HE4 - nadìjný marker pro vèasný záchyt karcinomu ovarií

Mgr. Miada Nezvedová 1, MUDr. Martina Èerná 2, MUDr. Lenka Chádková 1 1 Oddìení kinické biochemie, Nemocnice Znojmo 2 Gynekoogické oddìení, Nemocnice Znojmo HE4 - nadìjný marker pro vèasný záchyt karcinomu ovarií Úvod Užiteènost stanovení tumorových biomarkerù by mìa spoèívat pøedevším v jejich použitenosti pøi screeningu èi vèasné diagnostice, sedování odpovìdi na éèbu a záchytu recidivy zhoubného nádoru. Snahou odborníkù na ceém svìtì je najít takový marker, který by by co nejvíce specifický pro daný typ nádorového onemocnìní, a zároveò by jeho výrazné zvýšení v krvi byo patrné již v poèáteèním stadiu tohoto zákeøného onemocnìní, kdy se nádor zaèíná teprve rozvíjet. Samozøejmì by byo ideání, kdyby veikost nádoru koreovaa se zvyšující se hadinou daného markeru v krvi. Naprostá vìtšina markerù je v souèasné dobì využívána pøedevším v rámci sedování úspìšnosti éèby a pro vèasný záchyt návratu onemocnìní. Najít takový marker, který by by využitený i pro screening èi diagnostiku nádorového onemocnìní, by byo vekým pøínosem zejména pro pacienta, u kterého by moha být zahájena vèasná éèba a jeho šance na vyéèení by tak radikánì vzrosta. Karcinom ovarií De histoogické stavby jsou nádory vajeèníkù dìeny na benigní (nezhoubné), borderine nádory (tumory s nejistou bioogickou aktivitou) a maigní (zhoubné nádory). (11) Epiteiání forma ovariáního nádoru se v naší repubice øadí mezi gynekoogické zhoubné nádory s nejvyšší mortaitou a tvoøí 70-90 procent všech zhoubných novotvarù ovaria. Neepiteiání nádory vajeèníkù reprezentují podstatnì menší èást, jsou tvoøeny tumory z germináních bunìk (3 %) a nádory ze zárodeèných pruhù a stromatu ovaria (7 %). (9) Prùmìrný vìk žen s epiteiáním nádorem je 57 et, ostatní typy nádorù se èastìji vyskytují u žen madších. Etioogie tohoto onemocnìní není známá, ae pøedpokádá se, že nezanedbatenou roi zde hraje genetická predispozice, a to mutace v genech BRCA1 a BRCA2. (10) Dùežitým prognostickým ukazateem je urèení stadia maigního nádoru ovaria (staging), kdy se hodnotí pokroèiost karcinomu a jeho možné rozšíøení v organismu. K hodnocení se používá kasifikace IGO: Stadium I - nádor omezen pouze na ovaria Stadium II - nádor šíøící se do dìohy nebo vejcovodu Stadium III - nádor šíøící se na peritoneum nebo do okoních ymfatických uzin Stadium IV - nádor se vzdáenými metastázami mimo peritoneum Rakovina vajeèníku je nejèastìji diagnostikována ve stadiu III. (10,11) Spou s urèením stadia karcinomu se provádí hodnocení anatomického rozsahu nádoru de TNM kasifikace: T (tumor): T1 - T4 (veikost tumoru); T0 - neby prokázán primární nádor, Tis - preinvazivní nádor v dané okaizaci N (node, uzina): N0 - bez metastáz v uzinách, N1 - N3 (de poètu a veikosti postižených uzin) M (metastáza): M0 - bez vzdáených metastáz, M1 - se vzdáenými metastázami Labor Aktue 02/13 9

Dùežitým krokem je také stanovení stupnì diferenciace bunìk a proiferaèní aktivity na zákadì histoogického vyšetøení (grading): G1 - dobøe diferencovaný tumor G2 - støednì G3 - máo G4 - nediferencovaný nádor Agresivita nádoru stoupá se snižující se diferenciací bunìk, stejnì tak se zvyšuje i riziko možných metastáz. (12) Vìtšina karcinomu ovarií je diagnostikována až v jejich pokroèiejším stadiu (III. a IV. stadium), a to na zákadì nespecifických pøíznakù, ke kterým patøí boesti bøicha, bøišní nevonost, nadmuté bøicho, ztráta chuti k jídu, zánìt nebo trombóza ži, krvácení z