Právní aspekty dostupnosti tzv. biologické léčby v systému veřejného zdravotního pojištění

Právní aspekty dostupnosti tzv. biologické léčby v systému veřejného zdravotního pojištění Ondřej Dostál JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. D&D Health, s r.o. Platforma zdravotních pojištěnců ČR, o.s. Úvod Problémy s nedostupností nákladné léčby z důvodu vyčerpání úhradových limitací se letos objevily s nezvyklou intenzitou již v první polovině roku. Pacienti s nově diagnostikovanými závažnými onemocnění, jako je například roztroušená skleróza, jsou náhle informováni o tom, že v jejich nemocnici je na léčbu vyhlášen stop stav. 1 Dle zpráv od lékařů z center specializované péče tato nepříznivá situace nastává i v případě mnoha dalších diagnóz vyžadujících nákladnou léčbu, 2 a to s nerovným regionálním dopadem. 3 Největší zdravotní pojišťovna v první chvíli zareagovala dílčím navýšením úhrad, 4 recentní zprávy jsou však opět pesimistické.5 Nemocný občan má dle zákona právo na poskytnutí zdravotní péče dle současných dostupných poznatků medicínské vědy, 6 a zahrnuje li ji zákon o veřejném zdravotním pojištění do tzv. nároku, 7 má též právo na její bezplatné poskytnutí. 8 Nároky pacientů s indikovanou biologickou léčbou nejsou popírány otevřeně; přicházejí li však do nemocnic, je u mnohých z nich odmítáno podání léčby pro vyčerpání úhradového limitu nebo jsou přes naléhavost potřeby péče zařazováni na čekací seznamy. Pokud chtějí svůj nárok vymáhat a obrátí se na nemocnici, bývají často odkazováni na zdravotní pojišťovnu; jestliže se obrátí na zdravotní pojišťovnu, jsou odkazováni zpět na nemocnici, přičemž se prodlení v léčbě prodlužuje, aniž by se situace řešila. Mnozí lékaři mají současně pocit, jako by právní řád nedával žádnou šanci: buď vždy a včas aplikují medicínsky indikovanou péči, překročí však nařízené limity a setkají se s pracovněprávními sankcemi, které mnozí manažeři nemocnic potichu, leč důrazně zavádějí; nebo limity dodrží, čímž však poruší právo pacienta na péči lege artis, a budou potrestáni formou pacientských žalob, stížností či trestních oznámení. Právní řád při korektním použití vždy nabízí alespoň jednu správnou a právně bezpečnou cestu. Avšak obecně panující nejistota vytváří zbytečné konflikty mezi lékaři a pacienty a odhaluje hloubku právního nevědomí, do něhož český systém zdravotnictví za posledních několik let upadl. Kde hledat jeho příčinu? Jak pravil klasik římského práva, si a jure discedas vagus eris, et erunt omnia omnibus incerta. 9 Právě taková situace nastala v oblasti zdravotnictví. Z Listiny základních práv a svobod 10 a navazujících zákonů vztahujících se na po 1 Válková H. Lidé s roztroušenou sklerózou se ocitli bez moderní péče, došly peníze. 30. června 2011, http:zpravy.idnes.cz/lide-s-roztrousenou-sklerozou-se-ocitli-bez-moderni-pece-doslypenize-1z7-/domaci.aspx?c=a110226_1539251_ekonomika_hv. 2 Jak dostupná je ve vašem centru nákladná léčba? Medical Tribune 18/2011; 17. srpna 2011, http:www.tribune.cz/clanek/23662. 3 Vorlíček J. Realita dostupnosti či nedostupnosti cílené léčby v české onkologii. Zdravotnické noviny 25. července 2011, http:www.zdn.cz/clanek/zdravotnicke-noviny/realita-dostupnosti-cinedostupnosti-cilene-lecby-v-ceske-onkologii-460743. 4 VZP našla peníze na provoz specializovaných center. ČTK 11. července 2011. 5 Holub, P. VZP došly finanční rezervy, omezuje zdravotní péči. 26. srpna 2011, http:aktualne.centrum.cz/domaci/zivot-v-cesku/clanek.phtml?id=711970. 6 Zákon 20/1966 Sb. 11. 7 Zejm. 13 a násl. zákona 48/1997 Sb. 8 11 odst. 1 písm. d) zákona 48/1997 Sb. 9 Opustíš-li cestu práva, budeš bloudem a vše se pro všechny stane nejistým (volně přeloženo) 10 Článek 31 LZPS, arg. pojem zákonem 40 medicína po promoci ročník 12 / Suppl Vseob 2011

