KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S PLICNÍ EMBOLIÍ Konkretizováno pro standardní interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku Zpracoval: Bc. Pavel Bělunek, Interní oddělení, Interna III, Nemocnice ve Frýdku-Místku Zpracováno: červen 2008, aktualizováno v listopadu 2008 Školitelka: Pavlína Kuboňová, Interní oddělení, Interna III, Nemocnice ve Frýdku-Místku
Obsah 1. Definice...3 2. Etiologie a patogeneze...3 2.1 Klinické rizikové faktory žilní trombembolie...3 2.2 Laboratorní rizikové faktory žilní trombembolie...4 2.2.1 Skríning laboratorních rizikových faktorů...4 3. Klinický obraz a průběh plicní embolie...4 3.1 Akutní masivní plicní embolie...5 3.2 Akutní submasivní plicní embolie...5 3.3 Akutní malá plicní embolie...5 3.4 Plicní infarkt...5 3.5 Subakutní masivní plicní embolie...5 4. Diagnostika...6 4.1 Anamnéza...6 4.2 EKG...6 4.3 RTG snímek srdce a plic...7 4.4 Laboratorní vyšetření...7 4.4.1 D-dimery...7 4.4.2 Troponin...7 4.4.3 NT-proBNP (mozkový natriuretický peptid)...7 4.5 Echokardiografie...8 4.6 Duplexní sonografie (doppler) žil DKK...8 4.7 Spirální CT angiografie plic (angio CT)...8 4.8 Plicní perfúzní scan (perfúzní scintigrafie plic)...9 4.9 Hemodynamické vyšetření...10 5. Léčba...11 5.1 Trombolytická léčba...11 5.2 Antikoagulační léčba heparinem a sledování její účinnosti...12 5.2.1 Podrobněji k aplikaci Clexane a nefrakcionovaného Heparinu Forte Léčiva...12 5.3 Antikoagulační léčba Warfarinem a sledování její účinnosti...13 5.3.1 Režimová a dietní opatření při léčbě Warfarinem se zaměřením na ambulantní léčbu 14 6. Ošetřovatelská péče (se zaměřením na pacienta s prokázanou plicní embolií na standardním interním oddělení)...16 6.1 Povinnosti sestry při příjmu pacienta...16 6.2 Ošetřovatelská péče v následném období (po slnění bezprostředních povinností)...17 6.3 Kompresivní terapie...17 6.3.1 Indikace kompresivní terapie...17 6.3.2 Absolutní kontraindikace...18 6.3.3 Relativní kontraindikace...18 6.3.4 Účinky komprese...18 6.3.5 Rozdělení kompresivních obinadel...18 6.3.6 Hlavní zásady přikládání kompresivních obinadel...18 6.3.7 Nejčastější chyby...19 7. Ošetřovatelské diagnózy u pacienta s plicní embolií a flebotrombózou DKK...19 8. Použité zdroje...21 2
1. Definice Akutní plicní embolie vzniká nejčastěji důsledkem náhlé trombembolické obstrukce části plicního cévního řečiště (viz obr. 1). Ojediněle může být i důsledkem jiných příčin (embolie tuková, embolie vzduchem, embolie plodovou vodou). embolus v plicní tepně Obrázek 1 schematické znázornění plicní embolie (zdroj: http://www.interna-praha.cz/plicniembolie.html) 2. Etiologie a patogeneze Zdrojem plicní embolie jsou trombózy hlubokých žil dolních končetin u 85 % nemocných; u dalších nemocných bývají zdrojem embolie pánevní žíly, ledvinné žíly, dolní dutá žíla, pravé srdce aj. Predisponující faktory žilní trombózy s následnou plicní embolií zahrnují Virchowovu trias: změna koagulace (ve smyslu hyperkoagulace) poruchy cévní stěny a zpomalení toku krve. Rizikové faktory žilní trombembolie rozdělujeme na klinické a laboratorní. 2.1 Klinické rizikové faktory žilní trombembolie Větší rizikové faktory Stavy po operaci: větší břišní a pávoví operace náhrady kyčelního nebo kolenního kloubu pooperační intenzivní péče. Porodnictví: pozdní těhotenství císařský řez puerperium. 3
Problémy dolních končetin: fraktury rozsáhlé varikózní žíly. Maligní onemocnění: břišní nebo pánevní pokročilé a metastatické fáze. Stavy po prokázané předchozí žilní trombembolii. Omezená pohyblivost: hospitalizace péče v geriatrických zařízeních. Menší rizikové faktory Kardiovaskulární: srdeční selhání, centrální žilní katetr. Hormonální: kortikoidy, estrogeny, hormonální antikoncepce, hormonální substituce. Různé: skrytá malignita, CHOPN, neurologické onemocnění postihující hybnost nemocného, obezita a jiné. Jak vidíme, žilní trombóza a plicní embolie se vyskytují na mnoha klinických odděleních. 2.2 Laboratorní rizikové faktory žilní trombembolie Jedná se o vrozené nebo získané deficity, jejichž nositelé jsou velmi náchylní k žilním trombemboliím. deficit antitrombinu III deficit proteinu C a S APC rezistence (neboli Leidenská mutace) porucha fibrinolýzy (fibrinolýza = rozpouštění fibrinových vláken, opak srážení krve) je charakterizována zvýšenými hodnotami inhibitoru plazminogenového aktivátoru antifosfolipidový syndrom (lupus antikoagulans) jiné vzácné stavy. 2.2.1 Skríning laboratorních rizikových faktorů Vyšetření laboratorních rizikových faktorů provádíme u nemocných s podezřením na trombofilní stav. Trombofilní stav je stav, kdy rovnováha hemostatických mechanismů je díky vrozeným či získaným faktorům vychýlena směrem k trombóze a jedinci mají zvýšený sklon k trombembolické nemoci. Laboratorně vyšetřujeme následující trombofilní markery: kromě APTT a INR je to antitrombin III, protein S a C, APC rezistence, faktor II (mutace protrombinu), antifosfolipidové protilátky (lupus antikoagulans), antikardiolipidové protilátky a protilátky proti β2 glykoproteinu I. Odběr trombofilních markerů provádíme do zkumavky na koagulační vyšetření (zelená zkumavka), APTT, INR, AT III a fibrinogen lze vyšetřit na OKB naší nemocnice (v nepřetržitém provozu), zbylé odběry odesíláme do Krevního centra FN Ostrava se speciální žádankou nebo můžeme použít žádanku v počítači (najdeme v Poukaz K ). Hemokoagulační 4
