Přirozený vývoj nemoci Chronicky aktivní nemoc Komplikace lokální Komplikace systémové

V. Zbořil

140 120 100 80 60 40 20 0 0 25 let trvání nemoci B3 B1 B2 B1 typ zánětlivý B2 typ fibrostenozujicí B3 typ agresivní

Stupeň poškození střeva Operace Stenóza Píštěl/absces Stenóza Časná choroba Začátek nemoci Diagnóza Preklinická fáze Klinické projevy Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis 2010

Extenzivní postižení tenkého střeva opakované resekce, malnutrice, syndrom krátkého střeva Perforující a stenózující CN v době diagnózy vysoká pravděpodobnost operace a pooperační rekurence Postižení anu a rekta stenóza, trvalá stomie, karcinom Perianální choroba (komplexní píštěl) kvalita života, opakované chirurg. výkony, destrukce svěračů - inkontinence Disabling disease Lemann M, et al. Gastroenterology 2006; Lakatos PL, et al. IBD 2011; Peyrin-Biroulet L. et al. Am J Gastroenterol 2012; Galandiuk S, et al. Ann Surg 2005

Časná akcelerovaná terapie

CN (CD) 0,5-1% Lokalizace celá trávicí trubice Transmuralita zánětlivého postižení Sklon k ložiskovým komplikacím 25-30% 30-40% 40-60% 11-26%

Izolovaná ileální CN Ileokolická CN 12% 15% Kolická rektum šetřicí CN Kolická rektum postihujicí CN 41% 92% Hellers G.: Gut 1980;21:525 7

Izolovaná ileální CN Ileokolická CN 12% 15% Většina perianálních píštělí - Předchází intestinální manifestaci Kolická rektum šetřicí CN Kolická rektum postihujicí CN - Projeví se souběžně s intestinální manifestací 41% 92% Schwartz DA.: Gastroenterology 2002;122:875 80 Haggett PJ: Gut 1995;36:407 10

UC Lokalizace tračník (back wash ileitis) Zánětlivé postižení sliznice ev.podslizničního vaziva (výjimka toxické megakolon) EXTENZE NEMOCI

Úplná + Částečná + Nulová Chaparro M, et al. Gastroenterology 2008; 134 (4, suppl. 1): p A-664 (DDW 2008, abstract W1249). Hyams J, et al. Gastroenterology 2008; 134 (4, suppl. 1): p A-134 (DDW 2008, abstract 924). Plevy S, et al. Gut 2008; 57 ( Suppl II) A-259 (UEGW 2008, abstract P0770). Schnitzler F, et al. Gut 2008; epub 02OCT08. EMEA Remicade SPC 28AUG08.; Hyams J, et + al. Gastroenterology 2007; 132: 863-873. Regueiro M, et al. IBD 2007 13(9):1093-1099. Shih CE, et al.gastroenterology 2004; 126(4, suppl 2): A631. Corman S, et al. Am J Gastroenterol. 2006; 101 (Suppl 2):S470.

80 70 60 50 40 30 20 10 0 79% 1Léčebná 2 3odpověď 4 5 a remise 6 7 8 36% 1 = detrakce kortikoidů 2 = redukce hospitalizací 3 = hojení perianálních píštělí 4 = slizniční zlepšení 5 = léčebná odpověď 6 = slizniční hojení 7 = redukce komplikací (abscesy, píštěle, fulminance) 8 = kompletní remise

80 70 60 50 40 30 20 10 0 36% 44% 36% 1Remise 2 a 3 slizniční 4 5 hojení 6 7 8 1 = detrakce kortikoidů 2 = redukce hospitalizací 3 = hojení perianálních píštělí 4 = slizniční zlepšení 5 = léčebná odpověď 6 = slizniční hojení 7 = redukce komplikací (abscesy, píštěle, fulminance) 8 = kompletní remise

Stupeň poškození střeva Operace Stenóza Píštěl/absces Stenóza Časná choroba Začátek nemoci Diagnóza Preklinická fáze Klinické projevy Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis 2010

CN (CD) 40-60% 0,5-1% 25-30% 30-40% Lokalizace celá trávicí trubice Transmuralita zánětlivého postižení Sklon k ložiskovým komplikacím zánětlivý pseudotumor abscesy stenózy píštělě 11-26%

