FLEXIBILNÍ ENDOSKOPIE DOLNÍCH A HORNÍCH MOČOVÝCH CEST

FLEXIBILNÍ ENDOSKOPIE DOLNÍCH A HORNÍCH MOČOVÝCH CEST V. Vít SOUHRN Endourologie patří již řadu let k moderním trendům v urologii. Její rozvoj je veden snahou o nahrazení klasických operačních technik novými, endoskopickými s cílem dosáhnout minimální invazivity a s tím související kratší doby hospitalizace, nižší morbidity a minimální mortality. Tento trend pokračuje i v samotné oblasti endourologie a výsledkem je rozvoj flexibilních technologií. Flexibilní endoskopie se stala během posledních let výtěžnou metodou jak při diagnostice, tak při terapii onemocnění dolních a posléze i horních močových cest, ale její postavení a role však zůstává i přes nesporné pokroky předmětem široké odborné diskuze zejména ve vztahu k otevřeným operačním výkonům a použití rigidních endoskopů - hlavně v oblasti urologické onkologie. SUMMARY FLEXIBLE ENDOSCOPY OF LOWER AND UPPER URINARY TRACT Endourology has belonged to the modern trends in urology for many years. Its development is lead by an effort to replace the classic surgical techniques by the new, endoscopic ones, aiming to reach minimal invasiveness and relating shorter time of hospitalisation, lower morbidity and minimal mortality. This trend continues also in the field of endourology resulting in a development of flexible technologies. Flexible endoscopy has become a productive method in diagnostics as well as in the therapy of lower and also upper urinary tract diseases, but regardless undisputable progress its position and role remains a subject of general professional discussion especially in the relation to open surgical operations and the use of rigid endoscopes - mainly in the field of urologic oncology. KLÍČOVÁ SLOVA flexibilní cystoskopie ureteroskopie nefroskopie KEY WORDS flexible cystoscopy uteroscopy nephroscopy ÚVOD Rigidní endoskopy umožňují např. při vyšetřování močového měchýře urologovi sice excelentní a jasný pohled, nicméně ke kompletnímu přehlédnutí kavity se doporučuje užití 30, 70 a zpětné optiky. Rigidní nástroje působí u většiny pacientů, především mužů, významný dyskomfort, což často vyžaduje užití anestezie. Vyšetření je většinou, při užití rigidního nástroje, provedeno v litotomické poloze, která je nepohodlná a nekomfortní pro většinu pacientů, zejména při současné limitaci jiným onemocněním (paraplegie, coxartróza), nebo u starých pacientů [1,2]. Většině uvedených nevýhod se vyhneme použitím nástrojů flexibilních, které ve srovnání s nástroji rigidními nabízejí: dobrý diagnostický pohled do měchýře bez nutnosti výměny optik minimální dyskomfort pro pacienta minimální čas vyšetření možnost provedení téměř ve všech polohách snadnější vyšetření pacientů se semirigidní penilní protézou (větší délka a flexibilita) [2]. 32

Základní indikace k provedení diagnostické uretrocystoskopie: iritativní nebo obstrukční mikční symptomy bolesti recidivující uroinfekce makroskopická nebo mikroskopická hematurie pravidelné sledování pacientů s karcinomem močového měchýře Ve všech uvedených situacích nabízí flexibilní cystoskopie výhodu menší bolestivosti a traumatizace uretry, zejména u mladých, anxiózních pacientů, nebo u pacientů se špatnou mobilitou [2,3]. TECHNOLOGICKÁ CHARAKTERISTIKA FLEXIBILNÍCH ENDOSKOPŮ Principem flexibilních endoskopů je svazek skelných vláken obalených vrstvou málo refrakterního materiálu, většinou rovněž skelného. V současné době díky postupnému zdokonalování technologických postupů obsahují svazky velké množství vláken (až 10 4 ), což umožňuje dosáhnout výrazně lepšího obrazu a potlačení rastru v zorném poli [3]. Charakteristiky jednotlivých nástrojů jsou velmi podobné. Základní součástí nástroje je svazek flexibilních světlovodných vláken, svazek flexibilních optických vláken a pracovní kanál. Pracovní kanál slouží pro dva účely: 1. průtok irigační tekutiny 