laboratoř Krevního centra provádí příslušná vyšetření pouze v denním provozu. Krev na trombofilní markery je nutno odebrat krátce před transportem, aby nedošlo k poškození vzorku. Hodnoty trombofilních markerů jsou ovlivněny případnou antikoagulační léčbou (heparin, Warfarin, nízkomolekulární hepariny). Praktický důsledek: jestliže je u pacienta zahájena antikoagulační léčba na službě a lékař ordinuje odběr trombofilních markerů, je potřeba se s lékařem domluvit na dalším postupu odběrů. 3. Klinický obraz a průběh plicní embolie Je účelné rozeznávat následující formy plicní embolie: akutní masivní plicní embolie akutní submasivní plicní embolie akutní malá plicní embolie plicní infarkt subakutní masivní plicní embolie chronická trombembolické plicní hypertenze. 3.1 Akutní masivní plicní embolie Akutní masivní plicní embolie má závažnou prognózu a mortalita i léčené plicní embolie se pohybuje kolem 20 %. Může vést k náhlé smrti. Akutní masivní plicní embolie se vyznačuje hemodynamickou (oběhovou) nestabilitou. Může být provázena synkopou, hypotenzí a může vést k rozvoji kardiogenního šoku. Při masivní plicní embolii se u pacienta zpravidla rychle rozvine výrazná cyanóza, především v obličeji a na prstech, pacient téměř zčerná. Akutní masivní plicní embolie může způsobit akutní cor pulmonale, vyznačující se známkami akutního selhání pravé srdeční komory, mezi něž patří akutní dilatace pravé srdeční komory, tachykardie, cvalový rytmus (tychykardie + 3. srdeční ozva), zvýšený žilní tlak (projeví se jako zvýšený centrální žilní tlak, zvýšená náplň krčních žil). 3.2 Akutní submasivní plicní embolie Klinický průběh je charakterizován hemodynamickou stabilitou, přítomná je jen tachykardie a tachypnoe, avšak při echokardiografickém vyšetření jsou přítomny známky dysfunkce pravé komory. 3.3 Akutní malá plicní embolie Projevuje se jen tachypnoí (24 dechů/min a více) a tychykardií (tepová frekvence 100/min a vyšší), ještě menší plicní embolie může být němá nebo se projeví jen malým zvýšením teploty. 3.4 Plicní infarkt K plicnímu infarktu dochází častěji při obstrukci menších větví plicnice a mezi predisponující faktory patří plicní kongesce (městnání). Vyskytuje se tedy častěji u kardiaků s chronickým srdečním selháním komplikovaným plicní embolií V klinickém obraze je charakteristická pleurální bolest a hemoptýza (vykašlávání krve), dále se vyskytuje kašel, horečka, známky konsolidace plic a někdy i pleurální třecí šelest. 3.5 Subakutní masivní plicní embolie Je vyvolána četnými menšími emboliemi. Plicní cévní obstrukce vzniká pomaleji, během 1 2 týdnů. Hlavním symptomem je pomalu narůstající námahová dušnost a snižování tělesné výkonnosti. 5
4. Diagnostika Akutní plicní embolie je nejhůře rozpoznávaným srdečním onemocněním. 4.1 Anamnéza Nejčastějším anamnestickým příznakem je náhle vzniklá nebo náhle zhoršená klidová dušnost. Méně časté jsou bolesti na hrudi. Ty mohou připomínat bolest na hrudi při akutním infarktu myokardu nebo mají charakter pleurální. Oba typy bolestí na hrudi se vyskytují častěji než u poloviny nemocných. Kašel se vyskytuje asi u jedné pětiny nemocných, synkopa u 14 %, hemoptýza u 7 % (hemoptýza se vyskytuje především u nemocných s plicním infarktem). Daleko nejčastějším symptomem je náhle vzniklá nebo náhle zhoršená dušnost. Symptom je pochopitelně nespecifický. Důležité je rozpoznání žilní trombózy, neboť indikuje zahájení léčby i při chybění známek plicní embolie. Pro diagnostiku žilní trombózy je důležitá duplexní sonografie. 4.2 EKG EKG známky plicní embolie: vysoké vlny P deviace srdeční osy doprava (dominantní S ve svodu I) vysoké plny T ve svodu V 1 blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB) invertované vlny T ve svodu V 1 (normální nález) a pokračující do svodu V 2 a V 3 posun přechodné zóny doleva, kdy se kmit R rovná kmitu S ve svodech V 5 nebo V 6 spíše než ve svodech V 3 nebo V 4 (rotace po směru hodinových ručiček). Hluboký kmit S přetrvává ve svodu V 6. někdy i kmit Q ve svodu III připomínající spodní infarkt. (Viz obr. 2). Výše uvedený EKG nález není specifický pro plicní embolii, slouží pouze jako jedno z více kritérií. Obrázek 2 EKG obraz masivní plicní embolie (zdroj: Khan, 2005, s. 284) 6
Aby mohl lékař správně zhodnotit EKG, musíme mu ukázat dřívější EKG záznam pacienta (pokud je k dispozici). 4.3 RTG snímek srdce a plic Má důležitou úlohu při vyloučení jiné možné patologie. Na našem oddělení se provádí prakticky u všech pacientů přijímaných k hospitalizaci; jestliže není zrovna v RTG dokumentaci pacienta, je nutno jej vyhledat u popisu nebo v archivu. 