LOKÁLNÍ KOMPLIKACE 40-60% Absces Píštěle zevní Píštěle vnitřní Stenóza Zánětlivý pseudotumor Postižení pravostranných adnex u žen

TĚŽKÁ AKTIVITA 40-60% systémový GCS (prednison) Campieri,M.: Gut,1997,41(2):209-214 Rutgeerts,P.: N Engl J Med,1994,31(13):842-845 Faubion,Jr,WA.: Gastroenterology,2001,121(2):255-260 anti-tnf při GCS-rezistenci ACCENT I, ACCENT II, CLASSIC I, CLASSIC II sousledně nebo následně AZA/6MP a MTX 30% redukce operací po 12 měsíců Lichtenstein,GR., Am J Gastroenterol 2004,99:91-96 Candy,S.: Gut,1995,37(5):674-678 Ewe,K.: Gastroenterology,1993,105(2):367-372 Feagen,BG.: CHARM,Gastroenterology,2008,135:1493-1499 Present,DH.: N Engl J Med,1980,302(18):981-987 Rhodes,J.: Lancet,1971,2(7737):1273-1276 Oren,R.: Am J Gastroenterol,1997,92(17):2203-2209 Arora,S.: Hepato-gastroenterology,1999,46(27):1724-1729 chirurgické řešení Colombel,JF.: Am J Gastroenterol,1999,94:674-678 Prantera,C.: Am J Gastroenterol,1996,91:328-332

342 pts IC lokalizace 56 pts 40-60% farmakoterapie 12 měsíců 34 pts 22 pts chirurgie 40%

18 pts komplikace 4 pts elektivní IC-resekce 22 pts chirurgie 40-60%

18 pts komplikace 22 pts chirurgie 9 Zánětlivý pseudotumor

18 pts komplikace 22 pts chirurgie 11 Vnitřní píštěle

18 pts komplikace 22 pts chirurgie 6 Ileozní stav

18 pts komplikace 22 pts chirurgie 5 absces

18 pts komplikace 4 pts elektivní IC-resekce 22 pts chirurgie 40-60% Nezbytnost stomie tenkého střeva Pooperační komplikace Delší hospitalizace Návrat stomie = 2.operace

Už je pozdě dokonce i na operaci.

30 let 34.2 ECCO consensus CD (European Crohn s Colitis Organisation) Van Assche,G., 20 let Dignass,A. JCC, 2010, 4:7-63 13.6 ECCO consensus UC (European Crohn s Colitis Organisation) Dignass A., Londsay JO. JCC, 2012, 6(10):991-1030 ECCO consensus 10 let UC, special situation (European Crohn s Colitis Organisation) Van Assche, G., Dignass, A. 3.2 JCC, 2013,7:1-33 ECCO consensus IBD Van der Woude, CJ., Ardizzone,S. JCC,2015,9:107-124 EPACT II (European Panel on the Appropriateness of Crohn s disease Therapy) Michetti,P., Juillerat,P., Felley, Ch. JCC, 2009,3: 225-286 0% 10% 20% 30% 40%

15-39 let ECCO consensus CD (European Crohn s Colitis Organisation) Van Assche,G., Dignass,A. JCC, 2010, 4:7-63 ECCO consensus méně UC než (European 15 let Crohn s Colitis Organisation) Dignass A., Londsay JO. JCC, 2012, 6(10):991-1030 ECCO consensus UC, special situation (European Crohn s Colitis Organisation) Van Assche, G., Dignass, A. JCC, 2013,7:1-33 ECCO consensus IBD Van der Woude, CJ., Ardizzone,S. JCC,2015,9:107-124 EPACT II (European Panel on the Appropriateness of Crohn s disease Therapy) Michetti,P., Juillerat,P., Felley, Ch. JCC, 2009,3: 225-286 25 0% 10% 20% 30% 40% 40

