NOVINKY V DOPORUČENÝCH POSTUPECH 30.KONFERENCE SEKCE PERINATÁLNÍ MEDICÍNY - JESENÍK MUDr. Jana Landsmanová
1. Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství doporučený postup Laboratorní vyšetření (27+1 32+0) Hematokrit, počet erytrocytů, leukocytů, trombocytů, hladina hemoglobinu Serologické vyšetření HIV, HBsAg a protilátek proti syfilis pouze výběrově (serologické vyšetření protilátek proti syfilis t.č. není zatím v souladu s vyhláškou MZ ČR, o změně se jedná)
2. Syfilis Nynější stav: Na základě vyhlášky MZ ČR číslo: 306/2012 7 část 3, je povinné screeningové vyšetření na syfilis s použitím jedné nespecifické a jedné specifické reakce u: Všech těhotných ve třetím a sedmém měsíci těhotenství Pupečníkové krve každého novorozence Každé ženy před provedením interrupce
Proto je navržena změna vyhlášky MZ ČR 306/2012 následujícím způsobem:,, příjem a ošetřování fyzických osob ve zdravotnických zařízení a ústavech sociální péče ( 17 odst. 1. zákona) Lékař provádí klinické a serologické vyšetření na syfilis s použitím jedné nespecifické a jedné specifické reakce u: a) Všech těhotných ve třetím měsíci ( I. trimestr) nebo později při prvním vyšetření v těhotenství, v sedmém měsíci (III. trimestru), pokud to lékař považuje za odůvodněné (výběrově) a) Pupečníkové krve každého novorozence
U těhotných žen, kterým je v důsledku nedostatečné prenatální péče nebylo staveno BWR v I.trimestru, se nabírá krev k vyšetření kdykoliv v těhotenství, u rodičky s neznámým BWR statutem vyšetřujeme BWR za porodu
3. Testování na HIV Rutinní testování těhotných žen na HIV je v ČR povinné ze zákona (zákon č.258/2000 Sb., 71 odst.2, písmeno a) o vyšetřování na HIV bez souhlasu fyzické osoby platí i o těhotných ženách Vyšetření má provést lékař těhotenské poradny: při první návštěvě těhotné ženy této poradny v odůvodněných případech zvýšeného rizika i v posledním trimestru těhotenství ( Věstník MZ ČR 2003, částka 8, 2-13) Co nejčastější detekování infekce a následná aplikace kombinace antiretrovirové léčby těhotné ženě = výrazně ovlivní perinatální transmisi HIV
4. Screening hepatitidy B v těhotenství Poznání HBsAg statutu matky je zásadní pro včasnou imunizaci novorozence HBsAg pozitivita nemění management péče o těhotnou ženu HBsAg pozitivita nemá vliv na způsob a místo vedení porodu Pro diagnostiku virové hepatitidy B podle DP stačí pozitivita HBsAg, jiné markery VHB není třeba v těhotenství vyšetřovat ani při HBsAg pozitivitě
Screening HBsAg se provádí v I.trimestru těhotenství ( při event. předčasném porodu) U těhotných žen, kterým v důsledku nedostatečné prenatální péče nebyl stanoven HBsAg v I.trimestru, se nabírá krev: Kdykoliv v těhotenství U rodičky s neznámým HBsAg statutem vyšetřujeme HBsAg za porodu
U HBsAg pozitivních žen zjištěných v I.trimestru není nutný opakovaný odběr pro HBsAg ve III.trimestru (u více než 90% žen přetrvává nosičství HBV po celou dobu gravidity) U HBsAg negativních žen provádíme opakování odběru ve III.trimestru jenom v případech s vysokým rizikem infekce v průběhu těhotenství (i.v. drogy, rizikové sexuální chování) nebo u žen s podezřením na expozici
5. Informované souhlasy Referováno stanovisko právníků (Uher, Mach, Prudil) Od 1.4.2012,,Zákon o zdravotních službách - paragraf 34, odstavec 2, zákon č. 372/2011 Sb. Písemný souhlas se vyžaduje, pokud to stanoví zvláštní právní norma nebo pokud to stanoví poskytovatel vzhledem k charakteru výkonu Každá nemocnice je povinna vypracovat seznam výkonů, které vyžadují písemný informovaný souhlas (stanovuje zaměstnavatel), v ostatních případech se informovaný souhlas podává ústně + podpis