koneèníku, èasté moèení, a z toho dùvodu se øadí mezi onemocnìní s vysokou úmrtností. Pouze u ménì než 30 procent žen je toto zhoubné onemocnìní diagnostikováno ve stadiu I, kdy jich má více než 90 procent šanci na pøežití pìt et. Vèasný záchyt tohoto zákeøného onemocnìní je bohuže doposud neúspìšný. Gynekoogická vyšetøení zachytí již pomìrnì pokroèiá stadia, a proto se pozornost odborné veøejnosti obrací k biochemické detekci pomocí tumorových markerù. (8,11) Tumorové markery HE4 a CA125 Jedním z nadìjných markerù pro možný záchyt ovariáního karcinomu v èasném stadiu se v posední dobì jeví i protein HE4 (Human epididyma protein 4), který je kódován na chromozomu 20q12-13.1. Jeho tvorba bya prokázána ve tkáni nadvarat, ae také v epiteu respiraèního a reprodukèního traktu. (1,5) Studie z roku 2003 ukázaa spojitost mezi zvýšenými hodnotami tohoto markeru a rakovinou vajeèníkù, kdy pro ovariání karcinom bya popsána specifita 96 % pøi senzitivitì 67 %. Daší studie poté poukázaa na 95% specifitu pøi kombinaci markerù HE4 a CA125. Senzitivita bya v tomto pøípadì 76 %. (1) Stanovení HE4 spou s CA125 zepšuje diagnostickou specifitu, kdy kombinací tìchto dvou markerù ze docíit vyšší predikce maignity nádoru než pøi samostatném stanovení a násedném použití hodnot tìchto markerù. (3,6) HE4 je exprimován nejen nádorem vajeèníkù, ae také u rakoviny endometria, pic a prsu. Produkce HE4 se objevuje zøídka u mucinózního typu karcinomu vajeèníkù a rakoviny vajeèníkù ze zárodeèných bunìk. U pacientù s diagnózou sehání edvin a i u daších nenádorových onemocnìní byy pozorovány faešnì zvýšené hodnoty tohoto markeru. (2,5) CA125 je exprimován u 80 procent karcinomù ovarií serózního typu. Jeho nevýhodou je variabiní specifita a senzitivita a závisost produkce na histoogickém subtypu. (1) Zvýšená hadina CA125 se nachází u vìtšiny ovariáních nádorù, ae jen u pooviny v poèínajícím stadiu. Míra pøežití u rakoviny vajeèníkù v pokroèiém stadiu je 20 procent i za použití chemoterapie a chirurgického zákroku. (4) Proto je nezbytné uèinit takové kroky, které by vedy ke vèasnému záchytu tohoto agresivního onemocnìní. K tomu by mìo pøispìt právì stanovení markerù HE4 a CA125 spou s výpoètem rizika pravdìpodobnosti ovariáního karcinomu (ROMA skóre). Stanovení HE4 na OKB Nemocnice Znojmo Stanovení HE4 a CA125, jejichž hodnoty jsou nutné pro výpoèet ROMA indexu, jsme na našem oddìení zahájii 23. 4. 2012, a to na zákadì požadavku z Gynekoogického oddìení naší nemocnice. Tomuto kroku pøedcházea verifikace obou metod na anayzátoru cobas e 411. Parametry stanovení Anayzátor: cobas e 411 Metody: HE4, CA125 Princip stanovení: eektrochemiuminiscenèní reakce, sendvièový princip Èinida obsahují mikroèástice potažené streptavidinem (1. nádobka), biotinyovanou monokonání protiátku proti HE4 (2. nádobka) a monokonání protiátku proti HE4 znaèenou rutheniovým kompexem (3. nádobka). Protiátky spou s HE4 ze vzorku reagují za tvorby sendvièového kompexu, který se váže na mikroèástice. Po jejich zachycení magnetickým poem na povrchu eektrody a odstranìní nenavázaných sožek je pomocí napìtí na eektrodì vyvoána chemiuminiscenèní emise fotonù, která je zmìøena fotonásobièem. Stejný princip je využíván i u stanovení CA125 za použití monokonáních protiátek proti CA125. Ceková doba stanovení je u obou metod 18 minut, potøebné množství vzorku k reakci u HE4 je 10 µ, u CA125 20 µ. (13) Verifikace metod K ovìøení meziehé preciznosti a pravdivosti (správnosti) soupravy