CARITAS Vyšší odborná škola sociální Olomouc Absolventská práce Projekt poradny pro neplodné ženy Téma práce: Podpora sociálního fungování neplodných žen Sára Balabánová Vedoucí práce: Mgr. Ing. Květoslava Princová, Ph.D. Olomouc 2013
Prohlašuji, že jsem tuto práci zpracovala samostatně na základě použitých pramenů a literatury uvedených v bibliografickém seznamu. V Olomouci dne 30. 4. 2013. Sára Balabánová
Ráda bych poděkovala Mgr. Ing. Květoslavě Princové, Ph.D. za její čas a ochotu při vedení mé práce. Poděkování patří také mým nejbliţším, kteří mě při psaní práce podporovali.
Obsah Úvod... 4 1 Projekt/Tvorba projektu... 6 1.1 Co je to projekt?... 6 1.2 Základ projektového managementu... 7 1.3 Cyklus projektu... 7 2 Neplodnost... 9 2.1 Co neplodnost znamená?... 9 2.2 Ţena a její specifika ve vztahu k neplodnosti... 10 2.3 Příčiny neplodnosti u ţeny... 12 2.3.1 Anatomické příčiny... 12 2.3.2 Hormonální příčiny... 12 2.3.3 Imunologické příčiny... 14 2.3.4 Psychické příčiny neplodnosti... 15 2.3.5 Potrat jako příčina neplodnosti a postabortivní syndrom... 16 2.3.6 Jiné příčiny neplodnosti... 19 2.4 Léčba neplodnosti... 19 2.4.1 Hormonální léčba... 20 2.4.2 Metody asistované reprodukce... 20 2.5 Metoda NAPROHELP... 21 3 Neplodnost jako sociální problém... 22 4 Žena, neplodnost a sociální fungování... 24 4.1 Neplodnost a sociální práce... 24 4.2 Sociální fungování... 26 5 Možnosti podpory... 30 5.1 CENAP... 30 5.2 Centrum psychosomatické péče... 31
5.3 Společnost pro psychosomatickou podporu léčby neplodnosti, o. p. s.... 32 5.4 Centra asistované reprodukce... 33 5.5 Pojišťovny... 34 6 Slepá cesta pomoci... 37 7 Vlastní projekt aneb co je ještě potřeba dělat?... 39 8 Projekt poradny pro neplodné ženy... 42 8.1 Osnova... 42 8.1.1 Popis výchozího stavu... 42 8.1.2 Definice cílové skupiny... 43 8.1.3 Stručně definovaný záměr, cíle a výstupy projektu... 43 8.1.4 Navrhovaný postup realizace projektu... 45 8.1.5 Personální zajištění realizace projektu... 47 8.1.6 Zhodnocení rizik realizace a předpokladů udrţitelnosti... 47 8.2 Logfraime... 48 Matice logického rámce... 49 8.3 Aktivity... 54 8.4 Rozpočet... 57 Závěr... 61 Seznam pramenů a literatury... 64
Úvod Neplodnost není jiţ pouze problémem konkrétní ţeny. Jiţ dlouhou dobu je to společenský problém. Neplodných ţen i muţů přibývá a tento fakt má své značné důsledky v ţivotě jednotlivých ţen (Bes, 2009, s. 131-145). Ţivotní situace ţeny, která je neplodná je velmi náročná. Stres, který proţívá neplodná ţena, je srovnatelný se stresem onkologicky nemocných pacientů (Doherty, Clark, 2002, s. 16). Mezi další důsledky patří stigmatizace, vyloučení, sníţení či zvýšení pracovní výkonnosti (Slepičková, 2006, s. 938). Objevují se také změny v komunikaci a ţena při běţných ţivotních situacích můţe reagovat přecitlivěle, často se u neplodných ţen objevuje depresivní ladění (Konečná, 2003, s. 114, 149). Sociální pracovník při této situaci můţe vyuţít svých kompetencí a pomoci ţeně zorientovat se v poskytovaných sluţbách, které ţena můţe vyuţít a také pomáhat vyţít účinnou komunikaci. Sociální pracovník, můţe být právě tím článkem, který stojí mezi odborníky a neplodnou ţenou. Můţe jim pomáhat najít konsenzus a napomáhat tak k vyřešení konkrétních problémů neplodné ţeny, čímţ můţe značně napomoci zlepšení sociálního fungování neplodné ţeny. Cílem práce je vytvořit projekt poradny pro neplodné ţeny. Tato poradna by měla poskytovat útočiště pro neplodné ţeny a poskytovat jim sociálně aktivizační činnost, která je podpoří směrem k uspokojivému sociálnímu fungování. Metodou práce je studium, analýza a syntéza literatury týkající se neplodnosti. Touto metodou je tvořena hlavně teoretická část práce, která se zabývá tím, co je to projekt a neplodnost. Také je věnován prostor sociálnímu fungování neplodné ţeny a jejím problémům a potřebám. V neposlední řadě jsou v teoretické části práce zmíněny místa, kam se můţe neplodná ţena obrátit, při řešení neplodnosti. Tyto informace pomáhají vykrystalizování analýzy potřebnosti a sestavení logického rámce projektu poradny pro neplodné ţeny. Tento projekt tvoří praktickou část této absolventské práce. Mou osobní motivací pro vypracování této práce je to, ţe kolem sebe vidím neplodné ţeny a jejich náročnou ţivotní situaci. Jsem přesvědčena, ţe by těmto ţenám mohla být poskytována lepší a komplexnější péče. Cílové skupině neplodných ţen, se chci v budoucnu věnovat. Myslím si, ţe jako sociální pracovnice budu mít dobrou 4
