MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sociálních studií DIPLOMOVÁ PRÁCE Vnitřní obraz hraniční poruchy osobnosti Autor: Michal Hlavsa Vedoucí práce: prof. PhDr. Vladimír Smékal CSc. B R N O 2 0 0 7
Prohlašuji, že jsem vypracoval diplomovou práci samostatně pod vedením prof. PhDr. Vladimíra Smékala CSc. a s použitím uvedené literatury. V Brně dne 15.května 2007 Michal Hlavsa 1
PODĚKOVÁNÍ Rád bych poděkoval panu prof. PhDr. Vladimíru Smékalovi CSc. za jeho příjemný přístup při vedení diplomové práce a četné užitečné připomínky při jejím zpracovávání. Také bych rád poděkoval všem pacientkám, které byly ochotné hovořit o vlastním životě. Velké poděkování patří také všem psychologům a lékařům, kteří mi pomáhali při sjednávání rozhovorů s pacientkami a velkou měrou napomohli, aby tato diplomová práce mohla vzniknout. 2
Rád bych také poděkoval Mgr. Václavu Maněnovi a PhDr. Martině Chrzové za technickou pomoc při tvorbě práce. S láskou a poděkováním za podporu věnuji Janě. 3
OBSAH I. Úvod 5 II. Teoretická část 6 1. Obraz nemoci 6 2. Hraniční porucha osobnosti 7 2.1. Osobnosti 7 2.2. Porucha 8 2.3. Porucha osobnosti 8 3. Obraz poruchy osobnosti v MKN-10 a DSM IV 9 4. Historie 13 5. Vznik a vývoj hraniční poruchy osobnosti 16 5.1. Vývojový model M. Mahlerové 16 5.2. Vývojový model M. Kleinové 18 5.3. Vývojový model O. Kernberga 19 6. Specifika hraničního self 22 6.1. Obranné mechanismy 23 6.2. Štěpení Splitting 24 6.3. Projektivní identifikace 25 6.4. Psychotické obrany 25 7. Vnější projevy u hraniční poruchy osobnosti 26 7.1. Suicidální a (para)suicidální jednání 26 7.2. Agresivní chování 28 4
7.3. Impulsivní chování 28 7.4. Identita 29 8. Vnitřní obraz poruchy 29 8.1. Agresivita v prožívání 30 8.2. Rozptýlená identita 31 8.3. Prázdnota 32 8.4. Impulsivní emotivita 33 8.5. Hypomanické prožívání 34 8.6. Nepravá depresivita 35 8.7. Úzkost 35 8.8. Psychotické prožívání 36 8.9. Schéma vnitřního obrazu hraniční poruchy osobnosti 37 8.10. Pocitový strom u hraničních osobností (Röhr, 2001) 38 8.11. Prožívání vztahů 41 9. Obraz hraniční poruchy v diagnostice a terapii 42 9.1. Diagnostika hraniční poruchy 42 9.2. Diferenciální diagnostika hraniční poruchy osobnosti 47 9.3. Terapie hraniční poruchy osobnosti 49 III. Cíl diplomové práce 57 IV. Empirická část 58 1. Výzkumný soubor 58 2. Metodika výzkumu 58 2.1. Metody získávání dat 58 2.2. Analýza dat 67 V. Diskuze 86 VI. Závěr 93 VII. Literatura 94 Příloha 5
I. Úvod Práce se zabývá lidmi s diagnózou hraniční poruchy osobnosti. Důraz je kladen na jejich vnitřní prožívání a vnímání okolního světa a zejména vztahového světa. Porozumění vnitřnímu obrazu poruchy, které si tato práce klade za cíl, by mohlo zlepšit i porozumění pacientům, kteří ji každodenně zažívají. Zároveň by také mohlo vnést nový pohled na patologické i salutogenetické faktory v životě pacienta i v terapii. Vnější projevy člověka jsou často jen odrazem jeho vnitřního prožívání, do kterého se proniká s obtížemi a nepřímo. Často můžeme jen usuzovat na konkrétní motivaci, city či myšlenkové pochody člověka. Porozumění pacientovu vlastnímu stavu, vidění jeho stavu jeho vlastníma očima - do tohoto světa můžeme jenom nahlížet a zprostředkovaně na něj usuzovat dle vnějších projevů a chování. Co se však skutečně odehrává v duši resp. v psychice člověka, nám zůstane záhadou. Částečně by nám však mohlo pomoci, když se člověk rozhovoří o sobě samém. V současné době se píše o velkém a stále rostoucím zastoupení hraniční poruchy osobnosti mezi populací a uvádí se 10-14% celkové populace a až 30% populace psychiatrických pacientů (Faldyna). Naproti tomuto faktoru zůstává realitou, že se diagnóza v praxi stanovuje poměrně zřídka a s nemalou dávkou opatrnosti. V MKN-10 je porucha vedena pod kategorií F60.3. jako součást emočně nestabilních poruch osobnosti a v DSM-IV je charakterizována diagnózou II. osy, vystihující patologii osobnostního vývoje s možným přidružením prvoosých diagnóz jako dekompenzací či komorbidit. V každém z diagnostických systémů je vedena s poněkud odlišnými kritérii, což může být i částečnou odpovědí na její častější výskyt v mimoevropských podmínkách. Práce si klade za cíl propojit teoretická východiska s životními příběhy pacientů a hledat vzájemné souvislosti či inkoherence. Pomocí polostrukturovaných rozhovorů s pacienty s diagnostikovanou emočně nestabilní poruchou hraničního typu chceme zjistit důležité životopisné údaje, fungování v životě a ve vztazích a zmapovat, co pacienti prožívali a prožívají dodnes a jaké faktory (vlastní či terapeutické) mají příznivý vliv na jejich duševní stav. 6
II. Teoretická část 1 Obraz nemoci Onemocnění těla chápeme v našich zeměpisných podmínkách jako běžnou součást života, se kterou je třeba se nějakým způsobem vyrovnávat. Každého člověka potká v průběhu života mnoho různých nemocí s různým stupněm závažnosti a jejich léčení vkládáme do rukou odborných lékařů. U nemocí těla je vcelku přirozené chápat jejich vznik a léčení jako něco normálního, a to i když jsou chronické, případně celoživotní povahy. Dospěli jsme již dnes do fáze, že přiznáváme různé psychosomatické souvislosti u somatického onemocnění a někteří lékaři se snaží u somatického onemocnění léčit nejen tělo, ale i duši člověka. I duševní onemocnění má vlastní etiologii, příznaky, komplikace a různé způsoby léčby. Stejně tak světová zdravotnická organizace chápe zdraví celostněji, nikoli jen jako nepřítomnost nemoci. Zdraví je stav, kdy je člověku naprosto dobře, a to jak fyzicky, tak psychicky i sociálně. Není to jen nepřítomnost nemoci a neduživosti. (Křivohlavý, 2001). Nemoc se promítá do vnitřní psychické roviny i do roviny vnějšího chování a projevů. Podle tohoto principu pak somatická nemoc způsobuje změnu v prožívání a psychická nemoc se odráží navenek ve specifickém způsobu chování člověka. Vnitřní duševní a duchovní stránka člověka trpícího duševním onemocněním je velmi důležitá, abychom mu porozuměli, pochopili ho a dokázali mu pomoci. Uplatňují se zde jiné léčebné přístupy než u somatických onemocnění, ale porozumění nemoci je ústředním bodem v léčbě somatických i duševních poruch. Právě porozumění nemoci se snažíme hledat v jejím vnitřním obraze. U duševních onemocnění je vnitřní obraz tvořen představami a prožíváním ohledně vlastního duševního utrpení. Vnitřní obraz nemoci je řečeno jazykem současné psychologie mentální reprezentací nemoci, která je tvořena tělesným, psychickým a duchovním vědomím Smékal (2003). Vnitřní obraz nemoci však není uzavřený sám v sobě, ale vchází do interakcí s prostředím a tím vzniká i jeho vnější komponenta popisovaná jako chování, jednání a projevy pacienta. Porozumění vnitřnímu obrazu a jeho odrazům do vnější reality budeme zkoumat v následujících řádcích. 7