2. zavádění pracovních nástrojů. Základní rozdíly, které mohou činit některé nástroje výhodnějšími oproti ostatním, je rozdíl v úhlu flexe a v šířce pracovního kanálu. Čím je pracovní kanál širší, tím umožňuje lepší irigaci, a tím lepší viditelnost, zejména při současném zavedení pracovního nástroje [4]. TECHNIKA FLEXIBILNÍ CYSTOSKOPIE Vyšetření je prováděno většinou v poloze na zádech, ale pacient může být vyšetřen prakticky v jakékoliv poloze. Po dezinfekci a zarouškování je do uretry aplikováno lokální anestetikum. Pacient by měl být poučen, že by před vyšetřením měl mít prázdný močový měchýř. Vyšetřující drží flexibilní cystoskop v dominantní ruce a distální konec endoskopu zavádí do uretry. U mužů by urolog měl držet penis čtvrtým a pátým prstem nedominantní ruky a držet jej napřímený a natažený. První tři prsty nedominantní ruky jsou užívány k zavádění endoskopu do uretry. U žen je endoskop držen asistentem. Cystoskop je zaveden postupně uretrou do močového měchýře. Celá uretra je potom přehlédnuta při retrográdním vyšetření. Pro diagnostické postupy je možné použít běžný fyziologický roztok. Místem rezistence při zavádění nástroje může být oblast zevního sfinkteru a oblast prostatické uretry. Průchod může být usnadněn, pokud pacient zhluboka dýchá, nebo tlačí na mikci. Močový měchýř musí být prohlédnut systematicky od vertexu směrem k hrdlu, kde je přehlédnuta spodina a trigonum. Na závěr je prohlédnuto celé hrdlo v retroflexi nástroje. Takto se nejlépe ozřejmí hyperplazie středního laloku prostaty a tumory v oblasti hrdla - - především na přední stěně močového měchýře. Po přehlédnutí celého močového Obr. 1. Flexibilní cystoskop. Obr. 2. Manipulace s flexibilním řiditelným cystoskopem. Obr. 3. Aspekce hrdla v retroflexi. Pentax Olympus Wolf Storz PCY-15P2 CYF-3 7305.00 11277A zorné pole 83 81 80 ±5 81 hloubka pole 3 50 2 50 2 50 3 50 rozměr dist. konce (F) 14,4 16,2 15,5 15,0 pracovní kanál (F) 6,6 6,6 5,5 7,0 flexibilita 220/90 210/90 210/90 180/40 pracovní délka (cm) 40 38 38 37 aretace úhlu + + - - regulace irigace + + - - cena (USD) 8.000 7.760 7.555 7.760 oddělitelný světelný kabel - - + + Tab. Srovnání některých jednotlivých flexibilních nástrojů [4]. Obr. 4. Dětský flexibilní cystouretroskop (7 9F, 14,5 cm, 1 3 F prac. kanál). 33

měchýře je vyšetření dokončeno antegrádním pohledem na prostatu a uretru při zpětném pohybu nástroje [1,2]. Problém při provádění flexibilní cystoskopie může být u pacientů s masivní makroskopickou hematurií s koaguly. Nižší možnost proplachu a malý pracovní kanál, který neumožňuje evakuaci koagul, působí horší vizualizaci a orientaci ve srovnání s klasickými rigidními nástroji. V tomto případě by měl být močový měchýř napřed propláchnut katétrem, kterým také evakuujeme krevní sraženiny. V těchto situacích je však většinou výhodnější a praktičtější použití rigidních nástrojů [5]. TERAPEUTICKÉ POSTUPY K nejčastějšímu využití patří provádění biopsií z močového měchýře, ablace malých nádorů močového měchýře, možnost cíleného vedení při nemožném či obtížném zavedení katétru, zavádění či extrakce ureterálních stentů, extrakce cizích těles, urodynamické vyšetření při močové inkontinenci. Hlavní limitací je nemožnost náležitého řešení větších nádorů močového měchýře [6,7,8,9]. Nástroje mohou být umístěny na vozíku, na kterém je dále mobilní zdroj světla, irigační tekutina a nejrůznější pomocné nástroje - vodiče, dilatátory, katétry apod. Toto přenosné, resp. mobilní zařízení umožní řešení řady urologických problémů přímo u lůžka pacienta, včetně obtížné katetrizace, manipulace se stenty, extrakce cizích těles. Jestliže stojíme před problémem obtížné katetrizace, nabízí nám flexibilní endoskopie možnost přímé vizualizace překážky (striktura, fausse route, perforace, stenóza hrdla močového měchýře, BPH). Většina těchto lézí může být překonána buď přímo endoskopem, nebo