Posouzení efektu kryoablace levé síně (maze procedury) u nemocných s fibrilací síní na dosažení a udržení sinusového rytmu a transportní funkci síní

Posouzení efektu kryoablace levé síně (maze procedury) u nemocných s fibrilací síní na dosažení a udržení sinusového rytmu a transportní funkci síní Doktorandská disertační práce MUDr. Martin Kolek Interní kardiologická klinika LF MU Brno Kardiochirurgické centrum FN Ostrava Školitel: doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D. Brno, Ostrava 2005 2008

PODĚKOVÁNÍ Doc. MUDr. Milanu Kozákovi, Ph.D. (Interní kardiologická klinika FN Brno) za odborné vedení, konzultační činnost a revizi mé práce. Prim. MUDr. Radimu Brátovi, Ph.D. (Kardiochirurgické centrum FN Ostrava) za pochopení a odbornou pomoc. Ing. Haně Tomáškové, Ph.D. (Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě) za statistické zpracování výsledků. Kolegům z Kardiochirurgického centra FN Ostrava za spolupráci při realizaci studie. 2

OBSAH 1. ÚVOD 6 1.1. Fibrilace síní 6 1.1.1. Klasifikace 6 1.1.2. Epidemiologie 6 1.1.3. Prognóza 7 1.1.4. Patofyziologie, mechanismus vzniku, etiologie 7 1.1.5. Klinický obraz 8 1.1.6. Terapie 8 1.2. Chirurgická léčba fibrilace síní 12 1.2.1. Historie maze procedury 12 1.2.2. Současná chirurgická léčba fibrilace síní 14 1.2.3. Indikace k chirurgické ablaci fibrilace síní 15 1.2.4. Kontraindikace chirurgické ablace fibrilace síní 15 1.2.5. Efektivita chirurgické ablace fibrilace síní srdeční rytmus 15 1.3. Transportní funkce síní 16 1.3.1. Hodnocení transportní funkce síní 16 1.3.2. Efektivita chirurgické ablace fibrilace síní transportní funkce síní 18 2. CÍL PRÁCE 19 3. METODIKA 21 3.1. Předoperační vyšetření, indikace k operaci 21 3.2. Chirurgická technika provádění kryoablace levé síně 22 3.3. Pooperační péče a sledování 23 3.3.1. Antikoagulační terapie 23 3.3.2. Antiarytmika, elektrická kardioverze, 24hodinová ambulantní monitorace EKG 24 3.3.3. Pooperační sledování 25 3.3.4. Statistická analýza 26 4. SOUBOR NEMOCNÝCH 28 4.1. Základní charakteristiky souboru nemocných 28 4.2. Přehled srdečních operací 29 3

4.3. Sledování 31 5. VÝSLEDKY 32 5.1. Srdeční rytmus 32 5.1.1. Freedom from atrial fibrillation 34 5.1.2. 24hodinová ambulantní monitorace EKG 36 5.1.3. Antiarytmická medikace 37 5.1.4. Elektrická kardioverze 39 5.1.5. Jiné procedury ovlivňující srdeční rytmus 40 5.1.6. Trvalá kardiostimulace 40 5.1.7. Predikční faktory dosažení stabilního sinusového rytmu 41 5.2. Transportní funkce síní 42 5.2.1. Transportní funkce levé síně 42 5.2.2. Transportní funkce pravé síně 46 5.2.3. Dynamika některých echokardiografických parametrů 49 5.2.4. Predikční faktory transportní funkce levé síně 51 5.3. Komplikace 52 5.3.1. Chirurgické komplikace 52 5.3.2. Embolizační komplikace 52 5.3.3. Jiné pooperační komplikace 53 5.4. Mortalita 54 5.4.1. Třicetidenní mortalita 54 5.4.2. Celková mortalita 54 6. DISKUSE 55 6.1. Srdeční rytmus po chirurgické ablaci fibrilace síní 56 6.2. Transportní funkce síní po chirurgické ablaci fibrilace síní 62 6.3. Morbidita a mortalita 67 7. ZÁVĚRY 70 8. SOUHRN 73 8.1. Souhrn 73 8.2. Abstract 75 4

9. SEZNAM ZKRATEK 79 10. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 80 5

1. ÚVOD 1.1. Fibrilace síní Fibrilace síní (FS) je řazena mezi supraventrikulární arytmie a je charakterizována rychlou a zcela nekoordinovanou akcí síní. Při elektrokardiografickém (EKG) vyšetření (obr. 1) jsou patrné rychlé fibrilační vlnky (různé amplitudy a trvání). Komorová frekvence závisí na převodních vlastnostech atrioventrikulárního (AV) uzlu, stavu vegetativního nervového systému a užívané medikaci. U neléčené arytmie je zpravidla rychlá mezi 100-160/min. Obr. 1. Fibrilace síní v EKG záznamu 1.1.1. Klasifikace Fibrilace síní může být klasifikována podle různých kritérií. V současné době jsou nejčastěji rozlišovány: první dokumentovaná epizoda, paroxyzmální, perzistující a permanentní FS. Ataka paroxyzmální FS končí spontánně, obvykle do 48 hodin, perzistující FS musí být ukončena farmakologickou nebo elektrickou kardioverzí, permanentní FS dlouhodobě přetrvává i přes opakované pokusy o kardioverzi [1-3]. 1.1.2. Epidemiologie Fibrilace síní je nejčastěji se vyskytující setrvalá arytmie. Její prevalence v dospělé populaci se zvyšuje, dříve se udávala 0,4 %, dnes spíše 0,95 % [4, 8]. Fibrilace síní je běžnější u mužů než u žen (1,1 % oproti 0,8 %). Výskyt výrazně stoupá s věkem. U dospělých mladších 55 let ji zachytíme v 0,1 %, u osob nad 60 let je prevalence kolem 3,8 % a u jedinců starších než 80 let dosahuje 9 % [5-8]. S přibývajícím věkem jsou ataky FS frekventnější a arytmie přechází v permanentní. Avšak epidemii FS nelze vysvětlit jen stárnutím populace, vyšší výskyt byl 6

pozorován i po korekci na věk, pohlaví a přidružené choroby. Fibrilace síní je častější u osob se srdečním selháním, resp. její výskyt závisí na stupni srdečního selhání, narůstá přibližně od 5 % ve funkční třídě NYHA I až téměř k 50 % ve třídě NYHA IV. Fibrilace síní je nejčastěji asociována s chlopenními vadami, především mitrálními, s ischemickou chorobou srdeční, s výše uvedeným srdečním selháním a s hypertenzí. Nemocní podstupující chirurgický výkon na mitrální chlopni mají fibrilaci síní až v 50 % případů [9-12]. 1.1.3. Prognóza Přítomnost fibrilace síní je spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou nemocných. Zvýšená morbidita je dána tromboembolickými příhodami, oběhovými komplikacemi, vývojem tachyarytmické kardiomyopatie, ale také krvácivými komplikacemi v rámci nezbytné antikoagulační léčby. Mortalita nemocných s FS je přibližně 1,9x vyšší než u jedinců se sinusovým rytmem (SR) [13]. Hlavní příčinou jsou výše uvedené tromboembolické komplikace. Výskyt ischemických cévních mozkových příhod (CMP) u pacientů s fibrilací síní je cca 5 % za rok, což je 2-7x více než u pacientů se SR [14, 15]. Riziko iktu dále narůstá přítomností chlopenní vady u nemocného s FS. 1.1.4. Patofyziologie, mechanismus vzniku, etiologie Fibrilace síní je spouštěna impulzy z ektopických ložisek. Ektopické ložisko může být jen jedno, nebo je jich více, aktivita ektopických center se může střídat. Ektopické fokusy se vyskytují nejčastěji v ústí plicních žil (95 %). Vzácně je spouštěč lokalizován v oblasti ústí a průběhu koronárního sinu, ligamentum Marschalli, vyústění horní duté žíly do pravé síně, terminální kristy apod. Udržování FS zajišťuje několik reentry okruhů ve stěně levé síně. Síň se remodeluje pod vlivem ektopických impulzů, ale také v důsledku přítomnosti reentry okruhů. Nejprve, řádově v minutách, dochází k elektrické remodelaci. V průběhu dní až měsíců probíhá strukturální remodelace, jejíž součástí je fibróza stěny a dilatace síně. Reverzibilita strukturálních změn nemusí být úplná. Uvedený proces je podporován základním srdečním onemocněním. Čím je remodelace pokročilejší, tím menší je pravděpodobnost dosažení a udržení sinusového rytmu. Fibrilace síní tak přechází do 7

