METODIKA PÉČE O TĚHOTNOU, RODIČKU, ŽENU S DÍTĚTEM PO PORODU A JEJÍ RODINU

METODIKA PÉČE O TĚHOTNOU, RODIČKU, ŽENU S DÍTĚTEM PO PORODU A JEJÍ RODINU ÚVOD Metodika práce porodní asistentky v primární péči byla tvořena na základě nejnovějších výzkumů v oblasti péče o těhotnou ženu, rodičku a matku s dítětem v šestinedělí. Porodní asistentka je samostatný, zodpovědný a kvalifikovaný poskytovatel péče, který poskytuje komplexní, kontinuální a individuální péči především v těhotenství, při porodu a v období po porodu ženám a jejich dětem v souladu s požadavky WHO a EU, kde: komplexní (úplná) znamená, že zahrnuje péči o těhotnou ženu, přípravu k rodičovství, mateřství, kojení a péči o dítě, péči o ženu při porodu, péči o ženu a dítě po porodu, psychologickou podporu a právní a sociální poradenství. Nejdůležitější místo zaujímá porodní asistentka v primární péči kontinuální (na sebe navazující) znamená, že se o ženu stará jedna její porodní asistentka nebo jen malý kolektiv pracovníků individuální znamená, že na základě vyčerpávajících a objektivních informací se žena stává aktivním účastníkem celého procesu Porodní asistentka v primární péči v České republice poskytuje samostatně péči v souladu s doporučeními Světové zdravotnické organizace (WHO, Safe Motherhood, 1996) Těhotenství, porod a šestinedělí nejsou pro ženu nemocí, ale jen jiným fyziologickým stavem, to znamená, že nepotřebuje léčit. Dohled a péče lékaře jsou nutné pouze v některých případech a měly by být jasně vymezeny Maximálně možný rozsah péče má být ženě v průběhu těhotenství, při porodu a v šestinedělí poskytnut v domácím prostředí, pobyt ženy v nemocnici a návštěvy v ambulanci by měly být omezeny na nezbytný rozsah Maximální rozsah péče by měla ženě poskytovat jedna její porodní asistentka, kterou si žena může svobodně vybrat nezávisle na ordinaci lékaře Z hlediska hospodárnosti by měla být zdravotní péče poskytována vždy na co nejnižší možné úrovni, to znamená, že lékař by neměl provádět výkony, které může zajistit porodní asistentka a porodní asistentka by neměla provádět výkony, které může zajistit ošetřovatelka nebo pečovatelka Je povinností porodní asistentky podporovat aktivní roli samotné ženy v průběhu těhotenství, porodu a šestinedělí a, pokud je to možné, umožnit ženě právo výběru a rozhodnutí, proto je nezbytné poskytnout ženě předem maximum potřebných informací Je-li vše v pořádku, zdravá matka a zdravé dítě nemusí zůstávat ve zdravotnickém zařízení déle než několik hodin po porodu. Adaptace na novou situaci a nové úkoly je mnohem vhodnější v domácím prostředí Kontrolní konzultace ženám 6 týdnů po porodu jsou nejlépe poskytovány porodní asistentkou, popř. lékařem, kteří byli přítomni při porodu, protože jedině oni mohou nejlépe zodpovědět otázky Matka a dítě jsou jedna ošetřovací jednotka, nelze je oddělovat, a proto by jim měla být poskytována péče jednou osobou porodní asistentkou, v případě komplikovaného porodu nebo při problémech s novorozencem může být přizván porodník nebo pediatr Cílovou skupinou je každá žena (a její rodina), která si přeje poskytnutí standardní (tedy nikoli nadstandardní), komplexní, kontinuální a individuální péče o rodinu, přičemž taková péče: poskytuje možnost volby pro všechny ženy s předpokladem fyziologického těhotenství, porodu a poporodního období respektuje právo rodící ženy na volbu místa, způsobu porodu a ošetřujících osob respektuje práva dítěte

posiluje roli otce v rodině podporuje kojení dle doporučení UNICEF Cílovou skupinou péče porodní asistentky tedy zdaleka nejsou jen ženy ve fertilním (plodném) věku, ale také jejich partneři, ostatní členové rodin, a v neposlední řadě nově narozené děti, jejichž humánní příchod na svět by v konečném důsledku měl mít pozitivní dopad na celou společnost. Péče o ženu a dítě je komplexní, individuální a s t a n d a r d n í, poskytovaná v úzké spolupráci porodní asistentky s lékařem-porodníkem a dalšími poskytovateli péče, kterými podle potřeby mohou být pediatr, praktický lékař, dětská sestra, anesteziolog, instrumentářka, psycholog, fyzioterapeut, sociální pracovnice a další. Porodní asistentka spolupracuje také s věrohodnými poskytovateli péče v oblasti alternativní medicíny. Při tom vychází z následujících zásad (WHO 1996): Zhodnocení rizika není rozhodnutím, které by bylo možné učinit jednou a pro vždy, ale je to proces, který pokračuje během celého těhotenství a v průběhu porodu. Počínající komplikace se mohou objevit v jakémkoli okamžiku a mohou změnit rozhodnutí o postupu při poskytování péče a o eventuálním přeložení ženy do zařízení vyšší úrovně péče Normální porod definujeme jako: spontánně vyvolaný, s nízkým rizikem na počátku I. doby porodní, které je neměnné během celé I. i II. doby porodní. Dítě se porodí spontánně hlavičkou v období mezi ukončeným 37. a 42. týdnem těhotenství. Po porodu jsou matka i dítě v dobrém stavu. Obecně lze stupeň rizika na počátku I. doby porodní považovat za nízký u 70 80% těhotných žen Při normálním porodu by pro intervenci měl existovat opodstatněný důvod Úkolem poskytovatele péče je podporovat ženu a její rodinu během těhotenství, porodu a v období po porodu, sledovat ženu v průběhu těhotenství, porodu a v období po porodu, monitorovat stav plodu a stav dítěte po porodu, zhodnotit rizikové faktory, včas odhalit komplikace, je-li třeba, provádět včas menší zásahy jako je amniotomie nebo epiziotomie, pečovat o dítě po porodu, doporučit ženu na vyšší úroveň péče, je-li to opodstatněné Poskytovatel péče musí být schopen zhodnotit rizikové faktory, rozpoznat počínající komplikace, provádět sledování matky a monitorovat stav plodu a dítěte po porodu. Je důležité, aby měl dost trpělivosti a empatie potřebné při poskytování podpory ženě a její rodině. Součásti metodiky porodní asistence v primární péči jsou: Metodika poskytování péče o těhotnou, rodičku a ženu s dítětem po porodu a její rodinu PŘÍLOHY Péče v průběhu normálního porodu (WHO 1996) Poporodní péče (WHO 1996) 10 kroků Nezbytné kompetence pro práci porodní asistentky (ICM) Vybavení porodních asistentek (WHO 1994) Seznam porodnických indikací Hygienický režim úklid, dezinfekce, sterilizace, stravování ALARM koordinace akutní péče Doporučené postupy Právní minimum Koncept přípravy k porodu Metodika cvičeni žen Rámcový program pregraduálního a postgraduálního vzdělávání pro porodní asistentky