skytování a úhradu zdravotní péče 11 vyplývá individuální nárok pojištěnce na hrazenou péči, jejíž rozsah vymezuje Parlament České republiky zákonem, povinností lékařů a zdravotnických zařízení je poskytnout ji lege artis, přičemž zajištění dostupnosti a účinnosti hrazené péče je uloženo zdravotním pojišťovnám v roli tvůrce smluvní sítě 12 a ministerstvu zdravotnictví v roli regulátora. 13 Faktický stav však vypovídá o zmatení těchto rolí ministerstvo zasahuje pojišťovnám do tvorby smluvní sítě 14 a vedením nemocnic do platové politiky, 15 nárok pojištěnce se namísto v Parlamentu vymezuje kdesi mezi managementy nemocnic a pojišťoven, 16 přičemž rozhodovat o rozdělení přiděleného rozpočtu mezi konkrétní pacienty je nakonec stejně nucen konkrétní lékař ten k takovému úkonu však nemá ze zákona žádné oprávnění, a stává se tak terčem odpovědnosti za systémová selhání. V následujícím článku se proto pokusím nejprve ve stručnosti shrnout, jak je v současné době popsán nárok pacienta pojištěnce veřejného systému zdravotního pojištění. Další část bude zaměřena na to, jaké jsou dle platného práva kompetence a role jednotlivých aktérů pacienta, lékaře, zdravotní pojišťovny, regulátora a dalších byť s vědomím, že stav de facto se od stavu de iure může výrazně lišit. V závěrečné fázi nastíním několik možných cest, které by mohly uvést právo opět do souladu s praxí a přispět tak k právní jistotě všech zúčastněných. Současný nárok pojištěnce systému veřejného zdravotního pojištění Každý občan České republiky je pojištěncem ve smyslu článku 31 Listiny základních práv a svobod a zákona 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění. Tento zákon vymezuje to, co budu dále nazývat nárokem, tedy rozsah a podmínky plnění v podobě hrazené zdravotní péče, na které má nemocný občan právo z titulu své účasti v solidárně financovaném systému. Je velmi podstatné, že zákon formuluje nárok pojištěnce jako individuální, nikoli skupinový (právo na hrazenou péči má jednotlivě pojištěnec, nikoliv společně např. lid, obyvatelé spádového území či pacienti, kteří onemocněli v daném kalendářním roce ); pokud je tedy určitá terapeutická intervence zákonem zařazena do nároku, svědčí toto právo každému pojištěnci bez rozdílu, není li zařazena, nesvědčí právo na ni žádnému pojištěnci. Není však možné vykládat nárok tak, že zdravotní pojišťovna uhradí v daném roce jen určité množství léčebné péče určené početně či předem daným objemem financí, tedy že v daném roce se bude léčit jen prvních např. tisíc šťastlivců a další již ne (pokud se někdo z první tisícovky neuzdraví, či naopak nezemře a neuvolní tak místo). Takový přístup by individuální nárok chybně měnil na kolektivní a byl by stejně absurdní, jako kdyby stát vyplácel starobní důchody pouze penzistům, kteří si pro ně přijdou, než bude vyčerpána předem daná částka, pozdě příchozí by nedostali nic a museli zkusit štěstí až příští měsíc či rok. Každý pojištěnec má tedy právo na: Hrazenou péči v rozsahu definic 13 a násl. zákona 48/1997 Sb., pokud tato péče nebyla z úhrady zákonem či na základě zákona vyloučena. Jde li o tzv. biologickou léčbu, nelze usuzovat, že by ji zákon z úhrady vylučoval, pacient s medicínskou potřebou takové léčby na ni tedy má právo v rámci hrazené péče. Jde li o léčiva, nárok je stanoven v 15 a v 39a a násl. téhož zákona, resp. upřesněn rozhodnutím Státního ústavu pro kontrolu léčiv o výši a podmínkách úhrady. Zde může být úhrada podmíněna, a u nákladných léčiv také často bývá, například omezením použití pouze v rámci specializovaných pracovišť či dalšími skutečnostmi; při splnění těchto podmínek je však poskytnutí péče v rámci úhrady z hlediska pojištěnce záležitostí nárokovou. Kvalitní, moderní a účinnou péči dle 11 zákona 20/1966 Sb., tedy péči v souladu se současnými dostupnými poznatky medicínské vědy. Otázka, zda je pacient tzv. indikován, je věcí objektivně medicínskou, rozhodné je tedy, jaká terapeutická intervence může pacientovi v daném zdravotním stavu přinést nejlepší prospěch (ať už v podobě šance na vyléčení, prodloužení života, zmírnění rizika invalidity či jiných vědecky měřitelných zdravotních účinků). Odborné společnosti nemohou stricto sensu stanovovat indikace, neboť ty vyplývají z objektivních poznatků vědy, nikoliv z názoru skupiny odborníků; v reálném životě jsou však doporučení odborných společností významným pramenem poznání, co se za těmito poznatky vědy skrývá. Jde tedy o vodítko pro lékařskou i forenzní praxi, ke kterému je záhodno přihlížet, není li v případě konkrétního doporučení prokázáno, že objektivním poznatkům vědy neodpovídá (typicky proto, že zastaralo a je nutná jeho aktualizace). Uvedený 11 zákona 20/1966 Sb. nevytváří prostor pro ekonomickou limitaci za účelem