pozici k tomu, napomáhat zlepšení sociálního fungování neplodných ţen a také zlepšování systému poskytované pomoci těmto ţenám. 5
1 Projekt/Tvorba projektu V této kapitole se zabývám popsáním toho, co je projekt, projektový management a projektový cyklus. Tyto informace povaţuji za důleţité pro pochopení projektu poradny pro neplodné ţeny, který z těchto informací vychází. 1.1 Co je to projekt? Projektem můţe být jakýkoli sled úkolů, které jsou řízeny metodami a pravidly projektového managementu. Aplikace metod a pravidel projektového managementu je u projektu zcela zásadní. Projekt je řízený proces s jasně stanovenými metodami a pravidly, který má stanovený začátek i konec (Svozilová, 2006, s. 21). Němec (2002) mluví o projektu jako o návrhu, námětu, plánu nebo jako o komplexním vyřešení určitého úkolu. Upozorňuje však, ţe projekt není pouze výsledný produkt ale také proces plánování a řízení rozsáhlých operací. Projekt je tedy hlavně tvůrčím procesem (Němec, 2002, s. 11). Projekt musí mít stanoven jasný cíl, který bude po zrealizování projektu naplněn. Projekt má mít také stanovený rámec pro čerpání zdrojů potřebných k realizování konkrétního projekt. Důvodem jedinečnosti projektů je jejich dočasnost a unikátnost. Projekty se věnují specifickým potřebám a cílům, k jejichţ naplnění dochází pomocí realizace projektů. Projekty jsou také jedinečné proto, ţe jsou časově omezené a tím pádem je realizuje zcela jedinečný tým lidí, kteří na projektu v danou dobu pracují (Svozilová, 2006, s. 22). Projekt má také specifický způsob hospodaření. Nejpodstatnější je, ţe projekt má finanční limity. Zdroje projektu jsou disponibilní, slouţí například k úhradě spotřebovaných zdrojů. Mezi tyto zdroje patří například mzdy pro pracovní tým, nákup nebo pronájem budov a nákup materiálů a zařízení, které je potřebné k realizaci projektu. Projekt má organizační strukturu, která zajišťuje koordinaci prací a vykonává řízení, které podléhá podnikatelským cílům daného projektu. Koordinátoři mají určitou míru samostatnosti v rozhodování, nesou tedy také zodpovědnost za naplnění podnikatelských cílů projektu (Svozilová, 2006, s 23). 6
Z právního hlediska je podstatné, ţe projekt nemá samostatnou právní subjektivitu ani daňové povinnosti (Svozilová, 2006, s. 23). 1.2 Základ projektového managementu Projektový management má dle Svozilové (2006) tři základní charakteristiky. Těmi jsou čas, dostupnost zdrojů a náklady. Čas slouţí jako limit plánování sledu a konkrétních aktivit. Dostupnost zdrojů spočívá v přidělených zdrojích ke konkrétnímu projektu. Tyto převáţně finančních zdroje jsou čerpány a uţívány k realizaci projektu (Svozilová, 2006, s. 23). Vstupní zdroje, které projekt má, představují vstupní prvky materiálních hodnot a lidské pracovní síly. Tyto prvky jsou pod kontrolou vedoucího projektu. Vedoucím projektu můţe být manaţer, který díky své autoritě koordinuje přeměnu hodnot ze zdrojů do výstupů projektu. Díky realizaci výstupů dochází k naplnění cílů projektu. Manaţer k této přeměně vyuţívá hlavně podněcování komunikace a spolupráce v pracovním týmu daného projektu (Svozilová, 2006, s. 24). Třetí charakteristikou projektového managementu jsou jiţ zmiňované náklady. Náklady slouţí k vykazování způsobu jak je či bylo uţíváno zdrojů v daném časovém rozloţení (Svozilová, 2006, s. 23). Můţeme říct, ţe cílem projektového managementu je vytvořit produkt projektu. Tím je myšleno vytvořit určitý unikátní produkt, můţe to být například nějaká sluţba, poradna ale i předmět. Tento produkt přispívá k dosaţení záměru projektu a k naplnění strategického či taktického cíle. Aktivity jsou odrazem tohoto produktu. Například u sociální sluţby spočívají aktivity v přípravě a zajištění této sluţby (Svozilová, 2006, s. 24). 1.3 Cyklus projektu Svozilová (2006) u vádí pět fází ţivotního cyklu projektu. Je to konceptuální návrh, definice projektu, produkce, operační období a vyřazení produktu. V první fázi se vytváří konceptuální návrh. Obsahuje informace o záměrech, hodnocení přínosů a dopadů. Dále jsou sepsány odhady na náklady a mnoţství času potřebné k realizaci. V neposlední řadě se v konceptuálním návrhu vyhodnocuje analýza rizik. Ve druhé fázi, kterou Svozilová (2006) nazývá definicí projektu, se jedná hlavně o upřesnění 7