OBECNÉ ZÁSADY POSKYTOVÁNÍ PÉČE Porodní asistentka v primární péči pečuje o ženy a jejich děti s předpokládaným fyziologickým průběhem těhotenství, porodu a poporodního období u matky i dítěte, ženy s případnými komplikacemi předává k řešení zdravotnickému zařízení vyšší úrovně péče. Poskytování péče porodní asistentkou v primární péči je založeno na principech, stanovených Světovou zdravotnickou organizací (WHO, Safe Motherhood, 1996-1998) Těhotenství, porod a šestinedělí nejsou pro ženu nemocí, ale jen jiným fyziologickým stavem, to znamená, že nepotřebuje léčit. Dohled a péče lékaře jsou nutné pouze v některých případech a měly by být jasně vymezeny Maximálně možný rozsah péče má být ženě v průběhu těhotenství a šestinedělí poskytnut v domácím prostředí, pobyt ženy v nemocnici a návštěvy v ambulanci by měly být omezeny na nezbytný rozsah Maximální rozsah péče by měla ženě poskytovat jedna její porodní asistentka, kterou si žena může svobodně vybrat stejně jako lékaře a nezávisle na ordinaci lékaře Z hlediska hospodárnosti by měla být zdravotní péče poskytována vždy na co nejnižší možné úrovni, to znamená, že lékař by neměl provádět výkony, které může zajistit porodní asistentka a porodní asistentka by neměla provádět výkony, které může zajistit ošetřovatelka nebo pečovatelka Je povinností porodní asistentky podporovat aktivní roli samotné ženy v průběhu těhotenství, porodu a šestinedělí, a pokud je to možné, umožnit ženě právo výběru a rozhodnutí, proto je nezbytné poskytnout ženě předem maximum potřebných informací Těhotné ženy výrazně preferují péči poskytovanou jednou porodní asistentkou nebo jen malým týmem od začátku těhotenství až do konce šestinedělí Je-li vše v pořádku, zdravá matka a zdravé dítě nemusí zůstávat ve zdravotnickém zařízení déle než několik hodin po porodu. Naopak, adaptace na novou situaci a nové úkoly je mnohem vhodnější v domácím prostředí Kontrolní konzultace ženám 6 týdnů po porodu jsou nejlépe poskytovány porodní asistentkou, popř. lékařem, kteří byli přítomni při porodu, protože jedině oni mohou nejlépe zodpovědět otázky Matka a dítě jsou jedna ošetřovací jednotka, nelze je oddělovat, a proto by jim měla být poskytována péče jednou osobou porodní asistentkou, v případě komplikovaného porodu nebo při problémech s novorozencem může být přizván porodník nebo pediatr Nedílnou součástí péče je sociální a psychologická podpora ženy a její rodiny během celého období péče. Porodní politiku určuje primární poskytovatel péče /porodní asistentka/. V případě potřeby je o radu požádán gynekolog-porodník, eventuálně další odborný poskytovatel péče, eventuálně je žena předána k péči na vyšší úroveň péče /porodnice, klinické pracoviště, perinatologické centrum/. Klíčovou roli hrají zájmy matky a dítěte a spolupráce mezi různými skupinami poskytovatelů péče. Neméně důležitý je pečlivý záznam do dokumentace, zejména pro hodnocení péče, pro předávání informací v případě konzultace nebo při předání péče a pro výzkum. Stanovení porodní politiky upravuje podrobně Seznam porodnických indikací

POSKYTOVATELÉ PORODNICKÉ PÉČE PORODNÍ ASISTENTKA Je osoba, která absolvovala studium pro porodní asistentky. Je důležité, aby byla schopna rychle rozhodovat a samostatně jednat. Porodní asistentka se zdá být nejvhodnějším, a vzhledem k vynaloženým nákladům, nejúčinnějším poskytovatelem péče, kterému by měla být svěřena péče o normální těhotenství a normální porod, včetně zhodnocení rizika a rozpoznání komplikací /WHO 1996/. Základní vědomosti a dovednosti porodní asistentky Rozumí místním kulturním zvykům a respektuje je Zná prospěšné a poškozující tradice a moderní rutinní zdravotnické praktiky Zná systém pro alarm a převoz /první pomoc/ nemocných, kteří potřebují další péči, a jak jej mobilizovat Zná přímé a nepřímé důvody mateřské a novorozenecké mortality a morbidity v komunitě Je obhájcem strategie pro ženy, podporuje lidská práva jako potřeby pro udržení zdraví /např. rovnost v přístupu k péči/ Zná výhody a rizika dosažitelnosti místa porodu Ví, jak argumentovat ženě při výběru bezpečného místa porodu Zná společnost úroveň jejího zdravotního stavu, včetně zásob vody, úrovně bydlení, rizika prostředí, potravin, obvyklých postojů ke zdraví Zná epidemiologii, sanitaci, společenské diagnózy a důležité statistiky /uchovávané záznamy Zná národní a místní zdravotní infrastrukturu a dosažení potřebných prostředků pro péči porodní asistence Zná společenské základy primární péče, využívající podpory zdraví a strategie prevence nemocí Zná národní imunizační program a prostředky pro dosažení imunizace členů společnosti Profesionální chování Porodní asistentka: Je schopná činit klinická rozhodnutí a je za ně odpovědná Periodicky aktualizuje vědomosti a dovednosti v souladu s novými trendy v praxi Užívá univerzální preventivní prostředky, strategie kontroly infekce a čistící techniky Užívá během péče vhodné poradenství a doporučení Zůstává během péče nestranná, kultivovaně respektující /ne autoritativní/ Užívá model partnerské spolupráce se ženami tak, že mohou činit informovaná rozhodnutí ve všech aspektech péče o ně a brát zodpovědnost za rozhodnutí o svém zdraví Zná a užívá naslouchací a výrazové techniky Zná indikace kardiopulmonální resuscitace dospělých a dětí Ví, jak získat, užívat a udržovat pomůcky a přiměřeně je užívá pro zajištění péče Pro zlepšení péče o ženy a jejich rodiny spolupracuje s ostatními zdravotnickými pracovníky Je obhájcem žen v institucionálním prostředí Tato kriteria charakterizují porodní asistentku jako základního poskytovatele zdravotní péče v těhotenství a při porodu v malých zdravotních zařízeních, ve vesnicích a doma a možná také v nemocnicích /WHO 1996/. Porodní asistentka je nejvhodnějším poskytovatelem primární zdravotní péče při normálním porodu.

Rámec rozhodování Porodní asistentka přijímá zodpovědnost své praxe. Respektuje ženy jako osoby a zachází s nimi s ohledem. Porodní asistentka denně aplikuje znalosti a dovednosti v péči o každou ženu a její rodinu. Bezpečnost a celková dobrá pohoda ženy, o kterou pečuje, je na prvním místě porodní asistentky. Porodní asistentka ze všech sil podporuje pocit dobré pohody ženy a její informovaný výběr v kontextu bezpečné zkušenosti. Proces rozhodování porodní asistentky využívá výběru ve zdrojích znalostí, intuitivního cítění a schopnosti kriticky myslet a činit závažná klinická rozhodnutí. Porodní asistence je dynamický proces, odpovídající měnícímu se zdravotnímu stavu každé ženy, porodní asistentka předpovídá potenciální problémy dříve, než nastanou. Porodní asistentka zahrnuje ženy, o které pečuje, a jejich rodiny do všech částí procesu rozhodování v závislosti na plánování zdravého těhotenství a na porodních zkušenostech. Zásady rámce rozhodování: Systematicky shromáždit informace od ženy, výsledky záznamů ženy a dítěte a laboratorní výsledky pro komplexní hodnocení Identifikovat aktuální a potenciální problémy založené na správné interpretaci informací ad 1. Společně se ženou a její rodinou stanovit zevrubný plán péče založený na potřebách ženy a dítěte a podpořený shromážděnými daty Provádět a kontinuálně aktualizovat plán péče přiměřeně časovému rámci Společně se ženou a její rodinou hodnotit výsledky péče, v případě neúspěchu uvážit alternativy, s návratem do bodu 1. Shromáždit více informací a/nebo zvolit nový plán. GYNEKOLOG-PORODNÍK Gynekolog-porodník odborník s atestační zkouškou v oboru gynekologie a porodnictví. Gynekolog-porodník se obecně musí starat o ženy s vysokým rizikem a o ošetřování vážných komplikací. Běžně je odpovědný za chirurgické zásahy během porodu. Svým vzděláním a profesionálním přístupem má tendenci zasahovat do porodu více než porodní asistentka. Vzhledem k jeho odpovědnosti za zvládnutí vážných komplikací mu nezbývá mnoho času, který by věnoval podpoře a pomoci ženě a její rodině během normálního porodu /WHO 1996/. OSTATNÍ POSKYTOVATELÉ PÉČE Pediatr, neonatolog Porodní asistentka v primární péči úzce spolupracuje s pracovištěm vyšší úrovně péče. Dětská sestra Porodní asistentka v primární péči úzce spolupracuje s pracovištěm vyšší úrovně péče. Dětská sestra se běžně péče o dítě při a po porodu nezúčastňuje, pouze v případě potřeby. Anesteziolog Porodní asistentka v primární péči úzce spolupracuje s pracovištěm vyšší úrovně péče. Ve výjimečných případech je přivolán k akutnímu řešení porodních komplikací. Instrumentářka Porodní asistentka v primární péči úzce spolupracuje s pracovištěm vyšší úrovně péče. Ve výjimečných případech je přivolána k akutnímu řešení porodních komplikací.

