NEUROPSYCHICKÉ ZMĚNY U PACIENTŮ S RS Ivana Kontrová
Neuropsychologie Studuje specifické změny kognitivních funkcí, afektivity a chování v souvislosti s poruchami struktury a funkce mozku Využívá komplexních testovacích škál specificky zaměřených na jednotlivé složky psychiky
Kognitivní deficit Intelekt Paměť Pozornost Afektivní poruchy Psychóza Patologická únava Exekutivní funkce Rychlost zpracování informací Visuoprostorová orientace Deprese Mánie a hypománie Anxieta Pseudobulbární afekt Euforie
Kognitivní deficit Až 65% pacientů s RS, 5% již na počátku onemocnění Hlavní příčina ztráty pracovních i sociálních schopností Závažnost ve studiích různá v závislosti na výběru metod a skupiny pacientů Poškození neprobíhá kontinuálně, závislé na individuální variabilitě průběhu Nezávislé na délce onemocnění
Kognitivní deficit Model průběhu zhoršování kognitivních funkcí: Model AD následuje anatomické změny: 1. Temporolimbická oblast = iniciální syndrom amnézie 2. Neokortex = sémantická paměť, exekutivní fce., visuoprostorová orientace Model RS nepředvídatelný Etiopatogeneticky deaferentace
Kognitivní deficit Typicky poškozeny funkce závislé na integraci - funkce bílé hmoty Episodická a pracovní paměť, exekutivní funkce, rychlost zpracování informací Funkce zajišťované specifickými korovými centry déle intaktní Jazyk, prostorová orientace, pozornost Zhoršení po deseti letech průběhu Ztráta schopnosti neuronální plasticity Přechod do sekundárně progresivního průběhu
Kognitivní deficit Korelát v paraklinických metodách: MRI DTI Totální objem lézí Snížení průměrné hodnoty FA lézí a NAWM Rovaris et al. 2002 Kognitivní evokované potenciály (ERP) Latence vlny P300 jako index kortikální deaferentace Szilasiová et al. 2007
Kognitivní deficit Vyšetřovací škály: Wechslerovy inteligenční škály (WAIS III) Wechslerovy paměťové škály (WMS III) Test cesty (Trail making test) Psychomotorické tempo, flexibilita, exekutivní funkce Test verbální fluence (Verbal fluency) Reyova komplexní figura Zrakově-prostorové vnímání, konstrukční schopnosti Stroopův test Psychomotorické tempo, exekutivní funkce
Kognitivní deficit Terapie: Psychostimulancia: Methylfenidat Nootropika: Piracetam Kognitiva: Donepezil, memantin Včasné zahájení imunomodulační terapie Neurokognitivní rehabilitační programy Neurop Braceyho program
Afektivní poruchy - deprese 50% pacientů s RS 40% velká deprese 22% porucha přizpůsobení 25% v počátku spolu s anxietou 7,5x vyšší suicidalita než v populaci Prevalence vyšší než u pacientů se stejným fyzickým postižením jiné etiologie Klinicky: Bez RS pocity viny, bezmoci U RS iritabilita až agrese, frustrace Ivana Kontrová
Afektivní poruchy - deprese Etiopatogeneze: Reakce na nemoc Postupující invalidita, rozpad rodiny, ztráta zaměstnání, finanční zabezpečení Poškození CNS Cytokiny a protilátky, modulace normální neurotransmise Podobný mechanismus jako u patologické únavy TNF vyvolá depresi i u zdravých dobrovolníků Ivana Kontrová
Afektivní poruchy - deprese Nežádoucí účinky medikace: Imunomodulans: Interferon beta-1a (Rebif, Avonex) a Interferon beta-1b (Betaferon): popisována deprese, emoční labilita, sebevražedné tendence, úzkost Glatimer acetát (Copaxone) nemá psychické nežádoucí účinky Kortikosteroidy: Ivana Kontrová Krátkodobě ve vysokých dávkách podávat za hospitalizace především u predisponovaných pacientů