4.4 Laboratorní vyšetření 4.4.1 D-dimery Odběr se provádí do zkumavky na koagulační vyšetření (zelená zkumavky), odesílá se na OKB, vyšetření se provádí v nepřetržitém provozu. Výsledek je nutno hledat v počítači mezi biochemickými výsledky (ikona B ). Norma v naší laboratoři je 0,0 0,2. Stanovení D-dimerů v klinické praxi je užitečné k vyloučení diagnózy plicní embolie či žilní trombózy při ambulantním vyšetření, protože negativní výsledek D-dimerů s vysokou pravděpodobností vylučuje plicní embolii nebo žilní trombózu (má vysokou negativní prediktivní hodnotu). Pozitivita D-dimerů však provází všechny stavy, které jsou synonymem fibrinémie, např. záněty, nekrózy, nádorová onemocnění, infekce, traumata, stavy po operaci a podobně, což je důvodem jejich nízké specificity (pozitivita D-dimerů nemůže jasně potvrdit plicní embolii nebo žilní trombózu). Z těchto důvodů je diagnostická hodnota D-dimerů u hospitalizovaných nemocných velmi problematická. Pokud přijmeme na oddělení pacienta, který má pozitivní D-dimery a nemá jednoznačně vyloučenou plicní embolii nebo hlubokou žilní trombózu, musíme jej použit o nutnosti dodržovat klid na lůžku (je povolená chůze na WC) a musíme provést bandáže DKK. Toto opatření trvá až do vyjasnění stavu. 4.4.2 Troponin Zvýšení srdečních troponinů nenalézáme pouze u akutních koronárních syndromů, ale mohou být zvýšeny i při akutní plicní embolii. Odběr se provádí do zkumavky na biochemické vyšetření (bílá zkumavka), odesílá se na OKB, vyšetření se provádí v nepřetržitém provozu. Hraniční hodnota troponinu je 0,10. Troponiny je třeba stanovit při přijetí pacienta (vstupní, 1. troponin) a znovu za 6 7 hodin (kontrolní, 2. troponin), protože jejich maximální hodnoty se objevují za 6 12 hodin po vzniku akutní plicní embolie (a podobně koronární příhody). U většiny pacientů s plicní embolií trvá zvýšení jen po dobu kratší než 2 3 dny, zatímco u pacientů s malým non-stemi infarktem myokardu zůstávají troponiny zvýšené většinou po 10 dnů. Při příjmu pacienta je někdy potřeba se s lékařem domluvit, kdy přesně odebrat kontrolní troponin. V případě, že má pacient pozitivní troponin, platí pro ošetřovatelskou péči stejné zásady jako při zvýšení hodnoty D-dimerů. 4.4.3 NT-proBNP (mozkový natriuretický peptid) Zvýšené hodnoty NT-proBNP provázejí srdeční selhání v případě plicní embolie jde o selhání pravé komory, při ICHS selhává levá komora. Odběr se provádí do zkumavky na krevní obraz (fialová zkumavky), transportovat je nutno na ledu a na OKB doručit nejpozději do 20 minut; vyšetření se provádí v nepřetržitém provozu. Norma v naší laboratoři je 0 125 (u pac. do 75 let) a 0 450 (u pac. nad 75 let); dle guidelines České kardiologické společnosti hodnoty menší než 1000 s velkou pravděpodobností vylučují selhání pravé komory při plicní embolii. Nevýhodou NT-pro BNP je skutečnost, že příčinou jejich zvýšení může být i celá řada jiných stavů, např. selhání levé 7
komory, vyšší věk, plicní choroby, arteriální hypertenze, cirhóza jater s ascitem, ledvinné selhání. Hodnoty natriuretického peptidu naopak snižují: obezita a některá kardiovaskulární farmaka. Poznámka: některé laboratoře vyšetřují BNP; zásady pro odběr jsou stejné jako u NTproBNP, avšak výsledné hodnoty se liší. 4.5 Echokardiografie Příprava: před transtorakální echokardiografií (ECHO) není nutná žádná příprava; s pacientem pošleme žádanku, celý chorobopis, dekurs ( plachtu ) a snímek srdce a plic (pokud je k dispozici). Před jícnovou echokardiografií je nutné, aby pacient od půlnoci nejedl a nepil (ranní léky může zapít malým množstvím tekutiny, nesmějí se podávat perorální antidiabetika a inzulin), musí mít zavedenou flexilu a musí podepsat informovaný souhlas ( revers ) s vyšetřením. Po vyšetření není nutné žádné opatření, pacient může dostat najíst, sledujeme výsledek vyšetření, ten předáme lékaři a splníme případné lékařské ordinace. (Viz obr. 3). Obrázek 3 transtorakální (vlevo) a transezofageální (vpravo) echokardiografie (zdroj: Sovová, 2006) 4.6 Duplexní sonografie (doppler) žil DKK se v posledních letech stala hlavní diagnostickou metodou pro žilní trombózu. Jedná se o neinvazivní a nebolestivé ultrazvukové vyšetření žil a tepen DKK, v případě potřeby také žil HKK. Vyšetření dokáže s velkou pravděpodobností prokázat nebo vyloučit hlubokou žilní trombózu, která je často zdrojem plicní embolie. V naší nemocnici je dopplerovské vyšetření dostupné v denním provozu, pokud však slouží příslušný lékař, provádí se často i na službě. Na vyšetření není nutná žádná příprava. 4.7 Spirální CT angiografie plic (angio CT) Spirální CT angiografie plic se stala v posledních letech hlavní zobrazovací metodou plicní embolie. Je nutné použít kontrastní látku. V naší nemocnici je spirální CT vyšetření dostupné nepřetržitě. (Viz obr. 4). Příprava: od půlnoci je pacient nalačno, tekutiny jsou povoleny, léky může dostat, nesmějí se podávat perorální antidiabetika a inzulin je-li pacient diabetik, měl by být vyšetřen přednostně (oznámit na CT), aby nedošlo ke komplikacím (hypo-, hyperglykemie) ráno před vyšetřením (zpravidla v 6 hod.) dle rozhodnutí lékaře podáme 2 tbl. Dithiadenu jako prevenci alergické reakce v případě známé alergie rozepíše lékař speciální přípravu Prednisonem 8