Psycholog Porodní asistentka v primární péči úzce spolupracuje s psychologem, specialistou na problematiku související s rodičovstvím. Dle potřeby poskytuje konzultace nejen ženám v období těhotenství a po porodu, ale v případě potřeby i při porodu. Neméně důležitá je podpora psychologa poskytovatelům péče, obzvláště v případě, kdy byli účastni např. porodu dítěte s VVV, či v jiných stresových situacích. Sociální pracovnice Porodní asistentka v primární péči úzce spolupracuje s pracovníky sociální péče, zejména pokud jde o podporu žen a jejich rodin před porodem i po porodu /zákony, soc. dávky, ubytování azylový dům, raná péče, / Pečovatel/-ka Pečovatel/-ka je asistentem porodní asistentky. Může jím být absolvent/-ka střední zdravotní školy, studentka porodní asistentka, rodinný příslušník ženy nebo dula. Fyzioterapeut Porodní asistentka v primární péči úzce spolupracuje s fyzioterapeutem, především v oblasti metodiky, prevence a rehabilitace v souvislosti s těhotenstvím, porodem a poporodním období.

PRENATÁLNÍ PÉČE Prenatální péče je formou primární prevence nemoci a defektů, jakož i včasné zjištění poruch dříve, než mohou vyvolat obtíže nebo dříve než se projeví příznaky. Cílem poskytování vhodné prenatální péče je rozlišit mezi těhotnými ženami s nízkým rizikem a ženami s rizikem neurčitým či vysokým. Způsob hodnocení rizika blíže stanoví Seznam porodnických indikací. Prenatální péče je poskytována porodní asistentkou, případně ve spolupráci s lékařem, ženám s fyziologickým průběhem těhotenství a nízkým rizikem k porodu. Prenatální péče zahrnuje též přípravu k rodičovství, mateřství, porodu, péči o dítě a kojení, cvičení v těhotenství, plavání těhotných apod. V případě komplikací je o ženu během těhotenství pečováno lékařem - porodníkem, a to v takových případech, kdy jde o komplikaci pomíjivou, nevyžadující hospitalizaci, bez rizika pro průběh porodu /hrozící abort, hrozící partus praematurus,../ Pokud jde o komplikaci s rizikem porodu - diab. mell., kardiopatii, plac. praevia, hypotrofie plodu, Rh inkompatibilita,,/ - podrobné vysvětlení viz Seznam porodnických indikací Je vždy nesmírně důležité, aby se mezi ženou a poskytovatelem péče vytvořil dobrý vztah, a to i v případech, kdy se setkávají poprvé. SCREENINGOVÁ VYŠETŘENÍ V OBDOBÍ PRENATÁLNÍ PÉČE V průběhu těhotenství jsou v rámci prenatální péče v souladu s doporučeními WHO a nejnovějšími poznatky vědy prováděna těhotné ženě screeningová vyšetření. Na základě jejich výsledků je volena další porodní politika péče o těhotnou ženu, viz. Seznam porodnických indikací. Mezi screeningová vyšetření patří laboratorní odběry k posouzení vnitřního prostředí ženy, UZ vyšetření, screening VVV Manuální vyšetření není třeba při každé konzultaci v prenatální poradně, ale jen při podezření na komplikace těhotenství tlaky v podbřišku, bolesti břicha, v zádech apod. Anemie Na počátku těhotenství v 8. - 12. týdnu těhotenství provádíme krevní odběr na KO. S výhodou se jeví doplnit odběrem krve na JT a APTT/Quick. Odběr krve na KO opakujeme ve 3. trimestru těhotenství. Těhotenský diabetes Při rodinné zátěži, makrosomii v předchozí graviditě nebo nálezu cukru v moči se doporučuje provést OGTT glukozotoleranční test /metabolismus cukrů/ ve 21. týdnu těhotenství a vždy, když je to třeba. Pozitivní výsledek při hladině cukru > 7,7, znamená poruchy zpracování cukru v mateřském organismu a může nepříznivě ovlivnit stav plodu /možné poruchy vývoje makrosomie, VVV, morbidita/ a funkci placenty. Při pochybnostech o výsledku vyšetření je těhotná předána k další konzultaci lékařem - diabetologem. Rh-izoimunizace Izoimunizace Rh-antigeny, která vzniká jako následek fetomaternální transfuze u Rhnegativních žen s Rh-pozitivním plodem, může způsobit hemolytické onemocnění plodu a následně může být příčinou perinatální mortality nebo morbidity. Projevem izoimunizace je

vzestup Anti-D protilátek. U malého počtu žen může nastat již okolo 28. týdne během prvního těhotenství. Na začátku těhotenství odebíráme těhotné ženě krev na KS + Rh. V případě negativního Rh je s výhodou odebrat krev na Ks + Rh otci dítěte a těhotné ženě odebíráme krev na protilátky dále ve 2. a 3. trimestru. Při nálezu protilátek předáváme ženu do péče zařízení na vyšší úrovni péče. Prenatální screening VVV Při plánování screeningu VVV je třeba seznámit oba partnery s předpokládaným užitkem i možným rizikem tak, aby na základě objektivních informací mohli učinit svobodné rozhodnutí, zda si vyšetření přejí či nikoliv. Jestliže se partneři rozhodnou, že i v případě nepříznivého výsledku nepřistoupí na možnost ukončení těhotenství, obvykle důvod k vyšetření ztrácí na smyslu. Dále je třeba brát ohled na psychiku rodičů a jejich přání o zachování diskrétnosti, i když je to někdy vzhledem k potřebě vyšetření jiných příslušníků rodiny obtížné. Odbornou konzultaci provede genetická poradna. Podmínky pro provádění prenatálního screeningu 1. souhlas těhotné 2. odběr v přesně (ultrazvukově) zjištěné délce gravidity 3. údaje o hmotnosti těhotné 4. údaje o četnosti těhotenství Kombinovaný screening VVV v I. trimestru Kombinovaný screening VVV pomocí ultrazvukového měření nuchální translucence a biochemických markerů v séru matky v I. trimestru se provádí v období mezi 8. - 13. týdnem těhotenství, kdy se v období mezi mezi 8. - 11. týdnem těhotenství vyšetřuje krev těhotné ženy na plazmatický protein A (PAPP-A) a volnou beta podjednotku hcg (Fß-hCG) a následuje ultrazvuková nuchální translucence (NT). Předpokládáme téměř 90% záchyt postižených při 5% falešné pozitivitě. Prenatální screening VVV ve II. trimestru / Tripple test Tripple test slouží jako vyhledávací screening VVV. Využívá trojkombinace fetoplacentárních antigenů v mateřském séru: sérový α-protein, choriongonadotropin a estriol, jejichž hladiny vyšetřujeme Ria metodou v období 16+1 až 17+1 staří těhotenství. Zároveň je třeba znát hmotnost těhotné a stáří těhotenství podle UZ. Vyšetření je vyhodnocováno počítačem a pozitivní výsledek svědčí o zvýšeném riziku Downova syndromu (trizomií 21) a rozštěpových vad u plodu. V takovém případě je třeba ženu předat k další konzultaci genetické poradně. Ultrazvukové vyšetření S ohledem na bezpečnost ultrazvuku, která nebyla dosud přesvědčivě stanovena, a nejasným pozitivním přínosům pro výsledek těhotenství /kromě stanovení placentární zralosti v pozdním těhotenství/ je třeba zvážit rutinní screeningové vyšetřování během těhotenství. Při každém vyšetření, které se těhotné ženě provádí, by žena měla sledovat obrazovku a mělo by jí být vysvětleno vše, co si přeje vědět /Efektivní péče v perinatologii/. Screeningové ultrazvukové vyšetření se provádí cca ve: 20. týdnu těhotenství ke kontrole vývoje plodu a depistáži VVV /BPD, FL - stehenní kost, vnitřní orgány dítěte, odhalení malformací/ 33. týdnu těhotenství ke kontrole vývoje plodu a depistáži VVV /kontrola růstu plodu/, lokalizace a typ placenty, množství plodové vody vždy, pokud pro to existuje opodstatněný důvod /Seznam porodnických indikací/