konceptuálního návrhu. Přidává se diverzifikace cílů, příprava metodik a disponibilních znalostí a dovedností. Ve druhé fázi projektového cyklu je nutné nastavit konkrétní a reálné plány například časový harmonogram a podobně. Pracuje se jiţ s konkrétními informacemi v daném místě a čase. Třetí fází je produkce coţ jinak řečeno znamená vlastní realizaci projektu. V této fázi se objevuje hlavně řízení práce a subdodávek, kontroluje se, zda projekt postupuje dle stanoveného časového plánu a rozpočtu. Pořizuje se dokumentace a kontroluje se účinnost dosahování stanovených cílů. V e čtvrté fázi pojmenované Operační období, které spočívá v uţívání předmětu projektu, dochází k hodnocení sociálních a ekonomických dopadů projektu. Získává se zpětná vazba, která je vyuţitelná pro plánování dalších projektů. Poslední pátou fází je vyřazení projektu. Zde se můţe projekt převézt do odpovědnosti nějaké organizace. Hlavním přínosem z této fáze je zpracování získaných zkušeností z řízení projektu (Svozilová, 2006, s. 37). Projektových cyklů je velké mnoţství a není cílem této práce je všechny popsat. Ráda bych však uvedla ještě alespoň jednu ukázku projektového cyklu. Fáze mohou být pojmenovány zcela jinak. Národní ústav odborného vzdělávání uvádí jako první fázi identifikaci problému, dále fázi plánování projektu, na ni navazuje fáze zajištění financování, následuje fáze implementace a projektový cyklus je ukončen fází zhodnocení neboli evaluace. První fáze spočívá ve sběru informací, formulují se základní cíle, výsledky a aktivity projektu v konkrétních termínech. Druhá fáze je plánování projektu, kde se provádí analýza zainteresovaných skupin a rizik projektu. Následuje tvorba logického rámce projektu (Národní ústav odborného vzdělávání, nedatováno). Logický rámec je nástroj pro zlepšení plánování, provádění, řízení, monitorování a hodnocení projektů. Logický rámec je způsob strukturování hlavních prvků projektu. U logického rámce je významné zdůraznění logických vazeb mezi těmito prvky, kterými je záměr, cíle, výstupy, aktivity, objektivně ověřitelné ukazatele, zdroje ověření ukazatelů a předpoklady či rizika konkrétního projektu (United Nations, 2008). Třetí fáze nazvaná zajištění financování spočívá v navrhnutí rozpočtu pro projekt. Někdy se v této fázi zajišťuje pracovní plán. Implementace je čtvrtou fází a je to vlastní realizace projektu. Pátou fází je zhodnocení. To představuje administrativní zavření projektu a vypracování závěrečné hodnotící zprávy (Národní ústav odborného vzdělávání, nedatováno http://www.nuov.cz/). 8
2 Neplodnost V této kapitole se zabývám tím, co je neplodnost 1, jaké jsou její příčiny a následná léčba. Tyto informace jsou zde důleţité pro pochopení ţivotní situace neplodné ţeny a jejího sociálního fungování. Informace jsou často zdravotnického charakteru, coţ by se mohlo zdát zavádějící při hledání ukotvení neplodnosti v sociální práci. Neplodnost je však mezioborové téma. Je to zdravotnický problém se sociálními důsledky, kterými se zabývá právě sociální pracovník. Proto je důleţité pochopit alespoň základy neplodnosti jako onemocnění, protoţe tyto informace nám pomohou neplodnou ţenu pochopit a vidět souvislosti mezi sociální a zdravotní rovinou ţivotní situace této ţeny. 2.1 Co neplodnost znamená? Neplodnost je dle WHO, neschopnost počít dítě. Pár můţe být povaţován za neplodný, pokud po dvou letech pravidelného pohlavního styku, bez antikoncepce, ţena neotěhotněla (a není ţádný jiný důvod, jako je kojení nebo amenorea neplodné období po porodu). Neplodnost dělí na 1. primární neplodnost a za 2. sekundární neplodnost. Primární neplodnost je neplodnost u