udržitelnosti solidárního systému; tu lze souladně s Listinou uplatnit na úrovni zákona upravující nárok na hrazenou péči, tedy v současnosti 48/1997 Sb. 11 Zákon 48/1997 Sb. 11, zákon 20/1966 Sb. 11 12 Zákon 48/1997 Sb., 17 a 46 13 48/1997 Sb. 17 14 Jako problematický lze vnímat zejména proces ustanovování tzv. center specializované péče bez dostatečně podrobné zákonné úpravy, která se nalézá teprve v připravovaném Zákoně o zdravotních službách, 112 15 Jde zejména o problematiku memoranda navazujícího na akci Děkujeme, odcházíme a vyhlášky 46/2011 Sb. 16 Jde o problematiku tzv. dodatků a dalších úhradových ujednání, zejména ve věci nákladné péče. Právní podklady těchto úhradových ujednání však nejsou veřejně dostupné, z hlediska pojištěnce je tedy jen velmi obtížné seznámit se s jejich obsahem. medicína po promoci ročník 12 / Suppl Vseob 2011 41

Právo na informace dle ustanovení upravujících informovaný souhlas a právo na poučení, zejména čl. 5 a násl. Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a 23 zákona 20/1966 Sb. Měřítkem správnosti a úplnosti poučení o potřebné péči není nic jiného než výše uvedený 11 zákona 20/1966 Sb., tedy standard současných dostupných poznatků medicínské vědy. Pokud medicínsky indikovaná péče není hrazena, správným postupem zdravotníka rozhodně není pacientovi takovou alternativu zamlčet a poučit jej pouze o medicínsky méně účinné či bezpečné, avšak plně hrazené péči. V systému založeném na autonomii je totiž volbou pacienta, zda bude čerpat pouze péči zdarma či zda zvolí případnou vhodnější, avšak ze zdravotního pojištění nehrazenou variantu. Tím spíše, pokud je optimální varianta současně de iure plně hrazena, zdravotník se povinnosti řádného poučení o indikované péči nemůže zprostit, a to ani v případě, že by poskytnutí takové péče v důsledku například smluvního či podzákonného nastavení úhrad ve vztahu poskytovatel pojišťovna bylo de facto k tíži poskytovatele. Naopak odepření takového poučení by se mohlo rovnat protiprávnímu zásahu do práv pacienta, zejména pokud by v důsledku nedostatečného poučení pacienta došlo k zhoršení jeho zdravotního stavu, a to dokonce zásahu úmyslnému. Včasné a řádné poskytnutí hrazené péče. Zákon 48/1997 Sb. v současnosti sice neobsahuje výslovnou garanci časové dostupnosti, 17 nicméně za pomoci obecných právních principů zde lze dovodit, že pojištěnec má právo na poskytnutí účinné léčby po zjištění choroby bez zbytečného odkladu, aby prodlením nedošlo k ohrožení jeho zdraví, života či vyhlídek léčby. Jinak řečeno, zákonný individuální nárok pojištěnce na konkrétní věcné plnění (např. podání biologické léčby) vzniká momentem medicínské indikace takové léčby, čemuž odpovídá právní povinnost zdravotní pojišťovny zajistit tuto léčbu tomuto pojištěnci cestou některého ze smluvních zdravotnických zařízení. Domnívám se tedy, že pojištěnec je v postavení obdobném postavení věřitele v závazkových vztazích a zdravotní pojišťovna v postavení dlužníka. Závazek zdravotní pojišťovny za ni plní její smluvní zdravotnická zařízení v návaznosti na uzavřené smlouvy o poskytnutí a úhradě péče, přičemž závazek naplnit nárok konkrétního pojištěnce má vždy to smluvní zdravotnické zařízení, které si pojištěnec zvolí. Není li stanovena lhůta plnění, je pojištěnec jako věřitel oprávněn požadovat plnění ihned po vzniku nároku, a dlužník (resp. ten, kdo na základě smlouvy plní povinnost za dlužníka) je povinen závazek splnit bez zbytečného odkladu poté, kdy byl věřitelem o plnění požádán. Zjevně absurdní jak právně, tak i medicínsky a eticky by byl výklad ve smyslu, že např. pacient s rychle postupující rakovinou sice má právo na hrazenou účinnou léčbu, ovšem nemusí být nasazena bezodkladně, ale až někdy později, neboť časová dostupnost není výslovně definována. Takový výklad by vedl k popření smyslu a vyprázdnění obsahu nároku na hrazenou péči. Tuto tezi ostatně potvrzuje i rozhodovací praxe Evropského soudního dvora, zejména v případech Watts či Elchinov. Právo na volbu lékaře a zdravotnického zařízení. Pojištěnec si dle zákona může zvolit jakékoli smluvní zdravotnické zařízení, které je oprávněno poskytovat potřebný druh zdravotní péče a má pro tento druh péče uzavřenou smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou. V rámci