chronicity. Ektopické fokusy v plicních žilách mají význam především pro spuštění paroxyzmální FS. Reentry okruhy ve stěně síně se uplatňují při udržování perzistující a permanentní FS [16, 17]. U části nemocných s fibrilací síní nezjistíme zjevnou příčinu (30-45 % případů paroxyzmální arytmie a 20-25 % permanentních fibrilací síní). Další skupinu tvoří arytmie vyvolané akutními nebo přechodnými příčinami požití alkoholu, operace srdce, plicní embolizace, hypertyreóza. Kardiální příčinu mají arytmie u hypertenze, ischemické choroby srdeční, kardiomyopatií, chlopenních vad (především mitrálních) a perikarditid. U některých nemocných je FS provokována zvýšenou sympatikotonií (vzniká v průběhu nebo krátce po fyzické zátěži), u jiných se objevuje v noci a je způsobena zvýšeným tonem vagu. Přítomnost fibrilace síní je spojena se zvýšeným rizikem tromboembolie, které je možné vysvětlit ztrátou efektivních síňových kontrakcí a následnou stagnací krve v levé síni a především v jejím oušku, s tvorbou intrakavitálních trombů. 1.1.5. Klinický obraz Fibrilace síní může být symptomatická nebo asymptomatická. Symptomy jsou závislé na frekvenci a pravidelnosti akce komor, trvání arytmie, přítomnosti srdečního onemocnění a vnímavosti konkrétního pacienta. Asymptomatických může být až 70 % atak [18]. Nejčastěji se FS projeví palpitacemi, bolestí na hrudi, dušností, únavností nebo závratěmi. Prvním projevem bývá i mozková příhoda nebo exacerbace srdečního selhání. U starších pacientů mohou být zhoršeny kognitivní funkce (jako důsledek mozkové hypoperfúze nebo při opakovaných mikroembolizacích do mozku). Nemocní s FS mají sníženou kvalitu života, určovanou především klinickými projevy a nutností trvalé antikoagulační terapie (spojeno s rizikem krvácivých komplikací a potřebou častých laboratorních kontrol). 1.1.6. Terapie Ke každému nemocnému s FS je nutno přistupovat individuálně. Možné terapeutické postupy [1-3, 19, 20] jsou uvedeny níže: 8

farmakologická léčba kontrola rytmu kontrola frekvence prevence tromboembolie nefarmakologická léčba elektrická kardioverze kardiostimulace katetrizační ablace chirurgická ablace Kontrola srdečního rytmu a frekvence V rámci farmakoterapie FS se snažíme buď o kontrolu rytmu (obnovení a udržení SR) nebo o kontrolu komorové frekvence. Kontrola rytmu a kontrola frekvence jsou srovnatelné léčebné postupy. Oba přístupy byly porovnávány ve studiích PIAF [21], AFFIRM [22] a RACE [23], nebyl rozdíl v mortalitě, morbiditě nebo kvalitě života nemocných. Ve skupině s kontrolou rytmu byly častější hospitalizace a nežádoucí účinky léčby. Kontrola rytmu by tedy měla být rezervována pro symptomatické nemocné, s palpitacemi, projevy srdečního selhání, anginou pectoris atd. Ve zmíněné studii AFFIRM měli nemocní zařazení do ramene s kontrolou rytmu sinusový rytmus v 60 % případů. K dosažení farmakologické verze FS na SR a k udržení SR jsou užívána především antiarytmika tříd IC (nejčastěji propafenon) a III dle Vaughana-Williamse (obvykle amiodaron nebo sotalol), a to při zohlednění charakteru základního srdečního onemocnění a přidružených chorob. Kontroly komorové frekvence je možné docílit pomocí beta-blokátorů, kalciových antagonistů s bradykardizujícím účinkem (verapamil a diltiazem) nebo digoxinu. Za uspokojivou je přitom považována srdeční frekvence 60-80/min. v klidu a 90-115/min. při střední zátěži. Prevence tromboembolie Nezbytnou součástí léčby fibrilace síní je prevence tromboembolických příhod. Podávání antikoagulační terapie za účelem prevence tromboembolie ze srdce je indikováno před verzí 9

fibrilace síní na sinusový rytmus a u permanentní FS nebo při častých či dlouhotrvajících paroxyzmech FS. Trvá-li FS déle než 48 hodin nebo je doba jejího trvání nejasná, je nezbytná antikoagulační léčba 3-4 týdny před provedením kardioverze a 3-4 týdny po ní (za předpokladu přetrvávajícího SR; v této době předpokládáme obnovení hemodynamicky účinných kontrakcí síní). Alternativou k antikoagulační přípravě před verzí je provedení jícnové echokardiografie s vyloučením nitrosrdeční trombózy. Po kardioverzi i v tomto případě navazuje 3-4týdenní antikoagulační léčba. Permanentní FS a časté nebo dlouhotrvající paroxyzmy FS jsou také indikací k podávání antikoagulační, event. antiagregační terapie v rámci prevence tromboembolických příhod. Studie s antikoagulační léčbou u pacientů s FS (AFASAK, BAATAF, CAFA, SPAF I-III, SPINAF, EAFT) a jejich metaanalýzy [24-33] jasně prokázaly efekt této léčby na snížení výskytu cévních mozkových příhod a systémových embolizací. Warfarin snižoval riziko embolizačního iktu z 3-7 % za rok (kontrolní skupina) na 1-2 % za rok ve skupině léčené antikoagulací. Výskyt mozkových příhod se sumárně snížil přibližně o 62 %. To bylo provázeno jen mírným zvýšením rizika závažného krvácení 1 % za rok v kontrolní skupině versus 1,3 % v léčené skupině. Kyselina acetylsalicylová v dávce 75-325 mg/den redukovala embolizační komplikace o 22 %. Lze konstatovat, že antikoagulační léčba je významně efektivnější než léčba antiagregační. Antikoagulační terapie je indikována především u nemocných s fibrilací síní a s vysokým rizikem tromboembolie. Mezi klinické ukazatele vysokého rizika patří: anamnéza cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky, věk nad 75 let, hypertenze, diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční a chlopenní vada. Z echokardiografických parametrů je závažná především významnější dilatace síní a dysfunkce levé komory srdeční. Cílová hodnota INR se u nemocných s FS pohybuje mezi 2-3. U pacientů po operaci chlopenní vady požadujeme zpravidla INR 2,5-3,5. Elektrická kardioverze Primární úspěšnost elektrické kardioverze FS je 85-95 %. Lepších výsledků lze dosáhnout po nasycení organismu antiarytmiky, která také snižují výskyt časných recidiv arytmie. Bifázické výboje jsou účinnější než monofázické, je možné použít nižší energii výboje [34, 35]. 10