k vyšetření je nutná hrubá flexila (růžová nebo zelená, modrá nestačí) pacient podepisuje informovaný souhlas s vyšetřením s pacientem posíláme žádanku, celý chorobopis (bez dekursu) a snímek srdce a plic. Po vyšetření poučíme pacienta o nutnosti dostatečně pít (aby se vyloučila kontrastní látka) a sledujeme případný výskyt alergické reakce. Obrázek 4 vlevo přístroj pro CT vyšetření (zdroj: http://www.fjfi.cvut.cz/desktopdefault.aspx?moduleid=1541); vpravo plicní embolie v obraze spirální CT angiografie plic (zdroj: http://www.kcsolid.cz/zdravotnictvi/klinicka_kapitola/pne/pne-19/pne-19.htm) 4.8 Plicní perfúzní scan (perfúzní scintigrafie plic) je metoda zobrazující regionální prokrvení (perfúzi) plic po podání radioaktivní látky i.v. Vyšetření se provádí na oddělení nukleární medicíny v denním provozu. (Viz obr. 5 a 6). Příprava: flexila není potřeba (radioaktivní látka je aplikována i.v. mimo flexilu), ostatní příprava není nutná. S pacientem posíláme žádanku a vždy je nutný snímek plic nebo výsledek angio CT. Na vyšetření není vhodné posílat pacienta, který je v kritickém stavu (vyšetření se provádí vsedě), v tomto případě je možné provést angio CT. Poznámka: v některých nemocnicích se kromě plicního perfúzního scanu provádí také plicní ventilační scan, který mapuje provzdušnění plic po inhalaci radioaktivního plynu. Obrázek 5 pacient při perfúzní a ventilační scintigrafii plic (zdroj: ftp://ftp.bnzlin.cz/public/kongres2001/onm/cd/abstracts/sz/sz13/plice.pps) 9
Obrázek 6 plicní embolie v obraze plicního perfúzního scanu (zdroj: http://www.kcsolid.cz/zdravotnictvi/klinicka_kapitola/pne/pne-19/pne-19.htm) 4.9 Hemodynamické vyšetření Jedná se o vyšetření tlakových a průtokových ukazatelů v srdečních oddílech a velkých cévách při pravostranné srdeční katetrizaci. Provádí se na katetrizačním sálku, nejčastěji cestou v. subclavia nebo v. femoralis. (Viz obr. 7). Hemodynamickým vyšetřením zjistíme následující parametry: tlak v pravé síni, tlak v plicnici, tlak v zaklínění plicnice (přeneseně odráží tlak v levé síni), minutový srdeční výdej, lze prokázat prekapilární nebo postkapilární plicní hypertenzi. Příprava: vyholení místa vpichu od půlnoci je pacient nalačno, tekutiny jsou povoleny, léky může dostat, nesmějí se podávat perorální antidiabetika a inzulin ráno před vyšetřením (zpravidla v 6 hod.) dle rozhodnutí lékaře podáme 2 tbl. Dithiadenu jako prevenci alergické reakce (je možné podání kontrastní látky) zavést flexilu pacient podepisuje informovaný souhlas s vyšetřením s pacientem posíláme žádanku, celý chorobopis, dekurs a snímek srdce a plic. Po vyšetření sledujeme místo vpichu (prosakování, bolestivost), na místě vpichu by měl být přiložený tampon alespoň 24 hodin, dále se řídíme podle pokynů lékaře a výsledku vyšetření (např. nutnost klidového režimu apod.). Dlouhodobější hemodynamické monitorování lze provádět také na JIP pomocí Swanova- Ganzova katetru (zpravidla u pacientů v kritickém stavu). 10
Obrázek 7 schéma pravostranné srdeční katetrizace (zdroj: Kolář, 2003, s. 78) 5. Léčba V klinické praxi jsou cenné údaje o náhlém vzniku dušnosti provázené typickými EKG a echokardiografickými známkami akutní plicní embolie. To postačuje k zahájení léčby. Klinicky zjistitelná hluboká žilní trombóza rovněž představuje indikaci k léčbě. 5.1 Trombolytická léčba Hlavní pilíř léčby akutní plicní embolie tvoří snaha o odstranění obstrukce v plicním cévním řečišti. Trombolytická léčba oproti léčbě heparinem podstatně rychleji uvolňuje obstrukci plicního cévního řečiště. Proto je trombolytická léčba indikována především u masivní plicní embolie, vedoucí k hemodynamické nestabilitě (kardiogenní šok, akutní cor pulmonale, synkopa). Lékem volby je altepláza (firemní název Actilyse), dalším lékem pro trombolýzu může být streptokináza. Trombolytická léčba je prováděna výhradně na JIP. 11
Na rozdíl od akutního infarktu myokardu můžeme trombolytickou léčbu zahájit i později, tj. až do 14 dnů od vzniku prvních příznaků, např. při neustupujících obtížích po léčbě heparinem nebo při progresi či perzistenci kritického stavu. 5.2 Antikoagulační léčba heparinem a sledování její účinnosti K léčbě používáme buď nefrakcionované hepariny (UFH) nebo hepariny frakcionované, nízkomolekulární (LMWH). Mezi nefrakcionované hepariny patří Heparin Léčiva [1 lahvička obsahuje 10 ml roztoku], kdy 1 ml obsahuje 5000 j., podává se přísně i.v.; a Heparin Forte Léčiva (retard) [1 ampule obsahuje 1 ml roztoku], kdy 1 ml obsahuje 25000 j., podává se přísně s.c. (viz obr. 8). Léčbu nefrakcionovaným heparinem většinou zahajujeme bolusovým podáním 5000 j. Heparinu Léčiva i.v., na které (na našem oddělení) navazuje kontinuální infuze FR 500 ml + 25 000 j. (nebo 20 000 j.) Heparinu, počáteční rychlostí 20 ml/hod. infuzní pumpou přesně určí lékař. Před zahájením léčby je pacientovi zpravidla vyšetřena koagulace (APTT a INR), při kontinuální infuzi heparinu proběhne další kontrola APTT nejdříve za 6 hod. APTT u pacienta neléčeného nefrakcionovaným heparinem nebo trombolýzou má normu 20 40. Aby byla antikoagulační léčba UFH účinná, musí se APTT pohybovat v rozmezí 50 80, při dalším zvyšování hrozí riziko krvácivých komplikací. Odběry na APTT provádíme dle ordinace lékaře nejčastěji 2 (příp. 3 ) denně, a to při ranních (příp. poledních) a večerních odběrech. Odběr provádíme vždy z končetiny, ve které nekape infuze s heparinem. Výsledky hlásíme lékaři a podle toho lékař určuje úpravu průtoku heparinu. Je-li hodnota APTT vyšší než 100 (zpravidla hlásí z laboratoře telefonicky), musí sestra neprodleně zastavit infuzi s heparinem a informovat lékaře. Poznámka: nefrakcionované hepariny a trombolytika inhibují vnitřní systém hemokoagulace; pro monitoraci léčby je specifické APTT. Specifické antidotum heparinu je Protamin inj. Studie poslední doby prokázaly, že léčba nízkomolekulárním (frakcionovaným) heparinem je stejně účinná v