vodičem (ev. i hydrogelovým) zavedeným pracovním kanálem endoskopu. V případě nutnosti je možná i dilatace striktury [6]. Stejná technika by měla být použita, pokud jsou potíže se zavedením katétru do kontinentní stomie a k zavádění katétru v časném období po RAPE, kdy může dojít k poranění anastomózy. Flexibilní cystoskop nám umožní zavádění ureterálních stentů, např. těsně před extrakorporální litotrypsí (ESWL) u pacientů, kteří mají zvýšené riziko pooperační obstrukce [9]. Biopsie z močového měchýře v lokální anestezii s užitím flexibilního endoskopu mohou být prováděny u ambulantních pacientů jako alternativa rigidní endoskopie a biopsie v celkové anestezii [7]. Užívají se speciální, teflonem izolované, bioptické kleště 5,4 F, kterými lze odebrat multiplicitní biopsii a současně provést i koagulaci míst odběru. Takto získané vzorky jsou dostatečné k histopatologickému vyšetření. I toto vyšetření je pro pacienta spojeno s minimálním dyskomfortem, který je ještě zmírněn instilací 2% lidokainu do uretry před výkonem. Jako irigační medium je užita sterilní voda. Malé nádory močového měchýře mohou být rovněž řešeny s užitím flexibilního endoskopu - jednak elektrokauterizací za použití 3 F elektrody nebo Nd-Yag laseru či Holmium laseru. Podle sdělení autorů z Velké Británie jsou i snahy o provádění flexibilních cystoskopií v domácím prostředí, přičemž je používán prototyp flexibilního endoskopu s bateriovým zdrojem. Jedná se o vyšetření pacientů špatně mobilních, pro které je doprava na urologické pracoviště velmi zatěžující. Endoskopie je indikována u pacientů s karcinomem močového měchýře v rámci dispenzarizace, dále k diagnostice u pacientů s hematurií nebo k detekci cystolitiázy u dlouhodobě imobilních pacientů. Takto provedené vyšetření je pacienty lépe snášeno, především díky domácímu prostředí, a odpadá traumatizující transport do ambulance a zpět. Nezanedbatelnou výhodou jsou i menší náklady spojené s provedením vyšetření [10]. Role flexibilní ureteronefroskopie při diagnostice patologických stavů vývodného systému horních močových cest Svoji roli si získaly tyto metody zvláště u malých nádorů a CIS a při vyšetřování lateralizované hematurie detekované při endoskopickém vyšetření. Flexibilní ureteroskopie je užívána jak k diagnostice (získání biopsie ze suspektních míst urotelu, cílená proplachová cytologie), tak i k terapii superficiálních papilárních nádorů horních močových cest. Je možno provést i koagulaci krvácejících míst. K dalším indikacím provedení flexibilní ureteroskopie patří kromě vyšetření hematurie i nález maligních buněk zjištěných cytologickým vyšetřením z horních močových cest. Flexibilní ureteroskopie s aktivně flexibilním zakončením umožňuje dobrý přehled v celém odvodném systému horních močových cest až u 90 % pacientů [11]. Makroskopicky je obtížně odlišitelná léze benigní od dobře diferencované malignity, ale zpravidla dobře bývá diferencovatelná vaskulární patologie nebo konkrement [12]. ENDOUROLOGICKÉ ŘEŠENÍ STENÓZY MOČOVODU Endoskopická operační řešení ureterálních striktur jsou navrhována již více než 100 let. V 80. letech díky rozvoji vysokotlakých arteriálních dilatačních balonkových katétrů byla poprvé popsána dilatace ureterální striktury pod RTG kontrolou. Tato balonková dilatace se jeví jako účinnější pro neanastomotické stenózy než pro stenózy při anastomózách u močových derivací. I když může dojít k ischemickým změnám okolní tkáně při hydraulickém traumatu, je tato balonková dilatace často doporučována jako metoda volby při řešení ureterálních striktur [13]. Další možností je endoureterotomie - - endoskopická incize striktury za přímé vizuální nebo RTG kontroly. Může být provedena různými způsoby - elektrokauterem, řezacím balonkovým katétrem nebo laserem. Zejména HO-YAG laser se stává metodou volby díky schopnosti ablace a hemostázy. Hlavní výhodou je to, že