMWH je výskyt HIT II méně častý a objevuje se u méně jak 1% nemocných [33]. 39

HIT I. typu HIT II. typu Výskyt u heparinizovaných pacientů kolem 10 % 2-3 % Mechanizmus vzniku Heparinem indukovaná agregace trombocytů Protilátkami zprostředkovaná imunitní reakce Nástup příznaků po nasazení heparinu 1-4 dny První expozice: 5-20 den Opakovaná expozice: hodiny až dny Pokles trombocytů 100 x 10 9 /l Pokles počtu o 10-30 % 100 x 10 9 /l Pokles počtu o 30-50 % Reverzibilita po vysazení heparinu Ano Ne Klinické projevy Asymptomatický průběh Přítomné Obr. 4 Diferenciání diagnostika HIT 1. typu a HIT 2. typu (HITTS) 40

4.1.9. Infekční příčiny trombocytopenie Mateřskou trombocytopenii mohou vyvolat mnohé virové a bakteriální infekce bez přímé souvislosti s graviditou. Příkladem mohou být infekce cytomegalovirové, virus Epstain-Barrové, hepatitida B a C, borelióza. U 10 % HIV pozitivních pacientek může trombocytopenie představovat první klinický příznak. Perinatálně získané virové infekce mohou vzácně způsobit u plodu a novorozence trombocytopenii. U kongenitálně infikovaných plodů jsou to cytomegalovirus a virus zarděnek. V novorozeneckém období jsou původci většinou streptokoky skupiny B, Hemophilus influenze a Escherichia coli. Parvovirem B 19 mohou akutně onemocnět těhotné ženy, které se s virem nikdy nesetkaly. Parvovirus je dáván do souvislosti s poškozením plodu kdy virus napadá rychle se množící buňky a ovlivňuje buňky erytroidní řady. U plodu se objeví anémie, může dojít k srdečnímu selhání, hydropsu a úmrtí [41]. U žen s podezřením na parvovirovou infekci získanou v těhotenství provádí většina odborníků sonografická vyšetření, včetně dopplerovského měření arteria cerebri media. V případě ohrožení těžkou anémii je možno indikovat kordocentézu a následné podání transfuze. Některé práce udávají, že i trombocytopenie je komplikací prenatálně získané parvovirové infekce. Předpokládá se, že se nachází u více než 80% těhotenství s dříve zjištěným hydropsem. Významnou trombocytopenii lze na rozdíl od anémie diagnostikovat pouze invazivními metodami. 41

4.1.10. Genetické syndromy provázené trombocytopenií Trombocytopenie je častá u aneuploidních plodů. Různě závažnou trombocytopenii způsobují také vzácné genetické odchylky. Dědičnost je většinou autosomálně recesivní nebo vázaná na chromosom X. Diagnóza je určena již před graviditou, pokud se jí žena dožije. Vaginální porod bývá možný, je při něm většinou nutná substituce destičkami, riziko pro plod nebývá velké. - Syndrom trombocytopenie s aplazií vřetenní kosti TAR je autosomálně recesivní porucha, jejíž součástí je i postižení končetin a srdce. Trombocytopenii způsobuje zástava diferenciace megakaryocytu. U plodu s ultrazvukovým anatomickým nálezem prenatální diagnózu stanoví kordocentéza, která potvrdí nízký počet destiček. Morbidita i mortalita spojená se závažným intrakraniálním krvácením je závažná. Počet destiček se většinou upraví po dosažení jednoho roku. - Kongenitální a megakaryocytová trombocytopenie vede k těžké novorozenecké trombocytopenii na podkladě absence megakaryocytů v kostní dřeni, progreduje v aplastickou pancytopenii. Onemocnění způsobuje mutace genu pro trombopoetinový receptor. Jedinou léčbou je transplantace kostní dřeně. - Fanconiho anémie je vzácnou autosomálně recesivní poruchou způsobující pancytopenii na podkladě, selhání kostní dřeně. - Bernardův- Soulierův syndrom je vrozená krvácivá porucha s autosomálně recesivní dědičností. Při snížení exprese glykoproteinu Ib/IX/V na povrchu trombocytu dochází k poruše adhese krevních destiček v místech cévního poškození. U pacientů nacházíme trombocytopenii s výskytem obrovských 42