2 Hraniční porucha osobnosti Duševní onemocnění, které budeme zkoumat, má lékařsky definovaný název Hraniční porucha osobnosti. Jelikož sám název porucha osobnosti naznačuje obecnější kategorii, nejprve uvedeme charakteristiku samotné poruchy osobnosti a její odlišení od jiných psychopatologických kategorií. 2.1 Osobnost Osobnost jako pojem vyjadřuje jednotu a jedinečnost člověka v jeho vnitřním i vnějším světě. Osobnost je individualizovaný systém (integrace psychických procesů a vlastností, které jednak vznikají socializací (působením výchovy a prostředí), jednak přetvářením vrozených vnitřních podmínek organismu, a determinují a řídí předmětné činnosti jedince i jeho sociální styky (Smékal, 2002). Často je vymezována jako celek duševního života (Hartl, 1993). Dle Alporta (Alprot 1937, in Baštecká 2001) je osobnost vyjádřena jako dynamická organizace těch psychofyzických systémů jedince, které určují jeho jedinečné přizpůsobení se prostředí, a jednak jak Baštecká (2001) pokračuje jednotící jednotu daného jedince. Osobnost má tedy složku interpersonální vztaženou vůči ostatním a složku intrapsychickou, nacházející se uvnitř mysli, duše nebo sebe (Baštecká, 2001). Obě složky osobnosti jsou spojeny v jednotě v celek, který se vzájemně utváří, formuje a vyvíjí. Odrazy vnitřního prožívání mohou být spatřovány navenek ve formě a způsobu chování, a současně přizpůsobování se vnějšímu světu se nezřídka promítá i do prožívání ve světě vnitřním. Zjednodušeně bychom mohli interpersonální složku osobnosti nazvat chováním a intrapersonální prožíváním (Baštecká, 2001). Vnější obraz osobnosti člověka nám je zřejmý z jeho projevů, chování a jednání, naopak vnitřní obraz osobnosti bývá ukrytý, i když se někdy více, někdy méně promítá do vnější reality. Jelikož jsme uvedli, že vnitřní obraz se částečně přibližuje prožívání, lze ho zachytit pouze zprostředkovaně za pomoci různých technik, v porovnání s vnějším obrazem, který můžeme spatřit v jeho zřejmosti a jasnosti v chování člověka. 8
2.2 Porucha Termínem porucha označujeme problém, který na rozdíl od jiných diagnóz dává tušit hlubší rovinu s celkovým narušením fungování. V MKN-10 je termín porucha uváděn ve spojitosti s termíny nemoc a onemocnění. Porucha není přesný termín, ale užíváme ho zde pro označení existence klinicky rozpoznatelného souboru příznaků nebo chování, který je ve většině případů spojen s pocitem tísně a narušením funkcí (MKN-10, 1992). 2.3 Porucha osobnosti Porucha osobnosti je poté převedením poruchy hlubšího fungování do psychologického konstruktu osobnosti člověka. Pacient se takto pohybuje ve sféře nemoci a onemocnění nikoli na rovině určitých životních oblastí či situací, ale v rovině již dříve uvedené celistvosti a jedinečnosti člověka. Mezinárodní klasifikace duševních nemocí 10. revize je uvádí jako hluboce zakořeněné a přetrvávající vzorce chování, projevující se jako neměnné odpovědi na široký rozsah osobních a sociálních situací (MKN-10, 1992).. Pokud vnímáme normalitu jako společensky běžnou, přijímanou formu fungování v dané kultuře, porucha osobnosti pak značí extrémní nebo významné odchylky od způsobů, kterými průměrný člověk v dané kultuře vnímá, myslí, cítí a zvláště utváří vztahy k druhým (MKN-10, 1992). Hluboká zakotvenost poruchy osobnosti, často se vyskytující se základem v dětství, má (bez léčení) tendenci ke stabilitě v čase i v projevech a ve znovu se opakujících vzorcích. Takové vzorce chování mají tendenci být stabilní a zahrnovat různé oblasti chování a psychologických projevů (MKN-10, 1992). Navzdory dlouhodobé stabilitě poruch osobnosti může pod vlivem vnějších (změna zaměstnání, partnerská krize apod.) či vnitřních faktorů (např. vstup do další vývojové etapy) docházet ke změnám, a zde poté hovoříme o kompenzaci či dekompenzaci osobnosti. Poruchy osobnosti zahrnují odchylky různých psychických funkcí, jejich koordinace a integrace, které vedou k odlišnému způsobu prožívání, uvažování a chování (Vágnerová, 2004). Porucha osobnosti se poté projevuje jako kterákoli změna osobnosti na rovině interpersonální i intrapersonální. Člověk trpící poruchou osobnosti takto vytváří její vnitřní a vnější obraz. 9
3 Obraz poruchy osobnosti v MKN-10 a DSM IV Klasifikační a diagnostické manuály se snaží vymezovat a klasifikovat duševní onemocnění z více hledisek. Ve svých kritériích poté volně kombinují vnější příznaky a vnitřní prožívání pacienta s cílem získat ucelené kategorie pro orientaci a indikaci léčby. Poruchy osobnosti, mezi něž patří hraniční porucha osobnosti, zaujímají kapitolu F 60 F 62 v Mezinárodní klasifikaci duševních nemocí, přičemž mezi hlavní poruchy osobnosti dle klasifikace F 60 patří: F 60.0. Paranoidní porucha osobnosti F 60.1. Schizoidní porucha osobnosti F 60.2. Disociální porucha osobnosti F 60.3. Emočně nestabilní porucha osobnosti F 60.30 Impulzivní typ F 60.31 Hraniční typ F 60.4. Histrionská porucha osobnosti F 60.5. Anankastická porucha osobnosti F 60.6. Anxiózní porucha osobnosti F 60.7. Závislá porucha osobnosti F 60.8. Jiné poruchy osobnosti F 60.9. Porucha osobnosti nespecifikovaná (Smolík,1996) 10
DSM IV řadí hraniční poruchu osobnosti do diagnóz II. osy, vystihující patologii osobnostního vývoje, tedy poruchy osobnosti s možným přidružením prvoosých diagnóz jako dekompenzací či komorbidit. Do hlavních diagnóz II. osy patří: Paranoidní porucha osobnosti Schizoidní porucha osobnosti Schizotypní porucha osobnosti Asociální porucha osobnosti Hraniční porucha osobnosti Histriónská porucha osobnosti Narcistická porucha osobnosti Vyhýbavá porucha osobnosti Závislá porucha osobnosti Obsedantně- kompulsivní porucha osobnosti Porucha osobnosti dále nespecifikovaná Mentální retardace (Smolík, 1996) 11
