Současná protidestičková léčba a důsledky pro perioperační péči. Jan Bělohlávek Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1.

Podobné dokumenty
Antiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem. Petr Toušek III.Interní-kardiologická klinika FNKV a 3.LF UK

Antitromboticka le c ba u akutni ch korona rni ch syndromu v roce Vladimi r Por i zka, KK IKEM Den otevr ených dver i 8.9.

Akutní koronární syndromy co lze pro naše pacienty udělat lépe?

Akutní vaskulární příhody jsou nadále nejčastějšími příčinami úmrtí v ČR

Antitrombotická léčba u rizikových skupin nemocných

Akutní koronární syndromy, AIM J. Bělohlávek

Akutní koronární syndrom v PNP. MUDr. Kristýna Junková, ZZS Plzeň

Antitrombotická léčba u strukturálních intervencí. Michael Želízko

Pro koho nová antikoagulancia?

Antitrombotická léčba a akutní koronární syndromy. Petr Kala Roman Miklík LF MU a FN Brno Sympózium ČAIK, sjezd ČKS,

Akutní koronární syndromy. Formy algické Forma arytmická Forma kongestivní Formy smíšené. Definice pojmů

Která kombinace duální antiagregace bude u mého pacienta v souvislosti s akutním koronárním syndromem nejlepší?

Kardioembolický iktus. MUDr.Martin Kuliha Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava

MORTALITA SRDEČNÍCH CHOROB PŘI FARMAKOTERAPII VS. PŘI INTERVENCÍCH ČI OPERACÍCH. Petr Widimský Kardiocentrum FNKV a 3.LF UK Praha

Antitromboticka profylaxe důležité rozhodnutí

Antitrombotická léčba u pacientů vyžadujících antikoagulační léčbu. Roman Miklik Interní kardiologická klinika Fakultní nemocnice Brno

anestesie a cévní mozkové příhody

AKS konzervativně STEMI AKS (včetně trombózy stentu) AKS + CHRI AKS + diabetes mellitus

Terapie Akutních Koronárních Syndromů

Duální antiagregace u pacientů po chirurgické revaskularizaci myokardu

Blokáda RAAS systému. Inhibitory ACE. L. Špinarová

E.Vítková, D.Krajíčková Komplexní cerebrovaskulární centrum LF UK a FN Hradec Králové

Výhody a případná úskalí standardu pro léčbu CMP. Standardy v oblasti cerebrovaskulární medicíny

Blue toe syndrom. MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN v Olomouci

LÉČBA RIZIKOVÝCH FAKTORŮ

Trombolytická léčba akutních iktů v ČR. Škoda O., Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava, Cerebrovaskulární sekce ČNS JEP

Historie. Lokalizace. Úvod. Patogeneze. Ateroskleróza

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Hodnocení stupně stenosy

Fibrilace síní v akutní péči symptom nebo arytmie?

NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM

Význam blokády RAAS a postavení blokátorů AT1 receptorů. Jindřich Špinar

Sekundární prevence ICHS - EURASPIRE IV

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Novinky v diagnostice a léčbě akutní plicní embolie v roce 2013

OPTIMALIZACE RIZIK CENÍ V PERIOPERAČNÍM OBDOBÍ

Přínos snížení srdeční frekvence u srdečního selhání

NOVÁ ANTITROMBOTIKA. - protidestičkové léky - antikoagulancia. Debora Karetová II. interní klinika 1.F UK Praha dkare@lf1.cuni.cz

Ischemická choroba dolních končetin. MUDr. Miroslav Chochola, CSc.

Nová antikoagulancia v klinické praxi

CT srdce Petr Kuchynka

Katetrizační léčba mitrální regurgitace u pacientů s chronickou srdeční nedostatečností pomocí MitraClipu

Akutní ischemická cévní mozková příhoda Předsedající: M. Bar, D. Václavík, D. Školoudík, D. Kučera

1. Kala P. (Brno): Platná doporučení ESC pro antitrombotickou léčbu infarktu myokardu s elevacemi

Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015

Krvácivé komplikace a jejich řešení. Martin Mates Nemocnice Na Homolce

HIT II a alternativní antikoagulace pro vedení MO mezinárodní doporučení a naše praxe

Karotický stenting a endarterektomie v sekundární prevenci CMP

Tranzitorní á ischemick á k ata a k pohle hl d d neurol i og cké kké sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN O s O trava t Bc.