laserové světlo může být přivedeno malými optickými vlákny, což umožňuje použití flexibilních endoskopů v tekutém prostředí. Hlavní limitací použití Ho-Yag laseru je jeho cena (80 000 140 000 USD) [14]. Nejčastější příčiny stenóz močovodu [15]: aneuryzma abdominální aorty nebo ilických tepen obstrukce v souvislosti s chirurgickými cévními operacemi venózní obstrukce (syndrom ovariální žíly) retrokavální močovod těhotenství (včetně patologického - - extrauterinní gravidita) děložní a ovariální patologie zánětlivé pánevní procesy postiradiační stenózy (ca dělohy, kolon, prostaty) endometrióza 34

primární retroperitoneální fibróza divertikulitida patologie pankreatu (záněty, tumory) záněty apendixu retroperitoneální tumory, záněty, abscesy, hematomy lymfokéla pánevní lipomatóza pozánětlivé stenózy systémové choroby (polyarteriitis nodosa) iatrogenní stenózy - ligatura, zhmoždění, ischemie, perforace, dekubitus stěny V praxi se nejčastěji setkáme s různými typy iatrogenních striktur, např. po gynekologických operacích. Udává se, že při hysterektomii pro benigní onemocnění je výskyt této komplikace ve 2 %, u radikálních výkonů pro maligní onemocnění až v 50 %. Ke stenóze mohou vést i některé urologické operace, tato etiologie se na strikturách podílí asi 30 %. Ureteroskopické výkony se na stenózách podílejí v 19 36 % případů [16]. Individuální přístup k řešení jednotlivých případů zahrnuje dilatace, incize striktur, dále endoskopickou resekci stenózy, zavedení stentů (tzv. tumor stentů, wall stentu), otevřené operace (reimplantace s využitím Boariho laloku či tzv. psoas hitch plastika, resekce s anastomózou, transureteroureteroanastomóza, částečná či úplná náhrada močovodu ileem či stěnou tlustého střeva). Endoskopické výkony představují málo invazivní alternativu otevřeným operacím, indikace je však třeba pečlivě zvažovat. K endoskopickým výkonům bývá nejčastěji užíván rigidní či semirigidní ureteroskop. Z hlediska kalibru přístroje vystupuje stále více do popředí užití laseru (nejčastěji Ho:YAG), který umožňuje dostatečně kvalitní incizi bez rizika poškození hlubokých struktur. K zavedení laserového vlákna pak stačí i ureteroskopy nižších kalibrů a s výhodou lze v této indikaci použít právě endoskopy flexibilní [14]. Provedení výkonu a indikace K bezpečnému provedení výkonu je nejprve zaveden retrográdně přes stenózu vodič, který usnadní dilataci jak ureterovezikálního spojení, tak vlastní stenózy a umožní výkon kdykoliv ukončit v případě komplikací zavedením ureterálního stentu. Je provedena dilatace ureterovezikálního spojení olivkovými dilatátory, šetrnější bývá dilatace pomocí balonkové cévky. Tuto cévku pak lze s výhodou použít i k dilataci vlastní stenózy, což usnadňuje zavedení ureteroskopu a incizi stenózy. Dalším užitečným zařízením je ureteromat, který může významně napomoci udržení dostatečné viditelnosti v místě incize. V případě lokalizace v proximálním močovodu je možné striktury dosáhnout nefroskopickým přístupem. Je zpravidla nutné punktovat horní či střední kalich ledviny, což zvyšuje rizika morbidity. Pokud je plánována pouhá dilatace stenózy, je nutno vzít v úvahu výsledky studií hodnotících dlouhodobý efekt této metody. Ty ukazují na dobrý efekt v případě indikace u časných (do 3 měsíců), převážně pooperačních stenóz močovodu [13]. Stenózy starší než 3 měsíce od výkonu, či výrazně fibrózní stenózy lze řešit s pomocí acucise balonkové cévky, kterou lze provést incizi stenózy [17]. Další endoskopickou metodou je incize stenózy s pomocí ureteroskopu za přímé zrakové kontroly. Cílem je protnutí celé stěny tak, že je vidět periureterální tuková tkáň. Striktura je ve většině případů představována jizevnatou tkání a krvácení nebývá problémem. Po protnutí stenózy někteří autoři doporučují ještě následnou dilataci místa incize s pomocí balonkové cévky, která rozruší zbylé vazivové pruhy