Akutní porodnické operace doporučeno vynětí z této povinnosti (akutní císařský řez, extrakční vaginální operace, zástava peripartální hemorrhagie) Akutní život zachraňující výkony jsou shrnuty v paragrafu 6 Evropské úmluvy o lidských právech a nevyžadují informovaný souhlas
6. Prenatální péče výběr z doporučení 2013 Antenatální steroidy od 23. týdne do ukončeného 34. týdne Druhá kůra antenatálních steroidů může být aplikována, když 1.kůra proběhla před 26.týdnem Antenatální steroidy mohou být zváženy u elektivních císařských řezů až do termínu těhotenství Elektivní císařský řez u nekomplikovaného těhotenství by neměl být prováděn před ukončeným 39.týdnem
7. Diagnostika a léčba streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu (Revize doporučeného postupu 2013) Screening Kultivační vyšetření ve 35. 37. týdnu gravidity Odběr vzorku - kombinovaný stěr vaginorektální jednou štětičkou z postranních stěn dolní třetiny pochvy a následně z rekta jedním tahem z vaginy přes perineum na anus Indikováno u všech žen Vyjímka: GBS pozitivní kultivace moči (bakteriurie více než 10 na 5) v průběhu stávajícího těhotenství
Bude-li kultivace screeningu GBS pozitivní, je lékař těhotenské ambulance povinen: Zaznamenat výsledek do těhotenské průkazky včetně zjištěné citlivosti a případné alergie na PNC Výsledek kultivačního screeningu GBS je validní 5 týdnů po jeho odběru Lékař je rovněž povinen o výsledku a přínosu i riziku intrapartální ATB profylaxe informovat pacientku Poučit ji o nutnosti příchodu k přijetí na porodní sál již při začátku porodní činnosti Možno provést peripartální ATB profylaxe v plném rozsahu
Odpovídající prepartální ATB profylaxe GBS Dostatečná profylaxe v případě, že k porodu došlo za více než 4 hodiny od ukončení aplikace 1. dávky ATB ATB profylaxe indikována: Pozitivní výsledek GBS screening v současné graviditě GBS bakteriurie zachycena kdykoliv v průběhu současného těhotenství Předchozí dítě s invazivní GBS infekcí v novorozeneckém věku Neznámý výsledek GBS screeningu při začátku porodu (kultivace neprovedena, není-li k dispozici, negativní výsledek >5 týdnů) a současně přítomný některý z RF:
Rizikové faktory: Porod před 37.t.t. PROM před > 18 hodinami Febrilie matky (teplota >38 C) Porod dítěte s časnou formou GBS onemocnění Pozitivní rychlotest na GBS (nenahrazuje kultivační screening)
ATB profylaxe není indikována: GBS screening negativní 35.-37.t.t. Porod per S.C. před nástupem porodní činnosti a zachované VP bez ohledu na výsledek GBS screeeningu Pozitivní GBS screening v předchozím těhotenství (pokud nejsou zároveň přítomny indikace i v této graviditě) GBS bakteriurie v předchozím těhotenství (pokud nejsou přítomny indikace i v této graviditě)
Lék 1. volby PNC G i.v. Iniciální dávka 5 mil. IU, dále 2,5 mil. IU po 4 hod Neporodí-li žena do 8 hodin od iniciální dávky, doporučujeme prodloužit interval podání na 2,5 mil. IU každých 6 hodin do porodu plodu (nebo do zjištění negativity screeningového vyšetření)
Možná alternativa AMP 2g i.v., dále 1 g po 6 hodinách do porodu Volba ATB při alergii na PNC řadu (pacienti s nízkým rizikem anafylaxe či nevěrohodnou alergickou anamnézou) Cefalosporiny 1.generace i.v. (cefazolin, cefalotin) iniciální dávka 2g i.v., dále 1 g i.v. v intervalu 8hod až do porodu plodu
Pacienti s vysokým rizikem anafylaxe (anafylaxe, angioedém, urtica, respirační distres po podání PNC v anamnéze) Klindamycin i.v. iniciální dávka 900 mg i.v., dále 900 mg i.v. v intervalu 8 hodin až do porodu Erythromycin 500 mg i.v. po 6 hodinách do porodu plodu Vankomycin (pouze jako,rezervní ATB pro pacientky s vysokým rizikem anafylaxe a prokázanou rezistencí k předchozím ATB) 500 mg i.v. po 6 hodinách do porodu, nebo 1g po 12 hodinách i.v.