Screening zaměřený na pre-eklampsii Screening zaměřený na pre-eklampsii spočívá v pečlivém, pravidelném měření hodnot krevního tlaku, orientačním vyšetření moči na bílkovinu a hodnocením otoků při každé konzultaci v prenatální poradně. Při zjištění jakýchkoli odchylek je těhotná žena předána ke konzultaci lékaři. Infekce v těhotenství Infekce matky nebo kolonizace patogeny může být příčinou vážných problémů matky i dítěte. Nejčastější infekce v těhotenství ohrožující matku a plod jsou infekce močových cest (mnohdy asymptomatické), zarděnky, toxoplazmóza, STD (syfilis, kapavka, mykoplasmata, chlamydie, Herpes virus), HIV/AIDS, streptokoky skupiny B. Infekce močových cest Při každé konzultaci v prenatální poradně vyšetřujeme orientačně moč na bílkovinu. Zarděnky (Rubeola) Screeningové vyšetření se neprovádí. V případě, že se těhotná dostala do kontaktu s infekcí, je třeba konzultovat lékaře. Toxoplazmóza Na infekci toxoplazmózou je třeba myslet obzvláště při opakovaných potratech a žena by měla být vyšetřena ještě před otěhotněním. Syfilis Vzhledem k tomu, že většina infikovaných žen je bez jakýchkoli patrných příznaků, riziko pro plod vysoké a léčba seropozitivních žen je účinná, odebíráme na začátku těhotenství krev na BWR, i když je onemocnění syfilis poměrné vzácné. Ostatní STD (kapavka /gonoroe/, mykoplazmata, chlamydie, Herpes) Screeningové vyšetření v těhotenství se neprovádí. Při pochybnostech je žena předána ke konzultaci lékařem HIV/AIDS HIV/AIDS představuje vážnou hrozbu nejen pro těhotnou ženu a plod. Péče o HIV pozitivní nebo nemocné AIDS náleží specializovanému pracovišti. Na počátku těhotenství odebíráme krev na vyšetření. Vyšetření je striktně vázáno na souhlas k odběru. Před odběrem je třeba ženě řádně vysvětlit dopady onemocnění. Streptokoky skupiny B Kolonizace streptokokem B může vést k novorozenecké sepsi. Pravděpodobnost onemocnění dítěte je přímo úměrná míře kolonizace a nezralosti dítěte (v průměru 2 ). Ve 37. - 38. týdnu gravidity odebíráme fluor na kultivaci. Více viz. Metodický pokyn. POSUZOVÁNÍ RŮSTU, VELIKOSTI A DOBRÉ POHODY PLODU Růst a velikost plodu Při posuzování růstu a stavu plodu je třeba vzít v úvahu následující. Plod, jehož hmotnost neodpovídá gestačnímu stáří, nemusí být růstově retardovaný. Pro posouzení je třeba dvou nebo více po sobě následujících měření. K orientačnímu sledování růstu plodu slouží jako screeningové vyšetření měření výšky fundu, tj. vzdálenost horního okraje spony stydké a děložního fundu, v kontextu s objemem břicha, které provádíme při každé konzultaci v prenatální poradně. Při pochybnostech je těhotná žena předána k další konzultaci lékařem.

Dobrá pohoda plodu Orientačním screeningovým vyšetřením bodré pohody plodu může být sledování frekvence a intenzity pohybů. Vyšetření může provádět těhotná žena sama a denně tak, že zaznamená každý pohyb plodu, kdy došlo alespoň k deseti kopnutím. Porodní asistentka při konzultaci v prenatální poradně sleduje frekvenci srdečních ozev poslechem. Pokles či vzestup intenzity a četnosti pohybů, stejně jako frekvence srdečních ozev mohou svědčit pro diskomfort plodu a je důvodem konzultace lékařem. KONZULTACE VEDENÉ PORODNÍ ASISTENTKOU Po té, co žena přijde k lékaři s poruchou nedostavila se menstruace, a ten konstatuje, že nejde o chorobu, ale o fyziologické intrauterinní těhotenství, je žena dále v péči své porodní asistentky, u které se registruje. Porodní asistentka se při své péči o ženu v prenatálním období řídí rámcem a zásadami rámce rozhodování, metodickými pokyny, platnými právními předpisy a Seznamem porodnických indikací Základní úkony péče porodní asistentky o ženu v prenatálním období: Stanovení anamnézy a její doplňování při každé návštěvě těhotenské v poradně Provádění fyzických vyšetření a vysvětlení nálezů ženě Měření a hodnocení vitálních funkcí matky, včetně krevního tlaku, pulsu Hodnocení výživy matky a její dostatečnosti pro růst plodu Provádění kompletního abdominálního hodnocení, včetně měření výšky fundu, určení polohy a postavení plodu Hodnocení růstu plodu Hodnocení frekvence srdeční akce plodu a hodnocení aktivity pohybů plodu pohmatem na dělohu Monitorování srdeční akce plodu dopplerem Vyšetření pánve, včetně růstu dělohy a posouzení pánevních rozměrů Stanovení pravděpodobného termínu porodu Výchova žen a jejich rodin o životu nebezpečných příznacích a jak v takové situaci kontaktovat porodní asistentku Poradenství ženám o zdravém způsobu života, např.: výživě, cvičení, bezpečnosti, škodlivosti kouření Výuka a/nebo nácvik jak zmenšit obvyklý diskomfort v těhotenství Poradenství a příprava k porodu a rodičovství Identifikace odchylek od normálního průběhu těhotenství a zahájení vhodných intervencí při: Špatné nebo neodpovídající mateřské výživě Neodpovídajícím růstu plodu Zvyšujícím se krevním tlaku, proteinurii, přítomnosti příznačných otoků, silných bolestech hlavy, poruchách vidění, bolestech v epigastriu spojených s rostoucím krevním tlakem Vaginálním krvácení Mnohočetném těhotenství, nepříznivé poloze plodu v termínu porodu Intrauterinním odúmrtí plodu Předčasném odtoku plodové vody Odpovědné poskytnutí první pomoci Klinická pelvimetrie [hodnocení pánevních rozměrů] Identifikace a posouzení odchylek od normálního průběhu těhotenství, jako jsou:

Hypotrofie/makrosomie plodu Suspektní polyhydramnion, diabetes Abnormální laboratorní výsledky Infekce sexuálně přenosné choroby (STD), vaginitida, infekce močových cest, horních cest dýchacích Zápis všech nálezů i dalších navržených a dohodnutých postupů Při tom porodní asistentka využívá znalosti o: Anatomii a fyziologii lidského těla Menstruačním cyklu a procesu koncepce Nejasných a jasných známkách těhotenství Diagnostice těhotenství Diagnostice mimoděložního a vícečetného těhotenství Určení délky těhotenství podle poslední menstruace, výšky děložního fundu a/nebo podle prvních pohybů plodu Komponentech anamnestických údajů Komponentech sledovaných fyzických vyšetření poradny pro těhotné Normálních nálezech [výsledcích] základních screeningových laboratorních testů: KO, glykosurii, proteinurii, acetonurii, bakteriurii,.. Normálním vývoji těhotenství: tělesných změnách, obvyklém diskomfortu, předpokládaných prvních pohybech Normálních psychických změnách v těhotenství a dopadech těhotenství na rodinu Bezpečných rostlinných/nefarmakologických prostředcích pro úlevu při obvyklých diskomfortech v těhotenství Určení dobré pohody plodu během těhotenství, včetně frekvence ozev plodu a aktivity pohybů Nutričních požadavcích těhotné ženy a plodu Základech růstu a vývoje plodu Potřebách výchovy s ohledem na normální tělesné změny během těhotenství, úlevu od obvyklých diskomfortů, hygienu, sexuální život, výživu, práci doma a mimo domov Přípravě na kontrakce, porod a rodičovství Přípravě domova/rodiny na novorozence Známkách počínajícího porodu Technice, poučení a podpoře kojení Technikách relaxace a možných úlevových metodách při kontrakcích Účincích léků na předpis, volně prodejných léků, léčitelských prostředků a nadměrného užívání léků na těhotenství a plod Účincích kouření, alkoholu a užívání drog na těhotnou ženu a plod Život ohrožujících známkách a příznacích těhotné ženy, např.: pre-eklampsii, vaginálním krvácení, předčasných kontrakcích, silné anemii Známkách, příznacích a indikacích některých komplikací a stavů v těhotenství, např.: astma, HIV infekce, diabetes, srdeční choroby, protrahované těhotenství Dopadech jmenovaných chronických a akutních stavů na těhotenství a plod Četnost konzultací Nevyžadují-li okolnosti jinak, je dostatečné konzultovat obvykle ve 12., 16., 20., 24., 28., 32., 34., 36., 37., 38., 39., 40. týdnu těhotenství, tj. celkem 10-12x. V tomto rozsahu nejsou zahrnuty konzultace lékařem /obvykle na počátku těhotenství, ve 20. 22. a v 31. 33. týdnu gravidity/. Tyto by měly následovat bezprostředně po konzultaci porodní asistentkou v daném období. Tím je zajištěna minimalizace počtu návštěv těhotné ženy a efektivita poskytované péče.

První konzultace cca 12. týden gravidity Po vzájemném představení porodní asistentky a těhotné ženy a eventuálně ženu doprovázející osoby porodní asistentka stanoví anamnézu včetně podrobné anamnézy porodnické a sociální. Dále následuje změření TK, hmotnosti, výšky a pánevních rozměrů ženy (u primipary), vyšetření moči na bílkovinu, cukr, aceton, krev a bilirubin a odběr krve na vyšetření KO, KS+Rh, BWR, HbSAg a přeje-li si to těhotná žena HIV a orientační celkové vyšetření tělesného stavu těhotné ženy. Při tom porodní asistentka posuzuje i psychický stav těhotné ženy. Po vyplnění těhotenské průkazky porodní asistentka rámcově poučí ženu o životosprávě, o možnosti cvičení a plavání v těhotenství a kurzech přípravy k porodu, zhodnotí všechny zjištěné skutečnosti, zapíše je do těhotenské průkazky, vysvětlí je ženě a společně stanoví další postup, včetně termínu další konzultace. Druhá a další konzultace Porodní asistentka na základě pohovoru s těhotnou ženou, který je velmi důležitou součástí každé konzultace a může odhalit mnoho důležitých informací ve vztahu k těhotenství a následně k porodu, doplní nové skutečnosti anamnézy, včetně anamnézy porodnické a sociální. Dále následuje změření TK a hmotnosti, vyšetření moči na bílkovinu, cukr, aceton a bilirubin, orientační celkové vyšetření fyzického stavu těhotné ženy, zevní bimanuální vyšetření břicha, od 20.t.g. změření rozměru FS a objem břicha v cm, od 28.t.g. poslech srdeční akce plodu. Při tom porodní asistentka posuzuje i psychický stav těhotné ženy. Porodní asistentka zhodnotí všechny zjištěné skutečnosti, zapíše je do těhotenské průkazky, vysvětlí je ženě, společně přehodnotí další postup a stanoví termín další konzultace. Součástí konzultací jsou screeningová vyšetření viz. výše v textu. Důležité: Zajistit teplo, klid, ticho a pohodlí pro ženu při konzultaci Začít s jednoduchým vyšetřováním a během vyšetřování na ženu hovořit Dodržovat stanovený postup při prenatální konzultaci eliminuje opomenutí Umožnit setkání bez partnera Dokumentovat výsledky měření i další informace Přísně oddělovat subjektivní sdělení a objektivní fakta Vyskytnou-li se známky hrozící komplikace nebo komplikace sama, i v případě jakékoli pochybnosti, požádá porodní asistentka o konzultaci lékaře, eventuálně, podle situace, předá klientku do péče zařízení na vyšší úrovni péče. Podmínky stanoví podrobně Seznam porodnických indikací. Časová dotace Konzultace jsou založeny především na pohovoru s těhotnou ženou a eventuálně s jejím doprovodem (partnerem) tak, aby bylo možno odhalit i případná skrytá rizika, která by mohla mít vliv na výsledek těhotenství a porodu (špatná finanční situace rodiny, problémy s bydlením, nezaměstnanost, alkoholismus, drogy, domácí násilí apod). 1. konzultace 45 60 minut, každá další konzultace 30 minut 1 porodní asistentka může současně pečovat o 80 100 těhotných žen v různém stádiu těhotenství.