v místě incize. Následně je zaveden buď běžný (zpravidla 6 CH) ureterální stent nebo tzv. endopyelotomický stent ať již klasicky, s širokou částí proximálně, či obráceně v případě protnutí stenózy v distální lokalizaci. Zavedení uretrálního katétru zabraňuje vzniku refluxu do stentu a bývá doporučováno na první 2 dny po výkonu [18]. Výsledky a komplikace U dilatace udává většina studií výborné krátkodobé výsledky (do 6 měsíců), je však nutné hodnotit tyto výsledky zpravidla s intervalem delším než 1 rok, kdy výsledky nebývají tak úspěšné. V rámci dlouhodobých sledování bývá udávána úspěšnost dilatace stenóz jen 56 % [13]. Úspěšnost endoureterotomie bývá udávána v rozmezí 62 82 %. Velký soubor (290) endoskopických výkonů pro stenózy močovodu řešených v letech 1987 1997 hodnotí Wolf et al. Soubor zahrnoval jak pouhé dilatace, tak i incize elektrokauterem. Celková úspěšnost je udána jako 64 95% a při opakování výkonu až 98%. Autoři udávají vyšší úspěšnost endoureterotomie u krátkých (do 2 cm) a dobře vaskularizovaných stenóz. Lepších výsledků je dosahováno též u distálních stenóz, kde se předpokládá autodilatační vliv refluxu. Naopak špatné výsledky jsou většinou autorů dosahovány v případě ischemických, především poradiačních stenóz. Z hlediska lokalizace striktury bývají nejúspěšnější výkony v proximálním a distálním močovodu, kde je dosahováno podobných výsledků (75 %). Stenózy středního močovodu jsou řešeny s nižší úspěšností, která je udávána někdy jen 25% [19]. ŘEŠENÍ STRIKTUR U PACIENTŮ S URETEROINTESTINÁLNÍ MOČOVOU DERIVACÍ Incidence striktur ureterointestinálních anastomóz je udávána od 4 do 8 % u pacientů s ureteroileálním konduitem. Vyšší četnost je u pacientů s kontinentní močovou derivací - 13 % a u pacientů s ureterosigmoideostomií 22 %. Striktury vznikají častěji vlevo, kde je ureter více mobilizován a transponován doprava. Tradičním řešením této situace je laparotomie a revize anastomózy s reimplantací ureteru. Otevřená revize však může být obtížná díky adhezím způsobeným předchozí operací nebo fibrotizací po ev. radioterapii. Pokroky v endoskopických technikách a technologiích nabízejí alternativní, minimálně invazivní léčebné možnosti. Je možné užití různých endoskopických technik - elektrokauter, balonová dilatace, acucise endoureterotomie. Úspěšnost endoureterotomií je udávána jako 33 65%. Holmium laser je relativně novou technikou používanou v této indikaci. Tato technika nabízí možnost dokonalé incize a hemostázy s omezeným poškozením okolních tkání, což ji činí ideální metodou právě pro endoureterotomii za použití flexibilního endoskopu [14]. Autoři z Univerzity of Western Ontario (Kanada) ošetřili celkem 23 pacientů se strikturou ureterointestinální anastomózy s použitím HO-Yag laseru. Průměrný věk 61 let, 43 % žen, 57 % mužů. U 2 pacientů byla striktura řešena předchozí balonovou dilatací, ve 2 případech otevřenou operační revizí. Průměrný interval mezi provedením močové derivace a endoureterotomií byl 45 měsíců [14]. 35

Výsledky Všichni pacienti byli léčeni za hospitalizace s průměrnou dobou hospitalizace 2 dny. Průměrný operační čas 75 min (30 240 min), ve všech případech byla možná přímá endoskopická vizualizace. Průměrná délka stenózy byla 1,7 cm (0,5 5 cm). Krevní ztráty byly minimální. Intraoperační komplikace nebyly žádné. Celková úspěšnost byla 70,8 % (17 z 24 pacientů), doba sledování 22,5 (3 68 měsíců). Nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly mezi pacienty, u kterých byla endoureterotomie úspěšná, a těmi, u kterých ne, i když lépe reagovali pacienti s pravostrannou strikturou, do 10 mm délky a v případech předchozí perkutánní drenáže ipsilaterální ledviny [14]. Je nutno přiznat, že endoskopické metody nedosahují stejné úspěšnosti jako otevřené operační postupy, jsou však upřednostňovány pro prvotní léčbu, protože snižují související morbiditu, operační