Předčasný odtok vody plodové je definován: Odtok vody plodové více než 1 hodinu před začátkem porodu Rozlišujeme Předčasný odtok vody plodové v termínu - > 37.t.t. (termprom - TPROM) Předčasný odtok VP před termínem - < 37.t.t. (preterm PROM - PPROM)
Doporučená vyšetření při odtoku vody plodové hospitalizace markery infekce (KO + diff, CRP ev. cytokiny IL 6, prokalcitonin) odběr kultivace screening GBS CTG plodu vaginální vyšetření omezit na nejmenší možnou míru pro snížení rizika infekce USG vyšetření (poloha plodu, biometrii, mn. VP ev.flowmetrii při zn.iugr) Monitorace T a P matky
známky klinické chorioamniitis zvýšení teploty příznaků: nad 38C a přítomnost nejméně dvou z následujících tachykardie matky > 100/min tachykardie plodu > 160/min hnisavý vaginální fluor citlivost dělohy bolesti břicha a leukocytoza >15 000 / mm3
1. PROM u těhotenství gestačního stáří 37+0 týdnů a více Při nepřítomnosti klinické chorioamniitis a při negativitě GBS screeningu provokujeme porod za 24 hodin po odtoku vody plodové aplikace ATB po 18 hodinách po odtoku vody plodové nemá jasný benefit, rozhodnutí o jejich aplikaci je na ošetřujícím lékaři Při přítomnosti klinické chorioamniitis či pozitivitě GBS screeningu nasazujeme ATB terapii ihned a porod provokujeme
2. PPROM ve 34+0 36+6 týdnu těhotenství Při nepřítomnosti klinické chorioamniitis, distresu plodu, abrupce placenty provokujeme porod u 34+0 34+6 po konzultaci s pediatrem nejdříve však za 48 hodin U PPROM po 34+6 postupujeme jako u TPROM (provokace za 24 hodin ) kortikosteroidy do 34+6 tokolýza do 34+6 týdne po dobu maturace plic (při děložní činnosti) ATB léčba se řídí vlastním doporučením a doporučením pro GBS profylaxi
3. PPROM ve 24+0 33+6 týdnu těhotenství transfer in utero do perinatologického centra nejsou li přítomny známky klinické chorioamniitis či distresu plodu, abrupce placenty podáváme kortikosteroidy do 34+6 aplikujeme preventivní tokolýzu do 34+6 profylakticky podáváme ATB dále volíme individuální postup ukončení těhotenství na podkladě vývoje laboratorních a klinických parametrů a konzultace s neonatology
Budoucnost v diagnostice Odběr plodové vody amniocentézou Stanovení IL-6 a bakteriální DNA v plodové vodě Alternativou by mohla být aerobní / anaerobní kultivace + PCR na genitální mykoplazmata v plodové vodě
Individualizovaný přístup k PPROM po ukončení plicní zralosti 1. Pokud má pracoviště možnosti, jsou splněny podmínky a vyloučeny kontraindikace: - odběr VP (AMC) - stanovení IL 6 a bakteriální DNA v VP - alternativa je aerobní/anaerobní kultivace + PCR na genitální mykoplazmata ve VP Podmínky: možnost odběru VP Kontraindikace: klinická chorioamniitis, známky hypoxie plodu, abrupce placenty, další mateřské a fetální kontraindikace k oddálení porodu
A) Konzervativní postup Hladina IL-6 < 1000 pg/ml a negativní bakteriální DNA ve VP - ATB terapie na 7 dní - kontrola CRP v pravidelných intervalech - při známkách hypoxie, krvácení a/nebo klinické chorioamniitis a/nebo vzestupu CRP - provokace porodu či ukončení těhotenství per s.c. dle aktuálního stavu - při nástupu děložní aktivity již netlumit porod - ukončení těhotenství po dokončení 34.týdne
B) Aktivní postup Hladina IL 6 > 1000pg/ml a/nebo pozitivní bakteriální DNA ve VP - provokace porodu či ukončení těhotenství per s.c. dle aktuálního stavu
2. Pokud pracoviště nemá možnost této diagnostiky, či nejsou splněny podmínky ukončení těhotenství: - dle individuálního postupu na podkladě vývoje laboratorních a klinických parametrů a konzultace s neonatology - transfer in utero, - kortikoidy - ATB - tokolýza
Indikace k zahájení empirické ATB terapie: 1. empirickou ATB terapii zahajujeme při odtoku VP ihned u: gravidity < 37 +0 týden gravidity > 37+0 týden a GBS pozitivitou či pozitivními zánětlivými markery gravidity > 37+0 týden s neznámými GBS statusem a přítomností RF př. febrilie matky teplota > 38C), pozitivní rychlotest pro GBS, ev. (podle rozhodnutí lékaře), PROM > 18 hodin