Hraniční porucha osobnosti v MKN-10 a DSM IV Podle MKN-10 tedy patří hraniční porucha osobnosti do kategorie Emočně nestabilní poruchy osobnosti (F 60), a sice do podkategorie Hraniční typ (F 60.3). Pro její klasifikaci dle MKN- 10 musí být splněna následující kritéria: A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti B. Musí být splněny nejméně tři příznaky z kritérií pro F 60.3: a) tendence jednat neočekávaně, bez uvážení důsledků b) tendence k nesnášenlivému chování, ke konfliktům s ostatními, obzvláště tehdy, když je impulzivní chování někým přerušeno nebo kritizováno c) sklon k výbuchům nebo zuřivosti; neschopnost kontrolovat následné explozivní chování d) obtíže se setrváním v jakékoliv činnosti, která nenabízí okamžitý zisk e) nestálá a nevypočitatelná nálada C. Musí být přítomny alespoň dva z následujících příznaků: a) narušená a nejistá představa o sobě samém, o cílech a vnitřních preferencích, včetně sexuálních b) sklon k zaplétání se do intenzivních a nestálých vztahů, které často vedou k emočním krizím c) přehnaná snaha vyhnout se odmítnutí d) opakované nebezpečí nebo realizace sebepoškození e) chronické pocity prázdnoty (Smolík, 1996) 12
V americkém statistickém manuálu DSM IV je hraniční porucha osobnosti popisována pomocí následujících diagnostických kritérií pro poruchu celkového fungování osobnosti: 1. Trvalé a nápadné projevy nestability v interpersonálních vztazích, v sebehodnocení, emocích a kontrole impulsů 2. Objevuje se v různých souvislostech 3. Porucha je vymezena nejméně pěti z následujících znaků: horečné úsilí vyhnout se reálnému nebo domnělému odmítnutí nestálé a intenzivní meziosobní vztahy, charakteristické střídáním nadměrné idealizace a znehodnocování (devalvace) poruchy identity trvalé a zřetelně narušené, nestálé sebehodnocení nebo představy o sobě impulzivita nejméně ve dvou potenciálně sebepoškozujících oblastech např. utrácení, sexualita, abúzus látek, bezohledné řízení vozidla, záchvaty vlčího hladu opakované suicidální tendence, pokusy, hrozby nebo sebepoškozující jednání emoční nestabilita vlivem výrazně reaktivní nálady, např. intenzivní epizodická dysforie, podrážděnost nebo úzkost trvající obvykle několik hodin, výjimečně i několik dnů chronické pocity prázdnoty zbytečně intenzivní rozhněvanost nebo ztráta kontroly nad hněvem, např. časté projevy zlosti, opakované rvačky přechodné a se stresem související vztahovačné představy nebo těžké disociační příznaky. (Smolík, 1996) Odlišné vymezení v DSM IV a v MKN 10 může vliv i na diagnostikování poruchy v americkém a evropském prostředí. V Evropě se hraniční porucha osobnosti diagnostikuje daleko méně často nežli v americkém prostředí, k čemuž mohlo do značné míry přispět i její jiné vymezení, a také fakt, že v americké literatuře a diagnostice se vyskytuje již 30 let, zatímco do evropského diagnostického manuálu MKN-10 byla zařazena až po poslední revizi od roku 1993. 13
4 Historie Určitá specifika a projevy u hraniční poruchy osobnosti jsou z historických pramenů známy již z dob dávno minulých, a to jak ve velmi rané lékařské literatuře, tak v literatuře velkých filosofů jakými byli Homér, Hippocrates či Areteus. Ačkoliv v žádném z dávných spisů není uváděna tato porucha jako jednotlivý název pro určitý souhrn psychických faktorů, zmiňují se tito autoři o osobách, u nichž jsou nápadné intenzivní protichůdné a navzájem cyklující nálady. Bývají zmiňovány psychické stavy jako euforie, podrážděnost či deprese. S rozvojem psychiatrie jsou tyto syndromy nadále rozpracovávány a studovány. Různé projevy hraniční poruchy osobnosti byly zpočátku zahrnovány pod různé termíny, až v průběhu času vznikl samostatný termín pro tuto poruchu osobnosti. Bonet zmiňuje termín folio maniaco-melancholie. Dále pak Bullinger a Jean-Pierre Falret v dlouhodobé studii z roku 1854 zabývající se osobami se suicidální historií uvádějí, že velká část pacientů trpěla depresí, která se střídala s obdobími podrážděnosti, hněvu, ale také nadnesenosti i běžného normálního ladění. Emoční nestabilitu pacientů, u kterých rychle cykluje láska v nenávist, sympatie v odpor a touha v odmítání popisuje Jean Falret (1890) jako folie histerique. Pod pojem Manio-depresivní zahrnoval Emil Krapelein (1896) určité projevy hraniční poruchy osobnosti: impulzivitu, nestabilní vztahy, nepřiměřenou afektivitu a sebepoškozování. První, kdo se pokusil o vymezení hraniční poruchy osobnosti, byl Adolf Stern roku 1938. Tehdy zaznamenal rozšiřující počet pacientů, kteří nebyli zařaditelní do standardních neurotických ani psychotických kategorií duševního onemocnění. Stern takto zavedl pojem hraniční skupina neuróz, kterou vymezuje od pravých neuróz deseti kritérii, mezi něž patří nepřiměřená hypersenzitivita, psychická a somatická rigidita, masochismus, somatická úzkost, mechanismus projekce, potíže s testováním reality, narcismus (současná idealizace a devalvace analytika). Knight (1953) při popisu pacientů s hraniční poruchou osobnosti podtrhuje důležitost slabosti ega při výskytu této poruchy. Slabost ega je dodnes jedním z hlavních kritérií, jejíž síla je určující pro zařazení do kategorie neurózy, hraničního stavu či stavu psychotického. Deutschová (1942) přidává prvky depersonalizace, narcistické identifikace s druhými, ochuzenost objektivních vztahů a zakrývání všech agresivních tendencí lehkou roztomilostí. Tento fenomén by korespondoval s taktilními vzorcem mezilidských vztahů, který může být spojován s Gundersonovým pojmem kompulzivní sociability. 14
Schmideberg (1947) popisuje charakteristiky jako neschopnost tolerovat řád, tendenci k překračování různých pravidel a sociálních norem, celkový chaotický životní styl a malou schopnost navázat emoční kontakt. Rado (1965) zavádí pojem extraktivní porucha s projevy netrpělivosti, netolerance, podrážděnosti, hněvu, hédonismu, parazitismu a touhy po afektivitě. Esser a Leader (1965) u své hysteroidní poruchy doplňují popis o chaotické nenaplněné vztahy, emoční problémy v raném dětství a problémy s chaotickým fungováním v oblasti sexuality. Grinker, Werible a Drye (1968) nově uvádí absenci konzistentního prožitku identity a přítomnost deprese. Také rozdělují hraniční symptomatiku do čtyř oblastí pohybujících se v kontinuu mezi neurózou a psychózou na čtyři subtypy: hraniční psychózu, jádrový hraniční syndrom, adaptivní a afektivně oploštělé stažení se a hraniční neurózu. Grinker je také autorem dodnes užívaného pojmu pro nepravé self hraniční organizace osobnosti as-if. Otto Kernberg (1975) vymezuje hraniční organizaci osobnosti z psychoanalytického pohledu teorie objektivních vztahů (Kleinová, Fairbairn, Winnicott a Mahlerová). Popisuje zařazení poruchy do vývojově ohraničené rané fáze a zmiňuje obranný mechanizmus štěpení splitting, kterým dochází k dělení všech obrazů sebe i okolí na dobré a špatné bez přechodového či středního stavu. Ohledně schopnosti kontrolovat impulzivitu