Kardiostimulace Implantace kardiostimulátoru je nutná po neselektivní ablaci atrioventrikulární junkce při permanentní FS je indikována stimulace v režimu VVI/R, u paroxyzmální FS stimulace DDD/R. Další indikací k trvalé kardiostimulaci je FS s pomalou nebo nevyrovnanou komorovou akcí a s AV blokádou jiné etiologie, než po ablaci junkce. U sick sinus syndromu splňujícího kritéria pro implantaci kardiostimulátoru je preferována stimulace DDD/R, popř. AAI/R, protože při komorové stimulaci (VVI/R) během několika let FS přechází do chronicity. Indikační kritéria po srdeční operaci se neliší od výše uvedených, je však nutná trvalá přítomnost poruchy srdečního rytmu po dobu minimálně 10 dnů od operace [36]. Katetrizační ablace V současné době je preferována izolace (obkružující ablace) plicních žil pomocí radiofrekvenční energie, někdy doplňovaná o lineární léze v levé síni. Cílem procedury je zabránit spuštění FS extrasystolami vycházejícími z ústí plicních žil a blokovat reentry okruhy ve stěně levé síně. Navigace v průběhu výkonu je zajištěna trojrozměrnými mapovacími systémy. Indikací ke katetrizační ablaci FS je symptomatická fibrilace síní, rezistentní na antiarytmika. Sinusového rytmu bývá dosaženo u 60-90 % nemocných, nižší je efektivita u chronických forem arytmie [37, 38]. U nemocných s rychlou nebo nevyrovnanou akcí komor, rezistentní na medikaci, bývá prováděna paliativní neselektivní ablace atrioventrikulární junkce, se současnou implantací kardiostimulátoru pro vzniklou AV blokádu. Chirurgická ablace Problematice chirurgické léčby fibrilace síní je věnována následující kapitola. 11

1.2. Chirurgická léčba fibrilace síní Snaha o zvýšení efektivity léčby FS vedla k rychlému vývoji nefarmakologických metod, mezi které je řazena i chirurgická ablace. Cílem chirurgické léčby tachyarytmií obecně je excidovat, izolovat nebo přerušit oblast myokardu, která je důležitá pro iniciaci, udržování nebo propagaci tachyarytmie, při zachování nebo dokonce zlepšení myokardiální funkce. Podstatou tzv. maze procedury (maze z angličtiny bludiště) a jejích modifikací je vytvoření lineárních lézí v síních, dnes především v levé síni, s cílem elektricky izolovat plicní žíly od levé síně a přerušit reentry okruhy v síních, resp. v levé síni. Takto je (podobně jako u katetrizační ablace) blokováno spuštění a udržení FS a je možná organizovaná elektrická depolarizace síní. Výsledkem je dosažení stabilního sinusového rytmu a obnovení transportní funkce síní a také snížení rizika tromboembolických komplikací [39]. 1.2.1. Historie maze procedury Vůdčí osobností laboratorního výzkumu a následného vývoje chirurgické techniky maze procedury byl Cox, jehož úsilí vedlo postupně k vytvoření maze III varianty [40]. Předchozí modifikace maze I a II (obr. 2 a 3) měly podstatné nedostatky, a proto nejsou používány. V případě maze I procedury vzhledem k umístění malé atriotomie před ústím horní duté žíly nebyli operovaní nemocní schopni normální chronotropní odpovědi na fyzickou nebo psychickou zátěž. Navíc bylo přerušeno nebo vážně narušeno interatriální vedení rychle vedoucím Bachmannovým svazkem, levá síň se aktivovala později než pravá, téměř současně s levou komorou, tedy v době uzávěru mitrální chlopně. U maze II procedury byla síňová septotomie prováděna uprostřed mediální části vyústění horní duté žíly, výkon byl technicky velmi obtížný. Proto byla modifikována. Vznikla maze III procedura (obr. 4), u které se síňová septotomie provádí za místem vyústění horní duté žíly. Tato modifikace se ve své době stala chirurgickou technikou volby pro léčbu na farmakoterapii refrakterní fibrilace a flutteru síní [41]. 12

Obr. 2. Lokalizace incizí u maze I procedury, šipky ukazují směr propagace elektrického impulzu ze sinusového uzlu po provedení procedury. Obrázek vlevo dole dorzální pohled na obě síně, obrázek vlevo nahoře síně byly rozděleny na dvě poloviny a přední polovina překlopena vzhůru, obrázek vpravo pohled na síňové septum (zprava) po odstranění volné stěny pravé síně (obrázky 2-4 převzaty z Cox, J.L., Schuessler, R.B., Lappas, D.G. et al.: An 8 1/2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Surg., 1996, 224, s. 267-73; discussion 273-5.) Obr. 3. Lokalizace incizí u maze II procedury 13

Obr. 4. Lokalizace incizí u maze III procedury 1.2.2. Současná chirurgická léčba fibrilace síní Většina dříve prováděných incizí stěny síní je dnes nahrazena lineárními lézemi pomocí různých instrumentarií, která využívají alternativní zdroje energie, jako je kryoenergie, radiofrekvenční energie, mikrovlny, fokusovaný ultrazvuk nebo laser. Snahou je vytvořit transmurální léze, které se zhojí jizvou dobře ohraničenou od okolní tkáně (obr. 5). Byla vyvinuta řada modifikací původní procedury. Ablační linie jsou prováděny často jen v levé síni, a to endokardiálně, epikardiálně nebo kombinovaně. Obr. 5. Histologický obraz po provedení ablace pomocí kryoenergie fibrózní tkáň dobře ohraničená od okolního myokardu 14

1.2.3. Indikace k chirurgické ablaci fibrilace síní Chirurgická ablace FS je zpravidla součástí kardiochirurgického výkonu, který má primárně jinou indikaci (operace chlopenní vady, revaskularizace atd.), proto je označována také jako perioperační ablace. Samostatně bývá v současné době realizována ojediněle. Výjimkou jsou torakoskopicky prováděné ablační procedury (jakožto minimálně invazivní chirurgické výkony). U nemocných s permanentní fibrilací síní je nutno o perioperační ablaci FS uvažovat prakticky u všech nemocných. Její realizace znamená prodloužení výkonu o cca 20 minut, ale není spojena s významnějším zvýšením morbidity či mortality. Indikací je také symptomatická paroxyzmální FS refrakterní na farmakoterapii. Pacienti s paroxyzmální fibrilací síní jsou obvykle více symptomatičtí než pacienti s chronickou formou arytmie. 1.2.4. Kontraindikace chirurgické ablace fibrilace síní Neexistují absolutní kontraindikace perioperační ablace FS. U nemocných s předoperačně známým sick sinus syndromem je vyšší pravděpodobnost nutnosti implantace kardiostimulátoru po operaci. Relativní kontraindikací je výrazně zvýšené operační riziko u některých nemocných, u nichž se snažíme o co nejkratší kardiochirurgický výkon. 1.2.5. Efektivita chirurgické ablace fibrilace síní srdeční rytmus Chirurgickou ablaci lze aktuálně považovat za jednu z nejefektivnějších používaných metod léčby fibrilace síní, zejména její chronické formy. U nemocných s paroxyzmální FS je dosahováno dlouhodobě se udržujícího sinusového rytmu ve více než 90-95 % a u permanentní FS v 60-80 % případů [40, 42-51]. 15

