Možnosti protektivní ventilační strategie v PNP Eva Smržová Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, p.o. KAPIM, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, KZ a.s. Kongres ČSIM Hradec Králové 27.5.-29.5.2015
Epidemiologie OTI/UPV- 0,7%-2,4% ze všech ZZS ošetřených pacientů (v ČR v roce 2014 cca 1 milion) primární zásahy, neodkladné mezinemocniční transporty intenzívních pacientů KPR 5-10 tisíc pacientů v ČR/rok v PNP UPV??
krátkodobá orgánová podpora u nemocných se závažnou poruchou ventilační či oxygenační funkce respiračního systému (umožňuje nám získat čas kontrola vyvolávající příčiny a zotavení plic) v neodkladných situacích + další indikace (protektivní zajištění dýchacích cest- úrazy, poruchy vědomí, analgosedace)- život zachraňující výkon (umožňuje nám dovézt pacienta do nemocnice živého)
Technické vybavení? Odborná erudice? Diagnostické možnosti? Cíl: ventilací ublížit co nejméně jak??
Technické vybavení primární zásahy(tisíce) x mezinemocniční transporty intenzívních pacientů(desítky) technické vybavení ZZS v ČR v roce 2015- dostatečné (videolaryngoskopy, monitorace EtCO2, ventilátory )
Odborná erudice v dosavadním vzdělávacím programu oboru UM bez důraznějšího zaměření na zvládnutí techniky UPV 45% lékařů ZZS specializovaná způsobilost ARO (811/363)
Diagnostické možnosti Indikační kritéria pro zahájení- klinika/pnp hodnocení oxygenace- PaO2, alveolo-arteriální diference, plicní zkrat / SpO2 hodnocení ventilace- apnoe, PaCO2, Vd/Vt /apnoe, (EtCO2) hodnocení plicní mechaniky- DF, VC, max. inspir. podtlak / DF, fyzikální vyšetření (4P) + další- GCS, trauma Časový tlak, omezené dg. možnosti Rozhodnutí o zahájení je, s výjimkou neodkladných situací, založeno na zhodnocení klinického stavu nemocného, charakteru základního onemocnění a odpovědi na konzervativní terapii. Základy umělé plicní ventilace, Pavel Dostál a kol.
Umělá plicní ventilace (+ přetlakem) Komplikace v PNP Komplikace při zajišťování dýchacích cest- akutní Komplikace mimoplicní (vliv na krevní oběh- + i vliv na srdeční výdej)- akutní Komplikace plicní- VILI,(VALI)- morfologicky barotrauma (akutní), edém plic, difúzní alveolární poškození Incidence akutních komplikací UPV v PNP neznámá Vliv ventilace v PNP na VILI neznámý ale jistý.
Hlavní faktory ovlivňující VILI Volutrauma- poškození nadměrnou expanzí alveolů působením vysokých objemů/tlaků (endinspirační plicní objem-ppl) Atelektrauma- poškození aleveolů a malých dýchacích cest opakovaným recruitmentem a derecruitmentem (nedostatečný endexspirační plicní objem- tj. nedostatečný PEEP) Biotrauma- alveolární zánětlivě poškození způsobené uvolněním cytokinů z plicního parenchymu jako reakce na poškození způsobené atelektraumatem a volutraumatem
Protektivní ventilační strategie Koncept, jehož podstatou je snaha minimalizovat poškození plicní tkáně umělou plicní ventilací. Je založen na výsledcích experimentálních a klinických studií, které prokazují vysoký potenciál vzniku nebo zhoršení existujícího poškození plic nevhodným nastavením zvoleného ventilačního režimu a jeho parametrů cíl: správně nastavený ventilační režim a jeho parametry (adekvátně dané situaci)
Protektivní ventilační strategie Zásady ventilační podpory Redukované dechové objemy Limitace transpulmonálního tlaku Aplikace vhodné úrovně PEEP
Protektivní ventilační strategie Využití podpůrných ventilačních režimů, příp. NIV Nízkoobjemová ventilace- Vt 4-8ml/kg Open lung approach/concept- volba vhodného PEEP, recruitment manévr?- spíše ne Minimalizace vysokých inspir.tlaků (práce s ventilátoremalarmy)- použití vhodné sedace, jen je-li to nutné, i svalové relaxace Monitorace EtCO2 (permisivní hyperkapnie) Volba vhodného FiO2 (kyslíková toxicita)
Shrnutí UPV nezbytným postupem i v PNP UPV v PNP vždy protektivně, tedy: Nízkoobjemová ventilace (Vt 6ml/kg) Vždy volba vhodného PEEP Vždy použití vhodné sedace, je-li to nutné, i relaxace Vždy monitorace EtCO2 Vždy práce s ventilátorem
UPV se není třeba bát, ale je třeba ji znát smrzova.eva@zzsuk.cz