Kernberg navazuje na Hartmannovu koncepci neutralizace jako neschopnost odložit vybití emočních impulzů. Právě neschopnost neutralizace, odložení emoční impulsů - obzvláště agrese - pak vede často k sebedestruktivnímu či agresivnímu chování, které se projevuje v mnoha oblastech a často ovlivňuje také blízké vztahy člověka, včetně sexuálních. Gunderson (1984) popisuje klinické projevy hraničních pacientů při léčbě a uvádí další faktory poruchy v úsilí ji diferenciálně vymezit. K sebedestruktivnímu chování a intezivním vztahům přidává také strach z opuštění a paniku ze samoty, hypersenzitivitu a zkreslené vnímání a myšlení, zejména ve vztahové oblasti. Roku 1976 také s Kolbem vypracoval Diagnostické interview hraničních osobností, které slouží jako nástroj pro diagnostiku této poruchy. Robbinsen (1983) se zabýval koncepcí primitivní organizace osobnosti navazující volně na psychoanalytický pohled a snaží se propojit teoretická východiska s praktickými zkušenostmi. Samotná charakteristika Robinsonovy primitivní organizace se objevuje ve třech základních a třech odvozených oblastech. Do základních řadí: chybění osobní integrace (mechanismus štěpení, difuze identity, neschopnost prožívat ambivalenci), a dále senzomotorické-afektivní myšlení. 15
To se projevuje nutnou kontrolou a pozorností směřovanou na vnější prostředí spojenou s neschopností uvědomovat si vlastní prožívání. Poslední základní kategorií je neschopnost rozpoznávat a držet vlastní emoce. Přicházejí velké výkyvy emotivity v porovnání s běžným standardem (velká agrese, deprese, hypomanie, apod.). Do odvozených charakteristik řadí: a) symbiotickou adaptaci, kde namísto dobře diferencovaných vztahů se pacienti vyskytují ve dvou formách symbiotického vztahu, kde druhý slouží jako objekt pro projekci vlastních negativních pocitů a zároveň jako zdroj pro poskytování dobrých pocitů o vlastní osobě; b) dlouhodobou destruktivitu, která je považována za fungování přírodních zákonů společnosti; a jako poslední do kategorie odvozených charakteristik spadá c) absence stálosti sebe a objektů se značnou dezorientací. Nejistota v běžných situacích je zde přirozeným stavem fungování bez schopnosti předpokládat vývoj. Robbinsen se při léčbě pacientů zabýval tvorbou a interpretací významu pacientových obsahů a tuto techniku označuje jako kognitivně orientovanou psychoanalytickou techniku. Michael Stone (1980, 1990) je biologicky orientován a podtrhuje vazbu hraniční poruchy na závažné psychické poruchy první osy DSM. Dělí je na subtypy vázané na schizofrenii, afektivní poruchy a organická mozková onemocnění. Theodore Millon (1969) vychází z jiného teoretického konceptu oproti psychoanalytickým koncepcím, a to z teorie sociálního učení. Dle Millona hraniční projevy pocházejí jiných osobnostních rysů s menší závažností, které jsou však posilovány vlivy prostředí. Marscha Linehanová (1993) vychází z Millonova pojetí sociálního učení a zavádí své dialektické pojetí hraniční poruch. Svou metodu pak nazývá dialektickou kognitivně-behaviorální terapií. U hraniční poruchy vymezuje behaviorální vzorce, které se vyskytují v šesti hlavních oblastech: 1) emoční zranitelnost obtíže při zvládání negativních emocí (vlastních i od okolí); 2) sebeznevažování tíhnutí k popírání vlastních emočních odpovědí; 3) neustálé krize sklon k opakujícím se roztržkám, nehodám a negativním událostem obecně; 4) tlumení zármutku potlačování a nadměrná kontrola negativních citových reakcí; 5) aktivní pasivita pasivní styl řešení interpersonálních problémů se snahou o řešení vlastních problémů jinými lidmi (někdy též naučená bezmocnost); 6) zdánlivá kompetence člověk se zpočátku jeví schopnější než ve skutečnosti je. Celkově Linehanová chápe hraniční poruchu jako důsledek fungování dysfunkčních kognitivních schémat s počátkem vzniku v raném dětství. Tento vývojový faktor má společný s psychoanalytickými teoriemi, které vidí vznik poruchy tamtéž. S teoriemi některých autorů (O. Kernberga, J. Gundersona, M. Linehanové a dalších) se ještě blíže seznámíme v následujících kapitolách o projevech, vývoji a možnostech terapie hraničních pacientů. (Faldyna, 2000) 16
5 Vznik a vývoj hraniční poruchy osobnosti Dítě prochází od narození několika stádii, která jsou zásadní pro další vývoj jeho osobnosti jeho self. Většina autorů se shoduje, že závažné psychické onemocnění má základy v raném vývoji do tří let věku dítěte. Obecně je také přijímaný fakt, že čím dříve se vyskytne traumatizující událost s patologickým vlivem na osobnost, tím závažnější psychické onemocnění může vzniknout, obsaženo jako predispozice či zranitelnost v dalším vývoji osobnosti (Říčan a Krejčířová, 2006). 5.1. Vývojový model M. Mahlerové Dítě po narození nemá vlastní ohraničené self, které vytváří až postupem času. Z tohoto důvodu do stádia vytvoření vlastního self jej nahrazuje vlastní self matky. Dítě v tomto stádiu s matkou splývá a vnímá ji i sebe jako jednu osobnost. S postupem času začíná vnímat vlastní tělo, pocity a vlastní tělesné procesy a začíná se ze symbiotického stavu s matkou postupně vydělovat (Vágnerová, 2000). Mahlerová (2006) uvádí následující popis vývoje self : V první fázi života normální artismus se dítě zaměřuje především na uspokojení vlastních primárních potřeb a zároveň již také projevuje zájem o sociální podněty z okolí. Je zde je už schopnost rozlišovat hlas vlastní matky od hlasů jiných osob a vlastní pláč od pláče jiných dětí. V tomto rozlišování poprvé spatřuje sebe samo. V druhé fázi vývojového procesu normální symbióza (2. - 4. měsíc) je dítě stále s matkou zahrnuto v jednom nedělitelném omnipotentním systému, kde stále ještě nedokáže odlišit sebe sama od matky. Změna nastává nástupem třetí fáze proces separace / individuace (4. - 36. měsíc) zde se již vlastní self dítěte postupně vyděluje z nerozlišeného systému matka/dítě. Dítě se potřebuje nejdříve naučit odlišovat matku od sebe sama subfáze diferenciace, zde také intenzivně zkoumá vlastní tělo i tělo matky. Tento proces rozdělujeme na dva po sobě jdoucí stupně, a to diferenciaci a znovupřiblížení. S nástupem lokomoce praktikující subfáze se dítě začíná vzdalovat od matky a opět se k ní navrací. Dítě zde vyžaduje, aby i přes jeho snahu se odpoutat a prozkoumávat vzdálenější okolí byla matka neustále nablízku. Objevují se pocity vyjadřující vlastní schopnost s grandiózními omnipotentními pocity Já jsem, Já to zvládnu apod. 17