vymezení nároku na hrazenou péči je konečně zapotřebí vypořádat se se dvěma právními otázkami, jejichž řešení se jeví nejasným. Jsou to: existence smluvního vztahu mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, resp. právní povaha úhradových limitací; vliv úhradové limitace na individuální nárok pojištěnce. Ze zákona 48/1997 Sb. je zřejmé, že pacient disponuje současně právy pojištěnce jen za podmínek tohoto zákona, tedy zásadně pouze ve smluvních zdravotnických zařízeních své zdravotní pojišťovny 18 a v mezích příslušné smlouvy. Zdravotnické zařízení nemusí mít nutně uzavřenou smlouvu s pojišťovnou na plný rozsah činností, které je dle registrace oprávněno poskytovat. V nenasmlouvané části se potom neuplatní ta práva pojištěnce, která jsou vázána na čerpání ve smluvním zdravotnickém zařízení. Z hlediska pacienta je proto rozhodné, zda smlouva mezi zdravotní pojišťovnou a příslušným zdravotnickým zařízením pokrývá či nepokrývá konkrétní léčbu tímto pacientem požadovanou. Pokud smlouva tuto léčbu nepokrývá, pacientovi bude patrně zapotřebí poskytnout poučení v tom smyslu, že ač je péče medicínsky indikovaná, nemůže být poskytnuta za úhradu ze zdravotního pojištění. Nebude li pacient chtít takovou péči čerpat na svůj účet, bude vhodné doporučit mu, aby se obrátil na jiné zdravotnické zařízení, které je smluvním, resp. aby se obrátil na svou zdravotní pojišťovnu s žádostí o informaci, ve kterém zdravotnickém zařízení mu smluvně zajistila řádné a včasné naplnění jeho nároku. Pokud smlouva tuto léčbu pokrývá, zdravotnické zařízení ji musí pacientovi poskytnout bezplatně, bez zbytečného odkladu a bez jakékoliv formy diskriminace, neboť pacientovi vůči tomuto zdravotnickému zařízení svědčí všechna práva pojištěnce. V praxi může být obtížné vyhodnotit, zda péče o konkrétního pacienta je či není zahrnuta v rámci smlouvy o posky 17 Zákonná úprava časové a místní dostupnosti se připravuje v rámci novely zákona 48/1997 Sb. 18 Nejde li o úhradu péče nutné a neodkladné či úhradu péče v zahraničí 42 medicína po promoci ročník 12 / Suppl Vseob 2011

tování a úhradě péče. Formulace smluv upravujících obchodněprávní vztah mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou nemusí být totiž jednotná, byť je do značné míry předurčena vyhláškami dle 17 zákona 48/1997 Sb. Zejména smluvní dodatky týkající se nákladných terapií (vč. biologické léčby) mohou být v zásadě formulovány buď paušálně, nebo početně. V případě paušální formulace by smluvní povinností zdravotnického zařízení bylo poskytnout v daném roce bezplatnou péči všem žadatelům o biologickou léčbu, kteří si toto zdravotnické zařízení zvolí, přičemž povinností pojišťovny by bylo za takovou péči poskytnout objemově limitovanou úhradu. 19 V případě početní formulace by bylo povinností zdravotnického zařízení v daném roce poskytnout péči pouze smluvně danému počtu pojištěnců, po jehož naplnění by tato část smlouvy zanikla okamžikem splnění. V případě paušální formulace by byl nadpočetný pacient stále v postavení pojištěnce (byť by za péči nad dohodnutý limit již pojišťovna zdravotnickému zařízení neposkytla dodatečné prostředky), a naopak v případě formulace početní by pacient právy pojištěnce vůči tomuto zdravotnickému zařízení nedisponoval. Texty smluv a tzv. dodatků uzavřených mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními však bohužel nejsou veřejně dostupné. 20 Z pozice pacienta tak není snadné vyhodnotit, zda má vymáhat bezplatné naplnění nároku po příslušném zdravotnickém zařízení, či zda se má ohledně naplnění svého nároku obracet na svou zdravotní pojišťovnu. 21 Pokud jde o vliv úhradových limitací na zákonná práva pojištěnce, je třeba vrátit se ke klíčovému rozhodnutí Ústavního soudu 206/1996 Sb., které jednoznačně konstatuje, že nárok pojištěnce dle čl. 31 Listiny může být vymezen pouze zákonem. 