1.3. Transportní funkce síní Efektivní systola síní se za klidových podmínek podílí zhruba 20 % na enddiastolické náplni komor. U fibrilace síní tento příspěvek chybí. Dle Frankova-Starlingova zákona znamená větší náplň komory na konci diastoly (až do určité hodnoty) zvýšení tepového a minutového srdečního výdeje. To je patrné zejména u nemocných s dysfunkcí komory, u kterých je síňový příspěvek k plnění komory při sinusovém rytmu zvláště výhodný z hemodynamického hlediska. Jak již bylo zmíněno výše, cílem léčby fibrilace síní je nejen dosažení a dlouhodobé udržení sinusového rytmu, ale také obnovení a zachování efektivní mechanické funkce srdečních síní. Stabilní sinusový rytmus a účinné síňové kontrakce s sebou přinášejí mimo jiné snížení rizika tromboembolických komplikací [39, 45, 52]. Je známo, že po úspěšné elektrické kardioverzi fibrilace síní dochází u části nemocných s odstupem řádově několika týdnů k obnovení hemodynamicky účinných kontrakcí síní, a to v závislosti na pokročilosti jejich elektrické a především strukturální remodelace (dané dilatací síně a fibrózou její stěny). Analogický efekt má provedení chirurgické ablace srdečních síní, resp. levé síně. 1.3.1. Hodnocení transportní funkce síní Mechanická funkce síní bývá hodnocena obvykle pomocí echokardiografie. Lze aplikovat několik ověřených postupů. Nejčastěji je užíváno pulzně-dopplerovské vyšetření transmitrálního a transtrikuspidálního průtoku. U pacientů se sinusovým rytmem je ekvivalentem síňové kontrakce přítomnost vlny A spektrální dopplerovské křivky (A = vrcholová rychlost plnění levé nebo pravé komory při síňovém stahu). Amplituda vlny A odrážející hemodynamicky účinnou kontrakci síně není stanovena, resp. v jednotlivých studiích byla určena arbitrárně. Za účinnou kontrakci levé síně je zpravidla považována vlna A 25 cm/s, efektivní kontrakci pravé síně je možno definovat jako A 10 cm/s. Opakované měření vlny A umožňuje (s určitým omezením) posuzovat změny kontraktilní síňové funkce v čase. Jinou možností, jak sledovat dynamiku transportní funkce síní nebo porovnávat její intenzitu, je stanovení poměru E/A (nebo A/E) diastolického průtoku mitrální a trikuspidální chlopní (E = vrcholová rychlost plnění levé nebo pravé komory v časné diastole) (obr. 6). 16

Obr. 6. Transmitrální průtok pulzně-dopplerovská echokardiografie (E vrcholová rychlost plnění levé komory v časné diastole, A vrcholová rychlost plnění levé komory při síňovém stahu) Tzv. atrial filling fraction je poměr mezi časově-rychlostními integrály vlny A a celkového diastolického průtoku mitrálním nebo trikuspidálním ústím; takto je hodnocena intenzita síňových kontrakcí. Někteří autoři měřili plochu síně v diastole a v systole a kalkulovali poměr obou ploch tzv. fractional area change = [(maximální area minimální area)/maximální area] x 100, jiní hodnotili systolicko-diastolické změny objemu síní. Naposled jmenované metody jsou zatíženy o něco vyšší intra- a interindividuální variabilitou. Pulzně-dopplerovské vyšetření výtokové rychlosti kontrakce ouška levé síně pomocí jícnové echokardiografie (jako další metoda posuzující mechanickou levosíňovou funkci) zpravidla není po chirurgické ablaci FS proveditelné, protože ouško levé síně bylo resekováno nebo podvázáno v rámci vlastní procedury (zákrok na oušku levé síně nebývá prováděn jen vzácně). Pulzní tkáňový Doppler (mitrální nebo trikuspidální anulus) bývá v této indikaci používán sporadicky. Teoreticky by bylo možné posoudit kontrakce síní i pomocí trojrozměrné echokardiografie. Také magnetická rezonance byla použita k hodnocení transportní funkce levé i pravé síně. Podobně jako echokardiografické vyšetření umožňuje identifikovat vlny E a A transmitrálního a transtrikuspidálního diastolického průtoku, měřit enddiastolický a endsystolický objem, stroke volum a ejekční frakci levé a pravé síně [53, 54]. 17

1.3.2. Efektivita chirurgické ablace fibrilace síní transportní funkce síní Hodnotíme-li efekt chirurgické ablace FS z pohledu zachování či obnovení transportní funkce síní, nalézáme data vycházející převážně z malých studií. K posuzování mechanické funkce síní byla užívána převážně echokardiografie (viz výše). Efektivní kontrakce levé síně při použití různých chirurgických technik ablace a různých alternativních zdrojů energie (klasická cut and sew maze procedura, ablace pomocí kryoenergie, radiofrekvenční energie apod.) byly přítomny v poměrně širokém rozmezí 60-90 %, účinné pravosíňové kontrakce byly detekovány u 80-100 % nemocných [43, 44, 53, 55-61]. V obou případech byly hodnoty vztaženy k počtu pacientů se stabilním SR. 18

2. CÍL PRÁCE Cílem této prospektivní práce je na podkladě 2letého sledování souboru pacientů posoudit efekt chirurgické ablace fibrilace síní pomocí kryoenergie (realizované jako součást sdruženého kardiochirurgického výkonu) na dosažení a udržení sinusového rytmu a transportní funkci síní. Perioperační ablace pro fibrilaci síní byla prováděna na bázi jednotných indikačních kritérií, užívána byla identická varianta procedury a předem daný protokol perioperačního a pooperačního sledování. Analýza získaných dat si klade za cíl zodpovědět následující otázky: 1. Jaký byl srdeční rytmus v perioperačním a pooperačním období, tj. procentuální podíl sinusového rytmu, resp. procento recidiv fibrilace síní a jiných supraventrikulárních tachydysrytmií, a podíl pacientů s trvalým sinusovým rytmem (parametr freedom from artial fibrillation )? 2. Jaký byl záchyt asymptomatických recidiv fibrilace síní (nebo jiných supraventrikulárních tachyarytmií) při opakované 24hodinové ambulantní monitoraci EKG? 3. Jaká byla farmakoterapie (antiarytmická medikace) nemocných po chirurgické ablaci fibrilace síní? 4. Jaký byl podíl a efektivita kardioverzí v případě recidivy arytmie? 5. Jaká byla potřeba implantace kardiostimulátoru v pooperačním období? 6. V jakém procentu byla po chirurgické ablaci pro fibrilaci síní detekována transportní funkce levé a pravé síně, jaký byl její vývoj v čase? Jaká byla dynamika vybraných echokardiografických parametrů? 19

7. Jaké jsou predikční faktory úspěchu, resp. neúspěchu perioperační ablace levé síně pro fibrilaci síní faktory predikující srdeční rytmus a přítomnost transportní funkce levé síně v pooperačním období? 8. Jaký byl výskyt perioperačních a pooperačních komplikací (obecně, zejména pak tromboembolických příhod)? 9. Jaká byla třicetidenní a celková mortalita nemocných? Výsledky jsou předkládány s vědomím různorodosti souboru, který obsahuje nemocné s různými základními diagnózami a charakterem primární srdeční operace. Nicméně sledovaný soubor je reprezentativní a umožňuje provedení statistické analýzy. 20

3. METODIKA 3.1. Předoperační vyšetření, indikace k operaci Pacienti absolvovali komplexní kardiologické vyšetření, které definovalo základní organické srdeční onemocnění. Výstupem tohoto vyšetření byla indikace ke kardiochirurgickému výkonu, tj. rozsah výkonu a jeho časování. Panel standardně (nebo cíleně) realizovaných vyšetření zahrnoval: anamnézu a fyzikální vyšetření EKG RTG snímek hrudníku echokardiografické vyšetření srdeční katetrizace selektivní koronarografie, event. pravostranná katetrizace (v indikovaných případech) vyšetření dechových funkcí sonografie mozkových tepen, event. neurologické vyšetření vyloučení fokálního infektu před operací chlopenní vady stomatologické vyšetření (včetně panoramatického RTG snímku), otorinolaryngologické vyšetření (včetně RTG paranazálních dutin), urologické vyšetření, gynekologické vyšetření (u žen) selektivně další konziliární předoperační vyšetření hematologické, nefrologické atd. Při echokardiografickém vyšetření byly změřeny výchozí parametry, jejichž změny byly dále sledovány v pooperačním období velikost levé síně, enddiastolický a endsystolický rozměr levé komory (parasternální dlouhá osa levé komory), ejekční frakce levé komory (planimetricky dle Simpsona), závažnost mitrální a trikuspidální regurgitace (semikvantitativně, čtyřstupňová škála). Ze zdravotnické dokumentace nebo alespoň anamnesticky byl zjištěn typ fibrilace síní (paroxyzmální, perzistující nebo permanentní), v případě permanentní FS navíc ještě její trvání. 21