páru, jeţ je bezdětný. Sekundární neplodnost je neschopnost početí po předchozím těhotenství (Světová zdravotnická organizace, nedatováno, a). Při definování neplodnosti nesmím opomenout termín nedobrovolná bezdětnost. Je to termín vycházející z anglického involuntarily childlessness. Tento termín je přisuzován například těm párům, které se jiţ vzdaly léčby neplodnosti (Slepičková, 2006, s. 939, podle Letherby, 2002). Miall (1994) rozlišuje neplodnost a nedobrovolnou bezdětnost podle důsledků. Uvádí, ţe zatímco neplodnost, jeţ je biologickým problémem má důsledky sociální, tak nedobrovolná bezdětnost je problémem sociálním, který můţe být řešen pomocí lékařských technik (Slepičková, 2006, s. 939 940). Celosvětově páry vnímají neplodnost, jako tragédii, která má sociální, ekonomické a psychologické důsledky. V roce 2006 přijalo valné shromáţdění OSN 1 Některé kapitoly jsou převzaté z BALABÁNOVÁ, Sára. Ţivotní situace neplodných ţen. Olomouc, 2013. bakalářská práce (Bc.). 9
doporučení k zařazení cíle ohledně dosaţení všeobecného přístupu k reprodukčnímu zdraví v rámci rozvojového cíle tisíciletí číslo pět. Tímto cílem je zlepšit zdraví matek. Ministerstvo reprodukčního zdraví a výzkumu (The Department of Reproductive Health and Research) uznává, ţe neplodnost je neuspokojená potřeba v rodinném plánování jak v rozvinutých, tak rozvojových státech (Světová zdravotnická organizace, nedatováno, b). Dle Lázníčkové (2003) je nutná souhra mnoha pochodů v těle muţe a ţeny, aby došlo k otěhotnění. Ve své příručce Neplodnost uvádí, ţe dle studií asi 60% párů otěhotní do 6 měsíců od doby, kdy se o početí začnou snaţit. Po jednom roce bývá těhotných přibliţně 70 80%, ale 15-20% párů zůstává neplodných. Příčiny neplodnosti nalézáme jak u muţe (35-45%) tak u ţeny. Přibliţně u 20% případů jsou příčiny oboustranné. Po jednom roce snaţení partnerů o početí jiţ mluvíme o sníţené plodnosti (subfertilitě). Freundl a kolektiv (2008) uvádějí mírně odlišné údaje. Podle jejich údajů otěhotní do 6 měsíců 80 % a do roka je těhotných téměř 90 % ţen. Po jednom roce, kdy nedošlo k početí, hovoří o nechtěné bezdětnosti nebo nenaplněné touze po dítěti. (Freundl, Gnoth, Frank Herman, 2008, s. 68). V České republice se s problémy s početím odhadem potýká kaţdý šestý pár a kaţdé desáté dítě se narodí rodičům, kteří prošli léčbou neplodnosti. Úspěšnost léčby neplodnosti se pohybuje kolem 40 50 %. Asi 3% všech narozených dětí byly zplozeny za pomoci umělého oplodnění. Autoři však nepodporují partnery, aby ihned pomýšleli na umělé oplodnění, ale uvádějí, ţe někdy stačí minimální opatření ve správný čas, které vede k vytouţenému dítěti (Freundl, a kolektiv, 2008, s. 69). 2.2 Žena a její specifika ve vztahu k neplodnosti Cílem této kapitoly je vysvětlit, proč se práce zabývá pouze ţenami a jaká jsou specifika ţen oproti muţům. Z hlediska ucelení celkového pohledu na neplodnost pomocí bio-psychosociálně-spirituálního pohledu na situaci neplodných párů, by bylo nutné věnovat rovnocennou pozornost i muţům. Tento holistický přístup povaţuji za relevantní 10
k danému tématu, ale rozsah této práce mi nenabízí dostatečný prostor k rozebrání této tématiky zcela uceleným způsobem. Byla jsem tedy nucena si vybrat. K výběru rozebrání ţivotní situace neplodné ţeny, mě přesvědčil hlavně fakt, ţe neplodnost je v české společnosti ještě stále více spojována se ţenami (Slepičková, 2006 s. 941). Někteří autoři popisují významné genderové rozdíly v přijímání neplodnosti. Prvotním signálem je vţdy tělo ţeny, které je odlišné od těla muţského. Ve vztahu k neplodnosti je důleţité tělo ţeny, které by mělo projít procesem těhotenství. V důsledku toho, ţena neplodnost vnímá velmi intenzivně a rovněţ velmi často jako podstatnou součást vlastního bytí (Slepičková, 2006, s. 941, podle Sandelowski, Holditch-Davis, Harris, 1999). Navíc je to převáţně ţena, která musí své tělo podrobit vyšetřením a léčbě. Ţena rovněţ sleduje a proţívá kaţdoměsíční neúspěch otěhotnění v podobě periody (Konečná, 2003). U ţen se objevuje sebeobviňování. Připadají si neschopné, neúplné a nedostatečné. Neplodnost zasahuje celou identitu ţeny (Slepičková, 2006, s. 941, podle Sandelowski, Holditch-Davis, Harris, 1999). U ţeny se neplodnost můţe projevovat v běţné kaţdodenní interakci. V západní společnosti je pro ţeny běţné dotýkat se témat spojených s mateřstvím i ve velmi povrchní konverzaci (Slepičková, 2006, s. 942, podle Kirkman, 2001). Touha po dítěti se projevuje jak v biologické, tak psychologické a sociální oblasti (Konečná, 2003, s. 212). Často spojovanými tématy s neplodností je sociální exkluze a stigma. Jsou to také jevy, které jiţ byly zkoumány. Konečná (2003) uvádí, ţe ţeny bývají vyčleněny z plodného světa. Jde o to, ţe ztrácí přátele, kterým se jiţ podařilo zaloţit rodinu. Společností jsou neplodné páry často souzeny. U nedobrovolné bezdětnosti jsou páry často povaţovány za nešťastné aţ zoufalé či posedlé touhou po dítěti. U dobrovolné bezdětnosti jsou páry povaţovány za sobecké či nezralé (Slepičková, 2006, s. 944, podle Kirkman, 2001). Příčin neplodnosti je však velmi široké spektrum, které se pokusím nastínit v další části této práce. 11
2.3 Příčiny neplodnosti u ženy 2.3.1 Anatomické příčiny Lázníčková (2003) uvádí jako první příčinu časté záněty u ţeny. Zejména zánět pochvy. Dalším důvodem můţe být nedostatečné mnoţství hlenu děloţního hrdla. Takové sníţení můţe nastat po některých operacích například po konizaci čípku. Kvalitu hlenu rovněţ sniţuje chronický zánět děloţního hrdla. U páru se můţe také vyskytnout tvorba protilátek proti spermatu, tím pádem dochází k nesnášenlivosti mezi hlenem a spermatem. Hlen děloţního hrdla patří mezi základní předpoklad přirozené plodnosti páru stejně jako vajíčko a spermie (coţ je ţenská a muţská pohlavní buňka a pro dosaţení plodnosti páru má význam také ţivotnost těchto pohlavních buněk). Dalším důvodem, proč v některých případech ţena nemůţe otěhotnět, jsou změny na děloze. Můţe se vyskytnout vývojové vady například: výrazně malá děloha, zdvojení dělohy. Můţe se objevit překáţka v děloze myomy, polypy srůsty v dutině děloţní. Děloţní sliznice můţe být poškozena po kyretáţích, po předchozím zavedení nitroděloţního tělíska a po uţívání hormonální antikoncepce. V oblasti vejcovodů, které jsou důleţité pro to, aby dopravily vajíčko do dělohy a mohlo tudíţ dojít k jeho oplodnění, se můţe zejména po operacích vyskytnout zúţení aţ slepení průsvitu vejcovodů. 2.3.2 Hormonální příčiny 2.3.2.1 Hormonální procesy v těle ženy Hormonální procesy v těle ţeny patří mezi sloţitější problematiku, proto v této kapitole nejprve uvedu nějaké informace k potřebnému předporozumění a aţ následně se budu věnovat výčtu hormonálních příčin neplodnosti. Menstruační cyklus začíná prvním dnem pravého krvácení ţeny a končí posledním dnem před dalším pravým krvácením. Během cyklu dochází k ovulaci a to pouze jedenkrát během jednoho cyklu. Ve vaječníku dochází k růstu a zrání folikulu, k jeho prasknutí a uvolnění vajíčka, coţ je samotný proces ovulace. Dále dojde k přeměně folikulu ve ţluté tělísko. Vajíčko je zachyceno vejcovodem, a pokud není 12
oplodněno, brzy zaniká. Děloţní sliznice se nově tvoří a dorůstá, aby se v ní mohlo oplodněné vajíčko usadit. Zaniklé vajíčko odchází při menstruačním krvácení spolu s částmi děloţní sliznice (Lázníčková, 2012, s. 8). V oblasti hormonů je průběh cyklu následující. Nejprve je mezimozkem vyslán signál k produkci gonadotropního hormonu (GnRH). Díky signálu tohoto hormonu vyplaví hypofýza další dva hormony folikulostimulující hormon (FSH) a luteinizační hormon. Tyto hormony působí v konkrétním vaječníku tím, ţe stimulují zrání vajíček a později spouštějí ovulaci. Odpovědí vaječníků na tyto hormony je v podobě produkce dalších hormonů a to estrogeny a progesteron. Tyto hormony dávají signál k utlumení produkce řídících hormonů, jimiţ jsou GnRH, FSH, LH (Freundl, a kolektiv, 2008, s. 17). Pro další údaje je nutné uvézt, ţe pro zdravý menstruační cyklus ţeny, je nutná optimální rovnováha hormonů a to nejen hladin ţenských pohlavních hormonů, ale i dalších hormonů v těle, jimiţ jsou hormony nadledvin, štítné ţlázy, androgeny, prolaktin (Lázníčková, 2003, s. 10). 