čas, dobu hospitalizace a náklady. FLEXIBILNÍ NEFROSKOPIE Flexibilní nefroskopie může být použita jako doplňková procedura k rigidní nefroskopii, k řešení reziduální litiázy po primární rigidní perkutánní nefrolitotrypsi (PCNL), second look nephroscopy, k řešení konkrementů v oblastech ledviny, které nejsou dosažitelné rigidním nástrojem během PCNL, k zajištění sekundárních přístupových cest do ledviny během PCNL. Flexibilní technika může být také použita u extrémně obézních pacientů. Stejně jako flexibilní cystoskopie, také flexibilní nefroskopie nenahrazuje výkony rigidními nástroji, ale představuje doplňkovou možnost a rozšíření instrumentaria pro endourologické výkony [20]. Použití flexibilní nefroskopie Při řešení odlitkové litiázy je upřednostňován přístup horním kalichem, ačkoliv je 4 12 % komplikací (poškození pleury, vzácněji sleziny, jater a střev) [21]. Tento přístup nabízí možnost dosažení jednak horního pólu, pánvičky, často i dolního kalichu i pro rigidní nástroje. Reziduální litiáza ve středním kalichu, která je pro rigidní nástroj nedostupná, může být řešena pomocí flexibilního endoskopu. Kompletní odstranění veškeré nefrolitiázy je důležité pro prevenci recidivy zejména u infekční litiázy a flexibilní endoskopie může napomoci k odstranění všech zbývajících konkrementů. Odstranění nefrolitiázy flexibilním endoskopem je dosaženo jedním ze dvou způsobů - v závislosti na velikosti konkrementu: - konkrement je jednak dezintegrován na drobné fragmenty, které potom odejdou antegrádně - intaktní konkrement nebo jeho fragmenty jsou extrahovány. Větší kalikolitiázu (nad 1 cm) se doporučuje před extrakcí fragmentovat, obvykle elektrohydraulickou sondou (EHL) nebo pulzním - barvivovým laserem (argonový, kryptonový). Holmium - YAG laser je schopen dezintegrovat všechny známé typy konkrementů, přičemž laserová vlákna o rozměrech 200 a 365 mikronů je možno zavést pracovním kanálem všech moderních flexibilních nefroskopů [22]. Konkrementy mohou být dezintegrovány na fragmenty menší než 2 mm a ty mohou být vypláchnuty, nebo odsáty sonotrodou. Navíc menší fragmenty a konkrementy z kalichů mohou být extrahovány kleštěmi nebo košíčkem. Moderní nitinolové košíčky byly vyvinuty tak, že jsou ideální právě pro zavádění do flexibilních endoskopů. Mají rozměr 3,2 F a nemají vodicí konec. Velikost košíčku v otevřené poloze je 1 1,5 cm. Košíček je ideální pro atraumatickou extrakci fragmentů a reziduální litiázy z kalichů [4]. Obr. 5. Flexibilní nefroskopie. Irigační tekutina používaná pro flexibilní endoskopy je nejčastěji běžný fyziologický roztok. Užití systému pro tlakovou irigaci zvyšuje přehlednost během výkonu. Je možné použít speciální zařízení, např. Uromat frmy Storz, ale stejného efektu dosáhneme i použitím manžety pro měření krevního tlaku naložené na vak s irigační tekutinou. Užití Amplatzova tubusu (alespoň 24 F) během flexibilní, ale i rigidní nefroskopie je výhodné k zabránění vzniku intrarenálního přetlaku. Second-Look nefroskopie U některých pacientů s reziduální litiázou, zejména pokud jde o infekční litiázu, je výhodné opakovat výkon ve druhé době k dosažení stavu bez litiázy. Více než 30 % těchto pacientů bude mít klinicky signifikantní potíže i přes negativní RTG nález bezprostředně po PCNL. Tyto negativní RTG nálezy je možno snížit prováděním spirálního CT vyšetření. Obecně se doporučuje, aby byl výkon proveden do 48 hodin po primární PCNL, kdy je nefrostomický kanál obvykle dobře přístupný a výkon může být proveden i bez nefrostomického tubusu [4,23]. Doplňující perkutánní přístupy Flexibilní nefroskop může být užitečný v zajištění doplňujícího perkutánního přístupu v komplikovaných případech. Pokud je reziduální konkrement větší než 2 cm a je nedostupný z původního perkutánního přístupu, může být výhodné provedení nového přístupu. Flexibilní endoskop může být použit k nástřiku