Provedení chirurgické ablace fibrilace síní jako součást sdruženého kardiochirurgického výkonu bylo indikováno u nemocných s permanentní FS, s FS perzistující v době operace a se symptomatickou paroxyzmální nebo perzistující FS v anamnéze. Za kontraindikaci jsme považovali výrazně zvýšené operační riziko základní operace. 3.2. Chirurgická technika provádění kryoablace levé síně Klasická cut and sew maze procedura, jejímž autorem je Cox [40], spočívala v provedení vícečetných incizí stěny levé i pravé síně a jejich následné sutuře, se zhojením jizevnatou tkání. Lineární jizvy elektricky izolovaly plicní žíly od levé síně a blokovaly síňové dráhy a okruhy, uplatňující se při vedení a udržování arytmie. Jak již bylo uvedeno, v současné době bývá obvykle prováděna pouze ablace levé síně (popř. doplněná o ablaci kavotrikuspidálního isthmu) pomocí instrumentarií, která využívají alternativní zdroje energie. Vývoj nových modifikací procedury a nových instrumentarií byl motivován snahou o snížení rizika perioperačních a časných pooperačních komplikací původní maze procedury, při zachování nebo zlepšení její efektivity. Základní princip procedury zůstal nezměněn. Na našem pracovišti je k vytváření lineárních lézí v levé síni užívána flexibilní kryosonda (SurgiFrost, CryoCath/Endocare Inc.) (obr. 7), jejíž argonový chladící systém umožňuje dosáhnout teploty -160 C. Obr. 7. Kardiochirurgická kryoablační sonda SurgiFrost 22

Léze jsou realizovány epikardiálně nebo endokavitálně. Pokud není otevírána levá síň, pak jsou kryoléze prováděny epikardiálně (s výjimkou linie od báze ouška levé síně po ústí levostranných plicních žil, kde je upřednostňován endokavitální přístup po resekci ouška levé síně). Je-li otevírána levá síň (při výkonech na mitrální chlopni), je preferováno endokavitální provedení lézí. Vlastní procedura (obr. 8) zahrnuje: provedení cirkulární léze kolem vyústění levostranných plicních žil, resekci ouška levé síně, endokavitální kryoablaci od báze ouška po ústí levostranných plicních žil, suturu báze ouška; dále je provedena léze cirkulárně kolem ústí pravostranných plicních žil (pokud je otevírána levá síň, je ventrální obvod této léze tvořen incizí levé síně); následují kryoléze na zadní stěně levé síně spojující levostranné a pravostranné plicní žíly a léze od anulu mitrální chlopně k ústí levostranných plicních žil. Obr. 8. Schéma kryoablace levé síně 3.3. Pooperační péče a sledování 3.3.1. Antikoagulační terapie Všichni pacienti, kteří podstoupili výkon na chlopni, byli po operaci nastaveni na antikoagulační léčbu kumarinovými preparáty (warfarin). Antikoagulační terapie byla také 23

zavedena u nemocných po samostatné chirurgické revaskularizaci s předoperačně přítomnou permanentní FS, u nemocných po izolované revaskularizaci s perzistující FS trvající v okamžiku operace déle než 48 hodin nebo s FS pooperačně vzniklou a trvající déle než 48 hodin. Terapeutické hladiny INR byly definovány takto: INR 2,5-3,5 po náhradě chlopně, INR 2,5-3 po plastice mitrální nebo trikuspidální chlopně, INR 2-3 u nemocných s FS, bez výkonu na chlopni. Doba podávání antikoagulační léčby se řídila následujícími kritérii. Z pohledu základní srdeční operace pacienti po plastice chlopně a po náhradě chlopně bioprotézou jsou standardně léčeni warfarinem 3 měsíce, tudíž antikoagulace byla u těchto nemocných ponechána minimálně po dobu 3 měsíců od operace. Pacienti s mechanickou chlopenní protézou jsou antikoagulováni trvale. Antikoagulační terapie je vyžadována 3-4 týdny od kardioverze na sinusový rytmus, resp. předpokladem vysazení warfarinu je stabilní sinusový rytmus bez dokumentované recidivy FS nebo jiné supraventrikulární tachydysrytmie v posledních 3-4 týdnech. Jako další podmínku vysazení warfarinu jsme stanovili echokardiografický průkaz efektivní mechanické funkce levé síně, přičemž první echokardiografická kontrola byla dle protokolu uskutečněna za 3 měsíce po operaci. 3.3.2. Antiarytmika, elektrická kardioverze, 24hodinová ambulantní monitorace EKG Antiarytmickou medikaci po operaci obdrželi všichni pacienti, u kterých byla provedena kryoablace levé síně z indikace perzistující nebo permanentní fibrilace síní, a dále všichni nemocní s pooperační recidivou fibrilace síní (nebo jiné supraventrikulární tachyarytmie). Lékem volby byl amiodaron, jiná antiarytmika byla podávána při jeho kontraindikaci nebo nežádoucích účincích. Nasycovací dávka amiodaronu byla sumárně 10 gramů. Při stabilním sinusovém rytmu ověřeném 24hodinovou ambulantní monitorací EKG byl amiodaron vysazen po 6 měsících od operace. Holterovské monitorace EKG byly opakovány v půlročních intervalech. Záchyt symptomatické nebo asymptomatické recidivy FS nebo jiné supraventrikulární tachyarytmie byl posuzován individuálně; v případě rozhodnutí o kontrole rytmu byl indikací k opětovnému nasazení antiarytmické léčby (pokud nebyla aktuálně zavedena), event. k warfarinizaci a k elektrické kardioverzi. Za účelem elektrické verze fibrilace síní pacienti absolvovali jednodenní hospitalizaci. Standardně byly aplikovány synchronizované bifázické 24

výboje. Verze byla považována za úspěšnou, jestliže byl pacient dimitován se stabilním sinusovým rytmem. 3.3.3. Pooperační sledování V časném pooperačním období (v průběhu hospitalizace) jsme sledovali výskyt recidiv supraventrikulárních tachyarytmií, způsob jejich řešení (farmakologická nebo elektrická verze), procento indikací k trvalé kardiostimulaci a komplikace. Pacienti absolvovali klinické a echokardiografické kontroly s odstupem 1 (při této kontrole nebyla prováděna echokardiografie a arytmický Holter), 3,5, 6, 12, 18 a 24 měsíců od operace. Původně plánovanou kontrolu po 3 měsících od operace se u malé části nemocných nepodařilo zajistit z důvodu probíhající lázeňské léčby, takže proběhla nejpozději do konce 4. měsíce (proto odstup 3,5 měsíce). Součástí klinické kontroly bylo posouzení srdečního rytmu (aktuálního, v mezidobí mezi kontrolami a při 24hodinové ambulantní monitoraci EKG), zhodnocení a popř. modifikace medikace, rozhodnutí o případné elektrické kardioverzi a evidence potřeby implantace kardiostimulátoru a výskytu komplikací, zejména embolizačních. Za účelem stanovení ukazatele freedom from atrial fibrillation byla použita dvojí metodika. Nejprve byla provedena podrobná analýza vývoje srdečního rytmu u jednotlivých nemocných, zahrnuty byly všechny dokumentované recidivy FS (a ostatních supraventrikulárních tachydysrytmií typický a atypický flutter síní, supraventrikulární tachykardie všech typů), včetně atak v mezidobí mezi jednotlivými plánovanými kontrolami a paroxyzmů zachycených při 24hodinové ambulantní monitoraci EKG, se spontánní, farmakologickou nebo elektrickou verzí na SR. Trvání ataky FS muselo být delší než 30 sekund nebo byla FS nejasného stáří. V písemnictví bývá preferován jiný způsob kalkulace uvedeného parametru hodnocen je pouze srdeční rytmus v okamžiku plánované ambulantní kontroly. Transportní funkce levé a pravé síně byla hodnocena pomocí echokardiografie pulznědopplerovským vyšetřením diastolického transmitrálního a transtrikuspidálního průtoku (apikální čtyřdutinová projekce, umístění vzorkovacího objemu mezi okraje mitrálních, resp. trikuspidálních cípů). Jak již bylo zmíněno, kontrakci síně (u jedinců se SR) odpovídá vlna A spektrální dopplerovské křivky (tj. vrcholová rychlost plnění komory při síňovém stahu). Za hemodynamicky účinnou kontrakci levé, resp. pravé síně jsme pokládali vrcholovou rychlost 25