2.3.2.2 Konkrétní hormonální příčiny neplodnosti Konkrétně můţe k neplodnosti vézt nedostatečná hladina progesteronu tzv. insuficience ţlutého tělíska. Zvýšená hladina prolaktinu v těle způsobí rovněţ nedostatečnost ţlutého tělíska nebo zcela zamezí ovulaci. Mezi další skupinu patří androgeny (z nich je nevýznamnější testosteron), pokud dojde ke zvýšené hladině androgenů v těle ţeny, je produkováno méně estrogenů to způsobí nedostatečné vyvíjení folikulu a v další fázi vůbec nedochází k ovulaci (také dochází k sekundární amenorhee to znamená, ţe ţena po dlouhé období zcela nekrvácí). Zvýšená hladina folikulostimulačního hormonu (FSH) a luteinizačního hormonu (LH) způsobená sníţenou hladinou estrogenu a progesteronu způsobí u ţeny obdobný stav jako v klimakteriu. Nepoměr hodnot FSH a LH můţe způsobit syndrom polycystických ovarií (syndrom PCO), jeţ patří mezi příčiny neplodnosti, které nejsou snadno léčitelné (Lázníčková, 2003, s. 10 11). Ráda bych zde zmínila konkrétněji tuto příčinu neplodnosti, protoţe patří mezi váţnější a také nejčastější hormonální příčiny neplodnosti u ţen. Myslím si, ţe sociální 13
pracovník by měl umět tento syndrom zařadit mezi váţnější v ostatních uvedených příkladech lze doporučit názor jiného gynekologa a často stačí i jednoduché řešení pro léčbu neplodnosti. Freundl a kolektiv (2008) popisují příznaky PCO jako poruchy menstruačního cyklu, které postupně vedou ke ztrátě ovulace a nakonec i k absenci menstruačního krvácení. Hormony v těle ţeny jsou v nerovnováze (konkrétně zvýšená hladina LH hormonu a androgenů). U ţeny se často objevuje nadváha či podváha a ve vaječnících se objevuje mnoho folikulů, ze kterých se však ţádný neuvolní k ovulaci. Léčba probíhá pomocí hormonální antikoncepce (Freundl, a kolektiv, 2008, str. 73). Pro ţenu to můţe být další zátěţový faktor, z prostého důvodu, ţe při léčbě hormonální antikoncepcí nelze počít dítě, po kterém touţí. Pokud není antikoncepce indikovaná pro léčebný proces u PCO je spíše zátěţovým faktorem, pro ţenu, která chce mít v budoucnu dítě. Lázníčková (2003) uvádí, ţe po vysazení hormonální antikoncepce můţe dojít k narušení procesu ovulace a v rámci odborných studií bylo zjištěno, ţe v průměru musí ţena projít dalšími osmi cykly, neţ se její hladiny hormonů FSH, LH, estrogenů a progesteronu normalizují. U syndromu PCO se však také uchyluje k léčbě antikoncepcí (Lázníčková, 2003, s. 11). Další hormonální příčinou neplodnosti můţe být zvýšená či sníţená funkce štítné ţlázy nebo se můţe jednat o nekompenzovaný diabetes mellitus. 2.3.3 Imunologické příčiny Imunologické příčiny neplodnosti jsou odhadovány ve dvou aţ třech procentech případů. V období těhotenství se vyvíjí určitá tolerance matky vůči plodu a dítěte vůči matce. Je to pomalé přizpůsobování, které se nazývá tolerance na základě postupné spolupráce. Těhotenství se tedy v podstatě vymyká imunologickým zákonům. Správně by tělo na plod mělo reagovat jako na ostatní cizorodé tkáně, které se dostanou do těla obrannými mechanismy. Pokud je tedy nějakým způsobem narušena tolerance na základě postupné spolupráce můţe být příčinou neplodnosti nebo potratů (Lázníčková, 2003, s. 12). 14
2.3.4 Psychické příčiny neplodnosti Freundl a kolektiv (2008) uvádějí i další příčinu neplodnosti, která celý okruh příčin uzavírá. Partnerům se nemusí podařit počít potomka také z psychické příčiny (Freundl a kolektiv, 2008, s. 85). V tomto případě můţe být pár vděčný za to, ţe najde uchopitelnou příčinu a podstoupit terapii. V opačném případě můţe být pro pár v jistém směru úlevou, kdyţ se s bezdětností smíří. Díky tomu se mohou ve svém myšlení orientovat na nové ţivotní plány (Freundl a kolektiv, 2008, s. 89). U partnerů u nichţ je zjištěna fyzická příčina nesmíme spoluúčast psychické příčiny vylučovat. Lidská psychika má vliv na nervový, hormonální i imunitní systém tím pádem můţe být psychický problém příčinou poruchy v těchto systémech. U ţeny můţe být konkrétně ovlivněna ovulace, pohyb vejcovodů i uhnízdění vajíčka v děloze. U muţe psychika můţe ovlivnit kvantitu i kvalitu spermií (Freundl a kolektiv, 2008, s. 89). Důleţité je v této oblasti zmínit vliv stresu. U partnerů s nenaplněnou touhou po dítěti