Plicní klinika FN Hradec Králov. lové

Vratislav Sedlák, Vladimír r Koblížek Plicní klinika FN Hradec Králov lové

Změny v mortalitě v USA období 1965-1998 3.0 2.0 % 1965 základ Koronární cévní onemocnění CMP Jiná vask.on. CHOPN Další příčiny 1.0 0-59% -64% -35% +163%!!! -7% 1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 www.copdgold.com

Předpokládaný daný vývoj příčin p mortality srovnání let 1990 a 2020 nejčastější příčiny úmrtí 1990 2020 1. ICHS 1. ICHS 2. Cerebrovaskulární nemoci 3. Infekce dolních dých.cest 4. Průjmovitá onemocnění 5. Perinatální stavy 6. CHOPN 7. Tuberkulóza 8. Spalničky 9. Dopravní nehody 10. Bronchogenní karcinom 2. Cerebrovaskulární nemoci 3. CHOPN 4. Infekce dolních dých.cest 5. Bronchogenní karcinom 6. Dopravní nehody 7. Tuberkulóza 8. Rakovina žaludku 9. HIV 10. Sebevraždy Murray & Lopez. Cambridge: Harvard University Press 1996.

Obstrukce dýchacích cest ASTMA CHOPN TRN

Co je to bronchiální obstrukce? Zúžení trachey? Zúžení bronchů? Zúžení bronchiolů? Destrukce alveolů?

Diagnostické metody diagnostiky různých forem bronchiální obstrukce krevní plyny, 6MWT, bodypletysmografie + TLCO UZ, BNP, D-dimery A1AT, potní test, imunol. alergol.vyš.+ FeNO isotopová ventrikulografie, V/P sken skiaskopie, HRCT+SCT, MRI somnografie spiroergometrie P katetrizace ciliární vyšetření bronchiální, transbronchiální či plicní biopsie

Akutní obstrukce dýchacích cest Extrathorakální variabilní fixovaná Intrathorakální variabilní fixovaná

Extrathorakální akutní obstrukce DC Variabilní dysfunkce hlasových vazů (VCD) laryngomalacie laryngospasmus OSA Fixovaná epiglotitida retrofaryngeální absces hemoragie hlasivky Wegenerova granulomatóza tumory laryngu tumory štítnice cizí těleso

Extrathorakální akutní obstrukce DC Variabilní dysfunkce hlasových vazů (VCD) laryngomalacie Anterior Posterior

Akutní obstrukce dýchacích cest Extrathorakální variabilní fixovaná Intrathorakální variabilní fixovaná

Intrathorakální akutní obstrukce DC Variabilní tracheomalacie bronchiektázie bronchiolitidy cystická fibróza sarkoidóza ABPA, Churg-Strauss Astma Bronchiale CHOPN Fixovaná stenóza trachey TU primární x sekundární mediastinální fibróza CIZÍ TĚLESO

Tracheomalacie

Intrathorakální akutní obstrukce DC Variabilní tracheomalacie

Bronchiektázie (BE) Ne zcela vzácn cné Dg: HRCT skeny na břišeb Etiologie: - aspirace - obstrukce DC - Churg-Straussov Straussové sy - ABPA - imunosuprese - PCD, kolagenózy, IBD Vzácn cně: : PCD, TB, MOTT, těžt ěžká pneumonie Případně: : CF, plicní sekvestrace

Bronchiektázie (BE) Vyšet etření RTG, HRCT Polykací akt Mikrobiologie Spirometrie Imunoglobuliny Aspergilová sérologie Bronchoskopie ANCA, latex (ENA, ANA) Potní a CF genetiku Imunologické vyšet etření Ciliárn rní testy, A-1-AT A AT

Bronchiektázie (BE)

Projevy bronchiolitidy Kašel Dušnost Obstrukce (irever.) Obstrukce+restrikce Air trapping Porucha TLCO

Bronchiolitida Lymfocytární poinfekční folikulární Proliferativní (častější a benignější) Konstriktivní (vzácnější a horší)

Lymfocytová bronchiolitida Viry Akutní rejekce plíce Akutní GVHD peribronchiolární infiltráty reverzibilní

Folikulární bronchiolitida Kolagenózy Imunodeficience Hypersensitivní reakce folikuly B-lymfocytů v okolí bronchiolů reverzibilní

