Syndrom krátkého střeva teorie a praxe

Syndrom krátkého střeva teorie a praxe Igor Satinský, Peter Schwarz Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov X. Ostravské dny léčebné výživy, Horní Bečva, 10.-11.9.2015

Prohlášení o možném střetu zájmů honorované přednášky pro: Baxter B. Braun Fresenius Kabi Nutricia

O čem to vlastně bude.? jak vzniká jak se pozná proč vzniká komplikace jak ho léčit praktické poznámky

Trocha anatomie nezaškodí tenké střevo: 300 500cm (275 750cm) duodenum 25-30cm jejunum 160-200cm ileum 200-270cm tlusté střevo: 150cm Bauhinská chlopeň

Trocha fyziologie nezaškodí tvorba šťáv v GIT asi 7 l/den 2-3 l/den přijatých tekutin

Trávení a vstřebávání žaludek 11 2

Trávení a vstřebávání 11 žaludek duodenum játra pankreas jejunum ileum colon 2

Definice syndromu krátkého střeva (SBS) z tenkého střeva zbývá 200cm a méně neschopnost udržet proteino energetickou stabilitu tekutinovou rovnováhu mikronutrientovou rovnováhu

Příčiny vzniku SBS chirurgické resekce ischémie (cévní ileus) Crohnova choroba úrazy nekrotizující enterokolitída komplikované chirurgické intervence bariatrické by passové výkony atrézie tenkého střeva

Klinické projevy průjmy dehydratace hubnutí minerálový rozvrat (Na, K, Mg, Zn) 11 hypovitaminóza (A, D, E, K, B 12 ) 2

Kdy ne/očekávat problémy? levostranná hemikolektomie pravostranná hemikolektomie vstřebávání vody riziko bakteriálního přerůstání při ztrátě ileocékální chlopně

Kdy ne/očekávat problémy? resekce jejuna ztráta enterálních hormonů snížení pankreatické sekrece žluči zvýšená sekrece gastrinu

Kdy očekávat problémy? ztráta ilea se zachovaným tračníkem jejunokolická anastomóza tolerována nejhůře průjmy: ztráta vody a iontů deplece žlučových kyselin deplece vitamínu B 12 postupný vývoj malnutrice pod 50cm střeva: dlouhodobá parenterální výživa

Kdy očekávat problémy? jejunostomie ztráta ilea a kolon tolerována nejhůře průjmy: ztráta vody a iontů deplece žlučových kyselin deplece vitamínu B 12 postupný vývoj malnutrice pod 75cm střeva: dlouhodobá parenterální výživa pod 100cm: parenterálně tekutiny

Adaptační mechanismy hyperfagie strukturální adaptace funkční adaptace ileostomie: měsíce adaptačního procesu jejunostomie: chybí adaptace gastrická hypersekrece: 6 měsíců teduglutide (Revestive, Gattex ) GLP-2 růstový hormon??

Praktické problémy: voda a ionty průjmy zvýšená sekrece urychlená motilita osmotická stimulace (malabsorpce) kontrola průjmů: nic p.o. PPI pentoprazol, lanzoprazol zpomalení transitu: loperamid 4x4mg/den (Imodium, Loperon) octreotid 0,05mg 2 x denně s.c. fludrocortizon 2mg/den

Praktické problémy: pití několik dnů nic p.o.: infuze FR 1/1 přidat KCl přidat MgSO 4 nutné: diuréza > 800ml/den Na v moči > 20mmol/l doporučeno: pití do 500ml/den pití mezi jídly kapsle NaCl intermitentní infuzní podpora

Praktické problémy: hydratační režimy jejunostomie: průměrné ztráty Na: 90mmol/l

Trávení a vstřebávání jejunum ileum jejunum 11 2

Průjmy a dehydratace

Problematika žlučových solí u SBS tvorba v játrech vstřebávají se v ileu enterohepatální oběh denní tvorba: 0,2-0,6 g celkový pool: 2 4 g vyloučeno do střeva: 22 36 g/den

Problematika žlučových solí u SBS tvorba v játrech vstřebávají se v ileu enterohepatální oběh denní tvorba: 0,2-0,6 g celkový pool: 2 4 g vyloučeno do střeva: 22 36 g/den žlučové soli v kolon: způsobují průjem zhoršují resorpci vody a iontů ztráta žlučových solí tuková malabsorpce

Terapie průjmů způsobených žlučovými solemi cholestyramin vyváže žlučové kyseliny redukuje průjem může způsobit steatoreu žlučové soli v kolon: způsobují průjem zhoršují resorpci vody a iontů ztráta žlučových solí tuková malabsorpce

Praktické problémy: hydratační režimy jejunostomie: průměrné ztráty Na: 90mmol/l v jejunu: společná absorpce Na a glukózy hydratační roztoky modifikace podle WHO/ St. Mark s Hospital: do 1 l kohoutkové vody: NaCl 3,5g (60mmol) = 1 zarovnaná čajová lžička soli NaHCO 3 2,5g (30mmol) = 1 vrchovatá lžička sody glukóza 20g (110mmol) = 6 zarovnaných polévkových lžic KCl 1,5g