trombocytů, prodloužení krvácivosti v koagulačním nálezu, které se klinicky manifestuje slizničním krvácením. Vhodná je antifibrinolytická terapie a aplikace trombocytárních koncentrátů před operačními zákroky [61]. - Wiskottův - Aldrichův syndrom je kongenitální porucha s poruchou funkce T lymfocytů a trombocytů. Trombocytopenie, poruchy adheze a struktury trombocytů způsobují krvácení různé intenzity a imunodeficientní projevy. Postiženi jsou jen muži. Řešením je splenektomie, u těžších stavů transplantace kostní dřeně. - Mayova - Hegglinova anomálie je onemocnění s autosomálně dominantním typem dědičnosti, pro které je typická trombocytopenie, výskyt obrovských trombocytů a bazofilních inkluzí s obsahem RNA v leukocytech a monocytech. Destičky často klesají i pod 20 x 10 9 /l. Těhotenství bývá bez komplikací a krvácení, porod lze vést vaginálně. Plod je anomálií postižen v 50% případů, po porodu je nutné podrobné vyšetření a observace. Lékem volby jsou koncentráty destiček, které aplikujeme podle aktuálního počtu trombocytů. - X vázaná trombocytopenie - Hemofagocytová lymfohistiocytóza - Alportův syndrom 43

4.1.11. Ostatní příčiny trombocytopenie v graviditě -myelodysplastický syndrom MDS je onemocnění typické anémií, leukopenií a trombocytopenií. V nátěru z kostní dřeně nacházíme buňky s typickými dysplastickými změnami ve všech krevních řadách. Klinika závisí na stupni a druhu postižení hematopoetické řady. Někdy dominuje únava a dušnost, může se objevit náchylnost k infekčním komplikacím. Trombocytopenie bývá příčinou menoragie, metroragie, slizničního a kožního krvácení. Gravidita žen s MDS bývá vzácná, je proto vysoce riziková. Imunosupresivní léčba a podávání kortikoidů probíhá i v prvním trimestru, ve druhém trimestru pak eventuálně i léčba cytostatická. V průběhu porodu podáváme chybějící krevní elementy. -antifofolipidový syndrom charakterizovaný cirkulujícími antifosfolipidovými protilátkami ve spojení s klinickými příznaky, které zahrnují arteriální nebo venózní trombózy, potraty, výskyt růstové retardace nebo placentární insuficienci. Trombocytopenie se dle Sapporo diagnostických kritérií vyskytuje u 30-46 % všech pacientů a vzniká pravděpodobně vazbou antifofolipidovýh protilátek na aktivované destičky cestou beta 2 glykoproteinu I [19]. -systémový lupus erythematodes postihuje kromě typického motýlovitého erytému na kůži obličeje řadu dalších orgánů. Ve výsledcích imunologických testů vidíme pozitivní antinukleární protilátky, protilátky proti dvojité vazbě DNA, lupus antikoagulant faktor a antifosfolipidové protilátky. Hematologické vyšetření prokazuje anémii s hemolýzou různého stupně a trombocytopenii v hodnotách 50-70x 10 9 /l [36]. 44

4.2. Základní posouzení trombocytopenie v těhotenství a) anamnéza - trombocytopenie v anamnéze - snadná tvorba podlitin, kožních petechií, krvácení z dásní, závažné krvácení v anamnéze - předchozí mateřské a fetální komplikace s krvácením - nadměrné krvácení při císařském řezu, epiziotomii - HELLP/preeklampsie v anamnéze - -léčba heparinem, užívání jiných léků - -možná expozice HIV b) fyzikální vyšetření - gestační stáří (pomáhá při diferenciální diagnóze) - TK - petechie,ekchymózy,anémie - splenomegalie - bolesti kloubů c) laboratoř - kompletní krevní obraz - nátěr periferní krve na sklíčku - HIV, - AST/ ALT - Koagulace - Skríning antitrombocytárních protilátek není doporučen jako rutinní vyšetření 45