KONZULTACE VEDENÉ LÉKAŘEM Konzultace při fyziologicky probíhajícím těhotenství Při fyziologicky probíhajícím těhotenství může provádět lékař jen několik /2-3/ komplexních konzultací během celého období trvání těhotenství /vč. eventuálního UZ vyšetření/ se zaměřením na zdravý vývoj plodu, obvykle ve 20. 22.t.gr. a ve 31. 33.t.gr.. Lékař na základě pohovoru s těhotnou ženou doplní nové skutečnosti anamnézy včetně anamnézy porodnické a sociální. Dále následuje změření TK a hmotnosti, vyšetření moči na bílkovinu, cukr, aceton a bilirubin, orientační celkové vyšetření fyzického stavu těhotné ženy, zevní vyšetření břicha, změření rozměru FS a objemu břicha v cm, poslech srdeční akce plodu. Při tom je posuzován i psychický stav těhotné ženy /provádí porodní asistentka/. Po vaginálním bimanuálním vyšetření zhodnotí lékař všechny zjištěné skutečnosti, zapíše je do těhotenské průkazky, vysvětlí je ženě, společně přehodnotí další postup a stanoví termín další konzultace. Součástí konzultací jsou screeningová vyšetření viz. výše v textu. Konzultace při komplikacích v těhotenství Okolnosti vedoucí ke konzultaci stanoví Seznam indikací. Lékař ponechá těhotnou ženu ve své péči pouze v případech, kdy lze předpokládat, že jde o pomíjivou komplikaci bez důsledků na riziko porodu /ne diabetičky apod., poruchy vývoje plodu, /. Tato situace se může týkat asi 10% žen při frekvenci 3 vyšetření à 30 minut. V ostatních případech předá lékař těhotnou ženu do péče zařízení na vyšší úrovni péče dle povahy komplikace porodnici, klinickému pracovišti, perinatologickému centru, případně jinému zdravotnickému zařízení. Pominou-li důvody konzultací lékařem, přechází těhotná žena zpět do péče porodní asistentky. Podmínky stanoví podrobně Seznam porodnických indikací PŘÍPRAVA K PORODU Příprava k porodu v podobě kurzů předporodní přípravy, cvičení pro těhotné nebo plavání těhotných by měla být nedílnou součástí prenatální péče. Kurzy i cvičení mají různou formu (uzavřené a otevřené skupiny, pro samotné ženy nebo partnerské páry, infoservis, tematické přednášky) a je na samotné ženě, aby si vybrala, co jí nejlépe vyhovuje. Kurzy předporodní přípravy V rámci kurzů předporodní přípravy by měly být těhotné ženě poskytnuty informace o těhotenství, porodu, šestinedělí, kojení a péči o dítě a vysvětlen mechanismus porodu a význam vyšetření a intervencí během těhotenství, porodu a po porodu. Cílem přípravných kurzů je formou výkladu, diskuze, nácviku a cvičení posílit zdravé sebevědomí ženy, upevnit správné životní návyky, ovládat stres, minimalizovat strach a úzkost z porodu a tím zmírnit pocit bolesti při porodu, podpořit dobré rodinné vztahy, kojení, poporodní adaptaci. Kurzy jsou vedeny jako cykly pro uzavřené skupiny žen i tematicky zaměřené lekce pro otevřené skupiny pro samotné ženy nebo cykly pro partnerské páry. Kurzy pro uzavřenou skupinu žen Kurzy 10 lekcí à 2 hodiny jsou určeny pro stálou skupinu 8 10 žen vedenou 1 porodní asistentkou. Metodiku upravuje předpis Kurzkoncept.

Kurzy pro otevřenou skupinu žen 6 jednotlivých tematicky zaměřených lekcí à 1,5 hodiny /těhotenství rané a pozdní, porod, šestinedělí, péče o dítě, kojení/ pro skupinu 10 12 žen. Metodiku upravuje předpis Kurzkoncept a Infoservis Kurzy pro partnerské páry 3 lekce à 1,5 hodiny /porod, šestinedělí, péče o dítě/ pro 6 žen a jejich partnery. Partnerem rozumíme otce dítěte nebo jinou, ženě blízkou osobu, která ji bude doprovázet při porodu. Metodiku upravuje předpis Kurzkoncept Cvičení těhotných žen Podle fyzické zdatnosti a osobního zájmu si mohou ženy vybrat z různých typů cvičení, např.: relaxace + dechová cvičení, břišní tanec, cvičení na míči, gravidjoga, shiatsu. Některá cvičení jsou možná i pro partnerské páry. 6 8 typů cvičení pro 10-15 žen se koná každý týden pro každou skupinu. Metodiku upravuje předpis Kurzkoncept cvičení Plavání těhotných žen Plavání těhotných jako forma cvičení ve vodě 1x týdně à 1 hodina vhodně doplňuje přípravu těhotných k porodu, zejména pokud jde o dechová cvičení a úlevu při některých doprovodných obtížích v těhotenství (bolesti v zádech). Dle dohody ve skupině je možné 1x za měsíc zorganizovat i plavání pro partnerské páry. Metodiku upravuje předpis Kurzkoncept plavání

POROD OBECNÉ ZÁSADY PÉČE V PRŮBĚHU PORODU Porodní asistentka poskytuje péči v průběhu normálního porodu. Normální porod definujeme jako: spontánně vyvolaný, s nízkým rizikem na počátku I. doby porodní, které je neměnné během celé I. i II. doby porodní. Dítě se porodí spontánně hlavičkou v období mezi ukončeným 37. a 42. týdnem těhotenství. Po porodu jsou matka i dítě v dobrém stavu. Obecně lze stupeň rizika na počátku I. doby porodní považovat za nízký u 70 80% těhotných žen /WHO 1996/. Při normálním porodu by pro intervenci do přirozeného průběhu měl existovat opodstatněný důvod. Péče v průběhu normálního porodu je poskytována porodní asistentkou v souladu s doporučeními WHO a se směrnicemi EU. Podrobně upravuje Seznam porodnických indikací Během I. i II. doby porodní až do ukončení celého procesu porodu je pravidelně hodnocen tělesný a duševní stav ženy. To znamená zejména kontrola teploty, pulsu, krevního tlaku, diurézy, hodnocení bolesti, potřeby podpory, zajištění soukromí rodící ženy a respektování výběru poskytovatelů péče při porodu a osob u porodu přítomných. O všech postupech a vyšetřeních je žena řádně informována. Je třeba ženě vysvětlit, co budeme dělat, proč to budeme dělat, co jsme vyšetřením zjistili, jaký lék jí podáme a proč, a vše činit po dohodě s ní. I v případě akutního zákroku je vždy dost času na podání informací. Rutinní postupy Vzhledem k tomu, že porodní asistentka poskytuje komplexní, kontinuální a při tom individuální péči, omezuje se použití rutinních postupů na co nejmenší míru. Měření fyziologických funkcí Měření fyziologických funkcí tlak, teplota a puls mohou mít vliv na průběh a výsledek porodu a jejich odchylky od normálu mohou mít vliv na vedení porodu. Zvyšující se tlak může být známkou hrozící pre-eklampsie, zvyšující se teplota a puls známkou dehydratace nebo možné infekce, která může ohrozit ženu i plod. Proto je třeba tyto hodnoty pravidelně v cca čtyřhodinových intervalech sledovat. Důvody sledování by měly být ženě řádně vysvětleny. Holení Neexistují žádné důkazy o tom, že by holení pubického ochlupení snižovalo riziko infekce či bylo jinak prospěšné při porodu, naopak může zvýšit riziko infekce HIV nebo hepatitidou. K tomu je třeba vzít v úvahu diskomfort, který žena pociťuje v době dorůstání ochlupení. Holení by mělo být provedeno pouze v případě, kdy o to žena požádá. Klyzma Klyzma je pro ženu nepříjemná procedura. V I. době porodní neexistuje žádný rozdíl ve znečištění. Ve II. době porodní je znečištění bez klyzmatu malé a snadněji se odstraňuje, než znečištění po klyzmatu. Klyzma nemá vliv na délku porodu ani na výskyt infekce. Klyzma by mělo být ženě podáno jen tehdy, když o to sama požádá. Ve výjimečných případech může malé teplé klyzma podpořit činnost dělohy a zharmonizovat chod porodu. Strava a tekutiny Omezení jídla a pití během porodu může vést k dehydrataci a ketóze a nesnižuje objem obsahu žaludku. Rodící žena, zejména v závěru porodu, obvykle nemá