jsme použii kontroní materiá Roche (PreciContro HE4) a pro CA125 kontroní materiá firmy BioRad (Tumor Marker Pus). Jednotivé namìøené hodnoty markerù v kontroních materiáech jsou spou s hodnotami SD a CV uvedeny v tabuce è. 1 a 2. Hodnoty SD a CV jsou pøevzaty z programu Biorad QC OnCa, který naše aboratoø využívá v rámci vnitøní a meziaboratorní kontroy kvaity. Pravdivost (správnost) metody je vyjádøena hodnotami bias (%). Tab. 1: Srovnání namìøených a dekarovaných hodnot kontro PC HE4, n=10 (Pozn.: Cíová hodnota - støední hodnota kontroy uvedena v pøíbaovém etáku dané šarže PC HE4) Tab. 2: Srovnání namìøených a dekarovaných hodnot kontro Tumor Marker Pus BioRad, n=7 (Pozn.: Cíová hodnota - støední hodnota kontroy uvedena v pøíbaovém etáku dané šarže Tumor Marker Pus BioRad) OKB Nemocnice Znojmo - zkušenosti s HE4 Na zákadì oznámení jednotivým oddìením a ambuancím byo na našem oddìení zahájeno 23. 4. 2012 vyšetøení HE4 a CA125, spou s hodnocením ROMA skóre. První pacientské vzorky byy na oddìení pøijaty 9. 5. 2012. Od tohoto data do konce února 2013 byo vyšetøeno 142 10 Labor Aktue 02/13

pacientských sér od 138 žen. U vìtšiny pacientek šo o jediný požadavek na tato vyšetøení, pouze u ètyø byo stanovení provedeno na zákadì požadavku ékaøe dvakrát. Poèty vyšetøení v jednotivých mìsících jsou znázornìny v grafu (Obr. 1) a je z nìj patrné, že požadavky na nì mají stoupající tendenci, obzváštì od zaèátku etošního roku. Obr. 1: Graf poètu vyšetøení v jednotivých mìsících Graf na obrázku è. 2 znázoròuje poèet žen v jednotivých vìkových kategoriích. Soubor tvoøiy ženy ve vìkovém rozmezí 20 až 91 et. Vìkové kategorie byy vytvoøeny na zákadì definicí nìkoika etap menopauzy. Trvaé vymizení menstruace v dùsedku ztráty foikuární aktivity ovarií je v Èeské repubice ve vìkovém prùmìru 51 et. (7) Nejvìtší skupinu tvoøiy právì ženy v kategorii 45-55 et, tedy ve vìkovém rozmezí, kdy ve vìtšinì pøípadù dochází k nástupu menopauzy. Vzhedem k tomu že žádost na zahájení vyšetøení HE4 spou s CA125 vzeša ze strany Gynekoogického oddìení, dao se oèekávat, že nejvyšší poèet požadavkù bude pocházet právì z nìj. Graf (Obr. 3) potvrzuje naše pøedpokady a je z nìj jasnì patrné, že naprostá vìtšina vyšetøení pochází z Gynekoogického oddìení a gynekoogických ambuancí Nemocnice Znojmo. Trochu pøekvapující je vemi nízký poèet žádostí ze strany onkoogie, kde by zajisté tato kombinace stanovení bya vekým pøínosem pøi sedování úspìšnosti éèby èi sedování pacientky po éèbì pro možné riziko recidivy. Graf (Obr. 4) znázoròuje poèty požadavkù v procentech z jednotivých èástí Gynekoogického oddìení, kdy nejvíce jich pochází z gynekoogické ambuance a hned za ní náseduje ùžková èást gynekoogie. Hodnoty CA125 a HE4 ve vztahu k vìkové kategorii Hodnoty cut-off používané na našem oddìení u jednotivých parametrù jsou uvedeny v tabuce è. 3. Tab. 3: Hodnoty cut-off sedovaných parametrù Obr. 2: Poèet vyšetøovaných žen ve vìkových rozmezích Vìková kategorie 21-30 et, 10 žen/ 11 vzorkù (1 žena se 2 odbìry) Ve skupinì žen nejnižší vìkové kategorie neby ani v jednom pøípadì prokázán karcinom ovaria nebo jiné zhoubné nádorové onemocnìní. Obr. 3: Graf procentuáního zastoupení požadavkù na vyšetøení se nacházey u tìchto pacientek: Pacientka è. 4, 24 et: Namìøeny vysoké hodnoty CA125, hadina HE4 huboko pod cut-off, ROMA index pro ženy pøed menopauzou by ehce nad cut-off hranicí, z daších markerù bya zvýšená hodnota CRP, diagnostikována cysta ovarií. Pacientka è. 8, 27 et: Hospitaizace pro podezøení na ascites, hodnoty všech Labor Aktue 02/13 11