22 Zákonný nárok pojištěnce nemůže vymezovat nařízení vlády či vyhláška, tedy ani vyhlášky dle 17 zákona 48/1997 Sb. (například tzv. sazebník výkonů či tzv. úhradová vyhláška). Pokud by tyto vyhlášky neregulovaly pouze vztah pojišťovna zdravotnické zařízení, ale fakticky zasahovaly též do nároku pojištěnce, v testu ústavnosti by nemohly obstát. Obdobně by nemohla obstát žádná úhradová limitace nastavená zdravotní pojišťovnou, která by v důsledku znamenala, že se některý pojištěnec nedomůže svého zákonného nároku řádně a včas pokud dle názoru Ústavního soudu nemůže limitovat zákonný nárok pojištěnce vyhláška, která je obecně závazným právním předpisem, tím spíše nemůže dojít k zásahu do zákonného nároku pouhým opatřením či stanoviskem zdravotní pojišťovny bez zákonného základu. Důležitou rolí zdravotních pojišťoven je kontrolovat, aby zejména nákladná péče nebyla hrazena tam, kde není medicínsky indikována. Úhrada péče a její reálná dostupnost však musí být garantována každému pojištěnci, který indikační kritéria splňuje. Z čistě ústavněprávního pohledu tedy ani výkonné moci, ani zdravotním pojišťovnám či managementům nemocnic nepřísluší klást si otázku, zda si můžeme dovolit biologickou léčbu; omezení nároku pojištěnce v zájmu ekonomické udržitelnosti systému je kompetencí zákonodárce. 23 Přivlastňování si těchto kompetencí ze strany nepříslušných institucí vede k protiprávním zásahům do zákonných práv občanů a v případě vzniku újmy na zdraví může vést k vyvození odpovědnosti po linii trestní i občanskoprávní. Právní kompetence a systémové role lékaře, pacienta a dalších subjektů Jak je zřejmé, pacient pojištěnec má de iure nárok na čerpání hrazené péče vymezené zákonem, která v případě medicínské potřeby může zahrnovat též tzv. biologickou léčbu. Fakticky je však přístup k péči v mnoha případech jen velmi obtížný a zdlouhavý. Následující část se zabývá popisem příčin na straně jednotlivých aktérů (lékařů, pacientů a dalších), identifikací jednání, která lze právně hodnotit jako nesprávná, a doporučením k nápravě v mezích současné legislativy. Pacient, pacientská sdružení Významnou překážkou naplňování pacientských práv je, že pacienti o nich zpravidla nevědí, resp. nemají schopnosti či odhodlání je účinně vymáhat. Zdravotnické právo je často redukováno na problematiku žalob o odškodnění či trestních oznámení. Tato oblast práva však může přinést do problematiky dostupnosti biologické léčby jen málo pozitivního, naopak často povede pouze ke konfliktům a ztrátě důvěry ve vztahu lékař pacient. Prioritou vážně nemocného pacienta není, aby dosáhl náhrady škody či potrestání lékaře; jeho prioritou je, aby škoda především vůbec nevznikla, tedy aby byl od počátku řádně léčen. Větší důraz je proto třeba klást na právo pacienta být informován o svém zdravotním stavu a po 19 Je zjevné, že taková varianta formulace smlouvy je pro zdravotnické zařízení mimořádně nevýhodná; nemůže totiž ovlivnit, kolik pojištěnců s potřebou nákladné léčby si je v daném roce zvolí a nemůže je ani legálně odmítat, avšak v případě přečerpání od pojišťovny nedostane péči navíc uhrazenou. 20 Ač by dostupné být měly, přinejmenším dle zákona 106/1999 Sb. o svobodném přístupu k informacím. Zdravotní pojišťovny se však zveřejnění těchto informací silně brání, dle přesvědčení autora v rozporu se zákonem. 21 Lze se domnívat, že typicky budou smlouvy resp. dodatky formulovány paušálně, nárok pojištěnce bude tedy obvykle třeba uplatňovat vůči zdravotnickému zařízení, které bude vůči pacientovi v postavení smluvního zdravotnického zařízení, a to i při přečerpání ekonomických limitů pro daný rok. 22 Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti ( ). Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna. 23 Pokusy limitovat nárok pojištěnce jinak než zákonem jsou neudržitelné mj. kvůli právnímu vývoji v oblasti evropské mobility pacientů, umožňujícímu obejít regulaci čerpáním péče v zahraničním zdravotnickém zařízení, viz zmíněné případy ESD Watts a Elchinov. medicína po promoci ročník 12 / Suppl Vseob 2011 43