nebo dilataci kalichu, k přímé vizualizaci punkční jehly [24,25]. Užití katetrizace pracovního kanálu během flexibilní ureteroskopické laserové litotrypse Nevýhodou miniaturizace flexibilních nástrojů je jejich značná křehkost, která zvyšuje možnost poškození vláknové optiky při maximálních exkurzích nástroje a poruše celistvosti pracovního kanálu. Těmto potížím, které mají mimo jiné i výrazné ekonomické konsekvence vzhledem k vysokým nákladům na opravy, lze předejít použitím malého katétru k ochraně před poškozením pracovního kanálu během laserové litotrypse. Do pracovního kanálu flexibilního endoskopu je zaveden 2F katétr a teprve do jeho lumina je umístěno 200u laserové vlákno. Vlákno je při zahájení litotrypse zavedeno cca 1 2 mm před konec katétru. 36

Na urologickém oddělení Michiganské univerzitní nemocnice - Ann Arbor, Michigan byly hodnoceny tři typy flexibilních ureteroskopů: 6,9 F Olympus (64x), 8,5F Olympus (25x), 7F Circon (78x). Průměrný počet použití do poškození přístroje bez použití intubace pracovního kanálu byl: 32, 12,5 a 19,4. Při použití vodícího katétru v pracovním kanálu nedošlo k žádnému poškození nástroje. Pokud použijeme 2F katétr s 200u laserovým vláknem, dojde ke snížení rizika poškození endoskopu. Přidání katétru nevede k signifikantnímu snížení flexibility, ale snižuje proplachový proud. Během výkonu je proto nezbytný tlakový irigační systém k zajištění adekvátní viditelnosti, pokud je zaveden současně katétr i laserové vlákno [26, 27]. ZÁVĚR Rozvoj instrumentaria a irigační technologie vede ke stále významnějšímu postavení flexibilní endoskopie v diagnostickém a terapeutickém algoritmu nejrůznějších urologických onemocnění jak dolních, tak i horních močových cest. Především aktivně ovládaný, flexibilní cystoskop představuje důležitou diagnostickou, ale i terapeutickou pomůcku pro každodenní urologickou praxi. Nástroj je přenosný a umožňuje provedení vyšetření prakticky v každé pozici. Systém vláknové optiky nabízí dokonalý obraz. Celé dolní močové cesty - jak u muže tak i u ženy - mohou být vyšetřeny během několika minut pouze v lokální anestezii. Flexibilní endoskopie však užití klasických nástrojů plně nenahrazuje. U pacientů s masivní makroskopickou hematurií, s krevními koaguly, v případech větších nádorů močového měchýře a při vyšetřování inkontinence u žen jsou stále preferovány nástroje rigidní. Flexibilní ureteroskopie je indikována k vyšetření horních močových cest v případech unilaterální hematurie, suspektní močové cytologie nebo při vyšetření defektů v kontrastní náplni při RTG vyšetření horních močových cest. Je indikována zvláště při vyšetření malých papilotumorů či CIS. Výhodou je možnost přesného vyšetření prakticky celého povrchu odvodných močových cest s možností odběru cílených vzorků. Flexibilní technologie znamenají revoluci především v terapii urolitiázy. Flexibilita a vysoká ovladatelnost umožňuje léčbu litiázy v HMC, kdy nemůže být použita metoda ESWL pro habitus pacienta, lokalizaci konkrementu nebo na přání pacienta. Během primární PCNL by měly být k dispozici jak rigidní, tak i flexibilní endoskopy s možností plynulého přechodu z jedné technologie na druhou. Flexibilní ureteroskopie s použitím holmiového laseru k litotrypsi by se měla stát standardní technikou k léčbě ureterálních a renálních konkrementů, vzhledem k tomu, že holmiový laser se ukázal jako nejvšestrannější pro svou schopnost dezintegrovat všechny typy močových kamenů. Je důležité si uvědomit, že flexibilní technologie nenahrazují ani otevřené operace, ani použití klasických rigidních endoskopů, ale představují méně invazivní alternativu či doplnění standardních technik v indikovaných případech. Použití ureteroskopie při řešení ureterolitiázy bude věnován zvláštní článek. Literatura 1. Kavoussi IR, Clayman RV. Office flexible cystoscopy. Urol Clin N Am 1998; 15(4): 601-608. 