V těchto pocitech a vyjádřeních je již patrné vynořující se vlastní self, které však vzhledem ke své slabosti potřebuje ještě dozrát. Jakmile dítě začíná navazovat vztahy k ostatním lidem, svědčí to o vstupu do subfáze znovupřiblížení zde v protikladu k předchozí fázi grandiozní omnipotence dítě zjišťuje vlastní omezení. Dítě zde potřebuje odezvu, pochvalu a obdiv. Vztah k matce začíná být ambivalentní, na jedné straně touží po samostatnosti a zároveň po návratu k matce (když se vzdálí). Poslední subfáze stálost objektu (25. - 36. měsíc) je velmi důležitá pro vytvoření integrovaného obrazu matky ve vlastním psychickém světě. Mentální reprezentace matky zde již zahrnuje její dobré i špatné stránky, jako jednotlivé aspekty jedné osoby. V období kolem třetího roku by mělo být dosaženo celkové individuace a vlastní struktura psychického já dítěte by již měla být zcela vytvořena. Role matky při vývoji dítěte je podtrhována jak z hlediska zdravého vývoje tak i při výskytu pozdější psychopatologie (Mahlerová, Pine, Berganová, 2006). Psychoanalytická koncepce začala jako první popisovat hraniční organizaci osobnosti a dodnes z ní vycházejí mnohé psychoterapeutické školy i diagnostický manuál DSM IV. Psychoanalyticky a psychoadymicky orientovaní autoři se shodují, že hraniční patologie je důsledkem chybného procesu internalizace objektivních vztahů. Teorie objektivních vztahů je založená na potřebě subjektu vztahovat se k objektům. Důležité je zde rozlišovat mezi reálným vztahem k dané osobě a objektivním vztahem, tedy vztahem subjektu k vnitřní reprezentaci dané osoby, která se internalizovala v průběhu vývoje (Mahlerová, Pine, Berganová, 2006). Jak uvádí Fonagy a Target (2005) psychoanalytické teorie objektivních vztahů se zabývají tím, jak strukturální mechanizmy lidské mysli napomáhají procesu internalizace zážitků a zkušeností a vytvoření psychologického modelu interpersonálního světa. Zvláštní pozornost je zde věnována postavám raného dětství a jejich vnitřním reprezentacím, které mají mít formující vliv na další vývoj. Vývojová psychiatrie a psychologie se stále více soustředí na to, jak působí vnitřní reprezentace raných zkušeností s primárními postavami dětství na formování pozdějších vztahů (Fonagy a Target, 2005). 18
5.2. Vývojový model M. Kleinové M. Kleinová zkoumala souvislosti mezi osobnostní strukturou a fungováním raných vztahů mezi dítětem a pečujícími osobami. Na základě vnitřních objektů poté vznikají dle Kleinové duševní struktury. Jelikož vnitřní obrazy rodičů byly u dětí mnohem děsivější nežli sami rodiče, předpokládala takto deformace vnitřních postav rodičů způsobené dětskými agresivními fantaziemi. Charakter těchto fantazií a vnitřních objektů se v průběhu vývoje dítěte mění. V každém stádiu jsou kojencovy fantazie a jeho vnitřní svět ovlivňovány a modifikovány interakcí s prostředím, v němž se kojenec pohybuje ( Fonagy a Target, 2005). M. Kleinová rozlišovala dvě základní pozice fungování lidské psýché. Termín pozice vystihuje konstituční nastavení jedince s tendencí k celoživotní stálosti. Jak uvádí Fonagy a Target (2005) implikuje specifickou konstelaci vnějších a vnitřních objektivních vztahů, fantazií, úzkostí a obran, k níž se jedinec pravděpodobně bude navracet v průběhu celého života. Hlavní dvě pozice dle Kleinové jsou paranoidně-schizoidní a depresivní. V paranoidněschizoidní pozici se jedinec vtahuje k necelým objektům a vztahy k důležitým osobám jsou pak odrazem dvou polarit, které se takto štěpí na idealizované a perzekuující objekty. Dobré a špatné cykluje a často se vyhraňuje ve smyslu, že dobré je idealizováno a špatné se zhoršuje. Každý vnější objekt má aspoň jednu dobrou a jednu špatnou reprezentaci, ale obě jsou pouze částmi a nikoli celým objektem ( Fonagy a Target, 2005). Depresivní pozice by se zde dala považovat za určitou zralost, kde paranoidně-schizoidní stav střídá stav depresivní. Zde vnímá kojenec matku jako celý objekt odpovídající za dobré i špatné zkušenosti. Toto je v rozporu s vnímáním částečných objektů v předchozí fázi. Objevuje se ambivalence, jež umožňuje prožívat vinu z vlastní hostility vůči milovanému subjektu. Zde přichází dle Kleinové depresivní úzkost lišící se od perzekuční úzkosti v paranoidněschizoidním ranějším stádiu. Postup do depresivní pozice vyžaduje schopnost symbolizace a sublimace, která je s ní spojována (Segal, 1957,in Fonagy a Target, 2005). Dosažení depresivní pozice vyvolává úzkost, jež lze dle Biona zvládnout jen ve stádiu paranoidně-schizoidním primitivnějšími obranami např. štěpením a tudíž mysl cykluje mezi oběma pozicemi (Bion, 1957, Fonagy a Target, 2005). Ústředním bodem teorie Melanie Kleinové je koncept projektivní identifikace. Projektivní identifikace se liší od čisté projekce tím, co je promítáno na objekt. U projekce jsou promítány pouze určité vlastnosti a afekty, které jsou chápány jako části objektu a nikoli vlastního self. 19
U projektivní identifikace jsou vlastnímu self připisovány vlastnosti vnímané u objektu a dochází na rozdíl od projekce promítání celých částí self na objekt. U projektivní identifikace je daleko těšnější vztah k objektu, který zastupuje promítané aspekty self (Fonagy a Target, 2005). Hraniční osobnost Popis schizoidně-paranoidní osobnosti M. Kleinové je velmi blízký fungování hraniční osobnosti. Kleinová (2005) uvádí následující popis: v objektivních vztazích převládá štěpení nad vytěsněním, druzí jsou buď idealizováni nebo devalvování. Není přítomné skutečné poznání druhého a vnitřní svět člověka je obsazen pouze částmi objektu jedinec se vyhýbá depresivní pozici, veškerá negativa odsunuje do objektu a necítí žádný opravdový smutek, žal ani vinu převládá projektivní identifikace, druhá osoba je nucena a často vmanipulována přebírat nepřijímané a nepřijatelné součásti osobnosti hraničního jedince 5.3 Vývojový model O. Kernberga Na koncept M. Kleinové volně navazuje O. Kernberg ovlivněný egopsychologií E. Kohuta a vypracovává vlastní teorii. Věnuje se hlavně různým aspektům raného vývoje s návazností na vytváření osobnostní struktury dle dosaženého vývojového stádia v raném věku. Na základě normálního vývoje či nezvládnutí určitých vývojových úkolů konstruuje model psychologické a psychopatologické matrice jako určitého předpokladu či základu umožňující zdravé fungování psychiky v normálním i psychopatologickém smyslu (Boleloucký, 1993). V Kernbergově modelu hrají primární motivační úlohu příjemné a nepříjemné afekty, které vznikají v interakci s lidským objektem (matkou, otcem, blízkými apod.). Na utváření psychické struktury se dle Kernberga podílejí tři složky: sebeobrana, objektivní reprezentace a dispozice k afektivním stavům. Poté kombinace reprezentace self, reprezentace objektu a afektivního stavu vytváří základní jednotky psychologické struktury (Kernberg, 1976, in Boleloucký 1993). Tato psychologická struktura vychází z určitých specifických aspektů, kterými se vyznačuje. Ohledně vývoje afektů Kernberg uvádí, že kojenec se rodí s afektovými dispozicemi, které se dělí na dvě hlavní skupiny, a to slast a nelibost. Afekt vzniká v interakci s prostředím, kterým byl vyvolán a promítá se jako introjekce do kojencovy percepce objektů a prožitků vlastního self. 20