parametrù byy nad cut-off, karcinom neby prokázán. Pacientka è. 10, 29 et (vzorek 10 a 11): provedeny dva odbìry s pùroèním rozestupem, vždy ehce zvýšená hodnota ROMA indexu pøedmenopauzání, mírnì zvýšené CRP, stanovena dg.: neurèená ovariání cysta. Grafické znázornìní obrázek è. 5. Obr. 4: Graf procentuáního zastoupení požadavkù na vyšetøení - gynekoogie Vìková kategorie 31-44 et, 27 žen/ 27 vzorkù se nacházey u tìchto pacientek: Obr. 5: Graf rozožení hodnot, cut-off hranice vyznaèeny èarou barevnì odpovídající jednotivým parametrùm Obr. 6: Graf rozožení hodnot, cut-off hranice vyznaèeny èarou barevnì odpovídající jednotivým parametrùm Pacientka è. 1, 31 et: Lehce zvýšený ROMA index pøedmenopauzání, diagnóza neurèená ovariání cysta. Pacientka è. 3, 31 et: Hodnota CA125 mírnì nad hranici cut-off, HE4 huboce pod cut-off stejnì jako ostatní parametry, žena po porodu, provedena diagnostická aparoskopie, datum vyšetøení 26. 2. 2013, daší záznam v dokumentaci není, diagnóza neupøesnìna. Pacientka è. 6, 35 et: Hodnota CA125 mírnì nad cut-off, ostatní parametry stejnì jako u pacientky è. 3 huboce pod cut-off, zvýšená hadina CRP, diagnóza ovariání cysta. Pacientka è. 9, 36 et: Mírnì zvýšený ROMA index pøedmenopauzání, ostatní parametry v normì, diagnóza ovariání cysta. Pacientka è. 19, 43 et: Zvýšený ROMA index pøedmenopauzání, ostatní parametry v normì, provedena konizace dìožního èípku na zákadì diagnózy cervikání dyspázie CIN 3A. Pacientka è. 21, 43 et: Vyšetøení provedeno 30. 10. 2012, uvedena diagnóza ovariání cysta, od 6. 11. 2012 diagnóza serózní ovariání karcinom, stadium III. Grafické znázornìní na obrázku è. 6. Vìková kategorie 45-55 et, 44 žen/ 46 vzorkù (2 ženy se 2 odbìry) se nacházey u tìchto pacientek: Pacientka è. 1, 45 et: Hodnoty všech parametrù vysoce nad cut-off, diagnóza myom dìohy, karcinom neprokázán. Pacientka è. 2, 45 et: Od 1. 6. 2012 diagnostikován karcinom ovarií, mikropapiární serózní adenokarcinom, stadium IIIC, od 15. 10. 2012 diagnóza zhoubný novotvar horního kvadrantu prsu. Pacientka è. 11 (vzorek è. 11 a 12), druhý odbìr (vzorek 12) po dvou mìsících zvýšení CA125, ostatní hodnoty v normì, diagnóza ovariání cysta. Pacientka è. 17, 49 et: Hodnota ROMA indexu pøedmenopauzání nad cut-off, ostatní parametry v normì; únor 2012 zhoubný novotvar tenkého støeva; bøezen 2012 ovariání karcinom, vyšetøení provedeno za úèeem sedo- 12 Labor Aktue 02/13

vání úspìšnosti éèby. Pacientka è. 24, 50 et: Lehce zvýšená hodnota CA125 a ROMA indexu pro ženy pøed menopauzou, náez - drobné myomy, ovariání cysta. Pacientky è. 6, 13, 19 (vzorek è. 19 a 20) a 41: Jedna z pacientek mìa provedeny dva odbìry, ve všech vzorcích byy stanoveny hadiny HE4 a CA125 pod cut-off, zvýšená bya pouze hodnota ROMA indexu pro pøedmenopauzání ženy, žádná patoogie ve smysu maignity. Grafické znázornìní na obrázku è. 7. se nacházey u tìchto pacientek: Pacientka è. 1, 56 et: Zvýšená hodnota CA125 a ROMA indexu (menopauza), diagnóza ovariání cysta. Pacientka è. 4, 57 et: Všechny parametry vysoko nad cut-off, zjištìn karcinom ovarií I. stadium, po operaci histoogicky prokázán serózní adenokarcinom II. stadium. Pacientka è. 10, 59 et: HE4 pod cut-off, ostatní parametry mírnì zvýšené, sedování pro možnou recidivu, prokázána recidiva ovariáního karcinomu v uzinách. Pacientky è. 6, 13, 16, 22, 23 a 27 mìy pouze zvýšené hodnoty ROMA