Afektivní poruchy - deprese Vyšetřovací škály: Beckova sebeposuzovací škála Zungova subjektivní stupnice deprese Terapie: Dobře ovlivnitelné SSRI, SNRI Zcela nahrazen Amitriptylin, zhoršoval únavu U SSRI navíc popisován protizánětlivý efekt V úvodu vhodné krátkodobě s anxiolytiky Význam podpůrné terapie!!! Ivana Kontrová
Afektivní poruchy - ostatní Euforie Dříve často udávaný příznak 2% pacientů Těžké fyzické postižení, těžký kognitivní deficit až demence Mánie a hypománie Ivana Kontrová Pacienti s predispozicí, afektivní poruchou či psychózou v rodinné anamnéze Kombinace s terapií kortikosteroidy Popisována i jako první izolovaný příznak
Pseudobulbární afekt 10% pacientů s RS Spastický smích nebo pláč Kritéria PBA mají 4 složky: Absence odpovídajícího emočního doprovodu Absence změny emočního rozpoložení během afektu Reakce na nespecifický stimulus Absence volní kontroly
Pseudobulbární afekt Řazen do afektivních poruch Vyjádření emoce je komplexní jev: Hippokampus, amygdala, cingulum Prefrontální, orbitofrontální kortex a senzorická aferentace Kortikospinální, kortikobulbární a kortikopontinní trakty Kmenová jádra a mozeček Etiologie PBA: Ztráta supranukleární kontroly motorických jader kmene mozku
Pseudobulbární afekt Konkomitantně s dysartrií, dysfágií a odbržděním primitivních reflexů Pacienti s těžkým fyzickým postižením, sekundárně progresivním průběhem, těžším kognitivním deficitem Terapie: SSRI, antimanika Gabapentin, valproát a karbamazepin
Psychóza Prevalence u RS Vyšší než v populaci Feinstein et al. 2002 Prevalence stejná Libiger 2004 Etiologie: Genetická nepravděpodobná, není zvýšený výskyt v rodině probanda Po terapii kortikosteroidy u lidí s predispozicí Projevy: Psychotická deprese a katatonní projevy Paranoidní bludy
Psychóza Nástup psychotických příznaků v pozdějším věku: První příznaky schizofrenie 23 let U RS 36,6 let Feinstein et al. 1992 Rychlejší ústup příznaků Méně relapsů Na MRI korelát v celkovém objemu lézí, signifikantně v temporálním rohu Terapie: Malé dávky atypických antipsychotik
Patologická únava 50 90 % pacientů Pro více než 40% pacientů nejvíce obtěžující příznak Popsáno i jako izolovaný příznak Vliv na kognitivní funkce, afektivitu, sociální roli, důvod snížení výkonnosti a ztráty zaměstnání
Patologická únava Častěji u pacientů s vyšším EDSS, prim. a sek. progresivním průběhem, s depresí Etiopatogeneze: Strukturální poškození CNS Dysfunkce imunitního systému Nežádoudí účinky terapie (steroidy, baclofen, interferony) Dyskondice u pacientů s hybnými poruchami
Patologická únava Diferenciální diagnostika: Nádorové onem., endokrinopatie, kardiovaskulární, hematologické onem., depresivní syndrom, poruchy spánku pro sfinkterové poruchy, bolest Hodnocení: VAS kolísání potíží během dne, vliv času vyšetření FSS (Fatigue severity scale) FIS (Fatigue impact scale)
Patologická únava Terapie: Režimová opatření: Ekonomický denní plán, vyřazení aktivit zvyšujících únavu, efektivní energii šetřící režim, fyzická aerobní zátěž, nutrice, deník aktivity Farmakoterapie: Amantadin nepřímý dopaminomimetický účinek (NÚ poruchy afektivity, chování, vnímání) Modafinil centrální psychostimulans SSRI
Kognitivní deficit Intelekt Exekutivní funkce Paměť Rychlost zpracování informací Pozornost Visuoprostorová orientace Afektivní poruchy Deprese Anxieta Euforie Psychóza Patologická únava Mánie a hypománie Pseudobulbární afekt
Děkuji za pozornost