Afekty jako jednotky objektivních vztahů se dále ukládají do paměti a vyvíjejí se příjemné v libido a nepříjemné v agresi. Vývoj se pak spatřuje v internalizaci těchto jednotek objektivních stavů a vytváření obran proti nim. Jednotky objektivních vztahů tak v závěru vytvářejí strukturu ega (Fonagy a Target, 2005). Kernbergův vývojový model má pět stádií: V prvním stádiu po narození a počátečních týdnech života jsou reprezentace self a objektu jednotné a neoddělitelné. Zde se dobré a špatné reprezentace zkušenosti organizují do dobrých a špatných reprezentací self a objektu. Je důležité, aby vznikla a ustanovila se hranice mezi self a objektem; psyché pak může prožívat sebe samu oddělenou od prostředí. Pokud se toto nepodaří, bude osoba náchylná k psychotickým stavům. První introjekty ego ještě nedokáže začlenit. Aby se mu to podařilo, začne v druhém stádiu rozštěpovat dobré a špatné obrazy objektů. V třetím stádiu (od 0,5 roku do 1,5 3 roků dítěte) dochází k narůstajícímu oddělení self a objektu. Hranice ega jsou dobře stanovené, ale v situacích nadměrného stresu se mohou zbořit a self se propojí s objekty. Teprve okolo třetího roku se dobré i špatné reprezentace self zcelují v objektivní reprezentace, které obsahují dobré i špatné aspekty dříve oddělených reprezentací. Patologie v tomto období je podle Kernberga důsledkem slabosti ega, které není schopno dobré a špatné reprezentace v rámci vlastního self i v rámci jednoho objektu. Štěpení je nahrazováno vytěsněním, které se považuje za zralejší obranný mechanismus následující vývojové úrovně. Zatímco ve třetím stádiu docházelo ke sjednocení dobrých a špatných stránek sebe a objektu, ve čtvrtém stádiu se objevuje integrace příjemných a nepříjemných afektů, které se sjednocují v jeden systém. Utváří se ego identita a na základě začlenění obrazů self a objektu vzniká jejich ideální reprezentace, která vede dále ke vzniku superega. V poslední pátém stádiu dochází k integraci ega a superega, rozvíjí se identita a upevňuje se interakce s druhými. Dobře integrované obrazy objektů usnadňují interakci s okolním světem a stabilizaci vnitřních reprezentací. V oblasti psychopatologie Kernberg dělí fungování osobnosti na neurotické patologie, závažnější charakterové patologie a psychozy (Fonagy a Target, 2005). U neurotické patologie se jedinec přesouvá regresí k integrovanému self, které je zde vytěsněné a infantilní společně s integrovanými, ale také nevědomými internalizovanými reprezentacemi rodičů. Důležité však zůstává, že jedinec zde stále disponuje stálostí self a objektu a jako obranný mechanismus používá spíše vytěsnění. 21
U vážnějších osobnostních patologií Kernberg uvádí jako primární obranný mechanismus štěpení. Vytěsnění se vyskytuje souběžně se štěpením a ačkoliv k vytěsnění dochází, bývá štěpení časté. Stejně tak se objevuje střídání zvratů, kdy pacient osciluje mezi stavy identifikace s vlastním self a projikováním objektivní reprezentace na druhé, a stavem opačným, kdy promítá reprezentaci vlastního self na vnější objekt a ztotožňuje se s objektivní reprezentací. Do této kategorie lze začlenit pasivně-agresivní či sado-masochistické osobnosti. U velmi závažných charakterových patologií pak dochází ke štěpení internalizovaných objektivních vztahů, které vzniká jako obranná forma primitivní disociace. Jsou zde patrné špatně začleněné reprezentace self a objektu, impulzivita, projekce rozštěpených částí self i vnitřních internalizovaných objektů a nebržděné vyjádření příjemných i nepříjemných afektů (nezřídka jako promiskuity či nekontrolované agrese). K takovémuto druhu štěpení dochází kromě narcistní a antisociální poruchy také u hraničních organizace osobnosti. U hraničních pacientů Kernberg považuje za hlavní problém aktivované primitivní objektivní vztahy s jejich neustálou oscilací (Fonagy a Target, 2005). Hlavní těžiště Kernbergovy práce bylo právě v oblasti osobnostních patologických struktur, kde převažuje obranný mechanismus štěpení. Pro úplnost nutno ještě uvést, že na poslední úrovni, kde existují pouze nejasné hranice mezi reprezentacemi self a objektu, se vyskytuje většina psychotických stavů. Tito pacienti jsou stále na symbiotické úrovni, kde reprezentace self a objektu splývá v jedno (Kernberg, 2000). Hraniční osobnost O. Kernberg vymezuje hraniční osobnost kritérii, kterými ji zároveň i odlišuje od neurotické psychotické organizace osobnosti. Praško (2003) uvádí následující Kernbergova kritéria pacientů s hraniční poruchou osobnosti: 1. Nespecifické projevy slabosti ega malá schopnost ega tlumit afektivní a impulzivní tendence (vztek, agrese, úzkost). Netlumené a nebržděné emotivní a impulzivní afekty se projevují častými výkyvy nálad a impulzivním chováním různého druhu (abúzus alkoholu, kompulzivní sociabilita, sexualita apod.). 2. Primárně procesové myšlení v převaze při zatížení Hraniční pacienti používají obranný mechanismus regrese do semipsychotického myšlení, ve stresujících situacích, obzvláště pak při stresu ve vztahové oblasti. 22