vlny A 25 cm/s, resp. A 10 cm/s. Obě hodnoty byly stanoveny arbitrárně. Uvedenou metodiku hodnocení transportní funkce síní jsme zvolili pro její jednoduchost a možnost opakovaného použití v běžné klinické praxi při rutinních echokardiografických kontrolách. Dále byl u pacientů se SR při jednotlivých kontrolách vypočten poměr E/A transmitrálního a transtrikuspidálního průtoku jako průměr ze 3 stahů (E vrcholová rychlost plnění komory v časné diastole). Sledovali jsme dynamiku velikosti levé síně, enddiastolického a endsystolického diametru levé komory (měřeno 2D způsobem v parasternální dlouhé ose levé komory). Analogicky byl monitorován vývoj systolické funkce levé komory v čase, ejekční frakce byla stanovována planimetricky dle Simpsona. Závažnost mitrální a trikuspidální regurgitace byla hodnocena pouze semikvantitativně (čtyřstupňová škála). Echokardiografická vyšetření byla provedena ve většině případů jedním kardiologem, na přístroji Hewlett Packard Sonos 5500. Na podkladě získaných údajů jsme se pokusili stanovit klinické a echokardiografické prediktory stabilního sinusového rytmu a transportní funkce levé síně po provedení perioperační ablace FS. Byla sledována třicetidenní a celková mortalita souboru a jejich příčiny. Analyzovaná data byla porovnána s dostupnými literárními údaji. Pro srovnání byla snaha nalézt reprezentativní soubory s dostatečným počtem zařazených pacientů. 3.3.4. Statistická analýza Pro popis souboru byly použity základní statistické charakteristiky (aritmetický průměr, medián, rozpětí, směrodatná odchylka, absolutní a relativní četnosti). Pro analýzu základních parametrů u podskupin paroxyzmální + perzistující versus permanentní FS byly užity v závislosti na typu parametrů následující statistické testy - χ 2 test, dvouvýběrový t-test a neparametrický dvouvýběrový Wilcoxnův test. Porovnání výskytu sinusového rytmu a transportní funkce síní u podskupin paroxyzmální + perzistující oproti permanentní FS bylo provedeno χ 2 testem a Fisherovým exaktním testem. Určení freedom from atrial fibrillation a freedom from stroke bylo provedeno Kaplanovou-Meierovou analýzou, pro srovnání křivek byl použit log-rank test. Pro stanovení prediktorů dosažení sinusového rytmu a prediktorů transportní funkce levé síně byl použit neparametrický dvouvýběrový Wilcoxnův test, χ 2 test, Fisherův exaktní test a dvouvýběrový t-test. Hodnocení vývoje echokardiografických parametrů bylo provedeno analýzou rozptylu (ANOVA) a následně 26

Bonferroniho testem, vztah těchto parametrů u podskupin paroxyzmální + perzistující oproti permanentní FS při jednotlivých kontrolách byl testován dvouvýběrovým t-testem. Všechny statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %. Statistická analýza byla provedena programem Stata v. 9 [62]. 27

4. SOUBOR NEMOCNÝCH 4.1. Základní charakteristiky souboru nemocných V období od ledna 2005 do září 2006 podstoupilo chirurgickou ablaci fibrilace síní s využitím kryoenergie jako součást kombinovaného kardiochirurgického výkonu 100 po sobě jdoucích nemocných. Základní charakteristiky souboru s rozdělením na podskupinu paroxyzmální + perzistující a permanentní FS uvádí tabulka 1. Tab. 1. Charakteristiky souboru FS celkem paroxyzmální + perzistující FS permanentní FS počet (n, %) 100 (100 %) 46 (46 %) 54 (54 %) p ženy (%) 41 41,3 40,7 NS věk (roky, průměr, SD, rozmezí) velikost LS (mm, průměr, SD, rozmezí) velikost LK enddiastola (mm, průměr, SD, rozmezí) velikost LK endsystola (mm, průměr, SD, rozmezí) ejekční frakce LK (%, průměr, SD, rozmezí) mitrální stenóza (n, %) mitrální regurgitace (průměrná závažnost*, SD, rozmezí) trikuspidální regurgitace (průměrná závažnost*, SD, rozmezí) LS - levá síň, LK - levá komora srdeční 67,6 ± 7,2 (50 82) 49,2 ± 6,6 (38 80) 54,2 ± 7,3 (38 74) 40,0 ± 8,0 (21 62) 49,1 ± 11,3 (22,5 78) 67,9 ± 7,3 (50 82) 46,7 ± 5,3 (38 60) 53,9 ± 6,9 (38 67) 39,5 ± 8,3 (21 58) 50,0 ± 12,9 (25 78) 67,4 ± 7,2 (52 82) 51,4 ± 6,8 (42 80) 54,4 ± 7,7 (39 74) 40,5 ± 7,8 (25 62) 48,2 ± 9,8 (22,5 70) NS <0,001 NS NS NS 12 (12 %) 4 (8,7 %) 8 (14,8 %) NS 2,6 ± 1,1 (0 4) 1,9 ± 1,0 (0 4) * hodnocení závažnosti regurgitace čtyřstupňová škála 2,4 ± 1,2 (0 4) 1,5 ± 1,1 (0 4) 2,7 ± 1,1 (0 4) 2,3 ± 0,9 (1 4) NS <0,001 Věkový průměr nemocných byl 67,6 roků (rozpětí 50 82 roků), nebyl rozdíl v průměrném věku mezi muži a ženami. Početně mírně převažovali muži nad ženami (59 mužů, 41 žen). Čtyřicet šest pacientů (46 %) mělo paroxyzmální nebo perzistující FS a 54 (54 %) permanentní FS před operací. Nemocní s permanentní FS měli ve srovnání s pacienty s paroxyzmální nebo perzistující FS významně větší levou síň (51,4 ± 6,8 mm versus 46,7 ± 5,3 28

