Igor Klimíček, 22. 6. 2016 Úvod do predikce a diagnostiky preeklampsie Workshop, Praha
Agenda Úvod do problematiky preeklampsie (PE) Diagnostický algoritmus PE Role sflt-1 a PlGF markerů Klinický význam poměru sflt-1/plgf Lokální zkušenosti a souhrn
Definice Preeklampsie Závažné hypertenzní onemocnění v těhotenství Preeklampsie (PE) je definována 1 jako nový výskyt Hypertenze ( > 140 / 90 mmhg) Proteinurie ( 0,3 g / 24 h) po 20.týdnu těhotenství Preeklampsie je klasifikována podle doby výskytu a závažnosti symptomů na: Časná preeklampsie: před 35. týdnem Early-onset Pozdní preeklampsie: po 35. týdnu těhotenství Late-onset Dysbalance placentárních angiogenních a antiangiogenních faktorů hrají důležitou roli v patogenezi PE 2,3 1 Brown, M., et al. (2001). Hypertens Pregnancy 20(1), IX-XIV; 2 Schiettecatte, J., et al. (2010). Clin Biochem 43(9), 768-770; 3 Molvarec, A., et al. (2010). Hypertens Res 33: 892-898;
Další symptomy preeklampsie nově vzniklá cefalea a/nebo poruchy vizu nauzea, zvracení, epigastrická bolest, plicní edém trombocytoeénie < 100x10 9 /l elevace JT (ALT, AST více než dvojnásobek normy), progredující jaterní selhání oligurie < 400 ml/24 hod
Screening v 1. trimestru stanovení PlGF, validace FMF Asymptomatické těhotné se zvýšeným rizikem preeklampsie: preeklampsie v osobní nebo rodinné anamnéze první těhotenství věk pod 18 let nebo nad 30 let obezita oplodnění pomocí technik asistované reprodukce vícečetné těhotenství těhotenský diabetes avitaminóza některá onemocnění před těhotenstvím - hypertenze, diabetes, migrény, revmatoidní artritida, onemocnění ledvin
Poměr k 100,000 těhotenství Preeklampsie je jednou z nejčastějších přímých příčin maternální mortality Světová prevalence PE je 3-8 % 1 a incidence 3-5 % 2, s vyšší incidencí v rozvinutých zemích 3 3 Míra maternálních úmrtí (přímá příčina) UK (2006-2008) 4 PE je jednou z hlavních příčin maternální a fetální morbidity a mortality 2 2,5 2 1,5 PE/eklampsie způsobuje 14 % všech úmrtí matek 2 1 0,5 0 n = 26 n = 19 n = 18 n = 13 1 Brown, M.A., et al. (2001). Hypertens Pregnancy 20(1), IX-XIV; 2 Verlohren, S., et al. (2010). Am J Obstet Gynecol 202 (161), e1-11; 3 Dolea, G.B.P. (2000). WHO. http://www.who.int/healthinfo/statistics/bod_hypertensivedisordersofpregnancy.pdf; 4 Cantwell, R., et al. (2011). BJOG 118 (suppl 1), 1-203 Bars show 95% confidence interval
Následky preeklampsie pro matku a plod Krátkodobé i dlouhodobé důsledky Nejzávažnější následky PE Matka Eklampsie, HELLP syndrom, plicní edém 1 Vysoké riziko KV nemocí (chronická hypertenze, ICHS, CMP 2 ), renální poškození i po porodu 3 Ženy s PE v anamnéze mají 2-násobné riziko úmrtí na CMP a KV nemoci (ve srovnání se ženami bez PE) 1 Prematurita 4 Dítě Nízká porodní hmotnost 4 Syndrom respirační tísně 4 Komplikace předčasného porodu (mozková obrna, poruchy zraku, slepota 5 ) Zvýšené riziko v dospělosti: CMP, ICHS, metabolický syndrom 2 1 Powe, C.E., et al. (2011). Circulation 123(24), 2856-2869 2 Uzan, J., et al. (2011). Vasc Health Risk Manag 7,467-474 3 Grill, S. et al. (2009). Reprod Biol Endocrinol 7, 70 4 Hagmann, H., et al. (2012). Clin Chem 58(5), 837-845 5 Korvenranta, E., et al. (2010). Pediatrics 125, e1109 e1114
Agenda Úvod do problematiky preeklampsie (PE) Diagnostický algoritmus PE Role sflt-1 a PlGF markerů Klinický význam poměru sflt-1/plgf Lokální zkušenosti a souhrn