3. Uplatňování charakteristických obranných mechanismů a) štěpení b) projektivní identifikace c) projektivní idealizace d) onipotence a devalvace e) popření 4. Patologicky fungující internalizované objektivní vztahy 6 Specifika hraničního self Vývojově bylo utvořeno pouze křehké self dítěte, a jelikož nemá schopnost integrovat dobré a špatné stránky v jednom objektu, nemůže ani u sebe sjednocovat a integrovat vlastní dobré a špatné (stínové) stránky. Pohybuje se v hranicích dobré a špatné, kde mezi krajními póly není jiná poloha. V těchto extrémech se nalézají i internalizované reprezentace objektů, které jsou pak chápány jako zcela dobré nebo zcela špatné. Nedostatek integrovanosti reprezentace vlastního self způsobuje, že člověk je netolerantní na kritiku, která útočí na idealizovaný krajní pozitivní pól jeho já. To má pak tendenci buď použít obranné mechanismy primitivní povahy (štěpení, projektivní identifikace, agování aj.) k zachování vlastního dobrého sebeobrazu, nebo upadnout do extrémního negativního pólu reprezentace self. Zde se pak jedinec vnímá jako zcela špatný a zavrženíhodný. Pokud je dítě často kritizováno bez přítomnosti pozitivního hodnocení, mohou u něj vzniknout pocity nízké vlastní hodnoty, prázdna a nudy a objevuje se i snížená aspirace a rezignace na vlastní cíle. Jestliže rodiče kvůli problémovému chování dítě nepřijímají, způsobuje to u dítěte vytváření falešného self, které se někdy uvádí jako as if osobnost. Jelikož všechny autentické projevy byly hodnoceny negativně a kriticky, vytváří dítě falešné self, které je žádáno a očekáváno od okolí. Pocity a projevy nejsou autentické, ale takové, aby je okolí přijímalo. Vlastní pravé projevy a pocity byly vytěsněny, jelikož za jejich projevení následovala v minulosti negativní reakce. Matka má ve vývoji dítěte velmi důležitou roli z hlediska emočního vývoje. Pokud je přítomna, přijímá dítě se všemi jeho emocemi (křikem, pláčem, agresí), poskytuje mu vlastní prostor (psychoanalyticky container) pro přijetí emocí dítěte a jejich postupnému odplynutí. 23
Chová-li se však matka odmítavě, bez větší empatie, neposkytuje tento vlastní duševní prostor (container) pro pojmutí emocí dítěte a to je vedeno k rychlému vybití, odreagování a impulzivnímu chování. Jelikož má všechny reprezentace self i introjikovaných objektů rozštěpené do oddělených kategorií pouze dobré a pouze špatné nevytváří nikdy celkový obraz o sobě ani o objektu. Celý lidský svět je viděn v dichotomických kategoriích dobro zlo, přičemž obrazy zcela dobrého i špatného člověka se mohou střídat u jednoho objektu velmi rychle. Chybí zde schopnost vidět v daný okamžik pozitivní i negativní rysy self a objektu. U hraničních osobností tak nastává černobílé vidění světa. Lidi i současnou situaci mohou hodnotit hned jako úžasnou a o chvíli později jako zcela špatnou a beznadějnou. Jeden extrém je zvýrazněn a druhý potlačen a naopak. Pro slabé self je velmi důležité, aby dobře fungovaly ego obrany, které ho chrání před znehodnocením. Tyto obrany jsou často primitivního rázu, vzhledem k vývojovému uvíznutí ve stádiu diferenciace s nerozvinutou schopností integrovat dobré a špatné aspekty u jednoho objektu společně s neschopností tlumit impulsivní chování. 6.1. Obranné mechanismy Každý člověk disponuje mnoha obrannými mechanismy, které může použít v různých případech na obranu ega, před úzkostmi, afekty či pocity viny. Obrannými mechanismy člověk chrání celistvost vlastního já a alespoň některé z nich používá většina lidí (Freudová, 2006). Některé obranné mechanismy jsou vývojově zralejší, jiné patří k primitivnějším osobnostním strukturám. Já se postupně vyvíjí a učí se bránit vlastní stabilitu a integritu různými formami těchto mechanismů, přičemž i tyto formy se mění od primitivních ve více vývojově zralé. Pro udržení a zachování nutné míry duševní integrity jsou obranné mechanismy nutné. Hraniční jedinci používají primitivní druhy těchto mechanismů, především štěpení - splitting -a projektivní identifikaci, které doplňují primitivní idealizací/devalvací a popření (Röhr, 2003). 24
6.2 Štěpení Splitting Hlavní úlohou tohoto obranného mechanismu je, jak již bylo uvedeno, oddělení protikladných afektů a s nimi spojených částečných internalizovaných reprezentací self a objektů. Afekty jsou organizované jen ve dvou hlavních polohách - kolem lásky a kolem nenávisti. Jejich integrace by spustila nesnesitelnou úzkost a vinu (Křivková,2002). Štěpení jako obranný mechanismus se popisuje též z hlediska prožitých zkušeností. Štěpení umožňuje oddělení pozitivních a negativních zkušeností, určitá osoba je vnímána buď jako zcela dobrá nebo zcela špatná, přičemž tyto kvality mohou rychle alternovat (Praško,2003). Důležitost matky i důsledky jejího selhání se v raném dětství přímo odráží ve struktuře osobnosti člověka. Části matky, které ohrožují pozitivní vztah, dítě odštěpí. Odštěpení je nejranější obranný mechanismus, který má k dispozici, aby odstranilo nepříjemné pocity (Röhr, 2003). Hraniční jedinci zůstávají fixovaní ve stádiu, kde vnímají vždy pouze jeden aspekt sebe sama či dané osoby. Nejsou schopni sjednotit dobré a špatné stránky v rámci jedné osoby ani sebe sama. Celý jejich vztahový a lidský svět se odehrává v extrémech a v černobílém vidění světa v pólech jen dobrý nebo jen špatný. Právě na vnímání druhých navazuje obranný koncept primitivní idealizace a devalvace, kde jsou druzí vnímáni nekriticky pozitivně nebo jako zcela špatní, zavrženíhodní, bez jakýchkoli dobrých stránek. 6.3 Projektivní identifikace Ocitnou-li se pacienti s hraniční problematikou v pozici negativního pólu vlastního self, zažívají krajně negativní pocity jako nenávist a zlobu k sobě samým. Jednou cestou jak se s tímto vypořádávají je promítnutí negativních pocitů do druhých lidí, čímž se vlastní self vrátí do idealizovaného pozitivního pólu. Pocity vlastní bezcennosti, agresivity a prázdnoty jsou prožívány na vnější rovině jako charakteristiky druhých lidí. Jedinec není schopen řešit vlastní intrapsychický konflikt uvnitř vlastní psyché, a tak ho promítá do svého okolí, které mu takto poskytuje projekční plátno k promítání vlastního duševního stavu. Druzí lidé jsou takto zároveň nevědomě vmanipulováni do chování, které odpovídá promítanému materiálu a stává se tak, že v nich jedinec svým vlastním chováním a projekcí vyvolává právě nechtěné chování, které zde, jak uvádí Praško (2003) funguje jako sebenaplňující se proroctví. 25