třebné léčbě, právo na úhradu této péče ze zdravotního pojištění, právo na volbu smluvního zdravotnického zařízení a právo na včasné nasazení léčby nazvěme to komplexně ekonomická práva pacienta. Vzdělávání českých občanů o těchto právech se bohužel nevěnuje takřka žádná pozornost. Větší iniciativa by byla žádoucí jak na straně Ministerstva zdravotnictví, tak na straně zdravotních pojišťoven, které by měly být ochráncem zájmů a průvodcem pojištěnce v prostředí své smluvní sítě. Nemocný ovšem často nebude schopen zasazovat se o svá práva sám. Nezastupitelnou roli při hájení zájmů pacientů mohou sehrát aktivní občané či pacientská sdružení se zaměřením na konkrétní diagnózu. Taková sdružení jsou v době internetu důležitým zdrojem informací o léčbě, umožňují též zprostředkovat nově diagnostikovaným pacientům možnosti vzdělávání či právní pomoci. Chvályhodná je konečně role těch lékařů, kteří bezplatně a někdy i proti vůli nadřízených pomáhají nemocným dozvědět se o možnostech léčby a domoci se jí včas i přes mnoho faktických bariér, které zdravotnický systém vytváří. Pro budoucno je proto třeba více podpořit povědomí pacientů o jejich ekonomických právech. Pokud se tohoto úkolu stát či zdravotní pojišťovny nechopí přímo, je přinejmenším zapotřebí větší podpora pro pacientská sdružení orientovaná na jednotlivé diagnózy, včetně podpory finanční. Ošetřující lékař Povinností ošetřujícího lékaře je poskytnout nemocnému informace o možnostech léčby, včetně informace o ceně a úhradě péče ze zdravotního pojištění, jak vyplývá z práva informovaného souhlasu. Je li pracovníkem příslušného smluvního zdravotnického zařízení, má povinnost medicínsky indikovanou péči poskytnout, a to bez vytváření překážek v podobě odmítání pojištěnců, kteří si příslušné zdravotnické zařízení zvolili, časových odkladů a zamlčování naléhavosti péče, či nepravdivých informací o povinnosti si péči hrazenou ze zdravotního pojištění zaplatit cestou sponzorských darů či jiných podvodných mechanismů rozšířených v českém zdravotnictví. Pokud příslušné zdravotnické zařízení není v postavení smluvního poskytovatele, měl by lékař pacienta o takové skutečnosti poučit a doporučit mu jiné, smluvní pracoviště, či jej odkázat na jeho zdravotní pojišťovnu. Lékař zaměstnanec právně odpovídá za lege artis poučení a lege artis léčbu. Naopak neodpovídá za ekonomické fungování své nemocnice, resp. alespoň nikoliv v té míře, ve které by dosažení úspory vyžadovalo porušení práva pacienta na informace a včasné zahájení indikované léčby. Lékař, který z ekonomických důvodů omezí pojištěnce na jeho právech, byť by tak jednal z pokynu svého nadřízeného, se vystavuje právní odpovědnosti, včetně odpovědnosti trestní, a to nikoliv pouze za nedbalostní, ale za úmyslný delikt. 24 Současně jedná v rozporu s Etickým kodexem České lékařské komory. 25 Naopak etickou povinností lékaře je informovat pacienta o konfliktech zájmů, do kterých může být svým nadřízeným stavěn; v krajních případech, například pokud necitlivým vyhlášením stop stavu na nákladnou léčbu ze strany vedení nemocnice či pojišťovny hrozí upření potřebné péče větší skupině nemocných, je eticky správné informovat o tom veřejnost prostřednictvím médií. Management smluvního zdravotnického zařízení Povinností managementu nemocnice není pouze dosahovat dobrých hospodářských výsledků, ale též jednat v souladu s právem. Obzvláště jde li o veřejně vlastněné neziskové zdravotnické zařízení (např. přímo řízenou nemocnici státu), je povinností ředitele spravovat je tak, aby naplňovalo zákonné nárok občanů na hrazenou péči bez protiprávních omezení či diskriminace. Z praxe se bohužel dozvídáme o četných případech, kdy managementy nemocnic v důsledku nevýhodně nastavených smluv s pojišťovnami vytvářejí nátlak na své zaměstnance směřující k omezení rozsahu péče, a tedy k zásahům do práv pacientů. Mezi lékaři neformálně zmiňované nástroje patří stop stavy, kdy ekonomicky nadbytečným pacientům není povoleno nasadit biologickou léčbu a informační systém nemocnice to ani neumožňuje; represe v podobě omezení odměn pro pracovníky či celá oddělení, která překročí limit, či naopak motivace v podobě odměny za vysazení léčby, přičemž není zřejmé, že by tato omezení brala v úvahu nárok nemocných na medicínsky indikovanou péči, či zákazy přijímat nespádové pacienty, bez ohledu na zákonné právo na volbu zdravotnického zařízení. Tato opatření často doprovázejí náhubkové předpisy, hrozící tvrdými pracovněprávními sankcemi lékařům, kteří by o stavu věcí pravdivě informovali pacientskou veřejnost, či dokonce promluvili otevřeně v médiích. 