Diagnostický zlatý standard Nízká senzitivita a specifičnost pro predikci a zhodnocení závažnosti onemocnění Současný zlatý standard pro diagnostické hodnocení zahrnuje měření krevního tlaku a proteinurie 1-3 Ale diagnóza PE není tak přímočará: Klinická prezentace a průběh onemocnění může být vysoce variabilní 4 Krevní tlak a stanovení proteinurie vykazují nízkou senzitivitu a specifičnost pro zhodnocení závažnosti a predikci průběhu nemoci PPV do 20% 4 1 NICE guidelines. Hypertension in pregnancy. January (2011); 2 Wagner, L. (2004). Am Fam Physician 70, 2317-2324 AAFP guidelines; 3 Pre-eclampsia Day Assessment Unit Guideline for midwives and PRECOG: The Preeclampsia Community Guideline (2009); 4 Verlohren, S., et al. (2012). Clin Sci 122(2), 43-52
Diagnóza PE vyžaduje měření TK a proteinurie Dále je třeba posoudit jiné symptomy a rizikové faktory Stanovení závažnosti PE zahrnuje posouzení i dalších nespecifických symptomů 1 : Mateřské: bolest hlavy, poruchy vidění, epigastrická bolest a/nebo zvracení Fetální: IUGR, snížené pohyby plodu 2 Pro vysoce rizikové těhotné se doporučují další vyšetření, např. dopplerovská sonografie aa. uterinae 3 1 Grill, S., et al. (2009). Reprod Biol Endocrinol 7, 70 2 Steegers E.A.P., et al. (2010). Lancet 376, 631-644 3 NICE guidelines. Hypertension in pregnancy. January 2011
Agenda Úvod do problematiky preeklampsie (PE) Diagnostický algoritmus PE Role sflt-1 a PlGF markerů Klinický význam poměru sflt-1/plgf Lokální zkušenosti a souhrn
Těhotenství postižená preeklampsií: sflt-1 koncentrace zvýšené ( ) PlGF koncentrace snížené ( ) 2004
Mean sflt-1 concentration (pg/ml) Mean PlGF concentration (pg/ml) Dysbalance angiogenních faktorů sflt-1 a PlGF Detekovatelné ještě PŘED výskytem PE sflt-1 koncentrace se zvyšují cca 5 týdnů PŘED nástupem PE. PlGF koncentrace se snižují 11-9 týdnů PŘED výskytem PE, s významným poklesem 5 týdnů PŘED nástupem PE. 5000 4000 3000 p = 0.04 p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001 p = 0.008 1100 1000 900 800 700 600 p = 0.02 2000 500 400 p = 0.003 p = 0.03 300 p = 0.002 1000 200 0 8-12 13-16 17-20 21-24 25-28 29-32 33-36 37-41 100 0 p = 0.01 p < 0.001 p < 0.001 p = 0.01 p = 0.01 8-12 13-16 17-20 21-24 25-28 29-32 33-36 37-41 Gestační období (týden) Gestační období (týden) Levine, RJ., et al. (2004). N Engl J Med 350, 672-83 Ženy, u kterých se objevila PE až po 5 týdnech Ženy s klinickou PE Kontroly Ženy, u kterých se dále projevila PE
Vliv sflt-1 a PlGF na endotel v normální graviditě a při preeklampsii Krevní cévy Poškozený endotel Pro-angiogenní PlGF a anti-angiogenní sflt-1 biomarkery úzce souvisí s placentární dysfunkcí 1,2,3 1 Lam, C., et al. (2005). Hypertension Res 46, 1077-1085; 2 Kita, N. and Mitsushita, J. (2008). Curr Med Chem 15, 711-715; 3 Chaiworapongsa, T., et al. (2014). Nat Rev Nephrol 10, 466 480
Roche Elecsys sflt-1 a PlGF metody Základní vlastnosti Elecsys sflt-1 Elecsys PlGF Doba analýzy 18 minut 18 minut Materiál vzorku Sérum Sérum Objem vzorku 20 µl 50 µl Mez detekce (LoD) 10 pg/ml 3 pg/ml Měřící rozmezí 10 85 000 pg/ml 3 10 000 pg/ml Mezilehlá preciznost < 5 % < 5 % Package Insert for Elecsys sflt-1 and PlGF version November 2014
Agenda Úvod do problematiky preeklampsie (PE) Diagnostický algoritmus PE Role sflt-1 a PlGF markerů Klinické využití poměru sflt-1/plgf Lokální zkušenosti a souhrn