mm, p<0,001) a závažnější trikuspidální regurgitaci (2,3/4 st. versus 1,5/4 st., p<0,001), nesignifikantně častější byla mitrální stenóza. Trvání permanentní FS před operací ukazuje tabulka 2. U 21 pacientů (38,9 %) měla permanentní FS trvání do 5 let, oproti tomu u 11 (20,4 %) nemocných byla FS dokumentována po dobu delší než 10 let. Tab. 2. Trvání permanentní FS před operací n % 1-5 let 21 38,9 5-10 let 11 20,4 > 10 let 11 20,4 nezjištěno 11 20,4 celkem 54 100,0 Sedm nemocných (7 %) mělo již v minulosti implantovaný kardiostimulátor (4x dvoudutinový, 3x jednodutinový VVI/R). Jeden pacient (1 %) byl nositelem implantabilního kardioverteru defibrilátoru (ICD). 4.2. Přehled srdečních operací Spektrum chirurgických výkonů prezentují tabulky 3 a 4. Všichni nemocní podstoupili kryoablaci levé síně. Pokud jde o výkony na mitrální chlopni, plastika mitrální chlopně byla u 5 nemocných provedena samostatně, u 47 jako součást kombinovaného výkonu. Podobně izolovaná náhrada mitrální chlopně mechanickou nebo biologickou protézou byla realizována u 6 nemocných a u zbylých 16 pacientů pak v rámci sdruženého výkonu. U nemocných s permanentní FS byla oproti pacientům s paroxyzmální a perzistující FS častější (nesignifikantně) chirurgie mitrální chlopně (p=0,07) a méně četné izolované chirurgické revaskularizace myokardu (také nesignifikantně, p=0,08); nevýznamně častější byly i kombinované výkony (chlopeň + revaskularizace). Z tabulky 3 je patrné, že řada nemocných podstoupila poměrně náročné kombinované výkony. 29

Tab. 3. Spektrum výkonů Procedura n MVP/MVR izol. 11 MVP/MVR + CABG 18 MVP/MVR + AVR 1 MVP/MVR + AVR + subvalv. Ao stenóza 1 MVP/MVR + TVP 15 MVP/MVR + uzávěr ASD/PFO 3 MVP/MVR + Bentall 2 MVP/MVR + extirpace trombu LS 1 MVP/MVR + CABG + AVR 3 MVP/MVR + CABG + TVP 8 MVP/MVR + CABG + ASD/PFO 1 MVP/MVR + CABG + EACI 1 MVP/MVR + TVP + AVR 4 MVP/MVR + TVP + ASD/PFO 5 CABG izol. 14 CABG + AVR 2 CABG + ASD/PFO 1 CABG + Bentall 1 AVR 4 AVR + subvalv. Ao stenóza + EACI 1 Bentall 1 TVP + ASD 1 extrakce komorové elektrody pro IE 1 celkem 100 MVP/MVR - plastika nebo náhrada mitrální chlopně, CABG koronární bypass (chirurgická revaskularizace myokardu), AVR - náhrada aortální chlopně, subvalv. Ao stenóza - resekce subvalvulární aortální stenózy, TVP - plastika trikuspidální chlopně, ASD - defekt septa síní, PFO - perzistující foramen ovale, Bentall - Bentallova operace (náhrada aortální chlopně a vzestupné aorty konduitem s chlopní), LS - levá síň, EACI - endarterektomie vnitřní karotidy, IE - infekční endokarditida Tab. 4. Spektrum výkonů - souhrn FS celkem paroxyzmální + permanentní perzistující FS FS p n % n % n % výkon na mitrální chlopni (celkem) 74 74,0 30 65,2 44 81,5 NS výkon na chlopni/chlopních izol. 50 50,0 23 50,0 27 50,0 NS výkon na chlopni/chlopních + CABG 34 34,0 12 26,1 22 40,7 NS CABG izol. 15 15,0 10 21,7 5 9,3 NS ostatní izol. 1 1,0 1 2,2 0 0 NS CABG - koronární bypass (chirurgická revaskularizace myokardu) 30

4.3. Sledování Průměrná délka pooperačního sledování činila 22,4 měsíců, medián doby sledování byl 24 měsíců, rozmezí 15-24 měsíců. 31

5. VÝSLEDKY 5.1. Srdeční rytmus V průběhu hospitalizace (od ukončení operace do okamžiku propuštění domů nebo úmrtí) mělo trvalý sinusový rytmus 34 nemocných (34 %). Alespoň 1 recidiva fibrilace síní byla zachycena u 63 (63 %) nemocných, alespoň 1 epizodu flutteru síní nebo blokované síňové tachykardie jsme detekovali u 3 (3 %) pacientů. Horší výsledky byly podle očekávání v podskupině permanentní FS, kde byl stabilní sinusový rytmus v průběhu pobytu v nemocnici jen u 24,1 % nemocných (ve srovnání s 45,7 % u podskupiny paroxyzmální a perzistující FS). U 22 nemocných s fibrilací síní nebo jinou supraventrikulární tachyarytmií zachycenou během hospitalizace (22 % z celého souboru) byl dosažen SR farmakologicky, 18 (18 %) podstoupilo úspěšnou elektrickou kardioverzi. Se sinusovým rytmem bylo dimitováno 68 pacientů (76,4 % vztaženo k počtu přežívajících nemocných) (tabulka 5). Statisticky významně častější byl SR ve skupině paroxyzmální a perzistující oproti permanentní FS 88,1 % versus 66 % (p=0,01). 32

Tab. 5. Srdeční rytmus paroxyzmální + permanentní Časový odstup rytmus FS celkem p perzistující FS FS od operace n % n % n % dimise SR 68 76,4 37 88,1 31 66,0 0,01 FS + jiné SV tachyarytmie* 21 23,6 5 11,9 16 34,0 celkem 89 100,0 42 100,0 47 100,0 1 měsíc SR 63 70,8 39 92,9 24 51,1 <0,001 FS + jiné SV tachyarytmie 26 29,2 3 7,1 23 48,9 celkem 89 100,0 42 100,0 47 100,0 3,5 měsíce SR 67 79,8 39 97,5 28 63,6 <0,001 FS + jiné SV tachyarytmie 17 20,2 1 2,5 16 36,4 celkem 84 100,0 40 100,0 44 100,0 6 měsíců SR 65 77,4 38 95,0 27 61,4 <0,001 FS + jiné SV tachyarytmie 19 22,6 2 5,0 17 38,6 celkem 84 100,0 40 100,0 44 100,0 12 měsíců SR 61 75,3 35 89,7 26 61,9 0,005 FS + jiné SV tachyarytmie 20 24,7 4 10,3 16 38,1 celkem 81 100,0 39 100,0 42 100,0 18 měsíců SR 57 80,3 32 97,0 25 65,8 0,001 FS + jiné SV tachyarytmie 14 19,7 1 3,0 13 34,2 celkem 71 100,0 33 100,0 38 100,0 24 měsíců SR 37 72,5 19 90,5 18 60,0 0,025 FS + jiné SV tachyarytmie 14 27,5 2 9,5 12 40,0 celkem 51 100,0 21 100,0 30 100,0 * jiné supraventrikulární tachyarytmie = supraventrikulární tachykardie všech typů (zejm. síňová tachykardie s blokem), typický a atypický flutter síní Po 1 měsíci od operace mělo sinusový rytmus 70,8 %, za 3,5 měsíce 79,8 %, za 6 měsíců 77,4 %, za 12 měsíců 75,3 %, za 18 měsíců 80,3 % a s odstupem 24 měsíců 72,5 % ze všech přežívajících nemocných (tabulka 5). Sinusový rytmus byl opět statisticky významně častější u nemocných s předoperačně přítomnou paroxyzmální a perzistující FS v porovnání s permanentní. Plánované kontroly po 18 a 24 měsících ještě neabsolvovali všichni pacienti. Procentuální podíl jednotlivých supraventrikulárních tachyarytmií je uveden v tabulce 6. Jednoznačně převažovala fibrilace síní. 33