2. Kennedy TJ, Preminger GM. Flexible cystoscopy. Urol Clin N Am 1998; 15(3): 525-528. 3. Soloway MS. Flexible cystourethroscopy: Alternative to rigid instruments for evaluation of lower urinary tract. Urol 1985; 25: 472. 4. Beaghler MA, Poon MW, Dushinski JW et al. Expanding role of flexible nephroscopy in the upper urinary tract. J Endourol 1999; 13(2): 93-97. 5. Clayman RV, Reddy PK, Lange PH. Flexible fiberoptic and rigid-rod lens endoscopy of the lower urinary tract: A prospective controlled comparison. J Urol 1984; 131: 715-716. 6. Beaghler MA, Grasso M, Loisides P. Inability to pass a urethral catheter: The bedside role of flexible cystoscope. Urol 1994; 44: 268. 7. Beghler MA, Grasso M. Flexible cystoscopic bladder biopsies. A technique for outpatient evaluation of the lower urinary tract urotelium. Urol 1994; 44: 756. 8. Bamshad BR, Hadley HR, Ruckle HC et al. Perfusion sphincterometry for objective evaluation of postprostatectomy intrinsic sphincter deficiency. Urol 1999; 53(5): 968. 9. Grasso M, Bagley D. Flexible cystoscopic placement of ureteral stents before shock wave lithotripsy. J Endourol 1990; 4: 229. 10. Fraczyk L, Godfrey H, Feneley R. Flexible cystoscopy: outpatients or domicilicary? B J of Com Nurs 2002; 7(2): 69-74. 11. Bagley DH, Allen J. Flexible ureteroscopy in the diagnosis of benign essential hematuria. J Urol 1990; 143: 549-553. 12. Aso Y, Ohtawara Y, Suzuki K, Tajima A, Fujita K. Usefulness of fibreoptic pyeloureteroscope in the diagnosis of the upper urinary tract lesions. Urol Int 1984; 39: 355-359. 13. Clayman RV, Basler JW, Kavoussi L, Picus DD. Ureteronephroscopic endopyelotomy. J Urol 1992; 148: 775-783. 14. Watterson JD, Sofer M, Wollin, TA, Nott L, Denstedt JD. Holmium:Yag laser and endoureterotomy for ureterointestinal strictures. J Urol 2002; 167: 1692-1695. 15. Mathews R, Marshall FF. Léčba rozsáhlých lézí ureteru. AUA update series. Praha, MMN 2002; 1-7. 16. Streem SB. Percutaneus endopyelotomy. Urol Clin N Am 2000; 27: 685-693. 17. Marechal JM, Dubernard JM. Endopyelotomy with the Acucise cutting baloon device. Eur Urol 1997; 31: 389-393. 18. Tawfiek ER, Liu J, Bagely DH. Ureteroscopic treatment of ureteropelvic junction obstruction. J Urol 1998; 160: 1643-1647. 19. Wolf JS, Osama ME, Clayman RV. Long term results of endoureterotomy for benign ureteral and ureteroenteric strictures. J Urol 1997: 158: 759-764. 20. Lange PH, Reddy PK, Hulbert JC et al. Percutaneous removal of caliceal and other "inaccessible" stones, instruments and techniques. J Urol 1984; 132: 439-442. 21. Lashley DB, Fuchs EF. Urologists - acquired renal acces for percutaneous renal surgery. Urol 1998; 51(6): 927. 22. Grasso M. Experience with the holmium laser as an endoscopic lithotrite. Urol 1996; 48: 199-201. 23. Pearle MS, Watamull LM, Mullican MA. Sensitivity of noncontrast helical computerized tomography and plain film radiography compared to flexible nephroscopy for detecting residual fragments after percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 1999; 162: 23-26. 24. Hulbert JC, Reddy PK, Hunter DW et al. Percutaneous techniques for the management of caliceal diverticula containing calculi. J Urol 1986; 135: 225-227. 25. Clayman RV. Rigid and flexible nephroscopy in techniques in endourology: A guide to the percutaneous removal of renal and ureteral calculi. Minneapolis, Endopress 1984: 154-183. 26. Landman J, Monga M, El-Gabry EA, Rehman J, Lee DI, Bhayani S, Sundaram CHP, Clayman RV. Bare naked baskets: Ureteroscope deflection and flow characteristics with intact and disassembled ureteroscopic nitinol stone baskets. J Urol 2002; 167: 2377-2379. 27. Hollenbeck BK, Spencer SL, Faerber GJ. Use of a working channel catheter during flexible ureteroscopic laser lithotripsy. J Urol 2000; 163: 1808-1809. MUDr. Vítězslav Vít Urologická klinika FN Brno-Bohunice vvit@fnbrno.cz 37