Klinické využití poměru Roche Elecsys sflt-1/plgf Pomůcka pro diagnostiku preeklampsie Poměr sflt-1/plgf má vyšší diagnostickou hodnotu než každý marker zvlášť 1,2 Plně automatizované metody Elecsys umožňují rychlé a jednoduché hodnocení poměru sflt-1/plgf v klinickém kontextu 1 Použití různých cut-offs pro: časnou (20-34 + 6 dnů) = 85 (99,5 % specifičnost a 88 % senzitivita) pozdní gestační fázi = 110 znamená další zvýšení klinické hodnoty poměru Elecsys sflt-1/plgf pro diagnostiku preeklampsie 3 1 Verlohren, S., et al. (2010). Am J Obstes Gynecol 202, 161.e1-11; 2 Engels, T., et al. (2013). Hypertens Pregnancy 32, 459-473; 3 Verlohren, S., et al. (2014). Hypertension 63, 346-352;
sflt-1/plgf poměr [log] Poměr Elecsys sflt-1/plgf Pomůcka pro diferenciální diagnostiku PE/HELLP Poměr Elecsys sflt-1/plgf je možné využít k odlišení PE/HELLP od jiných hypertenzních a non-hypertenzních poruch Ženy s PE nebo HELLP syndromem mají signifikantně vyšší poměry sflt-1/plgf (p < 0.001) než ženy s: Gestační hypertenzí (GH), Poměr Elecsys sflt-1/plgf u PE/HELLP syndromu, GH, chrhtn a zdravých kontrol 1000 500 200 100 50 20 10 Chronickou hypertenzí (chrhtn) nebo 5 2 Non-hypertenzní poruchy (kontroly) 1 0.5 0.0 Kontroly PE/HELLP syndrom GH chrhtn Verlohren, S., et al. (2012). Am J Obstet Gynecol 206, 58.e1-8 < 34.týden 34.týden
sflt-1/plgf (mean ± SD) Poměr Elecsys sflt-1/plgf Pomůcka pro zhodnocení závažnosti preeklampsie Poměr Elecsys sflt-1/plgf roste se závažností PE. 1 Diagnostická hodnota poměru Elecsys sflt-1/plgf je vyšší u žen se závažným onemocněním, včetně závažné PE a HELLP syndromu. 2 Poměr Elecsys sflt-1/plgf lze použít pro zhodnocení závažnosti PE. Poměr Elecsys sflt-1/plgf 1 N = 501 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 mild PE severe PE severe PE + HELLP sy /eklampsie 1 Leaños-Miranda, A., et al. (2013). Hypertension 61, 1118-1125 2 Engels, T., et al. (2013). Hypertens Pregnancy 32, 459-473
Celkové náklady (USD) Využití poměru Elecsys sflt-1/pigf pro redukci nákladů organizace Využití poměru Elecsys sflt-1/pigf zlepšuje stratifikaci rizika PE a signifikantně snižuje počet falešně pozitivních a falešně negativních hodnocení 1 Klinické využití poměru Elecsys sflt-1/plgf pro management PE vede k redukci přímých nemocničních nákladů a spotřebu zdrojů 1 Vliv na rozpočet nemocnice po zavedení nového postupu s poměrem Elecsys sflt-1/plgf 500 000 400 000 300 000 200 000 Standard approach Novel approach Byla zjištěna úspora na pacienta pohybující se mezi 540 1 215 USD 1 1 Schnettler, W.T., Dukhovny, D., et al. (2013). BJOG 2013;120:1224 1232 100 000 0 True False True False Total Positive Negative
Diagnosis and Treatment of Hypertensive Pregnancy Disorders. Guideline of DGGG (December 2013) 1. trimestr 2. / 3. trimestr Screening Predikce ve 2. trimestru Monitoring Diagnóza Indikace pro hospitalizaci Monitoring po stabilizaci PE Pouze Elecsys PlGF Doporučené použití stanovení poměru Elecsys sflt-1/plgf 21
Agenda Úvod do problematiky preeklampsie (PE) Diagnostický algoritmus PE Role sflt-1 a PlGF markerů Klinický význam poměru sflt-1/plgf Lokální zkušenosti a souhrn
Brněnské PE: 16. - 20. týden gravidity OKBH FN Brno, RNDr. Zdeněk Čecháček s.r.o., 2010-2012 120 gravidních žen (77 primipar, 4 multipary) 81 zdravých 39 žen, u kterých se později rozvinula preeklampsie Respondentky do studie zařazeny po porodu - PE potvrzena gynekologem nebo zdravé Využity vzorky archivované z odběru pro screening VVV II. trimestr (FN Brno a RNDr. Zdeněk Čecháček s.r.o.) 41 % žen starších než 30 let (36 % ve skupině s PE, 43 % ve skupině bez PE), žádná žena nebyla mladší než 18 let 16 žen s časnou PE ( 34 t.g.), 23 žen s pozdní PE(>34 t.g.) Preeklampsie se nejdříve objevila ve 30 t.g.- medián 35 t.g. (33,9;37)