indexu pro pøedmenopauzání ženy, u žádné neby diagnostikován maigní nádor. Pacientka è. 14, 60 et: Zvýšená hodnota ROMA indexu (pøedmenopauzá- Obr. 7: Graf rozožení hodnot, cut-off hranice vyznaèeny èarou barevnì odpovídající jednotivým parametrùm karcinom ovarií, nepotvrzeno, diagnóza benigní oboustranný ovariání serózní adenom. Pacientka è. 20, 62 et: HE4 v normì, ostatní parametry vysoko nad hranicí cut-off, diagnostikována ovariání cysta, maignita neprokázána. Pacientka è. 25, 64 et: Všechny parametry mnohonásobnì nad cut-off, diagnostikován adenokarcinom ovarií, IV. stadium. Pacientka è. 26, 64 et: Všechny parametry vysoce nad normáními hodnotami, diagnóza zhoubný novotvar pic. Grafické znázornìní na obrázku è. 8. Vìková kategorie 65-91 et, 30 žen/ 31 vzorkù (1 žena se 2 odbìry) se nacházey u tìchto pacientek: Pacientky è. 1, 3, 4, 8, 10, 11, 20 a 27: Zvýšený ROMA index pøedmenopauzání, maigní onemocnìní neprokázáno. Pacientka è. 6, vìk 65 et: Všechny parametry výraznì zvýšeny, diagnostikován serózní adenokarcinom ovaria, stadium IIIC. Pacientka è. 9, vìk 69 et: CA125 mírné zvýšení, HE4 a oba ROMA indexy vysoce nad cut-off, prokázán adenokarcinom ovarií, stadium IC. Pacientka è. 12, vìk 70 et: Mnohonásobnì zvýšené hodnoty všech parametrù, prokázán serózní adenokarci- Vìková kategorie 56-64 et, 27 žen/ 27 vzorkù Obr. 8: Graf rozožení hodnot, cut-off hranice vyznaèeny èarou barevnì odpovídající jednotivým parametrùm ní), ostatní parametry v normì, diagnóza zhoubný novotvar rektosigmoidea od roku 2011. Pacientka è. 18, 62 et: Hadina CA125 v normì, HE4 veice mírnì nad hranicí cut-off (147,8 pmo/l), oba ROMA indexy vysoko nad cut-off, podezøení na nom ovaria, IV. stadium. Pacientka è. 16, 73 et: Mírnì zvýšený ROMA index, od roku 2008 diagnóza zhoubný novotvar prsu. Pacientka è. 17, 73 et: ROMA index vemi mírnì nad cut-off, není daší záznam v dokumentaci o potvrzení dia- Labor Aktue 02/13 13

Obr. 9: Graf rozožení hodnot, cut-off hranice vyznaèeny èarou barevnì odpovídající jednotivým parametrùm Obr. 10: Graf faešnì pozitivních hodnot CA125 a HE4 u benigních onemocnìní gnózy C56 (karcinom ovaria). Pacientka è. 19, 74 et: CA125 v normì, ostatní parametry vysoké, diagnóza nefrotický syndrom, maignita neprokázána. Pacientka è. 21, 76 et: Všechny parametry nad cut-off, od roku 1997 diagnóza karcinom rektosigmoidea, novì diagnostikován karcinom endometria, stadium 1b. Pacientka è. 23, 78 et: Vysoké hodnoty všech parametrù, rok 2008 meanom, 2009 karcinom moèového mìchýøe, novì diagnostikován borderine tumor, histoogicky potvrzen thekagranuosový tumor - thekofibrom. Pacientka è. 24, 80 et: CA 125 mírné zvýšení, ostatní parametry vysoce nad cut-off, primární nádor neokaizován, metastázy skeet, játra. Pacientka è. 25, 81 et: Mírnì zvýšený ROMA index, karcinom ovarií diagnostikován v roce 2011, vyšetøení provedeno za úèeem sedování možného návratu onemocnìní, recidiva neprokázána. Pacientka è. 26, 83 et: CA125 v normì, HE4 vemi mírnì nad cut-off, ROMA indexy nad cut-off, žena odmíta daší gynekoogické vyšetøení. Pacientka è. 28 (vzorek è. 28 a 29), 84 et: Provedeny dva odbìry, 2. odbìr po pù roce (vzorek è. 29), vysoké hodnoty všech parametrù, rok 2006 diagnostikován ovariání karcinom, novì prokázána recidiva ovariáního karcinomu v uzinách. Pacientka è. 30, 85 et: CA125 výrazné zvýšení, HE4 mírné zvýšení, ROMA indexy vysoké hodnoty, prokázán zhoubný novotvar sinivky bøišní, metastázy v játrech. Pacientka è. 31, 