léčbě akutní hemodynamiky stabilní plicní embolie jako léčba standardním heparinem. Výhodou LMWH je skutečnost, že ve většině případů není potřeba laboratorního monitorování léčby. Dalším pozitivem je možnost ambulantní aplikace. Optimální je dávkování LMWH dle hmotnosti nemocného. Z LMWH jsou nejčastěji používány Clexane (viz obr. 9) a Fragmin. LMWH inhibují aktivitu koagulačního faktoru X. Dle ordinace lékaře je v některých případech nutno kontrolovat antikoagulační odpověď laboratorními testy. Nejčastější je stanovení antixa (anti X aktivita). Odběr se provádí do zkumavky na koagulační vyšetření a odesílá se do Krevního centra FN Ostrava; žádanku najdeme v položce Poukaz K ; na žádanku je nutno napsat dávkování nízkomolekulárního heparinu. Odběr je nutno provést za 4 hodiny po podání dávky LMWH. Z praktického hlediska aplikujeme ranní dávku kolem 5 hod., odběr provedeme kolem 9 hod. a do 9:30 hod. je nutno doručit do naší biochemické laboratoře, protože v 9:30 jsou odběry odváženy do Ostravy (provádí se pouze v denním provozu). Od listopadu 2008 se vyšetření antixa provádí také v naší nemocnici, a to za podmínek popsaných v předchozím odstavci. Preventivní rozmezí je 0,2 0,4 a terapeutické rozmezí je 0,5 1,2 ku/l (jednotka označuje arbitrální látkovou koncentraci ). 5.2.1 Podrobněji k aplikaci Clexane a nefrakcionovaného Heparinu Forte Léčiva Clexane je dodáván v předplněných injekčních stříkačkách s jehlou v dávce 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 a 1,0 ml. Injekci aplikujeme přísně s.c. pod úhlem 90 do kožní řasy (není nutná aspirace), řasu držíme po celou dobu aplikace. Z injekční stříkačky neodstříkáváme vzduchovou bublinu, aby nedošlo ke ztrátě obsahu. Místa aplikace: přední a boční partie podbřišku pod pupkem, u těhotných žen přední a zevní strany stehen nebo zevní strany paží. 12
Nefrakcionovaný Heparin Forte Léčiva (retard) je dodáván v ampulích (viz výše), ordinovanou dávku natahujeme do 2 ml injekčních stříkaček a aplikujeme přísně s.c. do kožní řasy tenkou (oranžovou) jehlou pod úhlem 45. Kožní řasu je vhodné držet po celou dobu aplikace (pro předejití aplikace do svalu). Před aplikací je nutná aspirace pro ověření, zda nedošlo z napíchnutí cévy. Obrázek 8 vlevo Heparin Léčiva (zdroj: http://www.denik.cz/z_domova/lekari-meli-podezreni-na-heparin-od-zacatku.html); vpravo Heparin Forte Léčiva (zdroj: http://www.zentiva.sk/default.aspx/sk/product?ver=sk&id_001=246&cotpl=20) Obrázek 9 Clexane v předplněné injekční stříkačce (zdroj: http://www.all-drugs-online.com/drugs/anticoagulant/3553.jpg) 5.3 Antikoagulační léčba Warfarinem a sledování její účinnosti K dosažení antitrombotického účinku při léčbě trombembolie začínáme s antikoagulační terapií heparinem. Warfarin je zpravidla ordinován od prvního dne při léčbě heparinem, podává se v jedné denní dávce, nejčastěji v poledne. Warfarin patří mezi tzv. kumarinové deriváty. V současné době je v naší republice z kumarinů dostupný pouze Warfarin. Warfarin existuje v tabletách po 3 mg (modrá tableta) a po 5 mg (růžová tableta), viz obr. 10. Warfarin inhibuje zevní systém hemokoagulace, pro monitoraci léčby je specifické INR, které odebíráme dle ordinace nejčastěji denně nebo co 2 dny. Terapeutické rozpětí INR je 2,0 3,0; při nižších hodnotách je antikoagulace neúčinná, v případě několikanásobně přesáhnutých hodnot vzniká riziko krvácivých komplikací. Pokud je proveden odběr na INR, lékař musí dle výsledku upravit dávku Warfarinu, do té doby lék nepodáváme (tento problém může nastat především na službách). 13
Jestliže je pacient léčen heparinem a hodnota INR je již v terapeutickém rozmezí, lékař může ordinovat ukončení léčby heparinem. V tom případě již zpravidla nejsou nutné další kontroly APTT, pokračují pouze kontroly INR; často můžeme také zrušit flexilu. Léčba Warfarinem pokračuje většinou alespoň 6 měsíců za ambulantní kontroly. Specifické antidotum Warfarinu je Kanavit gtt. nebo inj. Závažné koagulopatie lze též upravit transfuzemi čerstvé mražené plazmy. Při léčbě všemi formami antikoagulancií musíme sledovat krvácivé projevy (viz níže), je-li prodlouženo APTT nebo INR, jsou krajně nevhodné všechny i.m. injekce (pro riziko krvácení a hematomů). Pacientovi, který nově začíná užívat Warfarin, předáme na našem oddělení edukační leták, odpovíme mu na případné dotazy a necháme si podepsat edukační záznam. Obrázek 10 Warfarin Orion 3 a 5 mg (zdroj: http://www.lekarna.cz/orion-pharma-a-s-ercopharm-ltd-kvistgard) 5.3.1 Režimová a dietní opatření při léčbě Warfarinem se zaměřením na ambulantní léčbu Každý pacient, který je léčen perorálními antikoagulancii, by měl být edukován o následujících záležitostech: jaký lék užívá, v jakých dávkách a ve kterou denní dobu pro jaké onemocnění a jak dlouho lék užívá co je to INR kdy má další odběr na INR a jaká byla jeho poslední hodnota krvácivé projevy, jejich rozpoznání a řešení příprava na menší chirurgické výkony (vč. vytržení zubu) a operace jak se zachovat v případě úrazu dietní opatření každému lékaři musí sdělit skutečnost, že užívá Warfarin bez porady s lékařem nesmí užívat žádný volně prodejný lék ani vitaminový preparát nebo bylinný čaj. Také ambulantní léčba Warfarinem vyžaduje pravidelné laboratorní kontroly účinnosti léčby vyšetřováním INR, zpravidla u praktického lékaře. Intervaly mezi jednotlivými odběry jsou asi 6 týdnů, podle potřeby kratší. Mezi krvácivé projevy patří: snadná tvorba hematomů, prodloužené krvácení z malé ranky, krevní výrony na viditelných sliznicích (sliznice úst, oční spojivky), krvácení z nosu (epistaxe), krvácení do moče (hematurie), krev ve stolici (meléna, enteroragie), zvracení krve (hemateméza). Pacient musí být poučen, že v případě výskytu krvácivých projevů musí neprodleně vyhledat lékaře. 14