ROC křivka pro poměr sflt-1/plgf 16.-20. týden gravidity Zdravé 81 Preeklamptičky 39 AUC = 0,863 Zdravé 81 Preeklamptičky 16 AUC = 0,970 Časná PE
Oba parametry od 1.1. 2016 v Číselníku zdravotních výkonů VZP ČR Číslo výkonu Název výkonu Odbornost Frekvence Body 81739 Stanovení placentárního růstového faktoru (PlGF) v lidském séru nebo plazmě 801 12 / 1 rok 930 81741 Stanovení koncentrace solubilního faktoru podobného tyrozinkináze 1 (sflt-1) v lidském séru nebo plazmě 801 12 / 1 čtvrtletí 932
Poměr Elecsys sflt-1/plgf je užitečný pro klinický management pacientů s rizikem preeklampsie sflt-1 a PlGF hrají důležitou roli v patogenezi PE Poměr Elecsys sflt-1/plgf je klinicky užitečnou pomůckou při: Diagnostice PE, včetně diferenciální diagnostiky Hodnocení závažnosti PE Krátkodobé predikci PE Máme již hrazení a jasná rozhodovací kritéria díky PROGNOSIS!
Děkuji Vám za pozornost
Představení výsledků studie PROGNOSIS, PreOS a dalších významných publikací 2016 Lenka Nováková 22. června 2016
Studie PROGNOSIS NICE guidelines Studie PreOS Klinické doporučení
Studie PROGNOSIS1 Krátkodobá předpověď vývoje klinického stavu u těhotných žen s podezřením na preeklampsii 1. Zeisler et al. Predictive Value of the sflt-1:plgf Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. New Engl J Med 2016; 374:13 22
Využití hodnoty poměru sflt-1/plgf pro krátkodobou předpověď u žen se suspektní preeklampsií PROGNOSIS: Prediction of Short-Term Outcome in Pregnant Women with Suspected Preeclampsia Study
Cíle studie PROGNOSIS Primární cíle Prokázat, že nízký poměr sflt-1/plgf předpovídá absenci preeklampsie, eklampsie/hellp syndromu do 1 týdne (rule-out = vylučuje riziko). Prokázat, že vysoký poměr sflt-1/plgf předvídá rozvoj preeklampsie, eklampsie/hellp syndromu do 4 týdnů (rule-in = potvrzuje riziko). HELLP = hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets PlGF = placental growth factor; sflt-1 = soluble fms-like tyrosine kinase 1 Hund M, et al. BMC Pregnancy Childbirth 2014; 14: 324
PROGNOSIS je multicentrická observační studie s velkým počtem vzorků Argentina Austrálie Rakousko Belgie Kanada Chile Německo Nizozemsko Norsko Nový Zéland Peru Španělsko Švédsko Velká Británie 30 studijních míst 1 273 žen ve studii
odvození ověření Pro předpověď preeklampsie byl odvozen a validován model cut-off-based. PROGNOSIS byla navržena k odvození a ověření založeném na cut-off-based modelu předpovědi (1 týden vyloučení rizika/ 4 týdny potvrzení rizika) ve dvou krocích. Návrh modelu studie Populace: prvních 500 subjektů zahrnuto Model cut-off predikce Potvrzení modelu studie Populace: Dalších~500 subjektů zahrnuto Všechny subjekty PE během 1 týdne n (%) PE během 4 týdnů n (%) PE během celého období studie n (%) Počet žen 1050 49 (4,7) 138 (13,1) 199 (19,0)
PROGNOSIS Silné stránky studie PROGNOSIS specifikovala časový rámec rule-in a rule-out. PROGNOSIS odvodila a validovala výsledky v oddělených kohortách žen. PROGNOSIS je velká studie s 1050 ženami. PROGNOSIS validovala použití Elecsys testů, které jsou plně automatizované a dostupné v rutinních laboratořích.