4.3. Management léčby trombocytopenií dle četnosti výskytu o benigní gestační trombocytopenie nepředstavuje riziko pro matku a plod. Není nutná žádná intervence. Dle stupně závažnosti trombocytopenie je doporučena kontrola počtu destiček jednou za trimestr eventuálně jednou měsíčně a bezprostředně před porodem. o trombocytopenie v souvislosti s preeklampsií a HELLP syndromem je řešena porodem plodu. Při závažné trombocytopenii jsou trombokoncentráty méně účinné, pro rychlou destrukci destiček. Musíme je ale podat ke zvýšení koncentrace destiček, je-li jejich počet nižší jak 50x 10 9 /l a chystáme se k císařskému řezu nebo pokud těhotná krvácí. Počet destiček se většinou normalizuje 72 hodin po porodu. o idiopatická trombocytopenická purpura - management směřuje k minimalizaci krvácivých komplikací při těžké trombocytopenii. Funkce destiček jsou v normě, proto jejích počet nemusí být ve fyziologických hranicích. U asymptomatických pacientek považujeme za bezpečné hodnoty nad 50x 10 9 /l. Iniciální terapií jsou kortikosteroidy, pokud není léčba efektivní, intravenosní imunoglobuliny. Trombokoncentráty lze použít jen předoperačně nebo při život ohrožujícím krvácení. Jako poslední terapeutická možnost se nabízí splenektomie, ideálně v prvním nebo druhém trimestru. Vedení porodu se řídí jen porodnickými indikacemi. o novorozenecká aloimunní trombocytopenie - pokud je diagnóza stanovena, doporučuje se začít s léčbou co nejdříve, vzhledem k riziku intrakraniálního krvácení. Standardní terapií je transfuse kompatibilních destiček a podání intravenózního globulinu matce. Těhotenství bývá doporučeno ukončit císařským řezem. 46

Diferenciálně diagnosticky jsou tedy nejčastěji řešeny tyto situace: Trombocytopenie, která je diagnostikována poprvé ve fyziologicky probíhající graviditě a je třeba rozlišit, zda se jedná o benigní gestační trombocytopenii nebo idiopatickou trombocytopenickou purpuru Trombocytopenie spojená s preeklampsií a HELLP syndromem a její odlišení od tromboticko trombocytopenické purpury nebo hemolyticko- uremického syndromu 47

5. Vlastní výzkumný projekt 5.1. Cíl práce Cílem vlastního výzkumného projektu je v první části analýza prepartálně diagnostikovaných trombocytopenií v souboru rodiček v daném časovém úseku v porovnání se souborem rodiček s fyziologickým počtem trombocytů, sledování jednotlivých antropometrických parametrů obou souborů, sledování stupně závažnosti trombocytopenie v souvislosti ze způsobem vedení porodu a porodnickými komplikacemi a vytvoření jednoduchého diagnostického a léčebného postupu při řešení trombocytopenie v graviditě. Druhá část výzkumu porovnává generaci trombinu a koagulační parametry u žen s benigní gestační trombocytopenií a žen s fyziologickým těhotenstvím. 5.2. Pracovní hypotéza Předpokládáme, že incidence trombocytopenie v graviditě odpovídá literárním údajům, nacházíme ji u 7-10% těhotných žen. Benigní gestační trombocytopenie představuje 74%, 21% trombocytopenie spojená s hypertenzí, 5% idiopatická trombocytopenická purpura (imunní trombocytopenie). Předpokládáme, že rodičky s benigní gestační trombocytopenií nemají žádné klinické projevy a krvácivé komplikace a vyžadují běžnou porodnickou péči v peripartálním období včetně novorozence. 48

5.3. Očekávané výsledky a přínos pro lékařskou praxi V souboru těhotných, u kterých byla diagnostikována trombocytopenie, předpokládáme nejčastější výskyt benigní gestační trombocytopenie, která neohrožuje matku ani plod. Tento předpoklad chceme potvrdit vyšetřením generace trombinu a dalších koagulačních faktorů u rodiček s potvrzenou benigní gestační trombocytopenií a u zdravých těhotných. Chceme ověřit incidenci střední a závažné trombocytopenie v souvislosti se stavy, komplikujícími prepartální období a vedení porodu, v kontextu pracovišť s velkým počtem porodů. 5.4. Charakteristika souboru První soubor tvořilo 200 těhotných, které byly sledovány v poradnách pro fyziologická těhotenství v Baťově krajské nemocnici a.s., v poradně pro rizikové gravidity a hematologických ambulancích téhož zdravotnického zařízení v rozmezí let 2009-2012. Trombocytopenie byla diagnostikována - při prvním rutinním vyšetření krevního obrazu v prvním trimestru - při druhém rutinním vyšetření krevního obrazu ve třetím trimestru - při vyšetření gravidní pacientky odeslané obvodním gynekologem do hematologické poradny (většinou pro závažnější těhotenskou anémii) - při kontrolách pacientek sledovaných v poradně pro rizikové gravidity 49