Tab. 6. Srdeční rytmus supraventrikulární tachyarytmie Časový odstup FS celkem arytmie od operace n % dimise fibrilace síní 16 18,0 supraventrikulární tachykardie 0 0 síňová tachykardie s blokem 1 1,1 flutter síní typický 0 0 flutter síní atypický 4 4,5 1 měsíc fibrilace síní 21 23,6 supraventrikulární tachykardie 0 0 síňová tachykardie s blokem 1 1,1 flutter síní typický 0 0 flutter síní atypický 4 4,5 6 měsíců fibrilace síní 13 15,5 supraventrikulární tachykardie 0 0 síňová tachykardie s blokem 4 4,8 flutter síní typický 1 1,2 flutter síní atypický 1 1,2 12 měsíců fibrilace síní 15 18,5 supraventrikulární tachykardie 0 0 síňová tachykardie s blokem 1 1,2 flutter síní typický 0 0 flutter síní atypický 4 4,9 18 měsíců fibrilace síní 10 14,1 supraventrikulární tachykardie 0 0 síňová tachykardie s blokem 3 4,2 flutter síní typický 0 0 flutter síní atypický 1 1,4 24 měsíců fibrilace síní 12 23,5 supraventrikulární tachykardie 0 0 síňová tachykardie s blokem 0 0 flutter síní typický 1 2,0 flutter síní atypický 1 2,0 5.1.1. Freedom from atrial fibrillation Pomocí Kaplanovy-Meierovy analýzy jsme stanovili parametr freedom from atrial fibrillation. Vycházeli jsme přitom ze srdečního rytmu po 3,5 měsících od operace. Zahrnuty byly všechny dokumentované recidivy FS trvající déle než 30 sekund. Bez recidivy FS (nebo jiné supraventrikulární tachyarytmie) bylo s odstupem 12, resp. 24 měsíců od operace 68,2 %, resp. 54,4 % z těch, kteří měli SR při 3,5měsíční kontrole (bez ohledu na typ FS před operací) (graf 1). 34

freedom from atrial fibrillation (%) 100 75 50 25 0 5 10 15 20 25 čas (měsíce) Graf 1. Freedom from atrial fibrillation FS souhrnně Ve stejném časovém horizontu bylo free from atrial fibrillation v podskupině paroxyzmální a perzistující FS 73,9 % (69,6 %) nemocných, v podskupině permanentní FS 60,3 % (35,4 %) pacientů. Rozdíl mezi oběma křivkami byl statisticky významný (p=0,01) (graf 2). freedom from atrial fibrillation (%) 100 75 50 25 0 5 10 15 20 25 čas (měsíce) paroxyzmální + perzistující FS permanentní FS Graf 2. Freedom from atrial fibrillation srovnání skupiny paroxyzmální + perzistující oproti permanentní FS Pokud byly vzaty v úvahu recidivy FS (nebo jiné supraventrikulární tachyarytmie) zachycené pouze v okamžiku plánované ambulantní kontroly, zjistili jsme následující: freedom from atrial fibrillation po 1 roce sledování 81,8 % (celý soubor), 89,5 % (paroxyzmální a perzistující FS), 71,1 % (permanentní FS), po 2 letech sledování 75,8 % (celý soubor), 86,3 % (paroxyzmální a perzistující FS) a 62,3 % (permanentní FS); statisticky 35

signifikantní rozdíl mezi křivkami pro paroxyzmální + perzistující oproti permanentní FS (p=0,03). 5.1.2. 24hodinová ambulantní monitorace EKG V půlročních intervalech bylo nemocným prováděno 24hodinové ambulantní monitorování EKG s cílem zachytit asymptomatické paroxyzmy fibrilace síní (nebo jiné supraventrikulární tachyarytmie). Compliance byla výborná, monitoraci podstoupilo při jednotlivých kontrolách 95,8 97,6 % pacientů. Výsledky uvádí tabulka 7. Časový odstup od operace Tab. 7. 24hodinová ambulantní monitorace EKG trvale SR trvale FS nebo jiná SV tachyarytmie * SR s paroxyzmy FS nebo jiné SV tachyarytmie počet (podíl) Holter. monitorací EKG n % n % n % n % 6 měsíců 59 72,0 18 21,9 5 6,1 82 97,6 12 měsíců 50 63,3 20 25,3 9 11,4 79 97,5 18 měsíců 39 57,3 14 20,6 15 22,1 68 95,8 24 měsíců 27 55,1 12 24,5 10 20,4 49 96,1 * jiné supraventrikulární tachyarytmie = supraventrikulární tachykardie všech typů (zejm. síňová tachykardie s blokem), typický a atypický flutter síní Prevalence trvalého SR bez paroxyzmů supraventrikulárních tachyarytmií (při 24hodinové ambulantní monitoraci EKG) klesala s časem (s odstupem od operace) paralelně s nárůstem záchytu několikasekundových, několikaminutových, ojediněle několikahodinových opakovaných převážně asymptomatických paroxyzmů supraventrikulárních tachydysrytmií v rámci jednoznačně převažujícího základního sinusového rytmu. Uvedený jev měl pravděpodobně souvislost s postupným vysazováním antiarytmické medikace u pacientů se zdánlivě stabilním SR (dle standardního protokolu studie). Přítomnost SR s paroxysmy FS nebo jiné supraventrikulární tachydysrytmie byla posuzována individuálně a obvykle byla indikací k opětovnému nasazení antikoagulační či antiarytmické terapie. Ojedinělé diskrepance mezi srdečním rytmem při ambulantní kontrole a při 24hodinové ambulantní monitoraci EKG lze kromě výše uvedeného (paroxyzmy arytmií) vysvětlit nekompletností dat (24hodinová ambulantní monitorace EKG nebyla provedena u 100 % 36

pacientů), časovým intervalem mezi ambulantní kontrolou a ambulantní monitorací EKG (odlišný rytmus i při odstupu několika dní) a interpretací EKG nálezu v hraničních případech. 5.1.3. Antiarytmická medikace Dimise Preferovali jsme aktivní přístup k profylaxi a řešení recidiv fibrilace síní. Amiodaron jako antiarytmikum volby dostávalo v době dimise 82 % pacientů z celého souboru, přičemž nebyl rozdíl mezi skupinami indikovanými k chirurgické ablaci pro paroxyzmální + perzistující nebo pro permanentní FS 83,3 % a 80,9 % (tabulka 8). Do skupiny uzlových antiarytmik byly zahrnuty beta-blokátory, bradykardizující blokátory kalciových kanálů (verapamil a diltiazem) a digoxin, podávané samostatně, tj. bez kombinace s antiarytmiky třídy I a III dle Vaughana-Williamse. Z tabulky 8 je patrné, že tato bradykardizující medikace byla v okamžiku dimise použita sporadicky, stejně jako medikace sotalolem. Rovněž ponechání nemocného zcela bez farmak ovlivňujících srdeční rytmus bylo výjimečné. Další pooperační sledování Pokud nebyl důvod k dřívějšímu vysazení nebo naopak k pokračování v terapii, byla antiarytmika třídy IC a III po operaci podávána standardně po dobu 6 měsíců. Jestliže si všímáme amiodaronu, 12, 18 a 24 měsíců po operaci ho bylo nezbytné ponechat u 44,4 %, 38,0 % a 35,3 % všech pacientů (38,5 %, 30,3 % a 23,8 % nemocných skupiny paroxyzmální a perzistující FS a 50,0 %, 44,7 % a 43,3 % pacientů s původně permanentní FS) (tabulka 8). Tedy u nemocných s permanentní FS bylo po uplynutí 6 měsíců po operaci častěji nutné pokračovat v terapii amiodaronem (nebo ho opětovně nasadit). Důvodem byla ve většině případů recidiva FS (event. jiné supraventrikulární tachydysrytmie) s úspěšnou kardioverzí na SR. V pooperačním období narůstal podíl samostatné terapie uzlovými antiarytmiky, jejichž podávání bylo indikováno také z důvodu základního srdečního onemocnění a kontroly komorové frekvence FS. 37