PROGNOSIS Limity studie Výsledky studie byly získány pomocí Elecsys testů a jsou nepřenositelné; optimální poměr cut-off se může lišit, pokud jsou použity testy jiného výrobce. Další randomizované kontrolované studie jsou žádoucí pro prozkoumání potenciálu v úsporách nákladů a optimalizaci péče o matku a plod.
Závěr: PROGNOSIS je první studie, která u žen s klinickým podezřením na PE prokázala, že poměr sflt-1/plgf imunostanovení Roche ELECSYS 38 je užitečný pro krátkodobé vyloučení preeklampsie. NPV= PPV= 99,3% 36,7% pro rule-out preeklampsie během1 týdne pro rule-in preeklampsie během 4 týdnů PROGNOSIS prokázala, že poměr sflt-1/plgf >38 pomáhá předpovědět, zda se u těhotných žen s podezřením na PE rozvine do 4 týdnů preeklampsie NPV = negative predictive value; PlGF = placental growth factor; PPV = positive predictive value sflt-1 = soluble fms-like tyrosine kinase 1
Studie PROGNOSIS Nové NICE guidelines Studie PreOS Klinické doporučení
Nové guidelines DG 23 NICE (UK National Institute for Health and Care Excellence) z 11. 5. 2016
NICE schválila použití poměru Roche Elecsys sflt-1/plgf v managementu preeklampsie Hlavní sdělení: NICE doporučila Roche Elecsys sflt-1/plgf ratio a Alere Triage test pro vyloučení (rule-out) preeclampsia (PE) Toto doporučení je podpořeno robustními studiemi, které: - validovaly klinický přínos poměru Elecsys sflt-1/plgf - zdůraznily ekonomickou efektivitu využití poměru Elecsys sflt-1/plgf na jednoho pacienta: Velká Británie: GBP 344 (založené na ekonomické analýze rozhodovacího modelu 2015) Německo: EUR 637 (založené na ekonomické analýze rozhodovacího modelu) USA: USD 1.215 (založené na retrospektivní analýze nákladů)
PlGF testování pomáhá v rozhodování při podezření na preeklampsii Nové guidelines (DG23) obsahují následující doporučení: 1. Triage PlGF and poměr Elecsys sflt-1/plgf jsou doporučeny k vyloučení (rule out) PE zároveň se standardním klinickým postupem a následným klinickým follow-up u žen s podezřením na PE v gestačním stáří 20-34+6
PlGF testování pomáhá v rozhodování při podezření na preeklampsii Nové guidelines (DG23) obsahují následující doporučení: 2. Další doporučení Pokud výsledky testů nevylučují PE, test nemůže být použit pro predikci PE (rule-in) - Výsledky testů pro predikci PE (rule-in) pro ženy v gestačním stáří 20-34+6 jsou slibné, ale zatím není k dispozici dostatek důkazů, aby bylo možné je využít v rutinní praxi v NHS. Testy DELFIA Xpress PlGF 1-2-3 a poměr BRAHMS sflt-1 Kryptor/BRAHMS PlGF plus Kryptor PE nejsou doporučeny pro rutinní praxi v NHS.