Proliferativní bronchiolitida EAA, CEP kolagenózy (RA, PM) po Tx (plic, srdce, KD) infekce (mykoplasma, legionella, PCP, infl., CMV, HIV) toxické látky - kouř ARDS, CVID, radiace, aspirace vaskulitidy (WG) organizující se exsudát v lumen pokud šířící se do alveolů BOOP/COP částečně či zcela resorbovatelná reaguje na KORTIKOIDY!!! polékové (kokain, busulfan,.) chronická thyroiditida ulcerosní kolitida

Konstriktivní bronchiolitida kolagenózy (RA) virové infekce (adeno, RS, infl ) mykoplasmata inhalační poškození, polékově, alergicky rejekce plic (BOS) po LTx kolagenní jizvy a hladké svaly a bb. zevní stenóza lumen ne koncentrická peribronchiální fibróza, retence hlenu horší - špatná reakce na KS, progrese GVHD japonská panbronchiolitida ulcer.kolitida kryptogenní (ženy > 40)

Konstriktivní bronchiolitida difuzní panbronchiolitida JAPONSKO

Cystická fibróza Potní test Genetika I u dospělých s plicním a asociovaným postižením

Intrathorakální akutní obstrukce DC Variabilní tracheomalacie bronchiektázie bronchiolitidy cystická fibróza sarkoidóza ABPA, Churg-Strauss Astma Bronchiale CHOPN Fixovaná stenóza trachey TU primární x sekundární mediastinální fibróza cizí těleso

Stenóza trachey

Tumorózní stenóza DC

Aspirace cizího tělesa 3000 ročně v USA závažný uzávěr X nezávažný uzávěr FBS

CHOPN těžká akutní exacerbace život ohrožující akutní exacerbace ASTMA akutní těžké astma život ohrožující akutní astma

Přijetí na JIP Vysoké riziko úmrtí na astma Klidová dušnost, ortopnoe, nemluví, neklid, zmatenost Tachykardie nad 120/min Bradykardie, Hypotenze PEF or FEV 1 < 30% nejlepších hodnot P a CO 2 > 6 kpa P a O 2 < 8 kpa Špatná odezva na podanou léčbu

Zhodnocení efektu další léčby

Léčba akutního těžkého astmatu Kyslík maskou nebo nosními brýlemi Podávání bronchodilatačních inhalací v pravidelných intervalech (Důkaz A): Nebulizovanýß 2 -agonista každých 20 minut v první hodině, pak á 1 h Systémová kortikoterapie u všech kromě mírných exacerbací (Důkaz A): P.o. (50-75mg prednisolon) nebo i.v. korticosteroid (80 mg methylprednisolon); opakovat á 12 hodin, další dny 40mg Medrolu Intravenózní magnesium u těžkého záchvatu

Systémové kortikosteroidy Těžké exacerbace p.o. = i.v. efekt 0,5-1mg prednisolonu/kg Účinek za 4-6 hodin Předcházejí progresi exacerbace Snižují nutnost RZP a hospitalizace Předcházejí časným relapsům po akutním ošetření Snižují nemocnost na astma

Nové metody v léčbě IV magnesium Heliox IV anti-leukotrien www.emnet-usa.org

GINA - Magnesium Dávka:- 2 g infuzí na 20 minut Komu: - dospělí s těžkou exacerbací FEV1<30% - chybějící odezva na první léčbu - děti s chybějícím zlepšení PEF nad 60% n.h. po 1 hodině péče Kombinace SABA s MgSO4 10% - lepší odezva než SABA samotné

Heliox a Asthma Helium-kyslíková směs zlepšuje ventilaci Helium proudí dýchacími cestami snadněji než dusík tím dochází ke snížení náročnosti dechové práce

Heliox a Asthma Heliox is a useful adjunct in the adult patient with severe asthma, both during spontaneous ventilation as well as during mechanical ventilation Manthous CA, Morgan S, Pohlman A, Hall JB. Heliox in the treatment of airflow obstruction: a critical review of the literature. Respiratory Care 1997;42:1034-42 Shiue ST, Gluck EH. The use of helium-oxygen mixtures in the support of patients with status asthmaticus and respiratory acidosis. Journal of Asthma 1989;26:177-80. Kass JE, Castriotta RJ. Heliox therapy in acute severe asthma. Chest 1995;107:757-60. Gluck EH, Onorato DJ, Castriotta R. Helium-oxygen mixtures in intubated patients with status asthmaticus and respiratory acidosis. Chest 1990;98:693-8.