extenzivní k. 14.8 levostranná k. 2.8 ECCO consensus CD (European Crohn s Colitis Organisation) Van Assche,G., Dignass,A. JCC, 2010, 4:7-63 ECCO consensus distální UC (European k. Crohn s Colitis 0.4-1.7 Organisation) Dignass A., Londsay JO. JCC, 2012, 6(10):991-1030 ECCO consensus UC, special situation (European Crohn s Colitis Organisation) Van Assche, G., Dignass, A. JCC, 2013,7:1-33 ECCO consensus IBD Van der Woude, CJ., Ardizzone,S. JCC,2015,9:107-124 EPACT II (European Panel on the Appropriateness of Crohn s disease Therapy) Michetti,P., Juillerat,P., Felley, Ch. JCC, 2009,3: 225-286 0 5 10 15

více než 25 let PSC+ISZ 50 20 let PSC+ISZ ECCO consensus CD (European Crohn s Colitis Organisation) Van Assche,G., Dignass,A. JCC, 2010, 4:7-63 10 let PSC+ISZ ECCO consensus UC (European Crohn s Colitis Organisation) 9? Dignass A., Londsay JO. JCC, 2012, 6(10):991-1030 ECCO consensus UC, special situation (European Crohn s Colitis Organisation) Van Assche, G., Dignass, A. JCC, 2013,7:1-33 ECCO consensus IBD Van der Woude, CJ., Ardizzone,S. JCC,2015,9:107-124 EPACT II (European Panel on the Appropriateness of Crohn s disease Therapy) Michetti,P., Juillerat,P., Felley, Ch. JCC, 2009,3: 225-286 31 0% 10% 20% 30% 40% 50%

Píštělě Lightdale 1975,Greenstein 1978,Church 1985,Korelitz 1995 Stenózy incidence 5-30% Yamazaki 1991, Korelitz 1995 Bypassové operace - slepé kličky Gillen 1994, Korelitz 1995 ECCO consensus CD (European Crohn s Colitis Organisation) Van Assche,G., Dignass,A. JCC, 2010, 4:7-63 Anorektální postižení ECCO consensus UC (European Crohn s Colitis Organisation) Dignass A., Londsay Connel JO. 1994, Slater 1984 JCC, 2012, 6(10):991-1030 ECCO consensus Ileostomie? UC, special situation (European Crohn s Colitis Organisation) Van Assche, G., Dignass, A. JCC, 2013,7:1-33 Shanahan, Munkholm 1995 ECCO consensus IBD Slepý pahýl rekta Van der Woude, CJ., Ardizzone,S. JCC,2015,9:107-124 Suarez 1988 EPACT II (European Panel on the Appropriateness of Crohn s disease Therapy) Michetti,P., Juillerat,P., Felley, Ch. JCC, 2009,3: 225-286 Celkem IGEK 1 1 0 1 0 1?

Koloskopie Proktitida Levostranná kolitida začátek sledování Nízká výtěžnost Lennard-Jones 1996-6.-8.rok nemoci ECCO consensus CD (European Crohn s Colitis Organisation) Van Assche,G., LR nízké Dignass,A. riziko JCC, 2010, 4:7-63 ECCO consensus UC (European Crohn s Colitis Organisation) Dignass A., Londsay JO. JCC, 2012, - 6(10):991-1030 Extenzivní kolitida ECCO consensus UC, special situation (European Crohn s Colitis Organisation) Van Assche, - Výrazná G., Dignass, histomorfologická A. aktivita JCC, 2013,7:1-33 - Pseudopolypy ECCO consensus IBD Van der - Woude, PSCCJ., Ardizzone,S. JCC,2015,9:107-124 - Rodinná zátěž CrCa EPACT II (European Panel on the Appropriateness of Crohn s disease Therapy) Michetti,P., každé Juillerat,P., 3-4 roky Felley, Ch. JCC, 2009,3: 225-286 Extenzivní kolitida 6.-8.rok nemoci každé 1-2 roky PSC + 4x kolitida bez vyšší ohledu na riziko rozsah 6.-8.rok nemoci pokračování STATISTICKY - VÝZNAMNÝ - Low risk EFEKT ENDOSKOPICKÉHO - Low risk High risk - DOHLEDU High risk - High risk Löfberg,R.: Gastroenerology,1990,99:1021-1031 Eaden,J.: Alim Pharmacol HR Ther,2000,14:145-153 vysoké riziko 0-2 body Rosenstock,E: Gastroenterology,1985,89:1342-1346 3-4 body Giardiello,FMGA.: Inflam Bowel Dis,1996,2:6-10 Karlen,P.: Gut,1998,42:711-714 Lashner,BA.: Dig Dis Sci,1990,35:349-352 Choi,M.: Gastroenterology,193,105:418-424 Ccochrane Database Syst Rev,2006: CD000279