91 et: CA125 mírné zvýšení, ostatní parametry vysoce nad cut-off, pacientka se nedostavia na daší vyšetøení. Grafické znázornìní na obrázku è. 9. aešnì pozitivní výsedky Obr. 11: Graf závisosti pozitivního ROMA i. pøi negativním ROMA i. (menopauza) na vìku žen Ve skupinì 110 žen, u kterých nebya prokázána patoogie maigního charakteru, byy u deseti pacientek namìøeny faešnì pozitivní hodnoty aespoò jednoho ze dvou stanovovaných markerù. Hodnota CA125 nad cut-off hranici bya zmìøena u osmi žen, u HE4 to byo 14 Labor Aktue 02/13

u ètyø žen, což svìdèí o nižší faešné pozitivitì HE4. Oba dva markery mìy zvýšené pouze dvì pacientky z této skupiny (Obr. 10). ROMA index u žen nad 40 et Zákadem výpoètu hodnoty ROMA je výpoèet prediktivní hodnoty, a to pro ženy pøed a po menopauze. ROMA index je poté ve výsedkovém istu uveden jako ROMA i. - pro ženy pøed menopauzou a ROMA i. (menopauza) - pro ženy po menopauze. Zajímavým zjištìním bya hodnota ROMA i. u žen ve vìku 40 a více et, kdy se stoupajícím vìkem stoupa i poèet žen, jejichž ROMA i. pøedmenopauzání by pozitivní a ROMA i. (menopauza) negativní. Vzrùstající tendence tohoto poètu žen je znázornìna graficky (Obr. 11). Hodnoty HE4 a CA125 byy u všech tìchto žen pod hranicí cut-off. Z cekového poètu 25 žen mìy tøi z nich uvedenou diagnózu zhoubný novotvar vajeèníku, ae požadavek na stanovení HE4, CA125 a vyhodnocení ROMA skóre by v jednom pøípadì dán v souvisosti se sedováním úspìšnosti éèby, v jednom pøípadì šo o sedování možné recidivy onemocnìní a u tøetí z žen neby uveden žádný daší záznam v dokumentaci pro potvrzení diagnózy. Jedna z tìchto žen již bya éèena s diagnózou zhoubného novotvaru - éze pøesahující traèník. U daší z pacientek by od roku 2011 diagnostikován zhoubný novotvar esovitého traèníku a jedna z žen mìa uvedenou diagnózu zhoubného novotvaru v horním kvadrantu prsu od roku 2008. U jedné z žen bya zjištìna cervikání dyspázie CIN 3A. Tímto zjištìním se potvrzuje dùežitost dvojího výpoètu ROMA indexu - pro ženy pøed menopauzou a pro ženy po menopauze. Potvrzení diagnózy a záchyt recidivy Z ceého souboru 138 žen byo na zákadì stanovení HE4 a CA125 a násedném vyhodnocení ROMA indexu spou s histoogickým náezem potvrzeno devìt gynekoogických maigních nádorù, z toho sedm ovariáních karcinomù, u jedné ženy by tumor kasifikován jako borderine a u jedné ženy by potvrzen karcinom endometria. Tab. 4: Hodnoty parametrù dg. karcinom ovaria Tab. 5: Hodnoty parametrù dg. karcinom endometria Tab. 6: Hodnoty parametrù - borderine tumor Obr. 12: Graf diagnóza ovariáního karcinomu - procentuáního zastoupení ve vìkových rozmezích U dvou žen bya díky stanovení tìchto markerù zachycena recidiva ovariáního karcinomu v uzinách, u tøí pacientek s døíve diagnostikovaným maigním nádorem ovarií byy všechny parametry v normì, pouze u jedné z tìchto žen (81 et) by mírnì zvýšený ROMA index pøedmenopauzání, u žádné z tìchto žen nebya prokázána recidiva ovariáního karcinomu. Jedna žena (49 et) s døívìjší dg. karcinom ovaria bya vyšetøena pro sedování úspìšnosti éèby, všechny parametry byy pod cut-off, pouze pøedmenopauzání ROMA i. by zvýšený. Prùmìrný vìk pacientek s novì diagnostikovaným gynekoogickým nádorem by 63 et, pouze u dvou z cekového poètu pacientek by karcinom ovarií zachycen v nízkém stadiu (I a II) a jeden karcinom endometria ve stadiu 1. Se stoupajícím vìkem by patrný i zvyšující se poèet žen, u kterých by diagnostikován ovariání karcinom. Tato stoupající tendence je znázornìna graficky Labor Aktue 02/13 15