- při přijetí na JIP porodního sálu nebo přímo na porodní sál Gravidním byla odebrána venózní krev standardním způsobem. Sledován byl věk, parita a Body Mass Index (BMI). Hodnoty BMI jako měřítka obezity jsme rozdělili do tří skupin. Kontrolní soubor tvořilo 200 těhotných s fyziologickým počtem trombocytů, které porodily také ve sledovaném období. V této skupině byl sledován věk, parita, BMI, krevní obraz. U obou soborů uvádíme způsob vedení porodu, u souboru s trombocytopenií pak i ve vztahu k počtu trombocytů a jednotlivým diagnózám. V souboru 200 pacientek s trombocytopenií jsme předpokládali 156 těhotných s benigní gestační trombocytopenií. V této nejpočetnější skupině pacientek jsme sledovali krvácivé komplikace a průměrnou krevní ztrátu a porovnávali výsledky s kontrolním souborem pacientek s fyziologickým počtem trombocytů. Krevní ztrátu jsme monitorovali dle počtu roušek a tamponů, u malých ztrát odhadem. Byla provedena statistická analýza a porovnání výsledků obou skupin. Pro analýzu byl použit Studentův test. Za statisticky významné hodnoty jsme považovali hodnoty s p 0,05. Druhý soubor tvořily těhotné, které porodily v roce 2008 2011 ve FN Olomouc. Kontrolní skupina měla 303 zdravých těhotných s negativní osobní a bezvýznamnou anamnézou. Sledován byl věk, parita, hmotnost na začátku gravidity, průměrný váhový přírůstek, výška. Vyšetřovanou skupinu potom činilo 88 těhotných s prokázanou benigní gestační trombocytopenií, u kterých byly sledovány stejné antropometrické ukazatele. 50

5.5. Limitující faktory výzkumné práce Základním limitujícím faktorem byla skutečnost, že protilátky proti trombocytům bylo možno vyšetřit jen v HLA laboratoři Transfusního oddělení FN v Brně, generace trombinu a další koagulační parametry pak v koagulační laboratoři Hemato onkologické kliniky FN a LF UP Olomouc a ne přímo na pracovišti Krajské nemocnice T. Bati a.s. 5.6. Metodika laboratorních vyšetření Získané vzorky byly následně zpracovány v biochemických a hematologických laboratořích Krajské nemocnice T. Bati a. s., protilátky proti trombocytům byly vyšetřeny v HLA laboratoři FN Brno. Hladina trombocytů Hepatitida C Hepatitia B Cytomegalovirus Borelióza JAS Protilátky proti trombocytům Antifosfolipidové protilátky Krevní obraz včetně diferenciálního rozboru TSH Trombocytopenie - hodnoty pod 150 x 10 9 g/l, mírná forma 150x 10 9 g/l 100 9 g/l, středně závažná 100-50 x10 9 /l, závažná pod 50x10 9 /l Metoda MEIA konfirmována metodou ELISA Protilátky Ig G, IgM v séru metodou ELISA a MEIA, konfirmovány metodou CLIA. Sledována elevace AST (aspartát amninotransferázy) nebo ALT (alanin aminotrasferázy) nad 70 U/l, tzn. 1,17 kat/l jako jedno z diagnostických kritérií HELLP syndromu Metoda ELISA a DIFT Protilátky proti kardiolipinu ve třídách Ig G,Ig A,Ig M metodou ELISA, anti beta 2 glykoprotein Fyziologické hodnoty HTC 0,35-0,45, nižší hodnoty- diluční anémie. Imunochemická sendvičová chemiluminiscenční metoda, fyziologické rozmezí 0,35-0,4,94 mu/l 51

V koagulační laboratoři Hemato - onkologické kliniky FN a LF UP Olomouc byla vyšetřena venózní krev, která byla těhotným z druhého souboru, odebrána v prvním trimestru, dále v období 24. 28. týdne a třetí vzorek pak mezi 36. - 40. týdnem Z krevních vzorků byl vyšetřován protein C a S, antitrombin, hladina FVIII, FII. Generace trombinu byla stanovena trombin generačním testem plně automaticky pomocí kitu (Technothrombin TGA, Technoclone, Vienna, Austria) a analyzátoru Ceveron Alpha ( Technoclone, Vienna, Austria) s automatickým vyhodnocovacím softwarem. Jako hlavní parametr je vyhodnocováno maximum generace trombinu, současně však bylo detekováno také celkové množství trombinu a doba do počátku tvorby trombinu. Měření generace trombinu Filozofie měření trombinové generace vychází z postavení trombinu v koagulačním procesu, kde představuje centrální enzym. Trombin zajišťuje aktivaci krevního srážení, zároveň ale v pokročilých fázích procesu zprostředkovává samotnou inhibici hemostatických pochodů, hraje významnou roli v mezibuněčné signalizaci, ovlivňuje fibrinolýzu a zánětlivé procesy. Uvedené funkce jsou realizovány skrze plejádu enzymatických reakcí, které vyžadují těsnou koordinaci. V řadě reakcí vystupuje trombin jako enzymatický substrát, jindy působí jako kofaktor. Jeho úloha v hemostáze je multifunkční, občas i bivalentní. Monitorování tvorby trombinu se jeví jako vhodný postup pro globální vyšetření funkce hemostázy. Laboratorní sledování generace trombinu jednoduchým testem bylo poprvé popsáno Macfarlanem a Pitneym již v roce 1953 [53,63]. Principem dnes používaných automatizovaných měření je in vitro monitorace vzniku trombinu v plasmě po aktivaci koagulační kaskády tkáňovým faktorem (TF). Reakce probíhá za účasti negativně nabitých fosfolipidů a Ca 2+. TF a koncentrace fosfolipidů je používána v různých koncentracích v závislosti na typu používané plasmy a charakteru vyšetření (by-passová léčba u hemofiliků, trombofilní stav, antikoagulační léčba). Generovaný trombin štěpí chromogenní nebo fluorogenní substrát, který je odpovídající metodou detekován. Nevýhodou chromogenních 52