2. Empirickou ATB terapii nezahajujeme při odtoku VP u: Gravidity > 37+0 týden s negativní GBS kultivací (Aplikace ATB po 18 hodinách po odtoku vody plodové nemá jasný benefit) Rozhodnutí aplikace ATB je na ošetřujícím lékaři Při znalosti výsledků kultivací je nutné přejít z empirické léčby na léčbu cílenou dle kultivačního nálezu a citlivosti Při PPROM v pásmu těžké a extrémní nezralosti je vhodné individualizovat ATB terapii i strategii vedení porodu ve spolupráci s neonatology
Délka empirické ATB terapie Závisí na strategii péče - konzervativní přístup snaha o prolongaci těhotenství - nepřítomnosti děložní činnosti - negativitě (negativizaci) infekčních parametrů = indikováno ukončení ATB terapie - aktivní přístup - provokace porodu - ukončení per S.C. Na cílenou ATB terapii je povinnost přejít: Při známkách infekce, po zjištění výsledku kultivačních vyšetření a citlivosti, pokud nedošlo k porodu
Volba ATB Při negativitě klinických a/nebo laboratorních známek infekce - identická ATB s profylaxí GBS Při pozitivních klinických a/nebo laboratorních známkách infekce: - zahájení empirické terapie: - AMP v iniciální dávce 2 g i.v. a dále 1 g i.v. po 6 hodinách ve schématu shodném s peripartální profylaxí GBS - Gentamicin 240 mg i.v. v intervalu 24 hodin
Volba preparátu při známém výsledku kultivačního vyšetření (cílená terapie) - účinné ATB s co nejužším spektrem proti identifikovanému patogenu - v případě pozitivního záchytu atypických bakterií (ureaplazmata, mykoplazmata, chlamydie) je indikován: Azitromycin - 500 mg i.v. v intervalu 24 hodin - celková doba léčby 6-7 dnů
8. Prenatální péče o vícečetnou graviditu Pracovní neschopnost liberální přístup Preventivní hospitalizace u bi/bi není nutná, pouze při porodnické nebo jiné interní indikaci Cerclage pouze při insuficienci děložního hrdla u pacientek bez kontrakcí, PROM, krvácení, zánětu Závažné komplikace v graviditě řešit v Perinatologických centrech
Aplikace kortikosteroidů u dvojčat Indukci plicní zralosti posunuta do 34+6 týdne Je-li v tomto období PPROM po dohodě s neonatology ukončit těhotenství do 72 hodin (24 hodin od ukončené aplikace kortikosteroidů)
Kde vést předčasný porod? Předčasný porod do 32+6 perinatologické centrum intenzivní péče Předčasný porod 33+0 36+6 perinatologické centrum intermediální péče > 37+0 standardní porodní sál, jedná se o bi/bi dvojčata
Bichoriální gemini Od 22.týdne sledovat v intervalu 2 týdnů včetně objektivního zhodnocení vaginálního nálezu Preventivní hospitalizace není nutná CTG od 36.týdne 1 x týdně Vedení porodu vaginálně nebo císařským řezem Těhotenství by mělo být ukončeno nejpozději 38+6
Monochoriální biamniální gemini Péče od 16.týdne v perinatologickém centru Hospitalizace nejpozději od 36.týdne CTG 1 x denně Pro vaginální porod informovaný souhlas, jinak s.c. Těhotenství ukončit do 36+6 týdne
Monochoriální biamniální gemini Kdy císařský řez? Při nezralých porodních cestách (CS <5) Při malpozici jednoho z plodů Při váhovém odhadu jednoho dvojčete menší než 1500g Při váhové diskrepanci mezi oběma plody a možným výskytem hypoxie intra partum
Kdy vaginální porod monochoriální biamniální gemini? Oba plody v poloze hlavičkou Cervix skóre vyšší než 7 Pokud oba plody větší než 1500g Není- li operace na děloze Fyziologický kontinuální monitoring obou plodů Informovaný souhlas s vaginálním porodem Cave 10% riziko twin to twin transfuze během porodu
Monochoriální monoamniální gemini Od 16.týdne v perinatologickém centru Hospitalizace nejpozději od 32.týdne CTG 1 x denně Těhotenství ukončit do 34+6 týdne vždy císařským řezem
Trigemini Dispenzarizace od 16.t.t. v perinatologickém centru Hospitalizace nejpozději od 32.t.t. CTG 1 x denně při hospitalizaci Porod vždy per S.C. Pokud nenastane porod dříve ukončit do 35+6 týdne Quadrigemini Porod u živých plodů vždy per s.c. v perinatologickém centru
