Úhrady zdravotní péče, seznam zdravotních výkonů. Daniel Hodyc Lékařská fakulta UK

Úhrady zdravotní péče, seznam zdravotních výkonů Daniel Hodyc 6.11. 2013 3. Lékařská fakulta UK

Úhrady zdravotní péče - struktura prezentace Formální a procedurální pravidla úhrad zdravotní péče v České republice Seznam zdravotních výkonů Typy úhradových mechanismů používaných v kontraktech v ČR, princip DRG

Čím se řídí úhrady zdravotní péče v ČR Zákon 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, na jeho základě: uzavírají pojišťovny tzv. smlouvy o poskytování zdravotní péče se zdravotnickými zařízeními vydává ministerstvo Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami vydává ministerstvo tzv. Úhradovou vyhlášku

Smlouvy o poskytování zdravotní péče na základě zmocnění 17 odst. 1 zákona 48/1997 Sb. řídí se Rámcovou smlouvou - dohodovací řízení, schválena MZČR obsahem smlouvy povinnosti pojišťovny a poskytovatele; vymezuje personální, věcné a technické vybavení příloha 2 - vymezuje rozsah oprávnění k poskytování zdravotní péče dodatek ke smlouvě - cenové ujednání (úhradový dodatek)

Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami na základě zmocnění 17 odst. 5 zákona 48/1997 Sb. obsahuje: výkony rozdělené dle odborností pravidla pro vykazování parametry a ohodnocení režie a ošetřovacích dnů pravidla pro vykazování ošetřovacích dnů

Úpravy v seznamu zdravotních výkonů Pracovní skupina pro Seznam: zástupci relevantních odborností ČLS JEP Česká lékařská komora Sdružení ambulantních specialistů, praktických lékařů a zástupci nemocnic - ANČR, AČMN zástupci Svazu zdravotních pojišťoven a VZP zástupci MZ - svolává jednání prac. skupiny Výsledky (nové výkony, upravené či vyřazené výkony) posoudí MZ a následně vydá vyhláškou

Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami Jedna položka Seznamu:

Seznam zdravotních výkonů - funkce, které (ne)plní klasifikační systém - klasifikace procedur úhrada výkonů - body + délka trvání omezující parametry výkonu ve vztahu k úhradě: frekvenční omezení místní omezení registrace - určení oprávnění ZZ pro poskytování určitého spektra péče nositel výkonu - profesní určení definuje minimální personální a technické vybavení pro jednotlivé typy ošetřovacích dnů

Proč je kombinace všech těchto funkcí v jednom systému nefunkční? Jedna položka Seznamu:

Stanovení úhrad zdravotní péče na základě zmocnění 17 odst. 6 zákona 48/1997 Sb. Ministerstvo zdravotnictví každoročně svolává dohodovací řízení (obvykle duben - září) Dohodovací řízení probíhá v jednotlivých segmentech: akutní lůžková péče, následná lůžková péče praktičtí lékaři, ambulantní specialisté, gynekologie komplement, stomatologie lázeňská péče, domácí péče, fyzioterapie zdravotnická záchranná služba, doprava svaz zdravotních pojišťoven, Všeobecná zdravotní pojišťovna

Stanovení úhrad zdravotní péče - úhradová vyhláška přesný název: Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2010. Obsah - buďto výsledek dohody z dohodovacího řízení, nebo stanovený MZČR Po novele 48/1997 z roku 2007 - smluvní volnost: Vyhláška podle věty čtvrté a páté se použije, pokud se zdravotnické zařízení a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak.

Úhradové mechanismy hospitalizační a ambulantní péče - přehled

Rozdělení typů kontraktů Plátce - pojišťovna Rozložení rizika Poskytovatel Úhrada za výkon výkon, procedura ošetřovací den Platba za ošetřovací den případ, diagnóza Případový paušál - DRG registr. pacient Kapitace Globální paušál jednotka, ke které je vztažena úhrada roční produkce nemocnice

Úhrada za výkon fee for service Jednotkou, ke které je vztažena úhrada, je výkon dle dohodnuté klasifikace výkonů Seznam zdravotních výkonů Každý výkon je bodově ohodnocen, přiřazena režie dle času výkonu Smlouvá se cena za jednotku cena za bod

Platba za ošetřovací den Úhrada vztažena k jednomu ošetřovacímu dni pacienta na lůžku Diferencovaná dle typu pacienta (závažnost stavu, nutnost ošetřovatelské/lékařské) péče Diferenciace dle typu ošetřovacího dne, omezení na typy ošetřovacích dnů