substrátů je jejich pomalejší štěpení trombinem, nižší afinita k trombinu a potřeba blokace vzniku fibrinu ve vyšetřované plasmě. Použití fluorogenního substrátu je vhodnější navíc i proto, že generovaný fluorogenní signál není rušen vznikající sraženinou ani přítomností trombocytů. Výsledkem měření je křivka odrážející aktuální kapacitu systému pro generaci trombinu, která je charakterizována třemi hlavními parametry: dobou do nástupu generace trombinu (lag fáze), maximální koncentrací trombinu (peak) a plochou pod křivkou, odrážející celkové množství vzniklého trombinu (endogenní trombinový potenciál, ETP). K vyšetření lze použít plasmu chudou na destičky (PPP) nebo plasmu na destičky bohatou (PRP). Z technického hlediska během vývoje vznikla řada variant testu, používajících různé koncentrace tkáňového faktoru a fosfolipidů, přidání inhibitoru kontaktní fáze nebo trombomodulinu.[14, 37,38,48,51,84,85]. 53

5.7. Výsledky Základní antropometrické charakteristiky prvního vyšetřovaného a kontrolního souboru, celkem tedy 400 žen jsme vyjádřili v tab. 1. Soubor těhotných s trombocytopenií i kontrolní skupinu s fyziologickými hodnotami trombocytů jsme roztřídili dle hodnot BMI (norma 22,43, nadváha 25,0 29,9 a obezita s hodnotami 30 a více), věku (na skupinu do 25 let, 25-35 let, 35 let a výše) a parity (prvorodičky, druhorodičky, vícerodičky). Přesně 47% rodiček s trombocytopenií mělo normální BMI, v kontrolním souboru to bylo 48,5 %. Zastoupení lehké nadváhy bylo v souboru s trombocytopenií 43,5%, v kontrolním souboru 38,5%. Obezita byla zjištěna u 9,5% těhotných s trombocytopenií a u 13% těhotných s fyziologickým počtem trombocytů. Věková kategorie do 25 let byla zastoupena v souboru s trombocytopenií 8,5%, v kontrolním souboru 9,5% pacientek. Nejpočetnější skupinu tvořily rodičky mezi 25-35 lety, ve sledovém souboru 74,5%,v kontrolním souboru 76%. V kategorii nad 35 let bylo zařazeno celkem 17% žen s trombocytopenií a 14,5 % těhotných z kontrolního souboru. U 46% primipar byla ve sledovaném souboru zjištěna trombocytopenie, v kontrolním souboru jsme vyčlenili 46,5% primipar. Druhorodičky byly zastoupeny 41% ve skupině s trombocytopenií a 43% v kontrolní skupině. Tercipary pak byly nejméně početnou skupinou, 13% pacientek v souboru s trombocytopenií a 10,5% pacientek v kontrolním souboru. Nebyl zjištěn statisticky signifikantní rozdíl mezi oběma soubory ve sledovaných parametrech. Tabulka č. 2 ukazuje rozložení věkových kategorií v souvislosti s BMI v souboru s trombocytopenií a v kontrolním souboru. Nejpočetnější skupinu ve sledovaném souboru tvoří rodičky ve věku 25-35 let (74,5%) s normální váhou (37,5% z věkové skupiny 25-35 let). V kontrolním souboru je v této věkové kategorii také nejvíc žen, 76% s 35,5% žen z této věkové kategorie s normální váhou. K podobným výsledkům jsme došli při analýze výskytu anémie v souboru pacientek s trombocytopenií (tab. 3), kdy jsme sledovali vztah anémie k jednotlivým kategoriím BMI.Ve skupině s trombocytopenií bylo 52% pacientek s anémií, v kontrolní skupině 45%. Vztah anémie k jednotlivým kategoriím 54