nebylo zjištěno více neobvyklých psychických jevů neţ u lidí bez tohoto problému. Avšak kaţdý člověk má individuální hranici pro zvládání stresu. Pokud je tato hranice překročena, můţe narušit funkce lidského těla. Přemíra stresu vede k negativnímu vnitřnímu napětí, tělo nerozlišuje, čím bylo napětí způsobeno.freundl a kolektiv (2008) popisují, ţe tělo registruje pouze to, ţe gravidita by byla pro tělo další zátěţí a proto se tělo v podstatě brání početí pomocí poruchy plodnosti. Zastává názor, ţe se na situaci nesmíme dívat tak, ţe je duše na vině ale, tak, ţe duše poskytuje tělu pomoc. Autoři označují tento proces jako psychosomatické zabezpečení, které můţe být vyvoláno například nevědomými obavami. Pokud jsou takové obavy silné, mohou vytvořit psychický blok a otěhotnět je pak velmi těţké. Můţe se jednat například o obavy, jak dítě ovlivní stávající vztah. Autoři ilustrují tuto problematiku na příkladu vrcholových sportovkyň, u kterých se můţe objevit absence ovulace i menstruace v důsledku zátěţe. Tělo reaguje tak, jakoby se vzdalo schopnosti otěhotnět, aby ţena mohla přeţít (Freundl a kolektiv, 2008, s. 90). Stává se, ţe lékaři příčinu neplodnosti neodhalí. To se děje v kaţdém pátém aţ desátém případě. Někdy lékaři nenarazí na ţádné prokazatelné příčiny neplodnosti, ţena 15
má ovulaci a muţovo sperma obsahuje dostatek spermií, přesto k početí nedochází (Freundl a kolektiv, 2008, s. 87). Sociální pracovník by měl páru, který je nechtěně bezdětný doporučit vyhledání odborné pomoci bez ohledu na to jaká je příčina neplodnosti. Ne všechny páry se po jednom roce pokusí vyhledat odbornou pomoc. Polovina z těchto párů se můţe potomka dočkat do tří let (někdy dřív někdy později). Zhruba po čtyřech letech snaţení se o početí šance na zplození potomka klesají. Bez lékařské pomoci zplodí potomka po delší neţ čtyřleté snaze asi jen 5% párů. Avšak díky odborné pomoci po čtyřleté lhůtě zplodí potomka 60% párů (Freundl a kolektiv, 2008, s. 69). Vţdy je důleţité hovořit o společné neplodnosti páru a tím partnery podporovat, aby si neplodnost vzájemně nevyčítali a pokusili se situaci přijmout a místo toho, aby se od sebe vzdalovali výčitkami, tak se spíš spojili ve spolupráci dojít k vytouţenému cíli. 2.3.5 Potrat jako příčina neplodnosti a postabortivní syndrom Potrat můţe být příčinou neplodnosti, častěji je však průvodním znakem nebo důsledkem některých příčin neplodnosti. Například u výše zmíněných genetických a chromozomálních vad. Proto bych tomuto termínu ráda věnovala pozornost, protoţe se jedná o závaţnou situaci, která ovlivní ţenu i jejího partnera. Podobného názoru je i Prof.Dr. Med. Freundl a kolektiv (2008, s. 94): Radost z očekávaného miminka střídá bolest nad jeho ztrátou. Dle těchto odborníků se ţivotaschopnost dítěte rozvine u kaţdého třetího oplodněného vajíčka. Embryo často zanikne, ještě před tím, neţ je ţena schopna těhotenství rozpoznat. K devadesáti procentům potratů dojde před ukončením 12. týdne těhotenství. Ţeny se mohou obávat opětovného potratu v dalším těhotenství. Statisticky při dalším těhotenství po potratu jsou stejná rizika jako u jakéhokoli těhotenství. K více potratům v řadě dochází u jedné ze sta ţen (habituální potrácení). Na opakovaných potratech se můţe podílet psychika ţeny (Freundl a kolektiv, 2008, s. 97). Zkušenost s potratem můţe vést k ukončení snahy o početí vlastního potomka a navázat hledáním cesty k přijetí bezdětnosti. V některých případech přejde neplodný pár k řešení situace náhradní rodinou péčí (Konečná, 2003, s. 152). 16