G2 (Tab. 4). U pacientky è. 1 je patrná vemi vysoká hadina HE4, která tím narušuje koreaèní køivku u HE4. Možnou pøíèinou vemi vysoké hodnoty HE4 u této ženy, kdy by sice nádor zachycen ve stadiu I, bez postižení uzin a bez metastáz, by moha být histoogická pokroèiost nádoru ve smysu jeho nízké diferenciace. Závìr Obr. 13: Graf koreace hodnot CA125 a stadium karcinomu ovaria Obr. 14: Graf koreace hodnot HE4 a stadium karcinomu ovaria (Obr. 12) a jsou zde zahrnuty nejen novì potvrzené zhoubné nádory vajeèníkù, ae i ty, které byy diagnostikované již døíve a u pacientek byo provedeno vyšetøení markerù z dùvodù sedování pro možnou recidivu èi úspìšnost éèby. Hodnoty parametrù u žen s potvrzenou diagnózou ovariáního, endometriáního karcinomu a borderine tumoru na zákadì výsedkù biochemického vyšetøení jsou uvedeny v tabukách 4, 5 a 6. Prùmìrný vìk žen, u kterých by novì diagnostikován karcinom ovarií, by 59 et. U pacientek è. 2, 4, 5 a 7 by histoogicky specifikován serózní cystadenokarcinom, u pacientky è. 1 cystadenokarcinom na hranici støední až maé diferenciace, u pacientky è. 3 mikropapiární serózní adenokarcinom. U pacientky è. 6 šo o nízce diferencovaný adenokarcinom, pro rozsáhost nádorového bujení nebyo možné jednoznaènì potvrdit pùvod primárního nádoru z ovaria (èísa pacientek de Tab. 4). U ženy s prokázaným adenokarcinomem endometria (pacientka è. 8, Tab. 5) by v roce 1997 diagnostikován adenokarcinom rektosigmoidea - kasifikace G1, T2, N0, M0. U pacientky s borderine nádorem (pa- cientka è. 9, Tab. 6) by v roce 2008 diagnostikován meanom, v roce 2009 karcinom moèového mìchýøe, histoogická specifikace borderine tumoru - thekagranuosový tumor - thekofibrom. U dvou žen bya díky biochemickému vyšetøení zachycena recidiva ovariáního karcinomu v uzinách, který jim by diagnostikován pøed rokem 2012. Ideáním markerem pro pøípadný screening èi diagnostiku ovariáního karcinomu by by takový, který by spòova požadavky na upatnìní v obasti screeningu èi diagnostiky nejen svojí vysokou specifitou a senzitivitou, ae jeho hodnoty by zároveò koreovay se stadiem karcinomu. V grafech (Obr. 13 a 14) jsou znázornìny koreace hodnot CA125 a HE4 se stadii karcinomu u sedmi žen (èísa pacientek de Tab. 4). Z grafù je patrné, že hodnoty HE 4 se výraznì zvyšují již u nízkých stadií nádoru oproti hodnotám CA125, jejichž výrazné zvýšení ze pozorovat až od stadia III. U pacientky è. 3 je sice hodnota HE 4 jen ehce zvýšená, což ae mùže být zpùsobeno tím, že histoogicky by tento nádor kasifikován jako støednì diferencovaný - Význam stanovení HE4 spou s CA125 s násedným vyhodnocením indexu ROMA u žen s podezøením na zhoubné onemocnìní ženských pohavních orgánù je vzhedem k výše uvedeným výsedkùm nepochybný. Vyhodnocení specificity testu by v tomto souboru pacientek nemìo pøíiš veký smys, ponìvadž naprostá vìtšina požadavkù pocházea z Gynekoogického oddìení a ambuancí na zákadì podezøení na nádorové onemocnìní ovarií. Pouze zanedbatené procento žen mìo požadavek na vyšetøení dáno z jiného oddìení a jen u tøí z nich by prokázán zhoubný nádor negynekoogického charakteru spou s výraznì vysokými hodnotami daných parametrù. Na zákadì zjištìní, které potvrdiy i daší studie, že poèet žen s diagnostikovaným karcinomem ovaria se zvyšuje s jejich stoupajícím vìkem, by byo jistì pøínosem tato vyšetøení provádìt u žen nad 45 et. Samozøejmostí by mìo být sedování žen s pozitivní rodinou anamnézou