BMI není statisticky signifikantní ve skupině s trombocytopenií ani v kontrolní skupině. Pacientky byly klinicky sledovány, tab. 4 shrnuje stupeň závažnosti trombocytopenie ve vyšetřovaném souboru dle diagnóz. Dle očekávání i literárních zdrojů převažuje benigní gestační trombocytopenie s lehkým stupněm závažnosti, tuto skupinu tvořilo v našem souboru 115 pacientek Pacientky byly asymptomatické, nebyly provázeny žádnými klinickými projevy ani medicínskými komplikacemi, jako jsou petechie nebo krvácení. Ve skupině benigní gestační trombocytopenie jsme vyšetřili 44 rodiček se středním stupněm závažnosti trombocytopenie, kdy jsme také nezaznamenali klinické projevy a krvácivé komplikace. Preeklampsie byla diagnostikována u 32 pacientek, z nichž 11 mělo lehkou formu trombocytopenie a 21 střední opět bez klinických projevů a krvácení. Pacientek s diagnostikovaným HELLP syndromem bylo celkem 5, všechny se středním stupněm závažnosti trombocytopenie, bez výraznějších krvácivých projevů (všechna těhotenství byla ukončena císařským řezem). Nejtěžší stupeň trombocytopenie se vyskytl jen u dvou těhotných žen s diagnózou imunní trombocytopenie. U novorozenců těchto matek nedošlo po porodu k žádnému krvácení. Podíl jednotlivých diagnóz na způsobu vedení porodu ukazuje tab. 5. Největší skupinu rodiček s trombocytopenií tvořila skupina benigních gestačních trombocytopenií, v počtu 159, což je 79,5% rodiček sledovaného souboru. Spontánně porodilo 80,5% rodiček, 19,5% gravidit bylo ukončeno císařským řezem, což odpovídá indikacím převážně porodnickým, bez souvislosti s počtem trombocytů. Z 32 rodiček s preeklampsií a trombocytopenií porodilo spontánně l8,8%, císařským řezem 81,3%.Všechna těhotenství s HELLP syndromem a imunní trombocytopenií byl ukončena císařským řezem. Tabulka 6 ukazuje podíl jednotlivých diagnóz ve vztahu k věku matky. V kategorii do 25 let převažuje v 88% benigní gestační trombocytopenie, jen ve12% nacházíme preeklampsii. Ve věkové kategorii 25-35 let nacházíme 83% pacientek s benigní gestační trombocytopenií, 13% s preeklampsií a 2% s HELL syndromem, 1% s imunní trombocytopenií. Ve skupině nad 35 let nacházíme benigní gestační trombocytopenii v 59%, preeklampsii v 29% a HELLP syndrom v 6%. Benigní gestační trombocytopenie je nejvíce zastoupenou skupinou ve sledovaném souboru.v peripartálním období se doporučuje běžná porodnická péče. V tabulce č. 7 55

jsme tedy srovnali průměrný počet trombocytů ve skupině s benigní gestační trombocytopenií a kontrolním souboru, dále průměrnou krevní ztrátu při porodu spontánním a císařským řezem v obou souborech, krvácivé komplikace (hematom v ráně, v pochvě, v epiziotomii), Apgar skóre novorozenců. V druhém vyšetřovaném souboru bylo v kontrolní skupině 303 zdravých těhotných. Průměrný věk těhotných žen byl 28,6 let (± 3,8 let). Průměrná hmotnost rodiček na začátku gravidity byla 63,6 kg (± 7,8 kg). Průměrný váhový přírůstek činil 12, 03 kg (± 3,4 kg), průměrná výška rodiček byla 168 cm (± 4,6 cm). Tab.č. 8 ukazuje paritu rodiček z této skupiny a paritu rodiček těhotných s benigní gestační trombocytopenií kterých bylo vyšetřeno 88. Ze zdravých žen bylo 215, tj. 71% primipar, 60 žen tj. 20% byly sekundipary, 28 žen tj. 9,2% tercipary. Ze skupiny žen s benigní gestační trombocytopenií bylo 50 primipar, tj. 57 %, 28 tj. 31% sekundipar a 10 tj. 12% tercipar. Při porovnání věkového složení, hmotnosti, váhového přírůstku a výšky rodiček v obou skupinách jsme nenalezli statisticky významné rozdíly. Tab.č. 9 zobrazuje laboratorní výsledky porovnání analýzy trombin generačního testu v jednotlivých trimestrech u fyziologické gravidity a těhotenství s benigní gestační trombocytopenií. Graf č. 1 porovnává lag time u fyziologické gravidity a u těhotných s benigní gestační trombocytopenií. Lag time, tedy doba od začátku tvorby trombinu zůstává po celou dobu těhotenství stabilní a výsledky, resp. rozdíly nejsou statisticky signifikantní jednak v jednotlivých trimestrech, jednak ve srovnávaných skupinách. ETP (endogenní potenciál trombinu neboli plocha pod křivkou) odpovídající množství aktivovaného trombinu v průběhu těhotenství roste. Signifikantní nárůst jsme pozorovali mezi I a III. trimestrem u fyziologických těhotných i u gravidních s benigní gestační trombocytopenií graf.č. 2. Podobně peak neboli maximální hodnota koncentrace trombinu,vytváří signifikantní rozdíl mezi I.a III.trimestrem u skupiny zdravých těhotných i skupiny s benigní gestační trombocytopenií graf. č. 3.Navzájem tedy obě skupiny nevyšly signifikantně odlišně (hodnoceno párovým t testem a Fischer exact testem). 56