26 Management jednající dle práva je povinen hájit zájmy své nemocnice zejména při sjednávání smluv se zdravotními pojišťovnami tak, aby povinnosti nemocnice poskytnout péči v dostatečné míře odpovídala povinnost pojišťovny tuto péči uhradit. Dosažení takových podmínek smlouvy nemusí být z objektivních důvodů možné (např. pro nepříznivé nastavení aktuální úhradové vyhlášky a neochotu zdravotní pojišťovny se od jejího znění odchýlit); ani to však neopravňuje management přijmout systém řízení založený na skrytém nedodržování práv pacientů a vytváření konfliktu zájmů na straně lékařů. Je otázkou, 24 15 zákona 40/2009 Sb.: Trestný čin je spáchán úmyslně, jestliže pachatel ( ) věděl, že svým jednáním může takové porušení nebo ohrožení způsobit, a pro případ, že je způsobí, byl s tím srozuměn ( ). Srozuměním se rozumí i smíření pachatele s tím, že způsobem uvedeným v trestním zákoně může porušit nebo ohrozit zájem chráněný takovým zákonem. 25 Stavovský předpis č. 10 ČLK, 2: Lékař nesmí sám nebo po dohodě s jinými ordinovat neúčelné léčebné, diagnostické a jiné úkony ze zištných motivů ( ). Pokud lékař doporučuje ve své léčebné praxi léky, léčebné prostředky a zdravotní pomůcky, nesmí se řídit komerčními hledisky, ale výhradně svým svědomím a prospěchem pacienta. 26 Též z komparativního hlediska je zjevná etická nepřijatelnost takových zákazů; vhodnou analogií mohou být tzv. anti gag rules z prostředí americké právní regulace programů řízené péče. 44 medicína po promoci ročník 12 / Suppl Vseob 2011

jaké existují alternativy; nikdo nemůže být nucen k uzavření smlouvy nesplnitelné z ekonomického hlediska, mnohdy však bude též existovat prostor v rámci provozních úspor, či u přímo řízených organizací v komunikaci s Ministerstvem zdravotnictví, u kterého by se tak setkaly příčiny (nastavení úhradových předpisů, vliv na činnost zdravotních pojišťoven) s důsledky (provozní ztráta přímo řízených nemocnic), což by snad mohlo být podnětem ke koncepčnímu řešení. V každém případě ředitel veřejné organizace není odpovědný pouze svému politickému nadřízenému, ale zejména daňovým poplatníkům, jejichž práva v nemoci je povinen chránit. Tlak na odstranění řídících praktik směřujících k zásahům do práv pacientů na přístup k hrazené péči by měl vzejít též z programů hodnocení kvality. Podmínkou akreditace nemocnice je mimo jiné dodržování práv pacientů. Aktivní zavedení nástrojů řízení znemožňujících naplnění práv pacientů (například zmíněný stop stav či odmítání volby nespádových pacientů) je patrně v rozporu s akreditačními kritérii. Taková nemocnice nemůže certifikát kvality získat, a pokud jej již má, měla by o něj přijít. Systém hodnocení kvality, který by závažné zásahy do práv pacientů toleroval, by byl zcela nevypovídající a tedy z hlediska pacientů bezcenný. Zdravotní pojišťovny Systémovou rolí zdravotních pojišťoven je nejen rozdělovat svěřené finanční prostředky, ale též garantovat pojištěncům dostupnost péče a zastupovat jejich zájmy při čerpání péče ve smluvních zdravotnických zařízeních. Rolí zdravotních pojišťoven naopak není určovat, co je obsahem nároku na hrazenou péči, a to ani nepřímo, tato role přísluší jedině zákonodárci. Právem i povinností zdravotní pojišťovny je kontrolovat, zda je nákladná péče aplikována účinně a v souvislosti s vědeckými poznatky. Pokud by například biologická léčba byla nasazována mimo vědecky uznaná indikační kritéria, nebo pokud by cena hrazených léčiv neodpovídala právním předpisům a obvyklým tržním relacím, je na místě cílená revize prostřednictvím kvalifikovaných pracovníků. Pokud zdravotní pojišťovna stanoví početní či objemové limity na určitý typ zdravotní péče, ponechává si nicméně odpovědnost za to, že péče zůstane dostupná každému indikovanému pojištěnci. Právně nepřijatelný by byl stav, kdy by cestou vágní formulace smluv a objektivně nedostatečného objemu prostředků byly přeneseny náklady péče na smluvní zdravotnická zařízení, přičemž by zdravotní pojišťovna tiše tolerovala, že tato zařízení části indikovaných pojištěnců péči fakticky znepřístupní. Komory a profesní sdružení Systémovou rolí lékařských komor je chránit etickou integritu lékařského stavu a vztah důvěry mezi lékařem a pacientem. Akce Děkujeme, odcházíme v tomto smyslu otevřela celou řadu témat, výsledek se však bohužel omezil na oblast platů a mezd. Deficit ČLK lze spatřovat v nedostatečném důrazu na ochranu před ekonomickým tlakem narušujícím terapeutickou autonomii lékaře, stavícím lékaře do konfliktu zájmů a omezujícím důvěru mezi ním a pacientem. Jde li o lékaře