Léčba akutního koronárního syndromu. Jiří Vítovec. Přednáška z klinická farmakologie pro IV. ročník LF MU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Kardiovaskulární rehabilitace

HEMOTERAPIE V. MUDr. Jan Bohuslávek Oddělení Kardioanestézie Nemocnice Na Homolce

Pacient s cévní mozkovou příhodou Perioperační optimalizace rizikových pacientů

PROGRAMOVÉ SCHÉMA KONGRESU (Pracovní verze s výhradou dalších změn a úprav)

Depresivní porucha a kardiovaskulární systém

MUDr. Kateřina Menčíková Domácí hospic Cesta domů

Éra NewOral Anticoagulants. Antikoagulační léčba. Nová perorální antikoagulancia

Jak indikuje vyšetření lipidů a lipoproteinů preventivní kardiolog? Michal Vrablík

KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

Cévní mozkové příhody MUDr. Petr Polidar

Léčba arteriální hypertenze. Jiří Widimský Jr. Centrum pro hypertenzi III. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

INTRAKRANIÁLNÍ ANGIOPLASTIKY PO STUDII SAMMPRIS

PREVENCE KARDIOEMBOLICKÝCH ISCHEMICKÝCH CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD V OLOMOUCKÉM REGIONU

NK LF MU a FN Brno KONCEPCE PÉČE O CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY VE FN BRNO

VZTAH MEZI ISCHEMICKÝMI CÉVNÍMI PŘÍHODAMI A ONEMOCNĚNÍM SRDCE Z POHLEDU DIAGNOSTIKY A PREVENCE. MUDr. Michal Král

In#momediální šíře a ateroskleróza

Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM

CO JE TO DIABETES Péče o nemocné s diabetem v ČR. Terezie Pelikánová předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP

Atestační otázky z oboru kardiologie

Antikoagulační a antiagregační

MANAGEMENT SRDEČNÍHO SELHÁNÍ V PODMÍNKÁCH ČESKÉ REPUBLIKY

V. Adámková Klinická mikrobiologie a ATB centrum 1.LF UK a VFN, Praha. Colours of Sepsis; ATB STEWARDSHIP V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ, 30.1.

Současná role parenterální výživy (PV) u kriticky nemocných

1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)?

Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu

1. BIOAKTIVNÍ STENT B.A.S.

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak?

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Akutní rekanalizace intrakraniáln a magistráln mozkových tepen: kde jsme a kam směř

Perkutánní strukturální intervence u pacientů nad 80 let

Dopady změny zpřesnění MKN -11 na vybraná klinická témata

Kardio IKEM na evropské špičce. Obnova a rozšíření přístrojového a softwarového vybavení Kardiocentra IKEM (IOP)

Perioperační péče o pacienty užívající antikoagulancia. MUDr. Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov

Vysoká reziduální destičková aktivita stále trvající problém i s novými antiagregancii?

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Perioperační péče o pacienty užívající antikoagulancia

Srdeční selhání a fibrilace síní. Miloš Táborský Srdeční selhání pohledem internisty

ANTITROMBOTICKÁ PREVENCE A LÉČBA V PRIMÁRNÍ PÉČI - NOVELIZACE Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře

DABIGATRAN PREVENCE CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY

PERIPROCEDURÁLNÍ ANTIKOAGULAČNÍ A PROTIDESTIČKOVÁ LÉČBA U PLÁNOVANÉHO BRONCHOSKOPICKÉHO VYŠETŘENÍ

Radioterapie po radikální prostatektomii

Nemoci nervové soustavy. Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc.

ANTITROMBOTIKÁ NOVĖ KOMPETENCIE VL. Dana Buzgová, Romana Compagnon, Mária Galčíková XXXI. Výročná konferencia SSVPL SLS, Bojnice

Úskalí antikoagulační a antiagregační terapie po velkém operačním výkonu

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Pacient se srdečním selháním v anamnéze a nízkou EF má mít speciální přípravu?

Jak dlouho léčit tromboembolickou nemoc? MUDr. Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov

Transkript:

Současná protidestičková léčba a důsledky pro perioperační péči Jan Bělohlávek Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1. LF UK Praha

Fatální koronární trombóza spontánní

Koronární trombóza při vysazení duální antiagregační léčby

Koronární trombóza

Extrakce intrakoronárních trombů reinfarkt spodní stěny při subakutní tromboze ve stentech ACD

Akutní vaskulární příhody jsou nadále nejčastějšími příčinami úmrtí v ČR 2010 59194 osob hospitalizovaných pro ICHS Ošetřovací doba 6,5 dne Mortalita 4,1% (3104 nemocných) 16395 osob hospitalizovaných pro AIM Ošetřovací doba 5,7 dne Mortalita 9% Hospitalizační úmrtnost na IM od r. 2003 do 2010 klesla o 40%!!!

Začátek duální antiagregační léčby clopidogrel thienopyridinový inhibitor destičkového receptoru pro ADP P2Y 12

Začátek duální antiagregační léčby

Zázrak se ale nekoná... ± 10% reziduální riziko příhody

One size, fits all concept... Pacienti s nižším stupněm inhibice destiček (ex vivo určené) po podání clopidogrelu jsou ve vyšším riziku kardiovaskulárních příhod Matetzky S et al. Circulation 2004 Hochholzer W et al. JACC 2006 Gurbel PA et al. JACC 2005 Trenk D et al. JACC 2008

Snaha o vývoj účinnějšího antiagregancia

TRITON TIMI 38 13608 pacientů s AKS se středním a vyšším rizikem plánovaných k invazívní léčbě randomizovaných na prasugrel 60/10 v.s clopidogrel 300/75 mg Kardiovaskulární příhody (KV úmrtí, IM, CMP) Krvácení (velké krvácení bez vztahu k CABG)