potřebu jíst. Podání roztoku glukózy nebo roztoků soli mohou mít nežádoucí účinky na matku i plod. Proto u porodu s nízkým rizikem není třeba omezovat jídlo a pití. SLEDOVÁNÍ PROGRESE PORODU Porod je dynamický děj a pro většinu žen je jen jiným fyziologickým stavem, který vyžaduje odborný dohled, radu a podporu. V jeho průběhu se však může kdykoliv projevit riziko komplikace. Cílem monitorování (sledování) průběhu porodu je včasné rozpoznání hrozících rizik tak, abychom předešli situacím, kdy se rozvinou ve vážné komplikace. Progresi porodu zaznamenáváme do partografu. Progresi porodu hodnotíme vždy v kontextu celkového zdravotního stavu ženy. Počátek porodu Počátek porodu definujeme jako stav, kdy žena má pravidelné, dostatečně silné kontrakce s efektem dilatace porodních cest. Situace však mnohdy nebývá jednoznačná. Většina žen se řídí pocitem, že by se dále cítily lépe v odborné péči. Za počátek porodu obvykle považujeme dobu, kdy žena přichází k porodu nebo kontaktuje porodní asistentku. Někdy může být počátek porodu určen až po krátkém pozorování. Děložní kontrakce Ke sledování děložních kontrakcí, jejich frekvence, intenzity a doby trvání, obvykle stačí, sleduje-li je žena sama a její údaje doplníme palpačním vyšetřením břicha dle potřeby. Dilatace porodních cest Dilatace porodních cest, hrdla a branky, je nejpřesnějším ukazatelem postupu porodu. Měříme ji přímo, vaginálním vyšetřením čistýma rukama chráněnými rukavicemi. Počet vyšetření by měl být omezen na nezbytně nutný počet. Neexistuje-li opodstatněný důvod, obvykle stačí vyšetření při prvním kontaktu s ženou na počátku porodu a pak po čtyřech hodinách. Zpomalení průběhu porodu definujeme jako situaci, kdy dilatace porodních cest je menší než 1 cm za hodinu a přetrvává po dobu dalších čtyř hodin. Progrese plodu (hlavičky) Progresi naléhající části hodnotíme zevním abdominálním vyšetřením nebo vaginálním vyšetřením při kontrole dilatace porodních cest a zaměřujeme se především na poměr mezi naléhající částí a pánví, konfiguraci a rotaci hlavičky. Odtok plodové vody Odtok plodové vody před začátkem porodu V některých případech dochází ke spontánnímu odtoku plodové vody ještě před nástupem děložní činnosti. V takovém případě je třeba pečlivě posoudit, zda k odtoku plodové vody opravdu došlo, a po té předejít možné infekci a výhřezu pupečníku. Většinou následuje během 24 hodin spontánní porod. Nedojde-li k porodu do 24 hodin, je žena předána k péči na vyšší úroveň. Pokud možno, vaginálně nevyšetřujeme. Odtok plodové vody v průběhu porodu Plodová voda tvoří přirozenou ochranu naléhající části plodu a je tedy žádoucí, aby byla zachována co nejdéle. Obvykle dochází ke spontánnímu odtoku plodové vody nejpozději na

začátku II. doby porodní. Dirupci vaku blan provádíme pouze ve výjimečných případech, kdy protržení vaku blan může podpořit urychlení pomalého porodu, za předpokladu, že branka je alespoň 4 5 cm a hlavička plodu vstouplá do vchodu pánevního. Poloha při porodu Nejdůležitější pro volbu polohy je svobodná volba ženy. V takovém případě významně klesá potřeba bolest tlumících prostředků a oxytocinu k posílení kontrakcí. Rodící ženě dlouhodobé setrvání v jedné pozici obvykle nevyhovuje a je třeba, aby polohu podle potřeby měnila. Polohu je možné a někdy vhodné změnit i během tlačení v II. době porodní. Poloha na zádech Poloha vleže na zádech může omezovat prokrvení dělohy a může nepříznivě ovlivnit stav plodu. Zároveň v této poloze klesá intenzita kontrakcí, což vyžaduje často jejich podporu infuzí s oxytocinem. Proto by tato poloha měla být volena, jen pokud si ji žena dobrovolně zvolí, a vždy tak, že má žena podložená záda do polohy pololeže. Vertikální polohy Vertikální polohy všeobecně podporují intenzitu kontrakcí a schopnost dilatace hrdla. To v konečném důsledku znamená zkrácení doby porodu. Ve stoje Žena lépe uvolní pánevní dno, avšak poloha vyžaduje velkou míru sebekontroly ženy. Při porodu existuje menší riziko porodního poranění Vsedě na míči Pro lepší stabilitu ženy je vhodné doporučit ženě přidržování se pevného bodu /stůl, skřínka, partner,../. Sed na míči v I. době porodní podporuje uvolnění pánevního dna, zejména spojíli ho žena s pohupováním, či jiným podobným pohybem. Vsedě na stoličce Sed na stoličce 35 40 cm vysoké ve II. době porodní podporuje rozšíření porodních cest, rychlejší průchod plodu porodním kanálem a obvykle se ženě lépe tlačí. Překvapivým jevem může být otok vulvy, který při porodu není překážkou a po porodu rychle mizí. Vsedě ve dřepu Sed ve dřepu ve II. době porodní, stejně jako sed na stoličce, podporuje rozšíření porodních cest, rychlejší průchod plodu porodním kanálem a obvykle se ženě lépe tlačí. Nevýhodou je, že po delší době obvykle ženu v této pozici bolí nohy a polohu je třeba měnit. Poloha vkleče Poloha bývá pro ženu pohodlná. V této poloze se snižuje tlak na sakroiliakální skloubení, může tedy významně ovlivnit bolest v zádech. Při zadním postavení může spolupůsobící gravitace usnadnit vstup plodu do pánve. V druhé době porodní může být vypuzovací fáze někdy zdlouhavá, zvláště u primipar. PODPORA PŘI PORODU Vhodná podpora ženy při porodu může významně pozitivně ovlivnit průběh celého porodu, pokud jde o délku porodu, potřebnou medikaci, nutné intervence při porodu i APGAR skóre dítěte, proto musí být nedílnou součástí péče. Začíná již během těhotenství, pokračuje v průběhu porodu i po porodu. Podporu poskytují profesionální poskytovatelé péče porodní asistentka a/nebo lékař, ale i partner, ostatní rodina a přátelé. Žena by měla být při porodu doprovázena osobami, kterým důvěřuje.

Podpora někdy může spočívat pouze v prosté přítomnosti. Jindy je třeba zastání, vysvětlení, pochvala, povzbuzení, držení za ruku, společné procházení, masáže apod. Vždy se řídí potřebami a přáním ženy. Součástí podpory při porodu je zajištění soukromí rodící ženě. To znamená, že žena má svůj vlastní pokoj a počet poskytovatelů péče je omezen na minimum. Tlumení bolestí Spíše než farmakologické tlumení bolesti je vhodnější a důležitější použít různé metody nefarmakologického tlumení bolesti. Mnohé z nich se ženy učí během kurzů přípravy k porodu. Naučí-li se žena, jak má v různých fázích porodu zacházet se svým tělem, přestává být pasivně závislá na pozornosti zdravotnického personálu. Zároveň při vhodné podpoře ženy při porodu se podstatně snižuje potřeba bolest tlumících farmakologických prostředků. Není třeba zcela odstranit bolest při porodu, je však třeba pomoci ženě psychickou podporou, odbornou radou a dohledem, aby bolesti nepodlehla. Bolest při porodu způsobuje dráždění vyvolané kontrakcemi a tlakem plodu na porodní cesty a skloubení pánve a páteře. Užitím správné techniky je možno toto dráždění podstatně snížit. Pohyb a změna polohy Změna polohy může změnit vztahy mezi různými faktory porodu. Kromě toho, že žena pocítí úlevu, často dochází k pozitivnímu vlivu na progresi porodu. Žena by neměla být ve svém výběru omezována, pokud k tomu neexistuje vážný důvod, ale naopak podporována. Je třeba ženě nabídnout možnosti, aby si mohla najít vhodnou polohu dle vlastního výběru. Masáže Masáž nebo tlak různé intenzity na různá místa těla ženy během kontrakcí, obvykle v kříži, kyčlích, v podbřišku nebo po celém břiše, ale i hlavě, prsou, hýždích i jinde, si může provádět žena sama nebo tak může činit ošetřující personál či jiná doprovázející osoba. Masáž může spočívat jen v přiložení ruky, hlazení, obětí nebo tlaku. Můžeme tak podstatně snížit pocit bolesti, zejména pokud jde o bolest v zádech. Vždy záleží na volbě ženy, protože fyzické doteky druhé osoby jí mohou být někdy nepříjemné. Povrchové teplo a chlad Aplikace tepla a chladu je snadné opatření podpory ženy a tlumení bolestí. Obvykle je vhodné oba způsoby zkombinovat tak, že na jednu část těla působíme teplem, zatímco na jinou chladem. Teplo K zahřátí používáme různé teplé nebo horké předměty termofor, ohřívací dečka, ohřáté pleny, přikrývky, nahřátý sáček s rýží nebo gelem aj. nebo teplou sprchu či celkovou koupel. Teplo aplikujeme obvykle na podbřišek, kříž, oblast perinea a konečníku. Sprchu může použít žena v kombinaci s pohupováním na míči. Chlad K ochlazení používáme vaky s ledem nebo jen ledové kostky, zmražené sáčky s gelem a pleny namočené do ledové vody. Aplikujeme obvykle na oblast kříže, perinea a konečníku nebo přikládáme na čelo. Celková koupel Celková koupel má nejen bolest tlumící a relaxační účinek, ale může pozitivně ovlivnit délku porodu, omezit vznik porodního traumatu, snižuje krevní tlak a zvyšuje kontrolu ženy nad celým procesem porodu. Teplota vody by neměla přesáhnout