Poltawska (nedatováno) píše, ţe příčinou neplodnosti můţe být umělý potrat, protoţe hluboce narušuje hormonální rovnováhu ţeny, můţe tedy dojít k organickému poškození endokrinního systému v organismu ţeny. Zmiňuje zde prohloubení pocitu viny v důsledku poruchy neplodnosti (Pratecká, nedatováno, s. 17). Při příleţitosti této problematiky, povaţuji za důleţité zmínit se o potratech a o tzv. postabortivní syndrom (PAS). Postabortivním syndromem (traumatem z potratu) je označován soubor psych ických příznaků, které mohou nastat po prodělaném potratu. Mezi tyto příznaky patří sklíčenost, znechucenost, nespavost, děsivé sny, přehnaná chuť k jídlu nebo ztráta chuti k jídlu. Ţena můţe být morbidní, objevuje se u ní nekontrolovatelný pláč, narušený ţivotní rytmus, změny nálady a záchvaty hněvu. Dále se jedná o psychosomatické projevy. Mezi ně se řadí bolesti hlavy, bolesti v podbřišku, průjmy a nemoci anorexie i bulimie. Mezi psychické poruchy způsobené postabortivním syndromem patří vyhýbání se společnosti a omezování kontaktů nebo sklon k nadměrnému uţívání alkoholu a drog. Ţena můţe být podezřívavá aţ paranoidní (Z německého originálu přeloţila Kateřina Ucháčová, 2000, 66 76). Tímto syndromem jsou postiţeny ţeny, které potrat podstoupí, ale jeho příznaky se mohou rovněţ objevit u partnerů (nebo rodičů) těchto ţen a stejně tak u zúčastněného personálu, který potrat provádí. Specifickou skupinou jsou děti sourozenci nenarozeného dítěte. U nich se jedná o postabortivní syndrom přeţití (PASS), který se objevuje i u dětí, které přeţily potrat. Hlavními příznaky je strach z existence, pocit viny a méněcennosti (z německého originálu přeloţila Kateřina Ucháčová, 2000, str. 77). Dle Poltawské (nedatováno) lékaři, kteří se snaţí být objektivní a sledují ţenu i dlouhodoběji po potratu se shodují na tom, ţe potrat způsobuje těţké psychické poruchy. Na základě vlastních výzkumů uvádí tyto patologické symptomy u postabortivního syndromu: deprese, vědomí viny, agresivita (vůči sobě, otci dítěte či celému světu) a dlouhodobé poruchy osobnosti (podobné encefalopatii) (Pratecká, nedatováno, s. 16-19). Existence postabortivního syndromu bývá zpochybňována. Doktorka Ilona Burdová uvádí dva důvody. Je přesvědčena, ţe téma potratů je stále tabuizované. Je jen málo lidí, kteří jsou svolní o tomto tématu hovořit. Dalším důvodem je fakt, ţe laická 17
veřejnost ani zdravotníci nejsou o tomto tématu dostatečně informování navzdory jiţ publikovaným vědeckým studiím, které potvrzují postabortivní syndrom. Často se stává, ţe ţeny trpící tímto syndromem mají odmítavou reakci. Tato reakce je často spojena s agresivitou někdy s apatií. Autorka toto chování popisuje jako obranné mechanismy. Coţ jsou podvědomé procesy, které zejména v akutní fázi pomáhají snést utrpení. Pokud však tyto mechanismy přetrvávají a takovýto stav ţeny se stane chronickým, přestane být tento mechanismus pro člověka přínosem. Naopak mu brání, aby se vyrovnal s těţkou situací, ztrátou. Často dojde k somatizaci potíţí nebo k psychickým poruchám a v pozdější fázi je jiţ těţce rozpoznatelné, jaká byla prvotní příčina (Pratecká, nedatováno, s. 23-24). Poltawska (nedatováno), je přesvědčena, ţe objektivní posuzování toho, zda se u ţen postabortivní syndrom objevuje či nikoli, je ovlivněno subjektivním postojem lékařů. Zastánci potratů tvrdí, ţe se u ţen negativní důsledky neobjevují, naopak odpůrci potratů zdůrazňují, ţe škodlivé následky potratů se mohou dostavit i za několik let po potratu (Pratecká, nedatováno, s. 16-19). Výpověď Miriam D. z Německa rovněţ uvedená v knize Pratecké toto tvrzení odpůrců potratu potvrzuje. Potrat proběhl a žádné deprese se nedostavily... Krátce na to jsem se vdala za jiného muže, s nímž mám čtyři děti. A tentokrát to přišlo. Hned, když jsem držela v náručí své první dítě, jako bych v jeho očích četla: Já ti nemohu věřit, když jsi jedno takové miminko, jako jsem já zabila. Tyto výčitky se stupňovaly u každého dalšího přírůstku v rodině. Stala jsem se podrážděnou a uzavřenou. Manželovi, který byl mým chováním překvapen, jsem nic neřekla, dosud o mém potratu neví. V noci jsem nemohla spát, častokrát jsem musela vstávat a opakovat si: ach mé ubohé maličké, co jsem to jenom provedla. Nepomohly ani léky ani psychiatři. (Pratecká, nedatováno, s. 72-73, podle Miriam, D.). Tyto informace jsou pro téma neplodnosti velmi důleţité, právě z toho důvodu, ţe některé ţeny po prodělaném potratu ukončí cestu snaţení se o početí. Pokud ţena, která touţí po dítěti (často i několik let) otěhotní, ale následně potratí, proţívá obrovskou ztrátu. Z literatury není jednoznačně srozumitelné, zda se postabortivní syndrom objevuje pouze u ţen, které potrat záměrně podstoupily. Osobně jsem 18