Příprava na menší chirurgické zákroky a na operace. Pokud má pacient podstoupit plánovaný chirurgický zákrok (vč. vytržení zubu) nebo operaci, musí oznámit příslušnému lékaři, že užívá Warfarin. Následně je nutná speciální předoperační příprava, vedená nejlépe internistou, příp. praktickým lékařem, kdy je Warfarin určitý časový úsek před operací i po operaci vysazen a v této době nahrazen nízkomolekulárním heparinem. Probíhá-li příprava na operaci ambulantně, je nutné zajistit aplikaci LMWH (např. zacvičením pacienta, příbuzného či jinak). V případě akutní operace je nutno hodnoty INR a APTT upravit na příslušné normy. V případě úrazu (i malého) hrozí závažné krvácení, proto musí pacient neprodleně vyhledat lékaře. Na účinek, a tím i vedlejší nežádoucí projevy Warfarinu, má vliv řada okolností. Mezi nejvýznamnější faktory patří jiné léky a potrava. Nejčastější příčinou selhání antikoagulační léčby nebo naopak její nadměrné účinnosti bývá změna dietního režimu, dietní chyby a souběžná léčba, resp. její změny. Účinek Warfarinu (který se odráží v hodnotě INR) může být oslabován nebo zesilován některými současně užívanými léky. Nejčastější léky zvyšující účinek Warfarinu: nesteroidní antiflogistika (NSA), tramadol, fluvastatin, lovastatin, simvastatin, amiodaron, propafenon a další. V praxi jsou pro nás nejobávanější některá analgetika a antirevmatika, která pacient často užívá, aniž ví, že mohou způsobit zesílení účinku Warfarinu a vést ke krvácení. Nejčastější léky snižující účinek Warfarinu: barbituráty, carbamazepin a další. Protože Warfarin inhibuje koagulační faktory, jejichž tvorba je závislá na vitaminu K, je jeho účinek ovlivňován právě konzumací potravin, čajů a vitaminových doplňků s vysokým obsahem vitaminu K. Byla zjištěna řada potravin, které snižují účinek Warfarinu. Obsah vitaminu K v rozličných potravinách značně kolísá (viz tabulka). Jeho obsah je vysoký především v listové zelenině nebo ve tkáních, v nichž je vitamin K zpracováván. Zatím nejsou k dispozici jednoznačné závěry, ale dá se říci, že vyšší obsah vitaminu K než 250 µg/den může významně ovlivnit účinek Warfarinu, zvláště je-li tento přívod zajišťován pravidelně. Obsah vitaminu K v některých potravinách (uvedeny jsou pouze potraviny s vyšším obsahem než 200 µg/100 g): Potraviny Vitamin K (µg/100 g) brokolice syrová 130 200 brokolice vařená 270 celer (lodyha) 300 fenykl 240 kapusta listová 817 kopr 400 kuře (maso/srdce) 300/720 květák 170 300 olivový olej 200 400 pažitka 380 petržel nať 620 700 pšenice naklíčená 350 řeřicha 57 300 salát hlávkový 120 200 sojová mouka 200 sojový olej 193 542 špenát 335 500 zelený čaj 712 15
zelí červené 15 300 zelí kysané 62 1540 Základem diety při léčbě Warfarinem je především nemít denní ani sezonní výkyvy. Dlouhodobě zavedené dietní návyky zabezpečují stabilní úroveň antikoagulační léčby (nesmí ale obsahovat příliš vysoký přísun potravin s vitaminem K). 6. Ošetřovatelská péče (se zaměřením na pacienta s prokázanou plicní embolií na standardním interním oddělení) 6.1 Povinnosti sestry při příjmu pacienta Pacient s plicní embolií je přijímán dle rozhodnutí lékaře na standardní jednotku interního oddělení nebo na interní JIP. Lůžko, na kterém pacient leží, by mělo být vybaveno centrálním přívodem kyslíku. Při příjmu pacientovi ihned změříme saturaci hemoglobinu kyslíkem (SaO 2 ) bez kyslíku a pokud je pod 90 % nebo pokud je pacient subjektivně dušný, dáme mu inhalovat kyslík průtokem cca 5 l/min. Na standardním oddělení je běžná oxygenoterapie kyslíkovými brýlemi, ale pokud pacient dýchá ústy, podáme kyslík maskou. Vhodnější je inhalace zvlhčeného kyslíku. Zajistíme periferní žílu flexilou pro případ podávání léků i.v. (i v případě, že zrovna žádná i.v. medikace není ordinována; vždy může totiž dojít k náhlému zhoršení stavu). Většinou má pacient zajištěnou flexilu již před příjmem na oddělení. Neprodleně splníme ordinace týkající se zahájení antikoagulační léčby. Jsou-li ordinovány odběry na trombofilní markery, odběr musí být proveden před zahájením antikoagulační terapie, avšak v žádném případě nesmí (bez souhlasu lékaře) oddálit její zahájení. Dle ordinace v dekursu připravíme odběry na koagulaci, příp. na kontrolní troponin. První odběr na APTT (a rovněž na 2. troponin) se provádí nejdřív za 6 hodin po zahájení plné heparinizace. Je vhodné si hned při příjmu všimnout především těchto laboratorních výsledků: APTT, INR, troponin, D-dimery, NT-proBNP a všech ostatních, které výrazně vybočují z normy. Dle ordinace napojíme pacienta na telemetr. Není-li monitorace ordinována a u pacienta se projevuje dušnost, hypotenze tachykardie či jiné kardiální potíže, domluvíme se s lékařem, zda monitorace skutečně není nutná. Dušnost se zmírňuje ve Fowlerově poloze. Pacienta poučíme o nutnosti dodržovat