IV Montelukast LSMean % Change from baseline (+-SE) 30 25 20 15 10 5 0 0 10 20 30 40 50 60 Minutes after treatment dose Montelukast IV 7 mg Montelukast IV 14 mg Placebo

Neinvazivní ventilace u astmatu Méně důkazů než u COPD Důkazy omezené (Cochrane) Řešení před ÚPV 70 Meduri n=17 17 patients with severe asthma & hypercarbia started on BiPAP (with corticosteroids and B-agonist by nebulizer Significant improvement in less than 2 hours Reported well tolerated Weakness: uncontrolled case series 60 50 40 30 20 10 pco2 (mm HG) RR (resp/min) 0 <2 2-6 6-12 12-24

Invazivní ventilace u astmatu Zástava dechu a oběhu = absolutní indikace Progresivní zhoršování mechaniky dýchání se známkami počínajícího vyčerpání mohou být indikací k ÚPV i bez hyperkapnie Efektivní sedace pacienta propofol, midazolam Neuromuskulární blokáda Ventilace s nízkou dechovou frekvencí, hyperventilace indukuje bronchospasmus (důkaz C) Snaha zkrátit svalovou relaxaci na co nejkratší dobu Do okruhu ventilátoru pokračovat v podávání SABA Při resuscitaci podat 2g magnesia během 20 minut (d. D)

CHOPN těžká akutní exacerbace AE CHOPN jsou závažným klinickým stavem (mortalita 10%, do 1 roku od AE exitus u 40-59% 59%) AE CHOPN jsou extrémn mně nákladné nejčast astější příčinou jsou - tracheobronchiáln lní infekce - znečištění ovzduší - idiopatická v 1/3 případp padů SABA + SAMA + teofyllin + systémov mové kortikosteroidy ==== efektivní léčba AE (důkaz A) ==== ATB léčba l v případp padě symptomů infekce DC (důkaz B) NIPPV - snižuje mortalitu + potřebu invazivní ventilace

EMFYZÉM NORMA

CHOPN kdy na JIP Přijetí na JIP těžká dušnost neodpovídá na první intenzivní léčbu zmatenost, letargie, kómak perzistující nebo se zhoršuj ující hypoxémie, hyperkapnie či i respirační acidoza (pao2 <6,5 kpa,, paco2 >8,0 kpa,, ph <7,30)

CHOPN péče v nemocnici rizikoví jsou pacienti s acidózou a komorbiditou po přijetp ijetí: - posouzení závažnosti (JIP ano/ne) - arteriáln lní KP, RTG plic - kyslík k brýlemi + kontrola KP za 30 minut - zvýšen ení dávek a/nebo frekvence SABA (d - při nedostatečním efektu přidat p SAMA - dle spolupráce pacienta použít spacer - teofyllin - kontroverzní,, sledování hladiny - kortikosteroidy - zcela indikované (důkaz A) další opat (důkaz A) dávka? (30-40mg/10 40mg/10-1414 dnů) (důkaz D) metylprednisolon 0,5mg/kg á 6 hodin do 400mg/24 hodin opatření - korekce minerálov lové a tekutinové rovnováhy - profylaxe TEN, sledování stavu, RHB

CHOPN NIV Indikace NIV - těžká dušnost se zapojením pomocných dýchacích svalů nebo paradoxní dýchací pohyby - střední až těžká acidóza (ph 7,30-7,35) - hyperkapnie (p a CO 2 6,0-8,0 kpa) - dechová frekvence >25/min Kontraindikace NIV - zástava dýchání - kardiovaskulárn rní nestabilita (akutní IM, hypotenze, artymie) - nespolupráce a porucha vědomv domí (somnolence) - vysoké riziko aspirace nebo častá potřeba expektorace - nedávný chirurg. výkon v orofaciáln lní nebo gastroesofag.. oblasti - kraniofaciáln lní poranění nebo popáleniny - extrémn mní obezita nebo abnormality nasofaryngu

CHOPN ÚPV Indikace ÚPV - hypoxémie (pao2 <5,3 kpa) - acidóza (ph<7,25) - hyperkapnie (paco2 >8,0 kpa) - dechová frekvence > 35/min - zástava dechu nebo porucha vědomv domí (somnolence) - kardiovaskulárn rní komplikace (srdeční selhání, šok) - jiné komplikace (sepse, plicní embolie, metabol.. abnormality) - selhání NIVP myslet na riziko dynamické hyperinflace (ipeep( ipeep) tekutiny, nutrice,, LMWH, RHB rizika: VAP, barotrauma,, selhání weaningu (NIV)