tělesnou teplotu ženy, aby nedošlo k možnému přehřátí, které by v konečném důsledku mohlo nepříznivě ovlivnit zdravotní stav dítěte. Akupresura Akupresura je metoda aplikace tlaku nebo hluboké masáže v místech akupunkturních bodů palcem, konečky prstů nebo dlaněmi. Metoda je velmi jednoduchá, nenáročná na omezení pohodlí ženy a může se ji naučit používat i doprovod ženy. Aromaterapie Aromaterapie je metoda užívající vonné oleje formou masáží zad, celkových koupelí, potírání nohou, rukou nebo tváří nebo jen celkově v aromalampě či vonnými svíčkami. Bylinné vůně mají uklidňující účinky, odstraňují stres a napětí, ale mohou podpořit i intenzitu kontrakcí. Odvedení pozornosti x soustředění Soustředění se ženy na různé aktivity znamená odvedení pozornosti od bolesti. V počátku porodu můžeme využít sledování televize, rozhovor nebo procházku, později se zaměřujeme na kontrolované dýchání a slovní povzbuzení. Muzikoterapie Muzikoterapie využívá hudbu jako bolest tlumící a relaxační prostředek. Snižuje stres a napětí a může pozitivně ovlivnit i chování ostatních přítomných u porodu. Homeopatie Homeopatické léky může během porodu užívat žena, která je má předepsány od svého homeopata. Porodní asistentka nebo lékař u porodu mohou homeopatické léky použít jen na základě speciálního vzdělání v homeopatii. Farmakologické tlumení bolestí Farmakologicky lze tlumit bolest pouze ve výjimečných případech a podle ordinace lékaře. Všechna farmaka podávaná během porodu procházejí placentou a mohou významně nepříznivě ovlivnit stav plodu po porodu, zejména pokud jde o hypotonii a vliv na dechové centrum. Z lékařské indikace může být výjimečně a za přítomnosti anesteziologa aplikována epidurální analgezie. PÉČE O PLOD Cílem sledování plodu v průběhu porodu je včasné odhalení problémů, které by mohly vést k poškození plodu nebo jeho úmrtí. Kontrola plodové vody Přítomnost mekonia v plodové vodě nebo snížený obsah plodové vody svědčí o významném riziku pro plod a jsou důvodem převedení ženy na vyšší úroveň péče. Monitorování plodu sledování srdeční akce plodu Periodická aukultace se provádí v I. době porodní každých 15 30 minut, ve II. době porodní po každé kontrakci jednodušším stetoskopem nebo UZ Dopplerem. Použití UZ Doppleru je pro ženu, obzvláště pokud je v jiné poloze než v leže, mnohem pohodlnější a příjemnější. Neklade nároky na změnu polohy a zároveň může žena srdeční akci plodu slyšet. Elektronické monitorování se provádí jako 15 20 minutový screeningový test na počátku porodu nebo při podezření rizika porodu. Nevýhodou elektronického monitorování při normálním porodu je omezení pohybu ženy. Zároveň bylo prokázáno, že rutinní elektronické

monitorování nevede ke zlepšení výsledků porodů, ale naopak může vést ke zvýšenému počtu zásahů do průběhu porodu, včetně operačního ukončení porodu. II. DOBA PORODNÍ II. dobu porodní definujeme jako stav, kdy jsou porodní cesty úplně otevřené a žena má potřebu tlačit. II. doba porodní plynule navazuje na dobu I. a někdy může být problematické určit její začátek. Poloha během II. doby porodní Poloha ženy ve II. době porodní ovlivňuje délku porodu a stav plodu stejně jako v I. době. Výrazně výhodnější polohou pro matku i plod při porodu jsou polohy ve vertikální poloze. Kromě sedu na míči lze využít všechny výše jmenované polohy a polohu je možno i během tlačení změnit, vyžádá-li si to potřeba ženy nebo jiné okolnosti, např. obtížné tlačení ve zvolené pozici. Trvání II. doby porodní Je-li stav matky a plodu dobrý a pokračuje-li porod, pak není žádný důvod se rigidně držet stanovené doby trvání II. doby porodní, např. 1 hodiny. Mezi trváním II. doby porodní a stavem novorozence nebyla shledána žádná korelace. Rozhodnutí o zkrácení II. doby porodní by se měla zakládat na pozorovaném stavu matky a plodu a na postupu porodu (WHO 1996). Tlačení Neexistuje-li opodstatněný důvod, čekáme, dokud žena sama nemá potřebu tlačit. Protože usilovné tlačení může nepříznivě ovlivnit stav plodu a ženu příliš vyčerpat, podporujeme tlačení spontánní, které si podle potřeby žena sama řídí. Tlačení na fundus děložní ve II. době porodní je zcela nevhodné. Může poškodit dělohu, perineum i plod!!!!!!!!!!!!! Péče o hráz Péčí o hráz můžeme předejít nebo minimalizovat možná traumata perinea, která by mohla být důvodem nepříjemných pocitů a komplikací po porodu. Péče o hráz předpokládá, že intervence při tlačení omezíme na nezbytně nutné a eventuálně chráníme hráz za současného přidržení prořezávající hlavičky (u vertikálních poloh to není vždy možné). Epiziotomie Epiziotomie je chirurgický zákrok. Jako každý jiný chirurgický zákrok má svá rizika (krevní ztráta, hematom, infekce, bolestivost, problémy při pohlavním styku, inkontinence), a proto by se měla provádět jen v odůvodněných případech při nepohodě plodu, nebezpečí ruptury III nebo brání-li hráz v postupu porodu. III. DOBA PORODNÍ Hlavním cílem při vedení III. doby porodní je minimalizovat možné komplikace, tj. poporodní krvácení a retenci placenty. Poporodní krvácení definujeme jako krevní ztrátu > 500 ml. U zdravé populace můžeme považovat za fyziologickou poporodní ztrátu krve až do 1000 ml, která si nevyžaduje jinou léčbu než podání uterotonik (WHO 1996). V každém takovém případě však porodní asistentka předá ženu na vyšší úroveň péče. (Seznam porodnických indikací).