Vaginální operativa u dvojčat V indikovaných případech forceps na 1. i 2. dvojče VEX pouze u plodů nad 2500g Interval mezi porody ne větší než 60 minut Při situs transversus 2.dvojčete buď obrat hmaty vnitřními nebo s.c. na druhé dvojče kombinovaný vaginoabdominální porod
9. Odborné stanovisko výboru ČGPS ČLS JEP a výboru sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP k porodům v domácnosti ČGPS označila plánovaný porod mimo zdravotnické zařízení za postup v rozporu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, tj. non lege artis
10. Doporučení k pomoci rodičce při tlačení ve II. době porodní přidržení hlavy rodičky ve flexi flexe dolních končetin v kolenních a kyčelních kloubech přidržení fundu děložního Indikace: Zkrácení II.doby porodní špatně prováděný břišní lis rodičkou, slabé kontrakce děložní, případně hrozící hypoxie plodu (již nastalá hypoxie je však kontraindikací)
Použití při hypoxii plodu Při hypoxii plodu lze popsané techniky použít pouze v době přípravy extrakční operace (forceps, vakuumextraktor) s cílem zlepšit podmínky při provádění extrakční operace Podmínky Podmínky odpovídají podmínkám pro použití břišního lisu ve II. době porodní
Absolutní kontraindikace Nejsou splněny podmínky Hrozící ruptura dělohy Děložní hypertonie nebo hypotonie Je kontraindikováno použití břišního lisu (u kardiopatií, kolostomie) Stavy po předchozí operaci dělohy a stavy po konzervativně řešené ruptuře dělohy (týká se pouze přidržení fundu)
Relativní kontraindikace Distres plodu popsané techniky lze použít pouze tehdy, lze-li očekávat, že ukončení porodu bude rychlejší než příprava extrakční operace, nebo během doby, kdy se extrakční operace připravuje Poloha podélná koncem pánevním (týká se pouze přidržení fundu)
Technika a) přidržení hlavy rodičky ve flexi Provádí se během kontrakce Přidržení hlavy rodičky může provádět doprovod rodičky Přidržení hlavy lze použít u každého porodu
b) Technika flexe dolních končetin Flexe dolních končetin v kolenech a kyčlích Končetiny mohou být přidržovány rodičkou nebo asistencí, s výhodou lze užít podpěry pro lýtka,,schauty Je li použita manuální podpora asistencí, zaujímá rodička polohu jen při kontrakci Jsou li použity podpěry, může v poloze zůstat i mimo kontrakce Tuto polohu lze použít při každém porodu
c) Přidržení fundu děložního Provádí se tlakem na fundus děložní, tlak se provádí předloktím nebo oběma dlaněmi, je nutno se vyhnout bodovému tlaku loktem, pěstí. Tlak je veden na fundus děložní Provádí se během kontrakce děložní a intenzita tlaku kopíruje kontrakční vlnu Rodička vždy současně používá břišní lis Přidržení fundu provádí pouze porodní asistentka nebo lékař a lze ho provádět pouze v přítomnosti a z indikace lékaře
11. Technizace a depersonalizace v porodnictví Rodičce se má představit lékař i porodní asistentka Rodička by měla vědět, kdo jí při porodu pomáhal Zajistit během jedné směny na porodním sále stabilní tým Lékaři a porodní asistentky by se neměli během porodu střídat Vyšetřuje pouze tým vedoucí porod, event. jeden medik nebo žákyně
Závěry 30.konference Sekce perinatální medicíny Perinatální mortalita se v posledních třech letech drží na stabilní úrovni, v roce 2012 byla podle tradiční definice 3,51 promile, resp. 4,9 promile (vezmeme-li všechny plody nad 500 g za rok 2012) 3x vyšší PÚ u vícečetných těhotenství Podíl vícečetných porodů na perinatální úmrtnosti je významný Frekvence císařských řezů je u vícečetných těhotenství téměř 80%
Frekvence císařských řezů stále narůstá V roce 2012 25,6 % Pokles počtu hysterektomií 58/rok Instrumentální vaginální porody se mírně zvyšují z 2,4 % na 2,6 % - nejnižší v Evropě V roce 2011 v ČR dle dostupných informací 11 případů mateřských úmrtí V roce 2012 zatím hlášeno 5 případů