Případový paušál - platba za DRG Jednotkou, ke které je vztažena úhrada, je hospitalizační případ od přijetí po ukončení hospitalizace Založeno na DRG klasifikaci IR DRG 1.2. Každá DRG má stanovenou relativní váhu (analogie bodového ohodnocení v SZV) Součet relativních vah = casemix Úhrada = casemix * základní sazba

DRG v České republice - IR DRG 1.2. Od pilotních projektů VZP (kolem roku 2000) se v ČR používá IR DRG 1.2. Vlastník licence - 3M - MZČR na základě smlouvy drží na 20 let licenční práva Institucí, která DRG technicky spravuje - Národní referenční centrum (NRC) Sdružení právnických osob Účast - všechny ZP, asociace poskytovatelů; MZ v představenstvu Pravidelně reviduje klasifikaci, vydává definiční manuál a grouper

Klasifikace v IR - DRG 1.2. Přijetí k hospitalizaci - určení hlavní dg Zařazení do Hlavní diagnostické kategorie - MDC Diagnóza - dle Mezinárodní klasifikace nemocí MNK10 (celkem 39tis dg) Hlavní dg. kategori jsou členěny podle orgánových systémů + sběrné kategorie: Pre-MDC - transplantace, dlouhodobá ventilace MDC 1 - Onemocnění nervového systému MDC 2 - Onemocnění a poruchy očí. MDC 25 Polytrauma

Klasifikace v IR - DRG 1.2. Přijetí k hospitalizaci - určení hlavní dg Zařazení do Hlavní diagnostické kategorie - MDC Byl proveden chirurgický zákrok? ANO NE Chirurgické skupiny Konzervativní skupiny MDC 1 - Onemocnění nervového systému 0101 - Kraniotomie - určení na základě výkonu - chir. 0116 - Jiné poruchy nerv. soustavy - určení na základě dg. - konzerv.

Klasifikace v IR - DRG 1.2. Přijetí k hospitalizaci - určení hlavní dg Zařazení do Hlavní diagnostické kategorie - MDC Byl proveden chirurgický zákrok? ANO NE Chirurgické skupiny Konzervativní skupiny Komplikace, komorbidity? Rozdělení na konečné DRG skupiny MDC 1 - Onemocnění nervového systému 0101 - Kraniotomie - určení na základě výkonu - chir. 01011 - Kraniotomie bez CC 01012 - Kraniotomie s CC - VEDLEJŠÍ DG 01013 - Kraniotomie s MCC - VEDLEJŠÍ DG

Klasifikace v IR - DRG 1.2. Hlavní dg kategorie - MDC celkem 27 Baze DRG přibližně 350 Zařazení do DRG skupiny pro rok 2010-1007

Klasifikace v IR - DRG 1.2. - příklad Mladý pacienta přijatý s hlavní diagnózou akutní apendicitidy (K359), za hospitalizace provedena appendektomie klasickým přístupem. Nebyly popsány žádné vedlejší diagnózy či komplikace během hospitalizace. Hlavní dg kategorie - MDC Baze DRG Zařazení do DRG skupiny

Klasifikace v IR - DRG 1.2. - příklad Mladý pacient přijatý s hlavní diagnózou akutní apendicitidy (K359), za hospitalizace provedena appendektomie klasickým přístupem. Nebyly popsány žádné vedlejší diagnózy či komplikace během hospitalizace. Hlavní dg kategorie - MDC MDC 6 - onemocnění a poruchy trávicího systému Baze DRG Zařazení do DRG skupiny

Klasifikace v IR - DRG 1.2. - příklad Mladý pacient přijatý s hlavní diagnózou akutní apendicitidy (K359), za hospitalizace provedena appendektomie klasickým přístupem. Nebyly popsány žádné vedlejší diagnózy či komplikace během hospitalizace. Hlavní dg kategorie - MDC MDC 6 - onemocnění a poruchy trávicího systému Baze DRG Baze 0605 - výkony na slepém střevu Zařazení do DRG skupiny

Klasifikace v IR - DRG 1.2. - příklad Mladý pacient přijatý s hlavní diagnózou akutní apendicitidy (K359), za hospitalizace provedena appendektomie klasickým přístupem. Nebyly popsány žádné vedlejší diagnózy či komplikace během hospitalizace. Hlavní dg kategorie - MDC MDC 6 - onemocnění a poruchy trávicího systému Baze DRG Baze 0605 - výkony na slepém střevu Zařazení do DRG skupiny DRG 06051 - výkony na slepém střevu bez CC