Rizikové podskupiny léčené prasugrelem www.timi.org

Důvod snahy o vývoj dalšího antiagregačního léku Clopidogrel pomalá a variabilní přeměna na aktivní metabolit variabilní inhibice destiček zvýšené riziko krvácení zvýšené riziko trombozy ve stentu a IM u pacientů s rezistencí Prasugrel lépe vyjádřený inhibiční efekt na destičky vyšší riziko klinicky závažného krvácení

PLATO: primární ukazatel účinnosti # Kumulativn ní incidence (%) 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 30 dní Clopidogrel 5.4 4.8 Ticagrelor 0 12 měsíců ARR=0.6% RRR=12% p=0.045 HR: 0.88 (95% CI, 0.77 1.00) 11.7 Clopidogrel 9.8 Ticagrelor ARR=1.9% RRR=16% NNT=54* p<0.001 HR: 0.84 (95% CI, 0.77 0.92) Počet pac. v riziku 0 2 4 6 8 10 12 Měsíce po randomizaci Ticagrelor 9,333 8,628 8,460 8,219 6,743 5,161 4,147 Clopidogrel 9,291 8,521 8,362 8,124 6,650 5,096 4,047 Obě skupiny měly ASA # výskyt KV úmrtí, IM nebo CMP; *NNT v jednom roce. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045 1057. PBRI0232CZ062012

Závěr Ticagrelor poskytuje reverzibilní intenzívní inhibici receptoru P2Y 12 u pacientů s AKS (STEMI i nonstemi) snižuje výskyt IM a trombózy ve stentu snižuje KV a celkovou mortalitu celkově bez rozdílu rizika krvácení zvýšené riziko neprocedurálního krvácení Studie PLATO naznačuje, že ticagrelor je efektivnější alternativou ke clopidogrelu pro prevenci ischemických příhod, tromboz ve stentu a úmrtí u pacientů s AKS

I přes optimální DAPT existuje ~10% riziko recidivy vaskulární příhody do 12 M po index event Pcb Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor 17% (CURE) 11.7% (PLATO)..12.1% (TRITON)..13% (CURE) 9.9% (TRITON) 9.8% (PLATO)

STEMI guidelines 2012

STEMI guidelines 2012

Non-STEMI

Rozdíly P2Y 12 inhibitorů

Rozdíly antitrombotik Hematology, 2012

Aspekty hodnocení protidestičkové léčby individuální přístup zhodnocení rizikovosti pacienta věk komorbidity compliance One size fits all zhodnocení rizikovosti koronární anatomie 1..2..3VD proximální vs. distální postižení, další léze kompletní vs. inkompletní revaskularizace zhodnocení rizikovosti implantovaného stentu BMS vs. DES Personalizovaný přístup délka, průměr, sizing, apozice, kontrola po implantaci?

Doporučení pro perioperační antitrombotickou léčbu Chest, 2012

Úvod Neexistuje RCT hodnotící vysazení AT léčby před elektivním chirurgickým výkonem do plné obnovy funkce destiček nebo kratší dobu (7-10 dní vs. 2-5 dní) Klinická relevance vyšetření agregability destiček je velmi sporná Chest, 2012

Malé chirurgické výkony (zubní, kožní, katarakta) U pacientů užívajících ASA jako sekundární prevenci KV příhod je doporučeno pokračovat v ASA perioperačně Chest, 2012

Větší nekardiální výkony Pokračování ASA snižuje až 4x periop. IM Zvyšuje 1,5x riziko krvácení Intrakraniální výkony a operace prostaty při ASA vysoce rizikové pro krvácení Vaskulární výkony (CEA, cévní bypassy) profitují z ASA Pacienti se středním a vysokým KV rizikem profitují z perioperační ASA ICHS, CHF, DM, CHRI, cerebrovask. nemoci Perioperační clopidogrel riziko krvácení Chest, 2012

Pacienti s koronárním stentem Operace do 2 let po PCI 2-5% riziko perioperační trombózy ve stentu (ST) Vysoké riziko mortality 50% Neexistují RCT hodnotící různé perioperační strategie Vysazení DAPT do 6 týdnů po BMS a 6 měsíců po DES výrazně zvyšuje riziko ST Není jasné, zda výhoda DAPT není vyvážena rizikem krvácení Role bridging terapie (UFH, LMWH, IIb/IIIa inh.) není jasná

Pacienti s koronárním stentem pacienti se stentem na DAPT doporučeno odložit operaci na 6 týdnů po BMS a na 6 měsíců po DES je-li operace nutná, pak ponechat DAPT

první koronární příhoda Pár scénářů z praxe... recidiva koronární příhody (de novo léze) recidiva koronární příhody (tromboza ve stentu) recidiva koronární příhoda (léze na bypassu) koronární příhoda léčená PTCA koronární příhoda léčená PCI s BMS koronární příhoda léčená PCI s DES koronární příhoda léčená PTCA s DEB koronární příhoda léčená konzervativně koronární příhoda léčená CABG chronická ICHS léčená PCI (PTCA/BMS/DES/DEB) chronická ICHS léčená CABG chronická ICHS léčená konzervativně koronární příhoda po CMP nebo TIA