Tab. č.10 zobrazuje koagulační parametry v jednotlivých trimestrech u fyziologické gravidity a u benigní gestační trombocytopenie. Graf č. 4 - FII, graf č. 5 - F VIII, graf č. 6 protein C, graf č.7 protein S, graf č. 8 antitrombin. Pozorovali jsme signifikantní nárůst faktoru II a VII a dále pokles volného proteinu S. U proteinu C došlo rovněž k poklesu, rozdíl však nebyl signifikantní, podobné výsledky jsme zaznamenali u antitrombinu. 57

Tab. 1 Základní antropometrické charakteristiky vyšetřovaného a kontrolního souboru BMI Trombocytopenie Kontrolní soubor Počet Podíl Počet Podíl lehká nadváha 87 43,5% lehká nadváha 77 38,5% norma 94 47,0% norma 97 48,5% obezita 19 9,5% obezita 26 13,0% Celkový součet 200 100,0% Celkový součet 200 100,0% Věk Trombocytopenie Kontrolní soubor Počet Podíl Počet Podíl do 25 17 8,5% do 25 19 9,5% 25 až 35 149 74,5% 25 až 35 152 76,0% 35+ 34 17,0% 35+ 29 14,5% Celkový součet 200 100,0% Celkový součet 200 100,0% Parita Trombocytopenie Kontrolní soubor Počet Podíl Počet Podíl I 92 46,0% I 93 46,5% II 82 41,0% II 86 43,0% III 26 13,0% III 21 10,5% Celkový součet 200 100,0% Celkový součet 200 100,0% 58

Tab 2. Zastoupení věkových kategorií a BMI u trombocytopenií a u kontrolního souboru Trombocytopenie norma lehká nadváha obezita Celkem Počet Podíl Počet Podíl Počet Podíl Počet Podíl do 25 10 5,0% 6 3,0% 1 0,5% 17 8,5% 25 až 35 75 37,5% 65 32,5% 9 4,5% 149 74,5% 35+ 9 4,5% 16 8,0% 9 4,5% 34 17,0% Celkový součet 94 47,0% 87 43,5% 19 9,5% 200 100,0% Kontrolní soubor norma lehká nadváha obezita Celkem Počet Podíl Počet Podíl Počet Podíl Počet Podíl do 25 18 9,0% 1 0,5% 0,0% 19 9,5% 25 až 35 71 35,5% 62 31,0% 19 9,5% 152 76,0% 35+ 8 4,0% 14 7,0% 7 3,5% 29 14,5% Celkový součet 97 48,5% 77 38,5% 26 13,0% 200 100,0% Tab. 3 Výskyt anemie a BMI u trombocytopenií a u kontrolního souboru Trombocytopenie norma lehká nadváha obezita Celkem Počet Podíl Počet Podíl Počet Podíl Počet Podíl bez výskytu 53 26,5% 35 17,5% 7 3,5% 95 47,5% anémie 41 20,5% 52 26,0% 12 6,0% 105 52,5% Celkový součet 94 47,0% 87 43,5% 19 9,5% 200 100,0% Kontrolní soubor norma lehká nadváha obezita Celkem Počet Podíl Počet Podíl Počet Podíl Počet Podíl bez výskytu 59 29,5% 41 20,5% 10 5,0% 110 55,0% anémie 38 19,0% 36 18,0% 16 8,0% 90 45,0% Celkový součet 97 48,5% 77 38,5% 26 13,0% 200 100,0% 59