NICE doporučení je prvním krokem k úhradě testů na PE v UK Vyloučení preeklampsie významná pomoc v managementu PE: Dle rozhodnutí lékařů představuje vyloučení (rule-out) PE významnou medicínskou hodnotu: - 80 % pacientek může být ušetřeno zbytečné hospitalizace nezávisle na týdnu jejich těhotenství 1, což představuje značné ekonomické úspory: - Snižuje počet hospitalizací 2 - Umožňuje optimalizovat využití zdrojů pacientky v domácím ošetření nevyžadují intenzivní monitoring 3 1. Stepan, H., et al. (2015). Ultrasound Obstet Gynecol 45, 241-246 2. Hadker, N., et al. (2013). Hypertens Pregnancy 32, 105-119 3. Schnettler, W.T., et al. (2013). BJOG 120, 1224-1232 https://
14. 6. 2016 The sflt-1/plgf ratio test in preeclampsia: an economic assessment for the UK. CÍL: vyhodnotit ekonomický přínos využití poměru stanovení Elecsys sflt-1/plgf v klinické praxi ve Velké Británii (UK) VÝSLEDKY: využitím poměru testů Elecsys sflt-1/plgf v klinické praxi se očekává úspora 344 na jednu pacientku ve srovnání 'no-test' scénářem. Úspory jsou generovány především zpřesněním diagnostiky a redukcí zbytečných hospitalizací. ZÁVĚRY: Poměr stanovení Elecsys sflt-1/plgf napomáhá zpřesnění rozhodnutí kliniků: umožňuje snížit počet zbytečných hospitalizací žen s nízkým rizikem PE ženy s vysokým rizikem jsou včas rozpoznány a je jim věnována náležitá péče
Studie PROGNOSIS NICE guidelines Studie PreOS Klinické doporučení
Studie PreOS2 Vliv poměru sflt-1/plgf na rozhodování kliniků u těhotných žen s podezřením na preeklampsii 2. Klein E., Schlembach D., Ramoni A., Langer E., Bahlmann F., et al. (2016) Influence of the sflt- 1/PlGF Ratio on Clinical Decision-Making in Women with Suspected Preeclampsia. PLoS ONE 11(5): e0156013. doi: 10.1371/journal.pone.0156013
Poměr Elecsys sflt-1/plgf podporuje klinické rozhodování lékařů PreOS studie A multicentrická, prospektivní, ne-intervenční studie vyhodnocující vliv poměru sflt- 1/PlGF na rozhodování lékařů u těhotných žen s podezřením na PE (N = 209) Rozhodnutí 1 bez znalosti sflt-1/plgf ratio sflt-1/plgf Rozhodnutí 2 se znalostí sflt-1/plgf ratio změna v rozhodování o hospitalizaci u 16,9 % žen, což je klinicky významná množina pacientek se symptomy PE Poměr Roche Elecsys sflt-1/plgf je významným pomocníkem při klinickém rozhodování a určování intenzity péče u pacientek s podezřením na PE
Změny v rozhodnutí o hospitalizaci založené na informaci o poměru Elecsys sflt-1/plgf (per-protocol population, n =118) Klein E, Schlembach D, Ramoni A, Langer E, Bahlmann F, et al. (2016) Influence of the sflt-1/plgf Ratio on Clinical Decision-Making in Women with Suspected Preeclampsia. PLoS ONE 11(5): e0156013. doi:10.1371/journal.pone.0156013 54 http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0156013
Souhrn výsledků rozhodování před a po znalosti poměru Elecsys sflt-1/plgf (všechny změny byly supervizory akceptovány) per-protocol population, n = 118 Klein E, Schlembach D, Ramoni A, Langer E, Bahlmann F, et al. (2016) Influence of the sflt-1/plgf Ratio on Clinical Decision-Making in Women with Suspected Preeclampsia. PLoS ONE 11(5): e0156013. doi:10.1371/journal.pone.0156013
Studie PROGNOSIS NICE guidelines Studie PreOS Klinické využití nových biomarkerů preeklampsie 56
Klinické využití nových markerů preeklampsie 57
58
Potenciál úspor v ČR Organizace péče o těhotné a novorozence v Česku je podle gynekologické společnosti málo efektivní. Neexistuje zdroj spolehlivých dat, kolik těhotných podstoupí screeningové programy, a nejsou ani informace, u kolika z nich byl v těhotenství zjištěn zdravotní problém a jak byl vyřešen. Těhotné ženy v Česku jsou do porodu v průměru třináctkrát vyšetřeny lékařem, což je podle odborné společnosti u většiny zbytečné. 25.11.2015 Doc. J. Feyreisl ÚPMD 60
Užitečné odkazy PROGNOSIS http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1414838 Implementation of the sflt-1/plgf ratio for prediction and diagnosis of preeclampsia in singleton pregnancy: implications for clinical practice http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc4369131/ NICE guidelines https://www.nice.org.uk/guidance/dg23 PreOS http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371%2fjournal.pone.0156013 Klinické využití nových biomarkerů preeklampsie http://www.actualgyn.com/clanek/2016/195 Economic assessment of the sflt-1/plgf test in pre-eclampsia http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.15997/epdf
Doing now what patients need next