Koloskopie Proktitida Levostranná kolitida začátek sledování Nízká výtěžnost Lennard-Jones 1996-6.-8.rok nemoci pokračování - - Low risk - High risk ECCO consensus CD (European Crohn s Colitis Organisation) Van Assche,G., Dignass,A. LR nízké riziko JCC, 2010, 4:7-63 ECCO consensus UC (European Crohn s Colitis Organisation) DignassScreeningová A., Londsay JO. vyšetření v remisi nemoci! JCC, 2012, 6(10):991-1030 ECCO consensus UC, special situation (European Crohn s Colitis Organisation) Van Assche, G., Dignass, A. JCC, 2013,7:1-33 - PSC ECCO consensus IBD Van der Woude, CJ., Ardizzone,S. JCC,2015,9:107-124 každé 3-4 roky EPACT II (European Panel on the Appropriateness of Crohn s disease Therapy) Michetti,P., Juillerat,P., Felley, Ch. JCC, 2009,3: 225-286 Extenzivní kolitida 6.-8.rok nemoci - Low risk - High risk PSC + kolitida bez ohledu na rozsah 6.-8.rok nemoci High risk HR vysoké riziko 30% pacientů v chronicky - Extenzivní aktivní kolitida fázi nemoci bez - Výrazná histomorfologická slizničního (z)hojení aktivita - Pseudopolypy PROBLÉM ROZLIŠENÍ: ZÁNĚT x LGD x IEN - Rodinná zátěž CrCa Rutter,MD.: Gut,2004,53:1813-1816 Toruner,M.: Inflamm Bowel každý Dis,2005,11:428-434 1-2 roky Rubin,DC.: Fron Immunol,2012:3

EXTENZIVNÍ KOLITIDA CN (CD) UC ASA systémově + klys GCS systémově Záchranná léčba GCS rezistence imunomodulační th. ulcerozní kolitidy Infliximab Ciklosporin TOXICKÉ Dignas,A.: JCC,2012,6:995-999 chirurg 5-10mg/kg maximimálně 2-5mg/kg/den maximálně MEGAKOLON 2 dávky TĚŽKÁ po (SEVERE) týdnu 7 dnů 18,8% prvních atak UC 24-72hod. 1933 mortalita 75%!!! 1950 mortalita 22% 70 30-40% 1955 mortalita 7% FULMINANTNÍ 60 gastroenterolog 48% KOLITIDA 50 2008 mortalita 2,9% 40 KRITERIA ECCO Statement 5D 30 respondibilita krvavé stolice 6/den, tachykardie remise 90/min., horečka, Hb 105mg/l, 20 14% kolektomie 11-26% FW 30/hod. 10 I. LINIE 0 LÉČBY KORTIKOSTER rychlá 60.den pozdní 9.měsíc 3.rok GCS odezva 2,3 metylprednizolon odezva 8,9 parenten týdne měsíce Vyšší dávky nemají vyšší efekt Stu0

Přirozený vývoj nemoci Chronicky aktivní nemoc Komplikace lokální Komplikace systémové Vyčerpání imunity Infekční komplikace Malnutrice Anémie Osteoporóza.

ENDORSE úroveň profylaxe TEN dle kriterií ACCP na odděleních chirurgických / interních, celosvětová epidemiologická studie 32 zemí (Lancet 2008, Cohen et al) riziko TEN rozpoznáno: 52% hospitalizovaných nedostačná profylaxe TEN: 50% hospitalizovaných 10 nemocnic ČR - 2988 nemocných chirurgie: 63% pac. riziko TEN - 74% řádná profylaxe TEN! interna: 34% pac. riziko TEN 44% řádná profylaxe TEN! [ACCP EBCPG-Guyatt et al.,chest 2012] [Trendy profylaxeten, Malý a kol. 2013] ECCO2016