Tab. 4 Stupeň závažnosti trombocytopenie ve vyšetřovaném souboru podle dg Počet osob Stupeň závažnosti Zhodnocení lehká střední těžká Celkem Benigní gestační trombocytopenie 115 44 159 HELLP 5 5 Preeklampsie 11 21 32 Trombocytopenie při HVC 1 1 2 Imunní trombocytopenie 2 2 Celkem 127 71 2 200 60

Tab. 5 Podíl jednotlivých dg na způsobu vedení porodu Data Porod Zhodnocení Počet žen Podíl na souboru spontánní SC HELLP 5 2,5% 0,0% 100,0% Preeklampsie 32 16,0% 18,8% 81,3% Benigní gestační trombocytopenie 159 79,5% 80,5% 19,5% Trombocytopenie při HVC 2 1,0% 100,0% 0,0% Imunní trombocytopenie 2 1,0% 0,0% 100,0% Celkový součet 200 100,0% 68,0% 32,0% Kontrolní soubor 200 100,0% 79,5% 20,5% 61

Tab. 6 Podíl jednotlivých dg vzhledem k věku rodiček do 25 25 až 35 35+ Celkem Benigní gestační trombocytopenie 88% 83% 59% 80% HELLP 0% 2% 6% 3% Preeklampsie 12% 13% 29% 16% ITP 0% 1% 0% 1% Trombocytopenie při HVC 0% 0% 6% 1% Tab. 7 Srovnání klinických projevů a Apgar skóre u gestační trombocytopenie a kontrolního souboru Benigní gestační trombocytopenie (n=159) Kontrolní soubor (n=159) Průměrný počet trombocytů 117 Průměrná krevní ztráta [ml] Průměrná krevní ztráta [ml] - spontánní porod 221 - spontánní porod 220 - císařský řez 635 - císařský řez 634 Krvácivé komplikace 5 Krvácivé komplikace 6 Apgar skóre 10/10 120 Apgar skóre 10/10 116 62

Tab. 8 Parita zdravých rodiček a rodiček s benigní gestační trombocytopenií Zdravé rodičky (n=303) Rodičky s benigní gestační trombocytopenií (n=88) Prvorodičky 71% 57% Druhorodičky 20% 32% Třetirodičky 9% 11% Tab. 9 Laboratorní výsledky porovnání analýzy trombin generačního testu v jednotlivých trimestrech u fyziologické gravidity a těhotenství s benigní gestační trombocytopenií Lag time Lag time Fyziologická gravidita Benigní Trombocytopenie 25-75 percentil I. trimestr 2,9 2,9 2,6-3,1 II. trimestr 2,8 2,9 2,4-2,9 III. trimestr 2,7 2,8 2,3-2,8 ETP - fyziologická gravidita ETP - Benigní Trombocytopene 25-75 percentil I. trimestr 2010 2058 1980-2280 II. trimestr 2250 2350 2015-2448 III. trimestr 2611 2590 2168-2732 Peak - fyziologická gravidita Peak - Benigní Trombocytopene I.trimestr 451 473 420-470 II. trimestr 522 510 499-548 III. trimestr 578 525 525-609 25-75 percentil 63

Graf 1 Lag time u fyziologické gravidity a u těhotných s benigní gestační trombocytopenií Graf 2 ETP u fyziologické gravidity a u těhotných s benigní gestační trombocytopenií 64

Graf 3 Peak u fyziologické gravidity a u těhotných s benigní gestační trombocytopenií 65

Tab. 10 Koagulační parametry v jednotlivých trimestrech u fyziologické gravidity a u benigní gestační trombocytopenie. Fyziologická gravidita Benigní trombocytopenie Faktor II I.trimestr 95 88 II.trimestr 110 112 III.trimestr 136 129 Faktor VIII I.trimestr 112 110 II.trimestr 143 138 III.trimestr 178 168 Protein C I.trimestr 110 108 II.trimestr 98 89 III.trimestr 102 97 Protein S I.trimestr 73 72 II.trimestr 61 59 III.trimestr 49 47 Antitrombin I.trimestr 96 89 II.trimestr 105 101 III.trimestr 102 98 66

Graf 4 - Faktor II u fyziologické gravidity a u benigní gestační trombocytopenie Graf 5 - Faktor VIII u fyziologické gravidity a u benigní gestační trombocytopenie 67