Chyby a omyly v anestezii - vznik chyb a jejich prevence Michael S T E R N MUDr. Michael S T E R N
Nainstalujte si aplikaci: Poll Everywhere do vašeho chytrého mobilu Apple App Store Google Play Windows store Join a presentation: PollEv.com/petrwaldauf678
Příčiny nehod Není způsoben pouze odbornou neznalostí Problém je přenos znalostí do reálného medicínského života Fungování teamu, komunikace, nastavení priorit Během pregraduálního i postgraduálního výcviku se neučí.
Výzvy Nejistý, dynamicky se vyvíjející stav Nejasná závislost nebo nezávislost dějů Časové zpoždění x časovému tlaku Informační šum Nevratné riziko (smrt) Mnoho cílů Hodně hráčů
Kritické situace Veliká výzva záchrana života, nutnost rozhodnutí bez dostatečných informací, nedostatek času, stress, interakce s ostatním personálem, s lékaři jiných odborností... Externí trauma, porucha přístroje Interní orgánové selhání, CMP... Chyby záměna léků, transfuzí...
Standardní postupy? Výcvik absolventů Supervize Algoritmy Procvičení nepříliš častých situací (pediatrie) Kvalitativní rozptyl personálu Udržování erudice Spolupráce v teamu Poučení z chyb
Bezpečnost??? Stále bezpečnější technologie a léky Snížení hodin v práci (ve službě) snížení únavy Zkrácení doby postgraduálního výcviku Malá ochota pacientů + vysoké riziko potrestaných komplikací Snížení pravděpodobnosti kontaktu s komplikacemi
Gaba DM: Human error in anesthetic mishaps. Int. Anesthesiol Clin 27:137-147, 1989. Nedostatečné nacvičení zvládnutí mimořádných událostí během anestezie Nedostatečné schopnosti stanovení priorit a rozdělení pozornosti Nedostatečné dovednosti v řízení zdrojů, vedení, komunikaci a řízení pracovní zátěže Vše se anesteziolog během výcviku učí zkušenostmi a pozorováním na lidech Avšak ne všechny zkušenosti a techniky se dají takto získat...
...předání zkušeností
Počet mrtvých za ror Jak bezpečné je zdravotnictví??? 100,000 10,000 Nebezpečné Regulované (>1/1000) Zdravotnictví Jízda v autě ULTRA-SAFE (<1/100K) 1,000 100 Horolezectví Let letadlem 10 1 Bungee Jumping 1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000 Pravděpodobnost události Chemický průmysl Jaderná energetika
Bezpečnost Poškození pacientů je časté a stále rozšířené 18% hospitalizovaných pacientů je během hospitalizace poškozeno více než 60% případů poškození je preventabilních 1,5-2,4% případů končí smrtí
Chyba??? Příležitost zlepšení systémů Příležitost k potrestání viníka Je nejlepší o ní nemluvit Příležitost ke kritice
Chyba Příležitost k růstu Odosobněná kritika Upozornění na vlastní chyby a omyly Zdržení se odsouzení Ocenění otevřenosti
Vznik chyby Chyba nevzniká jednou příčinou Vždy jsou nutné různé triggery : - Latentní chyby (vyskytnou se jen při kombinaci s dalšími faktory) jako nasokomiální infekce - Predisponující faktory (vnější-podmínky pro práci, vnitřní nemoci pacienta) - Psychologické faktory (únava, nemoc, pracovní přetížení, drogy)
Vznik chyb a katastrof
Model Ementálu Nebezpečné jednání Podmínky pro nebezpečné jednání Nedostatečný dohled Špatná Organizace Práce Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge
Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge Vyrovnání otvorů Např. Operace špatné strany špatného pacienta Průnik bezpečnostními mechanismy
Chyba systému Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge
Chyba systému Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge
Frekvence chyb Běžná rutinní činnost : 30 min. Komplexní činnost, beze stresu: 5 min. Komplexní činnost + stress: 30 s. 1O x Př. 4 lidi na traumapříjmu pracují 20 min. = = 4 x 20 x 2 = 160 potencionálních chyb Eliminací stresu snížíme pravděpodobnost 10x Tj. 16 potencionálních chyb (dle prof.h.bubb)
Uveřejnění incidentu Shromáždění dat Uskutečnění změny Uchování dat Distribuce výsledků Analýza dat Prezentace výsledků Analýza incidentu
Doufám v nejlepší, ale jsem připraven na nejhorší Často kombinace nejhorších chyb v tom nejvíce nepříznivém sledu očekávám nejhorší + ničemu nevěřím
Lidský faktor - počítání
1OOO
40
1OOO
30
1OOO
20
1OOO
1O
5000???
4100 1000 40 1000 30 1000 20 1000 10 4100
Jak se stát expertem Min. 10 let intenzivního tréninku (15000 hodin) Musíme chtít se zlepšovat (celý život) Mít kolem sebe vzory Cvičit automatismy a dovednosti Předvídat Mít znalosti a znát pravidla Znát strategie řešení problémů a kritických situací
Vývoj profesionála NEVĚDOMÍ O VŠEM (AUTOPILOT) VĚDOMÍ O NIČEM VĚDOMÍ O NĚČEM NEVÍM NIC O NIČEM
Mýliti se, je lidské (1999) Program zvyšování bezpečí ve zdravotnictví USA Bezpečnost pacientů je cíl a je aktivně řízena Bezpečnost je v centru pozornosti Chyby se neadresně evidují a rozebírají (otevřenost), poučení z chyb, ne z úspěchů Hierarchie je velmi plochá Postupy a přístroje se standardizují a zjednodušují (jsou vypracovány a jsou všem dostupné) Buduje se teamová spolupráce, komunikace,včetně simulací
o 17% méně poškozených pacientů (o 1,3 mil. méně poškozených pacientů) o 50000 méně mrtvých Úspora 12 milard $
Mentální model bez faktů
Budování teamové spolupráce Specifické role a funkce uvnitř teamu Společný cíl Interakce Důvěra Dlouho se buduje a snadno ztrácí
Komunikace MLUVENÉ SLOVO SLUCHOVÉ VJEMY (ALARMY)
Vedoucí x člen teamu Vliv, respekt, komunikace, role Vedoucí: shromažďující informace, delegující, podporující, v pozadí Člen: Inspirující, pozitivní, podporující, výkonný
Situační bdělost
Pozornost?
Debriefing Debriefing je základním prvkem ve výuce v simulační medicíně Srdce a duše simulace Jeho průběhu je věnována maximální pozornost instruktoři jsou v jeho vedení vzděláni.
Techniky debriefingu Zaměření na sebereflexi Analýza proč se něco dělo a co k tomu vedlo, ne popis událostí Uvolnění emocí analýza situace sebereflexe poučení pro reálný život ukončení Použití videa pro zpětnou vazbu
Dvojitá zpětná vazba Mentální model (příčina) Aktuální výkon Skutečný výkon Požadovaný výkon Dle M.Rall a D. Gaba
Otázky
Děkuji za pozornost
Video