incidence TEN u ISZ? 2-3x vyšší než ostatní populace (malé počty nemocných registrovaných v jednotlivých centrech) incidence TEN podhodnocena u ISZ 1-7,7%, postmortem 40% koincidence s aktivitou ISZ: CD 60-89% UC 45-60% hospitalizace s aktivitou ISZ: 8x vyšší riziko TEN nehospitalizovaní s aktivitou ISZ: 16x vyšší riziko TEN,! UC neaktivní a/nebo mírná zvýšené riziko i v remisi HŽT / PE: 79-87% proktokolektomie: nemá protektivní efekt na TEN vrozené trombofilní stavy? [ECCO 2016, Owzarek2014 Nguyen2014]

zvýšená produkce plazmatických koagulačních faktorů (reaktantů = proteinů akutní fáze) snížení aktivity antitrombinů nižší aktivita fibrinolýzy ISZ opomíjený etiopatogenetický faktor TEN Závažné-fatální důsledky TEN u IBD zvýšená aktivita a počet krevních destiček v periferní krvi aktivace endotelu porucha inaktivace koagulačních faktorů tendence k trombóze u IBD = trombofilie

12-47% Ø 35% ECCO 2016 50% Většina EIM se objevuje paralelně s ISZ aktivitou s výjimkou: ankylozujicí spondylitidy, uveitidy, PSC a pyoderma gangrenosum Greenstein,AJ: Medicine (Blatimore),1976,55:401-402 Barreiro-De Acosta,M.: Eur J Gastroent Hep,2007,19:73-78 Berntein,CN.: Am J Gastroenterol,2001,96:1116-1122 Danese,S.: World J Gastroenterol,2005,11:7227-7236 Rothfuss,K.: World J Gastroenterol,2006,12(30):4819-4831 Biancone,L.: JCC,2008,2/1:78-79 Valoso,FT.: World J Gastroenterol,2011,17:2702-2707 Vavricka,SROV.: Am J Gastroenterol,2011,106: 110-119 ZbořilV.: Aeskulap MF,2012:135-139 Trikudamathan,G.: Drugs,2012:doi:10.2165/11638120 000000000-000000012-667/12/0000-0000/S55.55/0 Fenming,Yi.: Eur J Gastroent Hep,2012,24:1424-1429 Jsou častější při CD zejména kolonické lokalizaci Ženy častěji: oční + PSC Muži častěji: ankylozujicí spondylitida

Cheilitis granulomatoza Quinckeho edém prevalence 0.5% může předcházet CN častěji mladí muži

Herpes genitalis Predilekční místa: dolní končetiny, obličej, intertrigo, vulva, penis

Pustuly, eroze v oblasti bukální a gingivální sliznice, snail track appearance Epidermis a papilární dermis s mikroabscesy z neutrofilů a eosinofilů, retikulární dermis difuzně infiltraty z polymorfonuklárů Diff.dg.: Psoriasis vulgaris, pyoderma vegetans, pemfgoid, infekce

2 metaanalýzy (Fumery, Langheen) Vyšší riziko ICHS, COM, mesenteriální ischémie Vyšší riziko aterosklerózy a jejích komplikací Vysoká dlouhodobá inflamatorní aktivita Hyperhomocysteinémie Prokoagulační stav Nikotinismus

Přirozený vývoj nemoci Chronicky aktivní nemoc Komplikace lokální Komplikace systémové OPERACE..

ŽIVOTOSPRÁVA dieta sociální vlivy individuální rizika KONZERVATIVNÍ TERAPIE farmakoterapie nutriční terapie endoskopické intervence CHIRURGICKÁ TERAPIE akutní výkony (riziko stomie) PSYCHOSOCIÁLNÍ TERAPIE elektivní výkony sub/totální kolektomie, resekce, IPAA, strikturoplastiky

M.Crohn - STRIKTUROPLASTIKA

Ulcerozní kolitida IPAA (ILEO-POUCH-ANÁLNÍ ANASTOMOZA

Porucha vstřebávání žlučových kyselin Průjmy Postupná úprava Terapie cholestyraminem (?) Funkční rekurence po ileocekální resekci

Dieta Nutriční terapie Farmakoterapie Psychoterapie Chirurgická terapie

Chirurgie je akt dobrovolného násilí na člověku..