Praktické problémy: dietní režimy malé porce pití mezi jídly přisolovat jejunostomie (bez kolon): neomezovat tuk zachované kolon: omezovat tuk vláknina když je tlusté střevo zachované

Praktické problémy: dietní režimy enterální výživa: polymerní a oligomerní izoosmolární zvýšený obsah Na (100 mmol/l) požadavky na bílkoviny a energii hyperfagie při ponechání 30 70cm tenkého střeva: redukce vstřebávání cukrů a tuků na 50 70% redukce vstřebávání aminokyselin na 80%

Praktické problémy: dietní režimy enterální výživa: polymerní a oligomerní izoosmolární zvýšený obsah Na (100 mmol/l) požadavky na bílkoviny a energii 1,5 2,0 g/kg/den (1,0 g/kg/den) 30 60 kcal/kg/den (25 kcal/kg/den)

Indikace k parenterální výživě délka střeva pod 30 50cm i delší střevo, ale nejde jiným způsobem zajistit výživu problematika: žilní přístup naplnění požadavků na nutrici, ionty, vitaminy preskripce v Nutriční ambulanci s akreditací pro PV sledování řešení komplikací

Deficity minerálů a vitamínů hořčík při těžkých deplecích parenterálně perorálně: MgO (160mg, 3 6 tbl/den) přednostně večer důraz na úpravu dehydratace a hyponatrémie pokud by se hladina Mg neupravovala: 1-alfa hydroxykalciferol (vitamin D) ve vzestupné dávce 0,25 9 μg/den po dobu 2 4 týdnů omezit větší příjem tuků v dietě

Deficity minerálů a vitamínů draslík často nutné podávat parenterálně v infuzích zinek 36 40mg

Deficity minerálů a vitamínů draslík často nutné podávat parenterálně v infuzích zinek 36 40mg/denně na 1 l ztrát (průjmy, ileostomie)

Deficity minerálů a vitamínů draslík často nutné podávat parenterálně v infuzích zinek 36 40mg/denně na 1 l ztrát (průjmy, ileostomie) vitamin B 12 vitamin A, D, E

Pozdní komplikace SBS cholecystolitiáza ztráta žlučových solí produkce solí koncentrace solí ve žluči koncentrace chenodeoxycholátů cholesterolu

Pozdní komplikace SBS cholecystolitiáza ztráta žlučových solí produkce solí koncentrace solí ve žluči koncentrace chenodeoxycholátů cholesterolu nefrolitiáza příčina: zvýšená absorpce oxalátů (díky žlučovým solím) terapie: cholestyramin dieta s omezením oxalátů (kakao, káva, čaj, pšeničné klíčky, rebarbora, arašídy, řepa, kapusta, špenát, tofu a sója, citrusové nápoje, rajčata, ovoce)

Pozdní komplikace SBS cholecystolitiáza ztráta žlučových solí produkce solí koncentrace solí ve žluči koncentrace chenodeoxycholátů cholesterolu nefrolitiáza příčina: zvýšená absorpce oxalátů (díky žlučovým solím) terapie: cholestyramin + dieta s omezením oxalátů D-laktátová acidóza delirium příčina: fermentace cukrů na D-laktát v kolon terapie: dieta s vyloučením nízkomolekulárních cukrů

Chirurgická léčba SBS prodloužení střevního transit time konstrukce různých chlopní a svěračů vytvoření antiperistaltických segmentů recirkulační smyčky interpozice části kolon zvýšení absorpční plochy zvýšení ploch a délky transplantace střeva izolovaná transpalntace střeva kombinace Tx jater + střevo

Chirurgická léčba SBS prodloužení střevního transit time konstrukce různých chlopní a svěračů vytvoření antiperistaltických segmentů recirkulační smyčky interpozice části kolon zvýšení absorpční plochy zvýšení ploch a délky transplantace střeva izolovaná transplantace střeva kombinace Tx jater + střevo

Na cestu domů definice SBS neschopnost střeva udržet tekutinovou a minerálovou rovnováhu (sodík), proteino-energetickou a mikronutrientovou stabilitu

Na cestu domů definice SBS neschopnost střeva udržet tekutinovou a minerálovou rovnováhu (sodík), proteino-energetickou a mikronutrientovou stabilitu klinika průjmy, dehydratace malnutrice komplikace (cholelitiáza, urolitiáza, hypovitaminózy, )

Na cestu domů definice SBS neschopnost střeva udržet tekutinovou a minerálovou rovnováhu (sodík), proteino-energetickou a mikronutrientovou stabilitu klinika terapie průjmy, dehydratace malnutrice komplikace (cholelitiáza, urolitiáza, hypovitaminózy, ) korekce dehydratace (nic p.o., do 500ml p.o., rehydratační roztoky: NaCl + glukóza) zpomalit peristaltiku snížit sekreci (H 2 blokátory, PPI, octerotid) zajistit výživu (sipping, omezit tuky), minerály (Mg, Zn, Se) a vitamíny (A,D.E,K) v nejtěžších případech: domácí PV, Tx střeva

Děkuji za pozornost igor.satinsky@nsphav.cz