zaměstnance, ČLK by měla na jednu stranu důsledně vystupovat na obranu svých členů před pracovněprávními postihy, pokud jednali v souladu s profesní etikou i právem, a naopak postihovat ty členy, kteří ze zištných důvodů postupovali proti zájmu svého pacienta ať již neúčelnou indikací nákladných léků v důsledku motivace ze strany farmaceutické společnosti, či naopak neposkytnutím indikované léčby pro příslib odměn za úsporu. Ministerstvo zdravotnictví ČR Klíč k řešení většiny problémů spočívá patrně v činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR, a to na třech úrovních: dohled nad činností zdravotních pojišťoven ve věci naplňování nároku pojištěnce, odpovědnost za činnost a správu přímo řízených pracovišť; tvorba úhradových předpisů dle 17 zákona 48/1997 Sb., zejména tzv. úhradových vyhlášek; koncepční činnost pro reformní legislativu. Výsledkem této činnosti by měl být systém, který zvýší oproti současnosti právní jistotu všech zúčastněných, zejména však pacientů a lékařů. Pokud jde o biologickou léčbu, současné předpisy paradoxně ekonomicky znevýhodňují zdravotnická zařízení, která jsou pro svou kvalitu vyhledávána i pacienty z jiných regionů. Nicméně ačkoli tento článek vzniká v druhé půli roku 2011, stále není zřejmé, jaké řešení bude zvoleno pro rok 2012, byť se hovoří o posílení principu úhrady za pacientem. Neznámé jsou též dopady významné změny definice lege artis v 4 Zákona o zdravotních službách, kde nárok pacienta na kvalitní péči bude podmíněn konkrétními podmínkami a objektivními okolnostmi daného pracoviště. Existují obavy, že tato podmínka by mohla být vykládána tak, že smluvní poskytovatel s nízkým objemem alokovaných prostředků bude moci zcela legálně poskytovat zastaralou, podstatně levnější péči, jejíž účinek však již nebude plně odpovídat potřebám pacienta, a že o kvalitní péči nebude pacient muset být ani poučen (standard poučení totiž patrně sleduje standard kvality zdravotní péče). Pokud by tomu tak bylo, jednalo by se o nežádoucí vývoj, kterému by bylo možno čelit jedině aktivní činností pacientských sdružení, která by se pro pacienty stala důležitým zdrojem informací o moderní léčbě a o tom, které pracoviště ji bude schopno (a povinno) aplikovat. Potřebné změny do budoucna V příštích dvou letech se očekávají reformní změny, které patrně ovlivní i přístup pacientů k biologické léčbě. Žádoucí je zejména nové a přesnější vymezení nároku na péči a současně i rolí všech aktérů. Pokud jde o definici nároku na hrazenou péči, bylo by patrně potřebné vyjít z kritérií nákladové efektivity, potřebnosti a individuální odpovědnos medicína po promoci ročník 12 / Suppl Vseob 2011 45

ti pacienta, ovšem při dodržení principů článku 31 Listiny základních práv a svobod tedy při záruce v zásadě bezplatného přístupu k péči pro pacienta, pro něhož z hlediska jeho zdravotního stavu levnější péče není alternativou a který současně dodržuje léčebný režim. Tento nárok by byl proti současnosti patrně o něco užší a současně přísnější z hlediska jednání pacienta, od legislativních změn je však patrně zapotřebí očekávat vyšší záruky vymahatelnosti. Lékař, respektive poskytovatel by patrně neměl být v systému veřejného zdravotního pojištění tím, kdo uplatňuje regulace, jeho systémovou rolí by mělo být nabízení medicínsky indikované péče pojištěnci, s tím, že úhrada této péče by byla záležitostí klientských vztahů mezi pacientem pojištěncem a zdravotní pojišťovnou, nikoliv záležitostí rozhodnutí lékaře. 27 V každém případě má li být nárok pojištěnce stanoven zákonem, jak stanoví Listina, nebude možno nadále zachovat současnou implicitní regulaci přístupu k péči cestou úhradových předpisů, které v současné době již patrně nemohou obstát nejen z důvodů ústavněprávních, ale zejména v kontextu evropské mobility zdravotních služeb. 27 Teoreticky je možná i jiná varianta, ve které by byla lékaři svěřena jak medicínská, tak ekonomická role. V takovém případě by však musel zákon též nastavit, dle jakých kritérií bude lékař činit alokační rozhodnutí a jaká bude možnost jejich přezkumu ze strany pacienta. V takovém systému by byla role zdravotních pojišťoven potlačena, vývoj by tedy patrně směřoval k variantě národní zdravotní služby. 46 medicína po promoci ročník 12 / Suppl Vseob 2011