Melanie Kleinová, od které pojem projektivní identifikace pochází, zdůrazňuje její odlišení od projekce, kde při projektivní identifikaci jsou promítány části vlastního self na vnější objekt projektivní identifikace se týká externalizace segmentů ega a snahy získat kontrolu nad nechtěným vlastnictvím mnohdy prostřednictvím vysoce manipulativního chování vůči objektu (Fonagy a Target, 2005). Projektivní identifikace je daleko těsnější vazba na objekt a v mnohém je podobná závislosti s nutností objekt řídit a manipulovat, aby odpovídal projikovaným obsahům částí vlastního self. S projektivní identifikací a štěpením velmi úzce souvisí primitivní idealizace a devalvace, kde se rozštěpené pozitivní i negativní reprezentace promítají projekcí či projektivní identifikací, a tím se vnější objekt i samotné self jedince buď idealizuje nebo devalvuje. Obvykle dochází k tvorbě dyád, kde self je idealizováno a vnější objekt je devalvován a naopak. 6.4 Psychotické obrany Pokud narůstající tlak na křehké já přeroste určitou mez únosného stresu a selžou-li výše uvedené obrany štěpení a projektivní identifikace, může jedinec upadnout do semipsychotických stavů na pokraji psychózy. Hraniční pacienti většinou zachovávají testování reality, ale mohou se vyskytnout obrany, jejichž projevy jsou blízké stavům psychotickým: derealizace pocit nereálnosti sebe a okolí depersonalizace pocity odcizení sobě sama paranoidní myšlení vztahovačnost, podezíravost, magické myšlení disociace odštěpení určitých částí vlastní osobnosti (Boleloucký, 1993) Všechny tyto mechanismy by se daly popsat jako útěk pacienta z neudržitelné situace do polopsychotického stavu umožňujícího snížit stresové zatížení, které je neúnosné a hrubě ohrožuje konzistenci self. Těmito mechanismy se já pacienta brání skutečné konfrontaci s realitou a utíká do depersonalizovaného, derealizovaného světa nahlíženého z paranoidní perspektivy (Laing, 2000). 26
7 Vnější projevy u hraniční poruchy osobnosti V této kapitole budeme probírat specifické projevy hraniční osobnosti ve formě vnějšího jednání a vnitřního prožívání pacientů. Vnitřní duševního stav se často odráží na vnější úrovni, a právě tu budeme zkoumat v této kapitole. Vnější obraz nemoci je souborem projevů ve vnějším vzezření člověka; ve změnách držení těla, barvy a svěžesti pleti, ve zvláštnostech mimiky, průběhu pohybů, hlasu i převažujícím slovníku. (Smékal, 2003). Vnější obraz poruchy je projevený ve vnějším světě, viditelný a popsatelný. Společnost ho vnímá a je s ním přímo v kontaktu na rozdíl od obrazu vnitřního, který vnímá jen zprostředkovaně. Vnější obraz se může projevovat v charakteristickém jednání a chování člověka, které je mu vlastní a které jej odlišuje od ostatních jedinců. U hraničních pacientů bude zabarveno zvláštnostmi a odlišnostmi v jejich chování, které budeme dále popisovat. 7.1 Sebepoškozování a (para)suicidální jednání Suicidální chování stejně jako sebepoškozování může mít mnoho podob. Je důležité uvést, že na rozdíl od klasických suicidií není u hraničních jedinců touha zemřít, čímž se od sebe značně liší. Sebevraždu (suicicum) definujeme jako takový způsob autodestruktivního chování, které vyjadřuje úmysl dobrovolně ukončit vlastní život a zvolit pro to prostředky, u nichž lze předpokládat, že k zániku života vedou (Viewegh, 1974). Nepravé parasuicidální jednání je demonstrativní či hazardně poplachového charakteru, s očekáváním záchrany z okolního prostředí, čímž se zásadně liší od pravého suicida (Viewegh, 1974). Suicidální chování se může projevovat řezáním se na zápěstí, tlučení hlavou o zeď či jiný tvrdý předmět, předávkování drogami či léky, vyhledávání nebezpečných situací s možností poškození apod. Sebepoškozování bývá nejčastěji řezání, pálení cigaretou, bití sebe sama a za projev sebepoškozování bývá uváděna i mentální anorexie a bulimie (Boleloucký, 1993). 27
Nejčastější formy sebepoškozování: řezání 72 % popálení 35 % sebebití 30 % nenechat rány, aby se zahojily 22 % vytrhávání vlasů 10 % lámání kostí 8 % kombinace více forem 78 % Nejčastější profil osobnosti, která se sebepoškozuje, uvedli Conterio a Favazza ve výzkumu z roku 1986. Procentuální zastoupení mužů a žen ve vzorku pacientů bylo 97 % žen a jen 3 % mužů. Hlavní vnější charakteristikou bylo: žena, pocházející ze střední či vyšší třídy, ve věku 20-30 let, vzdělaná. (www.sebeposkozovani.ath.cx) Sebeubližování bylo zaznamenáno již dříve, vyskytuje se předchozí fyzické či sexuální zneužití v dětství či adolescenci. Poruchy příjmu potravy se přidávají též jako komorbidita. Goodman a Siever (1999) uvádí, že suicidální a sebepoškozující chování se objevuje u 69-75% pacientů s hraniční poruchou osobnosti. Suicidum dokoná podle Faldyny (2002) 8-9 % a dle Brodského a Dulita (2003) až 9,5 % všech hraničních pacientů. Tedy téměř jedna desetina pacientů s hraniční poruchou osobnosti může být ohrožena rizikem úplného suicida. Suicidální chování dle Parise (2002) mělo být chápáno jako únik před silně stresovými událostmi. Ve svém výzkumu také uvádí, že suicidum dokoná jeden z deseti pacientů, čímž potvrzuje předpoklady Brodské a Dulitové (2002), jejichž výsledky ukazovaly až na 9,5% pravděpodobnost úplného suicida u hraniční poruchy osobnosti. 7.2 Agresivní chování Kultivované vyjádření agresivity (sport, zábavy apod.) se neobjevuje, což vede k hromadění agresivního napětí. Poté však následují náhlé výbuchy agresivity, hněvu a nenávisti, která může být obrácena jak na vnější objekt (osobu či předmět), tak na vlastní osobu, kde vede k sebepoškozování (Praško, 2003). 28
7.3 Impulzivní chování Třetí hlavní charakteristikou hraničních pacientů je impulzivita. Ta může mít velmi rozličné formy, obecně ale dokládá pacientovu neschopnost kultivovat formu uspokojení či vybití impulsu souběžně s neschopností odložení hlásícího se impulsu na pozdější dobu. Hraniční pacienti nedovedou odložit impuls, dominuje u nich požadavek okamžitého uspokojení (Goldstein, 1989). Sebepoškozování může mít mnoho podob. Spektrum se může pohybovat od nejméně nápadných způsobů jako neuváženého nakupování, přes různé formy závislostí, braní psychoaktivních látek, až k agresivním výpadům vůči vlastní osobě nebo okolí (Röhr, 2002). Boleloucký (1993) uvádí tyto nejčastější projevy impulzivity u hraničních pacientů: abúzus alkoholu a dalších návykových látek impulzivní braní či předávkování se různými farmaky, projímadly apod. bulimické zvracení, patologická manipulace s jídlem obecně poruchy příjmu potravy sebepoškozování bez sebevražedných úmyslů (např. řezání zápěstí, popálení se cigaretou) demonstrativní a manipulativní suicidální pokusy (parasuicidální jednání) impulzivní agresivita projevující se brachiálními útoky vůči okolí, rozbíjením věcí další impulzivní projevy jako např. promiskuita, tuláctví, gamblerství, neuvážené nakupování Impulzivní chování je nejčastější v nestrukturovaných situacích, které zvyšují úzkost a tím i tendenci k jejímu vybití v impulsivním jednání. Na každém druhu impulzivní aktivity může také vzniknout závislost a drogou se mohou stát látky všeobecně za drogu považované (alkohol, heroin, apod.), ale i jiné, které drogou většinou nebývají (sport, práce apod.). (Vágnerová, 2004) 29