bez ohedu na vìk. Záchytem tìchto zhoubných onemocnìní v raném stadiu by se zvýšia šance na vìtší úspìšnost éèby, její kratší prùbìh a tím i nižší omezení kvaity života pacientky. aktem zùstává, že samotné stanovení HE4 a CA125 je finanènì nároènìjší (cca 700 Kè), což v dnešní dobì, kdy je tato obast ve zdravotnictví stáe více diskutovaným tématem, pøíiš nepøispívá k prosazení vyšetøení u vìtšího poètu žen, ae na druhé stranì je nutné porovnat nákady na éèbu pacientek s nízkým stadiem zhoubného novotvaru a žen s tumorem ve stadiu vyšším. Byo by také pøínosné zvýšit informovanost aické veøejnosti a je možné, že øada z žen by si ráda tato vyšetøení sama uhradia. Samozøejmì že ještì stáe existuje veké procento žen, které podceòují pravidené 16 Labor Aktue 02/13

preventivní prohídky a do gynekoogických ordinací pøichází teprve tehdy, když nastoupí kinické potíže s nespecifickými pøíznaky, které v mnoha pøípadech signaizují, že nádorová masa je již ve vyšším stadiu. V tomto smìru by také byo vhodné srozumiteným zpùsobem ženám vysvìtovat nejen v ambuancích ékaøù, ae i prostøednictvím médií, jak je dùežitá pravidená preventivní gynekoogická prohídka. Úpným závìrem pouze konstatování, že v této neehké dobì, kdy jsou závratné finanèní èástky investovány do nesmysných projektù, musíme pouze doufat, že zdraví èovìka se opìt posune v žebøíèku hodnot na pøední místa, pøestane se šetøit na nesprávných místech a zároveò bude náežitì ocenìna práce idí, jejichž výzkumy v obasti prevence, diagnostiky a éèby závažných onemocnìní jsou vemi významné, ae mnohdy zapomenuté v propadišti dìjin z jednoho prostého dùvodu, který je všeobecnì známý a paradoxní - nákady na éèbu by byy pøíiš nízké nebo také vùbec žádné. Zdraví èovìka by nemìo být byznysem a už vùbec ne v dobì, kdy pøíèinou vìtšiny nemocí je neustáe se zhoršující životní prostøedí a životní sty. Literatura: 1) Dubská L., a ko. HE4 - nový marker karcinomu vajeèníkù, 2010, www.mou.cz/om-2010-he4/f808 2) Human Epididymis Protein 4 (HE4), 2010, ARUP LABORATORIES, http:// www.arupab.com/testing-information/resources/technicabuetins/human%20 Epididymis%20Protein%204%20(HE4).pdf 3) Li J., et a. HE4 as a Biomarker for Ovarian and Endometria Cancer Management, 2009; 9(6):555-566. http:// www.ncbi.nm.nih.gov/pubmed/19732003 4) Hestrõm I., et a. The HE4 (W DC2) Protein Is a Biomarker for Ovarian Carcinoma1, 2003, http://www.ncbi.nm.nih.gov/ pubmed/12839961 5) Escudero J.M., et a. Comparison of Serum Human Epididymis Protein 4 with Cancer Antigen 125 as a Tumor Marker in Patients with Maignant and Nonmaignant Diseases, 2011, http://www.cinchem.org/content/57/11/1534.fu.pdf 6) Abde-Azeez, et a. HE4 and mesothein: nove biomarkers of ovarian carcinoma in patients with pevic masses. 2010, http:// www.ncbi.nm.nih.gov/pubmed/20593939 7) Etapy menopauzy, http://www.medicabaze.cz/ 8) Koš á M. HE4 - Nový marker karcinomu ovaria, 2012, www.media.cz 9) Chovanec J. Karcinom ovaria, 2012, http://zdravi.e15.cz/canek/postgraduanimedicina/karcinom-ovaria-467520 10) eranec R. Karcinom vajeèníkù a vejcovodù, 2011, www.mou.cz/5-5-karcinomvajecniku/f92 11) Rakovina vajeèníkù, LabTestsOnine CZ,2011, http://www.abtestsonine.cz/condition/condition_ovariancancer.htm?idx=3 12) Skáová A. Grading a staging nádorù, prognóza, 2005, http://www.sikuv-ustavpatoogie.patoogie.cz/vyuka/doc/prednasky/ vseob/obecna_onkoogie.doc 13) Pøíbaové etáky od diagnostických souprav pro HE4 a CA125 Labor Aktue 02/13 17