klidový režim na lůžku, pokud zvládne, může chodit na WC. Přestože na našem oddělení je WC na každém pokoji, zvláště u mužů je zpočátku vhodnější vyprazdňování na lůžku do močové lahve. Z důvodu klidového režimu pacient musí mít na dosah pití. Má-li pacient kromě plicní embolie také flebotrombózu žil dolní končetiny (příp. horní končetiny), změříme obvody DKK (příp. HKK) krejčovským metrem. Obvody měříme v nejsilnějším místě stehen a lýtek, pro přesnost dalších měření vyznačíme v místech prvního měření na kůži čárky lihovým fixem. Další měření obvodů provádíme většinou za 2 3 dny, každodenní měření obvodů není nutné (pokud to lékař přímo nevyžaduje). Změřené obvody musí být zapsané v dekursu. Vždy provedeme bandáže DKK. Jestliže je jedna dolní končetina postižená hlubokou žilní trombózou, je zde nutná vysoká bandáž (při vysoké lokalizaci trombózy až do třísel). DKK dáme do zvýšené polohy (elevace) a postiženou dolní končetinu můžeme dát do korýtka. 16
Je-li hluboká žilní trombóza lokalizovaná na horní končetině nebo ve v. subclavia, provedeme vysokou bandáž postižené HK a tu šetříme (na ní neodebíráme krev, nenapichujeme flexily, neaplikujeme injekce, neměříme TK). Postiženou HK můžeme podložit polštářem. Podrobněji o kompresivní terapii pojednáme níže. Je-li pacient ve špatném stavu, je vhodné zavést PK (permanentní močový katetr), což zjednodušuje naši péči o vyprazdňování a v indikovaných případech umožní přesně měřit bilanci tekutin. Jestliže má pacient sníženou pohyblivost a soběstačnost, opatříme lůžko jednou nebo dvěma postranicemi, pokud postranice odmítá, necháme si podepsat edukační záznam (v případě rizika pádu je žádoucí, aby pacient po poučení sestrou podepsal edukační záznam vždy). U diabetiků si musíme dávat pozor, kolik jídla snědí (vzhledem ke zhoršení zdravotního stavu), aby u nich při původních dávkách inzulinu nebo PAD nevznikla hypoglykemie. Většinou lékař ordinuje kontroly KC, v případě potřeby přeměříme KC glukometrem. Sledujeme a aktivně se dotazujeme na subjektivní potíže pacienta: dušnost, bolesti na hrudi, palpitace (bušení srdce) apod. 6.2 Ošetřovatelská péče v následném období (po slnění bezprostředních povinností) Odběr na koagulaci provádíme vždy z končetiny, ve které nekape infuze s heparinem. U plicní embolie pravidelně měříme a zapisujeme do dekursu SaO 2, většinou každé ráno, v indikovaných případech nebo při zhoršení stavu častěji. Frekvenci monitorace SaO 2 zpravidla lékař neurčuje. Většinou jsou ordinovány kontroly TK 1 3 denně. Masivnější nebo narůstající plicní embolie se může manifestovat hypotenzí, tachykardií nebo velmi obávaným kardiogenním šokem (ten se na standardním oddělení vyskytuje vzácně, avšak má téměř 100% úmrtnost i přes rychlou dostupnost komplexní intenzivní a resuscitační péče). Kardiogenní šok se projevuje hypotenzí, tachykardií, dušností, TK se rychle stává neměřitelným a P nehmatným, SaO 2 se postupně stává neměřitelnou, nastupuje akrální cyanóza, zhoršuje se stav vědomí. V případě zjištění známek kardiogenního šoku musíme neprodleně informovat lékaře. Z telemetru můžeme pacienta odpojit pouze se svolením lékaře. Bandáže DKK musí být přiloženy stále, musíme je pouze obnovovat, aby byly funkční. Má-li pacient hlubokou žilní trombózu DKK, bandáže sundáváme pouze na velkou vizitu a při měření obvodů, příp. pokud chce končetiny vidět lékař. Před propuštěním domů je nutné pacienta poučit, že bandáže musí používat dlouhodobě, musí být schopen si sám bandáže správně přiložit, v opačném případě zacvičíme příbuzného nebo pacienta informujeme o možnosti pořízení speciálních elastických punčoch (v lékárně). Postupné rozvolňování klidového režimu určuje lékař. Provádíme krevní odběry a připravujeme pacienta na ordinovaná vyšetření dle zásad uvedených v předchozích kapitolách. Sledujeme krvácivé projevy (viz výše). Pokud lékař rozhodne o ukončení kontinuální infuze s heparinem, můžeme zpravidla zrušit další odběry na APTT, pokračují pouze odběry na INR, většinou již není nutná flexila. Jakmile je pacient schopen edukace, edukujeme jej o Warfarinu, předáme mu edukační leták a necháme si podepsat edukační záznam. 6.3 Kompresivní terapie 6.3.1 Indikace kompresivní terapie flebotrombóza jiné trombotické a embolické stavy, např. plicní embolie, AIM ulcus cruris 17
varixy DKK jako prevence trombembolické nemoci u dlouhodobě ležících pacientů, před operací a po operaci lymfedém, flebedém, flebolymfedém a další. 6.3.2 Absolutní kontraindikace dekompenzované chronické srdeční selhání nebo akutní srdeční selhání (s plicním edémem) krev by se vytlačila k srdci a srdeční selhání by se prohloubilo septická flebitis phlegmasia coerulea dolens periferní neuropatie DKK krevní tlak v periferních tepnách končetin pod 80 torrů alergie na obvazový materiál (v současné době existují nealergizující obinadla) secernující chronická rána není kontraindikací kompresivní terapie. 6.3.3 Relativní kontraindikace ischemická choroba dolních končetin (ICHDKK) je nutno rozhodnout individuálně a vždy se poradit s lékařem u erisypelu (růže) je kompresivní terapie kontraindikována přibližně v počátečních pěti dnech léčby, poté je již nutná, neboť je tendence k sekundárnímu lymfedému. 