Případový paušál - platba za DRG Každá z více než 1000 DRGs má přiřazenou relativní váhu; ta udává průměrnou relativní ekonomickou nákladnost daného případu O zařazení do konkrétní baze i finální DRG skupiny rozhoduje: hlavní dg přítomnost komplikací a komorbidit - vedlejší dg. Příklad - pacient s AIM prodělal PTCA: bez komplikací - DRG 05101; RV = 4,91 po zákroku - plicní embolie - DRG 05103; RV = 6,10

K čemu jsou relativní váhy důležité? Úhrada případu = Relativní váha * Základní sazba Základní sazba - nasmlouvána mezi plátcem a poskytovatelem, nebo stanovena Úhradovou vyhláškou Případ pacienta po PTCA pro AIM; ZS = 30000 bez komplikací (nebo při opomenutí vykázat vedlejší diagnózu plicní embolie) 147 300,- Kč v případě plicní embolie 183 000,- Kč Casemix - součet relativních vah všech případů

Kapitační / kapitačně-výkonový kontrakt Kapitace paušál za standardizovaného registrovaného pojištěnce Do kapitace jsou zahrnuty některé výkony, jiné jsou vykazovány (a hrazeny) mimo kapitaci Výkonová složka jako fee for service s/bez zastropování Registrovaní pojištěnci zpravidla rizikově oceněni Věk/pohlaví PCG

Globální paušál Zdravotnické zařízení má prospektivně stanovenou úhradu za veškerou produkci (většinou vztaženo k referenčnímu období) Tato úhrada je podmíněna vykázáním adekvátní produkce Příklad - ZZ obdrží 105% loňské paušální úhrady, pokud vykáže alespoň 90% produkce (měřeno např. počtem bodů dle Seznamu zdravotních výkonů) Globální paušál (s celou řadou obměn v regulacích) fungoval v ČR v úhradách akutní hospitalizační péče 1998-2006

Globální paušál - k čemu to vede Racionálně fungující ZZ, které v daných letech dokázalo vždy adekvátně snížit produkci, vykázalo v roce 2006 přibližně 40-65% výkonů a dostalo za ně zaplaceno přibližně 135% ve srovnání s rokem 1998 Efektivní je vykázat 90% produkce, vše nad to je ekonomická ztráta - důsledek - přenesení tohoto rizika na pacienty (restrikce v ošetřování, několikaměsíční sanitární úklid..) Úhrada vztažená na 1 bod (dle Seznamu) se mezi různými ZZ liší více než dvojnásobně, stejně tak individuální základní sazba Úhrada = RV (Casemix) * Základní sazba Individuální základní sazba = Úhrada ZZ/ Casemix ZZ IZS se pohybuje mezi 16 000,- a 35 000,- Kč

Kdy zvolit jaký kontrakt? ambulantní služby, laboratoře malý objem produkce pro daného plátce vzácné, ojedinělé výkony v nemocnici obtížně indukovatelná poptávka Úhrada za výkon Případový paušál - DRG Platba za ošetřovací den Kapitace Globální paušál

Kdy zvolit jaký kontrakt? dostatečné množství případů ve skupině homogenita případů ve skupině zavedená infrastruktura kódování a revizí Úhrada za výkon Případový paušál - DRG Platba za ošetřovací den Kapitace Globální paušál

Kdy zvolit jaký kontrakt? Úhrada za výkon velký podíl práce a režie na nákladech relativně malý podíl výkonů, jejich homogenita příklad - ošetřovatelská lůžka Případový paušál - DRG Platba za ošetřovací den Kapitace Globální paušál

Kdy zvolit jaký kontrakt? Úhrada za výkon bazální úhrada pro praktické lékaře s motivačně nastavenou výkonovou složkou Nástroje omezující přesun péče do ambulancí a nemocnic Případový paušál - DRG Platba za ošetřovací den Kapitace Globální paušál

Kdy zvolit jaký kontrakt? Úhrada za výkon obrovské riziko pro plátce a zejména pacienty jednoduché na administraci Případový paušál - DRG Platba za ošetřovací den Kapitace Globální paušál

Děkuji Vám za pozornost MUDr. Ing. Daniel Hodyc, Ph.D. hodyc@advanceinstitute.cz GSM: +420 605 823012