6.3.4 Účinky komprese zúžení dilatovaných žil zlepšení domykavosti žilních chlopní zrychlení toku krve protizánětlivý účinek posílení svalové pumpy. 6.3.5 Rozdělení kompresivních obinadel krátkotažná obinadla mají vysoký pracovní a nízký klidový tlak. Jsou indikována pro akutní stavy, např. flebotrombóza, bércový vřed žilního původu. dlouhotažná obinadla a kompresivní punčochy mají vysoký klidový a nízký pracovní tlak. Jsou vhodná pouze pro chronické stavy, např. po zhojení bércového vředu, dlouhodobě po flebotrombóze. Pracovní tlak naměříme při zapojení svalové pumpy, kdy se svaly opřou o obinadlo. Klidový tlak je tlak, který vytváří obinadlo na relaxovaný sval. 6.3.6 Hlavní zásady přikládání kompresivních obinadel ráno před svěšením DKK přikládat na řádně ošetřenou končetinu obinadlo nakládat na elevovanou DK v oblasti kotníku a Achillovy šlachy vypodložit duté prostory oproti kosti vatou nebo molitanovými inlejemi pro dosažení rovnoměrného tlaku obinadla používat bavlněné návleky na ochranu kůže pod bandáží bandážování by mělo začínat od prstů a končit nejméně 10 cm nad místem poškození žilního systému aby byla dobře překrytá pata, je lepší začít otočky od paty a pak pokračovat na prsty a nahoru po 2 cm (Fišerova technika) otočky by se měly překrývat o 2/3 největší tlak obinadla je na patě a prstech, stoupáním nahoru tlak snižujeme 18
při bandáži stehna má být obinadlo širší než 12 cm konce obinadel nezakládáme pod otočky, ale přilepujeme, aby nedošlo k otlakům kůže a aby bandáž lépe držela používat hydratační krémy na kůži pod bandážemi pacient s bandážemi by měl pokud možno chodit dobře naložená bandáž vydrží 2 3 dny. Venotonika mají oproti kompresivní terapii pouze podružný efekt. Pacient má nárok na nové kompresivní punčochy každých 6 měsíců od praktického lékaře. 6.3.7 Nejčastější chyby bandáž jen na postiženém úseku končetiny nízký tlak bandáže v oblasti kotníků a vysoký tlak v oblasti kolen nezabandážovaná pata příliš silně naložené dlouhotažné obinadlo tvoří na DKK otlaky a deformity, může poškodit kůži a způsobuje pacientovi bolest. Obrázek 11 ukázky kompresivní terapie (zdroj: http://cz.hartmann.info) 7. Ošetřovatelské diagnózy u pacienta s plicní embolií a flebotrombózou DKK V českém ošetřovatelství uplatňujeme nejčastěji určování ošetřovatelských diagnóz dle NANDA taxonomie II (prezentované v ČR Marečkovou v roce 2006). Ošetřovatelské diagnózy rozlišujeme na aktuální, které jsou trojsložkové a potenciální, které jsou dvojsložkové. Pro definování aktuální ošetřovatelské diagnózy používáme strukturu PZF, která se skládá z těchto složek: P (problém) představuje název aktuálního ošetřovatelského problému, Z reprezentuje určující znaky (symptomy, příznaky) a F označuje související faktory (etiologie, příčina). Pro definování potenciální ošetřovatelské diagnózy používáme strukturu PRF, kdy P představuje název potenciálních ošetřovatelského problému, a RF jsou první písmena slov rizikové faktory. U pacienta s plicní embolií, příp. flebotrombózou můžeme nalézt následující aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy (seřazené podle priorit): P: porušená výměna plynů Z: tachykardie, hyperkapnie, neklid, hypoxie, zmatenost, dyspnoe, nefyziologické hodnoty arteriálních krevních plynů, hypoxémie, abnormální arteriální ph, F: nerovnováha mezi ventilací a perfuzí (části plicního parenchymu nejsou následkem embolie prokrvené, avšak mohou být ventilované). P: neefektivní tkáňová perfuze kardiopulmonální Z: tachypnoe, zapojení pomocných dýchacích svalů, nefyziologické hodnoty krevních plynů, bolest na hrudi, dyspnoe, tachykardie F: porušení a mechanická redukce arteriálního řečiště (embolie plicnice), nepoměr ventilace a perfuze (části plicního parenchymu nejsou následkem embolie prokrvené, avšak mohou být ventilované). 19
P: strach Z: tachykardie, tachypnoe, zvýšené pocení, zvýšené pocení, změny TK F: náhlé zhoršení zdravotního stavu (při plicní embolii), dušnost, bolest P: akutní bolest (na hrudi) Z: sdělení nebo označení bolesti, pacient je soustředěný na sebe, zúžená pozornost, rozrušené chování F: poškozující agens tělesné (plicní embolie) P: riziko poškození RF: léčebné procedury (plná heparinizace, klidový režim), abnormální krevní profil (léčbou navozený hypokoagulační stav) P: riziko infekce RF: invazivní procedury (zavedený centrální žilní katetr) P: intolerance aktivity Z: odchylky tepové frekvence nebo krevního tlaku při fyzické aktivitě, arytmie nebo ischemie dle EKG, námahová dušnost, únava, vyčerpanost nebo slabost při námaze F: nerovnováha mezi potřebou kyslíku a jeho dodávkou (následkem plicní embolie), pobyt na lůžku (nutný klidový režim na lůžku). P: zácpa Z: změna v běžném vyprazdňování střeva, vzedmuté břicho, pacient udává bolest při defekaci, jeho frekvence vyprazdňování stolice je snížena, bolest břicha, pacient není schopen se vyprázdnit, F: nedostatečná tělesná aktivita (nutný klidový režim na lůžku), nedávná změna prostředí (hospitalizace). P: deficitní znalost (o pohybovém/klidovém režimu, o zásadách při léčbě Warfarinem) Z: hovoří o nedostatečné znalosti, nepřesně dodržuje zásady léčebného režimu, F: nedostatek orientace v nové, problematické záležitosti a nedostatek zkušeností, mylný výklad informací nebo instrukcí, nezájem učit se nové poznatky, neobeznámenost se zdroji informací (brožury, letáky ). 20